Enfermedades Aórticas Atlas de Diagnóstico Clínico Por Imagen_nodrm

Enfermedades articasATLAS DE DIAGNSTICO CLNICO POR IMAGEN

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Enfermedades articas

ATLAS DE DIAGNSTICO CLNICO POR IMAGEN

Stuart J. HutchisonMD, FRCPC, FACC, FAHA, FASE, FSCMR, FSCCT

Clinical Associate Professor of MedicineUniversity of Calgary

Foothills Medical CenterStephenson Cardiac Magnetic

Resonance Imaging CenterLibin Cardiovascular Institute of Alberta

Calgary, Canada

Con la colaboracion de Mark D. Peterson y Edward B. Diethrich

Ilustraciones y animaciones originales deGail Rudakewich, Myra Rudakewich

y Stuart J. Hutchison

Este e-libro no incluye los medios ancilares que fue empaquetado con el libro

Edici n en espa ol de la obra original en ingl s Aortic Diseases: Clinical Diagnostic Imaging Atlas

Copyright MMIX by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Revisi n cient ca Luis Rodr guez Padial Jefe del Servicio de Cardiolog a Hospital Virgen de la Salud. Toledo

2010 Elsevier Espa a, S.L. Travessera de Gr cia, 17-21 08021 Barcelona, Espa a

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correc-

tores, impresores, editores...). El principal benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de

nuevas ediciones. Adem s, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los

l mites establecidos por la legislaci n vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particu-lar a la reproducci n, fotocopia, traducci n, grabaci n o cualquier otro sistema de recuperaci n de almacenaje de informaci n.

ISBN edici n original: 978-1-4160-5270-8 ISBN edici n espa ola: 978-84-8086-653-8

Traducci n y producci n editorial:

Advertencia La medicina es un rea en constante evoluci n. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad

est ndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigaci n b sica y cl nica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los f rmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada f rmaco para comprobar las dosis recomendadas, la v a y duraci n de la administraci n y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del m dico determinar las dosis y el tratamiento m s indicados para cada paciente, en funci n de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los da os que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

A Noel Keith y Cindy Hutchison, por los inestimables regalos que suponen su amor y su tiempo.

A Elisabeth Radley Hutchison (1931-1985) y G. B. Alec Hutchison (1927-2006), in memoriam .

A los muchos colegas dedicados con enorme esmero a la cirug a card aca y vascular con los que he tenido el privilegio de trabajar, sobre todo a los del St. Michaels Hospital, cuya franqueza, honestidad, perspicacia y capacidad me han dado las mejores

oportunidades para comprender las enfermedades a rticas.

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CAPTULO

Colaboradores

Kim A. Eagle, md, facc, faha Albion Walter Hewlett Professor of Internal Medicine, University of Michigan Medical School; Clinical Director, University of Michigan Cardiovascular Center, Ann Arbor, Michigan

Edward B. Diethrich, md Medical Director, Arizona Heart Institute and Foundation, Phoenix, Arizona

Stuart J. Hutchison, md, frcpc, facc, faha, fase, fscmr, fscct Clinical Associate Professor of Medicine, University of Calgary Division of Cardiology, Foothills Medical Center; Department of Cardiac Sciences, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, Calgary, Canada

Mark D. Peterson, md, p h d, frcsc Assistant Professor of Surgery, University of Toronto; Cardiac and Endovascular Surgery, Division of Cardiac Surgery, St. Michaels Hospital, Toronto, Ontario, Canada

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Pr logo

Enfermedades a rticas. Atlas de diagn stico cl nico por imagen es una gran herramienta para comprender la aorta normal y las distintas enfermedades que la pueden afectar. Stuart Hutchison ha llevado a cabo un trabajo magistral desarrollando una serie de cap tulos que nos introducen, a partir de la fi siolog a y la funci n normales de la aorta, en la comprensi n de distintas modalidades radiol gicas y de diversos trastornos que pueden presentarse con enfermedades agu-das o cr nicas de la aorta. Un aspecto fundamental de esta obra es que la introducci n de puntos clave al principio de cada cap tulo, as como de magn fi cas im genes, fi guras y tablas, la convierten en

una referencia til para usar a la cabecera del paciente, adem s de ampliar nuestra comprensi n de las enfermedades a rticas. Tengo la impresi n de que es el m s excelente trabajo de este tipo que se ha realizado nunca.

Kim A. Eagle, md , facc , faha Albion Walter Hewlett Professor of Internal Medicine

Clinical Director, Cardiovascular Center University of Michigan Health System

Ann Arbor, Michigan

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Prefacio

Las enfermedades a rticas son gigantes cl nicos dif ciles de derri-bar. Muchos servicios cl nicos participan en su tratamiento, inclui-dos los m dicos de urgencias, los m dicos generales, los cardi logos, los cirujanos card acos, los cirujanos vasculares, los radi logos, los radi logos intervencionistas y los intensivistas. Para lograr unos resultados ptimos, es fundamental conseguir la colaboraci n y la coordinaci n de todos ellos. La aplicaci n de los cuidados cl nicos en pacientes con enfermedades a rticas exige experiencia cl nica, pero para poder avanzar en la calidad de la asistencia se tiene que comprender bien la enfermedad y se necesita inspiraci n, perseve-rancia y dedicaci n.

Muchas enfermedades a rticas surgen como verdaderas urgen-cias, que plantean grandes retos a los cl nicos, a menudo en diver-sos aspectos, y para acometer su tratamiento ptimo se debe ser un cl nico efi ciente es fundamental mantener un alto nivel de sos-pecha y controlar las pruebas diagn sticas adecuadas . Los para-digmas y los umbrales de tratamiento de las enfermedades a rticas est n evolucionando y cada vez se desarrollan m s permutaciones de las colaboraciones entre los servicios.

La base fundamental del tratamiento de las enfermedades a rticas es el conocimiento, entre otras cosas, de la evoluci n natural de las dis-tintas enfermedades, de sus caracter sticas radiol gicas y de las inter-venciones disponibles y ptimas. El texto y el DVD que lo acompa a se han estructurado para incluir cada enfermedad en cap tulos sepa-rados y se han incorporado 100 casos cl nicos como ejemplos reales

para ampliar la percepci n que el lector tiene de las enfermedades a rticas espec fi cas.

En estos ltimos cinco a os se han producido avances sin preceden-tes en las t cnicas radiol gicas para las enfermedades a rticas (espe-cialmente en la TC y en la RM), en la determinaci n de la evoluci n natural y real de las mismas (sobre todo por el registro IRAD) y en las intervenciones y las t cnicas quir rgicas. El tema de las enfer-medades a rticas se ha convertido en una especialidad fi rmemente establecida que progresa con rapidez e incorpora un espectro de profesionales m dicos cada vez m s extenso.

Esta obra y el DVD que la acompa a suponen un abordaje integra-dor de los conocimientos actuales sobre la anatom a, la fi siopatolog a y la visualizaci n de la aorta. En el libro se incluyen 22 cap tulos y en cada uno de ellos se ha incorporado una serie de casos lo sufi ciente-mente distintos como para representar las variantes de cada enfer-medad. La intenci n era permitir al lector adquirir conocimientos basados en la anatom a y las pruebas y tambi n aprender aspectos pr cticos de las lesiones a rticas. Espero que la mejora del conoci-miento sobre las enfermedades a rticas lleve a una optimizaci n de su tratamiento y que se sigan realizando todos los esfuerzos posibles para conseguir una mejora todav a mayor del tratamiento y pro-n stico de los pacientes.

Stuart J. Hutchison, MD

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Agradecimientos

Mi m s sincero reconocimiento a Inga Tomas; Natasha Andjelkovic, PhD; Jehangir Appoo, MD; Daniel Bonneau, MD; Vern Campbell, MD; Robert Chisholm, MD; los profesionales de la UCC, del rea de enfermos coronarios, del quir fano de intervenciones card acas y de la UCICV; Edward B. Diethrich, MD; Kim A. Eagle, MD; Lee Errett, MD; Quentin Forrest, MB; Matthias Friedrich, MD; Geoff rey Gardiner, MD; Kate Holmes, RVT; Robert J. Howard, MD; Majo Joseph, MD; David Latter, MD; Yves Leclerc, MD; Howard Leong-Poi, MD; Anne Lenehan; Alan Lossing, MD; Danny Marcuzzi, MD; David Mazer, MD; Rachel Miller; Juan-Carlos Monge; Mark Peterson, MD; Susan Pioli; Michael Regan; Gail Rudakewich; Myra Rudakewich; Trevor Robinson, MD; Nazmi Said, RVT; Bradley Strauss, MD; y Subodh Verma, MD.

