EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES · PDF fileACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription ... ≤55 si es hombre y ≤65 si es familiar mujer ... metabolismo

EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO

DE ENFERMEDADES CRONICAS

ENRIQUE JOSE MAYO

MEDICINA FAMILIAR Y MEDICINA DEL EJERCICIO

CONGRESO PANAMEÑO DE MEDICINA FAMILIAR

PANAMA JUNIO DE 2013

Sesso, H; Paffenberger, R; et all. Physical Activity and coronary Heart disease

in Men. The Harvard Alumni Health Study. Circulation. 2000; 102:975-980

XV Congreso de Medicina Familiar

2013

Blair SN, Kohl HW, Paffenbarger Rs, Cooper KH. Physical Fitness and all-cause mortality:

a prospective study of healthy men and women. JAMA 1989;262(17):2395-2401


2013

ACTIVIDAD FISICA Y SALUD

ENFERMEDAD/CONDICION ESTUDIOS EFECTOS

Enfermedad coronaria ++++ +++++

Hipertensión arterial ++++ ++++

Enfermedad vascular cerebral +++ +

Obesidad ++++ +++

Enfermedad vascular periférica +++ +++

Diabetes tipo 2 ++++ +++++

Osteoporosis +++ ++

Osteoartritis ++++ +++

Cáncer: Colon ++ ++

Mama ++ ++

Depresión y ansiedad +++ ++

Physical Activity and Health. A Report from the Surgeon General 1996

U.S. Department of Health and Human Services/Center for Disease Control and Prevention


2013

“Mucho de lo que hoy entendemos como

vejez, no es más que desuso”

Walter Bortz, M.D.


2013

Enfermedades por deficiencia de Actividad Física

Vulnerabilidad cardiovascular

Inestabilidad metabólica

Susceptibilidad inmunológica

Depresión y ansiedad

Fragilidad musculoesquelética


2013


2013

FRECUENCIA

INTENSIDAD

TIEMPO

TIPO

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCION DE EJERCICIO


2013

VOLUMEN

PROGRESION


2013

ACONDICIONAMIENTO CARDIOVASCULAR

FLEXIBILIDAD

ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR

FUERZA MUSCULAR

COMPOSICIÓN CORPORAL


2013


2013

Rehabilitación Cardiaca INDICACIONES

Evento Coronario Agudo

Procedimiento de Revascularización

Angioplatía

Angioplastía + stent

Cirugía de Revascularización (by-pass) coronaria

Reemplazo Valvular

Falla Cardica Compensada

Transplante Cardiaco (o en espera)

Enfermedad Arterial Periférica

Pacientes con riesgo de Enfermedad Coronaria y con

Diabetes Mellitus, Dislipidemia, hipertensió u obesidad

ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and

Prescription Lippincott, Williams & Wilkins, 9th edition, 2014


2013

Rehabilitación Cardiaca

FASE I FASE II FASE III FASE IV 1980

Hospitalaria Ambulatoria Mantenimiento 1990


2013

Mecanismos cardioprotectores:

Efectos antiisquémicos cardiacos

Doble producto (PA x FC) durante la actividad física

Mejora la compliansa y elasticidad coronaria

Aumenta area transversal de cama coronaria

Remodelamiento o arteriogénesis

Aumento de la densidad capilar por angiogénesis

Disminuye el riesgo de muerte cardiaca súbita

Disminuye actividad simpática

Aumenta actividad parasimpática

Efectos hemostáticos favorables

Aumento del volumen plamático

Disminuye la viscosidad sanguínea

Disminuye la agregabilidad plaquetaria

Favorece la fibrinolisis

síntesis de activador del plasminógeno tisular

niveles del inhibidor del plasminógeno tisular


2013

Mecanismos cardioprotectores

Mejora la función endotelial síntesis y liberación de

Oxido Nítrico

Reducción de niveles plasmáticos de proteína C reactiva

Disminución del peso y adiposidad

colesterol, triglicéridos; HDL

Aumenta la sensibilidad a la insulina y la mejora la

homeostasis de la glucosa

XV Congreso de Medicina Familiar 2013

Taylor RS, Jolliffe J, et al. Exercise based Rehabilitation for patients with coronary heart disease:

systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Med, 2004;116:682-698


2013

Factores de Riesgo por CVD

Estratificación de riesgo de ACSM

Edad Hombres ≥ 45 y mujeres ≥55

Historia Familiar Muerte CV, infarto al miocardio, revascularización ≤55 si es hombre y ≤65 si es familiar mujer

Tabaquismo Fumador o que haya dejado <6 meses

Sedentarismo < 30 min moderado o más al menos 3x/semana

Obesidad IMC ≥ 30; cintura ≥102 cm hombre ≥88 cm mujer

Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90, al menos en 2 ocasiones

Dislipidemias LDL ≥ 130 mg%; HDL ≤ 40 mg%; CT ≥ 200 mg%

Prediabetes Glicemia en ayunas ≥ 100 mg% y < 126 mg%

Factor de riesgo negativo es un HDL ≥ 60 mg%

American College of Sports Medicine. ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescripcion


2013

Signos y síntomas mayores (ACSM)

Dolor, “incomodidad”, “presión” en pecho, cuello, brazos mandíbula y otras áreas

Disnea con pequeños o mínimos esfuerzos

Mareos o síncope

Ortopnea o Disnea paroxística nocturna

Edema de tobillos bilateral (mayormente nocturno)

Claudicación intermitente

Palpitaciones o taquicardia

Fatiga o falta de aire inusual ante actividades usuales

American College of Sports Medicine. ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescripcion


2013

Recomendaciones

Generales

Observaciones

FRECUENCIA

o Al menos 3 días/semana, pero

mejor si los 7 días / semana

o Al inicio más bajo y luego

aumentar según tolerancia

o Estado funcional basal

o Tolerancia al ejercicio

o Metas (fitness y de salud)

o Tipo e intensidad

INTENSIDAD

o 40 – 80% de capacidad maxima

(prueba esfuerzo)

o Escala de Borg 3 – 5 (6)

o 10x’ < umbral de isquemia

o Tomar sus medicamentos

o Prueba de esfuerzo previa

o Vigila respuesta presora,

de frecuencia cardiaca y los

síntomas del paciente

TIEMPO

o Fase de Acondicionamiento

aeróbico de 20 – 60 minutos

o Calentamiento y enfriamiento de 5

– 10 minutos

o Fases de calentamiento y

enfriamiento incluyen ROM

estiramiento y ejercicios

suaves (<40%HRR)

o Sesiones de 5 – 10 min

TIPO

o Actividades rítmicas y sostenidas

con grupos musculares mayores

o Ejercicios para la parte alta y la

baja del cuerpo y con diferentes

tipos de equipamiento

o Enfasis en aumento gra-

dual del gasto calórico

o Promover mejor condición

física de todo el cuerpo

o Ejercicios de intérvalos


2013

Signos y síntomas para vigilar

Signos de Intolerancia al ejercicio

Fatiga excesiva

Mareos o vahidos

Ortostatismo importante

Signos o síntomas de isquemia cardiaca


2013

Transición a un programa no

supervisado

Síntomas cardiacos ausentes o estables

Respuestas apropiadas al ejercicio

Presión arterial

Frecuencia cardiaca

Ritmo cardiaco

Demostrar conocimiento de los principios básicos del programa de ejercicio y poder identificar los síntomas relacionados a la enfermedad

Buena motivación para continuar con el ejercicio


2013

MANEJOS DEL SOBREPESO

SOPORTE PSICOLOGICO

EVALUACION DEL PACIENTE HISTORIA MEDICA EXAMEN FISICO PRUEBAS

ASESORIA NUTRICIONAL EVALUACION INTERVENCIONES

MANEJO MEDICO

LIPIDOS PRESION ARTERIAL

DIABETES

EJERCICIOS Y ACTIVIDAD FISICA

CESACION DEL TABAQUISMO


2013

Green, DJ. Exercise Training as Vascular Medicine: direct impacts on te vasculature in humans.

Exerc. Sport Sci. Rev, Vol 37, No. 4; 196-202, 2009

Mora S, Cook N.Physical Activity and reduced risk of cardiovsacular events: Potential mediating

mechanisms. Circulation, 2007; 116(19): 2110-2118

Enfermedad Coronaria Muertes Cardiovasculares


2013


2013

diabetes TIPO 1

Deficiencia absoluta de insulina

Tendencia a la cetoacidosis

TIPO 2

Resistencia a la insulina (músculo esquelético, hígado, tejido graso)

Defecto en la secreción o en la actividad de la insulina

Exceso de grasa corporal (obesidad central)

DIABETES GESTACIONAL

PREDIABETES

Hiperglicemia en respuesta a CHO en dieta – Alteración de la Tolerancia a la glucosa

Hiperglicemia en ayunas – Alteración de la glucosa en ayunas

Glicemia en ayuna 100 – 125 mg%

Alta incidencia de progresión a diabetes

Alto riesgo de eventos cardiovasculares


2013

“Nuestros resultados sustentan la hipótesis que la diabetes tipo 2 puede prevenirse

o retardarse en las personas con alto riesgo de la enfermedad. La incidencia de

diabetes se redujo 58% en el grupo de intervención en estilos de vida y 31% en el

grupo de metformina, al compararlos con el grupo placebo. Este efecto fue similar

para hombre y mujeres y también en todos los grupos étnicos y raciales”

