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DRENAJE VENOSO DE LOS SEGMENTOS VI Y VII
DEL HÍGADO: POSIBILIDADES DE CLASIFICACIÓN. Venous Drainage of Segments VI and VII of the Liver: Classification Possibilities.
LOCCISANO, MATÍAS; VILLEGAS, LUCAS; CIRIGLIANO, VANINA;
CAAMAÑO, DANIELA; OLORIZ, LUCERO & LO TÁRTARO, MAXIMILIANO.
Equipo de Disección (Dr. V.H. Bertone), Segunda Cátedra de Anatomía.
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Argentina.
E-Mail de Contacto: [email protected]
Recibido: 12 – 07 – 2013
Aceptado: 20 – 08 – 2013
Revista Argentina de Anatomía Online 2013, Vol. 4, Nº 4, pp. 131 – 137.
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Esplacnología
Resumen La elevada frecuencia de diferentes formas de drenaje de los segmentos VI y VII han
motivado la realización de este trabajo. La aplicación en cirugía hepática de la
existencia de estas formas alternativas de drenaje reside en la posibilidad de
preservar segmentos que, en caso contrario no resultaría posible. El objetivo del
presente trabajo es describir las distintas maneras de drenaje de estos segmentos,
como así también clasificar y evaluar la frecuencia de aparición de cada caso,
además de describir el trayecto y dirección de los vasos hallados.
Se realizó la disección de 16 hígados fijados con formol al 10%. Los casos han sido
analizados bajo los siguientes aspectos: la presencia de venas hepáticas inferiores
derechas, presencia de venas suprahepáticas medias súper-desarrolladas, presencia
de venas hepáticas derechas dobles, y presencia de venas suprahepáticas derechas.
El drenaje venoso de los segmentos VI y VII ha sido clasificado en tres tipos. El TIPO
I incluye a las venas hepáticas derechas resultantes de la unión de los vasos
provenientes de los segmentos VI y VII. Se ha encontrado en 8 de 16 casos (50%).
El TIPO II incluye a las venas hepáticas derechas dobles, ha sido encontrado en 2 de
16 casos (12,5%). El TIPO III, incluye aquel tipo de drenaje en el que al menos un
vaso no drena en el confluente hepatocava. Éste se subdivide en: IIIA que incluye la
coexistencia de una vena hepática derecha (VHD) y una vena hepática derecha
inferior (VHDI) que compensa el territorio de la VHD; IIIB, que incluye a una VHD y
una vena hepática media súper desarrollada (VHMSD) que drena el segmento VI;
IIIC, que involucra a una VHDI junto a una VHMSD, con ausencia de VHD.
Los subtipos IIIA, IIIB y IIIC han sido hallados en 1 de 16 (6,3%), 3 de 16 (18,8%), y
2 de 16 casos (12,5%), respectivamente. El orden de frecuencia de aparición de los
vasos hallados fue: VHD (42,1%), VHMSD (26,3%), VHDI (21,1%), VHD DOBLE
(10,5%).
Queda expuesto que los segmentos VI y VII drenan en forma conjunta, formando una
VHD como la descripta clásicamente, en el 50% de los casos. En la mitad restante
de la serie se ha encontrado a cada segmento drenando por separado. En este
último caso, resulta muy frecuente hallar una VHMSD (45,5%), una VHDI (36,4%), o
una VHD DOBLE (18,2%).
Palabras claves: segmento VI, segmento VII, vena hepática derecha inferior,
vena hepática media, venas suprahepáticas.
Abstract The high frequency of different forms of drainage from segments VI and VII have
led to the fulfillment of this work. The knowledge of these alternative forms of
drainage allows preserving segments that would otherwise not have been possible
during liver surgery. The aim is to describe different ways of drainage from these
segments, as well as to classify and evaluate the frequency of occurrence of each
case, in addition to describing the course and direction of the found vessels.
Dissection was performed in 16 10% formalin fixed livers. The cases have been
analyzed under the following aspects: presence of right inferior hepatic veins
(RIHV), presence of well-developed middle hepatic veins (WDMHV), presence of
double right hepatic veins (DOUBLE RHV), and presence of right hepatic veins
(RHV).
The venous drainage from Segments VI and VII has been classified into three
types.