Stuart J. Hutchison, MD

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Abreviaturas

AAA , aneurisma a rtico abdominal ACD , arteria coronaria derecha ACI , arteria coronaria izquierda AIT , accidente isqu mico transitorio ARM , angiorresonancia magn tica; aortograf a mediante

resonancia magn tica ASIP , rea de superfi cie de isovelocidad proximal ATC , aortograf a mediante tomograf a computarizada;

angiograf a mediante tomograf a computarizada BIA , bal n intraa rtico BRD , bloqueo de rama derecha CCS , Canadian Cardiovascular Society CEC , circulaci n extracorp rea CIV , comunicaci n interventricular DAA disecci n a rtica aguda DAC , derivaci n aortocoronaria DCI, desfi brilador cardioversor implantable EAC , enfermedad arterial coronaria ECA , enzima conversora de la angiotensina ECG , electrocardiograf a; electrocardiograma EIV , ecograf a intravascular EPOC , enfermedad pulmonar obstructiva cr nica ETE , ecocardiograf a transesof gica ETT , ecocardiograf a transtor cica FC , frecuencia card aca [ 18 F]-FDG-PET , tomograf a por emisi n de positrones con

[ 18 F]-fl uorodesoxiglucosa FR , frecuencia respiratoria FTA-ABS , prueba de absorci n de anticuerpos fl uorescentes frente

al treponema HIM , hematoma intramural

HVD , hipertrofi a ventricular derecha HVI , hipertrofi a ventricular izquierda IA , insufi ciencia a rtica ICC , insufi ciencia card aca congestiva INR , cociente normalizado internacional i.v. , intravenoso IVT , integral velocidad-tiempo LES , lupus eritematoso sist mico lpm , latidos por minuto NYHA , New York Heart Association PA , presi n arterial PAS , presi n arterial sist lica PET , tomograf a por emisi n de positrones REVA , reparaci n endovascular a rtica REVAT , reparaci n endovascular de la aorta tor cica RM , resonancia magn tica RMC , resonancia magn tica card aca RTA , rotura traum tica de la aorta SSE , soplo sist lico de eyecci n SVA , sustituci n de la v lvula a rtica TC , tomograf a computarizada TCMD , tomograf a computarizada multidetector TOF , tiempo de vuelo UCC , Unidad de Cuidados Coronarios UCI , Unidad de Cuidados Intensivos US , ecograf a VCI , vena cava inferior VCS , vena cava superior VD , ventr culo derecho; ventricular derecho VDRL , Venereal Disease Research Laboratory VI , ventr culo izquierdo; ventricular izquierdo

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ndice

1 . Fisiolog a y funci n a rticas: consideraciones anat micas e histol gicas 1

2 . Variantes anat micas de la aorta 17

3 . Exploraci n y estudios radiol gicos de la aorta 33

4 . Disecci n a rtica aguda 55

5 . Hematoma intramural a rtico 113

6 . Complicaciones tard as de la disecci n a rtica 131

7 . Complicaciones a rticas derivadas del cateterismo, la cirug a y la instrumentaci n 141

8 . Enfermedad ateromatosa a rtica: placas, restos y obstrucci n 155

9 . Enfermedad ateromatosa a rtica: trombosis, tromboembolia y ateroembolia 169

10 . Enfermedad ateromatosa a rtica: lceras y lceras a rticas penetrantes 181

11 . Aneurismas de la aorta tor cica 195

12 . Aneurismas de la aorta abdominal 215

13 . Tratamiento endovascular de la patolog a de la aorta tor cica 237

14 . Enfermedades de la ra z a rtica 251

15 . Aortopat a asociada a la v lvula a rtica bic spide cong nita 259

16 . Coartaci n y atresia de la aorta 271

17 . S ndrome de Marfan 297

18 . Rotura traum tica de la aorta 315

19 . Tumores de la aorta 333

20 . Aneurismas infecciosos y mic ticos 337

21 . Aortitis no infecciosas: enfermedad de Takayasu 341

22 . Aortitis no infecciosas: aortitis de c lulas gigantes, lupus eritematoso sist mico y otras aortitis 347

ndice alfab tico 351

1CAPTULO

2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Fisiolog a y funci n a rticas: consideraciones anat micas

e histol gicas

PUNTOS CLAVE

Para comprender las enfermedades a rticas es importante enten-der la anatom a macrosc pica de la aorta y las variantes anat -micas. Los distintos segmentos de la aorta pueden sufrir distintas enfermedades, tienen distintas caracter sticas radiol gicas, tie-nen ramificaciones de vasos de importancia diferente, tienen distintos abordajes quir rgicos y realizan funciones fisiol gicas variadas. La anatom a microsc pica de la aorta es el sustrato de estas funciones fisiol gicas y tambi n de la susceptibilidad a las enfermedades.

ANATOM A DE LA AORTA La anatom a macrosc pica de la aorta se puede dividir en los siguientes segmentos: 1) ra z a rtica; 2) uni n sinotubular; 3) aorta ascendente; 4) cayado a rtico; 5) istmo y aorta descendente (tor cica), y 6) aorta abdominal ( fi gs. 1-1 y 1-2 ).

Aorta normal La histolog a de la aorta es la base de su funci n.

Los procesos patol gicos que alteran la histolog a determi-nan s ndromes cl nicos predecibles.

Los distintos segmentos de la aorta pueden sufrir distintas enfermedades.

Las funciones a rticas son: 1) antiateroscler ticas y anti-tromb ticas, y 2) como condensador, conductor y bomba.

Las relaciones anat micas explican muchas de las presenta-ciones y complicaciones de las enfermedades a rticas.

Las descripciones de la presi n arterial (aorta) se simpli- can de forma excesiva al medir la sist lica y diast lica, dado que estas dos variables son resultado de muchas otras variables cardiovasculares.

Aorta en la hipertensi n La distensi n por hipertensi n de la aorta condiciona que esta

se encuentre en la parte que aumenta de forma m s abrupta de la relaci n presi n:volumen, lo que determina que la aorta est m s r gida (un condensador menos e ciente) y se pro-duzca una propagaci n m s veloz de la onda del pulso, lo que aumenta la presi n sist lica.

La hipertensi n condiciona cambios histol gicos en la aorta, que son variables y pueden:

Modi car sus propiedades siol gicas (reducci n de la capacitancia: aorta m s r gida; propagaci n m s veloz de la onda de pulso).

Modi car su integridad estructural (aceleraci n de la dege-neraci n de la media: necrosis qu stica de la media, lo que la vuelve m s susceptible de sufrir dilataci n y disecci n).

Inducir la aterosclerosis.

La ra z a rtica

La ra z a rtica es el segmento de la aorta localizado entre el anillo de la v lvula a rtica y la uni n sinotubular e incluye principalmente los senos de Valsalva ( fi g. 1-3 ). La ra z a rtica es intraperic rdica y est constituida por tres dilataciones redondeadas a modo de fondo de saco (senos) localizados a nivel de las valvas de la v lvula a rtica, que permi-ten que estas se abran hasta 90 . El di metro normal de la ra z a rtica es 2,9 0,4 cm y las variaciones son adecuadas al tama o corporal.

La consecuencia m s frecuente de las enfermedades de la ra z a rtica afecta a la funci n valvular: la dilataci n de la ra z reduce la coaptaci n y una alteraci n como la disecci n reduce la suspensi n de las valvas y condiciona su prolapso. El seno derecho cabalga sobre la v lvula tric spide y de este modo protruye sobre la aur cula y el ventr culo derechos. El seno izquierdo protruye sobre la aur cula izquierda. El seno no coronario hace puente sobre el tabi-que interauricular y de este modo protruye sobre las aur culas dere-cha e izquierda. En condiciones normales el origen de la coronaria izquierda se localiza en la parte superior del seno coronario izquierdo y el de la coronaria derecha se encuentra en la parte superior

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2 ENFERMEDADES ARTICAS: ATLAS DE DIAGNSTICO CLNICO POR IMAGEN

del seno coronario derecho. Algunas v lvulas a rticas bic spides se asocian a la existencia de s lo dos senos en la ra z a rtica.

Los vasos que se ramifi can de ella son la arteria coronaria derecha y la izquierda. Las malformaciones y variaciones en los or -genes y trayectos de las arterias coronarias son bastante frecuentes.

Afectaci n patol gica La afectaci n patol gica de la ra z a rtica incluye la extensi n de abscesos por una endocarditis de la v lvula a rtica; la disecci n (la mayor parte de las muertes por la disecci n aguda se relacionan con la rotura anat mica de la aorta en la ra z porque se abre hacia el espacio peric rdico, se rompe la v lvula a rtica o se rompe el ori-gen de las arterias coronarias); hematoma intramural; aneurisma (limitado a un seno de Valsalva o generalizado con afectaci n de la ra z y la aorta ascendente); f stula del seno de Valsalva; seudoaneu-rismas; aortitis infecciosa y no infecciosa; rotura traum tica; y ate-rosclerosis. Las variantes cong nitas pueden asociarse a las v lvulas a rticas bic spides y cursar como dos senos o con dilataci n y aneurisma.

Consideraciones radiol gicas El movimiento de la ra z a rtica, que suele corresponder a 1,5 cm en cada ciclo card aco, generar un artefacto de movimiento a las im genes sin compuerta de baja resoluci n temporal. Los estudios radiol gicos de alta resoluci n de la aorta ascendente necesitan una elevada resoluci n temporal (p. ej., tomograf a computarizada multidetector [TCMD]) o el uso de sincronizaci n con la electrocardiograf a (ECG). Tomograf a computarizada Los artefactos por estr as de alta ate-nuaci n derivados de la concentraci n del contraste en la vena cava superior (VCS) adyacente son problemas frecuentes y con repercu-si n cl nica porque estos artefactos por estr as pueden contaminar la visualizaci n de la ra z a rtica. Los cables de marcapasos en la VCS tambi n pueden ocasionar artefactos en la ra z a rtica. Las v lvulas a rticas mec nicas tambi n pueden ser fuente de artefactos sobre la ra z a rtica.

Figura 1-1. Representaci n gr ca de la aorta.

Figura 1-2. Divisi n segmentaria de la aorta: la ra z a rtica ( AZUL CLARO ), la uni n sinotubular ( VERDE ), la aorta ascendente ( AMARILLO ), el cayado a rtico ( AZUL OSCURO ), el istmo y la aorta descendente (tor cica) ( ROJO ) y abdominal ( ROSA ).

Figura 1-3. La ra z a rtica.

FISIOLOGA Y FUNCIN ARTICAS: CONSIDERACIONES ANATMICAS E HISTOLGICAS 3

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Resonancia magn tica Las v lvulas a rticas mec nicas pueden producir artefactos de susceptibilidad en la ra z a rtica. Ecocardiograf a La ra z a rtica se suele visualizar bien mediante ecocardiograf a transtor cica, aunque en algunos casos se reconocen prominentes artefactos. Las v lvulas a rticas mec nicas y las pr tesis a rticas biol gicas con endopr tesis de cables gruesos producen arte-facto por reverberaci n y sombras posteriores sobre la ra z a rtica en la ecocardiograf a transtor cica y artefacto por reverberaci n y sombras anteriores en la ecocardiograf a transesof gica (ETE). La ETE consigue mejores detalles en la mayor parte de los casos. La ecocardiograf a es el mejor m todo para identifi car la presencia y la gravedad de las complicaciones funcionales de las enfermedades de la ra z a rtica, como insufi ciencia a rtica, isquemia mioc rdica o taponamiento.

