URBINO, 12 NOVEMBRE 2011

SALA SERPIERI DEL COLLEGIO RAFFAELLO

LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

ENDOSCOPIA COME E QUANDO USARLAConfronto tra MMG ed Endoscopista

Dott. Massimo Tatali

U.O.S Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia

Urbino

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

Diagnosi differenziale tra IBD e altre patologie

Diagnosi differenziale tra Colite Ulcerosa (CU) e Malattia di Crohn (MC)

Valutare attività ed estensione di malattia

Manovre terapeutiche

Sorveglianza neoplastica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA IBD E

ALTRE PATOLOGIE

QUADRI CLINICI

Diarrea muco-ematica con/senza tenesmo.

Diarrea cronica e/o dolore addominale persistente specie nel quadrante inferiore destro.

DATI ANAMNESTICI

ESAME OBIETTIVO

Visita generale, pallore, febbre, stato nutrizionale e di idratazione, PA e FC

Esame dell’addome

Ispezione anale

Esplorazione rettale

ESAMI DI LABORATORIO

UTILIZZANDO I DATI CLINICO-ANAMNESTICI-LABORATORISTICI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE SI HA UN GRADO DI

ACCORDO CON LA DIAGNOSI FINALE DEL 86%

DIARREA CON SANGUE

VALUTAZIONE GRAVITA’

COLITE LIEVE O

MODERATA

ESAMI DI LABORATORIO

•Emocromo, VES, PCR,

sideremia,QPE

•Elettroliti, funzione renale,

EGA

•Leucociti fecali

•Coprocoltura e parassitologico

RX DIRETTA ADDOME

ESAMI DI LABORATORIO

•Emocromo,VES, PCR,

Sideremia, QPE

•Leucociti fecali

•Coprocoltura e parassitologico

RETTOSIGMA/COLONSCOPIA PANCOLONSCOPIA

COLITE SEVERA :

RICOVERO?

COLITE ACUTA SEVERA

SENZA PREPARAZIONE INTESTINALE

RETTOSIGMOIDOSCOPIA CON BIOPSIE

VALORE PROGNOSTICO

COLITE ACUTA

Infettiva (batteri, virus, parassiti)

Iatrogena ( antibiotici, Fans, chemioterapici, attinica, contraccettivi orali)

Ischemica

IBD

Autolimitante

Da diversione

Altre cause rare

DOLORE ADDOMINALE E/O

DIARREA CRONICA

ESAMI DI LABORATORIOEmocromo, VES, PCR, sideremia, elettroforesi proteica

calprotectina fecale

ECOGRAFIA INTESTINALE

COLONSCOPIA TOTALE + ILEOSCOPIA

IBS/IBD

GIOVANI

DOLORE ADDOMINALE/DIARREA

SINTOMI ESACERBATI DA EVENTI

STRESSANTI

QUANDO RICHIEDERE

L’ENDOSCOPIA:

CONSIDERAZIONI

Storia familiare

Abitudine al fumo

Appendicectomia

Durata, severità ed andamento dei sintomi

Segni/sintomi sistemici

Manifestazioni extraintestinali

Patologia perianale

Test di laboratorio

Ecografia intestinale

PERCHE’ RICHIEDERE

L’ENDOSCOPIA

L’ileocolonscopia con biopsie è l’esame più

accurato per diagnosticare la malattia di

Crohn

E’ possibile diagnosticare il 92.5 % dei casi

La diagnosi precoce può modificare la

storia naturale della malattia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RCU