TYPE I includes a right hepatic vein resulting from the junction of the vessels from
segments VI and VII; it was found in 8 out of 16 cases (50%). TYPE II includes a
double right hepatic vein; it was found in 2 out of 16 cases (12.5 %). TYPE III,
includes the any drainage in which at least one vessel does not drain in the
hepatocava confluence. It is subdivided into: IIIA which includes the coexistence of
a RHV with an RIHV which compensates RHV’s territory; IIIB, including a RHV and
a WDMHV that drains segment VI; IIIC, involving a RIHV next to a WDMHV,
without a RHV.
Subtypes IIIA, IIIB and IIIC were found in 1 out of 16 (6.3%), 3 out of 16 (18.8%)
and 2 out of 16 cases (12.5%), respectively. The order of frequency found was:
RHV (42.1 %), WDMHV (26.3 %), RIHV (21.1%), and DOUBLE RHV (10.5 %).
As it is shown, segments VI and VII drain together, forming a RHV as classically
described, only in 50% of all cases. In the remaining half of the series each
segment drains separately. In this case, it is very common to find a WDMHV
(45.5%), one RIHV (36.4%) or a DOUBLE RHV (18.2%).
Key words: segment VI, VII segment, inferior right hepatic vein
middle hepatic vein, hepatic veins.
INTRODUCCIÓN.
Embriológicamente, según la teoría hemodinámica (1), la distribución
venosa intrahepática sería inducida por el flujo sanguíneo a través de
los sinusoides hepáticos. Es así como el flujo sanguíneo proveniente
de la vena umbilical izquierda, que es la persistente, es el
responsable de la formación de lo que hoy conocemos como
segmentación portal (2).
Por su parte, el comienzo del desarrollo de los vasos venosos
hepáticos eferentes tiene lugar poco después del primer mes de vida
intrauterina (ver Fig. 1).
Al finalizar la 4ta semana gestacional y con ella la llamada “etapa
simétrica” (3), ambas venas vitelinas se encuentran comunicadas por
cuatro vasos anastomóticos: inferior, medio, superior (o sub-hepático)
y un cuarto vaso sub-diafragmático, localizado justo por encima del
primordio hepático. Debido al crecimiento de este último, el flujo de
las venas vitelinas se irrumpe, quedando su porción más craneal
(comunicadas por el vaso anastomótico sub-diafragmático) drenando
la parte superior del hígado en formación. Así, las porciones cefálicas
de ambas venas vitelinas son conocidas ahora como venas hepáticas
primarias derecha e izquierda respectivamente (ver Fig. 2).
Durante la 5ta semana de desarrollo gestacional la vena vitelina
Matías Loccisano
Loccisano, M.; Villegas, L.; Cirigliano, V.; Caamaño, D.; Oloriz, L.; Lo Tártaro, M. Drenaje Venoso de los
Segmentos VI y VII del Hígado: Posibilidades de Clasificación. Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(3): 131 – 137.
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izquierda involuciona, incluyendo la vena hepática izquierda primaria,
quedando el drenaje venoso del hígado izquierdo a cargo de
pequeños canales vasculares que desembocan directo a la futura
vena cava inferior. Más tarde estos canales se reorganizan y dan lugar
a la vena hepática izquierda secundaria (definitiva), a la vénula
hepática cranialis y a la vena hepática media terminal. La vena vitelina
derecha persiste y mientras que su porción cefálica se fusiona con el
vaso anastomótico sub-difragmático para formar la vena cava inferior,
su porción más caudal forma la vena hepática derecha (3, 4) (ver Fig.
3)
Luego del nacimiento, la vena umbilical izquierda se oblitera,
formando el ligamento redondo (ver Fig. 4).
Según la segmentación propuesta por Couinaud, los segmentos VI y
VII del hígado son tributarios de la vena suprahepática derecha.
La elevada frecuencia de diferentes formas de drenaje de los
segmentos VI y VII han motivado la realización de este trabajo.
La aplicación en cirugía hepática de la existencia de estas formas
alternativas de drenaje reside en la posibilidad de resecar lesiones o
preservar segmentos que, en caso contrario no resultaría posible.
