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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌Taiwan J Oral Maxillofac Surg20: 40-49, March 2009 台灣口外誌

引　　言

每年全世界的肝細胞癌 (hepatocel lu lar

carcinoma)約有一百萬例，是第五常見的癌症1,2，在台灣更是男性癌症發生率之首位。其中

約有50%的病人會有肝外轉移的情形發生，像是

肺臟、腹部淋巴結、腎上腺、橫隔膜、或者是

骨骼1，但是轉移至口腔是相當罕見的。另外，

所有口腔內的轉移癌中，源自肝癌的也比較罕

見。隨著目前對癌症診斷及治療的進步，肝癌

病人的存活率增加，能夠早期發現口腔轉移就

顯得格外重要，一旦發生口腔轉移，大多數的

病人都會在一年內死亡，所以臨床醫師就必須

重視轉移癌發生的可能性，故提出此病例。

病例報告

病患為四十五歲男性，西元2007年12月31

日首次至本科求診。病患之主訴為因上顎左側

第三大臼齒疼痛並有搖動的情形，西元2007年

12月11日於它院拔除此患齒，半個多月來傷口

不但沒有癒合，反而愈來愈腫大。回顧病史，

病患為B型肝炎帶原者，西元2007年8月發現罹

患肝癌，並在本院一般外科接受肝臟右葉切除

手術。西元2007年12月腫瘤於肝臟左葉復發，

接受動脈導管栓塞治療術(Transcatheter arterial

embolization)，術後在本院定期追蹤，並無特

殊發現。除上述手術外，病患未曾接受其他外

科手術。病患之口腔習慣有嚼食檳榔、少量飲

酒，但無抽菸。回顧其家族病史，並無腫瘤相

肝細胞癌之上顎牙齦轉移—病例報告

彭奕炘* 彭伯宇* 關偉生† 林永和† 吳家佑*

*台北醫學大學附設醫院牙科部口腔顎面外科

†台北醫學大學病理學科

摘　　要

根據行政院衛生署統計，癌症為台灣十大死因之首，而肝癌在男性為第

一位，在女性則為第二位。肝癌轉移至口腔的病例十分罕見，目前僅有少數

的病例被文獻所記載，因此對該疾病的流行病學、治療及預後仍不是相當清

楚。本文報告一位45歲男性患者，西元2007年8月被診斷罹患肝癌後，接受

肝右葉切除手術，並因殘餘腫瘤接受肝動脈栓塞治療。西元2007年12月因在

它院拔除左側上顎第三大臼齒，術後傷口疼痛，於本科求診。檢查發現上顎

左側後牙區有一容易出血之腫塊，大小約2.8×2.5×2.0公分，經病理切片檢

查，確定診斷為肝癌之上顎牙齦轉移，之後病患接受口腔轉移部位之放射線

治療。在確定口腔部位轉移的8個月後，病患死於腫瘤肺臟轉移併發惡性肺積

水。

關鍵詞：肝細胞癌，腫瘤轉移，口腔。

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台灣口外誌 肝細胞癌之上顎牙齦轉移―病例報告

關病史。於口腔外科初診時所做的理學檢查顯

示口內左側上顎臼齒後區，有一隆起之潰瘍性

腫塊，大小約2 × 2公分(圖一)。觸診時不會疼

痛，質地稍硬，無膿液流出，以空針抽吸有血

液流出，除此之外的口腔黏膜皆為完整，所有

存在的牙齒皆無動搖情形。此外臉部外觀並無

不對稱，無神經學上的異常，頸部亦無出現腫

大可觸摸到之淋巴結。齒顎全景放射線檢查顯

示沒有明顯的上顎骨骨破壞(圖二)。根據病患

的病史，初步判斷可能為血腫，膿瘍或肝癌口

腔轉移。磁振造影攝影顯示上顎左側於第二大

臼齒後方，有一浸潤性，邊緣不規則，可顯影

之腫塊病變，大小約2.8 × 2.5 × 2.0公分，腫瘤

延伸到硬腭(圖三)。

病患於西元2008年1月於本科門診接受切片

手術。兩個星期後病灶快速生長成為大約3.0 × 3.5公分潰瘍性腫塊(圖四)。病理報告結果為肝

細胞轉移癌，且顯示腫瘤細胞具有濃染核及嗜

酸性細胞質，排列成實體、層狀、小樑狀的異

常腫瘤細胞以及明顯的有絲分裂相。腫瘤細胞

的免疫染色，包括α-FP(圖五)、CK及TTF-1

皆呈陽性反應。

因腫瘤生長快速，遂將病人轉至本院放射

腫瘤科治療。一個月後腫瘤開始消退(圖六)，

並可見放射線性口腔黏膜炎。然而全身骨掃描

仍發現第七胸椎和第三腰椎癌症骨轉移。於西

元2008年1月25日開始對上顎牙齦轉移部位(圖

七)進行放射線治療，總劑量為3600 cGy，並且

