CAPITULADO

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I. INTRODUCCIÓN

l libro “Cirugía sin huella” surge de la motivación de co-municar a los cirujanos endoscopistas técnicas cada vez menos invasivas en el terreno de la cirugía endoscópica. No incluye todas las posibilidades de colecistectomía mi-nilaparoscópica, ya que la intención es transmitir algunas

ideas y la manera en que nuestro grupo practica la minilaparoscopía, y no el profundizar en los procedimientos que se encuentran bien docu-mentados en diferentes fuentes bibliográficas y que son conocidas por la mayoría de los cirujanos que realizan cirugía endoscópica. Con este propósito, se describe la evolución que fue presentando nuestra técnica quirúrgica (Lámina 1), que tuvo sus inicios en la colecistectomía lapa-roscópica con puertos tradicionales de 12, 10 y 5 mm, hasta culminar con la realización de la colecistectomía de un solo puerto que queda oculto a nivel de la cicatriz umbilical, procedimiento al que se denomi-nó colecistectomía sin huella.

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Durante la lectura de este libro, se encontrarán conceptos reitera-damente mencionados como agujas percutáneas, aguja-pasahilos, aguja-gancho, instrumento doblaagujas, y otros similares, con la idea de que el cirujano interesado en adoptar alguna de las modalidades terapéuticas se vaya familiarizando con la terminología y los pasos a seguir para llevar a cabo el procedimiento. Otro de los objetivos de este libro es que funcio-ne como un manual de procedimientos y guía para quien ya tomó un curso teórico-práctico con alguna de estas técnicas quirúrgicas. Resulta importante señalar, que quien quiera introducirse en el campo de la mi-nilaparoscopía, y más aún, en estas técnicas en particular, debe contar con un sólido entrenamiento y experiencia en cirugía endoscópica.

Es recomendable que los interesados en las técnicas minilapa-roscópicas que aquí se describen, inicien con la técnica de un puerto subxifoideo de 5 mm, ya que esta técnica además de no requerir mucho instrumental laparoscópico especial o distinto al que se utiliza en la co-lecistectomía estándar, permite familiarizarse con el uso de las agujas

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percutáneas como riendas de tracción, la realización de nudos extracor-póreos y la sustitución de grapas por ligaduras, entre otros, y una vez que se domine este procedimiento, incursionar con más facilidad en la cirugía sin huella.

Asimismo, aunque se describe aquí sólo la realización de la apendicectomía e histerectomía sin huella utilizando un puerto de 12 mm a través de la cicatriz umbilical, es menester señalar que primero se debe estar familiarizado con la técnica de colecistectomía sin huella, y entrenar, utilizando al inicio el puerto de asistencia de 5 mm, siguien-do los pasos quirúrgicos que se describen en la técnica a través del ca-nal operatorio del laparoscopio, transpolándolos a este puerto de asis-tencia.

No se pretende que todos los cirujanos endoscópicos realicen de rutina estos procedimientos minilaparoscópicos, ya que la cirugía endoscópica convencional cumple con creces sus objetivos al compa-rarla con la cirugía abierta. Las mejoras con la minilaparoscopía, desde el punto de vista funcional y estético, contrastadas con las de la lapa-roscopía tradicional, no son tan marcadas como cuando ésta última se compara con la cirugía abierta. Sin embargo, todo progreso en la prác-tica quirúrgica tiende a buscar mayor beneficio para el paciente siem-pre que no se vea comprometida, en aras de practicar una técnica qui-rúrgica novedosa, su integridad o seguridad.

A continuación se resume brevemente el contenido de cada uno de los capítulos: En el capítulo EL ETHOS Y LA CIRUGÍA SIN HUELLA, se pone a consideración cómo la evolución de la medicina, y en particular de la cirugía, nos lleva a reflexionar de qué manera los médicos “modernos” enfrentan los cambios que el acontecer histórico nos deja ver y ejercer, además, cómo el desarrollo ha generado expec-tativas en los principales roles de este escenario, por una parte la perso-na como paciente y como enfermo, y por otra, la persona como médico y como agente de la cura.

En el capítulo de EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA MINIIN-VASIVA se hace un seguimiento evolutivo de la cirugía después de la revolución quirúrgica que significó la llegada de la cirugía laparoscópi-ca y su aceptación universal como el estándar de oro para el tratamien-to de la patología vesicular, nos encontramos viviendo una etapa evolu-tiva que tiende a mejorar la cirugía laparoscópica tradicional, surgiendo la cirugía minilaparoscópica.

En el capítulo DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓ-PICA TRADICIONAL A LA COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPI-CA SIN HUELLA se hace una breve descripción de cómo fue evolu-cionando, en nuestra experiencia, la colecistectomía laparoscópica tra-dicional pasando por diferentes técnicas minilaparoscópicas hasta con-

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cluir con la colecistectomía endoscópica de un puerto, y cómo, a partir de la colecistectomía sin huella, se derivan otras técnicas mini invasi-vas realizadas con un solo puerto, como la apendicetomía, la histerec-tomía y la cistectomía ovárica, entre otras.

En el capítulo COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TRADICIONAL CON PINZA MULTIUSOS se deja evidencia de có-mo la pinza endoscópica multiusos se generó por la necesidad de con-tar con un instrumento multipropósito que reuniera las funciones de diez o más instrumentos endoscópicos, y que propiciara una importante disminución de costos. Con una pinza endoscópica multiusos y con la ayuda de una pinza de tracción y tijera es posible llevar a cabo una co-lecistectomía, apendicectomía e histerectomía laparoscópica asistida vaginalmente, por mencionar algunas.

Con el deseo de disminuir el calibre de los instrumentos usados en la cirugía endoscópica tradicional (5, 10 y 12 mm), para mejorar los resultados estéticos y funcionales, surge la producción de miniinstru-mentos por las diferentes casas comerciales en versiones que van desde 3.5 mm hasta 1.7 mm. Sin embargo, no existe una clasificación que permita agruparlos adecuadamente. En este capítulo se propone una clasificación que nos permite diferenciar a la MINILAPAROSCOPÍA de acuerdo a los diámetros de los miniinstrumentos y otra clasificación de acuerdo al tipo de cirugía (resectiva o reconstructiva).

La COLECISTECTOMÍA CON UN PUERTO VISIBLE SUB-XIFOIDEO DE 5 mm no requiere instrumental diferente del que utiliza la cirugía endoscópica tradicional. Sustituye los dos puertos laterales por la técnica de agujas percutáneas y, el puerto subxifoideo que habi-tualmente es de 10 a 12 mm, se cambia por un puerto de 5 mm. Usa li-gaduras en lugar de agrafes. Esta técnica es la antecesora de la colecis-tectomía sin huella.

La COLECISTECTOMÍA CON EL PUERTO-INSTRUMEN-TO DE 3.5 mm, es una técnica que utiliza para su realización un puer-to-instrumento de 3.5 mm de diámetro, de ubicación subxifoidea y a través del cual se lleva a cabo la colecistectomía. El puerto-instrumento está diseñado para llevar a cabo todas las funciones necesarias en la co-lecistectomía, apoyándose para ello en sus accesorios y una tijera y di-sector de 2 mm. El laparoscopio es de 10 mm y se ubica en cicatriz umbilical.

En el capítulo de COLECISTECTOMÍA MINILAPAROSCÓ-PICA Y EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES se hace referencia a una técnica endoscópica de exploración de vías biliares en la cual se utilizan elementos de la técnica de colecistectomía sin huella (riendas de tracción, aguja gancho, aguja pasa hilos, laparoscopio con canal

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operatorio) y miniinstrumentos de 3.5 mm, logrando con ello disminuir la agresión a la pared abdominal.

Es bien conocido el uso de la laparoscopía con anestesia local en procedimientos diagnósticos y en algunos procedimientos endoscó-picos que habitualmente no requieren de muchas maniobras o manipu-lación intraabdominal, como biopsia hepática o salpingoclasias. No obstante, también en procedimientos quirúrgicos más complejos como la colecistectomía laparoscópica, es posible llevar a cabo este tipo de anes-tesia en casos seleccionados. En este capítulo, COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICA CON ANESTESIA LOCAL, ANALGESIA Y SE-DACIÓN, se describe la técnica de colecistectomía laparoscópica con anestesia local y sedación.

En EVOLUCIÓN DE LA APENDICECTOMÍA LAPAROS-CÓPICA se hace una breve reseña de los cambios que han modificado la técnica de la apendicectomía laparoscópica, partiendo de la utiliza-ción tradicional de cuatro puertos y la manera en como se van sustitu-yendo los mismos, hasta concluir con la apendicectomía realizada con un sólo puerto umbilical. Se describen sus principales características e indicaciones.

En ADITAMENTOS ÚTILES EN CIRUGÍA MINILAPA-ROSCÓPICA se hace una descripción de aditamentos particularmente útiles en la cirugía miniendoscópica, indispensables para realizar las técnicas de un solo puerto umbilical (sin huella), que se describen en este manual de procedimientos. También contribuyen a disminuir el trauma abdominal en diferentes técnicas endoscópicas al sustituir ins-trumentos tradicionales por otros de menor calibre.

En el siguiente capítulo se analiza el NUDO “GEA” PARA CI-RUGÍA ENDOSCÓPICA, comparándolo con el nudo de Roeder y el nudo clásico de Cirujano. Se hace una descripción detallada de la ma-nera de realizar dicho nudo y su aplicación como nudo extracorpóreo e intraluminal. Se valoran parámetros tales como material y calibre de sutura, seguridad, fuerza tensil y rapidez de ejecución. Se dan reco-mendaciones para realizar los nudos intracorpóreos y se mencionan los nudos endoscópicos intraluminales.

En el capítulo LAPAROSCOPIO CON CANAL OPERATO-RIO Y CIRUGÍA SIN HUELLA se hace un análisis de las característi-cas de tres laparoscopios con canal operatorio, mencionando las venta-jas y desventajas de cada uno de ellos en la realización de la cirugía sin huella y, se dan las características del laparoscopio ideal.

Las técnicas quirúrgicas miniinvasivas que se revisan en este li-bro son susceptibles de realizarse con suturas, grapas, coagulación bi-polar e incluso bisturí armónico. En este capítulo BISTURÍ ARMÓ-NICO Y CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA se señala la aplicabili-

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dad del bisturí armónico en dichas técnicas y la manera de cómo utili-zarlo a través del canal de trabajo del laparoscopio.

La COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUER-TO (CL1P) es una técnica de colecistectomía minilaparoscópica que no requiere de equipo sofisticado o altamente tecnificado para su realiza-ción, y que puede llevarse a cabo en la mayoría de los pacientes con patología vesicular, partiendo del uso de un solo puerto de 12 mm a ni-vel de la cicatriz umbilical. Utiliza un laparoscopio con canal de traba-jo e instrumental de 5 mm en su variedad larga (43 cm de longitud); se apoya en la técnica de agujas percutáneas; sustituye grapas por ligadu-ras y los resultados cosméticos son sorprendentes.

El PROTOCOLO DE CIRUGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR está estructurado con base en algoritmos, el protocolo propone la con-ducta terapéutica a seguir, de acuerdo con la situación clínica del pacien-te y los hallazgos obtenidos en la primera visualización laparoscópica de la vesícula biliar a través del puerto ubicado en la cicatriz umbilical del paciente. Tal y como se llevan a cabo en el Hospital Fausto Dávila Solís.

La APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO (AL1P) utiliza aditamentos minilaparoscópicos (aguja enhe-bradora, aguja gancho, aguja pasahilos) en sustitución de los puertos pe-riféricos utilizados en la técnica tradicional de apendicectomía laparos-cópica. El procedimiento se lleva a cabo básicamente desde un puerto oculto ubicado en la cicatriz umbilical utilizando un laparoscopio con ca-nal de trabajo.

En la técnica APENDICECTOMÍA CON UN PUERTO se uti-liza la cicatriz umbilical para introducir un laparoscopio con canal ope-ratorio que nos permita, con un instrumento, exteriorizar el apéndice a través de la cicatriz umbilical, y una vez que el apéndice está al alcance del cirujano, llevar a cabo una apendicectomía con suturas como se realiza en cirugía abierta de la manera tradicional. Esta técnica es parti-cularmente útil en niños, en fases tempranas de la apendicitis.

La HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPA-ROSCOPÍA CON UN PUERTO es una técnica de histerectomía asisti-da por un solo puerto umbilical y que se apoya, para tal propósito, en el uso de nuestros aditamentos minilaparoscópicos de 1 mm de diámetro (aguja pasahilos y aguja gancho), que llevan a cabo una cirugía sin huella y que además constituye una alternativa a las técnicas de histe-rectomía laparoscópica actuales.

Conforme se avanza en experiencia en la realización de la téc-nica de un solo puerto oculto a nivel de la cicatriz umbilical, se observa que es factible llevar a cabo otros procedimientos con dicha técnica. En este capítulo CISTECTOMÍA OVÁRICA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO (COL1P), se describe la técnica para realizar la extirpa-

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ción de quistes ováricos con la técnica sin huella, como parte del arma-mentario de la cirugía minilaparoscópica, particularmente útil en algu-nas mujeres jóvenes que la única cicatriz que aceptan en la pared abdo-minal, es la umbilical.

En el capítulo de PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS CON UN PUERTO se hace evidente que existen otras técnicas, como la salpingectomía, que se pueden realizar con un puerto umbilical, por ejemplo, en casos seleccionados de embarazo ectópico no roto. Se muestra la técnica de electropunción de ovarios poliquísticos. Se des-cribe brevemente la técnica que permite llevar a cabo una suspensión uterina a la pared abdominal con un puerto umbilical asistido con adi-tamentos minilaparoscópicos.

GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO DE ASISTENCIA. La gastrostomía percutánea endoscópica es el pro-cedimiento de elección cuando se cuenta con el equipo de endoscopía flexible y el entrenamiento adecuado para llevarla a cabo, sin embargo, muchos cirujanos están más familiarizados con el manejo de instru-mentos laparoscópicos. De ahí que se muestra esta técnica como una alternativa viable a los procedimientos de gastrostomía con cirugía abierta y a la gastrostomía endoscópica percutánea.

La técnica PLASTÍA INGUINAL CON UN PUERTO repre-senta una combinación de las dos técnicas clásicas de la plastía ingui-nal laparoscópica (TAPP/TEP), toma lo mejor de ambas técnicas y per-mite llevar a cabo el procedimiento con la técnica de un solo puerto um-bilical.

Finalmente, todas las técnicas que comprende este libro, repre-sentan la experiencia de nuestro grupo quirúrgico, llevada a cabo en el Hospital Fausto Dávila Solís y actualmente en el Hospital Regional Po-za Rica, SSA-SESVER. Algunas de las técnicas aquí descritas son de mayor utilidad que otras, y aunque estamos concientes que probable-mente muchos cirujanos no las adoptarán del todo o de manera inme-diata, estamos confiados que encontrarán conceptos y claves que espe-ramos enriquezcan su arsenal quirúrgico.

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Ser hombre de época. Los hombres de raraeminencia dependen de la época en que viven. No to-

dostuvieron la que merecían y muchos que la tuvieron noaceptaron disfrutarla. Algunos fueron dignos de mejorépoca, pues no todo lo bueno triunfa siempre. Las co-

sastienen su tiempo, incluso las eminencias dependen del

gusto de la época. Pero la sabiduría lleva ventaja: es eterna,

y si éste no es su tiempo lo serán otros muchos.14

BALTAZAR GRACIAN (1601-1658)

II. EL ETHOS Y LA CIRUGÍA SIN HUELLA

l leer el título de este capítulo, quizás muchas personas se preguntarán qué tienen que ver las cuestiones éticas con una técnica quirúrgica, sin embargo, este tipo de procedimientos, al estar relacionado con seres humanos implica cuestiones más allá de las técnicas mismas; es

por eso que en este capítulo se pretende ubicar el ethos de la cirugía sin huella. Es conveniente comenzar aclarando a qué nos referimos cuando hablamos de ethos. Se sabe que en su origen más arcaico ethos signifi-có “morada” o “guarida” de los animales, y que sólo más tarde, por ex-tensión, se referirá al ámbito humano, conservando, de algún modo, ese primigenio sentido de “lugar de resguardo”, de refugio o protec-ción, de “espacio” vital seguro, al cubierto de la “intemperie” y en el cual se acostumbra “habitar”.1

APodemos interpretar entonces que el ethos se convierte en un

“lugar” de “seguridad” existencial; también está relacionado con hábito

MC Ramiro Jesús Sandoval

o costumbre y se describe como un espacio temporal del hombre. El ethos nos deja ver de cierta manera que es para el hombre una “manera o forma de ser” exclusiva y diferenciada de cada uno, generada por cada cual; lo que define una actividad permanente, una creación constante y también una recreación, es una condición relativa del hombre, es su ser en relación con los otros, también en la forma de recibir de otros y de sí mismo, además de la de dar a otros y a sí mismo2. Estos conceptos ubi-can al ethos de la cirugía sin huella como una concepción artística, creativa, diferenciada, en la que un ser humano en su búsqueda de dar a otros, produce el mínimo daño a las estructuras anatómicas del cuerpo. La cirugía sin huella determina un nuevo “carácter” de cirugía que no es espontánea, es la culminación de una búsqueda, del afán de un Agente de la cura en producir menos agravios somáticos, menos gas-tos, menos molestias posoperatorias, menos días de estancia hospitala-ria, menos huella del enfrentamiento de un ser humano con su enfer-medad que en su histórica resolución exigía el precio de una huella per-manente que en algunos casos era vergonzante y en otros muestra de orgullo por haber vencido a la enfermedad. Éste es el dilema ético que tendrá que enfrentar la cirugía sin huella, pues habrá quien se decida por un procedimiento que no le haga recordar una enfermedad o quien prefiera la “seguridad” de procedimientos quirúrgicos ya reconocidos sin importarle las cicatrices que dejen, o habrá a quien le dé enteramen-te lo mismo y deje la decisión en manos del agente de la cura.

En este capítulo se describe el proceso de un juego de dilemas que enfrentan dos personas que juegan diferentes roles, sin dejar de ser personas, de la relación que existe entre el trinomio paciente, agente de la cura y la tecnología para resolver un padecimiento determinado a través de un procedimiento quirúrgico “sin huella”.

RELACIÓN CON EL PACIENTE

Entendemos esta relación como un marco o situación en que se produ-cen procesos de comunicación e interacción entre dos o más personas, este proceso ha acompañado a la relación agente de la cura–paciente a lo largo de la historia de la humanidad.

Existen diferentes niveles en los que esta relación se establece, el primero de ellos se da cuando un paciente se percibe sano y llega a ver en “otro” una enfermedad que él potencialmente podría padecer; en este proceso patológico observa el sufrimiento del “otro”. Es este momento al que particularmente brinda una especial atención: qué es lo que siente, qué es lo que le prescriben, qué consecuencias le trae, quién lo está aten-

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diendo y qué características posee el lugar en el que es atendido. Estos elementos son parámetros que habitualmente se anteponen al estar frente a una enfermedad ajena, estableciendo con ello un mecanismo defensivo que permitirá ser la referencia inmediata en el eventual caso de estar en la situación de enfermo o de tener a algún ser querido en esta condición.

El segundo nivel se desencadena ante la sospecha de una enfer-medad, en esta circunstancia la persona que se sospecha enferma in-vierte un tiempo especulando si su organismo será capaz de hacer lo que los médicos saben científicamente y los pacientes saben por senti-do común; esto es, que el cuerpo humano tiende a autolimitar un buen número de enfermedades y que muchas de ellas sólo son trastornos pa-sajeros, casi siempre consecuencia del estilo de vida. Sin embargo, en estos momentos la persona también pone en funcionamiento otra serie de mecanismos psicológicos para aliviar la angustia, que en general se les conoce como mecanismos de defensa. Cotidianamente estas de-fensas actúan de manera más o menos consciente, reduciendo tensiones y resolviendo conflictos. Además, la persona aquejada por la enferme-dad, puede hacer uso de sus conocimientos sobre el tema y, finalmente, con frecuencia en nuestra sociedad, se observa mucho la comunicación y el manejo de un “conocimiento popular” adquirido porque un fami-liar o allegado le ha comentado o él ha preguntado. En el caso de que su cuerpo no responda y tenga la necesidad de buscar un agente de la cura que le ayude a resolver su problema, la persona pasará de inme-diato al siguiente nivel.

La inminencia de la enfermedad marca el tercer nivel, en esta condición el paciente se ve presionado y en ocasiones obligado a tomar decisiones para atender un problema de salud evidente, enfrentando además algo que resulta inevitable como es el miedo, definido éste co-mo una reacción emocional natural ante amenazas reales o imaginarias que tiene la función de preparar fisiológicamente al organismo para una posible huída. La reacción de defensa ante la sensación de peligro inminente también puede provocar en algunas ocasiones una respuesta de inmovilización. El miedo es sinónimo, además, de temor y debe dis-tinguirse de la fobia, que es un miedo específico, desproporcionado, irracional y aprendido, que conlleva respuestas motoras de evitación. Algunos estímulos o situaciones producen miedo innato o incondicio-nado, pero la mayoría de nuestros miedos se aprenden a lo largo de la historia individual. En la literatura psicológica el miedo aparece fre-cuentemente como equivalente a la ansiedad.

No es raro que en ocasiones la persona puede experimentar do-lor. Este es un proceso que con mucha frecuencia genera miedo y pro- FREUD, A.: El yo y los mecanismos de defensa. Paidós, Buenos Aires, 1976.

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duce un desgaste en las personas que puede ser devastador, sin perder de vista que cada individuo tiene diferente tolerancia al dolor. Es en circunstancias como las que hemos relatado en las que probablemente la relación entre las personas adquiere su mayor expresión; por un lado, el paciente ve en el agente de la cura un potencial de respuesta a sus agobiantes dudas, incertidumbres y temores sobre el comportamiento de una enfermedad, por el otro, está la dimensión mística que le impri-me a estos casos y que generalmente se acompaña de un pensamiento religioso.

Es conveniente en este punto hacer un alto en el análisis de la relación agente de la cura-individuo enfermo y considerar el compo-nente espiritual en el proceso de salud-enfermedad, pues el miedo a “dejar de ser”, como dice Sartre (1990) en su obra “el ser y la nada” es el abismo en el que la enfermedad lo sitúa y que, a su vez, conduce a la persona a recuperar, construir o consolidar su contacto espiritual. A continuación se describirán tres enfoques de la espiritualidad, el espiri-tualismo psicológico, el metafísico y el ético. El espiritualismo psico-lógico afirma la existencia del alma espiritual, constituyendo el espíri-tu, el origen y principio explicativo de los fenómenos psíquicos. Estos últimos serían manifestaciones de unas determinadas facultades y, co-mo tales, irreductibles a cualquier explicación fisiológica. El espiritua-lismo metafísico señala que la materia y el espíritu constituyen las dos materias de lo real, pero el espíritu es el principio último conformador de todo lo que existe, fuente de unidad y de energía. Para el espiritua-lismo ético el espíritu, en su actividad creadora, es el único generador de todo valor. De aquí que el origen y fundamentación de la ética se produce aparte de principios causales, bien de orden físico, social o de carácter histórico; en esta orientación en general, los valores están do-tados de un carácter absoluto y son básicamente intemporales.

Los elementos espirituales con los que las personas enfrentaban inicialmente a la enfermedad, como la medicina sacerdotal primitiva “mágica”1 tan vigente en nuestros tiempos como hace tres mil años, marcan uno de los extremos que actualmente enfrentamos; el otro ex-tremo son los avances científicos y tecnológicos de nuestra época, ya que estos mismos permiten que el paciente, en muchos de los casos, obtenga una gran cantidad de información sobre su padecimiento, ya sea por vía de las referencias indirectas de otras personas, que ya lo han padecido o porque en esta época “navegar en la red” le permite encon-trar información vasta sobre un tema; ambas formas de recibir informa-ción, con mucha frecuencia, generan más incertidumbre y miedo o un sobrado concepto de “conocimiento” sobre el tema, que puede poner en duda o cuestionar el saber profesional del agente de la cura.

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Esto nos lleva de la mano al cuarto nivel; siempre que un sujeto ve amenazada su vida o la de un ser querido, se hacen presentes gran cantidad de sensaciones, que pueden ir desde los signos y síntomas clá-sicos de las enfermedades, hasta las espirituales descritas en el nivel anterior; estas últimas han representado una dificultad para los agentes de la cura, ya que la capacidad para identificarlos y sobre todo atender-los se ha ido reduciendo con el correr del tiempo, alejándonos cada vez más del espíritu de las personas, a cambio de estar más cercanos a su cuerpo, hoy incluso hasta el nivel molecular. Sin pretender que esto sea una justificación, es un hecho que en los últimos cien años los conoci-mientos médicos y paralelos a la medicina han crecido de tal manera que no existe actualmente una currícula médica que los pueda contener a todos, y mucho menos que pueda garantizar su aprendizaje y domi-nio. Este fenómeno ha dejado gradual y progresivamente los conceptos humanísticos en un segundo plano y fuera de nuestra responsabilidad profesional, delegando a otras disciplinas, en el mejor de los casos, la atención de lo que no podemos identificar objetivamente. La relevancia actual de temas relacionados con la ética o el humanismo no se deben precisamente a su auge, por el contrario, se dan por una crisis generali-zada de valores, que no es exclusiva de la medicina como profesión. Sin embargo, hoy día es primordial para el agente de la cura, indepen-dientemente de su especialidad, conocer algunas variables de la dimen-sión social y psicológica tanto como el comportamiento biológico de los seres humanos, empezando por él mismo; el no hacerlo provoca ac-titudes de rechazo o indolencia que los pacientes interpretan con mucha frecuencia como falta de ética y un ejercicio deshumanizado de la profe-sión.

El quinto nivel es una situación a la que los psicólogos están más familiarizados, “la negación de la enfermedad”, vista como un me-canismo de defensa derivado de la desesperación, la desconfianza a la persona que lo diagnostica, a la esperanza del “error humano” y, final-mente, “al por qué a mí que soy bueno” derivado de una fe religiosa. Esta negación es enfrentada con relativa frecuencia con la frialdad y contundencia de la “evidencia médica”, esto no quiere decir que sería-mos más humanos si le mentimos a la persona enferma o a sus familia-res y con esto matizamos su dolor, lo que realmente espera este sujeto es un trato sabio, digno, prudente y sobre todo afectuoso y solidario, no sólo con su enfermedad sino también con su ser espiritual. Cuando un agente de la cura diagnostica una enfermedad grave debe poner especial cuidado en cómo lo informa al paciente y a sus familiares, y las posibili-dades que la medicina en ese momento le puede ofrecer o, si es el caso, cuáles son las alternativas para paliar su enfermedad y proporcionarle una mejor calidad de vida a cambio de la imposibilidad de la cura.

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LOS DIFERENTES MOMENTOS DE LA MEDICINA

La manera en que han enfrentado el ser humano y la medicina estos ni-veles en el proceso de la enfermedad, tiene un devenir histórico, que se podría dividir en los últimos tres mil años en cuatro grandes momentos: el primero sería el de la medicina sacerdotal, primitiva, “mágica”1 que como ya señalamos, sigue vigente. El segundo sería la medicina hipocrá-tica, sustentada “en una mirada racional del hombre”2, medicina de la cual, por fortuna, aún se encuentran vigentes algunos de sus preceptos. El tercero sería la medicina medieval, “autoritaria y especulativa”3 de la que, por desgracia, a la fecha los pacientes nos hacen ver que existen al-gunos vestigios, al sentir una imposición terapéutica con el argumento de que “es por su propio bien”, o peor aún, “el que sabe aquí soy yo”. Fi-nalmente, el cuarto momento, corresponde a la medicina científica, “obje-tiva”4, sustentada en la evidencia y saturada por una gran cantidad de nue-vos conocimientos y tecnologías. “La ciencia, a pesar del gran impacto que ejerce en nuestras vidas en forma práctica sigue siendo, en general, al-go inaccesible para la mayoría de las personas”5, a veces percibimos que “la ciencia ha invadido nuestro estilo de vida, nuestro cuerpo, nuestro lenguaje y nuestras religiones, pero no el plano intelectual”.

La mayoría de las personas “no entiende los principios científi-cos y tecnológicos, ni está interesada en entenderlos”1, sólo cuando los seres humanos se ven favorecidos por estos avances hacen un reconoci-miento de ellos y bendicen, según sea el caso, el contar con ellos. Ac-tualmente la mayoría de las personas tiene dificultad para entender o ma-lentienden el vivir en una época de transición epidemiológica, en la que, aparentemente, quedaron atrás las muertes relacionadas a la ignorancia o a limitaciones de la ciencia médica, y no percibimos que sólo las hemos cambiado del sitio que ocupaban en la estadística hace cuarenta o cin-cuenta años. Definitivamente, se ha trastocado la morbimortalidad a es-cala internacional, exacerbando las enfermedades producto de nuestro estilo de vida, en que los accidentes, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, el cáncer y el SIDA, entre otras, son en apariencia los enemigos a vencer. Esta visión, además, es exacerbada por el impac-to espectacular y benéfico que la ciencia y la tecnología modernas tienen sobre ellas, lo que ha provocado perder de vista la magnificación de las sociopatías y psicopatías que están matizando considerablemente el su-frimiento y la insatisfacción de los seres humanos, y que causan tantos estragos en la sociedad como algunas enfermedades biológicas; habría que llamar a dimensionar de manera justa y equitativa toda esta evolu-ción, que junto con el hombre ha tenido la medicina aprovechando de manera racional los grandes avances, pero atendiendo, a su vez, los grandes rezagos y retrocesos de la humanidad.

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EL JUEGO DE ROLES

No se debe olvidar que la enfermedad no es sólo responsabilidad de los agentes de la cura y que esta responsabilidad debe compartirse con el paciente. Esta responsabilidad compartida consolidará cada vez más la relación “personal” entre el agente de la cura y el paciente, sobre todo en esta época en la que todo parece ser responsabilidad de uno solo; se debe revivir y afianzar el reconocimiento social que los pacientes, his-tóricamente le han dado al médico al permitirle explorarlos, rebasando en ocasiones el límite del pudor, el dolor y la dignidad corporal, y qué decir del tema que nos ocupa, la cirugía, proceso invasivo que tanto respeto y temor provocan en el paciente, por el riesgo que implica. Además, agregaríamos el interrogatorio que en muchas ocasiones im-plica respuestas que han permanecido como “secretos” o “cuestiones personales” inconfesables hasta a los allegados más íntimos. Tal vez estos elementos sean determinantes para los pacientes al enfrentar una enfermedad o la de un ser querido, y tener que tomar la decisión de ir a ver a “su” médico o el ir a ver a “un” médico.

La opción de ver a “su” médico o al que le fue recomendado, re-cae fundamentalmente en la “confianza” que el paciente deposita en él, como producto de un proceso de relación, encuentro e interacciones pro-fesionales y personales con un gran componente de respeto y afecto, ver-sus la decisión de ir a ver a “un” médico a quien no conoce o contactó por una guía telefónica o por “la red”, o por ser el más cercano en el mo-mento de requerirlo. Ambas circunstancias son las que históricamente ha enfrentado el ser humano, y dada la importancia que tiene enfrentar una enfermedad, la decisión casi siempre se inclina por una relación afectiva que le pueda “garantizar” una mejor alternativa terapéutica sea cual sea (la fe en el agente de la cura). Esta misma dificultad puede ser “vivida” por un profesional de la cura “médico” al enfrentar una enfermedad, voy a citar un fragmento de “El médico enfermo, análisis sociológico del conflicto de roles” de Omar G. Ponce de León; “El médico(a) es selectivo respecto del tipo de personal sanitario que le atiende. Tal vez porque así mantiene un control sobre su enfermedad y su cuerpo. Ade-más, es una forma de conservar una cierta confidencialidad respecto a su enfermedad para evitar que otras personas se enteren de su padeci-miento”6. Como se puede observar, el comportamiento de un agente de la cura enfermo además de hacer frente a los elementos humanos per-sonales, tiene que oponerse a las condiciones que su rol profesional le impone; de esta cita se pueden resaltar algunos elementos que parecen determinantes para elegir a un profesional de la cura, independiente-mente de si se juega el rol de “persona enferma” o el de “persona agen-te de la cura” enfermo, estos elementos pueden ser el tipo de enferme-

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dad, el conocimiento de un profesional de “confianza”7, la etapa de la enfermedad, la intensidad de la misma, la capacidad del profesional que la pueda atender, el costo que la atención representa, si se cuenta con un servicio médico asistencial o de seguro de gastos médicos ma-yores y, finalmente, el sitio geográfico en el que se encuentra. Una vez tomada la decisión del “enfermo” el siguiente paso será el “cómo un agente de la cura puede abordar esta decisión”. Hemos de resaltar que si la opción terapéutica es del orden quirúrgico, su manejo deberá ser mucho más cuidadoso; para atender a esta solicitud de servicio, la me-dicina cuenta actualmente con varios modelos de atención médica que describiremos brevemente.

MODELOS DE ATENCIÓN MÉDICA

Iniciaremos con el modelo paternalista, la característica principal de este modelo es ser determinante, en él la información está dirigida por el médico, esto es, el médico decide la extensión y profundidad de la infor-mación, y en casos extremos no da ninguna; tampoco se permite la dis-cusión ni el cuestionamiento, pues supone que el paciente no tiene ele-mentos de “conocimiento” para poder hacerlo. La autonomía del pacien-te sólo consiste en asentir, toda vez que las decisiones ya están tomadas y el agente de la cura es un guardián todopoderoso del comportamiento de su enfermedad. En este modelo vemos como la persona enferma que-da reducida a objeto de estudio y de tratamiento8.

El siguiente es el modelo informativo, conocido como el mode-lo del consumidor. Aquí el agente de la cura no determina, el que toma todas las decisiones es el paciente; además, el agente se encarga de brin-dar información amplia, relevante y detallada, independientemente de si la persona la comprende o no. Se llega al detalle de los precios de aten-ción, las opciones de los sitios de atención con sus consabidas diferen-cias en costos y “calidad” de atención, dada la infraestructura que posea; aquí no sólo se permite la discusión, ésta es llevada como una negocia-ción, en la que el demandante del servicio elige alguna de las ofertas que se le ofrecen según sus posibilidades, en este caso la oferta supone la persistencia del mismo médico tratante y la efectividad terapéutica. Co-mo se puede observar, en este modelo la autonomía del paciente es abso-luta, pero relacionada principalmente con sus posibilidades, ya que si en la oferta terapéutica existe un método vanguardista, pero costoso como la ci-rugía laparoscópica, el paciente limitará su decisión a su capacidad econó-mica. En este modelo el agente de la cura actúa como científico/técnico experto, esto último sobre todo cuando se trata de un procedimiento qui-rúrgico.

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Otro es el modelo deliberativo, en que el agente de la cura parti-cipa en la deliberación, considerando los pro y los contra de la decisión del paciente antes de tomarla: la información es amplia, detallada, muy explicativa y se enfoca a dilucidar y persuadir sobre los valores. El pro-blema central en el abordaje de los valores es el de su jerarquización, ya que continuamente el hombre debe preferir (lo que supone dejar todo lo demás); pero clasificar valores supone advertir que unos valen mas que otros. Por una parte, es fácil reconocer que a todo valor se le opone un antivalor (bien-mal, salud–enfermedad), a esto se le llama bipolaridad.

Nadie duda que entre el valor y el antivalor hay que elegir el primero; pero ¿cómo determinar la dignidad y jerarquía de éstos cuan-do se toma una decisión? Para Scheler, los criterios son: duración, divi-sibilidad, fundamentación y profundidad de la satisfacción; además, por lo general suelen jerarquizarse ascendentemente de la manera siguiente: técnicos o útiles, vitales, estéticos, intelectuales, éticos y trascendentes. Esta teoría puede ser útil en la aplicación de este modelo, este mismo es-quema enfoca la discusión y revisión del caso a través de un debate mo-ral, que ayuda y apoya a desarrollar en el paciente una autonomía inexis-tente y el agente de la cura actúa como un maestro o un amigo.

Uno más sería el modelo interpretativo del latín interpretatio, explicación, traducción; esto se refiere a que con frecuencia los médi-cos utilizamos un lenguaje altamente técnico y terminológico que con frecuencia el paciente no sólo no entiende, sino le da una interpretación errónea, si no somos lo suficientemente claros, no podremos conducir a un enfermo a tomar una determinación que le sea conveniente. Este modelo, como los anteriores, también brinda información relevante, amplia, detallada y sobre todo interpretativa de conceptos y valores no reconocidos por el paciente; aquí la autonomía del paciente es asistida y el agente de la cura actúa como un consultor consejero.

Analizando estos modelos surge la inquietud de plantear uno que pueda extraer lo mejor de cada uno, pero antes valdría la pena ha-cer referencia al consentimiento informado dadas las repercusiones que puede traer su desconocimiento o mala práctica y a la importancia que ha tomado en nuestra época.7

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Está establecido que el consentimiento informado se ha convertido en una forma de operar en la práctica profesional relacionada con la enfer-medad. Existe una idea de autonomía moral del paciente, vinculada de manera directa al Derecho, de la cual, en México y el mundo, existe

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una amplia jurisprudencia que protege los derechos del paciente, esto sin duda es una visión histórico-social del consentimiento informado. Para darnos una idea más clara nos referiremos a los dos extremos de esta situación, primero destacaremos en el extremo más antiguo algu-nos elementos del Código del Rey Hammurabi (1700 a.C.), código que marca el deber ser del agente de la cura a través de las sanciones apli-cadas a éste en el caso de un mal resultado en la terapéutica quirúrgica aplicada. Este código contiene 282 leyes, de las cuales 20 están relacio-nadas a la práctica médica y sus resultados (de la 206 a la 226). Hare-mos la misma selección que aparece en NOTAS SOBRE LA IGNO-RANCIA DEL MÉDICO Y OTROS ENSAYOS del Maestro Ruy Pé-rez Tamayo.

215. Si un médico ha realizado una operación en un señor con una lanceta de bronce y le ha salvado la vida, o si ha abierto la cavidad ocular de un señor con una lanceta de bronce y ha sal-vado el ojo del señor, recibirá diez shekeles de plata.216. Si era un miembro del pueblo, recibirá cinco shekeles.217. Si era un esclavo de un señor, el dueño del esclavo le dará al médico dos shekeles de plata.218. Si un médico ha realizado una operación grande en un señor con una lanceta de broce y ha provocado la muerte del señor, o si ha abierto la cavidad ocular de un señor con una lanceta de bron-ce y ha destruido el ojo del señor, se le cortará la mano.219. Si un médico ha realizado una operación en un esclavo con una lanceta de bronce y le ha causado la muerte tendrá que re-poner el esclavo.Después de esta descripción, la historia de la atención a la en-

fermedad ha pasado por la ética médica clásica, derivada de la ética griega clásica y la ética hipocrática, que también son analizadas y des-critas ampliamente en la obra de Pérez Tamayo. El otro extremo que marca nuestra época es la bioética, disciplina “moderna” que cuenta con apenas treinta años (Simón Barrio Cantalejo, 1999) y que nace a partir de una disertación entre la ética y la investigación en los avances científicos y tecnológicos de nuestra era. Los principios de este término fueron el resultado de cuatro años de trabajo de la National Commis-sion for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavio-ral Research creada en 1974 por el gobierno norteamericano, esta co-misión publicó en 1978 el llamado Informe Belmont, que puede resu-mirse en tres contenidos normativos10.a) Debes considerar que todos los individuos son seres autónomos

mientras no se demuestre lo contrariob) Debes respetar los criterios, juicios, determinaciones y decisiones

de los individuos autónomos, mientras no perjudiquen a otros

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c) Debes proteger del daño a los individuos no autónomos, lo cual puede exigir hacer caso omiso de sus criterios, juicios, determina-ciones y decisiones.

La tradición médica a lo largo de la historia siempre ha buscado tratar a las personas de una manera ética, no sólo respetando sus deci-siones y protegiéndolas del daño, sino también haciendo un esfuerzo por asegurar su bienestar. Finalmente, el consentimiento informado en nuestra época viene a ser el resultado de la incorporación y transforma-ción de los postulados de la tradición del beneficio, por los de la tradi-ción política de la justicia, de manera que si se considera esta media-ción será fácil comprender el porqué a escala mundial existe una gran preocupación por el consentimiento informado.

Como muestra de que actualmente nos regimos por modelos de derechos y obligaciones, se presenta la carta de derechos del paciente, postulada por la Asociación Americana de Hospitales.

Carta de derechos del paciente *10

Asociación Americana de Hospitales1. El paciente tiene derecho a una atención considerada y respetuosa.2. El paciente tiene derecho a obtener de su médico la información

completa disponible sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en términos que sea razonable considerar como comprensibles por el paciente. Cuando no sea médicamente aconsejable dar al pacien-te tal información, ésta deberá ser proporcionada en su lugar a al-guna persona adecuada. El paciente tiene derecho a conocer el nombre del médico responsable de la coordinación de su asistencia.

3. El paciente tiene derecho a recibir de su médico la información ne-cesaria para otorgar el consentimiento informado antes del inicio de cualquier prueba o terapéutica. Excepto en caso de urgencia esta in-formación para el consentimiento informado debe incluir, pero no tiene por qué hallarse limitada a ello, la prueba específica o trata-miento, los riesgos significativos desde el punto de vista médico que conlleva y la probable duración de la incapacidad. Cuando existen diferentes alternativas médicas para la asistencia o trata-miento, o el paciente solicita información sobre las mismas, el pa-ciente tiene derecho a tal información. El paciente tiene también el derecho a conocer el nombre de la persona responsable de las prue-bas o tratamientos.

4. El paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento en los límites permitidos por la ley, y a ser informado sobre las consecuencias médicas de su acción.

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5. El paciente tiene el derecho a que se respete su privacidad en todo lo relacionado con su propio programa de asistencia médica. El análisis del caso, la consulta, la exploración y el tratamiento son confidenciales y deben ser efectuados discretamente. Aquellos no relacionados directamente en su asistencia deben tener permiso del paciente para estar presentes.

6. El paciente tiene el derecho a esperar que toda la información y los protocolos sobre su asistencia sean considerados confidenciales.

7. El paciente tiene derecho a esperar que, en la medida de sus posibi-lidades, cada hospital dé una respuesta razonable a la petición de servicios por parte de un paciente. El hospital debe proporcionar evaluación, servicio y traslado, según lo aconseje la urgencia del ca-so. Cuando sea médicamente posible, un paciente puede ser traslada-do a otro centro, pero tras haber recibido completa información y ex-plicaciones sobre las necesidades y alternativas de tal traslado. La institución a la cual se va a trasladar al paciente, debe primero haber aceptado el traslado.

8. El paciente tiene derecho a obtener información sobre cualquier re-lación del hospital con otros centros asistenciales e instituciones educacionales, en todo lo que esté relacionado con su asistencia. El paciente tiene derecho de obtener información sobre la existencia de cualquier relación profesional, con su nombre entre los indivi-duos que le están tratando.

*Aprobada el 6 de febrero de 1973.Tomada de Gracia (1989a; 174-6).

Actualmente es el médico el que debe estar perfectamente in-formado de todos los elementos jurídicos y éticos que giran alrededor de la asistencia médica, ya que en ésta se establecen, en su mayoría, las obligaciones y algunos derechos. Otro elemento que sin duda matiza la práctica de todo sujeto profesional y no sólo del área de la salud es el modelo de las competencias profesionales.

