189Plipo de endometrio. Diagnstico ecogrfico y tratamiento / Carlos Marcos

REV ARG DE ULTRASONIDO 2009; Vol 8 N 4: 189-193

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Plipo de endometrio.Diagnstico ecogrfico y tratamiento

Endometrial Polyp. Echographic Diagnosis and Treatment

CARLOS MARCOS*

Introduccin

Los plipos de endometrio (PE) son crecimientos lo-calizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio,y con una proporcin variable entre estroma, glndu-las y vasos sanguneos. (1) Se proyectan desde la super-ficie del endometrio a la cavidad endometrial y pue-den ser pediculados, con base amplia o tener un tallofino.

Pueden ser nicos o mltiples y medir desde unospocos milmetros a varios centmetros.

La frecuencia aumenta con la edad y son excep-cionales en menores de 20 aos. La mayor incidenciase ubica en el perodo perimenopusico.

Constituyen la patologa benigna ms frecuenteen pacientes con infertilidad o sangrado uterino anor-mal. (2)

Los PE son responsables de aproximadamente el25% de las metrorragias de la menopausia y en laspiezas de histerectoma o de biopsia de endometrio,la prevalencia es de 10 a 24%. (3)

El riesgo de malignidad del PE en la postmeno-pausia es variable y est relacionada con el sangradouterino anormal. En los casos asintomticos el riesgoes mnimo. (4)

La polipectoma histeroscpica mejora la fertili-dad y aumenta la tasa de embarazos en pacientesinfrtiles que no tienen otra razn para explicar suinfertilidad y esta accin es independiente del tama-o o del nmero de plipos. (5)

Napi L. y col. determinaron que la obesidad, ladiabetes y la hipertensin arterial, aisladamente, nopueden ser consideradas factores de riesgo para laaparicin del PE. (6)

Tampoco son factores de riesgo la pldora anti-conceptiva y el plipo cervical, pero el uso habitual dela terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer

postmenopusica est positivamente asociado a lapresencia de PE. (7)

Tambin se encontr una frecuencia signifi-cativamente elevada de mujeres con endometriosisasociada con plipos endometriales, y este incremen-to fue observado en todos los estadios de la endome-triosis. (8)

En cuanto a su etiologa, estudios inmuno-histoqumicos determinaron que los PE mantienenlos controles regulatorios de la proliferacin celular,que habitualmente se pierden en la hiperplasia y enlos procesos malignos y concluyeron que los pliposendometriales surgen como consecuencia de alteracio-nes en la apoptosis celular y no por mayor divisincelular. (9)

Diagnstico y tratamiento

La histeroscopa es un mtodo sencillo, seguro y efec-tivo, (10) que permite observar y extirpar el PE, parasu posterior estudio anatomopatolgico; es la meto-dologa adecuada que combina diagnstico y trata-miento.

La ecografa transvaginal (ETV) es, casi siempre,un estudio previo del que se origina la indicacin de lahisteroscopa, por haberse encontrado un endometrioengrosado o la sospecha de un plipo de endometrio ode un mioma submucoso u otra anormalidad de la ca-vidad endometrial ya sea sntomtica o no.

La histerosonografa, que suele ser un mtodointermedio entre la ETV y la histeroscopa, es un pro-cedimiento exclusivamente diagnstico y mnima-mente invasivo, ms eficaz que la ETV para el diag-nstico de PE.

Nosotros hemos focalizado nuestra atencin en laETV por ser un estudio habitual y rutinario que nospermite acceder a todas las pacientes, sintomticas oincluso asintomticas.

Diagnstico ecogrfico

Realizamos exclusivamente ETV, excepto en pacien-tes vrgenes o por algn otro impedimento, en tales

*Centro de Ecografas. Comodoro Rivadavia. Chubut.Repblica Argentina.e-mail: carlos.marcos2@speedy.com.ar

Recibido: agosto 2009; revisado: agosto 2009; aceptado: septiembre 2009

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casos utilizamos la ecografa ginecolgica supra-pbica.