La ra z a rtica y su anatom a: importancia cl nica La ra z a rtica es un lugar de la aorta que sufre con frecuencia

enfermedades. Su anatom a condiciona el soporte y, por tanto, la integridad de

la v lvula a rtica. La rotura de la ra z a rtica, como sucede en la disecci n a rtica,

suele condicionar un prolapso de las valvas de la v lvula a rtica, con la consiguiente insufi ciencia a rtica.

La dilataci n de la ra z (sobre todo en la uni n sinotubular) determina una mala coaptaci n de las valvas de la v lvula a rtica en la zona central con insufi ciencia a rtica central.

El abordaje quir rgico se realiza mediante una esternotom a media (l nea media); la cirug a se realiza bajo circulaci n extracorp rea.

La reparaci n de la ra z a rtica (injerto compuesto de Bentall) necesita de la reimplantaci n de las arterias coronarias.

La rotura de la ra z, como sucede en la disecci n a rtica de tipo A o en los hematomas intramurales, se produce hacia el saco peri-c rdico y ocasiona un taponamiento.

Las malformaciones coronarias suponen un reto t cnico para los angiografi stas y cardi logos intervencionistas.

Algunas malformaciones coronarias son sintom ticas cl nicamente. Las v lvulas a rticas bic spides son frecuentes y se asocian a otras

malformaciones a rticas y sus consiguientes complicaciones.

La uni n sinotubular

La uni n sinotubular suele ser un sitio bien defi nido en el cual se produce la uni n de los senos de Valsalva m s redondeados y anchos con la aorta ascendente m s estrecha y de forma tubular ( fi g. 1-4 ). Un borramiento (atenuaci n o falta de defi nici n) de la uni n sinotubu-lar que suele estar claramente defi nida sugiere una ectasia del anillo a rtico, una patolog a que suele ser de tipo marfanoide. Sin embargo, se encuentran grados variables de borramiento en otros contextos cl nicos, como las v lvulas a rticas bic spides. Las enfermedades que afectan a la aorta proximal de este modo pueden poner en peligro la suspensi n de las comisuras de la v lvula a rtica y tambi n las arterias coronarias, cuyos orifi cios se localizan dentro de estos senos. En condi-ciones normales, la uni n sinotubular tiene el mismo di metro que el anillo a rtico y es un soporte cr tico para la cara superior de las comi-suras de la v lvula a rtica. El di metro normal de la uni n sinotubular es de 2,6 0,3 cm, aunque var a en proporci n al tama o corporal.

La p rdida del soporte de las comisuras condiciona un pro-lapso de las valvas. La dilataci n de la uni n sinotubular altera la disposici n espacial correcta de las comisuras y determina de forma caracter stica una mala coaptaci n central con insufi ciencia a rtica. La sustituci n del aneurisma de la aorta ascendente y la uni n sino-tubular con un injerto en tubo del di metro correspondiente suele corregir la insufi ciencia a rtica al restablecer la suspensi n espacial correcta de la v lvula a rtica. De un modo similar, la recuperaci n de la integridad de una uni n sinotubular disecada mediante la

sutura de los componentes de la ra z disecada al injerto en tubo que da soporte a la uni n sinotubular reparada tambi n puede corregir la insufi ciencia a rtica asociada a la disecci n a rtica. La sustituci n quir rgica de la aorta ascendente por un injerto en tubo se puede realizar anastomos ndolo a la ra z a nivel de la uni n sinotubular, de forma que se evita la sustituci n de la v lvula a rtica y la implanta-ci n de las coronarias con las consiguientes complicaciones.

Consideraciones radiol gicas Los aspectos radiol gicos son iguales que los descritos para la ra z a rtica.

Afectaci n patol gica Las enfermedades que afectan a este segmento de la aorta son las mis-mas descritas en la ra z a rtica. Enfermedades de especial importancia incluyen la ectasia del anillo a rtico (balonizaci n de tipo marfanoide de la ra z y la aorta ascendente con p rdida de la cintura generada por la uni n sinotubular) y la disecci n (la extensi n de la disecci n proximal hasta la uni n sinotubular puede comprometer la integridad de los orifi cios coronarios y la v lvula a rtica). El acceso quir rgico se realiza mediante una esternotom a media (por l nea media).

La uni n sinotubular y su anatom a: importancia cl nica La uni n sinotubular permite la suspensi n de la v lvula a rtica. La dilataci n marcada (borramiento) de la uni n sinotubular se

suele asociar al s ndrome de Marfan.

La aorta ascendente

La aorta ascendente es el segmento de la aorta localizado entre la uni n sinotubular y el primer vaso del cayado ( fi g. 1-5 ). Aunque se trata de una defi nici n conceptualmente sencilla, como los vasos normales del cayado se originan exclusivamente en la curvatura externa, resulta m s sencillo identifi car la distinci n entre la aorta ascendente y el cayado

Figura 1-4. La uni n sinotubular.


en la curvatura externa que en la interna. Este segmento de la aorta se suele ver involucrado en las disecciones y los aneurismas. La manipula-ci n quir rgica de la aorta es m xima a este nivel, dado que los puntos de colocaci n de las pinzas y las c nulas aferentes para la derivaci n se localizan en la aorta ascendente. La aorta ascendente es intraperi-c rdica, dado que el pericardio se refl eja en sentido distal a nivel de la primera rama vascular. El di metro normal de la aorta ascendente es de 2,6 0,3 cm, aunque var a seg n el tama o corporal.

Las relaciones posteroinferiores de la aorta ascendente son la arteria pulmonar derecha; el bronquio principal izquierdo; el nervio recurrente lar ngeo: y el techo de la aur cula izquierda. La relaci n anterior es la arteria pulmonar. A la derecha se encuentra la VCS, y esto condiciona que puedan aparecer artefactos por estriaci n por el contraste y los cables de marcapasos.

Consideraciones radiol gicas La aorta ascendente puede presentar artefacto por movimiento en las pruebas radiol gicas no sincronizadas con baja resoluci n tem-poral. Los estudios radiol gicos de alta resoluci n de la aorta ascen-dente necesitan una elevada resoluci n temporal (p. ej., TCMD) o el uso de sincronizaci n con la ECG. Tomograf a computarizada Los artefactos por estriaci n de alta atenuaci n secundarios a la elevada concentraci n de contraste en la VCS adyacente son frecuentes y plantean problemas cl nicos impor-tantes porque estos artefactos contaminan la visualizaci n de la aorta ascendente. Los cables de marcapasos en la VCS tambi n pueden gene-rar artefactos en la aorta ascendente. Ecocardiograf a La aorta ascendente se visualiza peor mediante ecocardiograf a transtor cica y para visualizarla bien se suelen nece-sitar proyecciones paraesternales altas y con frecuencia proyecciones paraesternales altas derechas. Los artefactos en este segmento de la aorta son un problema frecuente para la ecocardiograf a trans-tor cica. La ETE aporta mejores detalles en casi todos los casos, pero con frecuencia genera artefactos en este segmento de la aorta. Permite visualizar una longitud variable de la aorta ascendente en

funci n del trayecto del es fago y la tr quea y del bronquio princi-pal derecho.

Afectaci n patol gica La afectaci n patol gica de este segmento de la aorta incluye aneurismas (aneurismas asociados a una v lvula a rtica bic spide cong nita que afectan de forma principal o exclusiva a la porci n ascendente de la aorta, respetando la ra z), disecci n, seudoaneu-rismas, aortitis, aortitis sifi l tica, rotura traum tica, aterosclerosis, placas, lceras, trombos y lceras penetrantes.

La aorta ascendente y su anatom a: importancia cl nica La aorta ascendente es un segmento de la aorta que sufre enfer-

medades con frecuencia y es el origen de la mayor parte de las disecciones y hematomas intramurales en este vaso.

La causa de muerte m s frecuente en la disecci n y los hema-tomas intramurales es la rotura de la aorta ascendente y la ra z a rtica hacia el espacio peric rdico.

Son frecuentes los artefactos por estriaci n de alta atenuaci n en la TC por la VCS y tienen importancia cl nica porque estos artefactos contaminan la visualizaci n de la aorta ascendente. El coraz n ocasiona un movimiento notable de la aorta ascendente, lo cual genera un artefacto de movimiento en los estudios radio-l gicos sin compuerta de baja resoluci n temporal. Los estudios radiol gicos de la aorta ascendente de alta resoluci n necesitan una elevada resoluci n temporal o la compuerta de ECG.

La cirug a card aca exige una manipulaci n importante de la aorta ascendente.

El acceso quir rgico se realiza mediante una esternotom a media (por la l nea media).

El cayado a rtico

El cayado a rtico es la porci n transversal de la aorta desde el primer vaso del cayado al origen de la arteria subclavia izquierda ( fi g. 1-6 ).

Figura 1-5. La aorta ascendente. Figura 1-6. El cayado a rtico.


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El cayado a rtico es fundamentalmente extraperic rdico. El di me-tro normal es de 2,5 0,2 cm, con variaciones adecuadas en fun-ci n del tama o corporal.

El cayado a rtico gira sobre la arteria pulmonar derecha, el bronquio principal izquierdo, el nervio recurrente lar ngeo y el techo de la aur cula izquierda. El es fago se localiza en la cara poste-rior del cayado y la tr quea a la derecha en su parte posterior. Vista mediante ETE (posterior), la columna de aire de la tr quea suele ocultar la parte derecha (cayado anterior, ascendente superior).

Las ramas del cayado incluyen la arteria braquiocef lica derecha (arterias subclavia y car tida com n derechas), la arteria car tida izquierda y la arteria subclavia izquierda (son frecuentes las variaciones de las ramas del cayado).