CONCLUSIÓN

Se puede decir que actualmente el ejercicio de la medicina se rige de manera predominante bajo la posibilidad de dos modelos “ideales”, el primero es el de los derechos y obligaciones, el segundo bajo los pre-ceptos del carácter y la virtud. El de los derechos y obligaciones se puede resumir de la manera siguiente: derechos del paciente: saber am-plia y detalladamente qué es lo que tiene, saber cuál es la oferta tera-péutica que existe para su problema de salud y cuál es la que mejor

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aplica en su caso, sus consecuencias y riesgos, y obtener una segunda o tercera opinión sobre su caso. Sobre las obligaciones que tiene el agen-te de la cura destacan: informar amplia, detallada y verazmente sobre lo que el enfermo tiene, mostrar toda la gama de posibilidades que ofrece la ciencia y la tecnología médicas y cuál está indicada en su ca-so, buscando siempre la limitación de los riesgos y canalizar, si es el caso, con algún colega de mayor o igual experiencia en el caso.

En cuanto al modelo sustentado en el carácter y la virtud, el ca-rácter comprende un conjunto de rasgos propios y diferenciadores de un sujeto o grupo, equivalente a una distintividad puramente psíquica de una criatura racional; ser una persona es el fundamento para desa-rrollar un carácter. Tradicionalmente se dice que existen dos categorías de éste, el primario o innato y el adquirido. El primero está definido por los rasgos hereditarios, principalmente físicos o estrechamente li-gados a aspectos orgánicos (temperamento). Los adquiridos son rasgos logrados por el individuo a lo largo de su desarrollo, influencias de la historia personal y las ambientales. A menudo se emplean los términos, temperamento, carácter y personalidad como sinónimos, aunque en ge-neral se considera el carácter como un componente de la personalidad. Frente a la pretensión de que el carácter no es modificable, hay que afirmar que la acción educadora modifica la incidencia de los factores caracteriales sobre los comportamientos de la personas. Es más, algu-nos autores opinan que el carácter de una persona es siempre el produc-to de una educación (formal o no) reflejo de la sociedad en la que vive. Cabe destacar aquí el largo y permanente proceso educativo al que es “sometido” el médico y en general todos los profesionales agentes de la cura. El carácter se va moldeando como un todo, a partir de las dis-posiciones genéticas, y a través de las experiencias básicas; y en este caso profesionalizantes, por las que el sujeto va pasando a lo largo de su desarrollo evolutivo. El otro elemento de este modelo es la virtud, la cual está constituida por los principios, fundamentos y normas de la moral aplicados a cada profesión (deontología profesional), este mode-lo se ocupa de determinar el conjunto de responsabilidades éticas y morales que forman la conciencia moral del profesional, que surgen en relación con el ejercicio de la profesión, especialmente la médica, por la amplia repercusión y trascendencia social que ésta tiene.

El modelo del carácter y la virtud plantea cuatro abordajes si-multáneos: El trato personal, el trato al enfermo, el trato a la enferme-dad y el trato terapéutico. Para el abordaje del trato personal, el agente de la cura debe conocer y dominar el nombre y apellido del paciente para no llamarlo por un número o clasificarlo con la enfermedad que padece, saber detalladamente su ocupación y conocer, aunque sea de manera breve, su historia de vida; estos elementos son altamente signifi-

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cativos en la vida de toda persona. Sobre el trato al enfermo, el médico deberá generar su “confianza”, respetar su pudor, conocer y respetar su temor, respetar su ignorancia y su saber, respetar su concepto de cali-dad de vida y respetar su dignidad personal y familiar. Del trato a la enfermedad, deberá dominar el conocimiento médico que le compete, la habilidad y la destreza en los procedimientos diagnósticos, informar con amplitud, claridad, veracidad y oportunidad, orientar sobre las po-sibilidades terapéuticas, sus alcances, limitaciones y complicaciones en relación con la calidad de vida esperada y, finalmente, del trato tera-péutico, particularmente se hará énfasis en éste ya que es el tema que nos ocupa, al hablar de cirugía sin huella nos referimos a un tema que muy pocos médicos conocen, y prácticamente sólo el autor de este li-bro y sus colaboradores dominan, precisamente la finalidad de esta obra es dar a conocer a la comunidad médica de cirujanos que se han especializado en la cirugía laparoscópica, particularmente para aquellos que han tenido la inquietud de hacerla cada vez menos invasiva: En es-ta obra se pueden encontrar las bondades y dificultades que este proce-dimiento enfrenta. Al abordar los elementos con los que debe contar cualquier agente de la cura para aplicar un conocimiento, es indispen-sable dominar la habilidad y la destreza terapéutica en este caso quirúr-gica o según el caso, respetar las decisiones del paciente, en este caso particular habrá pacientes para los que una cirugía sin huella no sea la mejor elección o simplemente no lo sea, y si él insiste en ella, debere-mos tener la capacidad de persuasión para convencerlo del inconve-niente de su decisión, así como en el caso contrario, cuando el paciente siente temor ante lo innovador del procedimiento y se resiste a aceptar-lo, a pesar de ser una excelente opción para su padecimiento y para él, seguramente estas resistencias se dieron en los inicios de la cirugía la-paroscópica, hace 17 años y aún actualmente algunos de estos procedi-mientos siguen siendo controvertidos, y aplicados de manera incipiente en algunas partes del mundo.

Otro elemento es la competencia para atender con habilidad, destreza y oportunidad los efectos secundarios y las complicaciones que se puedan dar, según sea el caso y siempre limitar el daño. Actual-mente, la práctica médica y los agentes de la cura están sometidos a una gran cantidad de procedimientos que certifican la calidad y capaci-dad de los profesionales especializados para ejercitar determinados procedimientos, que encierran un grado de dificultad particular, como es el caso de la cirugía laparoscópica. Estos procedimientos buscan limi-tar el daño a los pacientes y enfrentarlos a profesionales carentes de un ethos profesional y que en su afán de practicar procedimientos innova-dores pongan en riesgo la vida de los pacientes.

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Finalmente, al poner en juego un ethos entre dos personas que persiguen diferentes fines, y en el que está de por medio un procedimiento de las características de la cirugía sin huella. Es indispensable reflexio-nar sobre todos aquellos elementos que interactuan en el ser humano al enfrentar una enfermedad, independientemente el rol que se juega, y no permitir que las decisiones de ambas partes rebasen las capacidades y autonomía de cada uno.

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9. Pérez Tamayo, Ruy, Notas sobre la ignorancia médica y otros ensayos. 1ª Edición. El Colegio Nacional; 1991, pp. 237-239

10. Simón, Pablo, El consentimiento informado. 1ª Edición, Editorial Triacastela, Madrid, 2000, pp. 25, 29, 40, 69, 72, 92, 98, 182, 183. cap. Historia del consentimiento informado, pp. 25, 29, 40

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11. Gracián, Baltazar, El Arte de la prudencia, oráculo ma-nual. 1ª reimpresión, Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V., 1996, pp. 12

12. Ortiz Quezada, Federico, Diagnóstico la medicina y el hombre en el mundo moderno, México, Federico Ortíz Quezada y Editorial Everest Mexicana, S.A.; 1987, Cap. Cirugía, p. 87; Nueva medicina, nueva ética, p. 123; Medicina y magia en el mundo moderno, p. 137

13. Palencia, Ceferino Oyarazabal. El médico transcurso his-tórico, México, Ceferino Palencia Oyarazabal y Editorial Everest Mexicana, S.A., 1983, Cap. Nacimiento del mé-dico, p. 7; El dios, el mito, el hombre, p. 29; Empirismo, p. 51, Experimentación vs. Superstición, p. 139

14. Ortiz Quezada, Federico, Reflexiones: ciencia médica y derechos humanos. 1ª Edición, Editorial Némesis, S.A. de C.V., 1993.

15. O´Donnell, Thomas J., Ética médica. Editorial Razón y Fe, S.A., Madrid, 1965, cap. Aspectos morales de la mutila-ción.

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III. EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA MINIINVA-SIVA

nrich Mühe realizó en 1985 la primera colecistectomía la-paroscópica en Alemania. En 1987, Phillippe Mouret re-portó su primera colecistectomía laparoscópica en Lyon, Francia y lo secundó en 1988 el doctor Francois Dubois, en París. Por su parte, en el continente americano, los doc-

tores William Saye y John Barry McKernan en Marietta, Georgia, y Joe Reddick y Douglas Olsen en Nashville, Tenessee, efectuaron las primeras colecistectomías por videolaparoscopía, en 1988. Sin embar-go, la difusión masiva de esta técnica se inició en octubre de 1989, cuando se presentaron dos vídeos de esta operación en el área de expo-sición técnica del Congreso Anual del American College of Surgeons en Atlanta, Georgia, donde miles de cirujanos de todo el mundo pudie-ron ver el nacimiento de una nueva técnica revolucionaria en cirugía de vesícula1,2,3,4.

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En América Latina, el privilegio de ser los primeros fue de los doctores Leopoldo Gutiérrez en México, y Luis Arturo Ayala y Eduar-do Souchón en Venezuela, en junio de 1990. La Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica fue fundada por los doctores Jorge Cueto, Alejandro Weber y Fernando Serrano, en 1991.

La colecistectomía laparoscópica, en sus inicios, tuvo indica-ciones limitadas a casos de patología vesicular sin proceso inflamatorio y vesícula con cálculo único en pacientes delgados, pero conforme se fue adquiriendo experiencia en la técnica y se diseñó instrumental cada vez más apropiado, se logró obtener índices de conversión a cirugía abierta tradicional en 3 a 5%, lo que significa prácticamente que la ma-yoría de los casos de patología vesicular se pueden resolver por la vía de acceso endoscópico, de tal manera que hoy se puede afirmar sin nin-guna duda que la colecistectomía por vía laparoscópica constituye el estándar de oro para la extirpación de la vesícula biliar.

Evolución de la colecistectomía.

Rápidamente toman relevancia otras técnicas por la vía del mí-nimo acceso, como son la plastía inguinal, la cirugía antirreflujo, la es-plenectomía, la histerectomía y cirugía ginecológica, la cirugía de colon, la toracoscópica, la plástica, la ortopédica y la pediátrica, entre otras.

Los cambios con la cirugía laparoscópica son evidentes: en sus inicios la incisión quirúrgica se medía en centímetros, ahora en milime-tros; la estancia posoperatoria se cuantificaba en días, ahora en horas; la tricotomía era parte del ritual quirúrgico, en la era laparoscópica ha-bitualmente es innecesaria; la infección de la herida quirúrgica es una rareza al igual que las hernias posincisionales; el uso de la sonda naso-gástrica como medida de control posoperatorio se requiere esporádica-mente; el temor a la incapacidad posoperatoria física y laboral ha des-aparecido. Con tantos cambios el respeto a los paradigmas quirúrgicos se ha debilitado5 y el cirujano cada día encuentra una mejor opción de terapéutica quirúrgica. Las modalidades terapéuticas que en este libro se describen representan nuestra muy particular experiencia e interpre-tación a la resolución de determinadas patologías quirúrgicas.

En la actualidad es difícil imaginar alguna rama del ámbito qui-rúrgico que no participe de los beneficios de la cirugía endoscópica, y resultan más ciertas que nunca las palabras del doctor Alejandro Weber “Quien piensa que la cirugía endoscópica es la cirugía del futuro, es que está viviendo en el pasado”.

El futuro próximo apunta hacia la robótica y la telepresencia. En esta interfase en que nos encontramos surge la minilaparoscopía. Este atlas de procedimientos quirúrgicos muestra la evolución que fui-mos viviendo dentro de la aún joven cirugía endoscópica, y de la misma manera como sucedió con la colecistectomía laparoscópica tradicional, que en su inicio se realizaba sólo en casos seleccionados. Así, se inicia la práctica de la colecistectomía sin huella o de un solo puerto oculto a ni-vel de la cicatriz umbilical, hasta que, al momento actual, es nuestro pro-cedimiento de primera elección en todo paciente, con un porcentaje de éxito del 80%; y del 20% restante, el 16% es candidato a alguna otra variedad de minilaparoscopía o cirugía laparoscópica tradicional y sólo el 4% se resuelve por cirugía abierta. En la figura 3.1 se muestran dife-rentes diámetros de instrumentos endoscópicos, y en las figuras 3.2 a 3.4 se ejemplifica la evolución que ha vivido la cirugía de la vesícula biliar desde la colecistectomía abierta tradicional, hasta el importante avance

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que significó el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica y la evolución de esta última hacia las técnicas minilaparoscópicas.

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se demuestran las ventajas que esta técnica tiene sobre la cirugía abierta tradicional, ya que las incisiones laparoscópicas de 5 y 12 mm contrastan con la la-parotomía tradicional que implica realizar una herida en la pared del abdomen de más de 10 cm (Figura 3.2), de ahí que quienes apoyan a la cirugía abierta como primera elección quirúrgica promueven el resurgi-miento de la minilaparotomía en sus diferentes modalidades (convencio-nal, moderna y “micro”) argumentando que la estancia hospitalaria y el dolor posoperatorio es similar al de la cirugía laparoscópica6-10.

Por su parte, la cirugía laparoscópica también muestra un signi-ficativo avance en sus técnicas. En nuestra experiencia, tratando de dis-minuir el calibre de los instrumentos utilizados, fuimos viviendo la evolución siguiente: Sustituimos el puerto subxifoideo de 10-12 mm por un puerto de 5 mm y el uso de agrafes por ligaduras, lo cual permi-te llevar a cabo el procedimiento de colecistectomía sin problema al-guno. El paso siguiente fue eliminar uno de los puertos laterales de 5 mm y llevar a cabo el procedimiento en pacientes con patología vesicu-lar que no requiriesen de muchas maniobras intraabdominales. Con el advenimiento de los miniinstrumentos, iniciamos con instrumentos de 3.5 mm, que funcionan bien en casos seleccionados, como el de pacien-tes delgados con poco proceso inflamatorio en su vesícula (Figura 3.3).

Nuestra siguiente inquietud fue eliminar los puertos laterales de 5 mm y sustituirlos por riendas de tracción introducidas al abdomen a través de agujas percutáneas que permitían colocar la sutura en fondo de la vesícula y bolsa de Hartman y conservar como puerto de trabajo el subxifoideo de 5 mm. A esta técnica la llamamos “colecistectomía con un puerto visible subxifoideo de 5 mm” ya que el puerto umbilical de 11-12 mm, finalmente, no dejará indicio de que fue utilizado. Esta técnica como se describe en el capítulo correspondiente puede llevarse a cabo en casi todos los casos de patología vesicular. Con la tendencia a disminuir aún más el diámetro de los instrumentos, se cambió el puerto subxifoideo de 5 mm por uno de 3.5 mm, que con la ayuda de las agujas percutáneas y sus respectivas riendas colocadas en fondo de la vesícula y bolsa de Hartman, permitieran la tracción de la vesícula y con la aguja-gancho dan la maniobrabilidad que se requiere durante el procedimiento. No tardamos mucho en imaginar que si el puerto de tra-bajo subxifoideo lo trasladamos al canal de trabajo de un laparoscopio operatorio situado en la cicatriz umbilical, podríamos eliminar el uso de todos los puertos de asistencia en la colecistectomía laparoscópica, con la ventaja extra de utilizar instrumentos de 5 mm, que son instru-mentos fuertes; y a nivel subxifoideo, el puerto de 5 mm o de 3.5 mm

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lo sustituimos por una “aguja pasahilos” de 1.5 mm, que tiene la doble función de permitir el paso de la sutura para ligar el conducto y arteria císticos; además, sirve como separador y ayuda en la disección del triángulo de Calot. A esta técnica la llamamos “colecistectomía sin huella” o “colecistectomía con un puerto” ya que utiliza un solo puerto a nivel de la cicatriz umbilical que finalmente no dejará rastro de que fue utilizado. En forma alternativa la utilización de instrumentos para colecistectomía de 2 y 1.7 mm (miniinstrumentos) no demostró alguna ventaja sobre la técnica de colecistectomía sin huella (Figura 3.4).

En las figuras 3.5 y 3.6 se muestra un contraste de la colecistec-tomía laparoscópica tradicional con la colecistectomía sin huella o de un solo puerto a nivel umbilical en el aspecto externo transoperatorio (Figuras 3.5a y 3.5b), en el aspecto interno transoperatorio (Figuras 3.5c y 3.5d), aspecto posoperatorio inmediato (Figuras 3.6a y 3.6b) y aspecto posoperatorio al mes (Figuras 3.6c y 3.6d).

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IV. DE LA COLECISTECTOMÍALAPAROSCÓPICA TRADICIONAL

A LA COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICASIN HUELLA

n 1984, inicié mi formación como cirujano general en el Hospital General de México, de la Secretaría de Salud, misma que concluí en 1987, año en que decidí regresar a mi lugar de origen, la ciudad de Poza Rica, Veracruz, don-de me encontraba realizando mi práctica quirúrgica, muy

ajeno a lo que sucedía fuera de mi entorno. No obstante que la cirugía laparoscópica se dio a conocer en 1989, no fue sino hasta 1992 cuando por insistencia de un colega y amigo, el doctor José Luis Navarro, acu-dimos al congreso anual de Cirugía General celebrado en el puerto de Acapulco, con el interés de tener mayor información sobre esta nueva modalidad quirúrgica. En dicho evento, todo el ambiente estaba im-pregnado de cirugía endoscópica. Esta nueva cirugía cautivaba tanto a pacientes como cirujanos que tenían conocimiento de ella por sus ven-tajas respecto a la cirugía abierta tradicional. El hecho de poder resol-ver una situación quirúrgica sin la necesidad de realizar una gran inci-sión en el abdomen y sin comprometer la seguridad del procedimiento, era un sueño anhelado por todo cirujano que ahora tenía la posibilidad de cristalizarlo. Una rápida recuperación y reintegración a las activida-des cotidianas y al seno familiar, aunado a un mejor resultado cosméti-co no podían pasar inadvertidos.

E

No hubo opción, una avalancha de información acerca de la ci-rugía laparoscópica invadía mis sentidos, quitándome la tranquilidad, deseando que terminara el Congreso para continuar el adiestramiento y cursos necesarios, regresar a mi centro de trabajo y ser partícipe del privilegio de incursionar en esta nueva disciplina lo más pronto posi-ble. En ese tiempo, contábamos con instrumental laparoscópico de uso en cirugía ginecológica, que fue complementado con videocámara, aplicador de grapas, pinza disectora y lo necesario para llevar a cabo

con éxito una colecistectomía. El instrumental ginecológico incluía un laparoscopio con canal de trabajo, mismo que usamos durante un corto tiempo y fue sustituido por un laparoscopio de 10 mm, 0 grados. Lejos estaba de imaginar que dicho laparoscopio operatorio al cabo de un tiempo iba a ser pieza clave en la realización de la técnica de colecis-tectomía laparoscópica sin huella o de un solo puerto.

Después de algún tiempo de realizar cirugía de vesícula por vía laparoscópica, tuve la oportunidad de ampliar mi horizonte quirúrgico en el diplomado de cirugía laparoscópica en la Ciudad de México, diri-gido por los doctores Alejandro Weber y Jorge Cueto, donde aprendí de ellos y su entusiasta grupo de profesores, las técnicas convenciona-les de la cirugía laparoscópica avanzada.

Al igual que la mayoría de los cirujanos que practicamos la lapa-roscopía, nos familiarizamos con el uso de las agrafes como medio de oclusión de arteria y conducto císticos, arteria apendicular, etc. Sin em-bargo, observamos que en aisladas ocasiones el roce con una cánula de aspiración, separador o algún otro instrumento eran capaces de aflojar las grapas, y si esto ocurría en forma inadvertida, dejaban abierta la posi-bilidad de un biliperitoneo o hemorragia en el posoperatorio. El hecho de colocar dos grapas proximales en el conducto o estructura vascular dis-minuye el riesgo de esta complicación, como puede constatarse en esta radiografía (Figura 4.1), que corresponde a una paciente que había sido operada de colecistectomía laparoscópica en la ciudad de Miami unos meses antes y que en una radiografía de abdomen por dolor abdominal, se observaron, como hallazgo, dos grapas sueltas en la cavidad pélvica.

Figura 4.1. Agrafes en cavidad pélvica. Poscolecistectomía.

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Esta fue nuestra principal motivación para volver al uso de la li-gadura en la oclusión del conducto cístico y estructuras vasculares. Pa-ra ello, el primer paso fue facilitar la introducción y recuperación de la sutura, lo cual se logró a través del diseño de una “pinza pasahilos” que sustituyó a la engrapadora, y ha permitido de una manera sencilla y ca-si automática colocar nuestras suturas rodeando a la estructura por li-gar, dejando los cabos de sutura largos, fuera del abdomen para realizar un nudo extracorpóreo que se coloca en el sitio deseado con la ayuda de un bajanudos con corte integrado.

La cirugía abierta tradicional ha tenido muchos años para con-solidar su instrumental quirúrgico y en la actualidad difícilmente falta algo por diseñar. Sin embargo, la cirugía endoscópica es joven aún y por lo mismo es un campo abierto a posibilidades creativas. En los ca-tálogos de instrumentos laparoscópicos predominan los convencionales (pinza de Mixter, Allis, Babckok, tijera, portaagujas) y otros de crea-ción en la era laparoscópica (pinza de Maryland, bajanudos, grasper, separador en abánico). Nuestro grupo quirúrgico inició su práctica la-paroscópica en 1993 y sentimos la necesidad de un instrumental más adecuado o que facilitara nuestra práctica laparoscópica. Reconsidera-mos el uso de ligaduras tal y como lo hicimos por mucho tiempo en la cirugía tradicional y de ahí surgió la Pinza pasahilos, que facilita de manera notoria la aplicación de ligaduras en los diferentes conductos o estructuras vasculares (arteria y conducto císticos, ligamento infundíbu-lo-pélvico en histerectomías, mesoapéndice en apendicectomías, etc.). La pinza pasahilos fue el inicio de lo que más tarde sería la Pinza mul-tiusos, descrita más adelante, y que básicamente se caracteriza por ser una pinza de Mixter a la que se añade un canal de trabajo por el cual pasa un tubo que corre a lo largo del canal operatorio de la pinza y que permite la introducción de la sutura, catéter de colangiografía, sonda de fogarty, canastilla de Dormia y cumple la función de irrigación-succión, tiene además, en las ramas o mandíbulas de la pinza, integrada la fun-ción de bajanudos y tijera. Un extremo del tubo corredizo de la pinza también funciona como bajanudos con corte integrado y se le articula un gancho o bisturí según se requiera durante al acto quirúrgico. La pinza está insulada y permite la coagulación monopolar o bipolar. De tal modo que mediante la pinza multiusos se pueden llevar a cabo 13 funciones de cirugía laparoscópica. Así, con la ayuda de grasper y tijera, la pinza multiusos puede llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica.

La pinza pasahilos y más tarde la pinza multiusos permitieron prescindir del uso de la engrapadora, lo cual además de ser una alterna-tiva segura al uso de agrafes, permite reducir costos. Posteriormente, fue necesario ir disminuyendo el diámetro de los instrumentos y con ello nace la versión de la pinza pasahilos en 5 mm, que permite llevar

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a cabo colecistectomías con tres puertos de asistencia de 5 mm (Uno subxifoideo y dos laterales) y un puerto umbilical de 10 mm para la óp-tica. En ocasiones era posible llevar a cabo una colecistectomía sin el uso de uno de los puertos laterales y siendo la principal función del grasper del puerto de asistencia lateral, la tracción y movilización de la vesícula para facilitar su disección desde el puerto subxifoideo, y to-mando en consideración que excepcionalmente era sustituida esta pin-za de tracción por otro instrumento, se pudo disminuir en número y en diámetro nuestras incisiones en el abdomen utilizando un pinza de 3 mm de uso en otorrinolaringología, en sustitución del puerto de asis-tencia lateral y del grasper convencional de 5 mm (Figura 4.2). De esta manera se tenían dos heridas visibles en la pared abdominal, una subxi-foidea de 5 mm y una subcostal derecha de 3 mm, ya que la incisión de 10 mm usada para la óptica a nivel de la cicatriz umbilical, finalmente se confunde con la cicatriz natural del abdomen.

Figura 4.2. Pinza de 3 mm, sin puerto de asistencia en colecistectomía.

Este tipo de colecistectomía con disminución en el número de puertos y calibre de los instrumentos sólo podía realizarse en casos se-leccionados, en cirugía electiva, lo cual era una limitante que no permi-tía generalizar el procedimiento.

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En mayo de 1997 fui invitado a participar en un curso de ciru-gía laparoscópica, en Boca del Río, Veracruz, durante el marco de acti-vidades precongreso del VI Congreso Internacional de Cirugía Endos-cópica de la AMCE. En el tiempo libre asistí al curso avanzado de mi-crocirugía en cirugía laparoscópica del doctor Alberto Chousleb. Este curso consistió básicamente en la práctica de diversos procedimientos de microcirugía en ratas por vía laparoscópica; la sutura utilizada para llevar a cabo las diferentes anastomosis microquirúrgicas, se introduce y retira infinidad de veces de la cavidad abdominal de la rata, en forma percutánea. De ahí surgió la idea de utilizar riendas de tracción en fon-do de la vesícula y bolsa de Hartman en sustitución de las grasper utili-zados tradicionalmente en colecistectomía laparoscópica, lo cual puse en práctica inmediatamente al llegar a mi centro de trabajo, logrando realizar el procedimiento sin contratiempos.

Para llevar a cabo estos cambios, se sustituyeron los puertos de asistencia laterales y pinzas de prensión (grasper) usados tradicional-mente en la colecistectomía laparoscópica, por sutura monofilamento calibre 00 con aguja recta atraumática, que introducida en forma percu-tánea, se coloca una en el fondo de la vesícula y otra en la bolsa de Hartman a manera de riendas de tracción, como lo harían los grasper. Después de algún tiempo de realizar las colecistectomías con un puerto de trabajo subxifoideo de 5 mm y con riendas de tracción en fondo de vesícula y bolsa de Hartman, observamos que se podía mejorar la mo-vilidad en sentido lateral, emulando a los grasper; para ello se diseñó un instrumento de 5 mm, el cual, a través del puerto subxifoideo, per-mite doblar la punta de una aguja larga (1 mm x 30 cm) que es introdu-cida percutáneamente en hipocondrio derecho, dicho instrumento tiene un orificio en la punta, en donde se introduce ligeramente la aguja y dando un giro al instrumento de 5 mm se forma un gancho en la punta de la aguja, dicho gancho permite la movilidad necesaria sobre la ve-sícula para facilitar la colecistectomía laparoscópica con esta técnica. A este instrumento lo llamamos: Instrumento doblaagujas y a la aguja que se introduce percutáneamente, la denominamos: Aguja-gancho.

Con la pinza pasahilos de 5 mm, el instrumento doblaagujas y la aguja-gancho, aunados al instrumental laparoscópico de 5 mm y si-guiendo la técnica de las agujas percutáneas, es posible llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica empleando sólo un puerto de trabajo de 5 mm (subxifoideo). Esta técnica permite una adecuada exposición y puede llevarse a cabo aún en casos agudos de patología vesicular, en donde las paredes engrosadas de la vesícula dificultan la adecuada prensión de las pinzas, con el uso de riendas de tracción o gancho se logra una mejor exposición y tracción de la vesícula durante la cirugía.

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Más adelante, con el advenimiento de los instrumentos minila-paroscópicos, se realizaron procedimientos de colecistectomía con mi-niinstrumentos, encontrando que conforme se disminuye el diámetro de los mismos, aumenta su fragilidad, lo que confina el uso de los mini-instrumentos a casos seleccionados de patología vesicular, generalmen-te no aguda.

Sin abandonar la técnica de colecistectomía con un puerto visi-ble subxifoideo de 5 mm, y con la intención de disminuir el trauma ab-dominal al paciente, se logró el diseño de un miniinstrumento que cumple la doble función de ser puerto e instrumento a la vez, aprove-cha el diámetro exterior del puerto de trabajo con el objeto de darle mayor resistencia al miniinstrumento; a la herramienta laparoscópica le llamamos: Puerto-instrumento de 3.5 mm, que además, siguiendo la tendencia de la pinza multiusos, tiene integradas las funciones de puer-to de trabajo, gancho insulado, irrigador-aspirador, portaagujas, baja-nudos y corte, de tal manera que con la ayuda de una tijera y grasper de 2 mm y con la tracción de la vesícula con riendas, puede llevarse a cabo una colecistectomía minilaparoscópica con un solo puerto visible de 3.5 mm. Sin embargo, esta técnica, aunque novedosa y con un míni-mo trauma a la pared del abdomen, no es tan versátil como su equiva-lente en 5 mm, que puede utilizarse de primera intención en todos los casos de patología vesicular.

La técnica de un puerto visible subxifoideo de 5 mm es bastante reproducible, y requiere de un mínimo instrumental extra, como lo han constatado colegas que han tomado el curso con nosotros; el instru-mento doblaagujas, aguja gancho y bajanudos con corte integrado, compite con ventaja con la técnica de colecistectomía laparoscópica tradicional, al obtener mejores resultados estéticos y funcionales, ade-más de reducir costos ya que no utiliza agrafes, puertos de asistencia y pinzas de prensión.

Con la misma inquietud con la que surge la cirugía laparoscópi-ca de minimizar el daño a la pared del abdomen y mejorar los resulta-dos estéticos y funcionales, no tardamos en imaginar un modelo de co-lecistectomía realizada a través de un solo puerto umbilical, transpolan-do nuestra técnica de un puerto de trabajo subxifoideo hacia la cicatriz umbilical, en el sitio destinado tradicionalmente para la óptica. Es aquí donde el laparoscopio con canal operatorio que usamos al principio de nuestra práctica en cirugía laparoscópica recobra importancia. Dicho laparoscopio permite la visualización endoscópica habitual y, al mismo tiempo, la entrada de instrumentos de 5 mm en su variedad larga (43 cm) a través de su canal de trabajo, y auxiliándonos con las riendas de tracción en fondo de la vesícula y bolsa de Hartman, y la aguja-gancho dando movilidad lateral a la vesícula, permite llevar a cabo con éxito

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un procedimiento de colecistectomía laparoscópica. A este nuevo pro-cedimiento le llamamos colecistectomía de un puerto o colecistectomía sin huella, ya que el único puerto que se utiliza a nivel de la cicatriz umbilical, finalmente, no dejará huella. Los aditamentos especiales de asistencia utilizados en esta técnica (aguja-gancho, aguja pasahilos) miden 1 mm de diámetro o menos, y los microorificios que originan desaparecen en un lapso de 2 a 3 semanas.

En poco tiempo logramos estandarizar la técnica de colecistecto-mía sin huella o colecistectomía laparoscópica de un solo puerto (CL1P), de tal manera que en 1998 presentamos nuestra primera casuística de 34 pacientes en el VII Congreso de Cirugía Endoscópica de la AMCE, rea-lizado en la Cd. de Guadalajara, Jalisco.

Actualmente realizamos de primera intención la técnica de co-lecistectomía sin huella en todos nuestros pacientes con patología vesi-cular, logrando una factibilidad del 80%, y en aquellos casos que lo re-quieren nos apoyamos en la técnica de un puerto visible subxifoideo de 5 mm, preferentemente, y sólo en muy pocos casos en que la dificultad técnica lo requiere se recurre a la cirugía laparoscópica tradicional o bien a la cirugía abierta tradicional.

Una vez familiarizados con la técnica de agujas percutáneas y el uso de aditamentos especiales (aguja-gancho, aguja pasahilos, aguja enhebradora), así como el laparoscopio con canal operatorio, no fue di-fícil idear la manera de cómo resolver con esta técnica otras patologías quirúrgicas del abdomen, tales como apendicectomía, histerectomía, cistectomía ovárica y ligamentopexia uterina, entre otros.

Todos los instrumentos y técnicas mencionados en esta sección serán descritos en detalle en los capítulos de este libro.

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V. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓ-PICA

TRADICIONAL CON PINZA MULTIU-SOS

o hay lugar a duda que la cirugía laparoscópica es el cambio más importante que ha tenido el mundo de la ci-rugía desde la invención de la antisepsia y la anestesia, y viene a constituir una nueva “teoría quirúrgica” como la que inició Halsted hace casi 100 años. Esta revolu-

ción quirúrgica ha tenido aceptación tanto por los pacientes como por los cirujanos. Actualmente ha llevado a la cirugía de mínima invasión a ser el tratamiento de elección en muchos de los padecimientos quirúr-gicos. La colecistectomía, abordada por laparoscopía, es el estándar de oro.

NLa razón de que en muchos países del mundo, básicamente en

los de vías de desarrollo, no se haya generalizado la cirugía endoscópi-ca se debe a que para poder llevar a cabo esta cirugía miniinvasiva se requiere de alta tecnología, tanto en equipo como en instrumental lapa-roscópico.

OBJETIVO

El objetivo de esta pinza es simplificar el instrumental laparoscópico, ya que con una sola pinza endoscópica multiusos y con la ayuda de una pinza de tracción y tijera es posible llevar a cabo una colecistectomía, una apendicectomía, o una histerectomía laparoscópica asistida vagi-nalmente, entre otros.

La multifuncionalidad de esta pinza hace posible prescindir de gran parte del instrumental de uso en la cirugía laparoscópica, lo que da como resultado una importante disminución en costos.

DESCRIPCIÓN DE LA PINZA

La pinza multiusos (Figura 5.1) es una pinza de Mixter o de ángulo recto de uso laparoscópico a la cual se le adicionó un canal de trabajo paralelo al cuerpo tubular de la pinza. Por dicho canal de trabajo se desliza un tubo de 2.8 mm de diámetro interior, que permite introducir diferentes accesorios o sondas de utilidad en cirugía laparoscópica y conducirlos hasta el interior del abdomen a través de la misma pinza. El tubo en su extremo de trabajo exterior puede estar provisto de doble entrada en “Y” (Figura 5.2), que le permitirá efectuar dos o más fun-ciones casi simultáneamente, por ejemplo: irrigación-aspiración, coa-gulación-corte. En este mismo extremo, el tubo está armado con una espiga conductora de electricidad que permite cerrar el circuito eléctri-co procedente de la pinza de Mixter y favorecer la coagulación bipolar. El tubo, al deslizarse hacia las mandíbulas de la pinza, queda ubicado de tal modo entre éstas que facilita el acomodo o ubicación del acceso-rio, sutura o sonda introducida dentro del abdomen, en el sitio deseado (Figura 5.3). El tubo a su vez está provisto de pequeños orificios en su punta (extremo intrabdominal) que favorecen la función de irrigación-aspiración y permiten su uso como bajanudos, tiene además una rosca en su punta que hace posible el acoplamiento o enroscado de un gan-cho disector, un bisturí, o una aguja de aspiración (Figura 5.4).

Por otra parte, las características añadidas de corte y punta de tungsteno a las mandíbulas de la pinza de Mixter (Figura 5.5) hacen posible las funciones de tijera y portaagujas. Las mandíbulas de la pin-za, a unos 6 mm de la punta, tienen medio canal en cada una de ellas, de tal manera que al cerrarse forman entre ellas un orificio de aproxi-madamente 1 mm de diámetro por donde se puede deslizar la sutura monofilamento y bajar el nudo hasta la estructura por ligar.

FUNCIONES DE LA PINZA

El canal de trabajo integrado a la pinza con su tubo deslizante de entrada en “Y” y provisto de espiga conductora de electricidad, así como los cambios estructurales de las mandíbulas de la pinza de Mixter, hacen po-sible llevar a cabo las funciones de la pinza de Mixter, además de pren-sión y disección de tejidos. Las funciones de la pinza endoscópica mul-tiusos son: prensión y disección de tejidos, aplicador de suturas monofi-lamento (nylon, poliamida), bajanudos, portaagujas, corte, electrocoagu-lación monopolar o bipolar, gancho disector, irrigador-aspirador, bisturí eléctrico, guía de catéter de colangiografía, introductor de sonda de Fo-

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garty y canastilla de Dormia, introductor de accesorios endoscópicos (para biopsia, corte, microtijeras), y como pinza fuerte para extracción de ve-sícula. Cada una de estas funciones será descrita a continuación:

Prensión y disección de tejidos

Estas son las características habituales de la pinza de Mixter y no re-quieren de mayor explicación.

Aplicador de suturas

Esta es una de las principales aplicaciones de la pinza multiusos (Figu-ra 5.6), ya que facilita la colocación de suturas durante el acto operato-rio, con lo que evita el uso de agrafes y da mayor seguridad al procedi-miento. La sutura recomendada es monofilamento calibre 0 o hilo de pescar de poliamida o nylon 40 mm. Deberán ser ligaduras de 120 cm de longitud para facilitar la realización manual de nudos extracorpó-reos. Una vez disecada la estructura por ligar se avanza el tubo de la pinza por el canal de trabajo y queda la ligadura exactamente enmedio de las ramas de la pinza, habiendo pasado la sutura por detrás de la es-tructura por ligar, se procede a extraer la sutura y realizar un nudo ex-tracorpóreo.

Bajanudos

Se puede deslizar el nudo extracorpóreo enhebrando la ligadura en el orificio del tubo en su punta y proceder a bajar el nudo hasta el sitio de-seado, o en su defecto usar como bajanudos el orificio creado al cerrar las mandíbulas de la pinza que permite el deslizamiento de la sutura, excepto el nudo, el cual se corre o desliza hasta la estructura por ligar (Figura 5.7).

Portaagujas

Las mandíbulas de la pinza en sus primeros 5 mm están provistas de tungsteno o estrías finas que permiten la sujeción de la aguja y hacen la función de portaagujas. La sutura se introduce al campo operatorio de la manera habitual, tomando con la punta de la pinza la sutura a 2 o 3 cm de donde se ensambla con la aguja para facilitar tanto su introduc-ción como su extracción.

Corte

Las mandíbulas en su base están provistas de una sierra fina que le per-miten funcionar como tijera (Figura 5.5).

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Electrocoagulación monopolar y bipolar

La pinza endoscópica multiusos tiene una espiga conductora de electri-cidad que permite efectuar la coagulación monopolar con las mandíbu-las de la pinza al funcionar como electrodo activo y, en la parte distal e interior, el tubo acepta una conexión que funciona como electrodo de retorno que cierra el circuito con el electrodo activo y permite llevar a cabo la coagulación bipolar (Figura 5.8).

Gancho disector

El tubo en su punta tiene una rosca interior que permite el acoplamien-to de un gancho o una espátula (Figura 5.9).

Irrigador-aspirador

El tubo que se desliza por el canal de trabajo de la pinza tiene en su parte distal una entrada louer-look que permite colocar una extensión con llave de tres vías para llevar a cabo la irrigación-succión a través del tubo (Figura 5.10).

Bisturí eléctrico

El canal de trabajo permite el paso de un bisturí largo que puede ser ubicado en el sitio deseado sin riesgo de lesión intraabdominal durante su introducción. Puede usarse con electrocauterio o sin él. También es posible enroscarle un adaptador de mango de bisturí No 3, para hojas intercambiables No 11 o 15 (Figura 5.11).

Guía de catéter de colangiografía

Se utiliza para esta función un catéter de alimentación infantil K-30 o cualquier catéter que tenga un diámetro menor de 2.5 mm o de 6 Fr; es decir, que quepa por el canal de trabajo de la pinza (Figura 5.12).

Introducción de sonda de Fogarty y canastilla de Dormia

Al igual que el catéter de colangiografía, cualquier sonda de Fogarty o canastilla de Dormia que tenga un diámetro menor de 2.5 mm o 6 Fr puede usarse como accesorio en cirugía de vías biliares para extracción de litos en colédoco (Figuras 5.13 y 5.14). La figura 5.15 muestra algu-nos accesorios que utiliza la pinza multiusos para realizar sus funciones.

Introductor de accesorios endoscópicos para biopsia, corte y microtijeras, y pinza fuerte para extracción de vesícula, son dos más de las principales funciones de la pinza multiusos, sin embargo, se

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le pueden encontrar otras aplicaciones dependiendo del área quirúrgica del cirujano que la utilice, por ejemplo, puede, con el auxilio de los ac-cesorios, llevar a cabo un GIFT (Transferencia Intra-Falopial de Game-tos), ya que a través de su canal de trabajo se puede introducir un caté-ter para aspiración de folículos maduros, y posterior al trabajo del bió-logo, realizar la introducción de espermatozoides maduros y óvulos por otro catéter al interior de la salpinge y facilitar su colocación en el sitio deseado con las mandíbulas de la pinza.

MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DEL INSTRUMENTO

La limpieza del instrumento sigue el mismo procedimiento que se utili-za para el resto del instrumental laparoscópico, se debe tener cuidado de limpiar el canal de trabajo, haciendo pasar agua a presión a través del tubo con una jeringa de 10 o 20 mL, posteriormente se seca y que-da lista para su esterilización.

Esterilización

La pinza multiusos y sus accesorios se pueden esterilizar con germici-das (glutaraldehido al 2%) y con óxido de etileno (anprolene). Las su-turas se pueden esterilizar en bolsitas con 6 a 10 ligaduras en su inte-rior, que una vez selladas se esterilizan con óxido de etileno. Cuando se utilizan las ligaduras se coloca un reductor para evitar fuga de CO2 por el canal de trabajo de la pinza.

VENTAJAS

1. Permite disminuir de manera importante el uso de instrumental la-paroscópico.2. Es factible con la pinza multiusos y con la ayuda de una pinza de tracción llevar a cabo un procedimiento completo de colecistectomía.3. Da mayor seguridad al procedimiento quirúrgico laparoscópico, al poder sustituir, de una manera sencilla, el uso de agrafes por ligaduras.4. La pinza multiusos en su variedad de 5 mm, puede llevar a cabo una colecistectomía simple con la utilización únicamente de dos puer-tos de 5 mm y el del laparoscopio.5. Se simplifica la ayuda de la enfermera instrumentista, ya que sólo tiene que manejar los accesorios de la pinza endoscópica multiusos.

a) Ligadura (sutura monofilamento calibre 0)b) Extensión de llave de tres vías para irrigar y aspirar

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c) Gancho o espátula disectoraPara exploración de vías biliares:

a) Catéter de colangiografiab) Bisturíc) Canastilla de Dormiad) Sonda de Fogarty

6. Disminuye el tiempo quirúrgico y facilita el procedimiento al no tener que cambiar constantemente de instrumento.7. Mejores resultados estéticos, al no tener que realizar incisiones abdo-minales extra para la introducción de otro instrumento o accesorio de uso laparoscópico8. De costo accesible

CONCLUSIONES

Es posible utilizar la pinza endoscópica multiusos en todos los procedi-mientos de cirugía de invasión mínima o cirugía laparoscópica y re-quiere que cuando menos uno de los puertos de entrada (vía de acceso) sea de 10 mm de diámetro. La modalidad de pinza endoscópica multiu-sos de 5 mm básicamente se utiliza como pinza disectora, hemostática y como aplicador de sutura, y requiere un puerto de entrada de 5 mm. La pinza endoscópica multiusos puede utilizarse en más de 10 funcio-nes individuales, por separado, y en algunos casos realizar dos funcio-nes de manera simultánea. Evita el cambio del instrumento o el uso de un puerto extra para insertar alguno de los accesorios que se requiera en el procedimiento quirúrgico, ya que estos accesorios (sondas, catéte-res, canastillas) se pueden introducir a través del “canal de trabajo”; además, las mandíbulas de la pinza facilitan la ubicación o acomodo de las sondas o suturas, según lo requiera la cirugía.

