Ultrasonido Doppler Portal

7/28/2019 Ultrasonido Doppler Portal

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ULTRASONIDO

DOPPLER PORTALDRA. ALMA EVELIA MORAN GONZALEZ

SUBESPECIALISTA EN

ULTRASONIDO DOPPLER


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APLICACIN DESONOGRAFA HEPTICA

La examinacin de la

vascularidad hepticaes relevante en : La evaluacin de

enfermedad crnicaheptica

Hipertensin portal Pretransplante de

hgado


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VENTAJAS DELULTRASONIDO EN EL

SISTEMA PORTA No es invasivo

Relativamente rpid0

No ionizante, menor

costo No requiere contraste

yodado

Permite exmenes

seriados til en cualquier

condicin clnica yedad

No requiere sedacin


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DESVENTAJAS DELULTRASONIDO EN

SISTEMA PORTA Operador dependiente

Variaciones en lareproducibilidad

Dificultad para suinterpretacin por otrosMdicos

El gas intestinal y la ascitis

pueden ser obstculos Falsos positivos y

negativos ante colateralesque ocultan vasostrombosados


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VASOS DEL SISTEMAPORTA


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CARACTERSTICAS DELSISTEMA PORTA

Se requieren exploracionesespectrales diversas ensitios mltiples para

establecer la dinmicavascular El flujo venoso portal

aumenta en la inspiracin ydesciende con el ejercicio,en pacientes con

enfermedad hepticacrnica, y en la espiracin

Vena porta proporciona 75-80%de la irrigacin heptica y 50%del aporte de oxgeno a dicho

rgano La velocidad del flujo es de 20

a 30 cms/seg.

El flujo es hepatpeto (hacia elhgado) casi continuo fsico

El sistema esplcnico tieneescasez de vlvulas


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CARACTERISTICAS DE LADISTRIBUCIN PORTAL


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HEMODINAMIA

Durante el ejercicio haydisminucin del dimetrode la vena porta, por

descenso de lacirculacin esplcnica La posicin corporal: al

cambiar de pie a sentadoel flujo disminuye

Tras la ingesta hayhiperemia esplcnica yaumento del flujo


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FACTORES QUEINCREMENTAN

EL FLUJO PORTAL VASOACTIVOS:

Presentes en no cirroticos

OXIDO NITROSO PROSTAGLANDINAS

GLUCAGON

FACTORES QUEINCREMENTAN LARESISTENCIA AL FLUJO

PORTAL: FIJOS: fibrosis y ndulos

de regeneracin

VARIABLES:vasoconstrictoresendoteliales como laendotelina


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CONSIDERACIONESTCNICAS EN

SONOGRAFA HEPTICA La seleccin del

transductor depende de laindicacin del estudio,habitus del paciente y lapreferencia del operador

Cuidar que el ngulo entrela vena porta y el hazsnico sea lo ms agudoposible


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LOS TRANSDUCTORES YLAS FRECUENCIAS

La frecuenciadetermina laresolucin axial en

imgenes profundas Los transductores

lineales, se usan paracaracterizacin de lasuperficie heptica

La frecuencia msutilizada es 3.5 Mhz


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LAS POSICIONES PARAEXAMINACIN PORTAL

La ventana depender delvaso que se deseeexaminar, que optimize el

ngulo Combinaciones

subcostales,transabdominales

intercostales De preferencia en

decbito lateral izquierdo


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LAS POSICIONES PARAEXAMINACIN PORTAL


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ATENDIENDO LATCNICA B-SCAN

Seleccin del preset Localizacin y

posicionamiento dela zona focal Orientacin del scan Determinacin de la

profundidad de

campo para unsegmento especficode un lbulo vaso

Ajuste de ganancias


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ATENDIENDO LA TCNICADOPPLER COLOR

CONTROL DE:

1. Lnea base2. Lnea base de color3. Lnea base espectral

4. Escala de velocidad5. Filtros de pared6. Inversin del flujo7. Correccin de ngulo8. Ganancia espectral9. Tamao de la muestra10. Posicin de la muestra11. Ganancia de color12. Barra de color13. Caja de color14. Escala de velocidad de color15. Prioridad de color


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PROTOCOLO DE ESTUDIODEL SISTEMA PORTA