Además, el conocimiento de estas estructuras y la realización previa
de estudios pre-operatorios que corroboren su presencia, permite
evitar una hemihepatectomía derecha, realizando, dependiendo el
caso, una seccionectomía o segmentectomía (5) más selectiva,
pudiendo conservar segmentos no afectados drenados por estas
estructuras. Para ello, nos hemos planteado como objetivo describir
las distintas maneras de drenaje de estos segmentos (incluyendo
venas hepáticas derechas inferiores, venas hepáticas medias súper-
desarrolladas y venas hepáticas derechas dobles); como así también
clasificar y evaluar la frecuencia de aparición de cada caso. Además,
nos proponemos describir los posibles reparos anatómicos, teniendo
en cuenta el trayecto y la dirección de los vasos, con el fin de poder
dar cuenta desde la superficie del órgano el recorrido de dichos
elementos.
Fig. 1. V.C.D. vena cardinal derecha. V.C.I vena cardinal izquierda.
V.U.D. vena umbilical derecha. V.U.I. vena umbilical izquierda. V.V.D.
vena vitelina derecha. V.V.I. vena vitelina izquierda.
Fig. 2. 1, 2, 3, 4. Vasos anastomóticos sub-diafragmático, superior,
medio e inferior. 5, 6. Venas hepáticas primarias derecha e izquierda.
7, 8. Venas vitelinas. 9. Vena umbilical persistente.
Fig. 3. 1. VCI. 2. Vénula hepática cranialis. 3, 4, 5. Venas hepáticas
derecha, media e izquierda definitivas. 6. Conducto de Arancio. 7.
Ramus angularis. 8. Vena porta. 9. Vena umbilical.
Fig. 4. 1. VCI 2. Vénula hepática cranialis 3, 4, 5. Venas hepáticas
derecha, media e izquierda definitivas 6. Ligamento venoso
(“Ligamento de Arancio”). 7. Ramus angularis 8, 9. Ramos derecho e
izquierdo de la vena porta 10. Vena porta. 11. Ligamento Redondo.
Loccisano, M.; Villegas, L.; Cirigliano, V.; Caamaño, D.; Oloriz, L.; Lo Tártaro, M. Drenaje Venoso de los
Segmentos VI y VII del Hígado: Posibilidades de Clasificación. Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(3): 131 – 137.
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MATERIALES Y MÉTODO.
El presente trabajo ha sido llevado a cabo en el Equipo de Disección
de la Segunda Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires, lugar en donde se realizó la disección
de 16 piezas cadavéricas de hígados fijados con formol al 10%.
Se han delimitado los segmentos hepáticos según la descripción en
función de la vena porta, propuesta por Couinaud (6).
Los casos han sido analizados bajo los siguientes aspectos: la
presencia de venas hepáticas inferiores derechas, presencia de venas
suprahepáticas medias súper-desarrolladas, presencia de venas
hepáticas derechas dobles, y presencia de venas suprahepáticas
derechas.
Se ha medido la longitud de los vasos desde su desembocadura
en la vena cava inferior (VCI) hasta el primer afluente de calibre
mayor o igual a 0,5 cm. o bien, hasta que el tronco principal que
estaba siendo medido, adquiriera un calibre menor a 0,5 cm.
En los casos encontrados de venas hepáticas inferiores derechas,
además de determinar su longitud, ha sido medida la distancia desde
la confluencia hepatocava hasta su desembocadura en la VCI.
Cuando esta vena ha drenado ambos segmentos, se la ha
contabilizado en cada uno de ellos.
La terminología utilizada en la clasificación ha sido definida por los
autores, quedando ésta basada tanto en lo hallado en las disecciones
cadavéricas, como así también en la bibliografía consultada.
RESULTADOS.
Definiciones.
Consideramos apropiado en primer lugar, definir la terminología con la
que nos referiremos a los distintos elementos. Para comenzar, se
entiende por confluencia hepatocava como la zona de la VCI donde
desembocan las venas suprahepáticas7.
Una vena hepática derecha doble (VHD DOBLE) es aquella forma
de drenaje en la que existe un tronco principal para cada segmento.
Cada uno de ellos drena directamente a la VCI, compartiendo el
ostium en la confluencia hepatocava.
Definimos como vena hepática derecha inferior (VHDI) a aquel
tronco venoso que drena el segmento VII (en la mayoría de los
casos), o los segmentos VI y VII (en la minoría) y que drena
directamente a la VCI, pero a una distancia variable de la
confluencia hepatocava. Incluimos dentro de esta definición a las
venas posterior, posterolateral y posterior-inferior de otros autores,
como Hardy (8).