Consideramos que el mejor momento para reali-zar el examen es el postmenstruo inmediato o por lomenos durante la primera mitad del ciclo porque elplipo de endometrio de la premenopausia suelemimetizarse con el endometrio secretor.

Ante la menor irregularidad en el endometrioproliferativo o cuando encontramos un endometrioengrosado o simplemente un endometrio secretorprximo a la menstruacin, procedemos a realizar unagran amplificacin de la imagen y a registrar el flujocon Doppler de energa.

En la postmenopausia realizamos el mismo pro-cedimiento cuando encontramos un endometrio en-grosado, especialmente si es heterogneo y presentamicroquistes.

Esta sencilla metodologa nos ha servido paraidentificar claramente una serie de signos ecogr-ficos que nos ha permitido incrementar en granmedida el diagnstico de plipos de endometrio queposteriormente son derivados para realizar unahisteroscopa.

En la Figura 1 observamos un endometriosecretor normal en los ltimos das del ciclo mens-trual.

Los signos ecogrficos que nos interesan en estecaso son:1. La delgada lnea media ligeramente ms eco-

gnica que se encuentra a lo largo del endometrioy que representa la interfase de aposicin de lasdos caras del endometrio.

2. La continuidad del endometrio con el miometrio,sin ninguna solucin de continuidad entre ambos.La vascularizacin, que es mltiple y radiada, enforma perpendicular desde el miometrio.

Los signos ecogrficos que nos permitirn hacerdiagnstico presuntivo de PE son:1. Interrupcin de la lnea media endometrial tal

como se visualiza en la Figura 2, aun sin amplifi-cacin.

2. Banda anecoica. Habitualmente una delgada ban-da anecoica rodea al PE y lo separa del endo-metrio, excepto a nivel de su pedculo de fijacin.La banda representa la secrecin mucosa del PEy es a menudo delgada e incompleta, pero su pre-sencia, aun en forma parcial y pequea es muy sig-nificativa. (Figura 3)

3. Pedculo vascular. Este es un signo ecogrfico su-mamente significativo para el diagnstico de PE.Consiste en detectar, habitualmente con Dopplerde energa, un vaso proveniente del endometrioque se introduce en el PE. (Figura 4)

4. Eje vascular longitudinal. Variando adecuada-mente la sensibilidad y la frecuencia de repeticin

Figura 1 Endometrio secretor. Obsrvese la vascularizacin radiaday la lnea media ecognica.

Figura 2 Endometrio proliferativo. Lnea media ecognica inte-rrumpida.

Figura 3 Banda anecoica que rodea al plipo endometrial. Laimagen que produce sombra posterior corresponde a un DIU.

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de pulso (PRF) del Doppler de energa, hemos en-contrado, en muchos casos, un eje vascular que re-corre el PE a lo largo de su eje mayor, que habi-

Figura 4 Pedculo vascular del plipo de endometrio.

Figura 5 Eje vascular longitudinal.

Figura 6 Eje vascular longitudinal.

Figura 7 Eje vascular longitudinal.

Figura 8 Eje vascular longitudinal.

tualmente es paralelo al eje longitudinal delendometrio y del tero. Es un signo ecogrfico deconsiderable importancia porque nos permiteafirmar que no se trata de endometrio engro-sado y probablemente tampoco de un miomasubmucoso, que son los diagnsticos diferencia-les que siempre se plantean, pues en ambos ca-sos la vascularizacin es diferente. (Figuras 5-8)

5. Ecoestructura y ecogenicidad. Los PE de la pre yperimenopausia son ecognicos y homogneos.Los PE de la postmenopausia son heterogneosdebido a la presencia de pequeos quistes ane-coicos que simplemente son quistes de retencinglandulares, que se observan con la ETV y se co-rroboran con la histologa. (Figuras 9-11)

6. Bordes. Los PE de la pre y perimenopausia tie-nen bordes lisos y regulares, mientras que los dela postmenopausia suelen tener bordes irregu-lares.

