7/30/2019 Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways 7 Hari RSUD Dr Soetomo Surabaya

1/2

CLINICAL PATHWAYS

RSUD Dr SOETOMO, SURABAYA

..

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:

Penyakit Utama Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter..

Konsultasi..

Pemeriksaan Penunjang:..

Tindakan:..

Obat obatan:

..

..

..

......Nutrisi:..

Mobilisasi:..

Hasil (Outcome):

..

..

..

Pendidikan/RencanaPemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .

PPDS: Penyerta .. .

DokterPenanggung

Jawab Pasien(DPJP):

.............................

. .. . .. .

Komplikasi .. .. .. . .. .

Verifikator:

. .. . .. .

7/30/2019 Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways 7 Hari RSUD Dr Soetomo Surabaya

2/2