do Programa de Saúde do Adolescente no Município do Rio ...642 RUZANY, M. H. et al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(3):639-649, mai-jun, 2002 priorizando essas atividades

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(3):639-649, mai-jun, 2002

ARTIGO ARTICLE

Avaliação das condições de atendimento do Programa de Saúde do Adolescente no Município do Rio de Janeiro

Evaluation of operational conditions in the Adolescent Health Care Program, Rio de Janeiro

1 Núcleo de Estudos daSaúde do Adolescente.Av. 28 de Setembro 109 (fundos), Pavilhão FlorianoStoffel, Rio de Janeiro, RJ20551-030, [email protected] Departamento deInformações em Saúde,Centro de InformaçãoCientífica e Tecnológica,Fundação Oswaldo Cruz.Av. Brasil 4365,Rio de Janeiro, RJ 21045-900, Brasil.

Maria Helena Ruzany 1

Carla Lourenço Tavares Andrade 2

Maria Angela Pires Esteves 2

Maria de Fátima Pina 2

Célia Landman Szwarcwald 2

Abstract This study focuses on conditions in the public health centers providing comprehensivecare to the adolescent population in the city of Rio de Janeiro. A structured questionnaire wasadministered to the coordinators of 70 public health centers (70/78). Based on the data, the pub-lic health centers were stratified according to basic conditions for providing full care to adoles-cents. The authors developed a spatial study of the demographic concentration and main prob-lems, producing thematic maps. Of the 49 public health centers that participate in the Adoles-cent Health Program, 12% were classified in “good” condition and 45% were considered “fair”.Among the administrative regions with the highest concentration of adolescents, only six (6/17)were in good or fair condition. The authors conclude that to increase the effectiveness of the city’sAdolescent Health Program it is necessary to improve the working conditions of their healthstaff, taking local health problems, the concentration of adolescents, and their demands for ser-vices into account.Key words Adolescence; Adolescent Health Services; Spatial Analysis; Evaluation Studies

Resumo A pesquisa consistiu no estudo das condições básicas para a prestação da atenção inte-gral aos adolescentes nas Unidades de Saúde (US) do Município do Rio de Janeiro. Inicialmenteaplicou-se um questionário estruturado aos coordenadores de 70 centros e postos de saúde (70/78). Em seguida, com os resultados obtidos, criou-se um índice que sintetizava as condições bási-cas oferecidas para a prestação do atendimento e procedeu-se a estratificação da rede públicaambulatorial. O estudo espacial da concentração da população adolescente e de seus principaisproblemas deu origem a três mapas temáticos. Entre as 70 US estudadas, 49 participavam doPrograma de Saúde do Adolescente (PROSAD). Destas, 12% foram classificadas como em “boas”condições e 45% como “regulares”. O estudo espacial demonstrou que somente seis, das 17 US si-tuadas nas áreas de maior densidade demográfica, estavam em condições boas ou regulares.Concluiu-se que, para aumentar a efetividade do PROSAD do Município do Rio de Janeiro, deve-se melhorar as condições dos profissionais para prestar atenção integral a este grupo etário, le-vando em consideração os problemas de saúde em nível local, a densidade demográfica da po-pulação adolescente por área geográfica e a demanda de serviços.Palavras-chave Adolescência; Serviços de Saúde à Adolescentes; Análise Espacial; Estudos deAvaliação

RUZANY, M. H. et al.640


Introdução

A saúde do adolescente em nível internacionalvem recebendo atenção especial desde o iníciodo século XX, quando profissionais de saúdeobservaram que este grupo populacional me-recia estudos aprofundados pelas suas particu-laridades (Gates, 1918; Hall, 1904). Desde en-tão, profissionais de saúde de alguns serviços,em diferentes países, passaram a desenvolverserviços específicos de atenção à saúde destegrupo etário. Recentemente, na Austrália, Esta-dos Unidos e alguns países da América Latina,esta área de interesse tornou-se uma sub-espe-cialidade, tanto para médicos quanto para pro-fissionais de outras categorias (Silber, 1997). Aespecialização tornou-se necessária porque aformação básica ainda não os prepara para oatendimento específico desta clientela.