CORTESLONGITUDINALES

Vena mesentricasuperior por debajode la cabeza delpncreas

Vena esplnica a laaltura del hilioesplnico


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PROTOCOLO DEESTUDIO

CORTES TRANSVERSALES

Vena porta izquierda

Vena porta izquierda a la alturadel hilio heptico

Ramas portales izquierda yderecha en el interior delparnquima heptico

Confluencia venosa porto-esplnica

Vena esplnica a la altura del

hilio esplnico


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CORTES OPCIONALES

Corte en decbitolateral izquierdoutilizando el hgado

como ventanaacstica, paravisualizar el sistemaporta

Corte en decbitolateral derecho

empleando el bazocomo ventana paravisualizar la venaesplnica


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VASOS PORTA NORMALESImagen en escala de grises

Estructuras tubulares

anecoicas, con paredecognica

Dimetro de vena portano mayor de 13 mm

Ocasionalmente,presencia de ecos debajo nivelintravasculares


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VASOS PORTAImagen espectral

Hepatpeto Monofsico fsico

Pulsatilidadtpicamente ausente(excepcin en fallacardaca derecha)

Variaciones de la

velocidad Flujo: LAMINAR Velocidad de 20-30

cm/seg.


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VASOS PORTADoppler Color

Flujo hepatpeto(color rojo)

Ocasionalmente flujohelicoidal

Flujo esttico, conausencia de seal

espectral ( flujo lento ) Flujo bidireccional,

que refleja flujo lento


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FLUJO HELICOIDALPORTAL

Su incidencia vara del2.2% en sanos

Su presencia obliga ainvestigar shunts

portosistmicos signos de enfermedadheptica

Es una hallazgonormal, y transitorio en

postransplanteheptico, y receptoresde TIPS


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FLUJO HELICOIDALPORTAL

Su persistencia,sera un signo deestenosis portal

Otras causas:invasinneoplsica desplazamiento dela vena porta


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CARACTERISTICAS DELFLUJO HELICOIDAL

Los hallazgos duplexdependern del sitiointerrogado dentro de

la hlice El flujo puede ser

hepatopetal,hepatofugal bidireccional


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TROMBOSIS PORTALEtiologa

Abscesosintraabdominales

Deshidratacin

Traumatismos Alteraciones de la

Coagulacin

Onfalitis neonatal

Cirrosis Discrasias sanguneas


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TROMBOSIS PORTALEtiologa

Procesos neoplsicospor invasin compresin

Pancreatitis Hipertensin portal Infeccin/inflamacin

enteral ( apendicitis,

diverticulitis ) Derivacin porto-cava Ablacin tumoral con

alcohol


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TROMBOSIS PORTALImagen en escala de grises

Vena porta dilatada (agudo subagudo) normal

pequea (crnico) Ecos intraluminales,

hipoecoicos anecoicos(agudos) aspecto fibroso

con aumento de laecogenicidad


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TROMBOSIS PORTALAnlisis Espectral

En trombo oclusivo totalhay ausencia de seal,

seal excntrica de bajavelocidad

Descenso del IR menor a0.5 en arteria heptica

Flujo pulstil continuo,hepatpeto hepatofugoen trombosis maligna


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TROMBOSIS PORTAL

DOPPLER COLOR

Ausencia de seal total parcial en vasosportales, verificandongulo de incidencia ypresencia de flujo enotros vasos de mismaprofundidad

Evitar confundircolateral periportaldilatada con vena porta


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ANTE UN TROMBOAVERIGUAR.

Presencia de flujo enalguna parte del vaso

Si el flujo es pulstil

no lo es Medir su IR

Lo anterior servirpara distinguir untrombo tumoral, deuno blando


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TIPS SOBRE LA VENASHEPATICAS

Poseen ondas trifsicascon variacionesrespiratorias y del ciclo

cardaco Se alteran ante

enfermedad heptica cardica

Su anlisis deber serproximal a la confluenciade la VCI


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TIPS SOBRE LAS VENASHEPATICAS

En patologa portal,puede haber ausencia

de flujo prdida delpatrn trifsico, enforma parcial totalsegn la vascularidadcolateral intraheptica

Los vasos adyacentesadquieren la forma de hockey stick


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SX. DE BUDD CHIARI

Etiologa primaria:trombosis de lavenas hepticas

Etiologasecundaria:trombosis de la venacava inferior

Presencia de ondasmonofsicas, ydesarrollo decolaterales


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TRANSFORMACINCAVERNOMATOSA PORTAL