La vena hepática media súper desarrollada (VHMSD) es una forma de
presentación de la vena suprahepática media, en la que drena
además de lo clásicamente descripto, al segmento VI; muchas
veces compensando la ausencia de un afluente de la VHD,
responsable clásicamente del drenaje este segmento.
Por último, la vena hepática derecha (VHD) o vena suprahepática
derecha, resulta de la unión de los troncos venosos que drenan los
segmentos VI y VII. Desemboca a la altura de la confluencia
hepatocava, en la VCI. En caso de no existir tal unión, la VHD
quedará formada sólo por el vaso proveniente de uno de los dos
segmentos que drene en la confluencia hepatocava. Esta última
conformación se la observa en coexistencia con otros vasos, como
son la VHDI o la VHMSD. Es así como las venas antes mencionadas
compensan el drenaje del territorio de la VHD.
Clasificación propuesta.
La clasificación propuesta toma en cuenta: la formación de una
confluencia, resultado de la unión de dos vasos provenientes, uno de
cada segmento (VI y VII); la presencia de una vena hepática derecha
doble, ya definida anteriormente; la existencia de una vena
suprahepática media súper- desarrollada, que por definición drena el
segmento VI; la presencia de una vena hepática inferior derecha.
El drenaje venoso de los segmentos VI y VII ha sido clasificado en tres
tipos.
El TIPO I (ver Fig. 5a) incluye a la vena hepática derecha resultante
de la unión de los vasos provenientes de los segmentos VI y VII. Se
ha encontrado en 8 de 16 casos (50%).
El TIPO II (ver Fig. 5b) incluye a la vena hepática derecha doble que
ha sido encontrado en 2 de 16 casos (12,5%).
El TIPO III incluye aquel tipo de drenaje en el que al menos un vaso
no drena en el confluente hepatocava. Éste se subdivide en:
• IIIA (ver Fig. 5c) que incluye la coexistencia de una VHD y una
VHDI que compensa el territorio de la VHD.
• IIIB (ver Fig. 5d), que incluye a una VHD y una VHMSD que drena el
segmento VI.
• IIIC (ver Fig. 5e), que involucra a una VHDI junto a una VHMSD, con
ausencia de VHD.
Los subtipos IIIA, IIIB y IIIC han sido hallados en 1 de 16 (6,3%),
3 de 16 (18,8%), y 2 de 16 casos (12,5%), respectivamente (ver Fig.
6).
Fig. 6. Frecuencia de drenaje por tipo.
Loccisano, M.; Villegas, L.; Cirigliano, V.; Caamaño, D.; Oloriz, L.; Lo Tártaro, M. Drenaje Venoso de los
Segmentos VI y VII del Hígado: Posibilidades de Clasificación. Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(3): 131 – 137.
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Fig. 6.A. Drenaje venoso TIPO I.
Fig. 6.B. Drenaje venoso TIPO II.
Fig. 6.C. Drenaje venoso TIPO IIIA.
Fig. 6.D. Drenaje venoso TIPO IIIB.
Fig. 6.E. Drenaje venoso TIPO IIIC.
Loccisano, M.; Villegas, L.; Cirigliano, V.; Caamaño, D.; Oloriz, L.; Lo Tártaro, M. Drenaje Venoso de los
Segmentos VI y VII del Hígado: Posibilidades de Clasificación. Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(3): 131 – 137.
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Patrón de drenaje individual por segmento.
El segmento VI drena de forma individual mediante una VHMSD en 5
de 16 piezas (29,4%), mediante una VHD DOBLE en 2 de 16
(11,18%), mediante una VHDI en 1 de 16 (5,9%) y mediante una VHD
para el segmento VI en 1 de 16 (5,9%) (ver Fig. 7).
Fig. 7. Drenaje venoso del segmento VI. * En los casos en los
que una vena drenó más de Un segmento, ha sido contada para
ambos segmentos por separado.
Considerando el segmento VII, drena de forma individual mediante
una VHDI en 4 de 16 piezas (23,5%), mediante una VHD para el VII
en 3 de 16 (17,6%) y mediante una VHD DOBLE en 2 de 16 (11,8%)
(ver Fig. 8).
Fig. 8. Drenaje venoso del segmento VII. * En los casos en los
que una vena drenó más de un segmento, ha sido contada para
ambos segmentos por separado.