Consideraciones radiol gicas El cayado a rtico sufre menos artefactos de movimiento. Tomograf a computarizada Los artefactos por estriaciones de alta atenuaci n secundarios a la concentraci n del contraste en la vena braquiocef lica adyacente son posibles, igual que pueden serlo los generados por los cables de marcapasos en la vena braquiocef lica. Ecocardiograf a El cayado a rtico no se visualiza bien mediante ecocardiograf a transtor cica. Las proyecciones supraesternal o supraclavicular aportan la mejor imagen. Se puede ver el origen de las arterias subclavia y car tida com n izquierdas, pero es poco pro-bable visualizar el origen de la innominada. Los artefactos sobre el cayado a rtico resultan pr cticamente inevitables con la ecocardio-graf a transtor cica. La ETE consigue un mejor detalle en casi todos los casos, pero queda cegada en algunos tramos del cayado por la columna de aire de la tr quea.

Afectaci n patol gica Las enfermedades que afectan a este segmento de la aorta incluyen aneurismas, disecci n, hematomas intramurales, aortitis (espe-cialmente la arteritis de c lulas gigantes y la arteritis de Takayasu), aterosclerosis, placas, lceras, trombos y lceras penetrantes. Las variantes cong nitas incluyen una variante de las ramas del cayado (incidencia 1:3) y cayados derechos.

El cayado a rtico y su anatom a: importancia cl nica La cirug a sobre la porci n craneal del cayado a rtico implica

la interrupci n del fl ujo hacia los vasos del mismo y esto genera unos riesgos neurocognitivos importantes en la cirug a de esta porci n de la aorta.

La cirug a se puede realizar en la parte inferior m s proximal del cayado sin interrumpir el fl ujo de sangre a los vasos del cayado pinzando este en longitudinal.

El acceso quir rgico se realiza mediante una esternotom a media (l nea media).

La disecci n del cayado a rtico no se clasifi ca con facilidad de forma convencional.

El istmo y la aorta tor cica descendente

El istmo es la porci n corta de la aorta desde el origen de la arte-ria subclavia hasta el conducto arterioso presente o desaparecido. Su nombre se debe a que dentro del tero la aorta es ligeramente m s estrecha en este segmento, dado que la aorta proximal es m s grande por el afl ujo de sangre de la v lvula a rtica (pero que posteriormente disminuye porque empieza a fl uir por los vasos del cayado) y la aorta distal tambi n es m s grande por el afl ujo de sangre procedente del conducto arterioso persistente. La aorta descendente es la porci n

vertical de la aorta que va desde el istmo al diafragma ( fi g. 1-7 ). El es fago se localiza al lado (a 0,5 cm) de la aorta descendente.

El di metro normal de la aorta descendente proximal es 3 cm (media 2 DE). A nivel de la decimoprimera costilla debe medir 2,3 cm (media 2 DE).

Los vasos que se originan en el istmo incluyen el conducto arterioso. Las ramas originadas en la aorta descendente son las arterias intercostales, las arterias raqu deas, incluida la arteria de Adamkiewicz, y las arterias bronquiales.

Consideraciones radiol gicas La aorta descendente sufre pocos artefactos por movimiento. Tomograf a computarizada La TC sufre pocos artefactos en la aorta descendente, salvo si existen pr tesis vertebrales (p. ej., barras de Harrington). Ecocardiograf a En los lactantes y los ni os la regi n del istmo y la parte m s proximal de la aorta descendente se visualizan con facili-dad y es posible localizar bien el fl ujo y la localizaci n ductal. En los ni os mayores y en la mayor parte de los adultos, la aorta descen-dente se visualiza muy mal mediante ecocardiograf a transtor cica. La aorta retrocard aca se reconoce en un corte transversal en la pro-yecci n paraesternal en eje largo y en el eje largo de las proyeccio-nes apicales de dos o tres cavidades. Un derrame pleural izquierdo permite visualizar la aorta descendente en las proyecciones tor cicas laterales o posteriores. Aunque la proximidad entre el es fago y la aorta descendente genera facilidades para la visualizaci n de este segmento en la ETE, esta t cnica ocasiona artefactos por campo cer-cano en algunos casos y las calcifi caciones intimales pueden ocasio-nar artefactos de reverberaci n confusos.

Afectaci n patol gica La afectaci n patol gica de este segmento de la aorta incluye coartaci n, atresia, conducto arterioso persistente, aterosclerosis, pla-cas, lceras, trombos, lceras penetrantes, aneurismas, disecciones, hematomas intramurales, seudoaneurismas, roturas traum ticas,

Figura 1-7. El istmo y la aorta descendente.


aortitis y complicaciones tard as por la cirug a de la coartaci n o angioplastia. Las variaciones cong nitas del istmo y la aorta descen-dente incluyen la aorta derecha, el origen y trayecto aberrantes de la arteria subclavia derecha y los divert culos ductales.

El acceso quir rgico se realiza mediante una toracotom a izquierda. Es importante que el espacio pleural izquierdo protruye sobre la aorta descendente; por eso, en general el acceso quir rgico se suele realizar a trav s del espacio pleural izquierdo y es especial-mente importante una buena funci n pulmonar, sobre todo del pulm n derecho.

El istmo y su anatom a: importancia cl nica El istmo es un segmento de la aorta que se enferma y sufre mal-

formaciones con frecuencia. La difi cultad de la cirug a sobre la aorta descendente con

su mayor comorbilidad ha sido un factor importante para el desarrollo de t cnicas intervencionistas sobre este segmento de la aorta.

La rotura de la aorta descendente se produce hacia el mediastino o la cavidad pleural izquierda, que resulta catastr fi ca.

La aorta abdominal

La aorta abdominal es la aorta infradiafragm tica hasta la bifur-caci n del vaso ( fi g. 1-8 ). Entre sus ramas se incluyen las arterias fr nicas inferiores, ramas del tronco cel aco (arterias hep tica, gas-troepiploica y espl nica), arterias renales, arteria mesent rica supe-rior, arteria mesent rica inferior, arterias lumbar y espinal y arterias il acas (arteria il aca interna: divisi n anterior [arteria obturatriz, arteria gl tea inferior, arteria pudenda interna y ramas viscerales] y divisi n posterior [arteria gl tea superior, arteria iliolumbar y arte-rias sacras laterales]; y la arteria il aca externa).

El di metro normal de la aorta abdominal suprarrenal son 2 cm (media DE) y la infrarrenal mide 2 cm (media 2 DE). La

regla venerable y til a la cabecera del paciente es la regla del pul-gar, es decir, que la aorta abdominal mide lo mismo que el pulgar del paciente.

Consideraciones radiol gicas La aorta abdominal sufre escaso artefacto de movimiento. Tomograf a computarizada La TC est sujeta a menos artefactos en la aorta descendente. Ecocardiograf a La ecocardiograf a transtor cica permite medir el di metro aproximado y el fl ujo de la aorta abdominal en muchos casos, pero peor que las sondas de ultrasonidos amplias espec fi cas. La ecograf a de la aorta abdominal se ve difi cultada por el gas en la l nea media y la obesidad. La ecograf a no es una t cnica fi able para identifi car fugas en la aorta abdominal.

Afectaci n patol gica La afectaci n patol gica de este segmento de la aorta incluye aneu-rismas (el aneurisma de la aorta abdominal es uno de los m s fre-cuentes en este vaso; los aneurismas toracoabdominales se pueden extender desde el t rax), aterosclerosis, placas, lceras, trombos, lceras penetrantes y aortitis.

La principal enfermedad de la aorta abdominal incluye la ate-rosclerosis y los aneurismas. La aorta abdominal es la localizaci n de aneurismas m s frecuentes de la aorta. La identifi caci n de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) resulta cada vez m s dif cil sin t cnicas radiol gicas en una poca de obesidad creciente, que ha reducido las opciones de identifi car esta lesi n mediante la mera exploraci n f sica. La rotura de un AAA espont neo o tras su repa-raci n puede producirse hacia el espacio retroperitoneal, el espacio peritoneal, el duodeno supraadyacente (f stula aortoent rica) o la vena cava inferior (f stula aortocava).

La relaci n entre el AAA y las arterias renales tiene tanta importancia cl nica que los AAA se clasifi can como infrarrenales (95%) o suprarrenales (5%). El nivel del pinzamiento quir rgico de la aorta tambi n tiene gran importancia y se clasifi ca seg n el nivel de la rama (y por tanto, su difi cultad y las estructuras que deja isqu micas), como infrarrenal, suprarrenal o infracel aco y supracel aco.

El acceso quir rgico se consigue a trav s de una incisi n abdo-minal por la l nea media, laparotom a o disecci n retroperitoneal.

La aorta abdominal: relaciones anat micas La aorta abdominal equivale a la aorta infradiafragm tica hasta

la bifurcaci n de la aorta. La bifurcaci n de la aorta abdominal se produce a nivel L4-5 (el

nivel de la bifurcaci n es variable). En los ancianos la bifurcaci n se suele localizar m s baja por la elongaci n de la aorta secunda-ria a hipertensi n u otros procesos.

El duodeno se sit a por encima de la aorta abdominal. La vena cava inferior se encuentra a la derecha de la aorta. El ri n en herradura rodea a la aorta y se puede perder al

operar un AAA.

HISTOLOG A DE LA AORTA Los componentes fundamentales de la aorta son la ntima, media y adventicia ( tabla 1-1 ; fi gs. 1-9 y 1-10 ).

La ntima

La estructura b sica de la ntima es una monocapa de endotelio y el espacio subendotelial. Si funciona bien sin traumatismos Figura 1-8. La aorta abdominal.


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o enfermedades, la ntima es resistente frente a la aterosclerosis y la trombosis. Si se enferma por factores de riesgo (tabaquismo, hipertensi n, dislipidemia, diabetes) o sufre traumatismos, la ntima es susceptible de desarrollar placas de aterosclerosis, lceras o trombos.