Os profissionais de saúde para atender oadolescente, além de lidar com questões bioló-gicas, têm que ter competência também na es-fera comportamental. As conseqüências do usode drogas, das práticas sexuais desprotegidas eda violência urbana passaram a fazer parte,com freqüência, do elenco de problemas destegrupo populacional (Sells & Blum, 1996).

Nesta perspectiva, observando o movimen-to internacional de interesse no adolescente econsiderando este segmento populacional co-mo de risco social, a Organização Pan-Ameri-cana da Saúde (OPAS) vem incentivando a cria-ção de programas na América Latina (OPS,1985). No Brasil, os primeiros passos na aten-ção à saúde do adolescente foram dados hámais de vinte anos com a criação de serviçospioneiros no Rio de Janeiro e em São Paulo(Castells & Silber, 1998). Com o apoio da OPAS,a partir de 1989 o Programa de Saúde do Ado-lescente (PROSAD) foi implantado pelo Minis-tério da Saúde, tornando-se um programa na-cional com normas e prioridades definidas.

O PROSAD do Município do Rio de Janeiroteve suas bases programáticas publicadas em1986 pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS-RJ) – portanto antes da criação do Programaem nível nacional – através de uma portariaque vinculou ao Programa de Saúde Escolar osatendimentos aos adolescentes com idade até18 anos. Atualmente o PROSAD está vinculadoem instância superior à Superintendência deSaúde Coletiva da SMS-RJ e diretamente à Co-ordenação dos Programas de Atenção Integralde Saúde, que conta com as gerências dos Pro-gramas da Mulher, Criança, Adolescente e Ido-so. Além disso, existe a Coordenação de Progra-mas Especiais, com as gerências dos Progra-mas de Saúde Escolar, Saúde do Trabalhador e

do Projeto Rio-Criança-Cidadã. Decorridos 14anos da implantação do PROSAD, fez-se ne-cessária uma análise da adequação deste pro-grama.

O objetivo deste artigo é apresentar o estu-do das condições básicas das Unidades de Saú-de (US) do Município do Rio de Janeiro para aprestação do atendimento integral de adoles-centes de 10 a 19 anos, tendo como unidadesgeográficas de análise as regiões administrati-vas deste município.

Material e métodos

Para o estudo das condições atuais do desen-volvimento do PROSAD do Município do Riode Janeiro realizou-se um inquérito epidemio-lógico na rede pública ambulatorial de saúde,utilizando-se um questionário estruturado pa-ra a coleta de dados. O instrumento foi organi-zado em conjuntos de itens, de acordo com ointeresse dos aspectos a serem estudados. Par-te do questionário foi baseada na publicaçãoda OPAS “Avaliação de Serviços de AtendimentoAmbulatorial de Adolescentes – Estimativa deComplexidade e Condições de Eficiência” (OPS,1995). Os tópicos abordados foram agrupadosnos seguintes conjuntos de variáveis:

a) Identificação: localização por Região Ad-ministrativa (RA); tipo e grau de complexidadeda estrutura dos serviços.

b) Avaliação das condições básicas das Uni-dades de Saúde para prestação da atenção in-tegral (Serrano, 1995), detalhados na Tabela 1.Como participantes do PROSAD foram conside-radas todas as US que estivessem desenvolven-do qualquer atividade relativa ao atendimentoao grupo populacional em estudo, mesmo queesta participação estivesse limitada a um pro-jeto ou a algum aspecto específico do atendi-mento. Quanto aos projetos procurou-se a par-ticipação nos desenvolvidos pela SMS-RJ nasUS, com financiamentos de organizações na-cionais e internacionais. Eram eles: Horizontes,Sinal Verde, Vista essa camisinha e Educarte.

