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HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Dr. Valeri Latychev Servicio GinecobstetriciaH.S.J.D.
Bibliografía: Hypertension in Pregnancy .Report of the ACOG. Task force on Hipertension in Pregnancy, Obstetrics & Gynecology, november, 2013, pages: 1122-1131.
Hypertensive Disorders of Pregnancy.Lawrence Leeman, MD, MPH, University of
New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico, 2008.
Obtetrics normal and problem pregnancies 6th edition. Steven G. Gabbe. 2012.
HTA y embarazo
Una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el embarazo
Incidencia: entre un 5% y un 10% Una de las principales causas de
morbimortalidad perinatal y materna
Clasificación
Hipertensión gestacional Preeclampsia y eclampsia Hipertensión crónica HTA crónica con preeclampsia
sobreimpuesta.
Definiciones
Hipertensión gestacional (transitoria)
La elevación de la PA luego de las 20 semanas de embarazo o en las primeras 24 horas posparto, sin proteinuria, sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión preexistente.
≥ 140/90mmHg, pero ≤160∕ 110. HTA en al menos 2 ocasiones (separadas 4
horas como mínimo, y en un máximo de una semana)
Debe volver a la normalidad dentro de 12 semanas
posparto
Definiciones
Hipertensión gestacional (transitoria)
Proteinuria ≤300 PK ≥100 PFH: NL Asintomática Sin datos de RCIU∕ Oligoamnios.
Definiciones
Preeclampsia:
Triada clásica: hipertensión , proteinuria y edemas
Actualmente: hipertensión gestacional más proteinuria
Proteinuria: 0,1 g/l o más , en al menos dos muestras aleatorias( Recolectadas con 4h o más entre las tomas), o 0,3g( 300mg)/24 horas
Definiciones
Preeclampsia:
En ausencia de proteinuria: HTA + síntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o hipocondralgia derecha con náuseas o vómitos, RCIU, alteración laboratorios ( ↑
Transaminasas o PK↓ )
Preeclampsia atípica
Hipertensión gestacional + Sx de preeclampsia Hemólisis Trombocitopenia Las enzimas hepáticas elevadas
(ALT, AST)
Preeclampsia atípica
Proteinuria gestacional+ Sx de preeclampsia Hemólisis Trombocitopenia Las enzimas hepáticas elevadas
(ALT, AST)Signos y síntomas de PE-E antes
de las 20 sem. PE-E tardías (>48hrs PP)
Definiciones
Eclampsia: Aparición de convulsiones durante la
segunda mitad de embarazo que no se pueda atribuir a otra causa
Definiciones
Hipertensión crónica:
Presencia de HT antes del embarazo o que se Dx antes de la semana 20 de gestación
HT que persiste más de 42 días posparto.( 12 semanas)
Definiciones
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta:
En las ♀ con PA↑ sin proteinuria antes de las 20 sem de gestación: el desarrollo de proteinuria de nueva aparición (≥0,5g/24 horas)
En las ♀ con PA↑ y proteinuria antes de las 20 semanas de embarazo → la exacerbación severa de la hipertensión + el desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y alteración de PFH
Hipertensión gestacional
La causa más frecuente de hipertensión en el embarazo ( 6%-17% en las nulíparas; 2%- 4%, en las multíparas)
↑ incidencia en embarazos múltiples.
Dx provisional que incluye ptes posteriormente Dx con Preeclampsia o HTA crónica, así como Dx retrospectivo de HT transitoria del embarazo.
La probabilidad de progresión a preeclampsia depende de la EG al momento del Dx, con mayor riesgo si el inicio es antes de las 35 semanas.
Hipertensión gestacional
50% de las mujeres Dx con HT gestacional entre las semanas 24-35 desarrollan preeclampsia.
Casi siempre se desarrolla después de las 37 sem, por lo siguiente el resultado general de embarazo es similar al de las ♀ normotensas
Mayor tasa de inducción de parto por causa materna y mayor tasa de parto por cesárea
Hipertensión gestacional
Figure 33-1 Rate of progression from gestational hypertension to preeclampsia by gestational age at diagnosis. (From Barton JR, O'Brien JM, Bergauer NK, et al: Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 184:979, 2001.)