E MC

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

COLITE ULCEROSA

1. Retto interessato

2. Distribuzione continua

3. Perdita reticolo vascolare

4. Eritema diffuso

5. Erosioni e microulcere

6. Vaste ulcerazioni superficiali

7. Granulosità mucosa

8. Fragilità mucosa

9. Assenza di fistole

10. Ileo indenne

MALATTIA DI CROHN

1. Retto indenne

2. Lesioni discontinue

3. Ulcere aftoidi

4. Ulcere lineari

5. Ulcere serpiginose

6. Vaste ulcerazioni profonde

7. Mucosa ad acciotolato

8. Rara fragilità mucosa

9. Fistole

10. Ileo interessato

Aspetti macroscopici

Flogosi superficiale estesa alla mucosa

• Iperemia e fragilità

• Erosioni

• Ulcere

• Essudati muco-purulenti

• Polipi infiammatori

• Stenosi

• Tubularizzazione

Diagnosi - CU

Aspetti microscopici

• Congestione vascolare

• Assottigliamento epitelio

• Deplezione mucipara

• Infiltrato flogistico acuto

• Ascessi criptici

• Distruzione ghiandolare

Diagnosi - CU

LESIONI MICROSCOPICHE

Infiltrato cronico (linfociti-plasmacellule) focale

Granulomi, irregolarità focale delle cripte

Edema, ispessimento muscolare, fibrosi

Impegno infiammatorio di tutte le tuniche

Infiltrati infiammatori perivascolari

Fibrosi, edema

Edema mucosa e sottomucosa

Ulcere superficiali con aggregati linfocitari-macrofagici focali nella

mucosa

LESIONI MACROSCOPICHE

- Distribuzione discontinua

- Ispessimento parietale

- Fissurazioni

- Distribuzione transmurale

- Sierosite

- Stenosi

- Aspetto a selciato romano (“cobblestone”)

- Ulcere aftoidi

Ulcera aftoide Cobblestone

VALUTARE ATTIVITA’ ED

ESTENSIONE DI MALATTIA

Colite ulcerosa (CU): diagnosi

Endoscopia (biopsia)

LIEVE iperemia, fragilità mucosa, alt. PVM

MODERATA + scarse erosioni, essudati, muco-pus

SEVERA + sanguinamento spontaneo, ulcere ed essudati abbondanti

SCORE ENDOSCOPICO-

ISTOLOGICO DI ATTIVITA’

NELLA MC

IN BASE ALLA PRESENZA DI ULCERE E ALLA LOCALIZZIONE DELLA MALATTIA (POCO UTILIZZATO)

SCORE ISTOLOGICO DI ATTIVITA’ DI MALATTIA POCO UTILIZZATO DAI PATOLOGI

SCARSA CORRELAZIONE CON I SINTOMI E ALTRI INDICATORI DI ATTIVITA’ DI

MALATTIA

SIGNIFICATO DELLA PANCOLONSCOPIA

CON ILEOSCOPIA

VALUTAZIONE ESTENSIONE UTILE PER LA DIAGNOSI

DIFFERENZIALE, DECISIONI TERAPEUTICHE

VALUTAZIONE ATTIVITA’ DI MALATTIA CON PRELIEVI

BIOPTICI MULTIPLI ANCHE SU MUCOSA

MACROSCOPICAMENTE INDENNE

NELLE COLITI SINISTRE BIOPSIE ANCHE NEI TRATTI A

MONTE MACROSCOPICAMENTE INDENNI

1. RISCHIO NEOPLASTICO

2. MANCATA RISPOSTA A TERAPIA O RIACUTIZZAZIONE

PRECOCE

EGDS

Interessamento prime vie quasi sempre si accompagna a

malattia del piccolo e/o grosso intestino

Prevalenza (17%-75%), maggiore nei sintomatici

Può essere utile nelle coliti non definite

Eritema, ulcere aftoidi, nodularità, ulcere profonde, stenosi

Granulomi presenti sino 83% nelle aree coinvolte (specie

antro e duodeno)

Diagnosi di esclusione (H.p.; farmaci)

STUDIO DEL PICCOLO INTESTINO

ECOGRAFIA

ENTERO-TC

ENTERO-RM

VIDEOCAPSULA

ENTEROSCOPIA

VIDEOCAPSULA

LO STUDIO CON VIDEOCAPSULA VA

RISERVATO A PAZIENTI DOVE IL SOSPETTO

CLINICO DI CROHN RIMANE ELEVATO

NONOSTANTE LA NEGATIVITA’ DELLE

INDAGINI RADIOLOGICHE

IL RUOLO NEL CROHN NOTO RIMANE DA

VALIDARE

1. Gravità ed estensione

2. Diagnosi precoce di recidiva post-chirurgica

3. Colite indeterminata

Enteroscopio a “doppio

pallone”