La media

La estructura b sica de la media son capas conc ntricas de l minas el sticas unidas por fi brillas de elastina y l minas de col geno, con sustancia fundamental interpuesta y pocas c lulas musculares lisas. La aorta se caracteriza por una gruesa capa media en la que predo-minan las capas de elastina (o l minas). Las arterias perif ricas pre-sentan una arquitectura distinta con elastina en una capa interna y otra externa y m sculo entre ambas. La relaci n elastina:col geno es 70:30 en la aorta proximal (lo que le permite el m ximo efecto amortiguador dentro de la aorta), 50:50 en la aorta distal y 30:70 en las arterias perif ricas. La estructura histol gica justifi ca las siguien-tes propiedades de la media: 1) acomodaci n del volumen sist lico con presiones fi siol gicas (funci n amortiguadora); 2) almacena-miento de energ a cuando se distiende (funci n de condensador)

y liberaci n de la misma para bombear la sangre de forma pasiva (fen meno Windkessel); 3) mantenimiento de la integridad del vaso, y 4) aporte de un conducto para la ramifi caci n de vasos.

Si la media sufre defectos por una alteraci n cong nita o hereditaria (p. ej., v lvula a rtica bic spide, s ndrome de Marfan, s ndrome de Ehlers-Danlos) o una enfermedad adquirida (hiper-tensi n, aterosclerosis) o traum tica, mostrar tendencia a 1) sobre distensi n y rigidez, que pueden traducirse en una incapacidad para recibir el volumen sist lico con presiones fi siol gicas, lo que determina hipertensi n sist lica y aceleraci n de la velocidad de la onda de pulso, lo que tambi n ocasiona hipertensi n sist lica; 2) debilitamiento y dilataci n, lo que condiciona la aparici n de aneurismas o la separaci n espont nea o traum tica de las capas, con la consiguiente disecci n o hematoma intramural (la estruc-tura b sica de la aorta con l minas distintas y poco adheridas entre ellas permite que la disecci n se produzca con m s facilidad que en ninguna otra arteria), y 3) invasi n por placas de aterosclerosis, que determina una progresiva rigidez, penetraci n, hematoma intramu-ral o rotura.

La adventicia

La adventicia es una capa externa delgada constituida fundamen-talmente por col geno y vasa vasorum , que es la fi na red de vasos de la aorta. La adventicia es la responsable de suplir las necesidades metab licas de la aorta y se comporta como la barrera fi nal frente a la rotura. En la enfermedad parece ser la v a para la invasi n por los

Tabla 1-1. Capas de la aorta en situaci n de salud y enfermedad

Capa Funci n en la salud Consecuencias de la p rdida de funci n en la enfermedad

ntima

Antitromb tica Antiateroscler tica

Placas ateroscler ticas, estenosis, lceras y trombos

Media

La capa de tejido el stico permite acomodar el volumen sist lico con una presi n diferencial siol gica y almacenar energ a, que se libera de forma pasiva durante la di stole y que permite el ujo anter grado pasivo de la misma Las capas de tejido broso resisten la sobredistensi n de la aorta y su rotura

La esclerosis, aterosclerosis y sobredistensi n (hipertensi n) determinan una rigidez excesiva, que aumenta la presi n diferencial La debilidad ocasiona aneurismas, disecci n, hemorragia intramural y rotura La disposici n en capas conc ntricas de los elementos de la pared permite que la disecci n progrese en sentido proximal y distal

Adventicia Capa de envoltorio (nutritiva) Rotura, in ltraci n por la enfermedad

ntima/endotelio

Media/capas de elastina

Adventicia

Figura 1-9. La media es la capa m s engrosada de la aorta y est constituida principalmente por estratos conc ntricos de tejido el stico unidos por bras de elastina. Por tanto, las principales propiedades de la aorta son la distensibilidad, capacitancia y compresi n din mica que se consiguen por la gran cantidad de material el stico. La ntima (endotelio y espacio subintimal) es muy delgada en comparaci n con la media. La capa externa (adventicia) contiene peque os vasos sangu neos para cubrir las necesidades metab licas de la aorta y col geno para aportar resistencia y falta de distensibilidad, lo que impide la sobredistensi n.

Endotelio Clulas musculareslisas vascularesLminas de elastinas

(sbanas)

Figura 1-10. Tinci n de reticulina para la elastina. Son visibles las l minas de elastina. La con guraci n ondulada se debe a la situaci n de falta de presi n en este corte histol gico. Se reconocen algunas c lulas endoteliales.


treponemas sifi l ticos. Adem s, las regiones de la aorta con menos vasa vasorum parecen las que m s riesgo tienen de desarrollar una aterosclerosis (p. ej., la aorta abdominal).

FISIOLOG A DE LA AORTA La longitud media de la aorta en adultos es de 1,2 m. En esta longi-tud se producen retrasos en la transmisi n de la presi n y el fl ujo por la aorta. El retraso temporal en la transmisi n de las presiones desde el extremo proximal de la aorta y el distal es de 0,8 s; el retraso tem-poral en la transmisi n del volumen es de 3 s (seg n la frecuencia card aca).

Siempre que la v lvula a rtica sea competente y no exista ning n otro medio de fl ujo retr grado, la sangre ser bombeada por la aporta en sentido distal como consecuencia de su funci n como condensador proximal. La conversi n de un fl ujo puls til en la parte proximal de la aorta (introducci n c clica del volumen sist lico) en uno continuo en la parte m s distal se consigue gracias a su fun-ci n de condensador y el efecto Windkessel. La funci n amortigua-dora de la aorta y la funci n de condensador y el efecto Windkessel se deben al elevado contenido en elastina de la aorta proximal, que le confi eren elasticidad, para absorber la carga generada por el volu-men sist lico, almacenar energ a potencial en s stole y liberarla en la di stole y convertir la energ a potencial en energ a cin tica que desplaza la sangre en sentido distal durante la di stole. El grado de amortiguamiento y la capacitancia son proporcionales a la cantidad de elastina en la aorta ( tabla 1-2 ).

El t rmino Windkessel apareci en una traducci n al alem n del tratado de Stephen Hales sobre la presi n a rtica, como ejemplo de la funci n de bomba pasiva de la aorta. El Windkessel era un

componente (la vejiga de aire a presi n) de una bomba de un motor manual. Un pist n manejado de forma manual introduc a agua en un reservorio, que gracias a la energ a potencial (presi n) almace-nada en la vejiga de aire, convert a el fl ujo intermitente que entraba en otro fl ujo m s continuo ejerciendo una presi n mantenida sobre el reservorio de agua, de forma que incluso en los per odos en los que no se ejerc a presi n sobre el pist n, se conservara algo de presi n (la energ a potencial almacenada en el reservorio se trans-formaba en energ a cin tica), lo que permit a extraer el agua del reservorio y mantener el fl ujo ( fi g. 1-11 ).

La aorta, como todas las cavidades, tiene una relaci n pre-si n:volumen pasiva, que refl eja la interacci n del volumen y la capa citancia o rigidez de la aorta. Cuanto mayor es el volumen den-tro de la aorta, mayor ser tambi n la presi n. Uno de los mejores ejemplos de este fen meno es la contrapulsaci n con bal n intra-a rtico (BIA); cuando se insufl a el BIA de 40 ml durante la di stole, la presi n diast lica en la aorta aumenta: un efecto de incremento de la presi n.

La relaci n presi n:volumen en la aorta no es lineal. A medida que la aorta va distendi ndose m s, la reserva el stica de la pared se agota y la presi n empieza a aumentar con rapidez. Cuando la aorta se sobredistiende por la presi n, no se cuenta ya con nada de reserva el stica y cualquier aumento posterior da lugar a un incremento casi vertical de la presi n, dado que la respuesta de la presi n estar a ya determinada exclusivamente por las propieda-des col genas de la pared. La relaci n presi n:volumen cambia con la edad y la enfermedad y el remodelado de la aorta. Por desgracia, la hipertensi n fomenta la hipertensi n, dado que una aorta m s distendida tiene menos reserva el stica y distensibilidad. La escle-rosis de la aorta y la aterosclerosis aumentan la rigidez de la aorta. La insufi ciencia a rtica cr nica condiciona una remodelaci n de la aorta y de otros vasos para poder recibir el volumen sist lico nota-blemente aumentado con un aumento s lo ligero de la presi n sis-t lica ( fi g. 1-12 ).

Descripciones de la presi n arterial

Como la presi n arterial se mide de forma generalizada como presi n sist lica (m xima) y diast lica (m nima), es frecuente des-cribir as la presi n arterial; sin embargo, esta pr ctica adolece de algunas limitaciones. Esta descripci n tan simplista ha generado la

Tabla 1-2. El grado de amortiguamiento y capacitancia es proporcional a la cantidad de elastina en la aorta

Amortiguamiento y capacitancia

Porcentaje de elastina

Aorta proximal M ximo 70%

Aorta abdominal Menor 40%

Arterias perif ricas M nimo 30%

Figura 1-11. El efecto Windkessel se puede ver cuando el ujo intermitente se convierte en ujo continuo en una manguera de jard n (apertura y cierre de la v lvula). El grifo se cierra y se abre de forma alternativa, lo que permite la entrada de forma intermitente a la manguera. Sin embargo, el ujo de agua es continuo dada la baja resistencia de la boca. IZQUIERDA. V lvula abierta. DERECHA. V lvula cerrada. Igual que sucede en el coraz n y la aorta, la manguera est convirtiendo un ujo f sico en otro continuo por el efecto Windkessel amortiguador (capacitancia) y conversi n pasiva de la energ a potencial acumulada en energ a cin tica.


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idea generalizada de que estas dos variables representan de forma sufi ciente dos fen menos distintos y no relacionados. Por ejemplo, la presi n sist lica describe principalmente la funci n card aca y la presi n diast lica s lo la resistencia. El hecho de que las medidas de la presi n a rtica se tomen generalmente siguiendo este sistema ha reducido la comprensi n general de los m ltiples fen menos impli-cados en la presi n arterial. La expresi n de la presi n a trav s de estas dos variables de sencillo registro fomenta la practicidad antes que la comprensi n.