Para avaliar as condições dos profissionaispara a prestação da atenção integral pergun-tou-se se a equipe contava com alguns insumos,como balança, tabelas, disponibilidade de nor-mas técnicas, etc. Quanto à possibilidade deatendimento qualificado, inquiriu-se sobre trei-namento profissional e a forma como os ado-lescentes eram recebidos e encaminhados emcaso de emergência.

Devida a importância das atividades de pro-moção de saúde e de prevenção aos agravosbuscou-se informações se o PROSAD estava


AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO À SAÚDE DO ADOLESCENTE 641

Tabela 1

Distribuição dos escores atribuídos de acordo com os critérios para cada variável.

Itens de avaliação Escores atribuídos3 2 1 0

1. Participação no PROSAD* – – Sim NãoParticipa em alguma atividade

2. Participação em projetos Todos projetos 2 projetos 1 projeto NenhumHorizontes Sinal verdeVista essa camisinha Educarte

3. Profissionais capacitados Todos capacitados Pelo menos 2 Pelo menos 1 NenhumMédicos Enfermeiros Assistentes sociais Psicólogos

4. Reuniões de equipe – – Sim NãoUma vez por mês

5. Espaço físico disponível – Ambos Pelo menos 1 NenhumConsultório Sala para atividade de grupo

6. Insumos básicos Todos insumos Pelo menos 2 Pelo menos 1 NenhumBalança Antropômetro Aparelho de pressão Tabelas de peso e altura Estágios de tanner Ficha clínica

7. Porta de entrada na US** – Ambos Profissional Outroadministrativo treinado

Profissional de saúde Profissional administrativo treinado

8. Avalia a emergência/US Médico ou Enfermeiro Assistente social – OutroMédico ou Enfermeiro Assistente social

9. Normas por escrito – – Sim NãoEquipe conhece sempre

10. Retorno garantido – – Sim Não

11. Promoção de saúde Todos Atividades sem Existem atividades Nãomaterial educativo

Existe promoção de saúde Nas escolas Material educativo – sempre Equipamentos disponíveis – sempre

12. Saúde reprodutiva Todos – Existem atividades NãoExiste atividades de saúde reprodutiva Contraceptivos disponíveis sempre Consulta da mãe no dia da consulta do filho Atenção ao pai

13. Usuários de drogas – Ambos Existe atenção NãoEspecial

Existe atenção especial ao usuário de drogasAtendimento à família

14. Atenção à vítima de violência – – Sim NãoExiste atenção especial à vítima de violência

15. Meninos e meninas de rua – – Sim NãoPrestam atendimento

* PROSAD = Programa de Saúde do Adolescente ** US = Unidade de Saúde



priorizando essas atividades. Os demais itensreferiram-se aos problemas mais relevantespara a população adolescente do Município doRio de Janeiro e se as US com o PROSAD im-plantado estavam atuando nestes aspectos: saú-de reprodutiva; usuários de drogas; vítimas deviolência e meninos e meninas de rua.

Para avaliar as condições das equipes desaúde de cada US para prestar atendimentoqualificado, criou-se uma pontuação – que va-riou de zero a três – baseada em graus de im-portância dos itens estudados, a partir de cri-térios empíricos ditados pela experiência pro-fissional dos pesquisadores (Tabela 1). Destaforma, agrupando-se as pontuações obtidas foipossível dividir as US nas seguintes categorias:precárias, nas que os profissionais tinham me-nos condições de prestar atenção qualificadaaos usuários; regulares: em condições um pou-co melhores; boas e ótimas: consideradas as queos profissionais tinham melhores condiçõespara atender a clientela. O máximo de pontua-ção seria de trinta.