ENTEROSCOPIA

Conferma istologica di lesioni sospette per malattia di

Crohn

Dilatazione pneumatica di stenosi

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA NELLA

MALATTIA DI CROHN

Esperienza di molti anni nelle dilatazioni pneumatiche di

stenosi

Primo report risale al 1991

Casistiche disomogenee per numero di pazienti, tecniche,

follow-up

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE

STENOSI

SEDE

Anastomosi ileo-colica 66%

Colon 13%

Ileo neoterminale 7%

Valvola ileo-cecale 6%

Ileo 4%, tratto superiore 3%, anastomosi c-c 2%

ESTENSIONE

< 3 cm nel 65%

< 5 cm nel 84%

Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn’s disease

C. Hassan et al. APT 2008

SORVEGLIANZA NEOPLASTICA

Riddel 1983, Rubin 1992, Connel 1994

Tygat 1995, Matsumoto 1996

La prevenzione del

cancro nelle IBD si basa

sulla sua identificazione

precoce e trattamento

La principale complicanza delle IBD di

lunga durata è lo sviluppo della

displasia; essa è legata alla flogosi della

mucosa che comporta mutazioni genetiche

cellulari che portano in 1/3 dei casi a

sviluppare CCR

Dysplasia at the base

of the crypts

Dysplasia at the lower

part of the crypts

CCR: IBD vs sporadico

Insorge prevalentemente prima dei 50 anni Il colon sinistro non è la sede preferenziale Non sempre preceduto da displasia Non sempre sequenza LGD HGD carcinoma

Delaunoit T et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Itzkowitz SH et al. Gastroenterology 2004

Lesioni neoplastiche iniziali:– 40% non visibili con endoscopia standard– 60% DALM (similadenomatose o non)

Rubin D et al. Gastrointest Endosc 2007

Fattori di rischio

Durata della malattia: RCU 2% a dieci anni, 8,3% a venti anni, 18,4% a 30 anni

dalla diagnosi Crohn (solo se colite) RR 5,6 % spt < 50 anni

Estensione della malattia : il rischio – CD: colite > 1/3 colon– UC CCR

Colangite sclerosante (33% dopo 20 anni, 40% dopo 30 anni)

Storia familiare di CCR (2x)

Loftus EV et al. Gut 2005; Velayos FS et al. Gastroenterol ogy 2006

1.7 (proctite) 2.8 (colite sx) 14.8 (pancolite)

Fattori di rischio controversi

• Diagnosi in età giovanile (4x se in < 15 anni di età)• Gravità del processo infiammatorio• Backwash ileitis

Ekbom A et al N Engl J Med 1990Rutter M et al. Gastroenterol 2004Hueschen UA et al. Gastroenterol 2001

Fattori protettivi

• colectomia profilattica totale

• regolare follow up clinico

• sorveglianza endoscopica

• chemioprevenzione

Karlen P et al. Gut 1998Eaden J et al. Aliment Pharmacol Ther 2000

Sorveglianza endoscopica: quando?

Timing : > 8 anni alla diagnosi in caso di pancolite/colite di

Crohn > 15 anni dalla diagnosi per lesioni limitate al colon

sinistro

Frequenza dei controlli: Ogni 3 anni dopo 10-20 anni di malattia Ogni 2 anni da 20-30 anni di malattia Ogni anno dopo 30 anni di malattia

Se diagnosi di PSC/familiarità CCR: controlli annualiProctite : non raccomandata

Collins PD, Cochrane Review 2009Barther M et al. Endoscopy 2005

Sorveglianza endoscopica: come?

Colonscopia completa

In pancolite: biopsie random sui quattro quadranti ogni 10 cm

Ogni 5 cm nel retto e nel sigma (?)

Standard minimo 30-40 biopsie + biopsie (o polipectomia) delle lesioni visibili + e mucosa circostante le lesioni

Colite sx: biospie mirate

No sorveglianza in proctiti

ASGE guideline Gastrintest Endosc 2006Collins PD, Cochrane Review 2009

nodulo, polipo, placca,

massa (DALM, ALM)

modificazioni su mucosa

piatta (colore, superficie,

vascolarizzazione)

stenosi, convergenza

plicale, depressione

Aspetti molteplici di

presentazione della displasia :

IBD e DISPLASIA

Diagnosi di displasia confermata da 2˚ patologo

HGD/ LGD multifocale

su mucosa non rilevata

DALM

LGD unifocale: no consenso (follow up a 3-6 mesi)