Hipertensión gestacional
Systolic blood pressure <160 mm Hg and diastolic blood pressure <110 mm Hg
Proteinuria <300mg/24 hour collection
Platelet count >100,000/mm3
Normal liver enzymes
Absent maternal symptoms
Absent IUGR and oligohydraminos by ultrasound
Hipertensión gestacional
Existe el riesgo de progresión hacia la HT severa, preeclampsia y eclampsia.
Las Ht gestacionales severas tienen comportamiento similar a las preeclámpticas severas. ( Peor resultado perinatal HT gestacional severa vs. preeclampsia leve)
Evaluación materna: Visitas semanales, educación en cuanto a los
Sx de eclampsia, hemograma, PKs, PFH, PFR.
Hipertensión gestacional
Evaluación fetal: US obstétrico: ILA, PFE NST semanal Restricciones dietéticas, el uso de
antihipertensivos no se recomiendan La tasa de eclampsia en estas ♀ es
de < de 1: 500
Preeclampsia
Hallazgos clínicos:
Síndrome materno:HTA.Proteinuria.ANL multisistémicas.
Síndrome Fetal:RCIU.Disminución líquido amniótico.Oxigenación ANL.
Preeclampsia
Incidencia: Entre el 2% y el 7% en nulíparas, y entre 0,8% y 5,0% en multíparas.
75% nulíparas sanas desarrollan preeclampsia leve, con inicio cerca del término o intraparto (↑ mínimo en riesgo de R/ adversos)
La incidencia es elevada en las ♀ con gestaciones gemelares.
La etiología es desconocida.
Preeclampsia
Factores asociados al aumento de incidencia y severidad preeclampsia:
Emabarazo múltiple.HTA crónica.Preeclampsia previa.DM pregestacional.Trombofilias preexistentes.
FACTORES DE RIESGO
Historia familiar de preeclampsia Nuliparidad Obesidad Gestación múltiple Preeclampsia en los embarazos anteriores Mal resultado en gestaciones anteriores
(RCIU, DPPNI, muerte fetal) Edad materna menor a 20 y mayor a 40
años
FACTORES DE RIESGO
Condiciones médicas o genéticas preexistentes:
• HTA crónica• Enf. Renal• DM tipo I• Trombofilias: Sd de AC antifosfolípidos,
déficit de proteínas C, S o antitrombina• Factor V Leiden
FACTORES DE RIESGO
Riesgo aumentado con la exposición limitada al esperma del mismo compañero antes de la concepción.
Aborto previo o embarazo Nl con la misma pareja se asocia a un menor riesgo.
Obesidad es un riesgo definitivo para preeclampsia ( el riesgo aumenta conforme aumenta IMC)
Resistencia a la insulina.
Preeclampsia con características de severidad.
PA sistólica ≥ 160mmHg o diastólica ≥ 110mmHg.
Oliguria (≤ 400/24 horas), IRenal de nueva aparición (creatinina ≥ 1.1mg/dl)
Alteraciones visuales cerebrales. Epigastralgia, náuseas y vómitos. Edema pulmonar. Deterioro de la función hepática de
etiología desconocida. Trombocitopenia.
Criterios Dx en condiciones preexitentes
HTA solamente:Proteinuria ≥ 500mg o
trombocitopenia.
Proteinuria solamente:
HTA de inicio reciente + SX oTrombocitopenia oAumento de enzimas hepáticas.
HTA + Proteinuria :Empeoramiento de la HTA +Inicio de SX o Aumento de enzimas hepáticas.