Un abordaje m s fi siol gico es describir la presi n arterial como una presi n media y las fl uctuaciones alrededor de la misma. La presi n media se reduce poco a lo largo de la aorta porque se trata de un conducto excelente. Las fl uctuaciones de presi n (u osci-laciones) aumentan en sentido distal porque los vasos distales son menos el sticos y est n m s cerca de las ondas refl ejadas. Las fl uc-tuaciones proximales suelen ser un 30% de la presi n media, mien-tras que las distales alcanzan el 40%. Esto suele a adir 10-15 mmHg y con frecuencia hasta 25 mmHg de presi n ( fi g. 1-13 ).

Distintos factores fi siol gicos y patol gicos infl uyen sobre la media y sus fl uctuaciones. Los cambios de presi n media vienen condicionados por la resistencia, la inercia y la viscosidad. Como estos factores son menores a lo largo de la aorta, la presi n media s lo se reduce ligeramente. Las fl uctuaciones alrededor de la media vienen determinadas por la rigidez del vaso. Como los vasos arteriales con-tienen relativamente menos elastina en sentido distal, son algo m s r gidos y sufren oscilaciones de presi n mayores, que condicionan las presiones sist licas y diast licas ( fi g. 1-14 ). Las fl uctuaciones de pre-si n en la aorta proximal son 100 20 mmHg, en la aorta abdominal 98 22 mmHg y en las arterias perif ricas 95 25 mmHg.

Presi n arterial: relaci n con la edad

Con la edad se produce un incremento de la presi n media por el aumento de las resistencias perif ricas globales (los tejidos que pre-dominan son menos vasculares) y tambi n un aumento de las fl uc-tuaciones alrededor de la media porque los vasos se vuelven m s r gidos y su efecto amortiguador es menor ( fi g. 1-15 ). Tambi n se produce un aumento de casi el doble de la presi n arterial entre la primera y la s ptima d cadas de la vida.

Onda de pulso a rtico

Las ondas de pulso a rtico y de presi n se producen por la gran velocidad generada hacia el exterior del coraz n cuando se abre la v lvula a rtica ( fi g. 1-16 ). Se propagan cada vez a mayor velocidad conforme se desplazan hacia la periferia, dado que la velocidad de propagaci n es inversamente proporcional a la distensibilidad de la aorta y la aorta m s proximal es m s distensible porque contiene m s elastina, ya que la estructura se relaciona con la funci n y la aorta tiene que recibir la distensi n derivada de la inyecci n del volumen sist lico del ventr culo izquierdo con una presi n razona-ble. Las oscilaciones de la onda del pulso se producen en todas las estenosis de las arteriolas perif ricas y las oscilaciones m s grandes tienen importancia cl nica y se generan en los lechos de enorme resistencia de los m sculos de las piernas. La velocidad de propaga-ci n de la onda de pulso es 4 m/s en la aorta proximal, 6 m/s en la aorta abdominal y 12 m/s en las arterias perif ricas.

La onda de pulso a rtico se desplaza a 4-6 m/s en una aorta sana, mientras que la sangre fl uye a 1 m/s; por tanto, suele avanzar muy por delante del volumen sist lico espec fi co del correspondiente ciclo card aco. La onda de pulso, que se desplaza a 4-6 m/s, reco-rre toda la longitud de la aorta y las principales arterias perif ricas

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Volumensistlico

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Presindiferencial

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Volumensistlico

Aortanormal

Presin diferencialnormal

Distole Sstole

Volumensistlico

Volumen sistlico (VSA + VI)

IAcrnica

Figura 1-12. IZQUIERDA. La relaci n presi n a rtica:volumen es no lineal. La aorta normal acepta el ndice de volumen sist lico normal (35 ml/m 2 ) a una presi n diferencial de 1 mmHg/ml/m 2 (40 mmHg) dentro de valores de presi n normales. CENTRO . La aorta r gida acepta el volumen sist lico normal con presiones m s altas (hipertensivas, no siol gicas). DERECHA . La aorta sobrecargada de volumen (es decir, insu ciencia a rtica cr nica, conducto arterioso persistente) se remodela para aceptar un volumen sist lico mayor con menos presiones esperadas. HSA, hipertensi n sist lica aislada; IA, insu ciencia a rtica; PD, presi n diferencial; VI, volumen de insu ciencia; VSA, volumen sist lico anter grado.

Perif.Abd.Prox.

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Figura 1-13. Presi n media y uctuaciones de la presi n. Los cambios de la presi n media vienen condicionados por la resistencia, la inercia y la viscosidad. Dado que estos factores son menores en la aorta, la presi n media s lo se reduce ligeramente. Las uctuaciones alrededor de la media vienen determinadas por la rigidez del vaso. Ya que los vasos arteriales tienen relativamente menos elastina en la parte distal, su rigidez relativa es mayor y las uctuaciones de presi n son mayores, lo que in uye sobre las presiones sist lica y diast lica.


en una fracci n de segundo, se refl eja en las arteriolas perif ricas y regresa al coraz n en menos de 1 s.

Si la aorta est sana, distensible y se comporta como un conductor lento de la onda del pulso, la onda refl ejada regresa tras completarse la s stole durante la di stole. Esto se traduce en algunos pacientes en la aparici n de una onda de presi n diast lica, la onda de presi n refl ejada.

Ondas de presi n re ejadas en la aorta

Las ondas de pulso a rtico y arterial se transmiten con facilidad a los vasos perif ricos. Muestran tendencia a refl ejarse en: 1) las bifur-caciones arteriales como una onda que se refl ejar a en cualquier estructura en que se encuentre, y 2) los vasos de resistencia. Las ondas refl ejadas regresan a velocidades parecidas a las de salida para la propagaci n. Las velocidades de las ondas de pulso que avanza y que regresa son r pidas (4-13 m/s), de forma que regresan dentro del ciclo card aco y determinan que la onda de presi n observada en cualquier momento sea la suma de la onda de presi n que avanza y la que regresa (refl ejada) ( tabla 1-3 ). Llegan durante la onda sist lica

a los vasos m s perif ricos, pero lo hacen m s tarde y se transmiten durante la s stole o la di stole o en la di stole en la aorta proximal (en personas sanas). Cuando llegan en di stole contribuyen a la presi n diast lica, y cuando lo hacen en s stole se suman a la onda sist lica ( fi g. 1-17 ).

En los cuadros patol gicos la aorta se vuelve m s r gida y transmite las ondas de pulso a mayor velocidad, de forma que las

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Figura 1-15. Relaci n presi n arterial:edad. Al aumentar la edad se produce un incremento de la presi n media, sobre todo debido a la elevaci n de las resistencias perif ricas totales (los tejidos predominantes son menos vasculares) y un aumento de las uctuaciones alrededor de la media porque los vasos son m s r gidos y amortiguan peor. Obs rvese que la presi n casi se duplica entre la primera y s ptima d cadas de la vida.

Figura 1-16. La onda del pulso a rtico. En una aorta normal y sana, la apertura de la v lvula a rtica propaga la onda del pulso hacia el exterior a gran velocidad, se acelera conforme se desplaza, se re eja en los grandes lechos arteriolares y regresa al coraz n. En una aorta sana y distensible, la onda de pulso se propaga a una velocidad que, aunque r pida, no es su ciente para regresar durante la s stole (eyecci n), sino m s tarde, cuando se ha cerrado la v lvula a rtica.

Tabla 1-3. Velocidad de la onda de pulso en distintos segmentos arteriales

Segmento arterial Velocidad de la onda de pulso

Aorta ascendente 4-5 m/s

Aorta descendente 4-7 m/s

Aorta abdominal 5-8 m/s

Arteria il aca 7-8 m/s

Arteria femoral 8-13 m/s

Figura 1-14. Registros de la presi n de ( IZQUIERDA A DERECHA ) la aorta ascendente, la aorta descendente proximal, la aorta abdominal y la arteria femoral del mismo paciente. La presi n media sufre pocos cambios, pero las uctuaciones alrededor de la media aumentan hacia la periferia porque la aorta y las arterias cada vez son m s r gidas.


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ondas refl ejadas regresan m s r pido (durante la s stole) y se suman a las ondas sist licas, modifi cando su forma y no s lo su amplitud (presi n arterial).

La velocidad de las ondas de pulso aumenta con la edad (aumento de la rigidez intr nseca y tambi n por la mayor presi n de distensi n) y tambi n en procesos patol gicos como la hipertensi n (tras la distensi n el stica de la elastina esta se agota y predomina la resistencia a la tensi n del col geno, de forma que la aorta se vuelve r gida cuando la presi n es elevada), la aterosclerosis (el proceso de aterosclerosis rompe la elastina y determina p rdida de elasticidad) y la arteriosclerosis.

Onda de pulso a rtico e hipertensi n

Conforme aumenta la rigidez de la aorta (p. ej., en la hipertensi n), la onda del pulso circula a una velocidad un tercio mayor. Si la aorta est r gida por hipertensi n, aterosclerosis u otro proceso patol gico y se comporta como un conductor r pido de la onda del pulso, la onda refl ejada regresa antes de que se complete la s stole, de forma que aumenta la presi n sist lica, la resistencia a la eyecci n del ven-tr culo izquierdo y el esfuerzo del miocardio (MVO 2 ) ( fi g. 1-18 ). Por tanto, se produce la autoperpetuaci n y el c rculo vicioso de la hipertensi n, de forma que la hipertensi n condiciona que la aorta sea r gida, lo que condiciona sobredistensi n y aumento de la pre-si n sist lica por p rdida de la distensibilidad, con retorno precoz de la onda del pulso que superpone su presi n con la presi n sis-t lica, aumento del esfuerzo del miocardio y una eyecci n card aca menos efi ciente.

