El Futuro de la Estimulación CerebralEl Futuro de la Estimulación Cerebral: : nuevos objetivos, nuevas indicaciones y

nueva tecnología

Dra. Paulina Meza CBecada Neurología - USACH

Marwan Hariz, MD, Patric Blomstedt, and Ludvic Zrinzo, MDUnit of Functional Neurosurgery, UCL Institute of Neurology, London, UK

Movement Disorders, Vol. 28, No. 13, 2013

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

En último cuarto de siglo DBS:

TTO. Neuroquirúrgico establecido para EPI, distonía y temblor

Descubrimientos fortuitos y los avances en neuroimagen estructural y funcional proporcionan nuevos “target” cerebrales para un número mayor de patologías

Patologías neurológicas, psiquiátricas, conductuales y cognitivos

Estudios: dolor, epilepsia, tinitus, TOC, depresión, Sd. Guilles de la Tourette, tr. alimentación, adicción, deterioro cognitivo.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

EL futuro de DBS es prometedor sobre todo en tr. movimiento

También puede estar en riesgo Mejora memoria en personas saludablesMejorar la “moralidad”

HISTORIAHISTORIA Década 1970: comercializados por 1° vez los

dispositivos para DBS (Medtronic) Antigüedad el uso estimulación eléctrica como terapia

ej. Dolor Siglo 18-19 la “electroterapia”

Tto: epilepsia, sordera, corea, reumatismo, ceguera

1987 Benabid et all Nuevos horizontes tto.quirúrgico e investigación

Objetivo artículo Objetivo artículo : analiza estado actual DBS y explora futuro probable (indicaciones, target, tecnología)

ESTIMULACIÓN CEREBRAL ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDAPROFUNDA

Localizada y técnica invasiva

ESTIMULACIÓN CEREBRAL ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDAPROFUNDA

USO DE DBSUSO DE DBS

NEUROLOGÍANEUROLOGÍAMovimientos AnormalesMovimientos AnormalesMovimientos AnormalesMovimientos Anormales

Temas pendientes: cuando realizarla?/ cuál es mejor target?Nuevos target DBS EPI - temblor: investigados : Gpe, área subtalámica posterior, corteza motora, núcleo pedúnculo pontino (NPP)

DBS NPP: DBS NPP: freezing y alteraciones marcha refractarios RESULTADOS CONTRADICTORIOS-Estimulado uni, bilateral, o con STN, Gpi mejora radical UPDRS/ más a menudo mejora leve o no significativo

Se ha reportado mejorar sueño REM , cognición, y mejorar gramática.

Se está investigando DBS Gpi está siendo investigado Huntington y Wilson

Se está investigando DBS Gpi está siendo investigado Huntington y Wilson

NEUROLOGÍANEUROLOGÍADOLORDOLORDOLORDOLOR

Principal indicación de DBS antes 1987 dolor crónico – FDA no ha aprobado su uso

DBS en tracto espinotalámico (Vpm/Vpl) se utiliza dolor por desaferenciación mejoría > 30% puntuaciones dolor

OBSTÁCULO (establecer DBS dolor crónico)falta indicaciones clarasensayos controlados seguimiento largo plazo

Principal indicación de DBS antes 1987 dolor crónico – FDA no ha aprobado su uso

DBS en tracto espinotalámico (Vpm/Vpl) se utiliza dolor por desaferenciación mejoría > 30% puntuaciones dolor

OBSTÁCULO (establecer DBS dolor crónico)falta indicaciones clarasensayos controlados seguimiento largo plazo

Cefalea en racimos es otra forma de dolor en el que DBS aplicada al hipotálamo posteromedial se muestra prometedor

Cefalea en racimos es otra forma de dolor en el que DBS aplicada al hipotálamo posteromedial se muestra prometedor

NEUROLOGÍANEUROLOGÍAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIA

Se ha ensayado hace varias décadasTarget: núcleo caudado, subtalámico, tálamo, hipocampo

Se ha ensayado hace varias décadasTarget: núcleo caudado, subtalámico, tálamo, hipocampo

DBS tracto mamilotalámico ha demostrado mejora en crisis gelástica (hamartoma hipotalámico) en 2 pacientes

DBS tracto mamilotalámico ha demostrado mejora en crisis gelástica (hamartoma hipotalámico) en 2 pacientes

No es ampliamente realizado NO “cura” (rara vez elimina enfermedad) No es ampliamente realizado NO “cura” (rara vez elimina enfermedad)

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO En la última década se ha dirigido a introducir DBS como terapia:

Sd. Guilles de la Tourette TOC, depresión trastornos alimentarios agresividad, violencia adicción sustancias

Número pacientes publicados es baja

DBS se ha intentado en al menos 9 dianas cerebrales para GLT, 8 para TOC y

10 para depresión

DBS se ha intentado en al menos 9 dianas cerebrales para GLT, 8 para TOC y

10 para depresión

La elección target se basa casualidad (modelos teóricos, datos imágenes, procedimientos lesionales históricos, preferencia cirujanos)