Teorías etiología de la preeclampsia
Invasión anormal del trofoblasto Anormalidades de la coagulación Daño del epitelio vascular Mala adaptación cardiovascular Fenómeno inmunológico Predisposición genética Deficiencias o excesos dietéticos
Preeclampsia
Fisiopatología: Cambios vasculares uterinos Una respuesta vascular materna
inadecuada a la placentación (ausencia de la segunda “oleada” de placentación)( 16 semanas)
Cambios ateroescleróticos agudos vasculares
Daño endotelial (desde la inflamación a la erosión completa)
Preeclampsia
Activación del endotelio vascular e inflamación:
El mecanismo por el cual la isquemia placentaria lleva a preeclampsia se cree se relaciona con la producción placentaria de factores que entran a la circulación materna y causan disfunción endotelial.
sFlt-1 ( soluble forms like tyrosine kinasa 1): proteína placentaria: se une a receptores del Factor de crecimiento endotelial (VEGF) y a los factores de crecimiento placentario ( PLGF)
Preeclampsia
Activación del endotelio vascular e inflamación:
El aumento en los niveles de SFLt-1 produce disminución de VEGF y PLGF libres → Disfunción celular endotelial
Los niveles séricos y placentarios de SFLT-1 están aumentados en las preeclámpticas.
La magnitud del aumento de SFLT-1 se correlaciona con la severidad de la enfermedad.
Preeclampsia
Activación del endotelio vascular e inflamación:
Las alteraciones en los niveles de Óxido Nítrico se asocian a disfunción endotelial y activación celular endotelial inapropiada. → Manifestaciones Típicas:
↑ Permeabilidad celular endotelial
↑ Agregación plaquetaria.
Preeclampsia
Cambios en los postanoides Prostaciclina (PGI2) es producida por
el endotelio vascular – potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria
Tromboxano A2 (TXA2) está producido por las PKs y el trofoblasto – vasoconstrictor y agregante plaquetario
Existe una reducción en la producción de la PGI2 en las ♀ con preeclampsia. La producción de TXA2 no se altera.
Preeclampsia
Cambios en los factores derivados de endotelio:
Factor relajante de origen endotelial = óxido nítrico - vasodilatador↓
Endotelina - vasoconstrictor↑
Diagnóstico
Un amplio espectro de signos y síntomas.
La elevación de la PA es el síntoma distintivo
En algunas pacientes puede manifestarse en forma de una permeabilidad capilar anormal (edema, proteinuria) o como hemostasia anormal con múltiple disfunción orgánica
Podría presentarse preeclampsia sin la HT
Diagnóstico
El diagnóstico de preeclampsia requiere presencia de HT + proteinuria
Elevación de PA diastólica de al menos 25 mmHg y una lectura de al menos 90 mmHg es el mejor criterio Dx
Proteinuria de >0,3g/24hrs (grave>5g/24hrs)
Métodos utilizados para prevenir la preeclampsia
Dieta alta en proteínas y baja en Na Suplementos dietéticos (proteínas) Calcio Magnesio Zinc Aceite de pescado Agentes antihipertensivos (incl. diuréticos) Agentes antitrombóticos AAS Dipiridamol Heparina Vitaminas E y C
Anomalías de laboratorio en la preeclampsia
Función renal: El flujo plasmático renal y el índice de FG ↑
durante la gestación normal En la preeclampsia, el vasoespasmo y la
endoteliosis glomerular →↓ del FG del 25% por debajo del valor en el embarazo nl
La creatinina es raramente afectada El acido úrico se eleva con frecuencia Los niveles del ac.úrico por encima de 5 mg/dl están
asociados con un pobre resultado perinatal
Anomalías de laboratorio en la preeclampsia
Función hepática: La afectación hepática sólo se observa
en el 10% de las ♀ con preeclampsia severa Depósitos de fibrinógeno a lo largo de las