Queda expuesto de esta manera que los segmentos VI y VII drenan
en forma conjunta, formando una VHD como la descripta
clásicamente, en menos del 50% de los casos (47,1%). En el resto
de la serie se ha encontrado a cada segmento drenando por
separado.
Anatomía: Trayecto, dirección y longitudes de los vasos.
Hallamos a la VHD (TIPO I = 50%) perpendicular, en un ángulo
cercano a los 90º, a la proyección de la dirección del tronco portal
(ver Fig. 9a). Decimos que la confluencia es proximal cuando se da a
la izquierda de este ángulo, y distal cuando se da a la derecha del
mismo (observando el hígado por su cara posterior). La confluencia
distal ha sido hallada en un 42,9%, en un promedio de 3,13 cm a la
derecha de la proyección de la porta con la VHD. Por su parte, hemos
hallado la confluencia proximal en un 57,1% a una distancia promedio
de 1,15 cm. a la izquierda de la proyección citada (ver Tabla I).
Si la vena del segmento VII no forma una VHD (como la del TIPO I), el
trayecto que le sigue en frecuencia es el siguiente: practica un
recorrido horizontal desde el sector de parénquima que le
corresponde hasta el borde derecho de la VCI, a la altura de la
confluencia hepatocava, siendo encontrada allí en el 35,7% de los
casos (TIPO II + IIIA + IIIB) (ver Fig. 9b). Menos frecuente aún es
hallar a la vena del segmento VII formando una VHDI (ver Fig. 9c)
(TIPO IIIC + TIPO IIIA = 18,8%). En éste último caso se la ha
localizado drenando en la VCI a una distancia variable de la
confluencia hepatocava (distancia media = 4,67 cm.) (Ver Tabla II).
Si la vena del segmento VI no forma una VHD (como la del TIPO I), la
disposición que le sigue en frecuencia es la siguiente: formar una
VHMSD en el 35,7% de los casos (TIPO IIIB + IIIC), ubicándose en la
parte final de la línea de Cantlie. Precisamente sobre una línea
imaginaria que va desde el cuello de la vesícula biliar hasta el ángulo
que forman los bordes lateral derecho y anterior del hígado (ver Fig.
9d). La vena del segmento VI nunca ha formado por sí sola una VHDI.
Sin embargo en un solo caso exisitió una VHDI que drenó en forma
conjunta a los segmentos VI y VII (6,3% de los casos).
Las longitudes de los vasos se muestran en la Tabla III.
Fig. 9.A. Proyección del tronco portal hacia la VHD, formando un
ángulo cercano a los 90º. En este caso, se esquematiza una
confluencia distal.
Fig. 9.B. Segundo orden de frecuencia de aparición de la vena del
segmento VII. Desde el sector de parénquima que le corresponde, a la
confluencia hepatocava.
Loccisano, M.; Villegas, L.; Cirigliano, V.; Caamaño, D.; Oloriz, L.; Lo Tártaro, M. Drenaje Venoso de los
Segmentos VI y VII del Hígado: Posibilidades de Clasificación. Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(3): 131 – 137.
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Fig. 9.C. VHDI desembocando en la VCI a una distancia promedio
de 4,67 cm. de la confluencia hepatocava.
Fig. 9.D. Porción de la VHMSD que discurre sobre una línea
imaginaria que va desde el cuello de la vesícula biliar hasta el
ángulo que forman los bordes lateral derecho y anterior del
hígado.
DISCUSIÓN.
De Cecchis y cols7. clasifican a la formación de la vena
suprahepática derecha en 4 tipos (ver Tabla IV), teniendo en cuenta la
longitud del tronco principal, la distancia de formación del tronco
principal, la presencia de un afluente del segmento VII cercano a la
VCI y la existencia o no de una VHDI.
El TIPO I de la clasificación de estos autores, coincide con el TIPO II
de nuestra clasificación, ya que en ambos casos no existe confluencia
para la formación de una VHD, es decir, los dos afluentes
desembocan a la misma altura de la VCI (VHD Dobles de nuestra
clasificación). Ellos la han encontrado en un 20%, nosotros en
un 12,5%.
En el TIPO IV, la confluencia es distal pero siempre hay una vena que
compensa el drenaje del segmento faltante, ya sea una VHDI ó una
VHMSD. Esto coincide con nuestro grupo III con todas sus
subdivisiones. Nótese que De Cecchis la ha encontrado en el 15% y
en el presente trabajo esta disposición ha sido observada en el 37,6%.