REFERENCIAS

Heredia JNM., Cirugía de invasión mínima. 2ª Edición, Inter-sistemas, México, 1997: 106-11

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VI. MINILAPAROSCOPÍA

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

on la inquietud de mejorar los resultados de la cirugía la-paroscópica tradicional, nace lo que ahora se conoce co-mo CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA. Al momento de realizar este trabajo no se encontró en la literatura cla-sificación o descripción alguna de lo que es la cirugía mi-

nilaparoscópica6,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, ex-cepto, el término de cirugía acuscópica (mini-site) o micropunción para aquella que se realiza con instrumentos de menos de 3 mm de diáme-tro11, 39. Se considera como cirugía minilaparoscópica aquella que utili-za instrumental de menor diámetro del que se usa habitualmente en la cirugía laparoscópica tradicional.

CHace ya una década que surgió la cirugía laparoscópica, que

vino a revolucionar a la cirugía por todas las ventajas que ofrece cuan-do se compara con la cirugía abierta (mejores resultados estéticos, me-nor estancia hospitalaria, menos dolor, más rápida reintegración al tra-bajo y al seno familiar, entre otras). Estas ventajas generadas en la ciru-gía laparoscópica son el resultado de evitar transgredir una de las ba-rreras propias del individuo (pared abdominal) a través de una herida quirúrgica en el abdomen, que generalmente es la causa del largo pe-ríodo de recuperación que va ligado a la cirugía abierta. Conforme avanza el tiempo vemos que es posible mejorar la técnica laparoscópi-ca tradicional, para obtener mejores resultados con nuestros pacientes.

La cirugía laparoscópica ha recibido diferentes nombres tales co-mo: cirugía videoasistida, cirugía videoendoscópica, cirugía de invasión mínima1. De ahí que para diferenciar la técnica laparoscópica conven-

cional o tradicional de los cambios tendientes a minimizar el número de puertos o el tamaño de los mismos, surge la cirugía minilaparoscópica.

¿QUÉ SIGNIFICA CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA?

Es la disminución del calibre de los puertos usados habitualmente en cirugía laparoscópica, de 5, 10 y 12 mm de diámetro, sustituyéndolos por instrumentos de 3.5, 2 y hasta 1 mm de diámetro, con el objeto de optimar los resultados de la cirugía laparoscópica.

Actualmente hay instrumentos para tal fin, de diferentes casas comerciales (Storz, Jarit, USSC, Origin), pero aún no se cuenta con la tecnología para poder desintegrar dentro del abdomen los órganos ex-tirpados, por ejemplo, vesícula biliar, apéndice, quiste de ovario, y te-ner la seguridad de un estudio histopatológico. De ahí que la cirugía que implique la extirpación de un órgano requerirá, finalmente, de un puerto de cuando menos 11 mm para la extracción de la pieza quirúrgi-ca; por tanto, no valdría la pena sacrificar imagen a través del puerto umbilical, con un endoscopio de menos de 5 mm, si finalmente tendría-mos que ampliar el orificio umbilical a cuando menos 11 mm. Por tan-to, la cirugía resectiva que implique la extirpación del órgano o pieza quirúrgica, tendrá la salvedad de poder ocupar desde el inicio un puerto de 10 a 12 mm a nivel de cicatriz umbilical, mismo que permitirá una adecuada visibilidad durante el transoperatorio y la extracción de la pieza quirúrgica.

Cuando la cirugía a realizar no implica la extirpación del ór-gano, es decir, cuando se trate de una cirugía de carácter reconstructi-vo, se puede usar una óptica de 5 mm o menor diámetro; por ejemplo, en cirugía de hiato, de salpinges (salpingoclasia, recanalización tubaria, GIFT), endometriosis o laparoscopía diagnóstica.

Concluyendo, cirugía minilaparoscópica es aquella que utili-zando instrumental y puertos de menor tamaño o calibre al usado tradi-cionalmente, permite llevar a cabo con éxito un procedimiento quirúr-gico, logrando optimar las ventajas de la cirugía laparoscópica; con la observación de que en la cirugía resectiva es válido usar un puerto de 11-12 mm desde el inicio de la cirugía, que cumplirá con la doble fun-ción de mejorar la visualización y permitir la extirpación del órgano (Cuadro 6.1).

El hecho de tener que ampliar el orificio de la cicatriz umbilical al final de la cirugía, para permitir la extracción de la pieza operatoria (vesícula, apéndice, quiste de ovario), no justifica el uso de una óptica microendoscópica con limitación de la imagen, dificultando el procedi-

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miento quirúrgico. De ahí que en la cirugía minilaparoscópica ablativa (resectiva) es permisible apoyarse en un puerto de 11 mm, situado a ni-vel de cicatriz umbilical y por donde se puede utilizar un laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm.

Estamos seguros que en un futuro se dispondrá de tecnología para desintegrar la pieza operatoria dentro de la cavidad abdominal, previa toma de muestras para estudio histopatológico. Pero mientras esto sucede, en la cirugía laparoscópica ablativa se puede utilizar el orificio de la cicatriz umbilical de 10 o 12 mm para obtener mejores imágenes con el laparoscopio de 10 mm, o tener un apoyo instrumental extra utili-zando el laparoscopio que cuenta con canal de trabajo de 5 o 6 mm.

Actualmente existe una clasificación de la cirugía abierta (tradi-cional) que la clasifica de la manera siguiente (Cuadro 6.2).

Partiendo de la terminología aceptada para la laparotomía y mi-nilaparotomía 2,3,4,5,17,18,19,20,35,36,37,38 homologamos dichos términos, pero aplicados a la cirugía minilaparoscópica (Cuadro 6.3).

Se denomina cirugía minilaparoscópica “convencional” a aque-lla que utiliza instrumentos de 3.5 mm de diámetro, que fue la primera generación de miniinstrumentos. Le dimos el nombre de cirugía mini-laparoscópica “micro” a la que usa para su realización instrumentos de menos de 2 mm de diámetro que es lo más cercano al diámetro de las agujas de mayor calibre de uso en venopunciones (calibre 14) y por tal motivo a esta variedad de cirugía minilaparoscópica también se le pue-de denominar cirugía con agujas o microinvasiva.

Todos los miniinstrumentos comprendidos en el rango 3.5 a 2 mm de diámetro se clasificarían como cirugía minilaparoscópica “mo-derna”. Los términos cirugía acuscópica, cirugía microinvasiva, cirugía por agujas, microlaparoscopía, ya existen y están reportados en la lite-ratura, por lo que la clasificación propuesta en líneas anteriores estable-ce límites en cuanto a medidas de los miniinstrumentos para un mejor entendimiento de la minilaparoscopía, ya que no toda la cirugía minila-paroscópica es acuscópica o microinvasiva y, de hecho, muchos auto-res se refieren al término minilaparoscopía cuando en realidad utilizan instrumentos laparoscópicos convencionales intercalados con miniins-trumentos de 2 y 3 mm6, 7. Aunque las diferencias entre una variedad y otra de cirugía minilaparoscópica cada vez son más pequeñas es impor-tante clasificarlas para ver la evolución que estamos viviendo en lo que a procedimientos quirúrgicos se refiere.

La minilaparoscopía también se puede clasificar en grados para una denominación más sencilla (Grado I, II, III, IV). Donde tenemos una disminución de 1.5 mm entre cada variedad, a partir del diámetro tradicional de 5 mm; es decir, el Grado I comprende de 5 a 3.5 mm, el Grado II de 3.5 a 2 mm, el Grado III de 2 a .5 mm, dejando abierta la

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posibilidad de < de .5 mm para el Grado IV. Equiparando esta clasifi-cación con la descrita en el cuadro 6.3, quedarían como se muestra en el cuadro 6.4.

Otro factor importante dentro de la minilaparoscopía, es que la medida del miniinstrumento, con fines de clasificación, se toma a partir del diámetro externo del puerto que permite su introducción, es decir, un miniinstrumento de 2 mm que utiliza un puerto o camisa cuyo diámetro externo es de 3.5 mm, automáticamente queda clasificado como Grado I (convencional), ya que finalmente la incisión de la pared del abdomen está regida por la medida externa del puerto y no la del instrumento. Este problema se ve claramente en instrumentos de 1.7 mm que utilizan para su introducción puertos con diámetro externo igual al que usan los mini-instrumentos de 2 mm, siendo infructuosa la disminución del calibre del instrumento a 1.7 mm si la herida en el abdomen finalmente es similar a la realizada con un minipuerto para instrumento de 2 mm.

El presente trabajo presenta diferentes técnicas de colecistecto-mía minilaparoscópica y los tips o apoyos de tipo técnico que permiten llevar a cabo el procedimiento minilaparoscópico de la vesícula biliar. Estando seguros que el dominio en el ejercicio de estas técnicas permi-tirá transpolarlas a otras patologías del abdomen, como apendicitis agu-da, extirpación de algunos quistes de ovario y salpingoclasia, entre otras; o al menos, disminuir el calibre de los puertos que utilizamos en otras cirugías como histerectomía, que se puede realizar con puertos de asistencia de 5 mm o menor diámetro.

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VII. COLECISTECTOMÍA CON UN PUERTO VISIBLESUBXIFOIDEO DE 5 mm

na vez que se consolida la colecistectomía laparoscópi-ca como el estándar de oro para la resolución de gran parte de los problemas quirúrgicos de la vesícula biliar1-

4, surge la inquietud de disminuir el tamaño de las pe-queñas incisiones laparoscópicas tradicionales para op-

timar los resultados. Hay grupos quirúrgicos que utilizan los miniins-trumentos (1.4, 2 y 3.5 mm) para tal fin5-7, pero tienen el inconveniente de no poder usarse principalmente en los casos de patología vesicular aguda, ya que su “bocado” de prensión es pequeño. La técnica que en este capítulo se describe, representa una alternativa viable a la colecis-tectomía laparoscópica tradicional y a la colecistectomía con miniins-trumentos.

ULa colecistectomía minilaparoscópica con un puerto de 5 mm

sustituye al puerto de trabajo subxifoideo que habitualmente es de 10 a 12 mm y, en el caso de los puertos laterales, éstos son reemplazados por suturas monofilamento calibre 00, montadas en agujas rectas, atraumáticas, que introducidas al abdomen de manera percutánea, trac-cionan el fondo de la vesícula y la bolsa de Hartman y permiten la co-lecistectomía. Al usar instrumental convencional de 5 mm se pueden resolver gran parte de los problemas que concurren en la vesícula bi-liar. Al final del procedimiento queda únicamente visible en la pared del abdomen el orificio del puerto subxifoideo de 5 mm, ya que el ori-

Nota: esta técnica es la precursora de la colecistectomía sin huella o de un solo puer-to, de ahí que existan muchas semejanzas entre las dos técnicas. La diferencia princi-pal es que en la técnica de colecistectomía con un puerto visible subxifoideo, la disec-ción y la colecistectomía en sí se llevan a cabo a través de dicho puerto, contrastando con la colecistectomía sin huella, en la que la disección y la mayor parte del procedi-miento se realizan desde el canal de trabajo del laparoscopio, situado a nivel de cica-triz umbilical.

ficio de 10 mm a nivel de la cicatriz umbilical utilizado para la óptica, queda oculto y no deja huella visible.

OBJETIVO

Se describen modificaciones a la técnica de colecistectomía laparoscó-pica tradicional para mejorar los resultados estéticos y funcionales, además de reducir costos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

IndicacionesDisquinecia vesicular, colelitiasis, colecistitis aguda y crónica, hidroco-lecisto y piocolecisto.

Contraindicaciones

Coledocolitiasis, cáncer de vesícula o de vías biliares, vesícula escle-roatrófica, y las habituales de la cirugía laparoscópica.

Valoración preoperatoria

Estudios de laboratorio preoperatorios, ultrasonido, pruebas de funciona-miento hepático, en su caso. Si se tiene ultrasonido con vías biliares dila-tadas o vesícula escleroatrófica, con sospecha de cáncer, o si el paciente está ictérico, no se recomienda el empleo de esta técnica quirúrgica.

Colocación del paciente, personal y equipo quirúrgico

El paciente se coloca en posición europea, es decir, con las piernas se-paradas. El cirujano se ubica a la izquierda del paciente y el primer ayudante a la derecha, también del paciente, y será el encargado del manejo de las riendas y aguja-gancho. El camarógrafo en medio de las piernas del enfermo. La instrumentista a la derecha del paciente, entre el camarógrafo y primer ayudante. El anestesiólogo y equipo laparos-cópico en la cabecera del enfermo (Figura 7.1).

Instrumental

1 puerto de 5 mm (subxifoideo)

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Instrumental de 5 mm: portaagujas, aguja de punción, pinza de Mix-ter o disector, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado, tijera, gancho o espátula, irrigador-aspirador (Figura 7.2)

1 puerto de 10-11 mm (umbilical) Laparoscopio 10 mm

Instrumental especial

Instrumento doblaagujas (Figura 7.3) Pinza pasahilos de 5 mm (opcional)

Material de consumo (Figura 7.4)

Agujas de 1 mm de diámetro x 20 cm de longitud (para usarse co-mo aguja-gancho)

Suturas monofilamento 00, con agujas rectas, atrumáticas Sutura poliamida calibre 0 o 00, en segmentos de 120 cm (para

nudos extracorpóreos)

Descripción de la técnica quirúrgica

Sustituimos los dos puertos laterales de 5 mm y en su lugar utilizamos suturas monofilamento 00, con agujas rectas, atraumáticas, de punta cortante, que se introducen a la cavidad abdominal en forma percutá-nea (Figura 7.5), y una vez dentro de la cavidad abdominal la primera aguja se toma con un portaagujas que pasa a través del puerto subxifoi-deo de 5 mm y se coloca en el fondo de la vesícula, atravesándolo, y se recupera la aguja con el portaagujas (Figura 7.7) para exteriorizarla en un punto cercano al sitio inicial de entrada de la aguja y los cabos de sutura fuera del abdomen son fijados con sendas pinzas de Kelly ejer-ciendo la tracción necesaria sobre el fondo de la vesícula hasta pegarlo a la pared del abdomen (Figura 7.6). En este momento queda expuesta gran parte de la vesícula y se procede a puncionarla lo más cercana-mente posible a la bolsa de Hartman con una aguja de punción vesicu-lar que se introduce por el puerto subxifoideo, con la finalidad de va-ciarla y evitar fugas biliares durante el procedimiento y la posible con-taminación del campo (Figura 7.8). En este momento es de mucha uti-lidad el uso de la aguja-gancho, para movilizar a voluntad la vesícula y poder colocar mejor nuestra segunda rienda o sutura a nivel de la bolsa de Hartman (Figuras 7.9 y 7.10). Para esto se introduce en hipocondrio derecho en forma percutánea bajo visión directa la aguja de acero, de 1 mm de diámetro x 20 cm de longitud, y ya dentro del abdomen se in-troduce el instrumento doblaagujas (Figura 7.3) por el puerto subxifoi-

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deo y se le da el doblez a la aguja para adoptar la forma de gancho que nos servirá para la tracción y movilización de la vesícula (Figura 7.9). Se coloca la aguja-gancho lo más cerca posible a la bolsa de Hartman, y si creemos que es suficientemente buena la exposición del triángulo de Calot, se procede a la disección del mismo, pero si consideramos que es de utilidad una segunda sutura a nivel de bolsa de Hartman de manera similar a la que se colocó en el fondo de la vesícula, se coloca la sutura; de esta manera tenemos la aguja-gancho libre o como auxi-liar para la adecuada movilización y tracción de la vesícula (Figura 7.11).

Como ya se mencionó, con el auxilio de pinzas de Kelly se to-man las suturas fuera del abdomen y se ejerce la tracción necesaria pa-ra llevar a cabo el procedimiento manipulando el fondo de la vesícula y la bolsa de Hartman a manera de una marioneta, en sustitución de las pinzas de tracción o grasper.

Se pueden usar tantas agujas con sutura monofilamento (rien-das para tracción) como sean necesarias para llevar a cabo el procedi-miento, sin detrimento del aspecto estético o funcional (Figura 7.6b).

La disección del conducto y arteria císticos se lleva a cabo de la manera habitual con un disector y en lugar de grapas utilizamos sutura monofilamento de poliamida calibre 0 (hilo de pescar 0.35-0.40 mm), en segmentos de 120 cm de longitud, que se introducen con el disector a través del puerto subxifoideo de 5 mm, pasando la sutura detrás del conducto cístico, y se realiza un nudo extracorpóreo que es colocado en el conducto o en la arteria císticos con un bajanudos de Meltzer (baja-nudos con corte integrado).

Para facilitar el paso del hilo de sutura detrás de la arteria o conducto císticos, antes de introducir la sutura se hace un doblez firme en el extremo de ésta, a unos 5-8 mm de la punta, que sirve como ancla detrás del conducto cístico y facilita la recuperación de la sutura hacia el exterior para realizar el nudo extracorpóreo. Este procedimiento del paso de la sutura por detrás del conducto y arteria císticos, se puede evitar de manera alternativa con la ayuda de la pinza pasahilos (versión 5 mm)8, o si se cuenta con bisturí armónico, sólo se requiere una liga-dura o grapa en el conducto cístico y se realiza la sección (ultrasónica) del conducto y arteria de una manera por demás sencilla y rápida.

Una vez ligado el conducto y la arteria císticos, se cortan (Figu-ra 7.12) y se procede a disecar la vesícula, utilizando gancho o espátula insulados para la separación de la vesícula de su lecho, se ejerce una tracción sostenida con las riendas y con la aguja gancho, el gancho se puede reposicionar según se requiera durante el procedimiento quirúr-gico y nos permite maniobrar y darle movilidad a la vesícula, para faci-litar su separación del lecho hepático. Con la vesícula suspendida hacia

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la pared anterior del abdomen, poco antes de terminar su extirpación (Figura 7.13) se revisa el lecho hepático en busca de algún vaso san-grante y se verifica hemostasia, tal como se hace habitualmente en la técnica tradicional. Una vez separada la vesícula, ésta queda fija con las riendas a la pared abdominal (Figura 7.14). Para realizar su extrac-ción de la cavidad abdominal, se libera de sus riendas y de la aguja gancho, se toma con una pinza subxifoidea a nivel del conducto cístico, y se dirige e insinúa en el puerto umbilical; simultáneamente se va reti-rando el laparoscopio del puerto umbilical hasta que se ubica a la mitad del puerto y permite abocar el conducto cístico y bolsa de Hartman a nivel de cicatriz umbilical, donde es pinzada con Kelly la bolsa de Hartman y permite la extracción de la vesícula de manera habitual. De modo alternativo hemos visto de gran utilidad dejar largo el cabo de sutura del nudo distal del conducto cístico, y es dicho cabo de sutura el que se exterioriza por la cicatriz umbilical facilitando la extracción de la vesícula (maniobra realizada por el grupo del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial).

Una vez retirada la vesícula, se desdobla la aguja-gancho con el instrumento dobla-agujas, realizando un movimiento inverso al que se hizo para hacer el gancho, quedando nuevamente la aguja de acero rec-ta facilitando su retiro del abdomen (Figura 7.15)

Se realiza lavado y aspiración de la cavidad abdominal hasta que queda libre de coágulos y la solución de irrigación se recupera lim-pia. Si se considera necesario colocar un dren, usamos un catéter sub-clavio No 16 con aguja 14, introducido en forma percutánea en flanco derecho. Cuando durante la cirugía se requiere el uso de otro instru-mento, se aprovecha el laparoscopio con canal de trabajo para la intro-ducción del mismo. Siempre que las características morfológicas de la colecistopatía lo requieran, se debe convertir el procedimiento a cole-cistectomía laparoscópica tradicional.

Cuidados posoperatorios

Los mismos que en la cirugía laparoscópica tradicional. El paciente es dado de alta hospitalaria a las 24 horas o un poco antes.

CONCLUSIONES (VENTAJAS)

1. La colecistectomía laparoscópica con un puerto subxifoideo de 5 mm es una alternativa viable a la colecistectomía laparoscópica tradicional2. Puede aplicarse a casi todos los casos de patología vesicular3. No requiere de óptica o instrumentos altamente especializados

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4. Menor número de puertos sin sacrificio del campo visual operatorio5. Disminuye costos al prescindir del uso de dos puertos y de grapas6. Mejores resultados estéticos, porque sólo se observa la herida subxi-foidea de 5 mm (Figura 7.16)7. Las huellas por agujas en el abdomen desaparecen a los pocos días8. Requiere amplia experiencia en cirugía laparoscópica.

EXPERIENCIA DEL AUTOR

Fue la inquietud de disminuir el diámetro de nuestros instrumentos lo que nos llevó a realizar la técnica de un puerto subxifoideo de 5 mm, la cual realizamos como procedimiento de elección en cirugía de la ve-sícula durante un período de 18 meses (mayo 97-nov 98)9, operando 180 enfermos, con muy buenos resultados y con la ventaja que puede ser reproducida por cualquier grupo quirúrgico, como lo hemos consta-tado con algunos cirujanos que han asistido a los cursos de entrena-miento que hemos organizado y que actualmente realizan el procedi-miento de manera satisfactoria. El instrumental especial que se requiere consiste en: instrumento doblaagujas y pinza pasahilos 5 mm (opcio-nal).

La técnica de colecistectomía que aquí se propone utiliza a tra-vés de un puerto subxifoideo de 5 mm instrumental convencional de 5 mm, lo que le permite aplicarse a casi todos los casos de colecistitis aguda y crónica, y sustituye los puertos laterales de 5 mm por agujas y sutura percutánea de menos de 1 mm de diámetro, con lo que además de mejorar el aspecto estético, logra una disminución de costos. Utiliza ligaduras en lugar de agrafes, lo que implica familiarizarse con el uso de suturas y nudos extracorpóreos. La colocación de las suturas en el fondo de la vesícula y bolsa de Hartman no tiene mayor dificultad que el habituarse a ello con entrenamiento en endotrainer o bien en tejido biológico experimental.

El instrumento doblaagujas, en tanto se generaliza su distribu-ción, es fácil de fabricar con ayuda de un tornero, y la aguja-gancho se obtiene a partir de acero grado médico de 0.50 mm de diámetro utiliza-do en procedimientos de ortodoncia.

Esta técnica tiene la versatilidad de poder utilizar para la oclu-sión del conducto y arteria císticos: ligaduras, bisturí armónico e inclu-so grapas con aplicador de grapas de 5 mm o coagulación bipolar en arteria cística. También se pueden intercalar ligadura y bisturí armóni-co, o grapa y bisturí armónico, o bien usar sólo ligaduras, según la pre-ferencia del cirujano o los medios de que disponga en su área de traba-

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jo. En el 90% de los pacientes operados por nosotros utilizamos sólo li-gaduras con nudos extracorpóreos.

Cabe señalar que esta técnica tiene gran utilidad en vesículas agudas con paredes engrosadas, en donde podemos posicionar con fa-cilidad el gancho en la vesícula contrastando con la dificultad que tie-nen las pinzas de tracción (grasper) para hacer una prensión adecuada de la vesícula. Asimismo, que en vesículas de paredes delgadas, la trac-ción con el gancho o con las riendas se debe hacer con especial cuida-do para evitar desgarros de la pared vesicular, con la consecuente sali-da de litos que dificultan o retrasan el procedimiento. Si esto llega a su-ceder, se resuelve introduciendo desde el puerto umbilical un preserva-tivo o dedo pulgar de guante de látex que es mantenido en posición con la aguja gancho y permite la recuperación de los litos con una pinza su-bxifoidea, que finalmente coloca la endobolsa en la cicatriz umbilical para su extracción. Es importante señalar que aquellos casos de cole-cistitis alitiásica o de vesículas con microlitiasis y poca inflamación de sus paredes permiten el uso del laparoscopio de 5 mm en la cicatriz umbilical para llevar a cabo el procedimiento.

Hay un creciente interés de muchos cirujanos endoscopistas en técnicas cada vez menos invasivas10-15; creemos que la técnica de cole-cistectomía propuesta, cumple las expectativas y constituye una alter-nativa viable a la colecistectomía laparoscópica tradicional.

Esta técnica quirúrgica es la precursora de la colecistectomía sin huella que se realiza a través de un puerto único ubicado a nivel de la cicatriz umbilical con la ayuda de un laparoscopio provisto de con-ducto operatorio. De ahí que una vez que se domina la colecistectomía con un puerto visible subxifoideo de 5 mm se está en condiciones de incursionar, con el debido entrenamiento, en la técnica de colecistecto-mía sin huella.

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15. Ngoi SS, Goh P, Kok K, Kum CK, Cheah WK. “Needle-scopic or minisite cholecystectomy”. Surg Endosc 1999; 13(3): 303-5

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VIII. COLECISTECTOMÍACON PUERTO-INSTRUMENTO DE 3.5 mm

a técnica de colecistectomía minilaparoscópica con puerto de trabajo subxifoideo de 3.5 mm, usando el “puerto-ins-trumento”, puede utilizarse de manera individual desde el principio de la cirugía o como auxiliar de la colecistecto-mía “sin huella”, que por razón técnica alguna o dificultad

anatómica requiera el uso de un puerto de asistencia subxifoideo de 3.5 mm (Figura 8.1).

LOBJETIVO

Con el objeto de minimizar cada vez más el trauma quirúrgico a los pa-cientes y reducir el diámetro de los instrumentos, diseñamos el puerto-instrumento y los accesorios correspondientes para llevar a cabo una colecistectomía (Figuras 8.2, 8.3 y 8.4).

La técnica de colecistectomía minilaparoscópica con el “puerto-instrumento” nace de la necesidad de darle mayor fuerza a un miniins-trumento utilizando el mayor diámetro externo que tiene el puerto de trabajo, y que en el instrumental cada vez más delgado que requieren las técnicas minilaparoscópicas, el hecho de agregar 1 mm extra en el espesor de sus paredes ofrece mayor resistencia al instrumento y puede de esta manera utilizarse aún en algunos casos de patología vesicular aguda (Figuras 8.5 y 8.6). El puerto-instrumento está diseñado para rea-lizar varias funciones (Figuras 8.7 y 8.8), entre las que se tienen: puerto de trabajo, portaagujas, aguja de punción, gancho disector insulado, ba-janudos e irrigador-aspirador.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones

Disquinecia vesicular, colelitiasis, algunos casos de colecistitis aguda y crónica.Como miniinstrumento coadyuvante en algunos casos difíciles de cole-cistectomía de un solo puerto umbilical que requieren seleccionar algu-na otra técnica minilaparoscópica.

Contraindicaciones

Coledocolitiasis, cáncer de vesícula, vesícula escleroatrófica, patología aguda de la vesícula que requiera para su manejo instrumental de ma-yor diámetro.

Valoración preoperatoria

No requiere valoración preoperatoria especial. Los estudios de laborato-rio (preoperatorios, PFH) y gabinete (USG) son suficientes. Cuando se requiere alguna valoración especial como colangiografía transduodenos-cópica, por ejemplo, es indicativo que esta técnica no es la apropiada.

Colocación del paciente, del personaly equipo quirúrgico

El paciente se coloca en posición europea. El cirujano a la izquierda y primer ayudante a la derecha, ambos en relación al paciente. El camaró-grafo en medio de las piernas del enfermo. El instrumentista a la derecha del paciente. Anestesiólogo y equipo laparoscópico en la cabecera del paciente.

Equipo de cirugía laparoscópica

Videocámara, insuflador de alto flujo, fuente de luz de xenón (300 watts).

Instrumental requerido

Puerto-instrumento(subxifoideo) y accesorios (trocar, aspirador, portaagujas/bajanudos) (Figura 8.2)

Tijera de 2 mm Pinza disectora o grasper de 2 mm (Figura 8.3) Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm Puerto de 11 mm (cicatriz umbilical) Portaagujas de 5 mm x 43 cm de largo

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Material de consumo

Suturas: monofilamento calibre 00, con aguja atraumática, punta cortante

Poliamida calibre 0 (hilo de pescar de 0.35 mm) en segmentos de 120 cm

Descripción de la técnica quirúrgica

Después de explorar la cavidad abdominal a través del laparoscopio si-tuado en cicatriz umbilical, se introduce en forma percutánea, a nivel de la línea medioclavicular y 2 cm por debajo del borde costal derecho, una aguja atraumática, de punta cortante, calibre 00. Una vez que dicha aguja se visualiza en cavidad abdominal, se toma con el portaagujas que viene de cicatriz umbilical a través del canal de trabajo del laparos-copio, y se atraviesa con la aguja el fondo de la vesícula; hecho esto, la aguja se exterioriza en un punto cercano al sitio de entrada al abdomen y una vez fuera de la cavidad abdominal, se sujetan los cabos de sutura, de tal modo que el fondo de la vesícula queda levantado y junto a la pared del abdomen, permitiendo la exposición de la bolsa de Hartman. Las riendas de sutura extraabdominal son mantenidas en la posición deseada con una pinza de Kelly que las sujeta. Teniendo a la vista la bolsa de Hartman, se recomienda puncionar la vesícula a dicho nivel con una aguja de aspiración larga que pase por el canal de trabajo del laparoscopio, o si la bilis es muy espesa (lodo biliar) o purulenta es de-seable utilizar el puerto-instrumento que en este momento se introduce al abdomen a nivel subxifoideo (Figura 8.1), y con su mismo trocar se punciona la vesícula y se aspira su contenido. Posteriormente se intro-duce a cavidad abdominal, una segunda aguja, en hipocondrio derecho, cerca del sitio de inserción de la primera aguja, y ya dentro del abdo-men se toma con el portaagujas y se atraviesa la bolsa de Hartman y de nuevo se exterioriza fuera de la cavidad abdominal en un sitio lo más próximo posible a su inserción inicial. Esta segunda sutura va a servir de tracción sobre la bolsa de Hartman para permitir una adecuada ex-posición del hilio hepático y proceder a la disección del triángulo de Calot, con el gancho insulado que se encuentra en el extremo proximal del puerto-instrumento o con la pinza de 2 mm que pasa a través del puerto-instrumento. Una vez que se diseca el conducto y arteria císti-cos, se colocan ligaduras, en número de tres (dos proximales y una dis-tal) alrededor del conducto cístico. Dichas ligaduras son segmentos lar-gos (longitud 120 cm) de poliamida calibre 0 (hilo de pescar 0.35 mm) que se introducen a través de la luz del puerto-instrumento con una pin-za de 1.7 o 2 mm de diámetro. A la ligadura de poliamida se le hace, con una pinza de Kelly, un doblez firme de 1 cm de largo en el extre-

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mo de la sutura que se va a introducir al abdomen, y dicho doblez fun-ciona como un ancla que se coloca detrás del conducto cístico, facili-tando su ulterior recuperación con la misma pinza que la introdujo y de esta manera, ya con los dos cabos de sutura fuera del abdomen, se reali-za un nudo extracorpóreo tipo Roeder o “Gea”, mismo que se introduce a la cavidad abdominal a través de la luz del puerto-instrumento con su accesorio que funciona como bajanudos y se coloca el nudo sobre el conducto cístico en el sitio deseado. Se repite el procedimiento hasta te-ner colocadas las tres ligaduras en conducto cístico, que serían el equi-valente a los tres agrafes usados en la técnica de colecistectomía lapa-roscópica tradicional. Hecho esto, se secciona el conducto cístico con la tijera de 2 mm, facilitando la identificación y disección de la arteria cística. Esta arteria puede ser manejada de la misma forma que el con-ducto cístico, es decir, con tres ligaduras, o bien con una ligadura pro-ximal y coagulación con pinza bipolar de 2 mm que pasa a través del puerto-instrumento, o de manera alternativa, con coagulación bipolar con pinza de 5 mm introducida desde el canal de trabajo del laparosco-pio ubicado en cicatriz umbilical.

Posteriormente, se continúa con la disección y despegamiento de la vesícula del lecho hepático, utilizando el gancho o espátula del puerto-instrumento para tal fin, o bien la tijera. Conforme se va despe-gando la vesícula de su lecho, se va ejerciendo tracción sobre la bolsa de Hartman y el fondo de la vesícula con las riendas de sutura ubicadas fuera del abdomen, para ir facilitando dicha separación, verificando du-rante el proceso de despegamiento una adecuada hemostasia del lecho hepático, hasta que finalmente se desprende la vesícula quedando adherida a la pared anterior del abdomen.

Se retiran las riendas de sutura, dejando libre la vesícula y con el portaagujas o una pinza de tracción que pasa por el canal de trabajo del laparoscopio, se exterioriza la vesícula de la manera habitual a tra-vés del orificio de la cicatriz umbilical. Una vez hecho esto, si se consi-dera necesario, se procede a la irrigación y aspiración y, una vez que el líquido aspirado se torne claro, se procede a colocar canalización si el caso lo requiere. El tamaño de la canalización queda a juicio del ciru-jano, de acuerdo al procedimiento en cuestión, aunque habitualmente un buen lavado en el área quirúrgica, sin dejar coágulos, permite utilizar sa-tisfactoriamente un catéter subclavio No. 14, introducido en forma per-cutánea en flanco derecho a nivel de la línea axilar posterior. Después, se sutura el orificio de la cicatriz umbilical con poliamida calibre 0 y poste-rior a la colocación de gasa sobre cicatriz umbilical y apósito sobre la ca-nalización cuando se requiere, se da por terminado el acto quirúrgico.

Cuando se hace necesaria la exploración radiológica de las vías biliares en el transoperatorio, se puede realizar con un catéter de colan-

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giografía introducido en forma percutánea a través de una aguja de punción subclavia, o con una aguja de Chiba o bien, con una aguja de Raquia, en forma percutánea. También es factible realizarla con una aguja fina de punción a través del canal de trabajo del laparoscopio.

Cuidados posoperatorios

No requiere algún cuidado especial; el posoperatorio se maneja del mismo modo que en la colecistectomía laparoscópica tradicional. Habi-tualmente el paciente es dado de alta en las primeras 24 horas de poso-perado.

CONCLUSIONES

Ventajas

1. Estética y funcionalmente superior a la colecistectomía laparoscópi-ca tradicional, ya que sólo queda finalmente visible la herida subxifoi-dea de 3.5 mm (Figuras 8.9).2. Puede usarse como técnica individual o como complemento de la co-lecistectomía “sin huella”, cuando por razones técnicas se considera útil.3. Permite prescindir de los agrafes en conducto y arteria císticos, faci-litando la aplicación de ligaduras en dichas estructuras.4. Al constituir el puerto, parte del cuerpo del instrumento, le da la con-sistencia necesaria para utilizarse aún en algunos casos de patología ve-sicular aguda.5. Integra varias funciones en un solo instrumento y no es necesario ha-cer tantos cambios de instrumento, ya que el puerto-instrumento puede estar conectado simultáneamente al electrocauterio y al aparato de irri-gación-succión y realizar funciones concomitantes como la de bajanu-dos.6. Si el caso lo requiere se pueden agregar instrumentos de apoyo de 3.5 mm en el sitio que se considere conveniente según el desarrollo de la cirugía.

Desventajas

1. No es útil en coledocolitiasis2. En patología aguda de vesícula es necesario, en ocasiones, convertir a técnica de colecistectomía con puerto subxifoideo de 5 mm, o en ca-sos de exploración de vías biliares, a colecistectomía laparoscópica tra-dicional. No está disponible comercialmente.

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COMENTARIO DEL AUTOR

Cuando diseñamos este puerto-instrumento, llevamos a cabo 20 cole-cistectomías en casos seleccionados, sin embargo, al igual que otros miniinstrumentos que existen en el mercado de 2 y 3 mm, tiene limi-tantes en sus indicaciones, y aunque compite con ventaja con dichos miniinstrumentos debido a que el puerto-instrumento es más fuerte y multifuncional, actualmente sólo lo usamos en casos seleccionados y como miniinstrumento complementario en alguna otra técnica de cole-cistectomía laparoscópica, ya que nuestra primera opción de colecistec-tomía es la cirugía sin huella o de un solo puerto oculto a nivel umbili-cal.

REFERENCIAS

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Cervantes J, Félix Patiño J., Historia de la colecistectomía por laparoscopia. Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. McGraw Hill, México, 1997: 49

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Pérez Castro J., Historia. Manual de cirugía laparoscópica. In-teramericana-McGraw Hill, México, 1995.

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IX. COLECISTECTOMÍA MINILAPAROSCÓPICAY EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES

s deseable la detección de la coledocolitiasis en el preope-ratorio, y la resolución de la misma a través de la esfintero-tomía transduodenoscópica1, siempre que ello sea posible. Pero, para aquellos casos que se detectan en el transopera-torio, se sigue la misma técnica de la colecistectomía sin

huella y se complementa la exploración de vías biliares con instrumental de 3.5 mm, o de 5 mm en casos más agudos, y se tiene además la posi-bilidad de convertir el procedimiento a cirugía laparoscópica tradicio-nal2,3,4 o bien a cirugía abierta5 cuando a criterio del cirujano se consi-dera necesario.

EUna de las razones de emplear puertos de 12 mm es la utiliza-

ción de engrapadoras (aplicador de grapas), pero al no requerir el uso de grapas en las técnicas descritas en este trabajo, y en el caso de ex-ploración de vías biliares, poder llevar a cabo la coledocorrafia con portaagujas y disector de 3.5 mm en forma satisfactoria, no hay razón para el uso de puertos de mayor diámetro, salvo en aquellos casos que por su naturaleza inflamatoria requieran de un instrumental más fuerte, habitualmente de 5 mm.

La exploración laparoscópica de vías biliares habitualmente re-quiere del uso de cinco puertos (tres de 12 mm y dos de 5 mm)4. La fi-nalidad de esta presentación es mostrar una técnica alternativa para la exploración laparoscópica de vías biliares, con miniinstrumentos, sin comprometer la seguridad del paciente.

Esta técnica está indicada en aquellos casos de coledocolitiasis detectados transoperatoriamente, en pacientes con buen estado general. No es recomendable su realización en pacientes con colangitis, obesi-dad, o en quienes anticipemos alto grado de dificultad. Si se sospecha la presencia de coledocolitiasis en el preoperatorio, estaría contraindi-cada la colecistectomía laparoscópica de un puerto.

Además del equipo e instrumental necesarios en la colecistecto-mía laparoscópica de un puerto, cuando convertimos la técnica para ex-ploración minilaparoscópica de vías biliares, empleamos miniinstru-mentos (Figura 9.1) de 3.5 mm: portaagujas, disector, bajanudos con corte integrado, cánula de irrigación-succión, separador, gancho, tijera, tres puertos de 3.5 mm, puerto de 2 mm para introducción de catéter de colangiografía, sonda de Fogarty o canastilla de Dormia.

Figura 9.1 Instrumental de 3.5 y 2 mm para exploración minilaparoscópi-ca de vías biliares (de arriba hacia abajo): S. Fogarty, pinza bipolar, pin-zas disectoras (2), portaagujas, separador, cánula de irrigación-succión, grasper de 2 mm, bajanudos de 1.5 mm, tijera de 2 mm, minipuertos.

La exploración de la vía biliar la podemos realizar de manera alternativa con coledocoscopio de 3 mm y canastilla de Dormía (Figura 9.2) para extracción de litos. También se requiere Sonda en “T”, y ca-tgut crómico 000 para la coledocorrafia.

Figura 9.2. Coledoscopio de 3 mm.

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Se sigue la misma técnica de la colecistectomía sin huella, in-cluyendo la realización de la colangiografía, la cual puede ser transcís-tica, transvesicular o aún transcoledociana con aguja de punción muy delgada (aguja de insulina adaptada a una aguja larga de aspiración y que se introduce por el canal de trabajo del laparoscopio ubicado en ci-catriz umbilical). De manera alternativa se puede utilizar percutánea-mente en hipocondrio derecho a nivel de la línea medioclavicular, una aguja de punción subclavia No. 14 que permita el paso de una catéter de alimentación infantil para prematuros, o bien usar un catéter clásico de colangiografía percutánea.

Si se detecta la presencia de patología en las vías biliares, se procede a la exploración “armada” de la vía biliar, utilizando tres puer-tos para instrumental de 3.5 mm, con la ubicación siguiente:

Puerto subxifoideo (portaagujas, disector, irrigador-aspira-dor, bajanudos, tijera, pinza bipolar, gancho)

Puerto subcostal derecho (para uso de disector) Puerto paraumbilical izquierdo (para introducción de irriga-

dor-aspirador que además cumple la función de separador)4.La coledocotomía se realiza con tijera en el sitio habitual, en

cara anterior de colédoco y cerca de la unión con el conducto cístico, que es donde mejor se puede llevar a cabo la disección del colédoco. Se puede realizar la exploración de las vías biliares con coledocoscopio de 3 mm, introducido por el puerto subcostal derecho y entrando al co-lédoco vía transcística o transcoledociana, y con el auxilio de una ca-nastilla de Dormia o Fogarty que pasen por el canal de trabajo del cole-docoscopio y permitan la extracción de litos en colédoco, o bien, a tra-vés de un puerto de 2 mm, ubicado debajo del borde costal derecho, se introduce la Sonda de Fogarty o la canastilla de Dormia, para la extrac-ción de litos en colédoco, acción que se ve facilitada si se cuenta con fluoroscopía e intensificador de imágenes.

Una vez que deseamos verificar la ausencia de litos en colédo-co, se realiza una colangiografía con Sonda de Foley No. 8, introducida por uno de los puertos de trabajo y dirigida hacia la coledocotomía, el inflar el globo de la sonda permite realizar selectivamente una colan-giografía proximal para descartar litos en vías biliares intrahepáticas o bien al dirigirla distalmente en colédoco, con el globo inflado, permite la repleción del medio de contraste en el colédoco y valorar la ausencia o presencia de litos en colédoco distal.

La sonda en “T” se introduce a la cavidad abdominal a través del puerto umbilical y se coloca en colédoco con ayuda de un grasper y el disector de Maryland, hecho esto, se introduce la sutura (catgut crómico 000) con aguja T5, también a través del puerto umbilical y se realiza la coledocorrafia con portaagujas y disector, realizando sutura

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continua, replegando la Sonda en “T” hacia uno de los extremos de la coledocotomía. Previo a la exploración de vías biliares, habitualmente ya se disecó y ligó el conducto y arteria císticos, la vesícula permanece elevada hacia la pared abdominal por la tracción que ejercen las rien-das previamente colocadas en fondo de la vesícula y bolsa de Hartman, como fue descrito en la técnica de colecistectomía con un puerto umbi-lical o en la técnica de colecistectomía con un puerto visible subxifoi-deo de 5 mm6. Estas maniobras mejoran la exposición del hilio biliar y en este punto es importante señalar que la colocación de una rienda con seda 4-0 en la cara anterior del colédoco, que se extrae a través del ori-ficio cutáneo del puerto subxifoideo, y que queda finalmente por fuera del puerto para dejarlo libre para trabajar, facilita la exploración laparos-cópica de la vía biliar al tener un mejor control sobre el colédoco4.