paredes de los sinusóides hepáticos en Ptes con preeclampsia, aún en ausencia de alteraciones en los exámenes de laboratorio
La bilirrubina raramente se altera ( ↑ la fracción indirecta)
La elevación de las transaminasas séricas es más común
Anomalías de laboratorio en la preeclampsia
Cambios hematológicos: Los niveles de fibrinopéptido A, dímero D,
complejos de trombina- antitrombina son mayores
La actividad de antitrombina III está disminuida
Trombocitopenia es la anormalidad hematológica más frecuente
PKs < a 150000∕mm3 en el 32% al 50% de las Ptes con preeclampsia severa
Tratamiento de la preeclampsia
Tratamiento de la preeclampsia
El tratamiento definitivo mediante el parto es la única cura
Tratamiento de la preeclampsia
Preeclampsia leve: Hospitalización en el momento del
diagnóstico La gestación no debe sobrepasar las
40 semanas Dieta corriente El uso de fármacos produce una
menor progresión a enfermedad grave, sin impacto en el resultado perinatal
Tratamiento de la preeclampsia
Valoración fetal: US seriado para valorar el
crecimiento fetal cada 3 -4 sem Recuento diario de los movimientos
fetales Monitoreo fetal semanal (NST) PBF cuando sea necesario
Tratamiento de la preeclampsia
Después de las 37 semanas, el parto se induce tan pronto como el cérvix sea favorable
Tratamiento de la preeclampsia
Valoración materna: Monitorización de la PA ( c 4 horas) Valoración diaria de peso Vigilancia de los síntomas de
eclampsia inminente Laboratorio: proteinuria, Hto, PKs,
PFH, PFR, ac.úrico una o dos veces a la semana
Tratamiento de la preeclampsia
Preeclampsia severa: Tasa elevadas de mortalidad fetal y
morbimortalidad materna Parto (vs cesárea) si la enfermedad se
desarrolla después de las 34 sem, o antes si existen pruebas de peligro maternofetal
Parto antes de las 35 sem de embarazo si están presentes: RPM, trabajo de parto, RCIU severo
Preeclampsia severa
A las 28 a 32 sem de gestación: Agentes antihipertensivos:
hidralazina, alfa metildopa, nifedipina.
MgSO4 Corticoesteroides (maduración
pulmonar fetal) NST (3 veces∕día) Laboratorio (2 veces∕semana)
Preeclampsia severa
En el segundo trimestre: Las medidas antes mencionadas A las pacientes con hipertensión
severa resistente o con otros signos de deterioro materno o fetal, se les finaliza el embarazo en 24 horas, independientemente de la EG o de la madurez pulmonar fetal
Tratamiento de la preeclampsia severa
Corticoesteroides: Dexametasona 6mg c 12 horas #4 IM Betametasona 12mg c 24 horas #2 IM
Sulfato de Mg: Disminuye la incidencia de eclampsia Todas las Ptes con P. Grave deberían de recibir
Mg SO4 durante el parto y 24 horas posparto Dosis de carga de 6g en 100ml SF en15 a 20‘, luego 1-2g ∕ hora IV
Tratamiento de la preeclampsia severa
El rango terapéutico : 4.8 a 9.6 mg∕dl
Enlentece la conducción neuromuscular y disminuye la irritabilidad del SNC
Antídoto: gluconato de Ca
Toxicidad por magnesio
Pérdida del reflejo patelar - 8-12mg∕dl
Flush - 9-12mg∕dl
Somnolencia - 10-12mg∕dl
Lenguaje balbuceante - 10-12mg∕dl
Parálisis muscular - 15-17mg∕dl
Dificultad respiratoria - 15-17mg∕dl
Paro cardíaco - 30-35mg/dl
HELLP
HemolysisElevated liver enzymesLow platelets
Síndrome HELLP
Hemólisis: Esquistocitos ( en el frotis de sangre
periférica). Bilirrubina sérica (≥1.2mg/dl). Haptoglobina sérica baja.Anemia severa.Enzimas hepáticas elevadas. ALT, AST doble de lo Nl DHL doble de lo NlTrombocitopenia: ( <100000/mm³)
Hipertensión crónica
Diagnóstico de la HTA cr
Historia documentada de PA elevada antes del embarazo