合併艾黴素(Doxorubicin)化學治療。西元2008

年2月對病人的第三及第五腰椎部位，施予緩和

性放射線治療，總劑量為3750 cGy。西元2008

年3月再對病人的薦骨施予緩和性放射治療，總

劑量為5000 cGy。西元2008年3月5日，病人因

原發部位腫瘤復發，再次接受動脈導管栓塞治

療術。但腫瘤繼續生長，於西元2008年5月3日

再度接受動脈導管栓塞治療術，但腫瘤依然繼

續增大。西元2008年5月12日於本科門診追蹤，

經過放射線治療以及化學治療後，口腔內腫瘤

已經幾乎消失(圖八)，齒顎全景放射線檢查也

沒有進行性的顎骨破壞或病變。另於西元2008

年6月9日回診，口腔內腫瘤沒有復發的情形。

西元2008年7月間，接受肝臟原發部位放射線治

療，總劑量達到2200 cGy，但於西元2008年8月

25日因肝癌合併多處轉移導致多重器官功能障

礙，而住進安寧病房，後因持續惡性肋膜積水

引發心肺衰竭，於西元2008年9月5日死亡。

討　　論

隨著手術技術及術後照護的進步，肝癌

病人因手術造成之死亡率已經有顯著的下降。

然而，術後的復發機率仍然很高，而復發也

是最後死亡的主要原因。另外因為經皮酒精

注射(Percutaneous ethanol injection, PEI)治

療及經動脈化療栓塞術(Transcatheter arterial

chemoembolization, TACE)的發展，也幫助了

肝癌的局部控制，但隨著原發部位被控制的愈

來愈好，肝癌的遠端轉移也愈來愈常見3。根

據西方文獻，口腔轉移癌中，肝臟來源者為第

八名4。然而根據南韓學者Lim等人在西元2006

年發表的研究報告顯示5，41位口腔轉移癌的

病人中，原發部位為肝臟者最多，佔了11位

(26.8%)，而這個差異可能和東亞地區肝癌的高

發生率有關。而在這11位病人中，口腔都是第

一個被發現轉移的部位，與本病例相符。

根據西元2007年Hirshberg等人回顧了過去

673個癌症轉移至口腔的病例，並加以統計4。

在男性，口腔的轉移癌來源最多為肺臟，其次

依序為腎臟、攝護腺；在女性中，口腔的轉移

癌來源最多為乳房，其次為腎上腺及性器官，

然而肝臟來源的口腔轉移癌是比較少見的，在

673個病例中僅佔34個(5%)。其中31位為男性。

大多數的病人年齡介於50到70歲，平均為63

歲。34位中有23位的轉移部位在顎骨硬組織，

另外11位在口腔軟組織。673位癌症轉移至口腔

的病人中，約有25%是以口腔為第一個被發現的

轉移部位；另外有23%同時還會發現有其他部位

的轉移。

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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌

圖一　左側上顎臼齒後區隆起之潰瘍性腫塊，大小約2 × 2公分

圖二　左側上顎臼齒隆突區並無明顯顎骨破壞(如標示)

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台灣口外誌 肝細胞癌之上顎牙齦轉移―病例報告

圖四　初診之後兩週可發現腫瘤體積迅速變大

圖三　 磁振造影攝影顯示左側上顎於第二大臼齒後方(標示處)，有一邊緣不規

則，可被顯影劑增強之影像，大小約2.8 × 2.5 × 2.0 公分

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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌

圖六　進行放射線治療兩週後，腫瘤體積變小，並可見口腔放射線性黏膜炎

圖五　腫瘤細胞之α-FP免疫組織染色呈陽性反應(X200)

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台灣口外誌 肝細胞癌之上顎牙齦轉移―病例報告

圖八　經過放射線治療以及化學治療後，口腔內腫瘤幾乎消失

圖七　電腦斷層攝影顯示左側上顎於第二大臼齒後方(標示處)，有一破壞性骨病變

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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌

已經有相當的證據顯示癌症的遠端轉移並

非隨機事件，應該是一個有規則性，且具有轉

移區域特異性的一個過程6,7。這樣一個非隨機

的過程，首先出現於1889年由Paget提出的「種

子與土壤」的假說8：轉移的「種子」會選擇

適合的器官環境(土壤)來生長。就像流竄於全

身的腫瘤細胞表面上有特定的受器，會和目標

器官的內皮細胞產生交互作用。例如已經被發

現的乳癌腫瘤細胞的趨化激素受器(Chemokine

receptors, CXCR4)，它會表現在乳癌細胞及乳

癌轉移細胞上，特別是針對肺臟及局部淋巴

結。在動物實驗中，當投予CXCR4的中和抗體

(neutralizing CXCR4 antibody)，腫瘤細胞上的

表面受器就無法和目標器官的內皮細胞產生作

用，結果造成轉移到肺臟及局部淋巴結的細胞

明顯的被破壞。

一些研究報告統計，口腔中最常見的轉移

部位是下顎後牙區，其次則是上顎牙齦9-11。

但在我們提出的病例中，很難去界定初始轉移

的位置是在牙齦或是上顎骨，因為從齒顎全

景X光片中，上顎後牙齒槽骨並無明顯之骨破

壞，無法斷定是一個顎骨的轉移，亦或先是牙

齦的轉移然後侵犯上顎骨。然而在口腔內軟組

織的轉移癌，比在顎骨的轉移癌容易被發現，

所以也許還有更多病例的顎骨轉移癌沒有被診

斷出來，實際上發生顎骨轉移的機率應該更高4。研究發現，臨床影像檢查沒有顎骨轉移，

而組織切片檢查卻有發現轉移腫瘤侵犯的機

率為16%12。轉移至骨頭的惡性腫瘤依其對骨

頭的影響可以分成骨吸收(osteolytic)和骨合成

(osteoblastic)：有90%的顎骨轉移為骨吸收，而

其中有5%沒有放射影像的變化4。在口腔軟組織

轉移的部份，最常見的是在附連牙齦(attached

gingiva)的部位。Hirshberg等人提出發炎可能扮

演一個重要角色13,14：發炎能夠把腫瘤轉移細胞

吸引到附連牙齦，慢性發炎牙齦的豐富微血管

網路可能會網羅住轉移的腫瘤細胞；慢性發炎

的環境也有助於癌細胞的生長。在很多的病例

中，轉移腫瘤會造成局部牙齒的疼痛腫脹及鬆

動，臨床醫師可能因而將患齒拔除。然而在有

些時候，轉移癌可能發生在拔牙之後，因為拔

牙可能是一個癌症轉移的促進因子15。

對發生遠端轉移的肝細胞癌加以分析，

原發部位腫瘤分化不良、腫瘤較大，或多肝葉

的腫瘤擴散，都會增加發生轉移的危險16。基

本上肝癌轉移到口腔顎面區域有兩個可能的途

徑17,18，其中之一是當肝動脈和肝門靜脈受腫

瘤侵犯，癌症轉移先到達肺臟，然後才到達

頭頸部區域。根據此一理論，大多數肝癌的顎

骨轉移都會伴隨著肺臟轉移。另一個轉移的途

徑，則是經由脊椎靜脈叢(Batson's plexus)，

因為肝臟的手術和肝硬化可能會造成血流逆行

性的變化，此一無瓣膜的脊椎靜脈叢自由連通

頸部、胸部、腹部和骨盆，上從顱底，下至尾

椎。任何腹腔壓力的增加，都可能使脊椎靜脈

叢的血液向上流動。從這個觀點來看，腫瘤細

胞有可能經由奇靜脈(azygos vein)和半奇靜脈

(hemiazygos vein)到達脊椎靜脈，然後轉移到脊

椎骨、肋骨或顎骨。

要建立肝癌口腔轉移的診斷是很困難的，

特別是在原發腫瘤還未被發現的時候。2004

年Alan等人19 統計62位肝癌口腔轉移的病人，

他發現病人平均餘命為21週，最長2年，最短

2周。有41位(66%)病人在發現口腔轉移腫瘤

後，才發現原發腫瘤為肝癌。牙齦的轉移癌

常常會被誤以為是一個增生或反應性的病變

(hyperplastic or reactive lesion)，像是化膿性肉

芽腫(pyogenic granuloma)、周邊型巨細胞肉芽

腫(peripheral giant cell granuloma)或纖維化齒齦

瘤(fibrous epulis)20。故必須依靠組織學來做最

後診斷，在H&E染色下，轉移腫瘤的細胞和原

發部位比起來，是比較不成熟的，可看到病變

裡有一些非典型的細胞，類似於肝細胞。細胞

質內有嗜酸性及PAS陽性反應的顆粒球，它們

的細胞核濃染、大小不一，並且可觀察到有絲

分裂(mitosis)。然而，H&E染色只可以大概地推

測癌細胞是否為肝臟來源，通常還會需要免疫

組織化學染色來幫助鑑別診斷。約有30%的肝癌

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台灣口外誌 肝細胞癌之上顎牙齦轉移―病例報告

口腔轉移細胞呈現α-胎兒蛋白(α-fetoprotein)