Polipi adenomatosi su mucosa circostante senza displasia:

polipectomia

colectomia

ASGE guidelineGastrointest Endosc 2006

Limiti della sorveglianza endoscopica nella pratica clinica

Linee guida disattese da una partesostanziale dei gastroenterologi

intervalli di sorveglianza

campionamento bioptico

adesione ai protocolli in corso di rilievo di displasia

Scarsa compliance dei pazienti

Basso livello di interobserver agreementtra anatomopatologi nel grading delladisplasia (40-77%)

Eaden, JA J Pathol 2001Rubin D et al. Gastrointest Endosc 2007

Van Rijn Afet al. World J Gastroenterol 2009

CROMOENDOSCOPIA

INDACO

CARMINIO

BLU DI

METILENE

Colorante di

contrasto

Colorante vitale

Non assorbito Assorbito

Effetto

immediato

Effetto tardivo

Lavaggio: no Lavaggio: si

• Diagnosi DALM

• Eseguire biopsie mirate

• Porre corretta

indicazione al

trattamento

endoscopico

• Valutare la radicalità del

trattamento

endoscopico

Cromoendoscopia: vantaggi

Fujiinon 450 ZM

Videoendoscopia

a magnificazione

•Aumento numero pixel

•Ampio campo di visione

•Maggiore profondita’

•Miglioramento resa colore

•Zoom ottico (fino a x 150)

Videoendoscopia

ad alta definizione

CROMOENDOSCOPIA e MAGNIFICAZIONE:

VALUTAZIONE del PIT PATTERN

Pitt pattern cerebriforme (tipo IV sec. Kudo) Istol: Adenoma tubulare displasia severa

SISTEMI DI VIDEOENDOSCOPIA AD ALTA

RISOLUZIONE E MAGNIFICAZIONE DI

IMMAGINE CHE UTILIZZANO TECNOLOGIA

“A BANDA STRETTA” (NBI-FICE)

Aumentano la capacità di

visualizzazione del pit

pattern mucoso e del

microcircolo vascolare

superficiale, senza uso di

coloranti, permettendo una

valutazione completa ed in

real time, con risparmio di

tempo e materiali

DISPLASIA: NUOVE TECNICHE

DIAGNOSTICHE

L’ENDOSCOPIA AVANZATA

(cromoendoscopia con alta

risoluzione e magnificazione,

cromoscopia virtuale)

si è dimostrata essere assai

utile nell’identificare lesioni

displasiche con grado di

accuratezza diagnostica

superiore a quello della

endoscopia tradizionale

Migliora significativamente la accuratezzadiagnostica identificando anche piccole lesionipiatte o depresse, singole o multifocali

Consente un minore numero di biopsie

Consente un’elevata correlazione tra quadroendoscopico ed istologico

Verifica l’avvenuta completa resezione dellelesioni e consente nuove prospettive terapeutiche

Endoscopia avanzata e IBD

Rinunciare alle biopsie random? Attualmente attenersi:alle linee guida della sorveglianzaal protocollo bioptico standard

Attenta ricerca delle lesioni neoplasticheiniziali piatte scarsamente visibili

Auspicabile l’uso della cromoendoscopia Studi per validare nuove metodiche oltre la

cromoendoscopia tradizionale (AFI, NBI,confocale)

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

Diagnosi differenziale tra IBD e altre patologie

Diagnosi differenziale tra Colite Ulcerosa (CU) e Malattia di Crohn (MC)

Valutare attività ed estensione di malattia

Manovre terapeutiche

Sorveglianza neoplastica

QUANDO RIPETERE ESAME ENDOSCOPICO

Colite non classificabile/Rivalutazione della diagnosi

( specie se in previsione di un intervento chirurgico)

Colite refrattaria

Riacutizzazione

Overlap IBS-IBD

Recidiva post-chirurgica

QUANDO RIPETERE ESAME ENDOSCOPICO

VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA

RCU SEVERA

CROHN-TERAPIA BIOLOGICA

Minori probabilità di recidive

Minori probabilità di ospedalizzazioni

Minori probabilità di chirurgia

Discrepanza nel 25% dei pazienti tra quadro clinico e guarigione della mucosa

QUANDO NON RIPETERE ESAME

ENDOSCOPICO

REMISSIONE CLINICA

Risultati di studi controllati (efficacia teorica)