“Cambios en los estilos de vida al igual que el tratamiento con metformina, ambos

reducen la incidencia de diabetes en personas con alto riesgo. La intervención en

los estilos de vida fue más efectiva que la metformina”


2013


2013

diabetes mellitus Mejora la sensibilidad a la insulina

Mejora la disposición de la glucosa

Disminuye la glicemia en ayunas y la HbA1c

Reduce los requerimientos de insulina

Mejora el perfil de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos

Reduce el colesterol total y el LDL

Aumenta el HDL

Ayuda a reducir la grasa y mejora la composición corporal

Mejora la capacidad funcional y la sensación de bienestar

Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in te Incidence of Type 2 diabetes with Lifestyle

Intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393.403

Krook, A; et all. Sending te Signal: Molecular Mechanisms Regulating Glucose Uptake. Med Sci. Sports

Exerc. Vol 36, No7;1212-1217, 2004

Kujala, UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. Br J Sports Med

2009; 43: 550-555

Snowling, NJ, Hopkins WG. Effectss of different modes of exercise training on glucose control and risk factors

for complications in type 2 diabetic patients. A meta-analysis. Diabetes Care 2006;29


2013

Recomendaciones

Generales

Observaciones

FRECUENCIA

o Al menos 3 días/semana, pero

mejor si los 7 días / semana

o Al inicio más bajo y luego

aumentar según tolerancia

o Estado funcional basal u

tolerancia al ejercicio

o Metas (fitness y de salud)

o Maximizar gasto calórico

INTENSIDAD

o 40 – 60% de capacidad maxima

(prueba esfuerzo)


o Tomar sus medicamentos

o Mejor control glicémico con

intensidades mayores, así

que para los que puedan se

debe aumentar intensidad

TIEMPO

o Fase de Acondicionamiento

aeróbico de 20 – 60 minutos


– 10 minutos

o Como mínimo 150 min/sem de

ejercicio aeróbicos



estiramiento y ejercios

o Mayores beneficios si se lo-

gran 300 min/sem de ejerci-

cios moderados

TIPO






o Enfasis en aumento gra-

dual del gasto calórico



o Ejercicios de resistencia


2013

LIMITANTES

Motivación es determinante

Altas tasas de deserción

Ejercicios aeróbicos son incómodos

Alto porcentaje de fibras tipo IIb y número reducido de fibras tipo I

Baja densidad capilar en los músculos

Bajo nivel de acondicionamiento cardiovascular

Iniciar con ejercicios en un nivel cómodo de intensidad (Escala de percepción)

Progreso gradual y lento de acuerdo a la tolerancia del paciente


2013

RIESGOS Y COMPLICACIONES

HIPOGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

LESIONES

MUSCULOESQUELETICAS

NEFROPATIA

RETINOPATIA

COMPLICACIONES

CARDIOVASCULARES


2013

RIESGOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

EVALUACIÓN INICIAL

Micro o macrovasculares

Tipo y severidad

Posibilidad de exhacerbación

Posibilidad de lesiones musculoesqueléticas

Precauciones y limitaciones

Programa individualizado

Enfermedad vascular

Neuropatía periférica

Nefropatía

Retinopatía


2013

NEUROPATIA PERIFERICA

Da pie a problemas como:

Hipotensión inducida por el ejercicio

Atenuación de los signos tempranos de isquemia

Interfiere con la regulación de la frecuencia cardiaca

Lesiones musculoesqueléticas en los pies o infecciones en las extemidades

De preferencia ejercicios de bajo o nulo impacto en las extremidades inferiores

Utilizar las escalas de percepción del esfuerzo en vez de la frecuencia cardiaca para adecuar la intensidad

RIESGOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA XV Congreso de Medicina Familiar

2013


NEFROPATIA

Evitar actividades que:

Eleven la presión sistólica sobre 180-200 mmHg

Ejercicios en que se haga la maniobra de Valsalva

Aeróbicos de muy alta intensidad

Pesas (grandes pesos)

Los que tengan nefropatía avanzada deben hacer aeróbicos leves a moderados (50-60%)


2013


RETINOPATIA

Pueden realizar ejercicios aeróbicos de baja intensidad en programas supervisados

Evitar actividades y posiciones que puedan elevar abruptamente la presión intraocular

Cargas bruscas de grandes pesos

Ejercicios con la cabeza más baja que el cuerpo

Ejercicios con ambos brazos por encima de la cabeza

Maniobra de Valsalva


2013

osteoartritis XV Congreso de Medicina Familiar

2013

OA es una condición multifactorial para la cual la

edad es uno de los factores principales

Proceso iniciado por un desbalance en el

metabolismo del cartílago articular y la edad es un

posible contribuyente. Los condrocitos viejos

responde pobremente al estímulos de los factores

de crecimiento y se hacen incapaces de mantener

la homeostasis articular

Los cambios con la edad que pueden contribuir a la

OA se ven en el cartílago articular, pero también en

otras estructuras como los ligamentos, el hueso y

los meniscos

La OA no es un simple “desgaste” del cartílago

articular (“wear and tear”) si no un proceso

biológico activo de degradación mediado por

células dentro de la articulación


2013

Cambios que afectan la función articular

* Sarcopenia

* Aumento de la masa grasa

* Pérdida de la propiocepción

* Pérdida del balance

* Aumento de la laxitud articular

Cambios en el tejido articular:

* Ablandamiento del cartílago

* Alteraciones metabólicas de los

condrocitos

* Pérdida de la estructura ósea normal

* Rigidez de ligamentos y tendones

* Cambios degenerativos de meniscos

Aumento de la

susceptibilidad de OA

FACTORES DE RIESGO:

* Obesidad

* Genética/envejecimiento celular

* Alineamientos anómalos

* Rigidez aumentada en tendones

y ligamentos

* Trauma previo/ alteraciones de

la mecánica

OSTEOARTRITIS


2013

características

Cambios clínicos

Deformaciones

Desviaciones (alineamientos anómalos)

Disminución de la función

DOLOR

Cambios radiológicos

Formación de osteofitos

Disminución de espacios articulares

Esclerosis de hueso subcondral, formación de quistes

Desviaciones y deformaciones óseas


2013

OA tratamiento

Mejoría o control de los síntomas, principalmente dolor

Mejoría o conservación de la función articular

Una gran variedad de intervenciones

Combinación de intervenciones siempre dirigidas a reducir el dolor y

mejorar la tolerancia del paciente a las actividades regulares

MODALIDADES NO

FARMACOLOGICAS CIRUGIA

FARMACOLOGICAS


2013

Recomendaciones

Generales

Observaciones

FRECUENCIA

o Aeróbicos 3 - 5 días / semana

o Resistencia 2 – 3 días / semana

o Rango de movimiento y flexibilidad

mejor si se hacen TODOS los días

o Calentamiento suave y pro-

gresivo es indispensable; el

enfriamiento es también

importante

o Tolerancia al ejercicio

INTENSIDAD

o 40 – 60% de HRR o VO2R, muy

deacondicionados 30 – 40%


o Resistencia a 40 – 50% 1 RM

o 1 ´o 2 sets de 10-15 repeticiones

o En pacientes con daño

avanzado en articulaciones

los ejercicios de resistencia

muy altos pueden aumentar

el daño, entonces cuidado!

TIEMPO

o Fase de Acondicionamiento aeró-

bico de 20 – 40 minutos, partidos

en períodos cortos (10 – 15 mins)


– 10 minutos

o Meta de ≥150 minutos/semana



estiramiento y ejercicios

suaves (<40%HRR)

o Sesiones de 5 – 15 min

TIPO






o Enfasis en el movimiento,

preferencia por ejercicios

de bajo impacto




2013

ACR 2012 recomendations – OA de rodillas y caderas

Recomendaciones fuertes (“strongly recommend”)

Participar en programas de ejercicios aeróbicos y de resistencia

Participar en programas de ejercicios acuáticos

Perder peso (los pacientes que están obesos o con sobrepeso)

Recomendaciones condicionadas (“conditionally recommend”)

Participar en programas de autocuidado

Recibir Terapia de Manipulación (en conjunto con los ejercicios)

Utilizar intervenciones psicológicas de apoyo

Utilizar diversos tipos de órtesis y soportes

Entrenarse en el uso de modalidades terapéuticos (frío, calor, TENS)

Utilizar algún tipo de ayuda para la ambulación (muletas, andadera)

Participar en ejercicios tipo Tai Chi

Utilizar Medicina Alternativa como la acupuntura


2013

AAOS Guidelines

#1 El paciente debe empujarse a participar en programas de auto

– cuidados e incorporar alguna modificaciones de sus

actividades (como caminar en vez de correr, alternativas)

II

B

#3 Los pacientes con OA sintomática que tengan sobrepeso

(IMC>25) deben perder peso (al menos 5% del peso corpo-

ral). Y mantener ese peso en el nivel más bajo a través de un

programa de ejercicios y nutrición adecuada

I

A

#4 Los pacientes con OA sintomática deben participar en algún

programa de ejercicios aeróbicos de bajo impacto

I A

#6 Se recomiendan programas de fortalecimiento del músculo

cuadriceps en pacientes con OA sintomática

II B


2013

“Aquellos que piensan que no tienen tiempo para

ejercitar el cuerpo, tarde o temprano tendrán que

encontrar tiempo para sufrir alguna enfermedad”

Earl de Derby


2013

UM Kujala. Evidence on the effects o exercise therapy in te Treatment of Chronic Desease.

Br J Sports Med, 2009; 43: 550-555


2013

EJERCICIO = SALUD


2013


2013

[email protected]


2013

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