En el TIPO II, la confluencia proximal se da por la desembocadura del
afluente del segmento VII cercano a la VCI; mientras que en el TIPO
III la confluencia es distal. Ambos grupos coinciden con nuestro TIPO
I, el de las VHD. De Cecchis observó a la confluencia proximal en un
40% y a la distal en un 25%, mientras que en nuestro estudio, la
confluencia distal ha sido encontrada en un 42, 9% y la confluencia
proximal en un 57,1%.
Buhe y cols. (9) estudiaron 60 hígados que presentaban entre una y
cinco venas hepáticas accesorias para los segmentos VI y VII.
Encontraron que en 15 piezas existía una vena hepática accesoria
única (25%); en 26 casos eran 2 (43,3%); 13 presentaban 3 venas
(21,7%); en 4 existían 2 venas (6,7%); mientras que sólo en 2 hígados
las venas eran 5 (3,3%). Según estos autores, todas estas venas se
distribuían por las áreas de drenaje de los segmentos VI y VII,
afectando de esta manera la distribución de las venas suprahepáticas
media y derecha. Además, examinaron la terminación de estas venas
y clasificaron su lugar de desembocadura según drenen en la parte
superior, media o inferior de la VCI. Sus resultados fueron 11,4%,
19,7% y 68,9% respectivamente. De esto se desprende que, de
existir una vena hepática accesoria que drene los segmentos VI y VII,
es mucho más frecuente su presentación en forma de VHDI.
Distintos autores han estudiado la zona de desembocadura de las
venas hepáticas accesorias a la VCI retrohepática. Chang10 (1989) y
Camargo11 (1996) estudiaron a la VCI retrohepática, dividiéndola en 4
filas y 4 columnas, un total de 16 sectores, clasificando a los sectores
1 a 4 como desembocaduras superiores y del 5 al 16 como inferiores.
Ambos trabajos encontraron que, en promedio, la longitud de la VCI
retrohepática medía 6,7 cm. y 7,1 cm. Además, coinciden en una alta
incidencia de VHDI, desembocando en los sectores derechos e
inferiores de la cava retrohepática. Un trabajo publicado por Joshi12
(2009) la divide en 12 sectores, encontrando una longitud media de
5,7 cm. Coincide en que en la mayoría de los casos la VHDI
desembocó en los sectores derecho e inferior de la VCI. En el
presente trabajo encontramos que en promedio, la VCI retrohepática
mide en promedio 4,15 cm., en un rango de entre 3,1 a 5,6 cm. (Tabla
V). La desembocadura de la VHDI, ya sea drenando al segmento VI ó
al VII, ha sido encontrada, en promedio a los 4,67 cm. de la
confluencia hepatocava. Según estudios realizados por Xing13,
Texler14 y Dicken15 la presencia de una VHDI conservada permite
mantener sus segmentos de drenaje intactos durante la cirugía.
CONCLUSIONES.
Según la clasificación propuesta, existen tres tipos de drenaje
venoso para los segmentos VI y VII. El TIPO I, formado por la VHD;
el TIPO II formado por las VHD Dobles; y los TIPOS IIIA y IIIB,
formados por una VHDI y una VHMSD respectivamente, más una
VHD que compensa; y por último el TIPO IIIC compuesto por una
VHDI y una VHMSD. Recalcamos la importancia de estos dos
últimos vasos, ya sea coexistiendo en el mismo preparado o de
manera aislada, ya que, constituyen el segundo orden de frecuencia
de los segmentos VII y VI respectivamente.
Queda expuesto de esta manera que los segmentos VI y VII drenan
en forma conjunta, formando una VHD como la descripta
clásicamente, en menos del 50% de los casos (47,1%), siendo la
Loccisano, M.; Villegas, L.; Cirigliano, V.; Caamaño, D.; Oloriz, L.; Lo Tártaro, M. Drenaje Venoso de los
Segmentos VI y VII del Hígado: Posibilidades de Clasificación. Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(3): 131 – 137.
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disposición más frecuente una confluencia proximal. En el resto de la
serie se ha encontrado a cada segmento drenando por separado. En
este último caso, resulta muy frecuente hallar una VHMSD (45,5%),
una VHDI (36,4%), o una VHD DOBLE (18,2%).