Risultati nella popolazione generale (efficacia reale)

Risultati nella propria realtà ( efficacia nel singolo paziente)

L’UTILIZZO DI QUALUNQUE METODICA DIAGNOSTICA

(SOPRATTUTTO QUELLE INVASIVE) E’ SUBORDINATO AL FATTO CHE

L’ESITO DETERMINI UNA MODIFICAZIONE DELL’ATTEGGIAMENTO

TERAPEUTICO O DEI PROCESSI DECISIONALI

EFFICACIA DI UN TEST DIAGNOSTICO

QUALITA’ DELLA VITA ( QOL)

Fattori che influenzano negativamente la QOL:

Attività della malattia

Sesso femminile

Numero delle indagini eseguite

EFFICACIA CLINICA

Capacità di migliorare lo stato di salute del paziente con il minimo disagio, rischio e costo

Schema per il calcolo del punteggio CDAI

Valutazione dell’attività nella Malattia di Crohn (Crohn disease

activity index, CDAI) Schema per il calcolo del punteggio CDAI

(meno di 150 = malattia in fase di quiescenza)

Fattore di

moltiplicazione

Subtotale

N. scariche liquide-non composte

ultima settimana X 2

Somma score del dolore addominale/

ultima settimana (0=assente, 1=lieve,

2=moderato, 3=severo) X 5

Somma score del benessere/ultima

settimana (0=bene, 1=discreto, 2=scarso,

3=molto scarso, 4=terribile) X 7

N° dei sintomi extraintestinali

(score 1 per ciascuno) X 20

a. artrite-artralgia

b. irite, uveite

c. pyoderma, eritema nodoso, stomatite

aftosa

d. fistole, ascessi ragadi anali

e. altre fistole

f. febbre (> 38°C)

Assunzione di antidiarroici X20

(1=si, 0=no)

Massa addominale X 10

(0=assente, 2=dubbia, 5=confermata)

Ematocrito

(maschi: 47 ematocrito; femmine: 42 X 6

ematocrito)

Peso corporeo X 1

(% rispetto al peso standard)

CDAI TOTALE

Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F. Development of

a Crohn’s disease activity index. Gastroenterology 1976: 70:

439-444.

Modificata da Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Binder

V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with

ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1444-1451.

Il riscontro, anche se occasionale, di un’ area di displasia di alto

grado , rappresenta una indicazione all’intervento di

proctocolectomia totale.

Questa osservazione implica la necessità di una corretta

valutazione dei campioni bioptici da parte di personale

competente ed esperto, poiché nel caso contrario può portare

alla mancata identificazione della lesione displasica con scelte

terapeutiche sbagliate.

Displasia di basso grado ?

Attività endoscopica nella Colite Ulcerosa

Grado di attività Aspetto

Quiescente Disegno vascolare assente

o alterato.

Aspetto granuloso della

mucosa

Lieve Iperemia diffusa o focale

Sanguinamento al contatto

Moderato Essudato mucopurulento

Ulcere singole e multiple

Severo Ulcere di grandi dimensioni

(> di 5 mm, in numero > di

10 in un tratto di 10 cm.)

Sorveglianza endoscopica IBD:

razionale

CCR causa morte 10-15% IBD

43 aa età media di diagnosi CCR in IBD vs 60

aa popolazione generale

Prevalenza CCR in UC: 3,7%

Incidenza annuale in decremento: da 0,3% (*)

a 0,06-0,16% (^)

*Eaden JA et al. Gut 2001Jess T et al. Am J Gastroenterol ogy 2005

^Lakatos PL et al. World J Gastroenterol ogy 2008

TECNICHE DIAGNOSTICHE

L’endoscopia tradizionale non consente di diagnosticare con sicurezza la displasia e piccole lesioni mucose possono non essere identificate (accuratezza diagnostica 20-50%)

Altre nuove tecniche per identificare la displasia ed ipazienti a rischio come la microscopia confocale, laspettroscopia, l’endoscopia a fluorescenza, gli studigenetici (ricerca fecale del DNA), costituisconotecniche rivoluzionarie nella sorveglianza delladisplasia ma sono ancorain fase di ottimizzazione

Kiesslich R., 2003, Rutter 2004, Hurlstone D.P.,2005