陽性反應21，然而有些腺癌也會具有α-胎兒

蛋白的陽性反應，所以還需要有肝組織中肝

細胞單株抗體(Hep Par1)，此一抗體有82%敏

感性(sensitivity)及90%的專一性(specificity)22。

但仍然有一些食道及胃的腺癌對此一抗體有

感受性，故還需要一些其他腫瘤的免疫組織

化學標記來鑑別診斷，像是上皮癌胚胎性抗

原(CEA)，上皮膜抗原(EMA)，CK，TTK-1，

CD15，CD10等。在本病例報告中，病人的口

腔轉移細胞對α-Fetoprotein、CK、TTF-1皆

呈陽性反應。

轉移性腫瘤內豐富的血流灌注及肝臟疾病

造成的凝血功能異常，可能會造成轉移區域的

大量出血。有些時候可以使用止血藥劑、縫合

或加壓的方法止血。然而在有些時候可能會有

大量出血，就會需要將外頸動脈結紮，以防止

低血容性休克。我們的病人切片檢查前，凝血

功能檢查都在正常範圍內，故進行切片手術，

手術後以加壓及縫合順利止血。文獻上也有提

及以放射治療來幫助止血的方法4，而我們的病

人在放射治療後，腫瘤在口腔內，以肉眼觀測

已經完全消失，也沒有出血的問題，故後來沒

有考慮手術的切除。但齒顎全景放射線檢查的

追蹤，左上第三大臼齒拔牙後的齒槽骨也沒有

再生的情況，不知是否因為放射線治療造成齒

槽骨無法再生，亦或是上顎骨的殘餘腫瘤。

結　　論

本病例口腔轉移腫瘤在經過放射線治療

後，被成功的壓制住了，顯示緩和性放射線治

療是治療口腔轉移腫瘤的不錯選擇。然而肝癌

一旦發生顎顏面區域的轉移，預後仍是很差

的。一旦發生肝癌口腔轉移，意味著全身廣泛

性轉移的可能性。此外，由於臨床診斷上的困

難，當有肝臟硬化的病人出現類似口腔病變的

時候，就必須小心病人可能有肝癌口腔轉移的

可能。

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台灣口外誌 肝細胞癌之上顎牙齦轉移―病例報告

Hepatocellular Carcinoma with Maxillary Gingival Metastasis – Report of a Case

Yi-Hsin Peng*†, Boe-Yu Peng*†, Wai-Sang Kuan†, Yun-Ho Lin† and Jia-Yo Wu†*

*Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taipei Medical University Hospital,

Taipei, Taiwan, R.O.C.†Department of pathology, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C

Abstract

According to the statistics provided by the Department of Health, cancer is the leading cause of death in Taiwan. Hepatic cancer ranks first among the causes of death in men while it ranks second among that in women. However, oral metastasis of hepatic cancer is extremely rare. Due to the low number of reported case, the epidemiology, treatment and prevention of this clinical predicament remains poorly understood. This case report presents a 45-year-old male, who was diagnosed with hepatocellular carcinoma in August 2007. He underwent right hepatic lobectomy as well as transcatheter arterial embolization for treatment of residual tumor. In December 2007, the patient had his left maxillary third molar extracted and came to our department after experiencing post-operative pain. Intraoral examination revealed a mass, measured about 2.8 × 2.5 × 2.0 cm3, at the upper left posterior area that bled easily when provoked. A biopsy of the lesion confirmed gingival metastasis of the hepatic tumor. As a result, the patient received radiotherapy to the metastatic site. However, the patient expired due to lung metastasis complicated with malignant pleural effusion eight months after he was diagnosed with gingival metastasis of the cancer.

Key words: hepatocellular carcinoma, metastasis, oral cavity.

Received: December 20, 2008Accepted: March 2, 2009Reprint requests to: Dr. Yi-Hsin Peng, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of

Dentistry, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C.