La aplicación en cirugía hepática de la existencia de estas formas
alternativas de drenaje reside en la posibilidad de resecar lesiones o
preservar segmentos que, en caso contrario no resultaría posible.
Además, el conocimiento de estas estructuras y la realización previa
de estudios pre-operatorios que corroboren su presencia, permite
evitar una hemihepatectomía derecha, realizando, dependiendo el
caso, una seccionectomía o segmentectomía más selectiva, pudiendo
conservar segmentos no afectados drenados por estas estructuras.
REFERENCIAS.
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Comentario sobre el artículo de Esplacnología:
Drenaje Venoso de los Segmentos VI y VII
del Hígado: Posibilidades de Clasificación.
Revista Argentina de Anatomía Online 2013, Vol. 4, Nº 4, pp. 137
Si bien no es habitual que los comentarios tengan referencias
bibliográficas, las he incluido con el objeto de enriquecer el interesante
trabajo presentado por Loccisano y col., que tiene relevancia no sólo
en la cirugía de resecciones hepáticas, sino también en el abordaje de
la vena cava inferior (VCI) durante el transplante hepático con
preservación de la VCI nativa, técnica denominada como “piggy-back”
(1) donde la identificación de las venas hepáticas en su porción
extraparenquimatosa puede llevar a accidentes hemorrágicos.
El presente trabajo es muy exhaustivo en el análisis de las variantes
anatómicas de las venas hepáticas. De todos modos, es difícil poder
establecer una clasificación con el número de casos estudiados, ya
que las variaciones son tan frecuentes, que se necesitaría un mayor
número para conseguir una muestra más representativa. Tal vez, el
análisis de imágenes (ecografías, tomografías computadas dinámicas)
permitiría incrementar la cohorte en estudio para validarla.
Genéricamente, al hablar de la confluencia de las venas hepáticas
sobre la VCI, se puede referir como un hilio hepático superior (2). En
este caso, se trata de las venas hepáticas principales: la derecha, la
media y la izquierda (estas dos últimas, en general confluyendo en un
DR. OSCAR C. ANDRIANI, MAAC
• Director Asoc. Unidad de Hepatología, Cirugía
Hepatobiliar y Transplante Hepático, Hospital Universitario
Austral, Pilar, Pcia. de Buenos Aires, Argentina.
•Co-Director Programa de Entrenamiento en Cirugía
Hepatobiliar y Transplante Hepático, Hosp. Univ. Austral.
•Profesor Carrera de Cirugía, Facultad de Ciencias
Biomédicas, Universidad Austral y de la Carrera de
Postgrado de Cirugía Digestiva, Facultad de Ciencias
Médicas, Pontificia Universidad Católica Argentina.
•Ex-integrante del Equipo de Disección (Dr. V.H. Bertone),
II Cátedra de Anatomía Normal, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Argentina.
Loccisano, M.; Villegas, L.; Cirigliano, V.; Caamaño, D.; Oloriz, L.; Lo Tártaro, M. Drenaje Venoso de los
Segmentos VI y VII del Hígado: Posibilidades de Clasificación. Rev. Arg. Anat. Onl. 2013; 4(3): 131 – 137.
138
tronco común. En su trayecto intraparenquimatoso, se ubican en
planos intersegmentarios o interseccionales, de acuerdo a la
terminología aceptada por la mayoría de los cirujanos hepáticos (3).
La vena hepática derecha, objeto de estudio en el presente trabajo,
drena la totalidad de los segmentos 6 y 7 (sección posterior derecha
de la Terminología sobre la anatomía quirúrgica hepática Brisbane
2000 3) y total o parcialmente a los segmentos 5 y 8 (sección anterior
derecha 3).
Sin embargo, existen variantes anatómicas que se observan de
manera frecuente (entre el 80 y 89%) siendo el patrón más frecuente
la presencia de venas hepáticas derechas suplementarias. Cobran
jerarquía en su aplicación quirúrgica cuando tienen un calibre mayor a
5 mm, y esta situación se da aproximadamente en el 60% de los
casos (4). Se pueden agrupar, de acuerdo a su frecuencia y
topografía, en venas hepáticas derechas accesorias: a) inferior y b)
dorsal inferior (que drenan al segmento 6) y confluyen en el tercio
inferior de la VCI retrohepática, c) dorsolateral (segmentos 6 y 7)
drenando en los tercios medio y/o superior de la VCI retrohepática y d)
antero-lateral (segmento 5) en el tercio medio o inferior de la VCI
retrohepática (4).