Secuela de trombosis portal

Rara vez ocurre en CarcinomaHepatocelular y cirrosis

Puede desarrollarse 620 dasdespus de un eventotrombtico

Se originan de vasoscoledocianos, delvasavasorum, recanalizacin portal

TRANSFORMACIN


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TRANSFORMACINCAVERNOMATOSA

DE LA PORTA

Existe trombosis de la venaporta extraheptica

Formacin de colateralesperiportales en hilio

Asintomticos signos ysntomas de la patologaprimaria subyacente


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IMAGEN EN ESCALADE GRISES

No identificacin de portaextraheptica

Mltiples colateralestubulares anecognicastortuosas en el hilio

Hilio heptico con ecos dealto nivel (signo deldiamante) porengrosamiento epiploicosecundario a edemavenoso y linftico


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IMGENESESPECTRALES

Seal arterialhepatofugal tiene un

62% se sensibilidadpara distinguir trombomaligno

Las colaterales generan

onda venosa fsica,con aspectomultidireccional, conuna direccinhepatpeta dominante


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IMAGEN EN DOPPLERCOLOR

Estructuras tubularesmltiples, con ausencia de

color en porta extraheptica Las colaterales

intrahepticas derivansangre de un segmento de la

vena porta a otro Desarrollo de derivaciones

porto-sistmicas


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HIPERTENSION PORTALGENERALIDADES

Presin portal superior a30 mmHg

Existen 3 grados:

leve: (6-10 mmHg),moderada: (11-15 mmHg)

y grave: ms de (16 mmHg)

Por aumento de lasresistencias en el interior

del sistema portal Por incremento del flujo

venoso portal total(hipercintica)


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HIPERTENSIN PORTAGENERALIDADES


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HIPERTENSIN PORTAGENERALIDADES

Ocurre necrosis delhepatocito, regeneracinnodular, y formacin de

septos fibrosos Hay depsito intracelular

de grasa y protena conagrandamiento del

hepatocito, que comprimeel sinusoide y obstruye elflujo

El colgeno en espaciode Disse, obstruye elflujo, y ms all de

10-12 mmHg sedesarrollan colaterales

La vena paraumbilicalrecanalizada se extiende

ms all del hgado, elflujo es hepatopetal dems de 5 cm/seg


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ETIOLOGIATIPO HIPERCINTICO

Fstulas AV congnitas adquiridas intra yextrahepticas

Fstulas adquiridaspostraumticassecundaria a biopsias,trauma, drenajes, ciruga,

neoplasias, ruptura deaneurisma

INCREMENTO DE LA


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INCREMENTO DE LARESISTENCIA VENOSA

PORTAL

PREHEPTICA INTRAHEPTICA

POSTHEPTICA


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PREHEPATICA

Pancreatitis Diverticulitis Enfermedad

Inflamatoria Intestinal Infiltracin tumoral Traumatismo Coagulopatas En nios: sepsis,

onfalitis apendicitis,

cateterismo umbilical Trombosis portal

esplnica


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HIPERTENSIONINTRAHEPATICA

CIRROSIS

PRESINUSOIDAL

SINUSOIDAL

POSINUSOIDAL


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HIPERTENSIONINTRAHEPATICA


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PRESINUSOIDAL

Patologa del hilioheptico

Fibrosis hepticacongnita

Sarcoidosis

Linfoma

Cirrosis biliar primaria

Fibrosis txica porarsnico, PVC, cobre

Esquistosomiasis


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SINUSOIDAL

Hepatitis

Anemia de clulasfalciformes queconduce atrombosis

heptica a lainfiltracin grasadel hgado


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POSTSINUSOIDAL

Cirrosis alcohlica Carcinoma

hepatocelular Oclusin de venas

hepticas (Sndrome deBudd Chiari) de la VCI,Insuficiencia cardacaderecha, insuficienciatricuspdea ypericarditis constrictiva


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IMAGEN EN ESCALA DEGRISES

Vena porta mayor de13 mm de dimetro

Persiste igual

mnimas variacioneshemodinmicas

Vena porta con formade coma

Paredes vasculares

ms ecognicas porla fibrosis periportal


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Venas esplnica ymesentrica superiorpueden dilatarse a ms

de 10 mm Bazo mayor de 13 cms

de longitud con venaesplnica dilatada

Ascitis


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Dilatacin y recanalizacinde vena umbilical en el lig.Redondo, imagen en ojode buey