Gr ca de la presi n del pulso a rtico

La gr fi ca de la presi n del pulso a rtico tiene cuatro componen-tes: 1) la pendiente ascendente; 2) el pico/c pula; 3) la escotadura dicr tica (incisura), y 4) la ca da de presi n ( fi gs. 1-19 y 1-20 ). La magnitud y la forma de la presi n del pulso a rtico resultan de la

suma de m ltiples efectos y del lugar en que se mida. Los efectos que condicionan la magnitud y la forma de la presi n de pulso a rtico son el volumen que se propulsa hacia la aorta, la velocidad de eyec-ci n hacia la aorta, la distensibilidad (capacitancia o capacidad amortiguadora), el efecto Venturi, el momento de aparici n de las ondas refl ejadas, la magnitud de estas ondas refl ejadas y las resisten-cias perif ricas.

Onda de pulso reflejadasuperpuesta sobre la

onda de presin sistlicaa la que incrementa

Onda de pulso reflejadaOnda de presin diastlica

Aorta normal Aorta rgida

Figura 1-17. En personas j venes sanas la onda de pulso a rtica se propaga y regresa m s lenta y por tanto m s tarde, de modo que llega a la aorta proximal en di stole ( REGISTRO IZQUIERDO ). Cuando la aorta es m s r gida, la onda de pulso emana y regresa con mayor rapidez, es decir antes, por lo que llega durante la s stole y se suma a la presi n sist lica y la incrementa. Esto perpet a la hipertensi n sist lica secundaria a la rigidez de la aorta.

Figura 1-18. Una aorta hipertensa es menos distensible y, por tanto, propaga con mayor velocidad la onda del pulso. A diferencia de la aorta sana y disten sible, la aorta hipertensa conduce las ondas de pulso que salen y regresan tan r pidamente que regresan durante la s stole y se suman a la presi n a rtica, que aumenta.

Arterias perifricas

Aorta abdominal

Aorta proximal

Figura 1-19. En la aorta proximal, la onda sist lica adopta forma de c pula. Existe una escotadura dicr tica por el cierre de la v lvula a rtica. Existe una onda diast lica que tiene una c pula m s aplanada o descenso lineal, y que puede incluir las ondas de presi n re ejadas. En la aorta abdominal la onda sist lica es m s alta, aunque sigue siendo redondeada y ligeramente m s tard a en comparaci n con la aorta proximal, pero ya no existe la escotadura dicr tica. Existe una onda diast lica, con un descenso lineal m s peque o. En las arterias perif ricas, la onda sist lica es m s alta, empinada y triangular, en lugar de redondeada. Es incluso m s tard a que en la aorta proximal y suele incorporar ondas re ejadas. La onda diast lica muestra una peque a onda secundaria.


Onda de presi n a rtica

La fase ascendente es la interacci n entre el volumen que entra en la aorta y la rigidez o la elasticidad de los vasos locales determinan la velocidad de aumento de la presi n. Cuanto m s r gido sea el vaso, m s r pido ser el ascenso y cuanto mayor sea el volumen, tambi n. En personas sanas los vasos se hacen m s r gidos hacia la periferia, pero en los procesos patol gicos la rigidez aumenta. La velocidad de aumento de la presi n en el ventr culo izquierdo (dP/dt) y la presen-cia o no de un efecto Venturi local (estenosis a rtica, estenosis-insu-fi ciencia a rticas) que podr a reducir la presi n y por consiguiente el aumento de la misma tambi n condicionan la onda de presi n a rtica. Las fi guras 1-21 a 1-23 muestran distintos aspectos sobre la onda en la aorta proximal y distal y en las arterias perif ricas.

La altura de la presi n sist lica viene determinada por la interacci n entre el volumen que entra en la aorta y la rigidez o elasticidad de los vasos locales tambi n condiciona la velocidad de aumento de la presi n y la presencia o no de ondas de presi n refl e-jadas superpuestas sobre la presi n sist lica. En personas sanas este efecto no se produce de forma signifi cativa en la aorta proximal. La forma de la onda de presi n sist lica viene determinada por el volu-men ascendente:sist lico (distensibilidad efecto Venturi) y por las ondas de presi n refl ejadas si regresan durante la s stole (se suman con la onda de presi n incidente). La incisura o escotadura dicr tica se debe al cierre de la v lvula a rtica y s lo se reconoce bien en la aorta proximal. La onda de presi n diast lica se produce por la resistencia perif rica, la velocidad de fl ujo distal o proximal (p. ej., insufi ciencia a rtica) y las ondas de presi n refl ejadas que llegan en di stole.

Dado que la presi n arterial se registra m s distalmente, se produce una ca da progresiva y muy lenta de la presi n media ( tabla 1-4 ), un aumento de las fl uctuaciones de la presi n alrede-dor de la media, un incremento del retraso de fase en el aumento de la presi n sist lica y una p rdida de la escotadura dicr tica en los registros de la presi n arterial abdominal y femoral.

Escotaduradicrtica

Cierre de lavlvula articaRelleno de los

senos de Valsalva

Volumen eyectadoVelocidad de eyeccinDistensibilidad artica

(amortiguamiento)efecto Venturi

Volumen eyectadoDistensibilidad

Fluctuacin alrededorde la media

efecto Venturiondas reflejadas

Resistencia perifricaFluctuacin alrededor

de la mediaondas reflejadas















Onda sistlica Onda diastlicaFase ascendente Cpula/mximo Fase ascendente Cpula/mximoFase ascendente Cpula/mximo

Escotaduradicrtica


senos de Valsalva

Onda sistlica Onda diastlica

Escotaduradicrtica


senos de Valsalva

Onda sistlica Onda diastlica

Figura 1-20. IZQUIERDA . Registro de la presi n a rtica. CENTRO . El registro de la presi n a rtica perif rica se caracteriza por: 1) un ascenso m s r pido; 2) una presi n m xima m s elevada, debido a una distensibilidad y amortiguamiento algo menores, una mayor uctuaci n de la presi n sist lica y la suma de las ondas de presi n en la s stole (que se produjo en la vecindad y por eso regres antes), y 3) una presi n diast lica menor por la mayor uctuaci n alrededor de la media y por la ausencia de ondas re ejadas en la di stole (reaparici n en la s stole). DERECHA . Registro de presi n a rtica en una aorta r gida. Adem s de una pendiente ascendente m s r pida, una presi n m xima mayor y una menor presi n diast lica, la onda sist lica es m s triangular.

Figura 1-21. Flujo en la aorta proximal. En condiciones normales se produce una peque a cantidad de ujo diast lico inverso por el ujo hacia las arterias coronarias.

Tabla 1-4. Diferencias entre la presi n media proximal y distal

Presi n arterial (mmHg)

Media (mmHg)

Ascendente 147/59 95

Descendente 149/60 93

Abdominal 151/60 91

Femoral 157/56 90


1

E

LSEV

IER.

Fot

ocop

iar s

in au

toriz

aci

n es

un

delit

o.

Tabla 1-5. Funci n de la aorta

Funci n

Aorta proximal

Aorta abdominal

Arterias perif ricas

Antiater gena

S S S

Antitromb tica

S S S

Funci n como conducto Llevar la sangre del coraz n a los vasos perif ricos, sin p rdida de energ a por turbulencias o resistencia

S S S

Funci n como amortiguador

Aceptar el volumen de sangre propulsado hacia la aorta y aceptar este volumen con un aumento de presi n tolerable a nivel siol gico La aorta se distiende aproximadamente un 4% durante la s stole y esto es una medida y una forma de acomodaci n

Importante

Algo

Algo

Funci n como condensador Para guardar la energ a (en forma de energ a potencial) empleada para el estiramiento de la aorta por la distensi n sist lica

Importante Ligera Poca

Funci n como bomba

Para liberar la energ a potencial acumulada dentro de la pared (mediante la distensi n sist lica) mediante la recuperaci n de la funci n como conducto Todos los segmentos de la aorta son conductos de baja resistencia para los vasos m s distales, que permiten el ujo en sentido distal sin turbulencias ni p rdidas de energ a S lo se produce una reducci n muy ligera de la presi n (media) a lo largo de la aorta

Importante

Ligera

Poca

Tabla 1-6. Estructura y funci n de la aorta

Aorta proximal Aorta abdominal Arterias perif ricas

Los primeros 20 cm de la aorta reciben el volumen sist lico en cada ciclo card aco

Estructura

La caracter stica estructural m s destacada son m ltiples capas de l minas de elastina para dotarla de capacidad amortiguadora y capacitancia Existe una menor cantidad de brillas de col geno dentro de la media y la adventicia para evitar la distensi n m xima y de este modo la rotura de la aorta Existe una cantidad relativamente peque a de m sculo liso para dotarla de propiedades contr ctiles

Mezcla de capas de l minas de elastina y brillas de col geno dentro de la media, y la adventicia para evitar la distensi n m xima y la rotura Relativamente poco m sculo liso para dotarla de propiedades contr ctiles

Mezcla equilibrada de elastina para conseguir distensi n, col geno para conseguir fuerza y capacidad para resistir una distensi n excesiva, y m sculo liso para su capacidad vasoconstrictora S lo 30% de elastina

Funci n La aorta proximal cuenta con la mayor capacidad amortiguadora y de condensador de todos los vasos

Amortiguamiento y de condensador

Funci n amortiguadora: importante funci n amortiguadora para recibir el volumen sist lico a una presi n siol gicamente tolerable Funci n de condensador: una notable funci n de condensador para almacenar la energ a potencial en las brillas de elastina durante la distensi n en la s stole y liberarla durante la di stole, de forma que la sangre se propulse hacia delante

Funci n amortiguadora: algo Funci n de condensador: algo

Funci n amortiguadora: poca Funci n de condensador: poca

Conducto A sus ramas y a la aorta m s distal La principal funci n es como conducto hacia las ramas vasculares

La funci n principal es como conducto hacia los vasos perif ricos

Velocidad de la onda de pulso

4 m/s La aorta proximal es el vaso menos r gido porque tiene el m s contenido en elastina y mayor elasticidad que cualquier otra arteria y, por tanto, el que m s lentamente conduce la sangre

7-8 m/s Superior a la presente en la aorta proximal: la aorta abdominal contiene menos elastina y es relativamente m s r gida que la aorta ascendente proximal y, por tanto, conduce las ondas de pulsos m s r pidamente

12 m/s Superior a la aorta por el menor contenido en elastina, por eso tiene una distensibilidad menor y una rigidez relativamente superior con una capacidad de conducci n m s r pida

(Contina)


Tabla 1-6. Estructura y funci n de la aorta (cont.)