Una vez colocada la sonda en “T” y previa ligadura del conduc-to y arteria císticos se procede a la separación de la vesícula de su le-cho, teniendo el cirujano la alternativa de trabajarla ya sea desde el ca-nal operatorio del laparoscopio ubicado en cicatriz umbilical con ins-trumental de 5 mm, o bien, a través del puerto subxifoideo utilizando instrumental de 3.5 mm (Gancho, espátula o tijera).

La exposición de la vesícula se realiza como fue descrita para llevar a cabo la colecistectomía sin huella, con el auxilio de agujas rec-tas que se introducen percutáneamente desde el inicio de la cirugía para posicionar suturas monofilamento en el fondo de la vesícula y bolsa de Hartman, y la aguja-gancho, que sirve para movilizar la vesícula según se requiera durante la separación de la misma, de su lecho. Se extrae la vesícula de la cavidad abdominal una vez que se libera de las suturas y gancho que la sujetan y fijan a la pared. Se utiliza una pinza de tracción de 5 mm larga, que pasa a través del canal de trabajo del laparoscopio y se retira la vesícula de la manera habitual. Los cálculos extraídos del colédoco se pueden ir retirando a través del puerto umbilical conforme se visualizan sobre el hilio hepático, o si son múltiples litos se prefiere depositarlos en un preservativo, una endobolsa, o bien, en una bolsa de plástico tipo zipper resellable7, y extraerlos a través del puerto umbili-cal.

Finalmente, se realiza aspiración de sangre, bilis, coágulos, y después irrigación con solución fisiológica hasta dejar limpio el campo quirúrgico. Se extrae la rama larga de la sonda en “T” a través del orifi-cio de 3.5 o 5 mm subcostal derecho (una sonda en “T” No 16 requiere ampliar 1 mm la incisión del puerto de 3.5 mm para evitar dificultad en el drenaje de la sonda). Se coloca como canalización un catéter subcla-vio No. 14 que se introduce con su aguja en forma percutánea en la parte más declive del flanco derecho, y se coloca en el espacio hepatorrenal.

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El catéter subclavio tiene la suficiente flexibilidad para no cau-sar molestias importantes al paciente, y la firmeza que evite que se co-lapse o cierre su luz al pasar por un orificio estrecho, claro está, que si el caso lo requiere no se vacila en dejar una canalización de diámetro mayor. Se coloca uno o dos puntos con poliamida calibre 0 en el orifi-cio aponeurótico de la cicatriz umbilical, cuidando de que los bordes cutáneos queden estéticamente aproximados uno con otro, sin sutura. Se colocan vendoletes o delgada cinta micropore sobre los orificios su-bxifoideo y paraumbilical izquierdo. Se fija la sonda en “T” a la piel con seda o nylon 3-0 o 4-0.

Esta técnica disminuye el número y calibre de los puertos usa-dos en la exploración de la vía biliar laparoscópica tradicional; esto se puede realizar gracias a la sustitución de dos puertos laterales por agu-jas percutáneas y al uso de ligaduras en vez de grapas, como se descri-be en las técnicas de colecistectomía que preceden a este capítulo. Asi-mismo, el usar ligaduras tiene la ventaja de no estar limitadas por el diámetro de la estructura por ligar, como sucede con frecuencia en los casos de coledocolitiasis donde habitualmente encontramos un conduc-to cístico dilatado.

Se obtienen mejores resultados estéticos y funcionales que con la exploración de vías biliares laparoscópica tradicional. Un inconve-niente es que requiere instrumental laparoscópico extra. Requiere fami-liarizarse con la técnica de colecistectomía sin huella, para el adecuado aprovechamiento de las agujas percutáneas, aguja-gancho y laparosco-pio con canal de trabajo.

Pacientes obesos o con patología aguda de las vías biliares im-plican problemas técnicos y es preferible utilizar técnica laparoscópica tradicional con instrumentos de 5 mm.

REFERENCIAS

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7. Weber A, Vazquez JA, Valencia S, Cueto J. “Retrieval of specimen in laparoscopy using reclosable zypper-type plasticbags: a simple, cheap, and useful method”. Surg Laparoscopy Endosc 1998; 8(6): 457-9

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X. COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICACON ANESTESIA LOCAL,ANALGESIA Y SEDACIÓN

a técnica anestésica de elección de la colecistectomía en-doscópica al igual que en gran parte de los procedimientos terapéuticos endoscópicos, es la anestesia general. El blo-queo peridural es una técnica anestésica alternativa, que aunque sabemos tiene desventajas con respecto al uso de

la anestesia general, es practicada por algunos grupos quirúrgicos. La anestesia local con sedación es prácticamente reservada para procedi-mientos endoscópicos de tipo diagnóstico (ginecológicos, abdomen agudo, trauma de abdomen, biopsia hepática)1 y para algunos procedi-mientos terapéuticos menores (salpingoclasias, colocación de catéter de Tenchoff). Las razones por las cuales se dificulta y contraindica llevar a cabo procedimientos terapéuticos endoscópicos mayores como la co-lecistectomía, con anestesia local, son las siguientes:

LEl uso de CO2 como gas de elección para realizar el neumoperi-

toneo, por su gran capacidad de difusión, tiene algunos inconvenientes: es muy irritante sobre el peritoneo visceral y parietal, al hacer contacto con los ácidos orgánicos presentes en la cavidad abdominal. El efecto irritante del CO2 se traduce en intolerancia al método con anestesia lo-cal, por ocasionar dolor en abdomen y, en forma refleja, por irritación diafragmática, produce dolor en tórax y hombros. El neumoperitoneo con CO2 induce a cambios hemodinámicos importantes, mismos que tienen un adecuado control con la anestesia general.

La absorción de CO2 en la cavidad abdominal, produce hiper-capnia y consecuentemente el aumento de la frecuencia respiratoria co-mo un mecanismo compensatorio para disminuirla. Asimismo, el uso de CO2 para el neumoperitoneo, incrementa la frecuencia respiratoria aumentando los movimientos en abdomen que dificultan el procedi-miento quirúrgico.

El óxido nitroso básicamente se usa para procedimientos diag-nósticos y no en procedimientos terapéuticos que requieren electrocute-rio, ya que el óxido nitroso tiene la característica de facilitar la combus-tión, al igual que el oxígeno y, por tanto, en presencia de alguna lesión inadvertida del intestino con salida de gas intestinal, pudiese ocurrir un accidente. Sin embargo, tanto el óxido nitroso como el oxígeno, se usan ampliamente en los quirófanos, sin accidentes reportados atribui-bles a dichos gases2,3,4.

Estamos convencidos que el gas de elección, para el neumope-ritoneo, en la cirugía laparoscópica es el CO2, sin embargo, cuando el propósito es llevar a cabo una colecistectomía endoscópica con aneste-sia local y sedación, el neumoperitoneo inducido con óxido nitroso fa-cilita el procedimiento.

La técnica de colecistectomía endoscópica que utilizamos cuan-do usamos la anestesia local, es la técnica de “colecistectomía endoscó-pica con un puerto visible subxifoideo de 5 mm”, que es descrita en uno de los capítulos de este libro. Cuando utilizamos la anestesia local con sedación, para realizar la colecistectomía con un puerto visible su-bxifoideo de 5 mm, la técnica quirúrgica sufre algunas modificaciones que trataremos de enfatizar durante la descripción del procedimiento, pero que básicamente son: Sustitución de CO2 por óxido nitroso, para el neumoperitoneo Sustitución del electrocauterio por bisturí armónico (Figura 10.2) Maniobras de infiltración de lidocaína al 1% en pared abdominal y

en triángulo de Calot

OBJETIVO

Presentar la colecistectomía endoscópica con anestesia local como una alternativa viable al uso de la anestesia general, en casos seleccionados de patología vesicular.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones

Pacientes con colecistopatías no complicadas que permitan realizar la colecistectomía con poco tiempo quirúrgico (30 a 45 minutos), como serían casos de colecistitis en pacientes que soliciten o prefieran la co-lecistectomía con anestesia local, por temor a la anestesia general y, principalmente, cuando exista contraindicación a la anestesia general.

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Contraindicaciones

Coledocolitiasis, cáncer de vesícula o vías biliares, pacientes emocio-nalmente inestables, pacientes que rechazan el método, padecimientos complicados que anticipen un procedimiento prolongado o difícil, que ocasionen la fatiga del paciente con la consecuente falta de coopera-ción y no contar con el equipo e instrumental adecuado o con personal entrenado en técnicas minilaparoscópicas. Es recomendable estar fami-liarizado con las técnicas quirúrgicas que se realizan con anestesia lo-cal, en cirugía abierta (plastías inguinales y umbilicales, salpingocla-sias, y principalmente colecistectomía).

Valoración preoperatoria

Estudios de laboratorio preoperatorios y ultrasonido, que permitan anti-cipar una colecistectomía no complicada o de difícil realización técni-ca. Explicar al paciente ventajas y desventajas de cada método anesté-sico, incluso de ser posible, con algún vídeo. Mencionar las molestias que pudiesen tener en el transoperatorio y hacerles saber que es muy importante su cooperación durante el procedimiento.

El paciente se interna cuatro horas antes de la hora programada para la cirugía, y a su ingreso se administran por vía intravenosa: 10 mg de metoclopramida, para favorecer el vaciamiento gástrico y dismi-nuir la presencia de aire en estómago, tratando con ello de evitar el po-sible uso de una sonda nasogástrica. Junto con la metoclopramida, se administran 10 mg de diazepam VO como tranquilizante.

Colocación del paciente, del personaly equipo quirúrgico

Es muy importante que cuando el paciente llegue al quirófano, ya esté todo dispuesto para iniciar el procedimiento. El grupo quirúrgico com-pleto y el instrumental y medicamentos anestésicos listos para ser utili-zados (Figura 10.1). Todo el procedimiento debe estar protocolizado y el personal que participa en la cirugía debe conocer perfectamente los pasos a seguir, con la finalidad de evitar tiempo de espera innecesario al paciente, que pudiese inducir nerviosismo o cansancio. El anestesió-logo debe estar preparado para cambiar la técnica anestésica en cual-quier momento, ya sea por intolerancia al método con anestesia local o por dificultad técnica para realizar la colecistectomía.

El paciente se coloca en posición europea, es decir, con las piernas separadas. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente y el primer ayudante a la derecha del paciente y será el encargado del

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manejo de las riendas y aguja-gancho. El asistente de cámara se ubica en medio de las piernas del paciente. La instrumentista a la derecha del paciente, entre el camarógrafo y el primer ayudante. El anestesió-logo y equipo laparoscópico en la cabecera del enfermo.

Instrumental requerido

1 puerto de 5 mm (subxifoideo) Instrumental de 5 mm: portaagujas, aguja de punción, instrumen-

to dobla agujas, pinza de Mixter o disector, tijera y gancho armó-nicos, bajanudos con corte integrado, irrigador-aspirador

1 puerto de 11-12 mm (umbilical) Laparoscopio de 10 mm Instrumental especial: instrumento dobla agujas, pinza pasahilos

(opcional).

Material de consumo

Agujas de 1 mm de diámetro x 20 cm de longitud (aguja gancho) Suturas monofilamento 00, con agujas rectas, atraumáticas

(ethilon) Sutura poliamida calibre 0 o 00, en segmentos de 120 cm (para

nudos extracorpóreos) Lidocaína al 2% (fco. 50 mL). Ampolletas de 10 mL de agua

destilada (10) Jeringas de 10 mL (5) jeringa de insulina (1)

Medicamentos

Diazepam o midazolan, fentanest, atropina.

Descripción de la técnica quirúrgica

Se hará la descripción de la técnica de colecistectomía con un puerto visible (subxifoideo) de 5 mm, tal como fue descrita en el capítulo res-pectivo a dicha técnica, pero se irán introduciendo los pasos que hacen posible llevar a cabo dicho procedimiento con anestesia local, analge-sia y sedación conciente. Una vez que el paciente ingresa al quirófano, se le administra:

1ª dosis de fentanest (1 mL=50 ug) IV 75 mg de diclofenaco IM Ciprofloxacino o ceftriaxona IV.

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Se coloca al paciente en posición europea. Se realiza antisepsia de la región abdominal, lavando con jabón quirúrgico. En este momen-to ya tenemos cuando menos cinco jeringas de 10 mL cargadas con xy-locaína al 0.5% o al 1% (Figura 10.1).

Se coloca una aguja de insulina en la jeringa de 10 mL que va-mos a utilizar para infiltración cutánea a nivel de la cicatriz umbilical (Figura 10.3a). Antes de infiltrar la piel, el anestesiólogo o nosotros mismos le informamos al paciente que va a sentir una ligera molestia cada vez que se realice infiltración cutánea durante la cirugía. Una vez infiltrada la piel del ombligo, se realiza la incisión cutánea transumbili-cal de 12 mm de longitud, se separan los bordes cutáneos y el tejido ce-lular subcutáneo. Se pueden colocar riendas sobre la aponeurosis ante-rior para tracción de la misma y se incide la aponeurosis en el mismo sentido que la incisión en piel (Figura 10.3b). Se infiltra nuevamente con xylocaina al 1% el tejido preperitoneal y peritoneo parietal (Figura 10.3c), se hace un pequeño ojal en el peritoneo que permite la introduc-ción de nuestro puerto bajo visión directa (Figura 10.3d) y se inicia la creación del neumoperitoneo a un flujo lento de 1 litro por minuto, con óxido nitroso, hasta alcanzar una presión intraabdominal de 12 a 15 mmHg.

Al iniciar el neumoperitoneo se atropiniza al paciente, para evi-tar reflejos vagales por la distensión del peritoneo parietal o bien por la tracción que se hará de la vesícula biliar y el hilio hepático durante la cirugía. Con el laparoscopio en el puerto umbilical realizamos una ex-ploración inicial y procedemos a infiltrar piel a nivel subxifoideo con la aguja de insulina (Figura 10.4a) y una vez que tenemos nuestro botón anestésico en piel, cambiamos por una aguja más larga, para bajo vi-sión directa, colocarla a nivel preperitoneal en el sitio que más tarde habrá de ser penetrado por el trocar subxifoideo (Figura 10.4c). Una vez hecha la infiltración se procede a realizar una incisión transversal subxifoidea de 5 mm y se coloca nuestro puerto de la manera habitual (Figura 10.5). Posteriormente, se infiltra la piel a nivel subcostal en los sitios en donde se introducirán más tarde las agujas atraumáticas cali-bre 00 y la aguja-gancho (Figura 10.4b). El sitio más adecuado para la infiltración se valorará viendo la ubicación de la vesícula y realizando digitopresión en piel, de una manera similar a como decidimos la colo-cación de nuestros puertos en la cirugía endoscópica tradicional.

En esta técnica quirúrgica, sustituimos los dos puertos laterales de 5 mm y en su lugar utilizamos suturas monofilamento 00, con agu-jas rectas atrumáticas, de punta cortante, que se introducen a la cavidad abdominal en forma percutánea, y una vez dentro la primera aguja es tomada con un portaagujas que pasa a través del puerto subxifoideo de 5 mm y se coloca en el fondo de la vesícula, atravesándolo, y se recupera

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la aguja con el portaagujas (Figura 7.7) para exteriorizarla en un punto cercano al sitio inicial de entrada de la aguja y los cabos de sutura fuera del abdomen son sujetados con sendas pinzas de Kelly ejerciendo una tracción suave sobre el fondo de la vesícula hasta fijarlo a la pared del abdomen (Figura 7.6a). En este momento en que queda expuesta gran parte de la vesícula, procedemos a la infiltración del peritoneo visceral de la vesícula con xylocaina al 0.5% en los bordes laterales, en su unión con el hígado; de manera similar a como se realiza la hidrodisec-ción descrita por Madden, o bien, en forma alternativa se puede rociar la vesícula con xylocaina spray al 10% introduciendo a través del puer-to subxifoideo una extensión larga (prefabricada) del tubo de spray, con su respectivo reductor, para evitar fugas de neumoperitoneo en este paso. Una vez hecho esto, con la vesícula expuesta y anestesiada casi en su totalidad, procedemos a puncionarla (opcional) lo más cerca po-sible de la bolsa de Hartman con una aguja de punción que se introduce en el puerto subxifoideo, con la finalidad de evitar fugas biliares duran-te el procedimiento y la posible contaminación del campo (Figura 7.8). En este momento es de mucha utilidad el uso de la aguja-gancho, para movilizar a voluntad la vesícula y poder colocar mejor nuestra segunda rienda o sutura a nivel de la bolsa de Hartman (Figuras 10.6, 10.7 y 10.8a). Para esto se introduce la aguja en hipocondrio derecho en for-ma percutánea y bajo visión directa, en el sitio de infiltración anestési-ca que se había realizado previamente. Esta aguja es de acero de 1 mm de diámetro x 20 cm de longitud que una vez que se ha introducido al abdomen es doblada en forma de gancho (35 a 45º), con la ayuda del instrumento dobla-agujas que proviene del puerto subxifoideo, y que nos servirá para la tracción y movilización de la vesícula (Figura 10.6). Se coloca la aguja-gancho lo más cercanamente posible a la bolsa de Hartman y ejerciendo tracción cuidadosa con la aguja, sobre la bolsa de Hartman, se puede visualizar el peritoneo del hilio hepático y del trián-gulo de Calot, y en este momento procedemos a la infiltración del triángulo de Calot (Figuras 10.8a y 10.8b) con xylocaina al 1% con la aguja de punción o infiltración que se introduce a través del puerto su-bxifoideo (Figuras 10.9 y 10.10).

Si consideramos que es suficientemente buena la exposición del triángulo de Calot, se procede a la disección del mismo, pero si cree-mos que es de utilidad una segunda sutura a nivel de la bolsa de Hart-man de manera similar a la que se colocó en el fondo de la vesícula, se coloca la sutura y, de este modo, tenemos la aguja-gancho libre o como auxiliar para la adecuada movilización y tracción de la vesícula. Como se mencionó, con la ayuda de pinzas de Kelly, se sujetan las suturas fuera del abdomen y se ejerce la tracción necesaria para llevar a cabo el procedimiento manipulando el fondo de la vesícula y la bolsa de Hart-

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man a la manera de una marioneta, en sustitución de las pinzas de trac-ción o grasper (Figuras 7.6). Generalmente en este momento se admi-nistra nuevamente 1 mL de fentanest (50 ug) y diazepan, este último se puede administrar de manera total (5 a 10 mg) o racionada a juicio del anestesiólogo, de tal manera que nuestro paciente se encuentre tranqui-lo y sin dolor.

La disección del conducto y arteria císticos se lleva a cabo de la manera habitual con un disector (Figura 10.11) y, en lugar de grapas, para el conducto cístico utilizamos una sutura monofilamento de polia-mida calibre 0 (hilo de pescar 0.35-0.40 mm), en segmento de 120 cm de longitud, que se introduce con el disector a través del puerto subxi-foideo de 5 mm, pasando la sutura detrás del conducto cístico y se ex-terioriza del abdomen para realizar un nudo extracorpóreo que es colo-cado en el conducto cístico con un bajanudos de Meltzer (bajanudos con corte integrado) (Figura 10.12). Para facilitar el paso de la sutura detrás del conducto o arteria císticos, antes de introducir la sutura se hace un doblez firme al extremo de la misma, a unos 5 a 8 mm de la punta, que va a servir como ancla detrás del conducto cístico y facilita la recuperación de la sutura hacia el exterior para realizar el nudo ex-tracorpóreo. Todo este procedimiento del paso de la sutura por detrás del conducto cístico, se puede evitar de manera alternativa, con la ayuda de pinza pasahilos (versión 5 mm).

Una vez ligado el conducto cístico en su parte proximal al colé-doco, se utiliza bisturí armónico (tijera), para seccionar el conducto cís-tico en su parte proximal a la vesícula (Figuras 10.13 y 10.14). Y se utiliza de nueva cuenta la tijera (bisturí armónico) para coagular y sec-cionar la arteria cística (Figura 10.15). Se procede a despegar la vesícu-la del lecho hepático utilizando para ello el gancho del bisturí armónico (Figura 10.16), al momento que se va haciendo tracción sobre las rien-das que están colocadas en bolsa de Hartman y fondo de la vesícula, y se usa la aguja-gancho para dar movilidad lateral y jalar la vesícula fa-cilitando su extirpación, pudiendo reubicar nuestra aguja-gancho las veces que sea necesario, de tal manera que permita una adecuada expo-sición de la vesícula.

Una vez que se ha extirpado la vesícula de su lecho, queda fija a la pared abdominal por la tracción que van ejerciendo las riendas so-bre el fondo de la vesícula y bolsa de Hartman (Figura 10.17). Para realizar su extracción de la cavidad abdominal, se libera de las riendas y de la aguja gancho; se toma con una pinza subxifoidea, a nivel del conducto cístico, y se va dirigiendo la pinza con el conducto cístico ha-cia el puerto umbilical, y de manera simultánea se va retirando el lapa-roscopio del puerto umbilical hasta que éste queda ubicado a la mitad del puerto y permite abocar la pinza con el conducto cístico y bolsa de

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Hartman a nivel de la cicatriz umbilical, donde la bolsa de Hartman es sujetada con pinzas de Kelly, y permite la extracción de la vesícula de la manera habitual (Figura 10.18).

Una vez retirada la vesícula, se desdobla la aguja-gancho con el instrumento dobla-agujas, realizando un movimiento inverso al que se hizo para hacer el gancho, quedando nuevamente la aguja de acero rec-ta y permitiendo de esta manera su retiro del abdomen.

Cuando se considera necesario se realiza lavado y aspiración de la cavidad abdominal hasta que queda libre de coágulos y la solución de irrigación se recupera limpia. Si realizamos lavado del área quirúr-gica, colocamos un dren, utilizando un catéter subclavio No 16 con aguja 14, introducido en forma percutánea en flanco derecho. Es im-portante, al terminar el procedimiento, extraer todo el gas del neumo-peritoneo. Ya que el óxido nitroso no es tan difusible como el CO2. Se cierra la aponeurosis de la herida umbilical. Cuando se requiere el uso de otro instrumento, se aprovecha el laparoscopio con canal de trabajo para la introducción del mismo.

Cuando las características morfológicas de la colecistopatía lo requieran, convertimos el procedimiento a colecistectomía laparoscópi-ca tradicional.

Durante el procedimiento es muy importante la oximetría que nos pudiese indicar la necesidad de hiperventilar al paciente con mas-carilla o incluso cambiar de técnica anestésica.

Cuidados posoperatorios

Los mismos que en la cirugía laparoscópica tradicional. Iniciamos la movilización temprana y la dieta con líquidos a las 12 horas. El pacien-te puede ser dado de alta hospitalaria en 12 horas, pero preferimos hos-pitalizarlo 24 horas. Dieta con líquidos claros el primer día, y al día si-guiente dieta blanda. Metoclopramida 10 mg VO cada 8 h (procinéti-co). Ketorolaco 10 mg VO cada 8 h (analgésico).

CONCLUSIONES (VENTAJAS)

1. Disminución del número de puertos sin sacrificio del campo visual operatorio.2. Mejores resultados estéticos, porque sólo hay una herida visible de 5 mm.3. El bisturí armónico disminuye el grado de lesión tisular que puede ocasionar la electrocirugía en el tejido circunvecino a la electrocoagu-lación.

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4. Disminución de costos que se deriva del menor consumo de medica-mentos anestésicos y por el hecho de prescindir de dos puertos.5. Representa una técnica anestésica alternativa en pacientes seleccio-nados en quienes está contraindicada la anestesia general.

COMENTARIO

Aunque sabemos que la anestesia general es de elección en la colecis-tectomía laparoscópica, presentamos en este trabajo el uso de anestesia local, con analgesia y sedación conciente, como una alternativa viable en casos seleccionados de colecistopatía no complicada, esta técnica disminuye costos anestésicos y tiene una más rápida recuperación que cuando se utiliza anestesia general. La llevamos a cabo con la técnica de colecistectomía endoscópica con un solo puerto visible de 5 mm, misma que origina mejores resultados estéticos y funcionales con me-jor recuperación de nuestro paciente.

Utilizamos el óxido nitroso ya que es menos irritante que el CO2 y por tanto mejor tolerado en un paciente que no presenta aneste-sia general. El óxido nitroso se usa tradicionalmente para procedimien-tos diagnósticos. Es menos difusible que el CO2 y tarda más en absor-berse, de ahí que sea muy importante extraer la mayor cantidad posible de este gas al finalizar el procedimiento. Cuando llegamos a utilizar CO2 en el procedimiento de colecistectomía con anestesia local, obser-vamos que el paciente está más inquieto y taquipneico, lo cual dificulta realizar el procedimiento.

Aunque sabemos que el óxido nitroso no es inflamable o explo-sivo, sí puede ser, al igual que el oxígeno, favorecedor o catalizador de un problema de combustión en presencia de gas por una lesión intesti-nal inadvertida, de ahí que para extremar precauciones, se realiza el neumoperitoneo con técnica abierta y sustituimos la electrocirugía por bisturí armónico, de tal manera que no exista posibilidad de combus-tión, y se obtiene como ganancia las ventajas inherentes al uso del bis-turí armónico sobre la electrocirugía.

En este trabajo estamos combinando una técnica quirúrgica mi-niinvasiva (colecistectomía endoscópica con un puerto visible subxifoi-deo de 5 mm), con una técnica anestésica miniinvasiva (anestesia local, con analgesia y sedación). Con el objeto de disminuir los efectos no deseados de la cirugía convencional y los efectos no deseados de la anestesia general, con una ganancia para el paciente que se refleja en su mejor evolución.

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Figura 10.19. Vista externa en el transoperatorio.

REFERENCIAS

1. Roser JC Jr, Palter SF, Rodas EB, Prosst RL, Roser LE. “Minilaparoscopy without general anesthesia for the di-agnosis of acute appendicitis”. J Soc Laparoendosc Surg 1998 Jan-Mar; 2(1): 79-82.

2. Gordon A, Taylor P. Practical Laparoscopy. Blackwell Sci-entific Publications. Londres 1993 chapter 2 pp. 4-5.

3. Hardman J, Limbird L Molinoff P, Ruddon R, Goodman Gilman A. Anestésicos Generales. Las Bases Farmacoló-gicas de la Terapéutica. Mc Graw-Hill. Interamericana 1997 México. Capítulo 15 pag 339-41

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XI. EVOLUCIÓN DE LA APENDICECTOMÍALAPAROSCÓPICA

ctualmente hay cirujanos que aún prefieren resolver los problemas de apendicitis con la técnica abierta tradicio-nal, sin embargo, nosotros estamos convencidos que la cirugía laparoscópica es la que brinda mayor beneficio al paciente. En este capítulo se hace una descripción de

la evolución que ha vivido la cirugía laparoscópica, desde la apendi-cectomía laparoscópica tradicional, hasta la apendicectomía realizada con un solo puerto a nivel umbilical, pasando por diferentes variedades de cirugía minilaparoscópica.

AOBJETIVO

El objetivo de este capítulo es dar respuesta a la forma de cómo minimi-zar nuestro abordaje en la apendicectomía laparoscópica, sustituyendo puertos y disminuyendo el calibre de los instrumentos, apoyándonos pa-ra ello en algunos de los aditamentos minilaparoscópicos descritos en es-te libro, como lo son, la aguja enhebradora, aguja gancho y aguja pasahi-los.

EVOLUCIÓN

Apendicectomía con 4 puertos (Figura 11.1)(1 p. umbilical y 3 puertos de asistencia de 5 mm)

1 puerto de 10-12 mm en cicatriz umbilical (laparoscopio 10 mm 0º) 1 puerto de 5 mm en hipocondrio derecho (puerto de trabajo) 1 puerto de 5 mm en hipogastrio (puerto de apoyo) 1 puerto de 5 mm en FID (para tracción del apéndice)

Los agrafes laparoscópicos no son la mejor manera de ocluir un muñón apendicular inflamado o necrosado, ya que no ofrecen el ajuste necesa-rio y la tensión adecuada que brinda la ligadura, bien sea con nudos in-tracorpóreos o extracorpóreos. Las engrapadoras lineales, aunque muy útiles, encarecen el procedimiento.

Partiendo de estas aseveraciones, se sustituyen los puertos de asistencia de 10-12 mm por puertos de 5 mm, sólo conservando en 10-12 mm el puerto umbilical, para la óptica y extracción de la pieza qui-rúrgica. El puerto de 5 mm colocado en FID servirá para que una pinza de prensión o Babckok, ejerza la tracción del apéndice. El puerto de 5 mm ubicado en hipocondrio derecho, se utiliza para la disección del mesoapéndice y el apéndice mismo hasta su base. Se puede utilizar pa-ra hemostasia de la arteria apendicular, ligaduras o preferentemente coagulación bipolar. A través de este puerto se introducen “endoloops” preformados para ligar la base del apéndice y poder seccionarlo y retirar-lo. El puerto de 5 mm en hipogastrio sirve de apoyo a la movilización del apéndice y para facilitar las maniobras en la disección del apéndice.

Finalmente, el apéndice se coloca en una endobolsa, o en una bolsa con zipper autoadherible y se extrae por el puerto umbilical, ya sea con una pinza que pasa a través del canal de trabajo de un laparos-copio operatorio, o bien colocando un laparoscopio de 5 mm en el puerto ubicado en FID, para dirigir la extracción del apéndice hacia el puerto umbilical. De manera alternativa, se toma una de las esquinas de la bolsa con la pinza ubicada en hipocondrio derecho y bajo visión di-recta se va dirigiendo hacia el puerto umbilical al mismo tiempo que se retira el laparoscopio, se introduce la punta de la bolsa en el puerto um-bilical y se retira del abdomen de manera conjunta. Una vez que la punta de la bolsa está a la vista en cicatriz umbilical nos auxiliamos con pinzas de Kelly para facilitar la extracción de la bolsa junto con la pieza quirúrgica. Si se requiere canalización se coloca preferentemente en fosa ilíaca derecha en el orificio del puerto; usamos generalmente tubo de látex de 5 mm (Figura 11.7), similar al que usan las enfermeras como ligadura para aplicar sus venoclisis, este tubo de látex, además de ser bastante flexible y suave, no se colapsa tan fácilmente como el pen-rose ante la presión que ejercen la fibras musculares de la pared abdo-minal, lo cual dificulta el drenaje, sobretodo si se usa un penrose “grueso” (mayor de ⅛ de pulgada).

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Apendicectomía con tres puertos (Figura 11.2)(1 p. umbilical y 2 puertos de asistencia de 5 mm)

1 puerto de 10-12 mm en cicatriz umbilical (laparoscopio 10 mm 0º) 1 puerto de 5 mm en hipocondrio derecho (puerto de trabajo) 1 puerto de 5 mm en hipogastrio (puerto de apoyo) 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

En esta modalidad, se sustituye el puerto de 5 mm ubicado en FID por una rienda de tracción del apéndice. Para ello se tiene preparada una endoasa que es introducida con su aplicador desde el puerto ubicado en hipocondrio derecho. Una vez en cavidad abdominal, se laza el apéndi-ce con el “endoloop” y se coloca el nudo lo más cercanamente posible a la base del apéndice, ayudándonos para esta maniobra con una pinza desde el puerto de apoyo en hipogastrio. Una vez hecho esto, se intro-duce la aguja enhebradora en FID para tomar (enhebrar) el cabo libre de la endoasa y exteriorizarlo del abdomen junto con la aguja enhebra-dora. Una vez fuera del abdomen, la sutura se puede sujetar con una pinza de Kelly, ejerciendo una tracción automática del apéndice duran-te la cirugía. El procedimiento quirúrgico es similar al que se describe con la técnica de cuatro puertos. La canalización, si es necesaria, se puede colocar en FID, en el sitio de punción de la aguja enhebradora, usando un catéter subclavio No 14, introducido percutáneamente con aguja, después de un adecuado lavado de la cavidad hasta obtener agua limpia que nos asegure el adecuado funcionamiento de la canalización. O usar alguno de los orificios de los puertos de 5 mm para alguna ca-nalización extra.

Apendicectomía con dos puertos (Figura 11.3)(1 p. umbilical y 1 puerto de asistencia de 5 mm)

1 puerto umbilical 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal opera-torio de 6 mm)

1 puerto de 5 mm en hipocondrio derecho (puerto de trabajo) 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

Se elimina el puerto de apoyo de 5 mm ubicado en hipogastrio y se sus-tituye por el canal de trabajo de un laparoscopio de 11 mm con canal operatorio de 6 mm, colocado en el puerto umbilical. Este laparoscopio con canal de trabajo, sustituye al laparoscopio convencional de 10 mm. Esta técnica requiere además del laparoscopio operatorio, instrumentos

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de 5 mm en su variedad larga (43 cm de longitud), para ser utilizados a través del canal de trabajo del laparoscopio como apoyo al puerto de tra-bajo de 5 mm ubicado en hipocondrio derecho. La técnica de la apendi-cectomía es similar a la descrita en las modalidades anteriores.

Apendicectomía con 2 puertos (Figura 11.4)(1 p. umbilical y 1 puerto de asistencia de 3.5 mm)

1 puerto umbilical de 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal ope-ratorio 6 mm)

1 puerto de 3.5 mm en Hip. derecho (puerto de trabajo) 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

Una vez que se domina la técnica descrita previamente, estamos en condiciones de ir disminuyendo el calibre del puerto de asistencia de de 5 mm ubicado en hipocondrio derecho, sustituyéndolo por un mini-puerto de 3.5 mm con sus respectivos instrumentos (disector, tijera, ba-janudos con corte integrado, pinza bipolar, gancho, aplicador de endoa-sas, irrigador-aspirador).

Esta técnica combina la resistencia de los instrumentos de 5 mm usados por el canal operatorio, con la finura de los miniinstrumen-tos de 3.5 mm, pudiendo utilizar prioritariamente el puerto de 3.5 mm si se cuenta con set completo de miniinstrumentos, o bien, realizar bá-sicamente la técnica desde el puerto umbilical con instrumentos de 5 mm variedad larga (pinza disectora, gancho insulado, tijera, bajanudos tipo Meltzer (con corte integrado), pinza bipolar, irrigador-aspirador), y, utilizar el puerto en hipocondrio derecho (3.5 mm) únicamente de apoyo con una pinza de disección o grasper (Figura 11.8).

Apendicectomía con 2 puertos (Figura 11.5)(1 p. umbilical y 1 puerto de asistencia de 2 mm)

1 puerto umbilical de 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal ope-ratorio 6 mm)

1 puerto de 2 mm en hipocondrio derecho (puerto de apoyo) 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

Se puede ir disminuyendo el diámetro del minipuerto ubicado en hipo-condrio derecho, hasta llegar a usar un minipuerto y grasper de 2 mm (Figura 11.9), como apoyo para la técnica de apendicectomía a través

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del canal operatorio del laparoscopio. Usar un set de miniinstrumentos de 2 mm con tres puertos, está restringido a etapas muy tempranas de apendicitis aguda. La delicadeza de los miniinstrumentos, no permite llevar a cabo el procedimiento de manera eficiente cuando el apéndice se encuentra abscedado. Pero sí resultan muy útiles como se utilizan en esta técnica, a través de un puerto de 2 mm situado en hipocondrio de-recho asistiendo a los instrumentos de 5 mm, usados a través del canal de trabajo del laparoscopio, que permiten resolver casi todos los casos de apendicitis de menos de 48 horas de evolución.

Apendicectomía con 1 puerto (Figura 11.6)(Un puerto único umbilical)

1 puerto umbilical de 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal ope-ratorio 6 mm)

1 aguja “pasahilo” en flanco derecho (disección, pasahilos) 1 “aguja-gancho” en FID (tracción del apéndice) 1 rienda de tracción en FID (tracción del apéndice)

Esta técnica de apendicectomía con un puerto único umbilical, sustitu-ye el minipuerto de 2 mm situado en hipocondrio derecho, por una aguja “pasahilos” colocada en flanco derecho. Dicha aguja sirve de apoyo a la técnica de apendicectomía realizada a través del canal de trabajo de un laparoscopio operatorio. Desde luego que requiere de la rienda de tracción en FID que se exterioriza con la aguja enhebradora y en no pocas ocasiones de la participación de la aguja-gancho, como se describe en detalle en el capítulo de apendicectomía de un puerto único umbilical. Sin embargo, el requisito más importante es la experiencia en cirugía laparoscópica y la prudencia, de tal modo que cada paso que se dé, esté bien soportado por el entrenamiento en endotrainer y en ani-mal de experimentación.CU=cicatriz umbilical; P=puerto; FID=fosa ilíaca derecha; HD=hipo-condrio derecho

REFERENCIAS

1. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J, Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer, New York, 1995.

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2. Cervantes J, Félix Patiño J., Historia de la colecistectomía por laparoscopia. Cirugía Laparoscópica y Toracoscópi-ca. McGraw Hill, México, 1997: 49

3. Cueto J, Weber A., Historia de la colecistectomía laparos-cópica. Cirugía laparoscópica. Interamericana-Mc Graw Hill, México, 1994.

4. Pérez Castro J., Historia. Manual de cirugía laparoscópica. Interamericana-McGraw Hill, México, 1995.

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XII. ADITAMENTOS ÚTILESEN CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA

a minilaparoscopía surge de la inquietud de optimar los be-neficios ya conocidos de la cirugía endoscópica tradicional. Nuestro deseo de ir reduciendo la invasividad en el abdo-men del paciente, nos hizo ir desarrollando los aditamentos que más adelante se describen y que son especialmente úti-

les en la técnica de cirugía laparoscópica con un solo puerto umbilical (colecistectomía, apendicectomía, histerectomía asistida vaginalmente, extirpación de quistes de ovario y salpingectomías, entre otras).

LLa técnica de un solo puerto umbilical requiere para su realiza-

ción de un laparoscopio de 11 mm con canal operatorio de 6 mm. A través del canal del laparoscopio se usan instrumentos de 5 mm x 43 cm (portaagujas, pinza de Mixter, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado, cánula de irrigación-succión, tijera, gancho, aguja de aspira-ción). Aditamentos especiales: aguja pasahilos, aguja-gancho, instru-mento doblaagujas, aguja enhebradora, sutura monofilamento calibre 0, sutura monofilamento atraumática con aguja recta calibre 00 (Figura 12.1).

Sutura monofilamento calibre 0

Todas las técnicas quirúrgicas laparoscópicas que realizamos en nues-tro Hospital se llevan cabo sin utilizar agrafes (grapas), los cuales solo los usamos de manera excepcional. De tal modo que cuando cambia-mos nuestra técnica quirúrgica laparoscópica tradicional por la minila-paroscópica, continuamos con el mismo criterio en lo que se refiere a la utilización de ligaduras en vez de grapas. Las ligaduras que utiliza-mos son monofilamento de poliamida, en segmentos largos de 120 a 150 cm de longitud, que facilitan la realización de nudos extracorpó-reos.

Cuando no se encuentra esta sutura en el mercado médico, ob-tenemos nuestras suturas a partir de hilo de pescar que especifique su constitución de poliamida al 100%, que puede ser esterilizado con los medios usuales en cirugía laparoscópica, es decir, con glutaraldehido al 2% o bien, con óxido de etileno. La medida que hemos encontrado mas adecuada para el manejo de estas técnicas es de 0.40 o 0.35 mm que sería el equivalente aproximado al calibre 0 y 00 respectivamente. Es-tas suturas, además de darnos mayor seguridad en nuestros procedi-mientos, pueden ser aplicadas independientemente del diámetro de la estructura por ligar. Versatilidad que no podemos equiparar cuando usamos grapas.

Para obtener un mejor manejo de las suturas de poliamida prefe-rimos esterilizar con gas (óxido de etileno), ya que al estar seca la sutura tiene una mejor maniobrabilidad. Habitualmente colocamos 6 a 8 seg-mentos de sutura por paquete, dicho paquete o envoltura es una bolsita de vinil permeable al óxido de etileno que es cerrada herméticamente con una selladora de plástico y se aprovecha para esterilizar en una mis-ma sesión unos 50 paquetes con sutura y de esta forma tener sutura lis-ta para ser utilizada en el momento que se requiera (Figura 12.2).

Sutura con aguja recta calibre 00

Es sutura de la usada comercialmente en cirugía abierta. Las hay de di-ferentes marcas comerciales (Figura 12.3a). Cuando la usamos en ciru-gía de vesícula, se introduce en forma percutánea por debajo del borde costal derecho y se utiliza para la tracción del fondo de la vesícula y la bolsa de Hartman, sustituyendo los grasper y puertos laterales que ha-bitualmente se usan en cirugía laparoscópica tradicional (Figura 12.3b).

Aguja pasahilo

Podemos utilizar para tal fin una aguja de raquia o de Chiba o una agu-ja larga de Tuohy, o el tubo de una aguja de Verres delgada, el cual se despunta y se adapta para hacer la función de pasahilos, semejando un micropuerto con su trocar (Figura 12.4a).

Dichas agujas o micropuertos, permiten la introducción a lo lar-go de su luz, de la sutura monofilamento en segmentos de 120 a 150 cm de longitud y, por ser largas, permiten aproximar y posicionar la su-tura en el sitio deseado, por ejemplo, detrás del conducto cístico, o en la base del apéndice o en mesoapéndice para facilitar la ligadura de la arteria apendicular, o bien para pasar detrás del ligamento infundíbulo-pélvico y facilitar la recuperación de la sutura (Figuras 12.4 b, c, y d).

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La sutura queda ubicada de tal forma que pueda ser sujetada con una pinza desde el canal de trabajo del laparoscopio y se va trac-cionando la sutura fuera del abdomen, hasta que se hace visible en el campo operatorio el otro extremo de la sutura al salir del micropuerto (aguja pasahilo) y de nuevo se toma con la pinza que pasa por el canal de trabajo del laparoscopio y se exterioriza este otro cabo de sutura quedando rodeada la estructura por ligar.

Una vez con los dos cabos de sutura fuera del abdomen, se rea-liza un nudo extracorpóreo tipo “Gea” o tipo Roeder, o aquel nudo que sea de la preferencia del cirujano y lo colocamos en el sitio deseado (conducto cístico, mesoapéndice, ligamento infundíbulo-pélvico) con un bajanudos que tenga preferentemente corte integrado (tipo Meltzer).

Estas agujas además de servir para pasar el hilo por su luz, se pueden aislar (insular) con un barniz o recubrimiento aislante y usarse como bisturí eléctrico para facilitar la disección de ciertas áreas, requi-riendo mínimo voltaje. También se utilizan como separadores, por ejemplo, en la técnica de colecistectomía con un puerto umbilical, se utilizan con mucha frecuencia para levantar ligeramente el hígado y mejorar la exposición del triángulo de Calot y agilizar su disección.