Recanalizacin y dilatacinde la vena periumbilical,estructura tubular que vadesde la VPI hasta elombligo, paramedial

derecha Colaterales periumbilicales

cabeza de medusa


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IMGENESESPECTRALES

Flujo hepatofugo en VPPy sus ramas

Flujo continuo conprdida de la variacinrespiratoria

Onda pulstil en nios Flujo hepatofugo en la

cisura del ligamentoredondo superior a 5cm/seg


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IMGEN ESPECTRAL

Aumento del flujo en la

arteria heptica demanera compensatoriaentre ambascirculaciones

IMAGEN EN DOPPLER


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Flujo sanguneo en VPP encolor azul

Continuidad del flujodesde el ligamentoredondo por delante hastala superficie del hgado

Vasos rojos y azules cerca

de la uningastroesofgica (venacoronaria y colaterales)

IMAGEN EN DOPPLER


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Estructuras dilatadas rojasy azules alrededor delpncreas por vrices de lasvenas pancratico-

duodenales Desarrollo de una

derivacin esplenorrenal,esplenocava, cabeza de

medusa intrahepticas

HIPERTENSION PORTAL


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HIPERTENSION PORTALEVALUACION DE RIESGO DE

HEMORRAGIA

Flujo hepatofugo masivo

en una vena umbilicalreduce la probabilidad dela existencia de vricesesofgicas y su sangrado

Existe mayorprobabilidad de sangradoen flujo hepatpeto

EVALUACION DEL


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EVALUACION DELTRATAMIENTO MEDICO EN

HIPERTENSION PORTA

La flujometra doppleres un mtodo seguropara evaluar cambiosde flujo tras laadministracin depropranolol otrosfrmacos

EVALUACION DE SHUNTS


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EVALUACION DE SHUNTSPORTOSISTEMICOS

QUIRRGICOS

En fase preoperatoria, laflujometra dopplerayudan a indicar laeleccin quirrgica: latrombosis laobstruccin del flujo

portal excluyen la cirugaelectiva

SHUNTS


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SHUNTSPOSTQUIRURGICOS

HALLAZGOS

SHUNT PORTOCAVAL: inversin

del flujo en el tronco portal abajode la anastomosis, el flujohepatofugo en ramas portales esun signo indirecto

SHUNT MESOCAVAL:visualizacin difcil, el flujoinvertido en VMI es signoindirecto de permeabilidad

ANASTOMOSIS

ESPLENORRENAL: flujohepatpeto en el troncoportal, turbulento, dealta velocidad dirigidohacia la circulacin

sistmica

CIRCULACIN


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CIRCULACINHIPERDINMICA EN

HIPERTENSIN PORTA El aumento del flujo

esplcnico, se asocia acirculacin sistmica

hiperdinmica, con bajasresistencias arteriolares

El IP se encuentradisminuido en la AMI

durante el dao hepticoagudo y crnico pero no enla trombosis de la venaporta


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. CONCLUSIONES

La seleccin de lamodalidad de imagen en

la evaluacin portal,depender del costo,disponibilidad, exactitud,invasividad, y expertos

locales en losprocedimientos

El US es limitado en laevaluacin de colaterales

La evaluacin detransplante de hgado, se

realiza combinadamentecon US, TAC IRM

La ANGIOTAC, yANGIORESONANCIA son

muy sensibles paravrices, complicacionesvasculares, isquemiaintestinal


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BIBLIOGRAFIA

NETTER FRANK, DIGESTIVE SYSTEM, CIBA COLECTION, 1989, V-3 GITNICK GARY, HEPATIC DISEASE, 1996, RAVEN PRESS, NEW

YORK, US HAGEN SANDRA, ULTRASONIDO GENERAL, MOSBY 1999 STOOPEN MIGUEL, COLECCION RADIOLOGIA E IMAGEN

DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA, V 2, LIPPINCOTT WILIAMS ANDWILKINS, 1999

RUMACK CAROL, DIAGNOSTIC ULTRASOUND, MOSBY, 1997 TAYLOR KENNTEH, DOPPLER ULTRASOUND, MARBAN, 1998 RADIOLOGY 2000,216, 738 - 743 RADIOGRAPHICS, 2002, 22, 123 140 RADIOLOGY, 2003, 227, 89 94 RADIOLOGY, 2003, 229, 409 414 RADIOGRAPHICS, 2003, 23, 1315 1327 RADIOGRAPHICS, 2003, 23, 1019 1033 RADIOGRAPHICS, 2004, 24, 407 506 RADIOLOGY, 2005, 235, 651 - 658 WOLPERT ENRIQUE, TEMAS SELECTOS EN HEPATOLOGIA, 1992,

ED. INTERAMERICANA


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GRACIAS

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