Aorta proximal Aorta abdominal Arterias perif ricas

Presi n Dependiente de la edad Dependiente de la edad Dependiente de la edad

Media

100 mmHg La presi n media en la aorta proximal suele ser la diast lica 1/2 de la presi n diferencial por la forma redondeada de la onda sist lica

100 mmHg La presi n media suele ser la diast lica 1/3 de la presi n diferencial porque la onda sist lica es m s alta y est en el m ximo

Ligeramente inferior a la aorta central ( 5 mmHg de diferencia) La presi n media suele ser la diast lica 1/3 de la presi n diferencial porque la onda sist lica es m s estrecha y picuda

Fluctuaciones

20 mmHg La presi n diferencial s lo mide 40 mmHg por la e ciente funci n amortiguadora

20 mmHg La presi n diferencial s lo mide 40 mmHg por la funci n amortiguadora

las de la aorta central 10 mmHg adicionales

Forma de las ondas

Sist licas

Fase ascendente vertical empinada C pula redondeada, forma completa

Fase ascendente vertical empinada M s alta La c pula sigue siendo redondeada y de forma de nida Ligeramente retrasada en comparaci n con la aorta proximal

M s alta y empinada Triangular, no redondeada M s tard a que en la aorta proximal En general incluye ondas re ejadas; las ondas re ejadas son locales y regresan con rapidez en la s stole aumentando la presi n sist lica

Escotadura dicr tica

En general, evidente por el cierre de la v lvula a rtica

Disminuida o ausente por completo No existe ya

Diast lica

Presente, c pula plana o ligeramente convexa en ascenso o descenso lineal Puede incluir ondas de presi n re ejadas que vuelven desde las arterias perif ricas

Presente, m s peque a, descenso lineal Ligeramente convexa hacia arriba, puede incluir ondas de presi n re ejadas que vuelven desde las arterias perif ricas

Peque a onda secundaria

Flujo de la sangre

Velocidad

Sist lica: ujo anter grado 0,8-1,2 m/s Diast lica: breve ujo retr grado



Forma de la onda

Muy breve y retr grada acentuada en la di stole por el cierre de la v lvula a rtica y el relleno de los senos de Valsalva Los ujos mesodiast lico y telediast lico son opuestos: p rdida de ujo distal por el efecto Windkessel y p rdida de ujo proximal (ra z) por el ujo hacia las arterias coronarias En conjunto se produce poco ujo neto anter grado o retr grado

Flujo en la aorta abdominal proximal: anter grado en s stole y di stole por el efecto Windkessel de la aorta proximal y la baja resistencia al ujo en las arterias renales, que permiten el ujo anter grado diast lico Flujo en la aorta abdominal distal: patr n trif sico o bif sico (elevada resistencia) por la resistencia arteriolar en general mayor de los lechos tisulares distales (principalmente el m sculo) en estado de reposo

Patr n de alta resistencia: patr n bif sico o trif sico Anter grado sist lico Retorno diast lico precoz Flujo diast lico anter grado corto Patr n de baja resistencia (cuando el lecho vascular, en general muscular, se vasodilata)

Anter grado sist lico Anter grado diast lico

60

40

20

cm/s

60

40

20

cm/s

Figura 1-22. Flujo en la aorta abdominal. IZQUIERDA . Por encima de las arterias renales se produce un ujo sist lico y diast lico anter grado debido a la baja resistencia dentro de las arterias renales (que permite el ujo anter grado renal en la di stole), distal al sitio donde se obtuvo la muestra. DERECHA . Aorta abdominal inferior. El patr n de ujo es exclusivamente sist lico, un patr n de resistencia alta debido a la elevada resistencia de los vasos m s distales.


1

E

LSEV

IER.

Fot

ocop

iar s

in au

toriz

aci

n es

un

delit

o.

80

40

cm/s

Bifsico

RT SFA P

Bifsico Trifsico

Figura 1-23. Flujo en la arteria femoral super cial (AFS). El patr n es de alta resistencia con un breve ujo inverso diast lico debido a que las ondas de presi n se re ejan de forma local.

Presi n arterial y ujo arterial

Se produce una variaci n demasiado importante de la presi n arterial y del fl ujo para que la presi n a rtica sea considerada un indicador secundario fi able del fl ujo a rtico, el gasto card aco y la perfusi n tisular. Las resistencias perif ricas (que son una variable con enor-mes variaciones, sobre todo en los pacientes j venes y en los ancia-nos hipertensos), las estenosis distales y las oclusiones condicionan que la presi n proximal guarde una correlaci n escasa con el fl ujo a los rganos distales. Existen dos excepciones fundamentales en esta correlaci n entre la presi n a rtica y el fl ujo anter grado: 1) una arte-ria o aorta ocluidas muestran una presi n t picamente superior a la normal porque la onda de pulso refl ejada es m s elevada, y 2) en la insufi ciencia a rtica, el fl ujo se invierte en la aorta durante la di stole.

Por tanto, la presi n arterial es un marcador cl nico poco fi a-ble de fl ujo arterial. La correlaci n entre la presi n arterial y el gasto card aco es mucho peor de lo que se cre a en situaciones patol gicas y en pacientes sometidos a tratamientos farmacol gicos ( fi g. 1-24 ).

INTEGRACI N ENTRE LA ANATOM A, LA HISTOLOG A Y LA FISIOLOG A DE LA AORTA

Las tablas 1-5 y 1-6 resumen de forma integrada la funci n a rtica seg n consideraciones anat micas, histol gicas y fi siol gicas.

Sistlicoantergrado

Diastlicoretrgrado

Flujo

Presin 149/60

Figura 1-24. SUPERIOR . Registro espectral de la aorta tor cica proximal. INFERIOR . Registro de presi n de la aorta descendente tor cica proximal. Se trata de un ejemplo de discordancia evidente (instant nea) entre la presi n arterial y el ujo, que se observa en la siolog a a rtica normal. Obs rvese que en la di stole la presi n arterial es positiva y que el ujo se invierte a pesar de todo.

17

CAPTULO

2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Variantes anat micas de la aorta

PUNTOS CLAVE

Este cap tulo se centra en las variantes anat micas de la aorta y sus ramas. Se revisan las variantes anat micas por segmento de la aorta usando la terminolog a que se estableci en el cap tulo 1.

EMBRIOGENIA DE LA AORTA Al comienzo de la embriogenia, los vasos de todo el cuerpo son plexiformes. Cuando crecen, confl uyen, pero en las primeras fases las arterias y las venas son tubos revestidos por c lulas endoteliales, que no se pueden distinguir. Al aumentar el tama o fetal, los vasos adoptan su aspecto reconocible como conductos. La aorta adulta y el sistema del cayado a rtico se producen por la regresi n y fusi n de los seis pares de arcos a rticos que pasan de tener un dise o en seis arcos sim tricos a su patr n fi nal asim trico ( fi g. 2-1 ). Los arcos se desarrollan de forma seriada, es decir, primero lo hacen el primero y segundo arcos, despu s el tercero y el cuarto y por ltimo el quinto y sexto. Inicialmente existen seis arcos a rticos y dos aortas dorsales. El resultado fi nal de la evoluci n del arco a rtico es el siguiente:

1. La aorta ascendente proximal deriva del tronco arterioso, igual que la arteria pulmonar proximal.

2. La aorta ascendente distal, el cayado a rtico hasta la arteria car tida com n izquierda y el tronco braquiocef lico derivan del saco a rtico.

3. La arteria subclavia derecha deriva del cuarto arco a rtico, de la aorta dorsal derecha y de la arteria intersegmentaria derecha.

4. Las arterias car tidas comunes derivan del tercer arco a rtico. 5. El cayado a rtico situado entre la arteria car tida com n

izquierda y la arteria subclavia izquierda, porci n del istmo de la aorta, deriva del cuarto arco a rtico.

6. La arteria subclavia izquierda deriva de la arteria intersegmenta-ria izquierda.

Las relaciones anat micas de la aorta suelen tener impor-tancia para:

Las manifestaciones patol gicas.

El acceso quir rgico.

Las complicaciones quir rgicas.

Las variantes anat micas de la mayor parte de los segmen-tos de la aorta son:

Relativamente frecuentes.

Importantes para el diagn stico.

Importantes para la cirug a y las intervenciones.

7. El conducto arterioso deriva del sexto arco a rtico. 8. La aorta descendente deriva de la aorta dorsal izquierda.

A partir de esta descripci n tan b sica, se puede entender que muchas de las malformaciones cong nitas que se observan en la aorta se deben al mal desarrollo de un segmento, a la persistencia de un segmento o a una mala conexi n.

ANATOM A VARIANTE DE LA RA Z A RTICA

Anatom a variante de los senos

Las variaciones cong nitas de la v lvula a rtica son responsables de las diferencias en el n mero de senos de la ra z a rtica. Las malfor-maciones por aorta bic spide, que se encuentran en el 1-2% de los varones y en menos del 0,5% de las mujeres, pueden asociarse a dos senos, cuya orientaci n y tama o difi eren de las habituales en las v lvulas tric spides normales. Las v lvulas cuadric spides (inciden-cia 0,01%) ocasionan cuatro senos, a menudo de tama os distintos. La v lvula a rtica bic spide es una lesi n importante por su riesgo de disfunci n y tambi n porque se asocia a otras malformaciones y enfermedades a rticas, as como a otras alteraciones card acas.

Las asociaciones m s importantes a nivel de la aorta de las v lvulas a rticas bic spide

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