Una estrategia que tiende a reducir el sangrado durante las
hepatectomías es la resección bajo exclusión vascular selectiva y
secuencial (5), consistente en la asociación de un clampeo del
pedículo hepático (maniobra de Pringle) y de la o las venas hepáticas
que drenan el territorio donde se lleva a cabo la resección, de manera
tal que el parénquima alejado del área a remover sigue perfundido por
el flujo retrógrado a través de la o las venas hepáticas no ocluidas. En
las resecciones que involucran al hemi-hígado derecho, estas venas
deben ser también ocluidas simultáneamente con las venas hepáticas
derecha y media para evitar el sangrado por flujo retrógrado desde la
VCI. Es importante resaltar que se deben extremar las precauciones
en el abordaje de las venas hepáticas derechas cuando el tumor se
encuentra vecino a su confluencia.
Como ya se ha expresado en el trabajo de Loccisano y col., cuando
tienen un calibre mayor a 5 mm, su presencia permite preservar los
segmentos caudales derechos (5 y 6) incluso sacrificando la vena
hepática derecha. A diferencia de lo hallado por los autores, lo más
frecuente es el hallazgo de una vena hepática derecha inferior (23-
30%) que habilita a mantener viable particularmente al segmento 6 (4-
8). El segmento 5 drena parcial o totalmente a través de la vena
hepática media, por lo que en este caso no es tan relevante la
presencia de una vena hepática derecha accesoria.
Por otra parte, la aplicación de este estudio es también provechosa en
los transplantes hepáticos con donante vivo donde se utiliza como
injerto el hemi-hígado derecho. Cuando el calibre de estas venas es
superior a los 5 mm, se considera que drenan un territorio
considerable de parénquima, y éstas deben ser reconstruidas durante
el implante. En caso contrario, la congestión ocasionada por un déficit
de salida puede generar sangrado en la superficie cruenta o mal
función del injerto (denominada “small-for-size síndrome”) (9) debido a
que el parénquima sin drenaje venoso adecuado debe invertir el flujo
portal como escape hacia otro territorio de drenaje, y así se pierde su
capacidad funcional.
Para poder identificar los trayectos intraparenquimatosos de las venas
hepáticas, el exhaustivo estudio de las imágenes dinámicas de
tomografía computada y/o resonancia magnética es mandatorio al
planificar una hepatectomía compleja como plantean los autores. La
ecografía intraoperatoria es también una práctica rutinaria para
explora la anatomía real en cada caso en particular, así como la
relación de los tumores con las estructuras vasculares
intraparenquimatosas.
La división de la vena hepática derecha puede hacerse de manera
extraparenquimatosa: generalmente luego del control del pedículo
glissoniano correspondiente al territorio a resecar y antes de iniciar la
transección hepática, o intraparenquimatosa: al finalizar la
transección, como último gesto para completar la hepatectomía. En
cambio, las venas accesorias deben ser controladas siempre en forma
extra parenquimatosa, durante la movilización del hemi-hígado
derecho, antes de iniciar la transección, ya que si no se realiza de esa
manera, se presenta un alto riesgo de desgarro y de hemorragia
severa. La única excepción es cuando se utiliza el abordaje anterior
(10), táctica interesante que se puede aplicar en casos de grandes
tumores que asientan en el hemi-hígado derecho. Este abordaje
consiste en iniciar la transección hepática antes de movilizar el hígado
y seccionar los ligamentos (hepato-renal, triangular y hepato-cava
derechos, así como el coronario). Para facilitar la transección, se
puede asociar la maniobra del colgado o “hanging maneuvre” (11),
que radica en pasar una lazada a través de un canal avascular entre
la cara anterior de la VCI y el hígado, emergiendo entre las venas
hepáticas derecha y media. La presencia de una vena hepática inferior
antero-lateral puede dificultar esta maniobra, por lo que se
recomienda supervisar el pasaje con ecografía intraoperatoria.
Por último, quiero remarcar la importancia de este tipo de análisis y
alentar la realización de otros futuros que permitan seguir aplicando
los conocimientos anatómicos a la práctica quirúrgica.
Dr. Oscar C. Andriani, MAAC
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