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PE PERIMENOPAUSIA PE POSTMENOPAUSIA

Tamao Mediano o grande PequeoInterrupcin de la lnea media Si SiHomogeneidad Homogneo Heterogneo, quistesBanda anecoica Habitualmente si Habitualmente noBordes Lisos y regulares IrregularesPedculo vascular Si, fcil de hallar Difcil de hallarEje vascular longitudinal Si, muy frecuente Hallazgo excepcional

Tabla Caractersticas ecogr-ficas distintivas entre los p-lipos endometriales de la periy postmenopausia.

7. En pocas ocasiones observamos la movilidad delplipo como un movimiento de ida y vuelta defondo a cuello y viceversa. Este movimiento pue-de ser espontneo o provocado por la presin pro-ducida por el transductor.

Teniendo en cuenta estos signos ecogrficos, con-feccionamos una Tabla donde destacamos las diferen-cias entre los PE de la perimenopausia y los de lapostmenopausia (Tabla).

Clnicamente se debe tener en cuenta que los PEde la premenopausia suelen provocar sangrado anor-mal, mientras que los de la postmenopausia sonmayoritariamente asintomticos.

En nuestro medio, con estos elementos hemosaumentado, considerablemente, la incidencia de PEdiagnosticados por ETV y confirmados posteriormen-te por histeroscopa.

Como datos interesantes debemos agregar que enun solo caso observamos PE asociado a DIU, por loque no lo consideramos, en principio, como factor deriesgo para la aparicin de PE.

En una oportunidad ocurri la expulsin espon-tnea del PE pocos das antes de su resolucinhisteroscpica, lo que revela que se debe ahondar enla historia evolutiva natural del PE.

Figura 9 Plipo endometrial postmenopusico. Irregular y conmicroquistes.

Figura 10 Histologa. Plipo endometrial premenopusico. Figura 11 Histologa. Plipo endometrial postmenopusico.

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Referencias

1. Rumack C, Wilson S, Charboneau J. et al. Diagnstico porecografa. 3a. ed. Madrid. Elsavier 2006; 546-7.

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3. Alejandra Cataln B. et al. Plipos endometriales: manejocon histeroscopa quirrgica y correlacin histolgica. RevChil Obstet Ginecol 2007; 72 (2): 116-9.

4. Domingues AP, Lopez H. Dias I, Oliveira CF. Endometrialpolyps in postmenopausal women. Acta Obstet GynecolScand. 2009 Mar 6:1-3 (Epub ahead of print).

5. Stamatellosi, Apostolides A, Stamapoulos P, Bontis J.Pregnancy rates after histeroscopic polypectomy dependingon the size or number of the polyps. Arch Gynecol Obstet2008 May.

6. Nappi L, Indraccolo u; di Spiezio Sardo A, Gentile G,Palombino K, Castaldi MA, Spinelli M, Greco P. Are diabe-tes, hipertensin, and obesity independent risk factors for

endometrial polyps? J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):157-62. Epub 2009 Jan 21.

7. Dreisler E, Sorensen SS, Lose G. Endometrial polyps andassociated factors in Danish women aged 36-74 years. Am JObstet Gynecol. 2009 Feb; 200 (2): 147.e1-6. Epub 2008 Nov 6.

8. Kim MR, Kim YA, Jo MY et al. High frecuency of en-dometrial polyps in endometriosis. The Journal of theAmerican Association of Gynecologic Laparoscopist 10(1):46-48, Feb 2003.

9. McGurgan P. Taylor LJ, Duffy SR, ODonovan PJ. Areendometrial polyps from pre-menopausal women similar topost-menopausal women? An immunohistochemical com-parison of endometrial polyps from pre- and pot-meno-pausal women. Maturitas. 2006 Jun 20;54(3): 277-84. Epub2006 Jan 18.

10. Schmidt T, Breidenbach M, Nawroth F, Mallmann P, BeyerIM, Fleich MC, Rein DT. Hysteroscopy for asymptomaticpostmenopausal women with sonographically thickenedendometrium. Maturitas. 2009 Feb 20;62(2): 176-8. Epub2009 Jan 3.