Aguja-gancho e instrumento doblaagujas

Se usan agujas de acero de 1 mm de diámetro y 20 a 25 cm de longi-tud, que en uno de sus extremos tienen forma o figura, de tal manera que se pueda sujetar con la mano dándole maniobrabilidad y, el otro extremo de la aguja termina en punta, misma que se introduce en la ca-vidad abdominal, en forma percutánea, bajo visión directa con el lapa-roscopio, y una vez dentro del abdomen a través del canal de trabajo del laparoscopio, o por un puerto de 5 mm, se introduce un instrumento de acero de 45 cm de longitud, que tiene en uno de sus extremos un orificio de 1.5 a 2 mm en donde se va a introducir la aguja larga y ya con la punta de la aguja introducida 5 a 10 mm a través de dicho orifi-cio, se fija la aguja al instrumento dobla-agujas con un tornillo prisio-nero (opcional) que corre a lo largo de dicho instrumento y sirve para mantener sin moverse la aguja al momento de girar el instrumento so-bre su propio eje, para darle a la punta de la aguja, la forma de un gan-cho de 30 a 45 grados de abertura o ángulo (Figura 12.5a). Es impor-tante señalar que una vez que se adquiere la destreza necesaria con el instrumento doblaagujas, ya no se requiere del uso del tornillo prisio-nero para fijar la aguja y formar el gancho. Dicho gancho se utiliza pa-ra tracción de la vesícula biliar, principalmente a nivel de la bolsa de Hartman y facilita con ello la disección del triángulo de Calot.

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Al terminar la cirugía, para extraer la aguja-gancho del abdo-men, se usa nuevamente el “instrumento doblaagujas”, que con un giro inverso al que se hizo para formar el gancho, desdobla el gancho y per-mite la recuperación o salida fácil de la aguja a través del abdomen.

La aguja-gancho tiene la ventaja de ser económica, muy útil y resistente facilitando la tracción de la bolsa de Hartman y cuerpo de la vesícula, aún en padecimientos agudos de la vesícula biliar.

Estas agujas de acero se pueden obtener fácilmente a partir del punzón o trocar de los equipos que se usan en la punción percutánea de la vejiga urinaria en los casos de retención aguda de orina y se encuen-tra comercialmente en diferentes calibres (14, 16, 18) y ya vienen esté-riles y listos para usarse. También se obtienen a partir de material de ortodoncia (varillas de acero inoxidable grado médico calibre 0.50 mm, como se ejemplifica en la Figura 12.5b y 12.5c). El “instrumento do-blaagujas” es factible de realizar con la ayuda de un tornero.

Aguja enhebradora

Se fabrica con una varilla de acero de 1 a 1.5 mm de diámetro y unos 15 a 20 cm de longitud. Uno de sus extremos está provisto de un man-go para manipularse con la mano y el otro extremo tiene a unos 3 mm de su punta, un orificio u ojal y arriba del mismo una muesca que le permite enganchar la sutura, semejante a las agujas que utilizan los za-pateros o las agujas de tejer (Figura 12.6). Tanto el orificio como la muesca (gancho) sirven para enganchar o enhebrar y de esta forma ex-teriorizar el cabo libre de sutura que se encuentra intraabdominal, una vez que se aplicó el endoloop o endoasa, por ejemplo sobre la bolsa de Hartman en el caso de vesículas largas o sobre el apéndice cuando se usa la técnica minilaparoscópica. Dicha aguja se introduce percutánea-mente en el abdomen en un sitio que permita una adecuada tracción de la sutura de la endoasa para facilitar la exposición, disección y extirpa-ción del órgano en cuestión.

Esta aguja se introduce percutáneamente en el sitio que consi-deremos más adecuado para ejercer la tracción del cabo libre de sutura de la endoasa y se engancha o enhebra la sutura para de esta forma sa-carla del abdomen. Este aditamento sustituye un puerto de trabajo y una pinza de tracción o grasper. Igual que los otros aditamentos seña-lados (aguja gancho, aguja pasahilo), no deja huella visible en el abdo-men al cabo de unos días de haber realizado el procedimiento. La aguja enhebradora también se puede obtener en diferentes marcas comercia-les y diferentes calibres, recomendando la de menor diámetro.

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Bajanudos minilaparoscópico con corte inte-grado

Una de las principales limitantes de los miniinstrumentos es el no po-der reducir el diámetro de la engrapadora. Actualmente hay engrapado-ras de 5 mm que contrastan con miniinstrumentos de 1.7 y 2 mm de di-ferentes casas comerciales.

Este bajanudos con corte integrado (Figura 12.7) tiene un diá-metro exterior de 1.5 mm, de tal modo que puede usarse con puertos de 2 mm de diámetro interior (Storz, USSC -minisite, entre otros) y utiliza sutura monofilamento (poliamida) calibre 00 o 000. Puede usarse para colocar endoasas prefabricadas, o bien, para nudos extracorpóreos, que son colocados en el sitio deseado con este bajanudos (ej: conducto cís-tico, apéndice, mesoapéndice, ligamento infundíbulo-pélvico).

Para pasar la sutura que finalmente dará origen al nudo extra-corpóreo, se puede utilizar una pinza de 1.7 mm, que introduce la sutu-ra (con un doblez en la punta) y permite la recuperación de la sutura por detrás de la estructura por ligar, y ya con los dos cabos de sutura fuera del abdomen, se realiza el nudo extracorpóreo.

Otra forma de colocar la sutura en la estructura por ligar es con la ayuda de una aguja pasahilos, que pasa el hilo detrás de la estructura por ocluir y permite su fácil recuperación con una pinza de 1.7 mm, ubicada en un puerto de 2 mm donde finalmente tenemos las riendas de la sutura que rodea el conducto por ligar y permite realizar el nudo ex-tracorpóreo que se coloca en el sitio deseado con el bajanudos.

Este bajanudos posee una varilla en su interior que sirve para el corte automático de la sutura, y tiene un punzón accesorio (Figura 12.8) que le permite cumplir con la función de aguja aspiradora o aguja para colangiografía percutánea. El interior del bajanudos, al ser un del-gado tubo de 1.5 mm, facilita la introducción de suturas y de esta ma-nera puede usarse como aguja pasahilos.

Catéter subclavio

Es el dren o canalización que utilizamos en la técnica de cirugía mini-laparoscópica de un solo puerto umbilical (Figura 12.9), cuando por las características del procedimiento se considera útil dejar canalización.

Hemos visto que a pesar de su estrecho diámetro tiene la sufi-ciente rigidez para no colapsarse y permitir el adecuado drenaje de los fluidos (sangre, bilis, agua de irrigación), siempre y cuando nos cerciore-mos de no dejar coágulos que lo obstruyan. Usamos el catéter subclavio No 16 introduciéndolo al abdomen con una aguja calibre 14. El tamaño

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y diámetro de la canalización que utilicemos en el procedimiento quirúr-gico, debe estar supeditado al juicio y preferencia del cirujano.

En nuestra experiencia hemos visto que esta canalización en la técnica de un solo puerto cumple con su objetivo eficientemente. Cuan-do tenemos que convertir la técnica laparoscópica de un puerto por algu-na otra técnica minilaparoscópica o laparoscópica tradicional, también ha sido necesario aumentar el diámetro de nuestra canalización, general-mente a un diámetro equivalente al del puerto de asistencia utilizado.

Adaptando una mesa de quirófano a una me-sapara cirugía laparoscópica (posición europea)

Se usan dos varillas de 1 a 1.5 cm de diámetro que se soldan en ángulo recto, siendo la varilla larga de 60 cm la que soportará, con la ayuda de una placa metálica, un cojín de hule espuma (poliuretano) forrado con vinil, de 45 cm de largo por 20 cm de ancho donde se apoyarán y suje-tarán las piernas del paciente y, la varilla corta de 15 cm va al tornillo prisionero de la mesa de cirugía (Figuras 12.10a y 12.10b).

Irrigador laparoscópico accesible

Es bien conocido el hecho de que el irrigador en cirugía laparoscópica es parte del equipo accesorio, de mucha utilidad en la cirugía de inva-sión mínima. Uno de sus inconvenientes es que su precio es alto en marcas de prestigio. De ahí que en no pocos casos, muchos grupos qui-rúrgicos improvisan a su manera para satisfacer esta necesidad.

Presentamos una pequeña bomba de acuario (Figura 12.11) que tiene integrado un regulador de presión, introduciendo aire a una bolsa de solución fisiológica estéril hasta alcanzar la presión requerida du-rante el acto quirúrgico. De esta manera se proporciona una presión de irrigación constante y adecuada durante la cirugía.

Adaptando miniinstrumentos

Conforme avanza la minilaparoscopía se presenta el problema de que las ideas se adelantan al adecuado abasto de miniinstrumentos y progresos tecnológicos. Por este motivo, hace algunos años iniciamos procedi-mientos minilaparoscópicos con instrumentos usados tradicionalmente en cirugía de otorrinolaringología, de 1.7 a 2 mm de diámetro, mismos que fueron adaptados a nuestras necesidades, insulándolos e incluyéndo-

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les una espiga conductora de electricidad. Los instrumentos que no se in-sularon se pueden utilizar a través de un minipuerto de plástico hecho a partir de una aplicador de DIU y que sirve de camisa aislante a la pinza de 2 mm de uso original en en otorrinolaringología (Figura 12.12).

Puertos para cirugía minilaparoscópica

A diferencia de la cirugía laparoscópica tradicional que tiene bien defi-nidos los diámetros de sus instrumentos (5, 10, 12 mm), el rápido y re-ciente avance de la minilaparoscopía ha ocasionado falta de uniformi-dad en el diámetro de los diferentes miniinstrumentos comercialmente disponibles. Así tenemos una amplia gama de diámetros en los mini-instrumentos que van desde 3.5 hasta 1.7 mm, siendo difícil contar con un minipuerto exacto para cada instrumento.

Presentamos una manera práctica y económica de cómo hacer nuestros propios minipuertos a partir de productos de uso cotidiano (Fi-guras 12.13).

Instrumentos minilaparoscópicos para uso sin puerto

Especialmente útiles en cirugía de hiato (Figura 12.14) Palpador-separador de 2 mm Palpador-separador de 3.5 mm Disector en espátula o separador de 3.5 mm Pinza disectora angulada para hiato 3.5 mm

En cirugía endoscópica es muy importante el uso de puertos, ya que permiten la versatilidad de hacer el cambio de instrumento cuantas ve-ces sea necesario durante la cirugía, pero generalmente no son más de dos puertos los que cumplen con esta importante función y tenemos puertos que albergan desde el principio a fin al mismo instrumento. Es en estos casos en donde es de utilidad el uso de instrumentos curvos en su extremo de trabajo y que no podrían ser introducidos a través de un puerto de trabajo delgado. Esta curvatura en su punta facilita algunas maniobras durante el acto quirúrgico, como se ha probado durante años en la cirugía abierta tradicional.

Para introducir estos instrumentos, se realiza una pequeña inci-sión en piel de 3.5 a 2 mm de longitud, de acuerdo al diámetro del ins-trumento en cuestión, y conforme se introduce el instrumento, se la va dando la curvatura necesaria hasta que la punta se encuentra dentro de la cavidad abdominal y tenemos entonces total libertad para accionarlo.

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En ocasiones, como la punta de estos instrumentos es roma, necesita-mos apoyarnos de una tijera laparoscópica ubicada desde un puerto de trabajo, y que va a incidir el peritoneo parietal para facilitar la introduc-ción de la punta roma de la pinza.

Minipuertos reusables

Estos minipuertos son de diferente calibre para adaptarse al diámetro del instrumento. Son ligeramente más largos de lo convencional y cuentan con un punto de apoyo para manipulación y dirección del puerto hacia el objetivo, y de esta forma proteger la fragilidad del mini-instrumento. Utilizan como membrana reductora el tapón ahulado de un émbolo de jeringa (Figura 12.15).

Agujas minilaparoscópicas

Son agujas largas de 20 a 30 cm de longitud por 1 a 2 mm de diámetro (Figura 12.16) y que tienen la particularidad de funcionar como: Catéter de colangiografía percutánea Aguja de punción y aspiración Aguja pasahilos Minipuertos

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XIII. NUDO “GEA”PARA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

Mucio Moreno Portillo

Mauro Eduardo Ramírez SolísRodolfo Arcovedo Jáuregui

on la introducción de las técnicas de Cirugía Endoscópi-ca una nueva era en Cirugía General ha comenzado. Sin embargo, los principios básicos establecidos de sutura si-guen siendo válidos.1 Lo primero que se aprende en una residencia de cirugía es cómo hacer nudos. Posiblemente

esto cambie con el tiempo, y en un futuro al prospecto de cirujano le interese primero saber sobre el funcionamiento de “las engrapadoras”. Mientras esto es realidad, especialmente en países como México con li-mitantes tecnológicas, los nudos serán un recurso valioso para la práctica quirúrgica. A pesar de que la cirugía endoscópica ha evolucionado de la mano con los recursos tecnológicos, la versatilidad y el potencial que significa para un cirujano endoscopista poder hacer nudos (intracorpó-reos o extracorpóreos) es ilimitada2-4. Los nudos son un medio para la aproximación de tejidos y son esenciales para cualquier práctica qui-rúrgica. Todas las especialidades quirúrgicas necesitan los “nudos” tar-de o temprano, algunas más que otras6.

C

De una técnica adecuada al efectuar un nudo depende en mu-chos casos la vida del paciente. Importa igualmente la rapidez al ejecu-tarlo como la precisión técnica en su realización. De poco sirve hacer un nudo en pocos segundos, si éste no resistirá la presión de un torrente sanguíneo. Tampoco ayuda al paciente que un cirujano tenga una técni-ca depurada y haga un nudo “perfecto”, si su tiempo de ejecución du-rante un sangrado transoperatorio impide cohibirlo oportunamente. Idealmente debe existir un equilibrio entre el tiempo de ejecución y la

Jefe de Cirugía Endoscópica del Hospital Gea González.

técnica mecánica del nudo. Entre más complejo sea el diseño del nudo, mayor será el tiempo que tome ejecutarlo.

El diseño del nudo obedece a una teoría matemática bien des-crita25. La ejecución de un nudo determinado depende directamente del diseño y de la habilidad del ejecutor. Esta habilidad se adquiere con la práctica (mecanización de movimientos). Como en los deportes, exis-ten aptitudes personales que facilitan o dificultan esta “habilidad”, sin embargo, al final del camino de aprendizaje he comprobado que los alumnos más consistentes y motivados superan a los más “dotados”.

En la práctica, numerosos factores intervienen para la aplica-ción de estas destrezas básicas en las operaciones endoscópicas. Con un mismo diseño la mecánica del nudo se comporta diferente entre un material y otro. La mecánica del nudo se ve directamente determinada por características del material de sutura. Todos sabemos que la seda presenta mayor fricción que el nylon y que el catgut tiene mayor “me-moria” que el ácido poliglicólico (Dexon).También influye el calibre del material de sutura y la técnica de aplicación. Evidentemente no su-cede lo mismo con un nudo que se “apretó” con las manos, a otro en que se utilizó una pinza de disección o cualquier instrumento mecánico.

El nudo más popular en cirugía endoscópica es el descrito por Hans Roeder2. A fin del siglo pasado Roeder describió una técnica de ligadura usando un espiral de catgut con un nudo deslizable para amig-dalectomías. Esta técnica fue modificada por Semm, aplicándola en la cirugía laparoscópica ginecológica17. El nudo Roeder fue diseñado para catgut y cirugía convencional, Semm lo adapta para Laparoscopía. Sin embargo, cuando se ejecuta con materiales no absorbibles como el ny-lon, éste se desliza después de ser aplicado. Esta característica hace po-co práctico su uso en procedimientos que requieren material de sutura permanente. El nylon es imprescindible en procedimientos definitivos en que busquen mínima reacción de cuerpo extraño al material de sutu-ra y sobre todo para nudos que mantengan tensión permanente. Existen escasas publicaciones sobre nudos en la literatura3-21. Todas ellas pro-ponen diseños atractivos y seguramente útiles para algún material de sutura en particular. Ninguno se ocupa de la forma de “aplicar” esa su-tura. En nuestra experiencia el diseño del nudo extracorpóreo para ciru-gía endoscópica es tan importante como el diseño del instrumento para aplicarlo (bajanudo).

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NUDO Y BAJANUDO “GEA”

El reciente desarrollo de la cirugía endoscópica ha hecho necesaria la adaptación y creación de técnicas usadas en la cirugía convencional ta-les como las técnicas de sutura. El diseño del nudo Gea responde a la demanda de que un nudo extracorpóreo cumpla las características de fácil y rápida ejecución sin desplazarse con la tensión después de haber sido ejecutado, independientemente del material utilizado (Figura 13.3).

El nudo fue probado en ingeniería biomédica del Hospital “Dr. Manuel Gea González” utilizando un tensiómetro proporcionado por el departamento de control de sutura de la empresa USSC (Figura 13.5). Se sometió a concurso con diferentes tipos de sutura, diferentes cali-bres y diferentes operadores (médicos internos, residente, adscrito a ci-rugía general y jefe de servicio de cirugía general). Los estudios expe-rimentales demostraron que el nudo “Gea” fue superior al nudo Roeder en seguridad y resistencia.

En la figura 13.1 se hace una comparación gráfica del compor-tamiento de los diferentes tipos de nudos. Elegimos para fines de este capítulo la gráfica del nylon calibre 0 ya que es el material con mayor memoria y de más difícil manejo para lograr un nudo seguro y rápido. En el tensiómetro se midió la fuerza en kilogramos, comparando cada tipo de nudo, hasta el momento de ruptura o deslizamiento. En todos los casos el nudo Roeder se desplazó al someterlo a una tensión menor o igual a 4 kg, abriéndose sin capacidad de resistir presión. En cambio, el nudo “Gea” al igual que el nudo clásico de cirujano no se desplaza-ron y soportaron una presión máxima de 16 kg.

También se comparó el nudo “Gea” contra Roeder y el nudo clásico de cirujano, evaluando la rapidez de la ejecución en un modelo experimental vivo (cerdo) para cirugía endoscópica. En la figura 13.2 se comparó la rapidez de ejecución de los diferentes nudos en modelo experimental vivo (cerdo) de cirugía endoscópica. Se midió el tiempo de ejecución extracorpórea (fuera del abdomen a través de un trocar operatorio de 10 mm) hasta su aplicación final (dentro del abdomen) en cara anterior del estómago. El nudo “Gea” y Roeder se aplicaron con el mismo bajanudos “Gea”. El nudo clásico de cirujano se ejecutó bajan-do tres veces el nudo “cuadrado” con una pinza fenestrada, disponible en el mercado para este efecto (Pinza de Gazayerly).

Bajar el nudo “Gea” y apretarlo fue un problema técnico mayor. Todos los bajanudos disponibles en el mercado fueron probados. Algu-nos dañaban la sutura al bajarla, otros presentaban dificultad para montar la sutura y todos fueron incapaces de apretar adecuadamente el nudo “Gea” (Figura 13.6).

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Después de múltiples diseños, finalmente se logró un bajanudo mejorado con las características siguientes: Permite “montar” la sutura rápidamente y sin esfuerzo Desliza el nudo sin fricción y no lastima la sutura Permite dirigir a voluntad donde aplicar el nudo, sin que se pierda

la sutura durante la maniobra Permite aplicar el nudo sin provocar tensión en el objetivo “Aprieta” el nudo para que no se deslice No se “atora” en el propio nudo una vez apretado

En la práctica, el nudo y bajanudo “Gea” funcionan como una unidad, no recomendamos utilizarlos por separado.

NUDO INTRACORPÓREO

Se recomienda cortar previamente el segmento de sutura con que se de-sea trabajar. Es decir, no resulta práctico maniobrar dentro de la cavi-dad (abdomen o tórax) con la sutura convencional completa. Habitual-mente basta con 15 a 20 cm de sutura. Esta dimensión permite mayor libertad de manejo y rara vez sale fuera del campo visual. La sutura de-be acompañarse de aguja chica (T5) para que pueda entrar por un trocar de 10-12 cm. La utilización de agujas curvas facilitan la técnica intracor-pórea y dan mayor versatilidad. En caso de tener trocar de 5 mm se debe rectificar la aguja con un par de portaagujas convencionales (Figura 13.7). En todos los casos debe tomarse la sutura un centímetro antes de la aguja con el fin de que la introducción a través del trocar sea fluida (Figura 13.8). Una vez dentro de la cavidad esta maniobra nos pone en ventaja para retomar la aguja en la posición que nos convenga. Se debe tener especial cuidado al entrar o salir del trocar con la aguja. Es fre-cuente que movimientos bruscos lastimen el diafragma del trocar y pro-voquen fuga constante del gas (neumoperitoneo) (Figura 13.9).

Buscando mayor rapidez de ejecución, antes de introducir la su-tura a cavidad prefabricamos un asa deslizable en el extremo distal (Fi-gura 13.4). Esta estrategia permite iniciar la sutura intracorpórea de in-mediato, sin hacer el nudo de “anclaje” (primer nudo de sutura conti-nua). Simplemente se pasa la aguja por el asa después de haber dado el primer punto de sutura (Figura 13.10).

Existen varias “técnicas” para manejar la sutura dentro de cavi-dad; todas válidas mientras nos funcionen en forma eficaz. Un princi-pio siempre útil es que un asistente mantenga la “tensión” con una pin-za de apoyo. Esta maniobra permite una mejor exposición y facilita el manejo técnico de la sutura.

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NUDO INTRALUMINAL

Recientemente se han descrito técnicas de sutura endoscópica intralu-minal8. Sin duda es la expresión de una creciente necesidad para resol-ver problemas quirúrgicos con menos invasión y mayor efectividad. Específicamente la funduplicatura para resolver el reflujo gastroesofá-gico fue el detonante de esta técnica de sutura.

Desde 1973 la Endoscopia Terapéutica (esfinterotomía endos-cópica) había evolucionado sorprendentemente, pero nunca hasta el grado de “suturar y anudarse”. Posiblemente esta particular evolución se explique porque hasta este siglo, los procedimientos endoscópicos más avanzados fueron delegados por los cirujanos y conquistados por los endoscopistas no quirúrgicos.

En enero de 1999, en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” se realizó el primer procedimiento en vivo de una Fundupli-catura Endoscópica Transluminal en México y posiblemente en Lati-noamérica. Lo llevo a cabo el Dr. P. Swain de Inglaterra. Este médico tiene el enorme mérito de ser el pionero mundial, sin ser cirujano. La sutura efectuada en esta ocasión no funcionó y en una endoscopía de control al mes del procedimiento se encontró totalmente dehiscente (Figura 13.11). Seguramente la técnica de sutura y el nudo utilizado fueron inadecuados. Nunca pudimos comprobar si funcionaba o no la funduplicatura como tal.

A nivel experimental logramos reproducir la misma técnica. Se aplicó el nudo “Gea” con un sistema transoral endoscópico intralumi-nal (Figura 13.12). El aparato para suturar que se adapta a la punta del endoscopio también fue objeto de diversas modificaciones para lograr una penetración de la sutura más amplia (Figura 13.13). Se fabricaron sistemas especiales para bajar el nudo y cortar la sutura compatibles con el diámetro del canal de biopsia del endoscopio comúnmente utili-zado (Figuras 13.14-13.15). Después de superar los “inconvenientes” técnicos, se aplicó el nudo intraluminal endoscópico “Gea” en un pa-ciente con reflujo gastroesofágico en el Hospital Médica Sur de la Ciu-dad de México. Esta paciente había sido operada sin éxito con cirugía tradicional abierta (Nissen) en dos ocasiones anteriores. Presentamos la imagen endoscópica a un año de seguimiento (Figura 13.16).

CONCLUSIÓN

El nudo “Gea” fue diseñado expresamente para satisfacer las necesida-des de un nudo extracorpóreo en cirugía endoscópica, a diferencia de

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otros nudos conocidos, que solo han sido “adaptados”. Es de rápida y fácil ejecución, no se desplaza después de haber sido aplicado y funcio-na para todos los calibres y materiales de sutura. Puede ser utilizado en nudos extracorpóreos como en sutura endoscópica intraluminal (transo-ral o transanal) y siempre debe aplicarse con el bajanudo “Gea” para máximo beneficio. Los estudios experimentales demostraron que el nu-do “Gea” fue superior al nudo Roeder en seguridad y resistencia; y al nudo clásico de cirujano en rapidez y facilidad de ejecución. En nuestra práctica clínica personal y de otros grupos, el nudo “Gea” constituye uno de los pilares técnicos para los procedimientos avanzados de ciru-gía endoscópica.

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XIV. LAPAROSCOPIO CON CANAL OPERA-TORIO

Y CIRUGÍA SIN HUELLA

l laparoscopio operatorio o laparoscopio con canal de tra-bajo tiene una larga historia. Tuvo su mayor popularidad hace cuatro décadas, cuando los ginecólogos aprovecha-ron este recurso con fines diagnósticos, toma de biopsias, en el estudio de la pareja estéril, para llevar a cabo salpin-

goclasias (mismas que se realizaron por miles), punción de quistes ová-ricos benignos, etcétera. Este laparoscopio operatorio tuvo como prin-cipal limitante (al igual que el laparoscopio sin canal de trabajo), que el operador no podía compartir la visualización de las estructuras intraab-dominales y consecuentemente los ayudantes no podían colaborar en el procedimiento de una manera efectiva. El advenimiento de la videocá-mara en cirugía laparoscópica fue el detonante que al permitir la parti-cipación de manera coordinada de un grupo quirúrgico permitió la rea-lización de procedimientos terapéuticos como la colecistectomía y otros procedimientos laparoscópicos avanzados. La utilización de un monitor de alta resolución fue crucial para poder llevar a cabo cirugía laparoscópica avanzada. Al incursionar la cirugía endoscópica en técni-cas más complejas se prefiere la utilización de un laparoscopio de 10 mm 0 grados, que brinda mejores imágenes y se apoya en puertos de asistencia para la introducción del instrumental de 5 mm o 10 mm que va a realizar las funciones de tracción, separación y disección de teji-dos, corte, coagulación, engrapado y aspiración.

E

Una vez que se estableció la cirugía laparoscópica como el es-tándar de oro, para algunos procedimientos como la colecistectomía y la cirugía antirreflujo, se ha buscado mejorar los resultados estéticos y funcionales, surgiendo la minilaparoscopía, que implica el uso de mini-instrumentos y ópticas de diámetro reducido.

Por nuestra parte llevamos a cabo, por algún tiempo, cirugía con miniinstrumentos, encontrando como principal inconveniente que

estaba dirigida a casos seleccionados, ya que a menor diámetro, mayor fragilidad de los miniinstrumentos y en casos agudos es difícil llevar a cabo la realización del procedimiento y aumenta el riesgo de daño al instrumental. De ahí que fuimos buscando alternativas al uso de los mi-niinstrumentos convencionales, lo cual conseguimos con el auxilio de accesorios útiles en cirugía minilaparoscópica como la aguja gancho, aguja pasahilos, aguja enhebradora, sutura monofilamento calibre 00 atraumática con aguja recta, que introducidas al abdomen en forma per-cutánea permiten sustituir a los puertos de asistencia tradicionales de 5, 10 y 12 mm y aún a los minipuertos de 3.5, 3 y 2 mm de diámetro.

Sin embargo, estos accesorios miniendoscópicos de 1 mm de diá-metro aproximadamente, requieren del laparoscopio con canal operatorio que permita el uso de instrumentos fuertes de 5 mm a través de su canal de trabajo para llevar a cabo la cirugía laparoscópica (Figura 14.1).

Figura 14.1 Instrumental de 5 mm x 43 cm adecuado para usar con laparoscopio con canal operatorio.

A esta cirugía en la que sólo se utiliza un puerto oculto en la ci-catriz umbilical y accesorios endoscópicos de diámetro reducido (1 mm), la hemos llamado cirugía sin huella o cirugía de un solo puerto, y requiere necesariamente del laparoscopio con canal operatorio.

Es así como el laparoscopio con canal operatorio que se en-contraba casi olvidado en el set de instrumentos de nuestro centro de trabajo, recobra una importancia capital con las técnicas de las que se hace mención en este manual de procedimientos minilaparoscópicos. A continuación mencionaremos algunas características de tres laparosco-pios que permiten llevar a cabo la cirugía laparoscópica sin huella, para que el cirujano que esté interesado en estas técnicas haga su mejor se-lección en cuanto a óptica se refiere.

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Se mencionan marcas y modelos comerciales para tener un punto de referencia de las características que se deben buscar al adqui-rir la óptica.

LAPAROSCOPIO STORZ CON CANAL DE TRABAJOModelo 26038 A 0°

Laparoscopio de 10 mm de diámetro (Figura 14.2). Requiere un puerto de 11 mm

Canal de trabajo de 6 mm, para instrumentos de 5 mm en su varie-dad larga (43 cm)

Ventajas

Permite el paso del instrumental de 5 mm y al mismo tiempo la su-tura monofilamento usada para realizar los nudos extracorpóreos.

Con el adaptador adecuado permite el uso del bisturí armónico por su canal de trabajo (Figura 14.3).

El adaptador para poder usar el bisturí armónico se obtiene del sello de hule de un émbolo de una jeringa desechable de 20 mL al cual se le practica un orificio central de 5 mm con un punzón cónico o con una pinza sacabocados para hoyos de cinturón. Este adaptador se ajusta en la rosca del laparoscopio al que previamente se le retiró la extensión reductora de que viene provisto originalmente. La exten-sión reductora tiene una longitud de 5 cm y al quitarla del laparosco-pio permite la utilización de los instrumentos de 5 mm de diámetro del bisturí armónico.

Se puede utilizar un mandril oclusor del orificio de 5 mm de nuestro reductor de hule mientras no utilizamos el canal de trabajo con algún instrumento, para evitar la fuga de neumoperitoneo (Figura 14.4).

Desventaja

Al tener un canal de trabajo de 6 mm, sacrifica ligeramente la óptica, ya que lentes y fibra óptica comparten un espacio de 4 mm.

Recomendación

Usar videocámara de 3 ccd y fuente de luz xenón de 300 watts.

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LAPAROSCOPIO STORZ CON CANAL DE TRABAJOModelo 26036 A 0°

Laparoscopio 10 mm de diámetro (Figura 14.5), requiere un puerto de 11 mm

Canal de trabajo de 5 mm. Para instrumentos de 5 mm en su varie-dad larga (43 cm)

Ventaja

Al tener un canal de trabajo de 5 mm, dispone de 5 mm para la óp-tica, lo cual se traduce una mejor vista panorámica

Desventaja

Su canal de trabajo de 5 mm permite únicamente el paso de los ins-trumentos de 5 mm, pero no acepta la sutura monofilamento en el mismo canal operatorio, por lo que si se desea utilizar un laparos-copio con canal de trabajo de 5 mm tenemos la limitante de no po-der realizar nudos extracórporeos, indispensables en la técnica de cirugía sin huella. Tampoco se pueden usar los instrumentos de 5 mm del bisturí armónico, ya que por milésimas no es posible la in-troducción del instrumento en este canal de trabajo. Se puede solu-cionar el problema de la coexistencia de la sutura con el instrumen-to de 5 mm en el canal de trabajo de este laparoscopio, adecuando con un tornero el diámetro de una pinza disectora y del bajanudos con corte integrado a 4.5 mm.

LAPAROSCOPIO STORZ CON CANAL DE TRABAJOModelo 26075 A 6°

Laparoscopio de 11 mm de diámetro (Figura 14.6). Requiere un puerto de 12 mm

Canal de trabajo de 7.5 mm

Ventajas

Permite el uso de instrumentos de 5 mm en su variedad larga (43 cm)

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Permite la coexistencia de un instrumento de 5 mm y sutura monofi-lamento, situación indispensable para poder llevar a cabo la cirugía sin huella o de un solo puerto umbilical

Permite el uso del aplicador de grapas Filshie Permite el uso de láser Neodym-Yag y CO2 láser Permite, con el adaptador adecuado, el uso de bisturí armónico y

engrapadora de 5 mm

LAPAROSCOPIO IDEAL CON CANAL DE TRABAJO

Laparoscopio de 11 o 12 mm. Para usar con puerto de 12 mm El que sea de 0° o 6° está en función de la experiencia del cirujano Con un canal de trabajo de 6 mm podemos utilizar concomitante-

mente un instrumento de 5 mm y sutura monofilamento para nudos extracorpóreos

Podemos usar engrapadora de 5 mm Podemos hacer uso del bisturí armónico

El canal de trabajo de 6 mm en un laparoscopio de 12 mm deja disponibles 6 mm para óptica lo que aunado a una videocámara de 3 ccd deriva en excelentes imágenes y vistas panorámicas. Es deseable que el reductor del laparoscopio selle de manera automática, para evitar fugas de neumoperitoneo durante el cambio de instrumentos. Se representa una forma de cómo se puede obtener el sello automático del tapón re-ductor, de fácil acceso, en tanto alguna casa comercial soluciona este problema vigente en los laparoscopios provistos de canal de trabajo.

Se requiere del tapón de hule del émbolo de una jeringa dese-chable de 60 mL, al cual con un punzón cónico se le realiza un orificio en el centro del tapón hasta que distienda a un diámetro de 5 mm que permita el paso de instrumentos de este calibre. El tapón de hule o re-ductor para instrumentos de 5 mm, una vez que es retirado el instru-mento, regresa a su condición habitual de oclusión total del orificio im-pidiendo de esta manera la fuga de neumoperitoneo.

Requiere de un adaptador que se acople a la rosca del laparos-copio por un lado y por el otro lado se acople al tapón de hule del ém-bolo de la jeringa desechable de 60 mL. Estos tapones reductores de hule lubricándolos adecuadamente tienen una vida media larga (10 ci-rugías). Y por otro lado, su costo es extremadamente barato, pues es el de una jeringa desechable de 60 mL (Figura 14.7).

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RECOMENDACIÓN

Al utilizar un laparoscopio operatorio cambiamos nuestro ángulo de trabajo, por uno nuevo, al que debemos habituarnos con trabajo en en-dotrainer y con el animal de experimentación. Al disminuir la visión panorámica, obliga a trabajar más cerca del objeto de lo acostumbrado en cirugía laparoscópica tradicional, lo que implica habituarse a un ma-yor diámetro aparente de las estructuras, por ejemplo, el conducto císti-co se ve más grueso y pudiera dar la impresión de estar ligeramente di-latado aún en situaciones normales.

REFERENCIAS

1. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J, Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer, New York, 1995.

2. Storz, Manual de instrumentos. 1998.

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XV. BISTURÍ ARMÓNICOY CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA

n el contenido de este libro se señalan las diferentes for-mas de realizar las ligaduras u oclusión de los vasos san-guíneos y conductos. Se describe la manera en que se de-ben realizar las ligaduras principalmente con base en nu-dos extracorpóreos y las formas de introducción de las su-

turas al abdomen, ya sea a través de la aguja pasahilos, por medio de suturas con aguja recta atraumática que se introduce al abdomen en forma percutánea, o bien la introducción de suturas por el canal de tra-bajo de un laparoscopio operatorio. Sin embargo, se pueden utilizar de manera alternativa grapas, energía monopolar, coagulación bipolar y muy especialmente, el bisturí armónico.

EEs deseable que los cirujanos que realicen estas técnicas mini-

invasivas estén familiarizados con los diferentes instrumentos de que se dispone para llevar a cabo la hemostasia de los diferentes vasos san-guíneos, así como la oclusión del conducto cístico y según los recursos con que cuente su centro de trabajo, optimar los resultados aprovechan-do la tecnología actual.

Las ventajas del bisturí armónico son bien conocidas. La ener-gía ultrasónica permite obtener disección, corte preciso y coagulación controlada con mínima lesión térmica, sin daño tisular colateral, espe-cialmente útil junto a estructuras vitales (Figura 15.1). La energía eléc-trica es convertida en energía mecánica produciendo vibración en la cu-chilla a 55,000 (Hz) veces por segundo, que aplicada sobre los tejidos, produce la desnaturalización de la proteína y hemostasia. Mayor seguri-dad al no haber paso de electricidad hacia el paciente o a través de él. Máxima visibilidad por ausencia virtual de humo. El bisturí armónico tiene aplicación en casi todas las técnicas descritas en este libro.

COLECISTECTOMÍA CON UN PUERTO

VISIBLE SUBXIFOIDEO DE 5 MM

En esta técnica se utiliza el bisturí armónico (tijera de coagulación la-parosónica de 5 mm) en la oclusión del conducto cístico, previa ligadu-ra o colocación de un agrafe en la parte proximal del conducto cístico. En la arteria cística no se requiere de una ligadura o grapa extra para obtener una adecuada hemostasia. La liberación de la vesícula del le-cho hepático se realiza con el gancho de disección de 5 mm.

Los detalles técnicos se visualizan en el capítulo de colecistec-tomía con anestesia local y sedación.

COLECISTECTOMÍA CON UN SOLO PUERTO UMBILICAL

En esta técnica es indispensable el uso del laparoscopio con canal opera-torio e instrumental de 5 mm en su variedad larga (43 cm). Cuando in-tentamos aprovechar las ventajas de bisturí armónico, nos encontramos con la dificultad de que la longitud de sus instrumentos no eran lo sufi-cientemente largos para llevar a cabo el procedimiento. Este obstáculo fue superado al desenroscar la extensión que tiene el laparoscopio Storz mod. 26038 A y colocando en la rosca del laparoscopio el tapon de hule del embolo de la jeringa de 60 mL al que previamente se le realiza un orificio de 5 mm, que actúa como reductor para el canal de trabajo de 6 mm del laparoscopio operatorio (Figuras 15.2a y 15.2b).

Se adapta un tapón para el reductor plástico de 5 mm, que evita la fuga del neumoperitoneo cuando no se está utilizando algún instru-mento por el canal de trabajo del laparoscopio. Al igual que en la técni-ca de colecistectomía con un puerto subxifoideo, se realiza la oclusión del conducto cístico con una ligadura o grapa colocada proximalmente, seguida del uso de la tijera de coagulación laparosónica (Figura 15.3). La sección hemostática de la arteria cística se realiza con bisturí armó-nico (tijera laparosónica) (Figura 15.4).

La liberación de la vesícula del hígado se prefiere realizar con gancho monopolar, ya que el gancho del bisturí armónico al momento actual no tiene la longitud suficiente para el laparoscopio operatorio que permita llevar a cabo el procedimiento con una adecuada visibilidad.

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APENDICECTOMÍA CON UN PUERTO VISIBLE DE 5 MM

Aquí el bisturí armónico se utiliza a través del puerto de asistencia de 5 mm, y actúa directamente sobre el mesoapéndice y la arteria apendicu-lar, y a nivel de la base del apéndice se coloca una endoasa y por arriba de la misma se puede sellar, si se prefiere, con tijera laparosónica o bien colocar otras dos ligaduras.

APENDICECTOMÍA CON UN SOLO PUERTO UMBILICAL

Al igual que en la técnica de colecistectomía de un solo puerto umbili-cal se requiere del adaptador (reductor de 5 mm) en la rosca del lapa-roscopio operatorio modelo 26038 A, que permita alcanzar con la tijera laparosónica el mesoapéndice y la arteria apendicular.

HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPÍA

Ya sea en la técnica de histerectomía con un puerto de asistencia de 5 mm como en la técnica de histerectomía con un solo puerto umbilical, la tijera armónica la utilizamos esencialmente en la hemostasia de los ligamentos infundíbulo-pélvico, redondo y ancho. La arteria uterina preferimos abordarla en el tiempo quirúrgico vaginal.

CISTECTOMÍA OVÁRICA CON UN SOLO PUERTO UMBILICAL

Se utiliza el bisturí armónico en la hemostasia del pedículo vascular del quiste ovárico.

REFERENCIAS

1. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J, Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer, New York, 1995.

2. Heredia JNM., Cirugía de invasión mínima. 2ª Edición, In-tersistemas, México, 1997: 106-11

3. Jhonson & Jhonson. Manual de Instrumentos, 2000.

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XVI. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACON UN PUERTO (CL1P)

uando aparece la cirugía laparoscópica, logra una acepta-ción impresionante tanto por los pacientes como por la comunidad médica, debido a las ventajas que ofrece con respecto a la cirugía abierta. La colecistectomía laparos-cópica tradicional se lleva a cabo tal como fue descrita

por sus pioneros, doctores Dubois, Perissat, Reddick y Olsen, de 1987 a 19891,2,3. Actualmente la tendencia es a mejorar la técnica laparoscópica tradicional, con lo que surge la minilaparoscopía. Grupos quirúrgicos di-versos realizan la colecistectomía con miniinstrumentos (Jarit 3.5 mm, Storz 3.3 y 2 mm, mini-site 2 mm de diámetro5,6), o bien, prefieren la técnica microendoscópica que utiliza instrumentos y óptica altamente tecnificada de 1.7 mm (Origin Pixie). Con las limitaciones que implica el uso de instrumental cada vez más delgado en patología de la vesícula biliar con alto grado de inflamación (dificultad en la prensión y disec-ción de los tejidos y riesgo de romperse o dañarse el miniinstrumento).

C

OBJETIVO

El propósito del presente trabajo es presentar una técnica que elimina el uso de todos los puertos visibles de la cirugía laparoscópica (subxifoideo y laterales) optimando los resultados estéticos y funcionales de la cole-cistectomía minilaparoscópica, y que puede llevarse a cabo incluso en aquellos casos de patología aguda de la vesícula biliar. Esta técnica utili-za un laparoscopio con canal de trabajo e instrumental de 5 mm; un puerto de 11 mm a nivel de cicatriz umbilical. Se elimina el puerto su-bxifoideo y los dos puertos laterales y en su lugar se utilizan, dos suturas monofilamento que se introducen percutáneamente con sus agujas rec-tas. La primera levanta el fondo vesicular y la segunda la bolsa de Hart-man, para exponer el hilio hepático y realizar la disección del triángulo de Calot. La técnica sustituye el uso de agrafes por ligaduras.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones

Patología de la vesícula biliar: disquinecias de la vesícula, colelitiasis, colecistitis aguda y crónica, hidrocolecisto, piocolecisto.

Contraindicaciones

Coledocolitiasis, cáncer de vesícula y de vías biliares.

Limitaciones

En nuestra experiencia, se puede realizar esta técnica en el 78% de los pacientes con patología vesicular, el 16% restante requiere del apoyo de algún miniinstrumento o de un instrumento laparoscópico de 5 mm, 2% requieren de puertos de 10 mm y el otro 4% se convierten a cirugía abierta tradicional.

Valoración preoperatoria

Tratar de detectar oportunamente en el preoperatorio, a través de prue-bas de funcionamiento hepático, USG, colangiografía o TAC, los casos que estén contraindicados para realizar la colecistectomía de un solo puerto. En casos de coledocolitiasis que no pueden resolverse preope-ratoriamente a través de esfinterotomía transduodenoscópica, preferi-mos usar la técnica laparoscópica tradicional, apoyada con la pinza en-doscópica multiusos, o si las condiciones del caso lo permiten, usar la técnica de exploración de vías biliares minilaparoscópica con instru-mentos de 3.5 mm. Los casos de coledocolitiasis detectados vía colan-giografía en el transoperatorio, son indicación de convertir la técnica de colecistectomía sin huella o de un solo puerto, a exploración de vías bi-liares laparoscópica tradicional o incluso cirugía abierta.

Colocación del paciente, del personaly equipo quirúrgico

El paciente se coloca en posición europea. El cirujano es indispensable que se ubique en medio de las piernas del paciente y tendrá la doble función de cirujano y camarógrafo, ya que se utiliza en esta técnica el laparoscopio con canal operatorio. El primer ayudante se ubica a la iz-quierda del paciente y auxiliará con la cámara al cirujano, cuando éste

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realice los nudos extracorpóreos y durante el intercambio de instru-mentos. El segundo ayudante a la derecha del paciente, será el encarga-do de sujetar las riendas de sutura y manipular la aguja gancho, para la exposición de la vesícula y el triángulo de Calot. La instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano (lado derecho del paciente), entre el 2º ayudante y el cirujano (Figura 16.1). La instrumentista debe conocer los tiempos quirúrgicos de la técnica y las diferentes formas que exis-ten para colocar las suturas en el conducto y arteria císticos (a través de aguja pasahilos, pinza pasahilos, y sutura con “ancla” en la punta). El anestesiólogo se ubica en la cabecera del paciente.