Elevación persistente de la PA ( al menos 140/90 mmHg) antes de la semana 20 de gestación
Diagnóstico de la HTA cr
Cambios en el examen del FO Cardiomegalia (EKG, Rx) Función renal comprometida Presencia de los trastornos médicos que
provocan HT Multiparidad con historia previa de HT
en embarazos Persistencia de HT pasados los 42 días
posparto
Hipertensión crónica
La HT esencial es la causa más frecuente de HT crónica durante el embarazo
Leve: < 160/110mmHg, grave:> 160/110 mmHg
Hipertensión crónica
Los embarazos complicados con la HT crónica tienen un riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia sobreagregada, DPPNI y pobre resultado perinatal
La incidencia de preeclampsia sobreagregada es del 4.7% al 52% (28%-52% en la HT grave)
DPPNI se presenta en un 0.45% a 10% (2.3%-10% en la enf grave)
Los embarazos que tienen solamente elevación de la PA, tienen un pronóstico perinatal excelente
Hipertensión crónica
El uso de los medicamentos antihipertensivos disminuye la incidencia de las complicaciones cardiovasculares y AVC en las pacientes no embarazadas con la diastólica > 105mmHg
No está claro si los antihipertensivos son igualmente beneficiosos en las ♀ embarazadas con la HTAcr leve ( 95%)
Fármacos antihipertensivos en el embarazo
Metildopa: Estimulación de los receptores
centrales α2 Bloquea periféricamente los α2 Reduce las resistencias vasculares
sistémicas sin producir cambios en los FC y GC
Fármacos antihipertensivos en el embarazo
Metildopa: Efectos secundarios: xerostomía,
somnolencia, PFH anormales, hipotensión postural, anemia hemolítica
Dosis: 750mg -4g/día TID VO (tab 250mg)
Fármacos antihipertensivos en el embarazo
ß-bloqueadores: Reducen o no el GC y FC, reducen la
PAM Efectos secundarios: broncoespasmo,
hipoglucemia, alteraciones del metabolismo lipídico, bradicardia neonatal, RCIU, depresión respiratoria neonatal
Atenolol se ha asociado con reducción de los pesos fetales y función placentaria
Dosis (Atenolol) 50mg- 100mg/día VO
Fármacos antihipertensivos en el embarazo
Bloqueadores de los canales de calcio:
Inhiben la entrada de iones de Ca desde espacio extracelular al citoplasma → se inhibe la asociación exitación-contracción en las fibras musculares lisas → vasodilatación y ↓ resistencias periféricas
Los efectos 2os: cefalea, rubor facial, taquicardia y sensación de cansancio
Nifedipina: 10 – 20 mg TID VO ( caps 10mg)
Fármacos antihipertensivos en el embarazo
Hidralazina: Potente vasodilatador, que actúa
directamente en el músculo liso vascular
Efectos 2os: retención de líquidos, taquicardia, cefalea, Sd lupus-like, trombocitopenia neonatal
Bolos de 5 – 10 mg IV, 10-50mg TID o QUID VO. Dosis máxima : 300mg/día
Fármacos antihipertensivos en el embarazo
IECA se han asociado con complicaciones graves: hipotensión neonatal, RCIU, oligohidramnios, anuria neonatal y muerte neonatal
Diuréticos disminuyen el volumen plasmático que puede ser nocivo para el crecimiento fetal
Tratamiento de la HTA cr
HTA grave: Hospitalización en la 1era visita para
valoración y ajuste del tratamiento antihipertensivo
Cuidados prenatales precoces y frecuentes
Se deben empezar las evaluaciones fetales a partir de la semana 26
La preeclampsia sobreagregada es la indicación para el internamiento inmediato
Preeclampsia grave → parto en las ♀ con EG de > de 34 semanas
Características de alto riesgo
Edad materna > 40 años Duración de la HT > 15 años PA ≥ 160/110 mmHg en fases
precoces de embarazo DM Enfermedad renal Miocardiopatía Colagenopatías Coartación de aorta Trombofilias Embarazo previo con pérdida perinatal
Muchas gracias