Problema reclutamiento pacientes ,ninguno

procedimientos DBS se ha establecido

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO

El futuro DBS en psiquiatría es poco probable que sea tan brillantes como en los trastornos de movimientoEl futuro DBS en psiquiatría es poco probable que sea tan brillantes como en los trastornos de movimiento

AUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICOAUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICOAUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICOAUTISMO Y TR. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO

Grupo investigadores trataron niño 13 años por conducta de auto-lesión y autismo DBS en amígdala basolateral

Seguimiento 24 meses: mejoraron síntomas espectro autista (ámbito emocional, social, cognitivo y auto-lesiones)

Función principal complejo basolateral está estimulando la respuesta de miedo (evitar

dolor o lesión)

Función principal complejo basolateral está estimulando la respuesta de miedo (evitar

dolor o lesión)

ADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOSADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOSADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOSADICCIÓN Y DESÓRDENES ALIMENTARIOS

PSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTOPSIQUIATRÍA y COMPORTAMIENTO

Número pacientes que se sometieron a DBS núcleo accumbens para TOC PERDIERON su dependencia OH, nicotina, heroína

Trastornos alimentarios: indicación bajo escrutinio: informe preliminar

3 pacientes obesos + DBS hipotálamo lateral por 2.5 años NO PERDIÓ PESO

Toronto : 1 caso DBS hipotálamo lateral en paciente obeso sin efecto obesidad provocó flashbacks en memoria de los pacientes provocó flashbacks en memoria de los pacientes uso en uso en

alzheimer????alzheimer????

DBS en núcleo accumbens en anorexia nerviosa prometedores

COGNICIÓNCOGNICIÓN

Deterioro cognitivo y demencia DBS está en sus inicios

Grupo investigadores informó mejoría cognición y praxias DBS núcleo meynert en 1 pacientes EPI con deterioro cognitivo

Estimulación eléctrica área entorrinal en pacientes con epilepsia podrían mejorar aprendizaje y memoria

Teórica: uso en Estado mínima conciencia postraumático (evidencia 1 paciente con DBS en tálamo medial)

OTROSOTROS

En camino a target , los electrodos se detuvieron caudado anterior disminución clara tinnitus en 5 de los 6 pacientes (alto voltaje 10 V)

Tinnitus es invalidante y lo anterior puede justificar futuros ensayos de DBS crónica para esta condición

Tinnitus es invalidante y lo anterior puede justificar futuros ensayos de DBS crónica para esta condición

NUEVAS TECNOLOGÍASNUEVAS TECNOLOGÍAS

1. Nuevos diseños de neuroestimulador estimular diferentes contactos del mismo electrodo con diferentes parámetros eléctricos

2. Estimuladores recargables con diferente vida útil

3. Diseño de los electrodos que permite dar dirección evitando propagación corriente eléctrica a estructuras adyacentes en casos electrodo se ubique subóptimo

4. Capacidad dar estimulación (close –loop) bucle cerrado suministro corriente guiado por estado fisiológico del paciente dar sólo cuando sea necesario para bloquear disparo patológico neuronal

5. Uso imágenes cerebrales (RNM) y su adaptación para segurar compatibilidad hardware DBS que permite mejoría focalización y verificación de lectrodos

6. Uso RNM funcional investigar efectos estimulación crónica en varios circuitos

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN DBS DBS futuro previsible : futuro previsible : seguridad, reversibilidad, avances, uso distintas patologías, posibles aplicaciones mejora estados normales, dará a conocer misterios función cerebral)

PERO hay que tener en cuenta : evidencia uso clínico sólo en 3 patologías y sólo en 3 target

Incluso en su aplicación más común dudas

Junto con las nuevas aplicaciones posibles sobre todo en psiquiatría, el futuro DBS como un concepto para estudiar y tratar Tr. cerebrales está garantizado // a menos que su uso sea para EXPERIMENTOS DUDOSOS

¿Cuál es el mejor target ?mecanismo de acción? efecto en síntomas no motores? síntomas axiales, y la impulsividad? ¿Cuál es mejor target para el temblor¿Cuándo ofrecer DBS en EP?

¿Cuál es el mejor target ?mecanismo de acción? efecto en síntomas no motores? síntomas axiales, y la impulsividad? ¿Cuál es mejor target para el temblor¿Cuándo ofrecer DBS en EP?

Malcolm Carpenter 1987: "En lo personal, siento que la cirugía estereotáxica tiene mucho que ofrecer, si es controlado, utilizado juiciosamente y

correctamente. Algunas de las cosas salvajes que se hacen sin una justificación científica poner en peligro todo el esfuerzo "

Malcolm Carpenter 1987: "En lo personal, siento que la cirugía estereotáxica tiene mucho que ofrecer, si es controlado, utilizado juiciosamente y

correctamente. Algunas de las cosas salvajes que se hacen sin una justificación científica poner en peligro todo el esfuerzo "