Equipo básico

Videocámara de 3 ccd Fuente de luz xenón (300 watts) Insuflador automático de alto flujo

Instrumental básico

Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm Instrumental laparoscópico de 5 mm (largo 43 cm): portaagujas,

aguja de punción o aspiración, pinza de Mixter, tijera, gancho in-sulado, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado, irrigador-as-pirador) (Figura 16.3)

1 puerto de 11-12 mm (umbilical)

Instrumental especial (Figura 16.4)

Instrumento doblaagujas Aguja-gancho (20 cm de longitud x 1 mm de diámetro) Aguja pasahilos Aguja de Chiba o catéter (para colangiografia percutánea)

Material de consumo

Ethilon 00 (monofilamento), con aguja recta, atraumática, punta cortante

Sutura poliamida calibre 0 en segmentos de 1.50 metros (hilo de pescar)

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TÉCNICA QUIRÚRGICA (Figura 16.2)

La colecistectomía laparoscópica utiliza tradicionalmente cuatro puertos: 1 puerto umbilical de 10-12 mm para el laparoscopio 1 puerto subxifoideo de 10-12 mm para disección y engrapado 2 puertos laterales de 5 mm para tracción del fondo de la vesícula y

bolsa de Hartman

La colecistectomía minilaparoscópica ha logrado sustituir el diámetro tradicional de los puertos subxifoideos y laterales por diámetros cada vez menores (1.7 a 3 mm), sin embargo, es inevitable ampliar el puerto de la cicatriz umbilical cuando menos 10 mm, para la extracción de la vesícula y sus litos. Para optimar los resultados estéticos y funcionales de la colecistectomía minilaparoscópica, se describen los siguientes as-pectos técnicos.

Sustituimos los dos puertos laterales y en su lugar utilizamos sutura monofilamento 00, con agujas rectas, atraumáticas, de punta cortante, que se introducen a la cavidad abdominal en forma percutá-nea (Figuras 16.2a y 16.6), y una vez dentro de la cavidad abdominal son tomadas con un portaagujas que pasa a través del canal de trabajo del laparoscopio situado en el puerto de la cicatriz umbilical. Las sutu-ras son colocadas en los sitios habituales de tracción, una en el fondo de la vesícula (Figura 16.2b) y la otra en la bolsa de Hartman (Figura 16.2d) y se exterioriza nuevamente la aguja en un punto cercano al ori-ficio de entrada de la aguja y, con auxilio de una pinza de Kelly, se to-man las suturas fuera del abdomen y se ejerce la tracción necesaria pa-ra llevar a cabo el procedimiento (Figura 16.5). Una vez colocada la primera sutura que ejerce tracción en el fondo de la vesícula, se reco-mienda hacer la descompresión biliar de la vesícula con una aguja lar-ga de aspiración que pasa por el canal de trabajo del laparoscopio y se punciona a nivel de la bolsa de Hartman, evitando con esta punción la posible contaminación del campo y facilitando la tracción de la vesícu-la sin riesgo de fugas biliares subsecuentes.

Hemos visto de mucha utilidad el uso de una tercera aguja larga (20 cm de longitud) por 1 mm de diámetro (de las usadas comercial-mente para drenaje vesical suprapúbico), que se introduce percutánea-mente en hipocondrio derecho a nivel de la línea medioclavicular, y una vez que la punta de la aguja está dentro del abdomen, se dobla ésta, formando un ángulo de 35 a 40 grados, utilizando para ello el instru-mento doblaagujas (Figura 16.2c), provisto de un orificio de 2 mm en su punta y de un tornillo prisionero que corre a lo largo del tubo y que permite ajustar (fijar) la punta de la aguja dentro del orificio del instru-mento y darle la angulación necesaria a la aguja que permite una trac-

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ción extra de la vesícula en donde se necesite (Figura 16.2e), para faci-litar la disección del triángulo de Calot y la extirpación de la vesícula de su lecho, aún en casos de patología aguda. El instrumento doblaagu-jas se maneja a través del canal de trabajo del laparoscopio. Cuando se tiene suficiente práctica se puede omitir el uso del tornillo prisionero para fijar la aguja.

La disección del conducto y arteria císticos se lleva a cabo de la manera habitual con un disector (pinza de Mixter) y, en lugar de grapas para el conducto y arteria, utilizamos sutura monofilamento de polia-mida calibre 0 (hilo de pescar 0.35-0.40 mm), en segmentos de 150 cm de longitud, que se introducen al campo quirúrgico, con la pinza de Mixter, a través del canal de trabajo del laparoscopio; pasamos la sutu-ra detrás del conducto cístico y con la misma pinza de Mixter recupera-mos la sutura para exteriorizarla y realizar un nudo extracorpóreo que es posicionado en el conducto o en la arteria císticos con un bajanudos de Meltzer (bajanudos con corte integrado).

Una vez disecados los elementos del triángulo de Calot para fa-cilitar el paso de la sutura detrás del conducto o arteria císticos, y antes de introducir la sutura, se le hace un doblez firme al extremo de la su-tura a unos 5-8 mm de la punta, que va a servir como ancla detrás del conducto cístico y facilita la recuperación de la sutura hacia el exterior para realizar el nudo extracorpóreo (Figura 16.2f). Esta maniobra se puede evitar o facilitar con el uso de la pinza pasahilos de 5 mm. Una forma alternativa de colocar la sutura rodeando al conducto cístico es con la aguja pasahilos (Figura 16.2g) que se posiciona a nivel subxifoi-deo y cumple la doble función de separador hepático y de aguja pasahi-los; una vez que la sutura pasa por detrás del conducto cístico ésta se recupera con pinza o disector desde el canal de trabajo del laparoscopio y facilita la realización de los nudos extracorpóreos.

El conducto cístico lo ocluimos con dos ligaduras proximales y una distal (Figura 16.2h). En la arteria cística se puede usar ligaduras, coagulación bipolar, la combinación de una ligadura y coagulación bi-polar y bisturí armónico. La disección de la vesícula de su lecho puede realizarse, según preferencia del cirujano, con el uso de gancho, espá-tula o tijera, siendo de mucha utilidad la “aguja-gancho” que facilita la adecuada exposición del plano de disección. Una vez separada la ve-sícula de su lecho, se libera de las suturas y se extrae a través del orifi-cio de cicatriz umbilical de la manera habitual. El gancho de la aguja se desdobla con el instrumento doblaagujas, girando dicho instrumento de manera inversa a como lo formó. De esta manera, la aguja recupera su forma recta original y se puede retirar del abdomen. Se puede realizar irrigación-succión cuando el caso lo requiera.

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Si se considera necesario colocar un dren, usamos un catéter su-bclavio No 14, introducido en forma percutánea en flanco derecho. Es importante no dejar coágulos para el adecuado funcionamiento del dren (Figura 16.7). Para concluir el procedimiento, la aponeurosis de la ci-catriz umbilical la cerramos con la misma sutura monofilamento que usamos para realizar los nudos extracorpóreos (poliamida calibre 0). Nos auxiliamos para el cierre de la aponeurosis con un gancho diseño del doctor Jorge Cueto y que lo comercializa “Cirlap”, este gancho fa-cilita el procedimiento, sin embargo, puede utilizarse el método que sea de la preferencia del cirujano. No se sutura la piel de la cicatriz umbili-cal, ya que después de colocar el punto o puntos aponeuróticos, los bordes cutáneos quedan habitualmente bien afrontados. Se coloca una gasa sobre la cicatriz umbilical y un apósito sobre la canalización en flanco derecho.

El instrumental utilizado es el convencional de 5 mm de diáme-tro en su variedad larga (43 cm de longitud) y se maneja a través del canal de trabajo del laparoscopio. Se puede realizar colangiografía transoperatoria con aguja de Chiba o catéter de colangiografía en forma percutánea o bien a través del canal de trabajo del laparoscopio, con una aguja larga de punción a nivel transvesicular. Cuando las caracte-rísticas morfológicas de la colecistopatía lo requieran convertimos el procedimiento a colecistectomía laparoscópica tradicional. Lo cual, ha-bitualmente se puede decidir desde la exploración laparoscópica inicial. Detectar coledocolitiasis en el transoperatorio también es indicativo de conversión a cirugía laparoscópica tradicional o cirugía abierta.

Cuidados posoperatorios

Se administra antiemético, analgésico (Ketorolaco 60 mg y luego 30 mg cada 6 horas), antibiótico preoperatorio (ceftriaxona o quinolona) y si el caso lo justifica se continúa con esquema antimicrobiano. El pa-ciente se moviliza en las primeras horas e inicia su dieta líquida a las 16 horas, aproximadamente. El paciente es dado de alta habitualmente dentro de las primeras 24 horas de su posoperatorio. Se prescribe anal-gésico (Ketorolaco 10 mg VO cada 6 h) para control del dolor en for-ma ambulatoria y un procinético (cisaprida o metoclopramida, 10 mg cada 8 horas VO, durante 3 a 5 días).

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CONCLUSIONES

Características de la colecistectomía sin huella (1 puerto)

1. Optimiza los resultados de la colecistectomía minilaparoscópica2. Las punciones por agujas en el abdomen desaparecen a los pocos días

(Figura 16.9)3. El paciente queda agradablemente sorprendido de no encontrarse cica-

triz visible alguna (Figura 16.10)4. Disminución de costos al evitar el uso de puertos de asistencia y de

grapas5. No requiere para su realización instrumental altamente especializado

(Figuras 16.3 y 16.4)6. Al no usar instrumentos frágiles, puede llevarse a cabo el procedi-

miento en casi la totalidad de los casos de patología vesicular (Figu-ra 16.8)

7. La técnica puede ser reproducible por cualquier grupo quirúrgico con experiencia en cirugía laparoscópica que se entrene en esta variante terapéutica

COMENTARIO DEL AUTOR

Aunque esta técnica teóricamente es reproducible por cualquier grupo quirúrgico con experiencia, si cuenta con el equipo, instrumental y en-trenamiento adecuado, es recomendable, si se desea llegar a realizar es-ta técnica, iniciar con su técnica precursora. Es decir, la “colecistecto-mía laparoscópica con un puerto visible (subxifoideo) de 5 mm7”, que en esencia sigue los mismos principios técnicos que la colecistectomía sin huella y nos permite familiarizarnos con el uso de agujas percutáneas, aguja-gancho, instrumento doblaagujas y nudos extracorpóreos. Una vez que se domina la técnica de agujas percutáneas y nudos extracorpóreos, debemos habituarnos al uso del laparoscopio con canal operatorio. Es deseable el asesoramiento en los procedimientos iniciales.

Actualmente realizamos la técnica de colecistectomía sin huella o colecistectomía laparoscópica de un puerto (CL1P) como primera elección en nuestros pacientes con patología vesicular, al momento ac-tual hemos operado 350 pacientes, y se ha requerido del apoyo con mi-niinstrumentos o técnica de 5 mm o laparoscopía tradicional, en un 18% de nuestros pacientes.

En tres pacientes diabéticos se presentó onfalitis como complica-ción, misma que se resolvió satisfactoriamente con control metabólico y manejo antimicrobiano. Esta técnica es estética y funcionalmente me-

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jor que la tradicional, y además reduce costos, ya que no usa puertos de asistencia y su material de consumo es mínimo. De ahí que es una al-ternativa viable a la colecistectomía laparoscópica tradicional.

Llama la atención la invariable preferencia del paciente por esta técnica cuando se le da la opción de elegir con la cirugía laparoscópica tradicional.

REFERENCIAS

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XVII. PROTOCOLO DE CIRUGÍADE LA VESÍCULA BILIAR

structurados en base a algoritmos o tácticograma, el proto-colo propone la conducta terapéutica a seguir de acuerdo con la situación clínica del paciente y los hallazgos obteni-dos en la primera visualización laparoscópica de la vesícula biliar a través del puerto ubicado en la cicatriz umbilical del

paciente. Tiene como técnica prototipo a la colecistectomía sin huella o sin cicatriz, que es una variante de la cirugía minilaparoscópica basada en la utilización de un solo puerto de 11 mm a nivel de cicatriz umbili-cal y que apoya su técnica en el uso de agujas de 1 mm de diámetro, aproximadamente, que aplicadas en forma percutánea, permiten el de-sarrollo de una colecistectomía. Viene a ser el pináculo de la cirugía minilaparoscópica actual y representa la optimación de las ventajas de la cirugía laparoscópica tradicional.

EA diferencia de otras técnicas de cirugía minilaparoscópica de

uso actual, no requiere de alta tecnología para su desarrollo, ya que so-lo necesita un laparoscopio con canal de trabajo e instrumental laparos-cópico largo de 5 mm x 43 cm y, puede desarrollarse en un gran por-centaje de casos con patología de la vesícula biliar, aún en situaciones agudas. La técnica puede ser llevada a cabo por cualquier cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica, siempre que tenga los implemen-tos o accesorios necesarios para el desarrollo del procedimiento, de los cuales se hace una descripción más adelante, en un capítulo especial, de tal modo que el mismo cirujano puede fabricar con ayuda de un tor-nero sus aditamentos de trabajo.

En el Departamento quirúrgico de nuestro Hospital, hemos de-sarrollado un tácticograma o algoritmo de trabajo que nos permite, con un gran porcentaje de éxito -desde la primera exploración quirúrgica con el laparoscopio con canal de trabajo situado a nivel de cicatriz um-bilical- definir si el caso quirúrgico puede ser resuelto con la técnica de cirugía sin huella (Un puerto en cicatriz umbilical), o bien, si las condi-

ciones clínicas de la cirugía obligan a cambiar de técnica de colecistec-tomía sin huella por alguna otra de nuestras modalidades de colecistec-tomía minilaparoscópica (técnica con miniinstrumentos de 2 a 3.5 mm, técnica con puerto-instrumento 3.5 mm, o técnica con un solo puerto visible de 5 mm), sin tener que obligarnos a los puertos usados tradi-cionalmente en cirugía laparoscópica de 5,10 y 12 mm. Haciendo una selección progresiva del instrumento o técnica a utilizar de acuerdo a los hallazgos de la exploración quirúrgica o a las dificultades encontra-das durante el desarrollo de la técnica (Figura 17.1).

Siguiendo este criterio, logramos disminuir de manera impor-tante el daño a los tejidos con el consiguiente beneficio estético y fun-cional sobre el paciente.

A continuación presentamos el algoritmo de trabajo o táctico-grama en cirugía de la vesícula biliar y más adelante se describen as-pectos técnicos de las diferentes técnicas quirúrgicas.

ALGORITMO DE TRABAJO

Exploración inicial con el laparoscopio con canal operatorio situado en el puerto de 10-12 mm oculto en cicatriz umbilical:

1a opción: Colecistectomía sin huella (1 solo puerto)2a opción: Colecistectomía con miniinstrumentos (1.7 a 3.5 mm)3a opción: Colecistectomía con 1, 2 o 3 puertos de 5 mm4a opción: Colecistectomía laparoscópica tradicional5a opción: Colecistectomía abierta

Después de la primera exploración laparoscópica, al inicio del procedi-miento, podemos decidir si continuamos con la técnica de colecistecto-mía sin huella (1 solo puerto) o si realizamos el procedimiento con al-guna de las otras técnicas, no necesariamente en orden secuencial, sino más bien en función de los hallazgos clínicos y la dificultad técnica que encontremos durante el procedimiento, de esta forma si es un paciente muy complicado técnicamente hablando y sospechamos un procedi-miento quirúrgico difícil, podemos tomar la decisión de convertir el procedimiento a colecistectomía abierta desde la primera exploración, para no alargar un tiempo quirúrgico transoperatorio, si finalmente ter-minaremos “abriendo” al paciente, o bien, si la exploración inicial así lo justifica, iniciar con la técnica de colecistectomía sin huella y en ca-so necesario auxiliarnos con un miniinstrumento (puerto-instrumento 3.5 mm, pinzas de 1.7, 2 o 3.5 mm) para terminar el procedimiento (Fi-gura 17.3).

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La colecistectomía laparoscópica tradicional la realizamos desde hace 8 años. Nuestra técnica de colecistectomía con un puerto visible de 5 mm la practicamos desde hace cinco años. Nuestras técnicas de cole-cistectomía sin huella y colecistectomía con el puerto-instrumento las iniciamos hace cuatro años y desde entonces fuimos dejando como téc-nica de elección a la colecistectomía sin huella, por ser un procedimiento seguro, reproducible, con alto porcentaje de éxito y con las ventajas que ofrece en el aspecto estético y funcional.

El porcentaje arriba señalado involucra a los últimos 350 pa-cientes operados en nuestro hospital hasta febrero del 2001 (Figura 17.2), ya que al inicio de la realización de nuestros procedimientos mi-nilaparoscópicos el porcentaje era diferente, en tanto ganábamos con-fianza y experiencia con los procedimientos minilaparoscópicos. De la misma manera como nos sucedió al iniciar con la cirugía laparoscópica tradicional en que tuvimos que pasar por una curva de aprendizaje an-tes de alcanzar un índice de conversión a cirugía abierta del 3 al 4%, señalando que esa curva de aprendizaje en el caso de la minilaparosco-pía es mucho más pequeña cuando ya se tiene la experiencia en lapa-roscopía. Mortalidad 0% tanto en cirugía laparoscópica como en mini-laparoscopía. Morbilidad similar a la reportada por otros grupos quirúr-gicos.

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XVIII. APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICACON UN PUERTO (AL1P)

ay muchas formas de llevar a cabo el procedimiento de apendicectomía laparoscópica tradicional, por ejemplo, para el manejo del mesoapéndice y la ligadura de la ar-teria apendicular, se puede utilizar agrafes, ligaduras, bisturí armónico, coagulación bipolar o engrapadora li-

neal. Para el muñón apendicular se pueden usar ligaduras intracorpó-reas o extracorpóreas, endoasas, grapas, engrapadora lineal, combina-ción de endoasa y bisturí armónico.

HEn este capítulo se presenta una técnica de minilaparoscopía

hecha con un solo puerto a nivel umbilical y que se apoya en el uso de aditamentos minilaparoscópicos de 1 a 1.5 mm de diámetro, en sustitu-ción de los puertos de asistencia de la técnica convencional. Es impor-tante hacer notar que antes de intentar realizar esta técnica, se debe es-tar familiarizado con el uso de agujas percutáneas, aguja gancho, aguja pasahilos, aguja enhebradora y nudos extracorpóreos. Destrezas que se adquieren en el laboratorio de entrenamiento y en cursos de microciru-gía en tejido biológico (ratas, conejos) en que se familiariza el cirujano con el manejo gentil de los tejidos, en la introducción y exteriorización de agujas en la pared del abdomen, dar la angulación adecuada a la aguja gancho, los diferentes usos de la aguja pasahilos, como disector, separador e introductor de sutura.

OBJETIVO

Presentar una técnica de apendicectomía minilaparoscópica como alter-nativa a la técnica de apendicectomía laparoscópica tradicional, que optimice las ventajas ya conocidas de la cirugía endoscópica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones

Esta técnica se reserva para casos de apendicitis de menos de 48 horas de evolución y algunos casos seleccionados de absceso apendi-cular en que a juicio del cirujano, después de una lavado generoso de la cavidad no sea necesario dejar una canalización de mayor diámetro que la recomendada para esta técnica.

En aquellos casos en que al hacer la inspección inicial, anticipa-mos que vamos a necesitar al final de la cirugía, dejar canalizaciones de 5 mm, no tiene sentido llevar a cabo la apendicectomía de un solo puerto umbilical, ya que generalmente estos casos también implican mayor dificultad técnica y requieren de todos los recursos e instrumen-tos necesarios para brindarle la mayor seguridad a nuestro paciente, y al igual que sucede en la cirugía endoscópica tradicional, se debe con-vertir a cirugía abierta, en forma temprana o anticipada en los casos que así lo requieran.

Contraindicaciones

Apendicitis de más de 48 horas de evolución, que implican mayor dificultad técnica y que generalmente requieren lavado de cavidad abdominal y dejar canalizaciones de 5 mm

Aquellos casos en que lo avanzado del proceso obligue a realizar cirugía endoscópica tradicional o convertir a cirugía abierta

Valoración preoperatoria

Se debe confirmar el diagnóstico por los métodos de laboratorio y ga-binete convencionales. Una vez establecido el diagnóstico de apendici-tis, y si el paciente se encuentra en las primeras horas de evolución, se-guramente se puede resolver el problema a través de esta técnica. Si existe duda diagnóstica también es una indicación para llevar a cabo la-paroscopía con fines diagnósticos que permiten evitar cirugías innecesa-rias o bien operar en forma oportuna aquellos casos que lo requieran.

Generalmente empleamos una dosis de antibióticos preoperato-ria, de impregnación, una vez que se decide la cirugía. Hay muchos es-quemas de antibióticos que son de utilidad en casos de apendicitis, lo importantes es que cubran satisfactoriamente el espectro antimicro-biano de las bacterias habituales en esta patología (Escherichia coli,

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Bacteroides fragilis y Streptococcus fecalis). Nosotros usamos ampici-lina, gentamicina y metronidazol o clindamicina a dosis terapéuticas).

Colocación del paciente, del personaly equipo quirúrgico

El paciente se coloca en decúbito dorsal, con las piernas juntas y los brazos pegados al cuerpo. El cirujano se coloca a la izquierda del pa-ciente a la altura de la cicatriz umbilical y el ayudante de cámara-asis-tente, a la derecha del cirujano. El segundo ayudante se coloca a la de-recha del paciente a nivel del tórax para dirigir la vista y maniobrar en dirección a los pies del paciente, que es donde se encuentra el monitor, o bien, se coloca un monitor enfrente del cirujano y otro monitor, para el segundo ayudante, a la izquierda del cirujano. El anestesiólogo se ubica en la cabecera del enfermo (Figura 18.1).

Equipo básico

Videocámara de 3 ccd Fuente de luz de xenón de 300 watts Insuflador automático de alto flujo

Instrumental básico

Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm Puerto y trocar de 12 mm (umbilical) Instrumental laparoscópico de 5 mm (largo de 43 cm): portaagujas,

pinza de Mixter, tijera, gancho, bajanudos con corte integrado, pin-za bipolar, irrigador-aspirador (Figura 16.4).

Instrumental especial (Figura 12.1)

Instrumento doblaagujas Aguja-gancho (20 cm longitud 1 mm de diámetro) Aguja “pasahilos” Aguja enhebradora

Material de consumo

Sutura poliamida calibre 0 en segmentos de 150 cm de longitud

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TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se introduce la aguja de Verres de la manera habitual a través de la ci-catriz umbilical, realizando el neumoperitoneo. Se coloca un puerto de 11-12 mm y a través de él se introduce el laparoscopio con canal ope-ratorio, explorando el área y en este momento generalmente se decide, según los hallazgos, si se continúa con la técnica de un solo puerto um-bilical, que a continuación se describe, o si se inicia con alguna otra va-riedad de apendicectomía minilaparoscópica, o bien, cirugía endoscó-pica tradicional.

Bajo visión directa se introduce en flanco derecho la aguja “pa-sahilos”, que tendrá la función de separar, ayudar a disecar y permitir el paso de la sutura para facilitar la realización de las ligaduras del me-soapéndice y de la base del apéndice (Figuras 18.2 y 18.3).

Se introduce la aguja-gancho (también bajo visión directa) lige-ramente a la derecha del punto de McBurney, o por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. La aguja-gancho es una aguja recta al momento de introducirse al abdomen, y ya dentro de él, con la ayuda del instru-mento doblaagujas que pasa a través del canal de trabajo del laparosco-pio, se le hace un doblez a la aguja de 30 a 45 grados, y es en este mo-mento cuando la aguja se transforma en un gancho de tracción y por ello le denominamos “aguja-gancho”. Esta aguja-gancho se tracciona hacia la pared del abdomen, donde se introduce ligeramente, y queda en espera de ser utilizada en algún momento de la cirugía.

A través del canal de trabajo del laparoscopio se introduce una pinza de Mixter o disector para presentar o liberar en lo posible al apéndice, lo cual en ocasiones se logra fácilmente y algunas veces te-nemos que auxiliarnos con la aguja pasahilos (ya sin su mandril de in-troducción), utilizándola como separador. Una vez que se visualiza el apéndice, la aguja-gancho lo “engancha” a nivel del mesoapéndice y lo tracciona suavemente para mantenerlo expuesto. En este momento, se retira el laparoscopio de la cavidad abdominal, para colocar, a través de su canal de trabajo, una endoasa, preformada, de poliamida calibre 0. Esta maniobra se realiza de la manera siguiente. Con el laparoscopio fuera de la cavidad abdominal, se introduce en él el bajanudos con cor-te integrado, hasta que la punta del bajanudos rebasa o sale del canal de

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trabajo del laparoscopio. En este momento se carga la endoasa con su cabo libre de sutura en el orificio del bajanudos y se jala el bajanudos hacia el canal de trabajo del laparoscopio, hasta que aparece el cabo de sutura fuera del laparoscopio y se sujeta, dejando posicionada la en-doaasa en la punta del bajanudos y éste dentro del canal de trabajo del laparoscopio. Así tenemos que el canal operatorio del laparoscopio va a hacer la función de introductor de endoasa a través del puerto umbili-cal y el bajanudos se utiliza como aplicador de endoasa. Esta maniobra que en la descripción pareciera complicada, es muy sencilla, y no ocu-pa más de 10 segundos su realización.

Ya dentro del abdomen se coloca la endoasa en el cuerpo del apéndice, ayudándonos con el bajanudos como aplicador de endoasa, que en primer término “laza” al apéndice y posteriormente ajusta la su-tura (endoasa) sin ejercer demasiada presión que degolle o seccione al apéndice, pero si la suficiente para permitir su tracción. Una vez hecho esto, se introduce en fosa ilíaca derecha, bajo visión directa, una aguja enhebradora de 1 mm de diámetro (las hay en diferentes marcas comer-ciales), que va a exteriorizar el cabo libre de la endoasa y permitir de esta manera, la manipulación y tracción del apéndice desde fuera del abdomen. Se puede colocar una pinza de Kelly en el cabo de sutura ad-yacente a la pared abdominal y de este modo se mantiene una tracción sostenida del apéndice (Figura 18.4b), misma que se va recolocando, conforme avanza la disección del apéndice.

La liberación del apéndice se lleva a cabo con instrumentos lar-gos de 5 mm introducidos desde el canal de trabajo del laparoscopio. Preferimos ir disecando cuidadosamente el tejido graso del mesoapén-dice con gancho o tijera, hasta identificar la arteria apendicular y una vez expuesta la cauterizamos con pinza bipolar. Durante las maniobras de disección del apéndice se va recolocando la aguja-gancho de tal for-ma que facilite el procedimiento (Figura 18.5). Terminamos la disec-ción del área hasta visualizar la base del apéndice y colocamos en ella dos suturas proximales y una distal, de poliamida calibre 0, de 150 cm de longitud. Para tal fin se facilita la inserción de la sutura a través de la aguja pasahilos ubicada en flanco derecho, que permite colocar la sutura dirigiéndola directamente detrás del apéndice, y en este momento la su-tura es tomada con una pinza introducida desde el canal de trabajo del laparoscopio. Una vez cogida la sutura, la pinza la exterioriza del abdo-men, hasta que quedan unos 15 a 20 cm del cabo distal de la sutura de-trás del apéndice. En este momento se introduce nuevamente la pinza y sujeta dicho cabo de sutura distal, que pasando por detrás del apéndice se exterioriza del abdomen, quedando los dos cabos de sutura fuera del ab-domen, entonces se procede a realizar un nudo extracorpóreo tipo “Gea” o tipo Roeder, mismo que es colocado en la base del apéndice con una

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bajanudos con corte integrado tipo Meltzer. Esta maniobra se repite en dos ocasiones más, de tal modo que queden dos ligaduras proximales y una distal con espacio suficiente para cortar con tijera entre ellas. No se debe usar cauterio para la sección del apéndice entre las ligaduras, pues es bien conocido el hecho de que el uso del cauterio, puede aflojar las li-gaduras, al concentrarse la corriente eléctrica en el área anatómica más delgada que es precisamente donde está colocada la sutura.

De manera alternativa, se puede introducir la sutura directa-mente a través del canal de trabajo del laparoscopio con una pinza de Mixter de 5 mm, y haciendo un doblez firme a la punta de la sutura, a unos 5 cm de la punta, se introduce la sutura detrás de la base del apén-dice y dicho doblez le permite atorarse (anclarse) en el apéndice, y per-mitir con la misma pinza de Mixter, tomar del otro lado del apéndice la sutura y exteriorizarla, para igualmente realizar un nudo extracorpóreo, que se aplicará a nivel de la base del apéndice. Se repite la maniobra en dos ocasiones, para igualmente colocar dos ligaduras proximales y una distal.

Una vez seccionado el apéndice, se liberan las tracciones de la endoasa y la aguja-gancho y se valora si es factible extraerlo de la cavi-dad abdominal dentro del puerto umbilical, protegiendo con el puerto la contaminación de la pared abdominal y si esto no se logra fácilmen-te, se introduce una bolsa con zipper autoadherible4 o una endobolsa, en la cavidad abdominal, para colocar dentro de ella el apéndice y retirarlo del abdomen. Si se considera necesario irrigar y aspirar, se lleva a cabo a través del canal de trabajo del laparoscopio. Para los casos de apendi-citis que requieran canalización, utilizamos un catéter subclavio No 14 que se introduce percutáneamente con su aguja aprovechando el orifi-cio dérmico que se hizo al introducirse la aguja enhebradora (Figura 18.4c). También puede usarse una sonda de alimentación infantil para prematuros que se pueda introducir por la aguja subclavia No 14.

Es importante señalar que el catéter subclavio cumple eficiente-mente su función, siempre y cuando el lavado de la cavidad sea ade-cuado y la solución de irrigación que se obtenga al finalizar el lavado esté lo suficientemente limpia. Se colocan una a dos ligaduras de polia-mida calibre 0 para cerrar el orificio aponeurótico umbilical. Nos auxi-liamos para el cierre del orificio umbilical, con la aguja diseñada para tal fin por el doctor Jorge Cueto.

Cuidados posoperatorios

El uso de antibióticos lo iniciamos con una dosis preoperatoria en el momento en que se decide la cirugía y según los hallazgos en el transo-

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peratorio y a la etapa del cuadro apendicular el cirujano decidirá el es-quema de antibióticos y el tiempo de utilización de los mismos de acuerdo a su experiencia. En pacientes adultos, indicamos 10 mg de metoclopramida IV al inicio y al final de la cirugía. Diclofenaco IM antes de iniciar la cirugía y una 2ª dosis a las 12 horas. El manejo hi-droelectrolítico se individualiza en cada paciente, de acuerdo a superfi-cie corporal o estado de hidratación.

El Ketorolaco lo usamos para control de la analgesia en caso necesario, a razón de 30 mg IV cada 6 horas. El paciente se moviliza en las primeras horas e inicia con líquidos claros a las 16 o 24 horas de posoperatorio, dependiendo de si hay o no, tránsito intestinal. El pa-ciente es dado de alta a las 24 o 48 horas, generalmente.

CONCLUSIONES

Esta técnica sustituye el uso de agrafes por ligaduras. Sustituye el uso de puertos de asistencia por la utilización de aditamentos minilaparos-cópicos de 1 a 1.5 mm de diámetro tales como aguja-gancho, aguja enhebradora y aguja pasahilos (Figura 18.4a).

Al igual que sucede en la colecistectomía sin huella, las puncio-nes por agujas en el abdomen desaparecen a los pocos días.

Se optiman los resultados de la apendicectomía endoscópica tradicional, principalmente en el aspecto estético y funcional, que es importante sobre todo en mujeres jóvenes que no desean alguna cica-triz en el abdomen por mínima que ésta sea. No es una técnica que se deba intentar de primera intención y requiere entrenamiento y un avan-ce paulatino y progresivo en las diferentes variantes de la cirugía mini-laparoscópica, aunque no necesariamente en todas ellas.

Aunque no todos los cirujanos van a poder realizar la técnica de apendicectomía con un puerto de primera intención, creemos que los conceptos aquí vertidos pueden proporcionar alternativas que disminu-yan la invasividad en sus pacientes sin comprometer su seguridad.

COMENTARIO DEL AUTOR

Una vez que se domina esta técnica de un puerto umbilical único, al igual que mencionamos en la colecistectomía sin huella, no requiere un tiempo operatorio significativamente mayor que el que requiere la ciru-gía endoscópica tradicional. Sin embargo, es importante tener la capa-cidad de decidir en qué momento debemos auxiliarnos con algún mini-

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instrumento o con instrumentos de 5 mm convencionales, en tanto se supera la curva de aprendizaje. O bien cuando la dificultad técnica así lo requiera, como en aquellos casos de apendicitis retrocecal o con un gran proceso inflamatorio.

Antes de incursionar en la técnica de apendicectomía laparos-cópica con un puerto, es importante familiarizarse con la técnica de co-lecistectomía de un puerto umbilical (sin huella), ya que son varios los cambios que concurren en esta modalidad terapéutica, como lo es él te-ner que habituarnos a trabajar desde el canal de trabajo del laparosco-pio que implica un ángulo de visión y de trabajo diferente al que nor-malmente tenemos en la cirugía endoscópica tradicional.

Se requiere de un equipo básico adecuado, como lo es una vi-deocámara de 3 ccd y una fuente de luz xenón de 300 watts, ya que el laparoscopio con canal operatorio tiene una visión panorámica y lumi-nosidad disminuidas, lo que sacrifica visión debido al espacio que ocu-pa el canal de trabajo.

La práctica de nudos extracorpóreos es indispensable en estas técnicas, ya que en ninguna de ellas utilizamos grapas.

El uso de las agujas percutáneas (aguja-gancho-aguja enhebra-dora, aguja pasahilos) es un auxiliar valioso e indispensable en estás técnicas, pero requiere entrenamiento para poder realizarse sin contra-tiempos y con seguridad. No es el objetivo de este manual de procedi-mientos minilaparoscópicos que todo aquel cirujano que lo lea, realice las técnicas que aquí se describen, pero sí que se obtenga el mayor pro-vecho posible de los tips y maniobras que en un momento dado puedan optimar su propia técnica quirúrgica o despertar la inquietud y creativi-dad en esta joven y apasionante disciplina que es la laparoscopía o en-doscopía terapéutica.

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XIX. APENDICECTOMÍA CON UN SOLO PUERTO

Ricardo Manuel Ordorica Flores

n el año 1888 Thomas G. Morton en Filadelfia realizó la primera apendicectomía venturosa de un apéndice cecal abscedado, técnica perfeccionada en 1894 por Mc Burney y utilizada por más de un siglo con escasas modificaciones por todos los cirujanos del mundo. En la actualidad,

además de la técnica quirúrgica tradicional se utiliza la laparoscopía que por sus ventajas de invasión mínima es rutina en muchos hospitales del orbe.

EDEFINICIÓN

La apendicitis (inflamación aguda del apéndice cecal) es la enfermedad más frecuente en la práctica quirúrgica de urgencia. Su diagnóstico es esencialmente clínico y con tratamiento oportuno se ha disminuido considerablemente su morbimortalidad. Está generalmente admitido que el punto de partida de la apendicitis es la obstrucción de la luz apendicular, esta obstrucción da por resultado edema de la pared, acúmulo de secreciones y distensión que condiciona compromiso vascular e hipoxia distal, provocando ulceración de la mucosa con presencia de exudado purulento además de invasión bacteriana intramural con microabscesos y consecuente gangrena y perforación, dando lugar a una peritonitis plástica localizada en principio, que puede progresar a peritonitis generalizada en caso de no instituirse el tratamiento. La apendicectomía laparoscópica por punción umbilical única es el procedimiento de cirugía de invasión mínima que permite la extracción del apéndice cecal en las primeras fases del padecimiento,

Jefe de Servicio de Cirugía Endoscópica. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

realizando la apendicectomía en forma clásica, conjuntándose los benefi-cios de ambas técnicas.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS PREOPERATORIOS

El único tratamiento de la apendicitis aguda sigue siendo la apendicectomía, la intervención debe ser efectuada sin más dilación que la necesaria para garantizar su seguridad. La preparación preoperatoria incluye:1. Resucitación hidroelectrolítica con solución fisiológica o mixta2. Biometría hemática completa y tiempos de coagulación, en los ca-

sos acompañados de deshidratación moderada es conveniente con-tar con electrolitos séricos (Na, K, Cl)

3. Antibióticos de amplio espectro deben administrarse 20 minutos antes del procedimiento (Amoxacilina-ácido clavulánico 25 mg/kg/dosis o Clindamicina 10 mg/kg/dosis)

4. Se solicita al paciente vaciar la vejiga antes de entrar a quirófano sin ser estrictamente necesario instalar sonda vesical ni sonda naso-gástrica previo a la cirugía

Indicaciones

A. Apendicitis aguda. La apendicectomía video-asistida por punción umbilical única utilizando una óptica con canal de trabajo es la mejor elección, ya que disminuye el trauma quirúrgico al tratarse de una sola incisión en la cicatriz umbilical de 11 mm que permite, además, una excelente exposición del campo aún en ausencia de patología apendicular al poder revisar la cavidad abdominal en forma completa, la estética es inmejorable y la recuperación como su reintegración a su vida normal es casi inmediata, ninguna incisión por amplia que sea mejora la exposición laparoscópica y ninguna incisión por pequeña que sea mejora el aspecto estético.B. Método diagnóstico. Se utiliza como un método para establecer diagnóstico en casos de duda, situación universalmente aceptada. Cuando se tiene duda diagnóstica: como en el caso de la mujer púber o adolescente en donde es frecuente la patología ginecológica el diagnóstico laparoscópico es de gran interés, es en efecto el mejor medio de llegar al diagnóstico y poder resolverlo por la misma vía.C. Apendicitis crónica. Esta eventualidad se presenta particularmente en niños que ya han padecido dolores abdominales reiterados.

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Material e instrumental

Equipo básico

Videocámara Monitor de alta resolución Insuflador de CO2 automático Fuente de luz y fibra óptica Videograbadora Telescopio de 6º de 11 mm con canal de trabajo de 7 mm Unidad electroquirúrgica, monopolar Unidad de irrigación-succión (opcional) Trocar de 11 mm Endopinza con dientes y cremallera, gancho y tijera p/canal operador Trompeta de irrigación-succión de 5 mm Cánula de irrigación-succión de 5 mm

Material de consumo

Una funda de videocámara Suturas absorbibles (p/apendicectomía y cierre del orifico umbilical) Equipo de ropa quirúrgica de cirugía general

Posición del paciente

Decúbito dorsal supino con ligera posición de Trendelenburg y rota-ción del paciente a la izquierda. El cirujano se ubica a la izquierda (al lado contrario de la patología), no se necesita ayudante, la instrumen-tista se coloca al lado del cirujano (Figura 19.1). En caso de conversión al encontrarse un absceso apendicular o un apéndice en posición retrocecal deben colocarse uno o dos trócares adicionales de 2, 3 o 5 mm a nivel de la línea abdominal inferior, el apéndice se puede localizar y extirpar sin mayor problema previa aspiración y lavado de la región, aunque es necesaria la asistencia de un camarógrafo que en muchas ocasiones es la misma instrumentista.

Técnica operatoria

1. La técnica anestésica dependerá directamente del tiempo de evolu-ción de la apendicitis, en caso de una evolución menor de 24 h sin da-tos de alteración de vaciamiento gástrico manifestado generalmente por ausencia de vómito utilizamos la mascarilla laríngea como 1ª opción.2. Asepsia y antisepsia con especial atención en la cicatriz umbilical y colocación de campos estériles.

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3. En pediatría, el primer trocar invariablemente la colocamos bajo vi-sión directa con punta roma o sin “punzón” mediante una minilaparo-tomía con incisión vertical 11 mm por general partiendo el ombligo evertido para evitar el temido accidente de lesión vascular o perfora-ción de víscera hueca (Figura 19.2). En la experiencia de los autores, con esta técnica no se ha presentado ni un solo accidente en los últimos cinco años en procedimientos básicos y avanzados. El neumoperitoneo y la presión intraperitoneal se controla y se mantiene de manera constan-te de acuerdo a la edad del niño y a un nivel que permita una buena ven-tilación y estabilidad hemodinámicas. Se recomiendan de 1 a 3 mmHg por año de edad y como presión máxima 12 a 13 mmHg (Cuadro 19.1).

Edad Presión Flujo

(Litros por minuto)

Recién nacidos 5 mmHg 0.5 L/min

Lactantes menores 5-7 mmHg 1.0 L/min

Lactantes mayores 7-10 mmHg 2.0 L/min

Preescolares 10-12 mmHg 3.0 L/min

Escolares 12 mmHg 4.0 L/min

Adolescentes 13 mmHg 5.0 L/min

4. Introducción del endoscopio rígido conectado a una videocámara.5. Exploración completa de la cavidad abdominal e identificación del apéndice cecal retirando gentilmente el epiplón adherido.6. Agarre de la punta apendicular con una pinza fuerte de 5 mm con dientes en forma de ratón con cremallera, confirmada una buena toma se abre la válvula para lograr la salida del neumoperitoneo y se extrae el apéndice cecal por la cicatriz umbilical (Figura 19.3 y 19.4), en oca-siones cuando el apéndice está crecida es necesario prolongar discreta-mente la incisión sobre la línea media.7. Disección del mesenterio apendicular con electrocauterio monopolar adosado al apéndice hasta su base, en donde se recomienda aplicar una li-gadura para asegurar la hemostasia. Al apéndice se le aplica doble ligadu-ra en su base, en ocasiones es posible realizar jareta e invaginar el muñón.8. Sección del apéndice entre las ligaduras y una pinza superior.9. Coagulación de la mucosa y desinfección con alcohol yodado del mu-ñón que al terminar su limpieza el ciego es recolocado en la cavidad ab-dominal.10. Revisión y aspirado de la pelvis después de recolocar el trocar um-bilical y restaurar el neumoperitoneo.

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11. Sutura de la cicatriz umbilical generalmente con punto en X a nivel de aponeurosis en muchas ocasiones no es necesaria sutura en la piel de la cicatriz y basta con la aplicación de un antiséptico local e inyec-ción de bupivacaína como analgésico.

Cuidados posoperatorios

A todo paciente sometido a cirugía se le aplican las mismas medidas generales que en el posoperatorio inmediato en la sala de recuperación como son:1. Toma de signos vitales2. Nebulizador a 3 L/minuto3. Posición intermedia de Fowler

En caso de náusea o vómito se recurre al manejo habitual poso-peratorio. La vía oral se reinstala en cuanto el paciente presenta tránsito intestinal adecuado, por lo general en 12 horas del posoperatorio. Sobre la herida quirúrgica umbilical basta con la aplicación de rifocina en atomizador. En general, se egresa al día siguiente de la intervención.

Complicaciones

Transoperatorias. La ruptura del apéndice que sucede como conse-cuencia de una inadecuada valoración y elección de la técnica siendo su tratamiento el lavado inmediato de la zona, así como la administra-ción de antibióticos por una semana.

Sangrado de la arteria apendicular al separarse la disección de-masiado del apéndice siendo su tratamiento pinzamiento selectivo de la zona del sangrado con coagulación y aplicación de punto transfictivo.

La conversión con la colocación de uno o dos trócares o con-versión a cirugía abierta no es un fracaso sino simplemente una cambio de vía de acceso. La exposición y la disección en el caso de un apéndi-ce retrocecal es posible aunque muy laboriosa con un solo puerto, en ocasiones es necesario colocar un puerto adicional para disecar y libe-rar el apéndice.

Tardías. Abscesos intraabdominales los que se tratan en primer término con antibióticos. De no resolverse en muchas ocasiones podrán drenarse por punción con guía ultrasonográfica o por una segunda laparoscopía. La más conocida de las complicaciones de la técnica por punción umbilical única es el “síndrome del 5º día”, que se traduce por una elevación térmica entre el 4º y el 6º día, así como la reaparición de dolores ilíacos. Se debe a una supuración por contacto del muñón

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apendicular; para evitar esta complicación se recomienda no dejar largo el muñón apendicular. Esta complicación es rara y clásicamente tiene una buena respuesta con antibióticos por espacio de una semana. El sín-drome de quinto día e infección de la cicatriz umbilical es una complica-ción que se presenta en raras ocasiones, principalmente en etapas avan-zadas de apendicitis que son resultas con esta técnica quirúrgica combi-nada.

Contraindicaciones

Cuando se encuentra un absceso apendicular por la palpación de un plastrón y por los hallazgos endoscópicos, el abordaje se hace con tres puertos de trabajo (2, 3 o 5 mm), el primero en cicatriz umbilical para la óptica y dos más de 5 mm, en las fosas ilíacas izquierda y derecha tomando como referencia la línea abdominal inferior. La disección se hace en forma cuidadosa, aspirando el material purulento y una vez identificada la anatomía se procede a la sección de mesoapendicular con grapas, electrodisección, bisturí armónico o sutura. La apendicec-tomía se hace con endoasa o sutura directa. Finalmente, se hace aspira-ción y colocación de canalizaciones de acuerdo al criterio de cirujano. Si la evolución es prolongada y el diagnóstico es peritonitis generalizada, la técnica con punción umbilical única no es de elección en estos casos, deberá considerarse la técnica laparoscópica con tres trócares que puede realizarse siempre y cuando se logre un buen campo de trabajo, en ocasiones difíciles porque existe gran dilatación de asas intestinales. La parte inicial consiste en aspirar, lavar y disecar en for-ma lenta y cuidadosa hasta la identificación del apéndice perforada, la apendicectomía se efectúa de la misma manera que lo referido en el pá-rrafo anterior. Tiene la enorme ventaja de que la aspiración, lavado y drenaje de la cavidad es mucho más efectiva que con la laparotomía tradicional, puesto que es posible aspirar y lavar desde el espacio su-bfrénico, correderas parietocólicas, retrocavidad de epiplones, espacios interasas y hasta la pelvis.

Las contraindicaciones para el procedimiento son las generales de cualquier intervención quirúrgica como alteraciones de la coagula-ción, inestabilidad hemodinámica, descompensación metabólica, etc. De manera específica existen algunas relativas y directamente relacio-nadas al efecto del neumoperitoneo como son: insuficiencia respirato-ria grave, cardiopatías complejas, especialmente las cianógenas, pero conforme se va ganando experiencia consideramos que en muchas oca-siones son estos pacientes los que obtienen mayor beneficio con estas técnicas. Las adherencias múltiples por cirugías previas especialmente

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sépticas dificultan el abordaje, un abdomen muy pequeño especialmen-te en niños no es una contraindicación, aunque dificulta la manipula-ción de los instrumentos, disección, nudos o sutura, por lo reducido del espacio.

CONCLUSIONES

Para apendicitis en general, series importantes muestran una tasa de complicaciones infecciosas posoperatorias comparable con la de la ci-rugía «abierta» y una tasa de oclusión posoperatoria inferior. Apendici-tis aguda en el obeso es una excelente indicación para laparoscopía, ya que al emplear pequeñas incisiones las complicaciones infecciones lo-cales son menores, en contraste con las grandes incisiones que requie-ren estos pacientes cuando son operados de manera tradicional. La apendicectomía por punción umbilical única es un excelente procedi-miento que ofrece una visión completa de la cavidad abdominal en los casos en que existe duda diagnóstica, con menor traumatismo a la pa-red abdominal al tratarse de una sola punción por un sitio donde la ci-catriz será invisible, además de que por tratarse de una cicatriz natural la posibilidad de infección de la misma es mínima. En muchas ocasio-nes se evitan abscesos intraabdominales, ya que esta técnica disminuye el riesgo de contaminación de la cavidad, producto del manejo inade-cuado del muñón, cuando la apendicectomía se maneja en forma intraba-dominal. Su hospitalización es menor de 24 horas, y el inicio de la vía oral puede ser a las 12 h del procedimiento. Además de evitar cirugías innecesarias en adolescentes femeninas con patología ginecológica.

Tiene como única desventaja la disponibilidad de equipo. En realidad los costos con esta técnica son muy pocos ya que el material desechable es mínimo. Con esta técnica combinada, el tiempo quirúrgi-co es igual o menor al que habitualmente requerimos en la cirugía abierta tradicional, ya que se evita la incisión y el cierre de la herida quirúrgica tradicional. El espacio de trabajo es mucho menor en niños, de hecho en pacientes muy pequeños los puertos se colocan lo más dis-tante posible de la zona anatómica por trabajar y en ocasiones aún así siguen quedando muy próximos. Cuando existen grandes adherencias es muy difícil la creación de un espacio y neumoperitoneo adecuado.

El costo en general es mayor por los insumos, sin embargo, la experiencia ha permitido reducirlo al emplear suturas comunes, nudos intracorpóreos y extracorpóreos, y al no depender necesariamente de “innovaciones” caras pero no indispensables (aplicador automático de

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grapas, pinzas disectoras especiales, bolsas de extracción, suturas auto-máticas). El uso de material reusable también reduce los costos.

Esta técnica aprovecha las ventajas de mínima invasión que ca-racterizan a la cirugía endoscópica y las combina, al exteriorizar el apéndice de la cavidad abdominal, con la facilidad de manipulación de la cirugía abierta tradicional.

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XX. HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDAPOR LAPAROSCOPÍA CON UN PUERTO (HVAL)

a tendencia actual a ser cada vez menos invasivos en nues-tros procedimientos no excluye a la histerectomía. Aunque actualmente más del 60% de los procedimientos de histe-rectomía se realizan por vía abdominal1 cada vez se reali-zan más histerectomías vaginales y más histerectomías la-

paroscópicas, evitando con ello la agresión a la pared abdominal. Mu-chos de los casos de patología uterina que no se pueden resolver por vía vaginal, tienen en la laparoscopía un aliado que aumenta las posibi-lidades de éxito al realizar una técnica combinada (laparoscópica y va-ginal), y de manera recíproca, la histerectomía laparoscópica aumenta su porcentaje de factibilidad cuando se tienen las destrezas para com-plementar el procedimiento por la vía vaginal.

LSe presenta una técnica de histerectomía laparoscópica, llevada

a cabo con un solo puerto, colocado a nivel de cicatriz umbilical y asis-tida por vía vaginal, o bien, histerectomía vaginal, asistida laparoscópi-camente con un puerto ubicado en cicatriz umbilical, dependiendo esto, de si la ligadura de la arteria uterina se realiza en el tiempo quirúrgico laparoscópico o vaginal2-4.

El tiempo laparoscópico, utiliza un laparoscopio con canal de trabajo y su respectivo instrumental de 5 mm por 43 cm de longitud, que son introducidos a través del puerto umbilical y se apoya con adita-mentos útiles en cirugía minilaparoscópica como son: la aguja-gancho y la aguja “pasahilos”. Los pequeños orificios de 1 mm de diámetro de las agujas pasahilos y de la aguja-gancho, desaparecen a los pocos días, y el orificio de la cicatriz umbilical en poco tiempo no deja huella de haber sido utilizado.

La indicación clásica de llevar a cabo una histerectomía vaginal es el “prolapso uterino total”, aunque cada vez se realizan más histerec-tomías vaginales aún en úteros no prolapsados, por las ventajas de la cirugía vaginal sobre la abdominal como lo es menor pérdida hemática,

menos complicaciones respiratorias y menor exposición intestinal, ade-más de una rápida recuperación y la ausencia de incisión abdominal.

Sin embargo, si no se cuenta con las habilidades o destrezas ne-cesarias para la cirugía vaginal, no es común realizar una histerectomía vaginal en un útero no prolapsado, por las dificultades técnicas que im-plica y el riesgo de una tracción excesiva sobre los elementos vascula-res del ligamento útero-ovárico e infundíbulo pélvico, y la resistencia que ejercen los ligamentos de la fascia endopélvica, no debilitados, a la tracción vaginal del útero. De ahí, que en un útero patológico no pro-lapsado estaría indicado llevar a cabo una histerectomía abdominal.

Con el tiempo quirúrgico laparoscópico, se puede llevar a cabo una histerectomía “sin huella” aún en aquellos úteros patológicos que no están prolapsados, ya que realiza bajo visión directa la ligadura y sección de los elementos vasculares del ligamento infundíbulo-pélvico y del ligamento redondo, pudiendo practicarse la coagulación bipolar o ligadura de la arteria uterina vía laparoscópica, o bien, ligarse los vasos uterinos durante el tiempo vaginal.

Otra de las ventajas de la laparoscopía es completar el procedi-miento de la histerectomía con la ooforectomía, realizando una “panhis-terectomía” como debe ser en mujeres posmenopáusicas o en aquellas mujeres más jóvenes que por la naturaleza de su enfermedad, sea nece-saria la extirpación de los ovarios (Ej. displasia severa, Ca Cu etapa Ia).

OBJETIVO

Mostrar una técnica quirúrgica combinada (laparoscópica y vaginal) como una alternativa razonable a la histerectomía abdominal, en gran número de casos de patología uterina.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones

Miomatosis uterina (< 320 g) equivalente aproximado a 12 sema-nas de gestación

Infección del Virus del Papiloma Humano Displasia severa (NIC III) Ca Cu in situ Masas anexiales

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Contraindicaciones

Miomatosis de grandes elementos Estrechez vaginal y del arco púbico (menos de dos partos) Endometriosis y adherencias pélvicas

Valoración preoperatoria

Incluye estudios de laboratorio (preoperatorios) y gabinete (ultrasonido pélvico), exploración ginecológica, papanicolaou o biopsia de cérvix. En la valoración preoperatoria es donde generalmente se detectan las contraindicaciones generales (anemia, diabetes descompensada, diátesis hemorrágica, enfermedad cardiaca o pulmonar, entre otras), las cuales, si logran corregirse, permiten llevar a cabo el procedimiento. Se recomien-da, para llevar a cabo la técnica, experiencia en cirugía laparoscópica y vaginal, estar familiarizado con los nudos extracorpóreos y con el uso de aditamentos minilaparoscópicos: aguja-gancho y aguja “pasahilos”.

Colocación del paciente, del personaly equipo quirúrgico

La paciente se coloca en decúbito dorsal con los brazos pegados al cuerpo, en posición de litotomía para exposición vaginal. La mesa de operaciones en posición de Trendelenburg 30°. El cirujano a la izquier-da del paciente con su perfil dirigido hacia los pies del paciente. El ayudante de cámara y asistente se coloca a la izquierda de la paciente y a la derecha del cirujano a la altura del hombro izquierdo de la pacien-te; el otro ayudante a la derecha de la paciente. El cirujano ginecólogo se encuentra, sentado, en medio de las piernas de la paciente, para au-xiliar con el movilizador uterino durante el procedimiento laparoscópi-co, y posteriormente completar el tiempo vaginal (Figura 20.1).

Se coloca un monitor grande (29”) a 1 o 1.5 metros de los pies de la paciente, para el cirujano y ayudantes laparoscópicos. Otro moni-tor atrás y a la derecha de la cabecera de la enferma, a la vista del ciru-jano ginecólogo.

Equipo básico

Videocámara 3 ccd Fuente de luz xenón (300 watts) Insuflador automático de alto flujo Unidad electroquirúrgica monopolar y bipolar Bisturí armónico (deseable) tiempo vaginal

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Instrumental básico

Puerto de 12 mm para cicatriz umbilical Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm Instrumental laparoscópica de 5 mm (largo 43 cm): pinza de Mix-

ter, Bajanudos con corte integrado, tijera, gancho, pinza bipolar, irrigador-aspirador)

Movilizador uterino (Johnson y Johnson Medical) Para el tiempo vaginal: bisturí, tijera Metzenbaum, pinzas y porta-

agujas de Heaney, valvas vaginales Hemostasia: sutura (crómico No 1 T5), Coag. Bipolar o bisturí ar-

mónico.*

Instrumental especial (Figura 12.1)

Instrumento doblaagujas (5 mm x 43 cm) Aguja-gancho Agujas “pasahilos” (2)

Material de consumo

Sutura laparoscópica: poliamida calibre 0 en segmentos de 130 cm (hilo de pescar 0.40)

Sutura vaginal: catgut crómico No. 1 y No. 0 (T5)

Técnica quirúrgica (Figuras 20.2 a 20.7)

Con la paciente en posición de litotomía para exposición vaginal, y los brazos pegados al cuerpo, previa colocación de Sonda de Foley, bajo anestesia general y siguiendo todos los lineamientos quirúrgicos, se co-loca la aguja de Verres en cicatriz umbilical y se realiza neumoperito-neo (15 mmHg) de la manera habitual. Se coloca un puerto de 11-12 mm en la cicatriz umbilical y se explora la cavidad abdominal con el laparoscopio operatorio. Una vez que se tiene la perspectiva panorámi-ca de la cavidad pélvica y con el auxilio de un ayudante que maneja el movilizador uterino vía vaginal, se valora si es factible llevar a cabo el procedimiento laparoscópico de histerectomía con 1 puerto, ante la au-sencia de adherencias pélvicas que pudiesen dificultar la técnica.

Se desplaza el útero hacia la izquierda de la paciente con el mo-vilizador uterino, para tener a la vista el ligamento infundíbulo-pélvico derecho. Se introduce, bajo visión directa, la aguja de acero de 1 mm de diámetro y 15 cm de longitud a nivel de la línea media infraumbilical a

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unos 4 cm arriba del vello del pubis, y ya dentro del abdomen, con el instrumento doblaagujas que pasa a través del canal de trabajo del lapa-roscopio situado a nivel de la cicatriz umbilical, se dobla la punta de la aguja, dándole un ángulo de unos 60º aproximadamente. Se tracciona el ligamento infundíbulo-pélvico con pinza de Mixter o pinza de Babckok, para ver su espacio avascular y cerca de su llegada al ovario, se coloca la aguja gancho en dicho espacio avascular, para sustituir en este momen-to a la pinza que tracciona al lig infundíbulo pélvico y ejercer tracción suave sobre dicho ligamento (Figura 20.5a). El siguiente paso es intro-ducir la aguja pasahilos en FID, cerca del pliegue inguinal, y ya dentro del abdomen bajo visión directa, se introduce debajo del ligamento in-fundíbulo-pélvico ipsilateral, en su espacio avascular, al cual atraviesa, y se retira el punzón de la aguja pasahilos, y a través de la luz de dicha aguja se desliza una ligadura de poliamida calibre 0 (o hilo de pescar 0.40 mm) de 150 cm de longitud, aproximadamente. Dicha ligadura queda a la vista del laparoscopio con canal de trabajo, a través del cual se introduce la pinza de Mixter que sujeta la punta de la sutura que aso-ma por la luz de la aguja pasahilos y se va retirando la pinza de la cavi-dad abdominal traccionando la sutura fuera del abdomen, hasta el pun-to en que el otro extremo de la sutura está cerca (a unos 10 cm) del li-gamento infundíbulo-pélvico. En este momento se introduce de nuevo la pinza y se toma el otro extremo de la sutura y se retira del abdomen, también a través del canal de trabajo del laparoscopio, de tal manera que queda rodeado el elemento vascular (ligamento infundíbulo-pélvi-co) entre las riendas de poliamida, procediendo a realizar un nudo ex-tracorpóreo que se coloca al nivel deseado sobre el ligamento infundí-bulo-pélvico, con un bajanudos con corte integrado. Se pasa nueva-mente otra sutura de poliamida a través de la aguja pasahilos (Figura 20.5b), de manera similar y se repite el procedimiento en dos ocasiones más, de tal modo que quedan dos nudos proximales y uno distal sobre el ligamento infundíbulo-pélvico, tal y como se lleva a cabo en la ciru-gía abierta tradicional. Se secciona el ligamento infundíbulo-pélvico en-tre las ligaduras (Figura 20.5c) y se continúa con el procedimiento, aho-ra sobre el ligamento redondo ipsilateral. Los pasos son los mismos que acabamos de describir en la ligadura del ligamento infundíbulo-pélvico, pero ahora realizados en el ligamento redondo (Figura 20.5d).

De manera opcional se puede usar coagulación bipolar, en vez de ligaduras, al trabajar sobre los ligamentos y elementos vasculares. Y una vez que se cuente con pinza y tijera armónica de 43 cm de longitud, será otra alternativa útil en esta técnica quirúrgica de un solo puerto.

Los espacios avasculares y el ligamento ancho son disecados con tijera y nos auxiliamos con un gancho insulado para la coagulación de pequeños vasos sangrantes, o bien con la pinza bipolar. Se repite el

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procedimiento del lado contralateral con la ayuda del cirujano en posi-ción pélvica que moviliza al útero del lado contrario para facilitar las maniobras. La aguja-gancho se cambia de posición ahora al lado iz-quierdo de la paciente, iniciando de igual forma en el ligamento infun-díbulo-pélvico, cuando la técnica no tiene contemplada la ooforec-tomía, la aguja-gancho y la aguja pasahilos se colocan en el ligamento útero-ovárico, con la finalidad de preservar el(los) ovario(s).

Una vez seccionados los ligamentos infundíbulo-pélvicos y re-dondos de ambos lados, disecados los ligamentos anchos y seccionado el repliegue vesicouterino para desplazar la vejiga en sentido caudal y, esqueletizados los vasos uterinos, se realiza coagulación bipolar en los vasos uterinos y se continúa ahora con el tiempo vaginal (Figuras 20.5e, 20.5f, 20.7), el cual se ve facilitado por los pasos realizados. De manera alternativa se puede realizar la ligadura o hemostasia de las ar-terias uterinas al realizar el tiempo vaginal, ya sea con ligaduras (catgut crómico No. 1), coagulación bipolar o bisturí armónico (Figura 20.5e).

Antes de iniciar el tiempo vaginal fueron retiradas del abdomen las agujas pasahilos y la aguja-gancho (Figura 20.6), la cual fue desdo-blada y transformada a su forma recta original con el instrumento dobla-agujas, ejerciendo un movimiento inverso al que se llevó a cabo para formar el gancho. La aguja desdoblada se puede retirar del abdomen, sin riesgo de rasgarlo. Se suspende la insuflación y se elimina el neumope-ritoneo, durante el tiempo vaginal, dejando el puerto umbilical en su si-tio. Al finalizar el tiempo vaginal, se revisa la cavidad pélvica y una vez que se verifica una adecuada hemostasia, se retira el laparoscopio y el puerto de la cicatriz umbilical y se procede al cierre del orificio apo-neurótico umbilical con 1 a 2 puntos de poliamida calibre 0. Los bor-des cutáneos de la cicatriz umbilical quedan adheridos entre sí, sin ne-cesidad de dar algún punto en piel, se coloca una pequeña gasa o torunda sobre la cicatriz umbilical y se da por terminado el acto quirúrgico.

Cuidados posoperatorios

Se administran 10 mg de metoclopramida IV cada 6 h (2 a 3 dosis); di-clofenaco IM cada 12 h (2 dosis). La primera dosis de diclofenaco an-tes de iniciar el procedimiento laparoscópico. El dolor se controla con ketorolaco 30 mg IV cada 6 horas. Antibiótico preoperatorio (ceftria-xona o ciprofloxacino). La paciente se moviliza en las primeras horas e inicia su dieta líquida a las 16 horas, aproximadamente; y se da de alta al día siguiente (24 horas). Se prescribe ketorolaco 30 mg VO cada 6 h, para control del dolor en forma ambulatoria.

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En general, a los siete días de posoperatorio no hay molestias y puede llevar a cabo sus actividades cotidianas, excepto esfuerzos físi-cos. Puede iniciar su vida sexual a las ocho semanas de posoperatorio, o una vez que el muñón vaginal ha cicatrizado.

COMENTARIO

Esta técnica de histerectomía combina un tiempo laparoscópico con un tiempo vaginal, de tal forma que permite ampliar las indicaciones que tendrían en forma independiente la histerectomía vaginal y la histerec-tomía laparoscópica. La vía laparoscópica facilita algunos pasos a la histerectomía vaginal y viceversa, resultando esto en una ayuda mutua, para beneficio del paciente y satisfacción del cirujano, teniendo la oportunidad en más casos, de evitar la molesta incisión abdominal. El tiempo quirúrgico es similar al que necesitamos para llevar a cabo una histerectomía abdominal tradicional.

Al usar un solo puerto en cicatriz umbilical optimiza los resul-tados estéticos y funcionales de la cirugía laparoscópica tradicional (Fi-gura 20.9). Contrario a lo que podría pensarse, esta técnica no es más difícil de realizar que la histerectomía laparoscópica tradicional, asisti-da vaginalmente, pero sí requiere estar familiarizado con el manejo del laparoscopio operatorio, el uso de nudos extracorpóreos y de los adita-mentos minilaparoscópicos (aguja-gancho y agujas “pasahilos”), lo cual se logra en el endotrainer y en el animal de experimentación (rata, conejo, cerdo), no necesariamente realizando la histerectomía sino si-mulando las destrezas que se necesitan en la técnica. Por ejemplo, en el conejo se puede tomar con dos agujas-gancho un segmento de intestino delgado y usar el mesenterio para introducir la aguja pasahilos, rodear el intestino con la sutura y practicar los nudos extracorpóreos a través del canal de trabajo de un laparoscopio operatorio.

Otra práctica en el conejo consiste en realizar una gastrectomía total, siguiendo la técnica descrita para la colecistectomía sin huella o de un puerto umbilical único y utilizando los aditamentos: aguja-gan-cho, aguja pasahilos, sutura monofilamento 00, atraumática, con aguja recta (ethilon). En donde imaginariamente el estómago del conejo co-rrespondería a un hidrocolecisto, el duodeno sería el conducto cístico, el fondo del estómago sería el fondo de la vesícula y el antro gástrico del conejo correspondería a la bolsa de Hartman.

Esta práctica en el conejo tiene mucho más grado de dificultad que en el paciente, ya que se trabaja en una cavidad abdominal peque-ña, con poco espacio para maniobrar, pero nos habitúa en el manejo de

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los aditamentos minilaparoscópicos, como parte del entrenamiento de la cirugía sin huella o de un solo puerto umbilical, que puede ser útil para realizar colecistectomía, apendicectomía, histerectomía y gastros-tomía, entre otras, o de manera no menos importante, aumentar nues-tras destrezas y recursos técnicos en cirugía endoscópica tradicional o minilaparoscópica. Otra parte del entrenamiento consiste en ver y ayu-dar en alguna cirugía (colecistectomía o histerectomía, por ejemplo), con algún cirujano que ya esté desarrollando esta técnica o asistir a al-gún curso teórico-práctico.

Cabe señalar que de la serie de 430 pacientes operados con la técnica de cirugía sin huella o de un solo puerto oculto a nivel umbili-cal (CL1P=350 pacientes, HL1PAV=50 pacientes, AL1P=30 pacien-tes)* hubo dos complicaciones importantes que se presentaron en la técnica de HL1P (histerectomía laparoscopica con un puerto umbilical asistida x vía vaginal) y estas fueron:1. Fístula vesicovaginal. Que restrospectivamente se atribuyó al uso de coagulación bipolar en el tiempo vaginal, sin haber realizado un despe-gamiento adecuado de la vejiga previo al uso de la coagulación bipolar. Esta complicación se resolvió tres meses después con cirugía abierta.2. Sangrado de cúpula vaginal, que pasó inadvertido los primeros días, pero que originó un hematoma que se abscedó y ocasionó fiebre a los 20 días de operada la paciente y que se resolvió por vía laparoscópica con tres puertos de 5 mm (óptica y dos puertos de trabajo), que permi-tieron realizar aspiración y lavado del hueco pélvico y, finalmente, los orificios de los dos puertos laterales de 5 mm se utilizaron para asegu-rar el drenaje de la cavidad pélvica.*CL1P=Colecistectomía Laparoscópica con 1 PuertoHVAL=Histerectomía Vaginal Asistida por LaparoscopíaAL1P=Apendicectomía Laparoscópica con 1 Puerto

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XXI. CISTECTOMÍA OVÁRICA LAPAROSCÓPICACON UN PUERTO (COL1P)

iguiendo la tendencia de menor invasividad en nuestros procedimientos laparoscópicos y después de familiarizar-nos con la técnica de cirugía laparoscópica “sin huella”, en patología de vesícula, apéndice y útero, vemos que con el dominio de los aditamentos minilaparoscópicos es posible

realizar otros procedimientos quirúrgicos por laparoscopía a través de un puerto único umbilical.

SSe describe una técnica para cistectomía ovárica hecha a través

de un puerto umbilical, para casos seleccionados en los que no se sos-peche malignidad. Esta técnica comparte la utilización de la aguja-gan-cho, aguja “pasahilos” y el instrumental de 5 mm en su variedad larga (43 cm) que ejerce su acción a través del canal de trabajo de un lapa-roscopio operatorio colocado a nivel de la cicatriz umbilical.

OBJETIVO

Presentar una técnica de cirugía minilaparoscópica alternativa al proce-dimiento laparoscópico tradicional, para la resección de quistes benig-nos de ovario, principalmente en mujeres jóvenes. Esta técnica es sen-cilla y no implica el uso de equipo o instrumental laparoscópico extra, ya que utiliza el mismo set de instrumentos que se recomienda para las cirugías sin huella que se promueven en este libro de técnicas quirúrgi-cas minilaparoscópicas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones: quistes benignos de ovarioContraindicaciones: Quistes o masas anexiales con sospecha de ma-lignidad y adherencias pélvicas

Valoración preoperatoriaLos factores que influyen en la selección de pacientes para laparosco-pía versus laparotomía son: edad, historia de cirugía previa de masas anexiales semejantes, examen pélvico, USG abdominal y transvagi-nal*, marcadores tumorales: Ca125, HGC, y alfafetoproteína (en muje-res muy jóvenes).

Masas quísticas, uniloculares y unilaterales, en mujeres preme-nopáusicas, sin datos clínicos de malignidad y con marcadores tumora-les negativos, son benignas en un 96%. Sin embargo, a pesar de que el ultrasonido transvaginal y los marcadores tumorales descarten maligni-dad, se debe hacer una cuidadosa evaluación al inicio del procedimiento buscando papilas o excrecencias en la superficie, y si las hubiese enviar a estudio histopatológico a cortes por congelación. Si reportan maligni-dad suspender la laparoscopía y convertir a cirugía a cielo abierto con su respectivo protocolo para la clasificación por etapas.

Lesiones tabicadas, con papilas y componentes sólidos, deben alertarnos pues pueden ser malignas. La presencia de ascitis, masas bi-laterales, irregularidad en los bordes, tamaño mayor de 10 cm con adherencias a intestino, formación de papilas y componentes sólidos, con tabiques más gruesos de 2 mm, sugieren fuertemente que se trate de un problema maligno y esto debe ser tratado por laparotomía1. Co-mo la sola apariencia de benignidad del quiste no excluye la posibili-dad de malignidad, toda pieza quirúrgica debe ser analizada por el pa-tólogo.

Colocación del paciente, del personaly equipo quirúrgico

La posición de la paciente y personal médico es la misma que la descrita en la histerectomía, y es similar para toda cirugía ginecoló-gica con técnica de un puerto. La paciente se coloca en posición de li-totomía con los brazos pegados al cuerpo. El cirujano a la izquierda de la enferma y el asistente de cámara a la derecha del cirujano. El primer ayudante a la derecha de la enferma con su perfil dirigido hacia la parte pélvica de la paciente. Un segundo ayudante se ubica en medio de las piernas de la enferma, sentado en un banco, y su función es maniobrar el movilizador uterino. Un monitor grande detrás del segundo ayudante y otro en la cabecera, ligeramente a la derecha en dirección al segundo ayudante. El anestesiólogo a la cabecera de la paciente. Si la paciente es núbil, se coloca con las piernas y brazos pegados al cuerpo y al no poder usar el movilizador uterino, se magnifica la utilidad de la posi-

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ción de Trendelenburg y lateralidad para mejorar la exposición de los órganos pélvicos.

Equipo básico Videocámara 3 ccd Fuente de luz de xenón de 300 watts Insuflador automático de CO2 de alto flujo

Instrumental básico Un puerto y trocar de 12 mm (umbilical) Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm Instrumental laparoscópico de 5 m x 43 cm: pinza de Mixter, tijera,

gancho insulado, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado, agu-ja de punción o aspiración, cánula de irrigación-succión.

Instrumental especial Instrumento doblaagujas Aguja-gancho (20 cm longitud x 1 mm diámetro) Aguja pasahilos

Material de consumo Sutura poliamida calibre 0, en segmentos de 1.50 m (hilo pescar 0.40) Endobolsa o bolsa resellable tipo zipper2.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (Figura 21.1)

Con la paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia general, previa colo-cación de sonda de Foley, antisepsia de la región con jabón quirúrgico y colocación de campos quirúrgicos estériles, y una vez realizado el neumoperitoneo y la introducción del trocar umbilical de 12 mm, se coloca en posición de Trendelenburg y se lateraliza al lado contrario de la patología ovárica. Se introduce en región suprapúbica en la línea me-dia, bajo visión directa, una aguja larga de acero, de 1 mm de diámetro, que ya dentro del abdomen se transforma, con ayuda del instrumento doblaagujas, en aguja gancho (Figura 21.3).

Se introduce otra aguja gancho en la fosa ilíaca correspondiente al sitio de la patología ovárica, también se selecciona en la fosa ilíaca ipsilateral a la lesión, el sitio para colocar una aguja pasahilos (Figura 21.4) que va a permitir la fácil introducción de sutura monofilamento

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(poliamida calibre 0) al abdomen y ubicarla a través del espacio avas-cular detrás del elemento vascular por ligar (Figuras 21.5 a 21.7), de acuerdo a la localización anatómica del quiste, es decir, tratándose de un gran quiste, que involucra al ovario en su totalidad, se colocarán li-gaduras (dos proximales y una distal) a nivel del ligamento infundíbu-lo-pélvico y luego a nivel del ligamento útero-ovárico (Figura 21.1), como principales causantes de la irrigación de dicho órgano. Estas liga-duras se realizan a partir de nudos extracorpóreos que son colocados en el sitio deseado con ayuda de un bajanudos con el corte integrado tipo Meltzer (Figuras 21.8 y 21. 9) desde el canal de trabajo del laparosco-pio (el procedimiento para la elaboración de los nudos extracorpóreos se describe detalladamente en la técnica de histerectomía y apendicec-tomía sin huella o de un solo puerto).

Los medios de fijación avasculares o poco vascularizados se di-secan con tijera, gancho, espátula o con electrodo en punta de aguja que funciona como bisturí eléctrico. De manera alternativa, podemos usar coagulación bipolar desde el canal de trabajo del laparoscopio pa-ra la hemostasia de los ligamentos infundíbulo-pélvico y útero-ovárico, en lugar de las ligaduras. Una vez que se encuentra libre de sus ele-mentos de irrigación y fijación (Figura 21.10) el quiste de ovario es co-locado dentro de una endobolsa o en una bolsa resellable tipo zipper (Figuras 21.11 y 21.14), que se introduce al abdomen con una pinza a través del puerto umbilical. Podemos separar los bordes de la bolsa tipo zipper con la ayuda de la aguja-gancho que retiene uno de los bordes ha-cia el cenit y la aguja pasahilos que separa el otro borde en sentido con-trario y con la pinza de tracción o pinza de Mixter de 5 mm se coloca el quiste dentro de la endobolsa y se procede a la aspiración de su conteni-do para poder extirparlo dentro de la bolsa a través del orificio umbilical.

Con una pinza “terminator” de 5 mm x 43 cm que se introduce a través del canal de trabajo del laparoscopio, se sujeta uno de los ex-tremos (esquina) de la bolsa y se va retirando del abdomen concomi-tantemente con el laparoscopio y el puerto umbilical. Cuando aparece el extremo de la bolsa en la superficie del abdomen, de manera similar a como lo hacemos en la técnica de colecistectomía, exteriorizamos los bordes de la bolsa con pinzas de Kelly y si el contenido de la bolsa no sale con maniobras suaves, entonces introducimos una pinza de anillos para forzar la extracción de la pieza quirúrgica teniendo cuidado de no dañar la endobolsa para evitar cualquier posible contaminación o dise-minación a la pared del abdomen (Figura 21.12). En caso necesario ampliamos ligeramente el orificio umbilical.

Una vez fuera del abdomen la pieza quirúrgica, reintroducimos el puerto y laparoscopio operatorio y, con el instrumento doblaagujas, “desdoblamos” las agujas-gancho hasta que adoptan su forma recta ori-

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ginal y podemos retirarlas del abdomen (Figura 21.13). La aguja pasahi-los se retira sin mayor dificultad. Si hay necesidad de irrigar o aspirar lo hacemos sin problema con una cánula de irrigación-succión desde el canal de trabajo del laparoscopio. Se procede al cierre del orificio aponeurótico umbilical con poliamida calibre 0. Al cerrar la aponeurosis los bordes cu-táneos se afrontan de manera natural sin necesidad de sutura dérmica.

Cuidados posoperatoriosSe administran 10 mg de metoclopramida IV, antes de la cirugía y al terminar el procedimiento. Se aplica 1 amp. IM de 75 mg de diclofena-co antes de la cirugía y una 2ª dosis a las 12 horas; ciprofloxacino IV (dosis única) al iniciar el procedimiento. Al terminar la cirugía se retira la sonda de Foley. Al recuperarse del efecto anestésico, si hay dolor se administran 30 mg de ketorolaco IV cada 6 horas. Se moviliza a la pa-ciente en las primeras horas y se inicia dieta con líquidos claros a las 12 horas, aproximadamente. Es dada de alta generalmente en 24 horas. Se prescribe ketorolaco 10 mg VO cada 8 h para el control del dolor en forma ambulatoria.

Se realiza estudio histopatológico en todos los casos ante la po-sibilidad de malignidad aún en situaciones en que todos los parámetros clínicos sugieran benignidad.

COMENTARIOS

La mayor parte de masas anexiales en mujeres premenopáusicas son benignas, de ahí que puedan beneficiarse con el uso de procedimientos miniinvasivos. Sin embargo, se debe hacer una selección cuidadosa preoperatoria e intraoperatoria para evitar operar por laparoscopía a pa-cientes que debieron someterse a laparotomía. La técnica descrita es sen-cilla, una vez que se está familiarizado con el uso de los aditamentos mi-nilaparoscópicos y el laparoscopio operatorio. El aspecto cosmético es excelente, lo cual es particularmente satisfactorio en mujeres jóvenes.

Las técnicas “sin huella” que se describen en este manual de procedimientos minilaparoscópicos, nos introducen en una nueva etapa de la cirugía miniinvasiva, pero al igual que sucedió con la cirugía la-paroscópica en sus inicios, que requirió de un período de aprendizaje, podemos anticipar dificultades mínimas que no deben ser un obstáculo para alcanzar el dominio de esta variante terapéutica basada en la utili-zación de 1 solo puerto umbilical. Estas técnicas están dirigidas a ciru-janos endoscópicos con experiencia en la laparoscopía tradicional y en tanto se obtienen las destrezas y experiencia en estos procedimientos quirúrgicos realizados con 1 puerto umbilical, podemos auxiliarnos sin

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demora con 1 o 2 puertos de apoyo de 5 mm o con miniinstrumentos cuando así se considere necesario, sin necesidad de recurrir la mayoría de las veces a la cirugía abierta tradicional.

Con la experiencia laparoscópica adquirida a partir de los años, ahora hablamos de conversión a cirugía laparoscópica tradicional cuan-do es insuficiente la técnica minilaparoscópica, en cualquiera de sus variedades, para resolver un problema quirúrgico benigno. Sin embar-go, la cirugía abierta tradicional, tiene un lugar bien definido dentro del ámbito quirúrgico general y se sigue y seguirá usando con éxito en los casos que así lo requieran. Por otra parte, siguiendo las tendencias mini-laparoscópicas de disminuir cada vez más la invasividad de nuestros procedimientos, pero sin comprometer la seguridad del paciente, vemos que es posible resolver otros problemas quirúrgicos ginecológicos y de otra índole una vez que se dominan estas técnicas miniinvasivas.

CISTECTOMÍA OVÁRICA ASISTIDA POR VÍA LAPAROSCÓPICA CON 1 PUERTO (COAL1P)

Uno de los propósitos de este libro es generar ideas que nos permitan aprovechar los recursos de la cirugía endoscópica, para mejorar los re-sultados en nuestros pacientes quirúrgicos.

En el capítulo de Apendicectomía con un solo puerto (Capítulo 19) se describe en detalle la técnica de apendicetomía en niños en eta-pas tempranas de la apendicitis. Esta técnica ejemplifica como el uso del recurso tecnológico puede mejorar los resultados quirúrgicos. El procedimiento consiste en la introducción de un puerto en la cicatriz umbilical con técnica abierta, que nos permite introducir un laparosco-pio con canal operatorio para visualizar la cavidad abdominal, confir-mar el diagnóstico, localizar el apéndice inflamado, tomarlo con una pinza de tracción que se introduce a través del canal de trabajo del la-paroscopio y exteriorizar el apéndice del abdomen a través del orificio creado en la cicatriz umbilical, de tal forma, que pueda ser resecado en forma extraabdominal bajo visión directa con la técnica que sea de la preferencia del cirujano: Pouché, Jareta circular corrediza o Parker Ke-rr, entre otras.

Esta técnica se recomienda principalmente en niños en donde el ciego tiene cierta movilidad y hay poca distancia de por medio entre el apéndice y la cicatriz umbilical. Como se señala en la descripción de esta técnica de apendicectomía, conforme se va exteriorizando el apén-dice se permite la salida de CO2 del abdomen, para acortar la distancia entre el órgano y la cicatriz umbilical y permitir trabajar cómodamente

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con técnica quirúrgica tradicional. De manera análoga, trasladamos es-ta técnica para extirpar quistes de ovario, combinando cirugía laparos-cópica con cirugía abierta tradicional.

OBJETIVO

Ampliar la gama de procedimientos con que podemos resolver un pro-blema quirúrgico. Esta técnica representa una alternativa a la cirugía abierta tradicional, a la cirugía laparoscópica tradicional y a la cistecto-mía ovárica con 1 solo puerto totalmente laparoscópica. Las indicacio-nes, contraindicaciones, valoración preoperatoria, colocación del pa-ciente, equipo básico, instrumental básico, instrumental especial (op-cional), son las mismas que se señalan para la técnica de cistectomía ovárica laparoscópica con 1 puerto.

Los cambios en la técnica quirúrgica consisten en que una vez que tenemos bajo visión laparoscópica el quiste ovárico y considera-mos que es deseable su extirpación por vía endoscópica de acuerdo a los datos clínicos, de laboratorio y gabinete y a los hallazgos en el tran-soperatorio; se procede a seleccionar un punto para la punción del quis-te con una aguja de punción laparoscópica que se introduce a través del canal de trabajo del laparoscopio (Figura 21.15). El sitio de la punción se elige tratando de aspirar la mayor cantidad del contenido seroso del quis-te de tal forma que permita una mejor manipulación del mismo. Se retira la aguja de aspiración una vez que ya no hay líquido en la cavidad quísti-ca se coloca una pinza “terminator” de 5 mm ocluyendo el sitio de pun-ción en las paredes fláccidas del quiste (Figura 21.16), se desinsufla la cavidad abdominal dejando escapar el neumoperitoneo y se procede a la exteriorización del quiste sin líquido a través de la cicatriz umbilical (Fi-gura 21.17), lo cual la mayoría de las veces se logra con relativa facili-dad, pero en ocasiones es necesario ir disecando o despegando estructu-ras adheridas a las paredes del quiste, como la salpinge o el mismo ova-rio, cuando se trata de preservar la función reproductora.

Una vez que se localiza el pedículo vascular del quiste se colo-can pinzas de Rochester Heanny (dos proximales y una distal), se sec-ciona entre las mismas y se realiza la ligadura o hemostasia con los puntos de sutura de preferencia del cirujano, realizamos un surgete continuo corredizo sobre la pinza con el pedículo vascular, retiramos la pinza deslizándola sobre la sutura, estiramos los cabos de sutura y nos regresamos con un surgete anclado anudándonos finalmente con el ca-bo de sutura inicial (Figura 21.18). Se retira la pieza quirúrgica del campo operatorio. Se introduce a la cavidad abdominal el muñón vas-cular ligado. Se coloca nuevamente el puerto en la cicatriz umbilical,

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se insufla la cavidad abdominal, se verifica una adecuada hemostasia y se da por terminado el acto quirúrgico, con el cierre del orificio apo-neurótico umbilical y colocación de gasa sobre el mismo. Los cuidados posoperatorios son los mismos que los señalados en la técnica de cistecto-mía ovárica con 1puerto totalmente laparoscópica.

COMENTARIO

Esta técnica no requiere tanta habilidad en cirugía laparoscópica como sería el caso de la cistectomía ovárica laparoscópica con un puerto, ya que la mayor parte del procedimiento en esta técnica combinada (lapa-roscópica y tradicional) se realiza con la técnica quirúrgica de la ciru-gía abierta tradicional, pero con la variante extra abdominal.

Requiere mínimo instrumental laparoscópico, ya que además del laparoscopio con canal operatorio, requiere básicamente de 3 ins-trumentos (pinza de disección, aguja de aspiración y pinza “terminator” de 5 mm) en su variedad larga (43 cm), para que puedan ser utilizados a través del canal de trabajo del laparoscopio.

Al igual que las otras técnicas analizadas en este libro, este pro-cedimiento tiene la posibilidad de convertirse a cirugía laparoscópica tradicional o cirugía abierta tradicional si fuese necesario. Y, como se-ñalamos en la introducción de este tema, tomamos la experiencia en ci-rugía laparoscópica pediátrica en apendicitis y de una manera análoga la utilizamos para resolver una patología quirúrgica en adultos en el área ginecológica como es el caso de la cistectomía ovárica. De la mis-ma forma especialistas en otras áreas pudiesen sacar provecho de algu-nas de las destrezas ejemplificadas en este libro y aplicarlas en su te-rreno quirúrgico.

REFERENCIAS

1. Cueto J, Weber A. “Cirugía laparoscópica de las trompas uterinas y ovarios”. Cirugía Laparoscópica. Mc Graw Hill Interamericana, 1994, Sección IX, p. 240-5

2. Weber A, Vázquez JA, Valencia S, Cueto J. “Retrieval of specimens in laparoscopy using reclosable zipper-type plasticbags: A simple, cheap, and useful method”. Surg Laparoscopy Endosc. 1998 8(6). 457-9

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Lectura recomendada

Pelosi MA, Pelosi MA. 3d. “Laparoscopic appendectomy us-ing a single umbilical puncture (minilaparoscopy)”. J Reprod Med 1992 37(7): 588-94

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XXII. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOSCON UN PUERTO

1. SALPINGECTOMÍA

sí como se presenta en el capítulo anterior la técnica de 1 solo puerto umbilical para la resección de quistes ová-ricos o para tubarios, también es posible llevar a cabo otros procedimientos quirúrgicos ginecológicos en ca-sos seleccionados, como el que se muestra en la figura

22.1, de un embarazo tubario roto a cavidad abdominal, en una pacien-te hemodinámicamente estable y con poco tiempo de evolución en la ruptura del embarazo tubario. En pacientes con estas características es posible resolver el problema a través de una salpingectomía por vía en-doscópica con 1 solo puerto umbilical y con auxilio de aditamentos mi-nilaparoscópicos como la aguja-gancho y la aguja pasahilos.

A2. ELECTROPUNCIÓN DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

Es posible la electropunción de ovarios poliquísticos refractarios a trata-miento médico (inductores de la ovulación), mediante la punción múlti-ple de los ovarios poliquísticos con un electrodo en aguja, que se intro-duce al abdomen a través del laparoscopio con canal de trabajo. Se usa electrocauterio a una potencia de 20 a 30 w, en modo “corte” para mini-mizar el daño térmico. El ovario es penetrado en 10 a 15 sitios en una profundidad de 3 a 5 mm. El ovario se inmoviliza con tracción a nivel del ligamento útero-ovárico y del ligamento infundíbulo-pélvico por me-dio de respectivas agujas-gancho, introducidas al abdomen bajo visión directa y convertidas en aguja-gancho de la misma forma que en todos

los procedimientos de cirugía sin huella, es decir, con el instrumento do-bla-agujas desde el canal de trabajo del laparoscopio (Figura 22.2).

3. UTEROPEXIA

La ventrosuspensión uterina está indicada en casos de dispareunia se-cundaria a retroversión y retroflexión uterina y para prevenir que las posibles adherencias posteriores al tratamiento para endometriosis del fondo de saco de Douglas y recto, puedan fijar el útero en retroversión. En casos seleccionados de prolapso uterino en mujeres que por idiosin-crasia rechazan la histerectomía como una solución a su problema, pueden con esta técnica tener una alternativa.

Se requiere una aguja subclavia No 14, una aguja de angiocath a la que se introduce una línea de sutura monofilamento calibre 0 o 1 y se “prensa” la sutura a la aguja con un portaagujas para constituir una aguja atraumática. Es de utilidad la aguja-gancho y aguja pasahilos o en sustitución de la aguja pasahilos, se puede usar una aguja enhebra-dora preferentemente curva. Un puerto de 11 mm, laparoscopio con ca-nal operatorio e instrumentos de 5 mm x 43 cm de longitud (portaagu-jas, bajanudos con corte integrado, pinza disectora, pinza bipolar, cánu-la de irrigación-succión, instrumento dobla-agujas).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Posterior a la realización del neumoperitoneo con la técnica habitual se introduce un trocar de 11-12 mm en la cicatriz umbilical y a través de éste, se coloca el laparoscopio con canal operatorio. Con la paciente en posición ginecológica y en Trendelenburg se visualiza el útero o si está prolapsado, un ayudante nos lo expone en hueco pélvico con auxilio de un movilizador uterino. Es indispensable la colocación de sonda de Fo-ley para mantener vacía la vejiga y evitar alguna lesión durante el pro-cedimiento. A nivel de la línea media infraumbilical y cuidando de no lesionar la vejiga, se introduce una aguja subclavia No 14, en abdomen dirigida a la derecha de la paciente en un ángulo de 45 ° aproximada-mente y una vez visualizada la aguja subclavia en cavidad abdominal, se hace pasar a través de ella, la aguja atraumática larga de un angioca-th previamente preparada con sutura monofilamento No 1 y fijada a su extremo (contrario a la punta) bajo presión con una pinza fuerte. La aguja atraumática se termina de introducir a la cavidad abdominal con ayuda de un portaagujas que proviene del laparoscopio operatorio y se

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perfila para atravesar el fondo uterino de derecha a izquierda, bajo vi-sión directa, una vez atravesado el útero (Figura 22.3), se extrae la agu-ja completamente de la matriz para exteriorizarla del abdomen a través de la aguja subclavia localizada en la pared del abdomen. La aguja sub-clavia que funciona como pasahilos se retira de la pared abdominal hasta el espacio subcutáneo y se reintroduce a la cavidad abdominal en un ángulo de 45° pero ahora del lado izquierdo, para que a través de ella se retire la aguja atraumática de la cavidad abdominal y trace un triángulo cuya base es el fondo uterino y su vértice la aponeurosis ante-rior del abdomen (Figura 22.4).

Con ayuda del movilizador uterino y de agujas-gancho introdu-cidas 1 a 2 cm medialmente al tercio medio del pliegue inguinal nos auxiliamos para exponer al ligamento redondo de ambos lados y facili-tar la introducción percutánea de una aguja-pasahilos larga desde la re-gión inguinal derecha, que pase por espacio avascular (ligamento an-cho) por detrás del lig redondo derecho y posteriormente del ligamento redondo izquierdo, para permitir la colocación de una sutura monofila-mento de poliamida No 1 de 150 cm de longitud, que se exterioriza del abdomen con pinza disectora desde el laparoscopio operatorio (Figura 22.5). Una vez fuera del abdomen uno de los cabos de sutura, se intro-duce nuevamente la pinza disectora y por otra parte se va retirando la aguja pasahilos de ambos ligamentos redondos para permitir que la pinza disectora extraiga el 2º cabo de sutura (Figura 22.6a) rodeando a ambos ligamentos redondos. Con los cabos de sutura fuera de la cavi-dad abdominal a través del laparoscopio situado en cicatriz umbilical, se realiza un nudo extracorpóreo que se introduce a la cavidad abdomi-nal con bajanudos con corte integrado y realiza una plicatura de los li-gamentos redondos a nivel de la pared posterior del útero, orientándolo en sentido ventral. Posteriormente, se anudan los cabos de sutura para fijar el fondo uterino a la pared anterior del abdomen y se procede a la evacuación del CO2 de la cavidad abdominal quedando el útero en una ventrosuspensión con la sutura inabsorbible que lo fija a la pared del abdomen y la plicatura de los ligamentos redondos que mantienen al útero en anteversión (Figura 22.6b).

Cabe señalar que las agujas-gancho son agujas rectas de 1 mm de diámetro y 25 cm de longitud con un maneral en su extremo para poder movilizarlas y tener control de las mismas y, que una vez dentro del abdomen, son virtualmente convertidas en agujas-gancho con el apoyo del instrumento doblaagujas desde el canal de trabajo del lapa-roscopio. Con dicho instrumento le damos la angulación necesaria a la aguja para trabajar cómodamente, habitualmente formamos un ángulo de 35 a 45°. Una vez que ya no requerimos del uso de la aguja-gancho, la desdoblamos con el mismo instrumento doblaagujas, haciendo un

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movimiento inverso al que utilizamos para la creación del ángulo de la aguja y la exteriorizamos del abdomen.

La paciente es dada de alta al día siguiente de la intervención quirúrgica y se maneja en forma ambulatoria con antiinflamatorios y analgésicos.

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XXIII. GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICACON UN PUERTO DE ASISTENCIA

a gastrostomía ha pasado por diferentes técnicas de abor-daje, desde el procedimiento tradicional de Witzel o de Stamm, que implica llevar a cabo una laparotomía con anestesia local o general, hasta la gastrostomía endoscópi-ca percutánea (GEP), que permite realizar la gastrostomía

sin laparotomía, tanto en niños como en adultos. La GEP depende de poder introducir un endoscopio en el estómago, el cual puede ser dila-tado con aire. Por tanto, la imposibilidad para introducir el endoscopio o de poder identificar por transiluminación la punta luminosa del mis-mo dentro del estómago dilatado, son contraindicaciones de la GEP.

LLa gastrostomía laparoscópica tradicionalmente se realiza con

anestesia general y con el auxilio de tres a cuatro puertos, y las ventajas de la gastrostomía endoscópica percutánea sobre la gastrostomía lapa-roscópica tradicional, están bien documentadas1. En este capítulo se describe una técnica de gastrostomía, por vía laparoscópica, que puede llevarse a cabo con anestesia local o general, a través de 1 puerto de 11 mm, oculto a nivel de la cicatriz umbilical, por donde introducimos la óptica (laparoscopio) que cuenta con canal de trabajo que permite la in-troducción de instrumentos de 5 mm x 43 de largo para llevar a cabo el procedimiento y nos auxiliamos con la camisa de un puerto desechable de 11 mm y su punzón para penetrar al estómago y permitir la coloca-ción de una sonda de Foley No 30 con globo de 30 a 50 cc.

OBJETIVO

Presentar una técnica de gastrostomía laparoscópica, miniinvasiva, co-mo una alternativa viable a la gastrostomía endoscópica percutánea, a la gastrostomía laparoscópica tradicional y a la gastrostomía abierta tradicional.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones

Necesidad de entrar al estómago para descomprimirlo o alimentarlo Oclusión del esófago que impida realizar GEP (gastrostomía en-

doscópica percutánea).

Contraindicaciones

Las generales de la cirugía laparoscópica: coagulopatía no corre-gida y ascitis, en otras.

Valoración preoperatoria

Es importante corregir el desequilibrio hidroelectrolítico con que habi-tualmente cursan estos enfermos. Si hay anemia o pérdida de peso im-portantes, se administran transfusiones de sangre total. Estos pacientes están generalmente desnutridos y es deseable, alimentación parenteral previo al procedimiento. En general, estos pacientes están anémicos y caquécticos, por tanto, es aconsejable administrar anestesia por infiltra-ción local.

Colocación del paciente, del personaly del equipo quirúrgico

El paciente se coloca en posición supina, con la mesa de operaciones ligeramente en Trendelenburg inversa, de tal modo que el estómago tienda a caer por debajo del borde costal. El cirujano se coloca a la de-recha del paciente y el ayudante de cámara a la derecha del cirujano. El 2º ayudante a la izquierda del paciente. Los monitores a la derecha e iz-quierda de la cabecera del enfermo.

Equipo básico Videocámara de alta resolución Fuente de luz de xenón de 300 watts Insuflador automático de CO2

Instrumental básico 1 puerto y trocar de 11 mm (umbilical) (Figura 23.7) 1 camisa de puerto desechable de 11 mm con su punzón -para la

sonda Foley- (Figura 23.8) Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm

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Portaagujas de 5 mm x 43 cm Aguja de Verres

Instrumental especial

Tener preparada la camisa de un puerto desechable de 11 mm, ya sin la parte ancha del puerto (donde se introduce el CO2 y están la membrana y mecanismo de sello del puerto). Tratando de dejar un pequeño tope en uno de sus extremos para evitar la introducción accidental a la cavi-dad abdominal durante el procedimiento. También se pueden hacer va-rias camisas de nylamid o nylacero, de 11 mm de diámetro interior y muy delgadas o extraligeras, acompañadas de un punzón o trocar reu-sable, que permita su introducción al abdomen y a la cavidad gástrica (Figura 23.8a).

El diámetro interior de la camisa va a depender del calibre de la sonda de Foley que pensemos utilizar, de tal manera que se pueden ha-cer camisas de varias medidas o bien adaptar una sonda de Foley a los calibres ya determinados del diámetro interior de los puertos desecha-bles que existen en el mercado. A un puerto de 11 mm le ajusta una sonda de Foley No 30 y a un puerto de 5 mm le queda una sonda de Foley No 14 (Figura 23.8b).

Material de consumo

Sutura monofilamento, atraumática, calibre 00, con aguja recta (ethilon)

Sonda de Foley No 30 con globo 30-50 cc Lidocaína 2% Ampolletas de 10 mL de agua destilada Jeringas de 10 mL (para preparar lidocaína al 1%) Agujas de insulina (para infiltración cutánea) Midazolam 5 mg o diazepam 10 mg (IV)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (Figura 23.1)

Con el paciente en decúbito dorsal, bajo sedación y analgesia (si las condiciones del enfermo lo permiten), se realiza antisepsia de la región con jabón quirúrgico y previa colocación de campos quirúrgicos estéri-les, se procede a la infiltración de la cicatriz umbilical con lidocaína al 1% subcutáneamente. Se realiza incisión de 11 m de longitud sobre la piel de la cicatriz umbilical y con una pinza de Kelly se diseca el tejido

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celular subcutáneo hasta la aponeurosis, la cual también se incide con bisturí en el mismo sentido que la incisión cutánea. Se infiltra con lido-caína 1% preperitonealmente, se continúa con técnica de Hassan hasta la adecuada colocación del trocar de 11 mm a nivel de la cicatriz umbi-lical y se realiza el neumoperitoneo a 15 mmHg. Se explora la cavidad abdominal, se localiza el estómago y se elige algún punto sobre la cara anterior del mismo, entre la curvatura mayor y la curvatura menor a ni-vel del cuerpo gástrico, en un punto que generalmente corresponde a la mitad de una línea imaginaria trazada del borde costal izquierdo (línea medio clavicular) a la cicatriz umbilical. Se infiltra piel con la aguja de insulina, a dicho nivel, usando lidocaína 1% en un área cutánea de 2 cm de diámetro aproximadamente, se cambia la aguja de insulina por una aguja hipodérmica convencional No 19 o 21 y se profundiza dicha aguja hasta ubicarse preperitonealmente, corroborando esto bajo visión directa con el laparoscopio, para nuevamente infiltrar a este nivel en un área de unos 5 cm de diámetro. En el punto central de la infiltración cutánea se introduce la aguja de Verres y se profundiza hasta visuali-zarse inmediatamente por debajo del peritoneo parietal (intraabdomi-nal). Hecho esto, se procede a la introducción de la aguja atraumática calibre 00, punta cortante en forma paralela a la aguja de Verres y a una distancia de unos 5 a 6 mm de la misma. La aguja recta atraumáti-ca se visualiza en el abdomen y es sujetada con el portaagujas, que pro-cede del canal de trabajo del laparoscopio umbilical, para colocarla en un punto seleccionado previamente en la cara anterior del estómago, tomando 1 cm aproximadamente de pared gástrica y recuperando la aguja con el portaagujas para exteriorizarla en un punto muy cercano al de su inserción en el abdomen (Figura 23.1a), tratando de que quede ubicada dentro del área de 1 cm de diámetro que rodea a la aguja de Verres, y una vez fuera del abdomen, las riendas de la sutura se refie-ren con una pinza y se procede a colocar otra sutura de manera similar frente a la primera (Figuras 23.1b, 23.3), de tal modo que permitan ma-nipular la cara anterior del estómago hacia la pared del abdomen y per-mitir la colocación de la aguja de Verres en el centro de las suturas que fijan el estómago. Se perfora cuidadosamente el estómago y se insufla con CO2 o con aire a través de una jeringa, hasta alcanzar la distensión de la cámara gástrica, que permita la fácil penetración ulterior del tro-car (Figura 23.1c, 23.1d, 23.4 y 23.5). De manera alternativa a la insu-flación del estómago con la aguja de Verres, se puede insuflar el estó-mago a través de una sonda nasogástrica (Levin), cuando no hay obs-trucción esofágica (Figura 23.2d).

Una vez que la cámara gástrica está distendida y hay un espacio real entre la pared anterior y la pared posterior del estómago, se retira la aguja de Verres y se introduce en su lugar una camisa desechable de

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11 mm y su punzón, penetrando al estómago a través de la pared ante-rior en el punto en donde previamente se había introducido la aguja de Verres (Figuras 23.1d). Una vez que el punzón y su camisa están den-tro del estómago, se procede a retirar el punzón (Figura 23.1e) (dejan-do la camisa o puerto dentro del estómago), y en su lugar se introduce una sonda de Foley No 30 (Figura 23.1f)con globo de 30 a 50 cc, al cual previamente se verificó su integridad y ausencia de fugas por me-dio de una prueba hidráulica.

Con la sonda de Foley dentro del abdomen y con el globo infla-do con 15 cc de solución fisiológica, se retira la camisa y se traccionan las riendas del estómago, hasta que la pared gástrica anterior queda unida a la pared anterior del abdomen y con las riendas, se fija la sonda de Foley por fuera del abdomen, para evitar la salida accidental de la sonda (Figuras 23.1g). Podemos concluir que las riendas cumplen con varias funciones:1. Permiten la insuflación segura del estómago2. Facilitan la introducción del trocar al estómago al mantenerlo en po-sición fija o poco móvil3. Fijan el estómago a la pared anterior del abdomen4. Fijan la sonda de Foley a la pared del abdomen

Se retira el laparoscopio concomitantemente con la extracción del CO2

intrabdominal (neumoperitoneo). Se retira el puerto umbilical. Se cie-rra la aponeurosis umbilical con un punto monofilamento calibre 0, con esta acción los bordes cutáneos se aproximan de una manera natural sin necesidad de sutura.

VARIANTE DE GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Esta técnica no implica tener mucha destreza, ni equipo o set de instru-mental especial. Se realiza bajo sedación con midazolam y anestesia local, en el sitio de introducción de los puertos (1 puerto umbilical y otro puerto 7 cm arriba y a la izquierda de la cicatriz umbilical, para la introducción de la sonda).

Previa colocación de sonda nasogástrica en estómago (Levin), para insuflarlo lo suficiente, de tal forma que nos permita realizar una penetración fácil con un trocar desde el sitio del puerto destinado a la colocación de la sonda de gastrostomía (Figura 23.2d). Otra referencia útil para la colocación del puerto que permitirá la introducción de la son-da de gastrostomía, es el punto que se localiza a la mitad de la distancia de una línea que va de la mitad del borde costal izquierdo a la cicatriz

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umbilical. Si existe obstrucción esofágica se utiliza una aguja de Ve-rres, introducida en la pared abdominal, para la insuflación gástrica.

Utilizamos una sonda de Foley No 22 o 30 con capacidad del globo de 30 a 50 cc, o aquella que mejor se ajuste a la camisa que va-yamos a utilizar (Figura 23.8b).

Si no disponemos de una camisa delgada y extraligera sin la parte que habitualmente sirve para la introducción del CO2 y el meca-nismo de hermeticidad del puerto. Entonces podemos usar una sonda endotraqueal calibre 7 y un puerto laparoscópico de 11-12 mm (Figu-ras 23.2a, 23.2b, 23.2c y 23.9), ya que esta sonda permite liberar el puerto, pues no tiene ensanchamiento en su parte posterior como lo tie-ne la sonda de Foley.

Con el estómago distendido, se introduce bajo visión directa, el trocar con su camisa hasta la cavidad gástrica (Figura 23.2d). Retira-mos el trocar o punzón y en su lugar introducimos la sonda de Foley calibre 30 (Figura 23.2e), inflando su globo con 30 ml de agua estéril o medio de contraste hidrosoluble; retiramos la camisa o puerto del estó-mago, traccionamos la sonda de Foley con el globo inflado para fijar la pared gástrica a la pared abdominal.

Se coloca un tope, collar o rodete de látex, para fijar la sonda por fuera del abdomen. Se pone un punto de material no absorbible de la piel al rodete de látex para una fijación extra (Figura 23.2f).

La camisa es extraligera y muy delgada, se puede dejar en la parte proximal de la sonda de Foley (Figuras 23.2f y 23.8b) y se puede utilizar como los protectores tubulares que tienen adicionados los en-docat o catéteres subclavios, para facilitar la fijación de los catéteres a la piel con tela adhesiva, micropore o transpore.

La pequeña cantidad de sangre que se extravasa al introducir el trocar al estómago, creará adherencia del estómago a la pared abdomi-nal, sustituyendo a las suturas o riendas, dicha adherencia se forma en 24 horas, pero se va haciendo más firme conforme avanzan los días, de tal forma que en cuatro semanas podemos sustituir nuestra sonda, por una prótesis de silastic de larga duración, o bien, por otra sonda de Fo-ley del mismo calibre.

En forma alternativa se puede colocar una rienda al estómago (Figuras 23.2d, 23.2e, 23.2f), para asegurar la fijación de éste a la pa-red del abdomen, ante la eventual posibilidad que se rompa el globo de la sonda de Foley y pudiese ocurrir fuga extragástrica.

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Cuidados posoperatorios

Se abre la sonda de gastrostomía para descompresión y drenaje por gravedad durante 1 día. Posteriormente se inicia la alimentación con solución glucosada al 5%, 1000 mL en un día y se va aumentando pau-latinamente en cantidad y se agrega leche y dieta licuada, administran-do la dieta cada 4 horas, hasta que en tres días tiene cubiertos sus re-querimientos líquidos y calóricos.

COMENTARIOS

Las ventajas de gastrostomía endoscópica percutánea son que evita la anestesia general, es un procedimiento rápido, puede realizarse en for-ma ambulatoria, sin embargo, algunas complicaciones se han reportado con esta técnica como la perforación colónica y la fístula gastrocólica, que pueden evitarse con la técnica laparoscópica.

La técnica laparoscópica de introducción de una sonda directa-mente al estómago a través de un puerto, está bien documentada2,3 con el auxilio de cuando menos tres trócares, la variante que se ofrece con esta técnica es la omisión de los puertos de asistencia y el poder reali-zarse con anestesia local, aunque implica experiencia en el uso del la-paroscopio operatorio y destreza para la colocación de las riendas.

La gastrostomía endoscópica percutánea es una técnica sencilla y segura en manos de endoscopistas experimentados, pero requiere un set endoscópico especial que muchos cirujanos lo consideran caro e in-conveniente. Gran número de cirujanos endoscópicos dominan más la técnica de cirugía laparoscópica que la endoscopía flexible.

La técnica laparoscópica que aquí se describe tiene la ventaja que todo el procedimiento se realiza bajo visión directa intraabdominal, evitando los riesgos de la punción gástrica a ciegas de la gastrostomía endoscópica percutánea. No requiere un set endoscópico especial y tie-ne muy buenos resultados. Su desventaja es que implica la creación de un neumoperitoneo y las molestias que ocasionalmente se presentan con el uso de la anestesia local.

REFERENCIAS

1. Edelman DS, Unger SW, Russin DR. “Laparoscopic gas-trostomy versus percutaneous endoscopic gastros-tomy: a comparison”. Surg Endosc, 1994. 8: 47-49

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3. Edelman Ds, Unger SW. “Laparoscopic gastrostomy”. Surg Gynecol Obstetric. 1991 173: 401

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XXIV. PLASTÍA INGUINAL CON 1 PUERTO

a plastía inguinal por vía laparoscópica, tiene un lugar bien definido dentro del armamentario quirúrgico. Debe ser realizada por cirujanos laparoscopistas experimentados y que tengan entrenamiento en las técnicas TAPP o TEP. Hay cirujanos que realizan preferentemente plastía ingui-

nales con la técnica TAPP aunque la tendencia actual es a desarrollar el abordaje extraperitoneal total (TEP). Sin embargo, en términos genera-les se puede decir que según el tipo de hernia, se puede mejorar el re-sultado si se selecciona el procedimiento adecuado. De esta manera, se puede decir que las hernias simples, bilaterales, de la línea media y al-gunas recurrentes, es preferible abordarlas con técnica totalmente extra-petitoneal (TEP). Las hernias escrotales grandes, o que están incarce-radas, o son recurrentes, y donde hay duda diagnóstica o hay una inci-sión pélvica previa se resuelven mejor con el abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP)1.

L

El procedimiento quirúrgico que a continuación se describe, es una técnica de cirugía endoscópica que combina un abordaje transabdo-minal (TAPP), con un subsecuente desarrollo de la técnica por vía extra-peritoneal (TEP). Las ventajas de esta técnica es que el abordaje inicial transbadominal permite un acceso más fácil al espacio extraperitoneal, como se señala más adelante en la descripción de la técnica quirúrgica. Resuelve los casos de duda diagnóstica. Facilita el retorno del conteni-do herniario hacia la cavidad abdominal. Una vez obtenidas las venta-jas de la técnica transabdominal, continuamos el procedimiento con la técnica extraperitoneal. Esta técnica combinada, no se contrapone con los principios básicos de la hernioplastía laparoscópica exitosa: Disecar el piso posterior en su totalidad La malla debe cubrir todo el piso posterior La malla se debe fijar al piso La malla debe estar cubierta en su totalidad por peritoneo

OBJETIVO

El desarrollo de una técnica de hernioplastía inguinal laparoscópica que permita utilizar las ventajas del abordaje transabdominal y del abordaje extraperitoneal, en un mismo procedimiento y que en casos seleccionados permita disminuir el número de puertos para obtener me-jores resultados cosméticos y funcionales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones

Hernias inguinales no complicadas, de corta evolución, en pacientes en quienes el factor estético sea importante.

Contraindicaciones

Inexperiencia en cirugía laparoscópica. Hernias incarceradas o con compromiso vascular. Niños.

Limitaciones

La técnica combinada de plastía inguinal laparoscópica, cuando se lleva a cabo con un solo puerto a nivel umbilical requiere estar familiarizado con el uso del laparoscopio con canal de trabajo y con los aditamentos minilaparoscópicos (aguja-gancho, aguja pasahilos). Cuando se antici-pan dificultades técnicas como es el caso de hernias inguinoescrotales grandes, hernias incarceradas, o de larga evolución que seguramente tie-nen adherencias firmes que hacen difícil su manejo con un solo puerto, es mandatorio emplear los puertos de asistencia desde el inicio del pro-cedimiento.

Valoración preoperatoria

Además de los estudios preoperatorios de rutina, se deben valorar si-tuaciones clínicas como EPOC o hiperplasia prostática que pudiesen influir en el pronóstico. Con datos del interrogatorio y la exploración física se puede decidir si el procedimiento de plastía inguinal con un solo puerto con técnica combinada TAPP/TEP, es viable, o bien, si es preferible llevar a cabo la cirugía laparoscópica clásica con abordaje transabdominal (TAPP) o extraperitoneal (TEP).

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Colocación del paciente, del personaly equipo quirúrgico

El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos pegados al cuerpo y piernas juntas. Al colocar los campos quirúrgicos, éstos deben dejar expuesto abdomen y genitales. El cirujano se coloca del lado con-trario al sitio de la hernia, casi en la cabecera de la mesa quirúrgica y el ayudante del mismo lado del cirujano en dirección caudal. El ayudante tendrá la función de manejar la cámara cuando el cirujano así lo requie-ra, ya que gran parte del procedimiento el cirujano maneja el laparos-copio conjuntamente con el instrumento que corre a lo largo del canal de trabajo del laparoscopio. El segundo ayudante o instrumentista se coloca del mismo lado de la hernia a nivel del abdomen. Se pueden uti-lizar dos monitores ubicados caudalmente o bien un monitor grande que puede ser visualizado fácilmente desde ambos lados del abdomen. El anestesiólogo se coloca en la cabecera de la mesa de operaciones.

Equipo básico

Videocámara de 3 ccd Fuente de luz de xenón (300 watts) Insuflador automático de alto flujo

Instrumental básico

Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 5 o 6 mm Instrumental laparoscópico de 5 mm (largo 43 cm): pinza de Mary-

land, tijera, gancho o espátula, pinza bipolar, cánula de irrigación-succión, engrapadora de 5 mm (agrafes helicoidales) (Figura 24.1).

Instrumental especial

Puerto de 13.5 mm (preferentemente sin entrada para CO2). La entrada de CO2 en el puerto no es indispensable, ya que el laparos-copio con canal de trabajo está provisto con una entrada para CO2. Al no tener el puerto la entrada para CO2, nos facilita su ulterior in-troducción al espacio extraperitoneal, ya que esta acción la lleva-mos a cabo con movimientos suaves giratorios en el puerto al mo-mento que lo introducimos en el espacio extraperitoneal (Figura 24.2). (la entrada de CO2 del puerto, junto con la manguera de insu-flación de CO2, dificulta la introducción del puerto en el espacio extraperitoneal con la técnica de movimientos giratorios)

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Puerto guía de 11.5 mm, que permite alojar en su interior al lapa-roscopio operatorio y que está provisto de un punta cónica con un agujero distal de 5 mm (Figura 24.3). El tener un orificio en la pun-ta del puerto, nos permite su introducción bajo visión directa en el ojal de peritoneo parietal previamente realizado para el 2º tiempo quirúrgico de la técnica TAPP/TEP. Este puerto de 11.5 mm con su punta cónica y con orifico de 5 mm, va a servir de guía para la in-troducción del puerto principal umbilical en el espacio extraperito-neal (Figura 24.4).

Instrumento doblaagujas Aguja-gancho (1 mm de diámetro x 20 cm de longitud) Aguja pasahilos (Figura 24.5) Cánula de 5 mm de diámetro x 50 cm de longitud, diseñada espe-

cialmente para inflar un globo que permita la creación del espacio extraperitoneal y facilitar la disección en dicha área (Figura 24.6a).

Material de consumo

Malla de polipropilenoEngrapadora desechable de 5 mm (agrafes helicoidales)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se inicia el procedimiento realizando el neumoperitoneo de la manera habitual (Figura 24.10), previa incisión de 13.5 mm a nivel de la cica-triz umbilical, se introduce la aguja de Verres y se realiza el neumope-ritoneo, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg para una mejor visualización del piso pélvico. Utilizamos un puerto de 13.5 mm que carece de espiga para introducir CO2 (Figura 24.11), ya que una vez creado el neumoperitoneo con la aguja de Verres, la ulterior intro-ducción de CO2 se realiza a través del laparoscopio operatorio (Figura 24.7). En este momento realizamos una exploración del piso pélvico para confirmar diagnóstico o para detectar alguna otra hernia. En caso de que la hernia esté incarcerada o se trate de una hernia inguinoescro-tal podemos ayudar en la disección con la mano izquierda del cirujano ejerciendo presión sobre el contenido herniario desde fuera del abdo-men, tratando de reducir la hernia, introduciendo el contenido de la hernia hacia la cavidad abdominal, pudiendo ayudarnos simultánea-mente con una pinza de 5 mm desde el canal de trabajo del laparosco-pio (Figuras 24.8 y 24.12) disecando o despegando el contenido de la hernia del saco. En este momento el ayudante sostiene el laparoscopio

177

con canal operatorio para que el cirujano disponga de sus dos manos para las maniobras de disección. Una vez que se avanzó en la disección de la hernia desde un abordaje transabdominal, se da inicio a los pasos para el abordaje extraperitoneal, para ello trazamos una línea imagina-ria que va de la cicatriz umbilical a la intersección de los vasos epigás-tricos con el ligamento de Cooper y con una tijera que se introduce por el canal de trabajo del laparoscopio realizamos un pequeño ojal en el peritoneo parietal de 8 a 10 mm, a unos 5 a 10 cm de la cicatriz umbili-cal y en dirección de la línea imaginaria, pudiendo ir tunelizando con la tijera siguiendo la línea imaginaria. Posteriormente, retiramos nuestro laparoscopio con canal operatorio del puerto umbilical e introducimos el puerto de 11.5 mm de punta cónica dentro del puerto umbilical, este puerto de 11.5 mm va a servir de guía al puerto umbilical para introdu-cirlo al espacio extraperitoneal (Figura 24.13), dicho puerto de 11.5 mm está diseñado para permitir en su interior la introducción del lapa-roscopio operatorio, y al estar provisto de una punta cónica con un ori-ficio de 5 mm permite bajo visión directa con el laparoscopio en su in-terior, la introducción del puerto umbilical de 13.5 mm al espacio ex-traperitoneal. Una vez que nuestro puerto umbilical se ubica en el espa-cio extraperitoneal, retiramos nuestro puerto guía de 11.5 mm y en su lugar reintroducimos el laparoscopio con canal de trabajo insuflando CO2 a través de él. La insuflación de CO2 a través del laparoscopio en combinación con una pinza disectora introducida a través del canal de trabajo del laparoscopio, permiten disecar el espacio extraperitoneal iniciando nuestra disección con la identificación del ligamento de Co-oper y los vasos epigástricos inferiores.

A partir de estas referencias realizamos la disección de los de-fectos herniarios directos, indirectos o femorales. En caso de encontrar una hernia directa se debe reducir con tracción suave sobre el saco y te-niendo cuidado de no lesionar la vejiga en caso de que ésta se encuen-tre formando parte de la pared del saco. Posteriormente se diseca por fuera de los vasos epigástricos para identificar el defecto de una hernia indirecta. El lipoma, que normalmente corre por fuera de los vasos tes-ticulares, debe ser reducido para evitar recurrencias. El saco herniario debe ser separado de los elementos del cordón, si es que no antes ya se había disecado durante el abordaje transabdominal. Se debe identificar el tracto iliopúbico y el espacio femoral (Figura 24.15). Una vez que el piso posterior está bien disecado, se retira el laparoscopio del puerto umbilical y se introduce la malla que previamente había sido recortada para cubrir suficientemente el piso posterior (Figura 24.16), lo cual ge-neralmente se logra con una malla de 12 x 14 cm. La malla se distribu-ye medialmente cruzando la línea media y lateralmente por fuera del anillo inguinal profundo. Se utilizan agrafes helicoidales para fijar la

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malla al ligamento de Cooper, al tracto iliopúbico y a la fascia trans-versalis por fuera y por dentro de los vasos epigástricos cubriendo am-pliamente los sitios de emergencia de las hernias directas, indirectas o femorales (Figura 24.18). La mano izquierda del cirujano se apoya en la pared del abdomen al momento en que se dispara o activa la engra-padora, para asegurar una más adecuada colocación de la grapa. Una vez que la malla está adecuadamente colocada sin arrugas o pliegues, se procede a aspirar lentamente el CO2 bajo visión directa. Se puede colocar la punta de una aguja de 1 mm en la esquina lateral inferior pa-ra evitar desplazamiento de la malla (Figura 24.17).

Se retira lentamente el puerto del espacio extraperitoneal y cae-mos en la cavidad abdominal, donde se evacúa el CO2 y se extrae el puerto umbilical. Procediendo al cierre de la aponeurosis umbilical con nylon monofilamento del 0.

Para la realización del espacio de trabajo extraperitoneal, de manera similar a la técnica extraperitoneal (TEP), se puede utilizar una cánula de 5 mm para inflar de manera manual con una perilla, un globo colocado en la punta de la cánula y fijado a ésta con un anillo o liga ti-po O (O-ring) (Figuras 24.6b y 24.14).

Esta cánula de 5 mm se introduce a través del canal de trabajo del laparoscopio por su punta, por el extremo contrario al que se intro-ducen los instrumentos (extremo extracorpóreo). Una vez que emerge del laparoscopio se le adiciona un tubo de látex que la conecta con la perilla de un esfigmomanómetro y que va a permitir inflar un globo co-locado en el otro extremo de la cánula (Figura 24.6c). Este extremo de la cánula (extremo intracorpóreo), está provisto de un tope en su punta y un espacio de 10 cm de longitud ligeramente más profundo que el resto de la cánula que permite fijar el globo a la cánula con un anillo ti-po O (O-ring).

El uso de la aguja-gancho con el instrumento dobla agujas y la aguja pasahilos (Figura 24.5), constituyen parte esencial de las técnicas de un solo puerto (sin huella) descritas en este libro. En el caso de la plastía inguinal laparoscópica, se pueden usar para facilitar el acomodo de la malla o para facilitar la disección del piso inguinal y de los ele-mentos del cordón, auxiliando a la pinza disectora que se usa a través del canal de trabajo del laparoscopio.

La técnica de plastía inguinal laparoscópica con un solo puerto umbilical no está en contraposición con el uso de puertos de asistencia, ya que si hay dificultad técnica, se pueden utilizar instrumentos y puer-tos de asistencia de 2, 3 o 5 mm (Figura 24.9) de acuerdo al instrumen-tal con que cuente el cirujano o el hospital donde labora o en función del proceso inflamatorio que puede requerir de instrumentos fuertes de 5 mm. Mientras se familiariza el cirujano con la técnica de un solo

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puerto umbilical que implica el uso del laparoscopio con canal operato-rio, aditamentos especiales (aguja pasahilos o aguja-gancho) es reco-mendable usar puertos de asistencia ya sea en el tiempo transabdominal (TAPP) o en el tiempo extraperitoneal (TEP).

Cuidados posoperatorios

Se administran 10 mg de metoclopramida; diclofenaco IM cada 12 ho-ras (2 dosis). El paciente se moviliza en las primeras horas e inicia su dieta líquida a las 12 horas aproximadamente. Es dado de alta dentro de las primeras 24 horas de su posoperatorio. Se prescribe antiinflama-torio no esteroideo (celecoxib 200 mg c/24 horas o ketorolaco 10 mg VO cada 8 h) para control del dolor en forma ambulatoria.

CONCLUSIONES

Características de la plastía inguinal con técnica combinada TAPP/TEP:1. Utiliza lo mejor de dos técnicas:

Técnica transabdominalPermite una mejor y más rápida visualización panorámicaResuelve los casos de duda diagnósticaFacilita la disección del saco escrotal y de hernias incarceradas

Técnica extraperitonealDisminuye las posibilidades de contacto de la malla con asas de intestinoUtiliza menor cantidad de sutura o agrafes al no tener que cerrar el peritoneo parietal

2. Facilita el abordaje del espacio extraperitoneal.3. Los puertos de asistencia se pueden utilizar en el tiempo quirúrgico transabdominal o en el tiempo quirúrgico extraperitoneal.4. Al realizar la técnica con el laparoscopio con canal operatorio, con-tamos con un puerto de trabajo extra.5. En casos seleccionados, se puede llevar a cabo con la técnica de 1 solo puerto umbilical.

a) La técnica de 1 puerto disminuye costos al evitar el uso de puertos de asistencia y agrafes o sutura para el cierre de peritoneo parietalb) Mejora los resultados cosméticos

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COMENTARIO DEL AUTOR

Siguiendo la tendencia de cirugía endoscópica con un puerto, que tuvo su origen en la colecistectomía sin huella, fue como se desarrolló la técnica de herniolastía inguinal con un puerto. Para poder llevar a cabo la plastía inguinal con un puerto fue necesario realizar algunos cambios a las técnicas tradicionales de hernioplastía TAPP y TEP. Esto nos lle-vó al abordaje combinado, iniciando con el tiempo quirúrgico transab-dominal y continuando en forma extraperitoneal. Observamos que de esta forma obteníamos las ventajas del abdordaje transbadominal y ex-traperitoneal en un mismo procedimiento y podíamos realizar nuestra técnica de un solo puerto con auxilio de los aditamentos minilaparos-cópicos (aguja-gancho o aguja pasahilos) que nos ayudan en la disec-ción del piso pélvico, separación de los elementos del cordón y a dete-ner la malla mientras se fija.

Creemos que lo mejor de esta técnica no estriba en el hecho de poder realizarla con un solo puerto, sino que de inicio ya es una técnica combinada que nos permite continuar el abordaje transabdominal hasta el punto que lo consideremos útil y en ese momento proseguir en el es-pacio extraperitoneal. La técnica que aquí se describe, corresponde a la técnica de plastía inguinal con un solo puerto. La colocación de los puertos de asistencia cuando éstos se requieren será de acuerdo a si la técnica preferentemente es transabdominal o extraperitoneal o una mezcla de ambas.

Conforme se adquiere experiencia en la técnica de hernioplastía combinada TAPP/TEP y en la cirugía de un solo puerto (Colecistecto-mía con un puerto), aumentan las posibilidades de desarrollar la técnica de plastía inguinal con un puerto, mejorando con ello los resultados cosméticos. Los puertos especiales que aquí se mencionan fueron dise-ñados específicamente para esta técnica sin embargo es posible llevarla a cabo utilizando trócares ya existentes en el mercado (trocar óptico Optiview y trocar disector de balón Spacemaker II).

En este trabajo se describe la técnica con fijación de malla y no se cuestiona el hecho de si se debe o no fijar. Queda a preferencia del cirujano el uso de mallas preformadas.

La plastía inguinal por vía laparoscópica es segura y eficaz y tiene algunas ventajas cuando se compara con la reparación abierta, co-mo son menos dolor y un periodo de recuperacion más rápido2,3,4. Por otra parte, la hernioplastía laparoscópica, para realizarse a plena satis-facción, requiere habilidades y entrenamiento. Es más cara cuando se analizan los costos de hospital y se compara con la cirugía abierta5,6,7. Sin embargo, cuando se hace un análisis integral de costos de hospital más tiempo fuera del trabajo, los resultados favorecen al método lapa-

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roscopico3,8,9, lo cual es especialmente cierto cuando se eliminan sumi-nistros no indispensables para esta técnica como balon disector, troca-res desechables, engrapadora para cierre de peritoneo parietal, sutura para piel.

REFERENCIAS

1. Felix E. “Hernioplastía Laparoscópica. 10 años de expe-riencia”. Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica. 2: 63-66. 2001.

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4. Liem M, Van der Graaf Y, Van Steensel C, et al. “Compari-sion of conventional anterior surgery and laparoscopc surgery for inguinal hernia repair”. N Engl J of Med 336: 1531-1547, 1997.

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ANEXO 1

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN CIRUGÍA LAPA-ROSCÓPICA CON UN PUERTO

El quiste gigante de ovario es una contraindicación para realizar la técnica de cistectomía ovárica con un puerto de maniobras totalmente laparoscópicas. No es el caso cuando se lleva a cabo la cistectomía con un solo puerto umbilical asistida con cirugía abierta tradicional con ligadura del pedículo tomado con una pinza de Heaney a nivel de la cicatriz umbilical.

1. COLECISTECTOMÍA: CA DE VESÍCULACOLEDOCOLITIASIS

2. APENDICECTOMÍA:APENDICITIS CON 48 HORAS DE EVOLUCIÓNCA DE APÉNDICE

3. HISTERECTOMÍA:ADHERENCIAS PÉLVICASMIOMATOSIS DE GRANDES ELEMENTOSESTRECHEZ VAGINAL (MENOS DE DOS PARTOS)CACU Y CA DE ENDOMETRIO

4. QUISTES DE OVARIO:SOSPECHA DE MALIGNIDADQUISTE GIGANTE DE OVARIOADHERENCIAS PÉLVICAS

ANEXO 2

SET DE INSTRUMENTOS STORZ RECOMENDADOS PARA REALIZAR LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA SIN

HUELLA(5 mm de diámetro en su variedad larga, 43 cm de longitud)

1. LAPAROSCOPIO CON CANAL OPERATORIO 26075AA

2. PINZA BIPOLAR 26177RO

3. TIJERA 34421MS

4. AGUJA DE ASPIRACIÓN 26178P Y 26178R

5. PINZA DISECTORA 33421ML

6. GANCHO INSULADO 37470DL Y 37470DB

7. PINZA KELLY (PORTAAGUJAS) 31421MD

8. CÁNULA IRRIGACIÓN-SUCCIÓN 27174BN

Opcional:

9. APLICADOR DE GRAPAS FILSHIE 26077A

10. GRAPAS FILSHIE 26077CL

11. VIDEOCÁMARA DE 3 CCD

12. FUENTE DE LUZ DE XENÓN DE 300 WATTS