Primeiramente, efetuou-se um pré-teste noinstrumento de pesquisa, em um serviço uni-versitário de atenção ao adolescente, proce-dendo-se uma reformulação dos quesitos malcompreendidos. A seguir, foram entrevistadosos responsáveis pelo PROSAD, ou os coordena-dores das US nas unidades sem PROSAD im-plantado. A análise estatística foi realizadaatravés do programa SPSS (SPSS Incorpora-tion, 1994).

c) Análise espacial: levando-se em conta as26 regiões administrativas que constituíam oMunicípio do Rio de Janeiro em 1991, foramrealizados três mapas temáticos com indicado-res relacionados à saúde do adolescente tendocomo unidade geográfica de análise a RA. Alémdos aspectos selecionados da saúde do adoles-cente, descritos abaixo, uma segunda camadafoi sobreposta com a distribuição das US estra-tificadas segundo os escores que sintetizavamas condições básicas para o atendimento deadolescentes, de acordo com os critérios des-critos na Tabela 1. Os mapas utilizados foramobtidos do projeto Sistema de Informação Geo-gráfica, Fundação Oswaldo Cruz – SIG/FIOCRUZ(Pina, 1998).

O primeiro mapa temático estabelece a dis-tribuição espacial da densidade demográficada população adolescente, calculada pelo nú-mero de indivíduos na faixa etária de 10 a 19anos, em 1991 (IBGE, 1994), dividido pela área(em km2) de cada RA.

O segundo mapa refere-se ao estudo espa-cial da taxa média de mortalidade por armasde fogo, no período de 1991-1995, entre adoles-

centes do sexo masculino (10 a 19 anos), resi-dentes no Município do Rio de Janeiro. As po-pulações foram estimadas através dos dadosdo Censo Demográfico de 1991 (IBGE, 1994) eda Contagem da População de 1996 (IBGE,1997). Para construir a categoria de óbitos porarmas de fogo, foram considerados todos osóbitos por causas externas provocados por ar-mas de fogo classificados nas seguintes rubri-cas do Código Internacional de Doenças – CID-9 (OMS, 1985): “homicídio com armas de fogo”(CID 965) e “lesão por armas de fogo da qual seignora se acidental ou intencionalmente infli-gida” (CID 985).

O terceiro mapa descreve a distribuição dastaxas de fecundidade em adolescentes de 10 a19 anos, calculadas pelo número de nascidosvivos (NV ) entre mulheres de 10 a 19 anos, noperíodo de 1995-1997 (Sistema de Informaçãosobre Nascidos Vivos – dados cedidos pela Se-cretaria Municipal de Saúde), dividido pelo to-tal de mulheres nesta faixa etária (IBGE, 1997).

Resultados

A rede de saúde do Município do Rio de Janei-ro compreende 78 unidades (US). Infelizmenteoito US não participaram do estudo por moti-vos variados: um hospital estava com um graveproblema institucional e a diretoria não permi-tiu a entrada dos pesquisadores; nas outras, emdiferentes localizações, os coordenadores nãoconseguiram agendar um horário com os pes-quisadores, apesar da insistência dos mesmos.Dado o objetivo do estudo, na análise dos re-sultados optou-se pela exclusão destas US.

Das setenta US visitadas por ocasião da pes-quisa, 49 participavam do PROSAD. Dentre as49 US que desenvolviam atividades do PROSAD,43 eram de nível primário, seis de nível secun-dário e quatro foram classificadas com os doisníveis de atenção. Quanto ao envolvimento emprojetos especiais, 46 US participavam. Destas,30% colaboravam com o Projeto Sinal Verde,50% com o Educarte e 93% com o Vista essa ca-misinha.

Entre as 21 US que não participavam doPROSAD, 57% eram de nível primário e 33% denível secundário, sendo que algumas US não seauto-classificaram por níveis de atenção. Quan-to aos principais motivos de não terem implan-tado o PROSAD, os responsáveis por 10 US(48%) alegaram falta de treinamento técnico daequipe, de membros da equipe interdisciplinare de demanda interessada. A falta de tempodos profissionais e a demora no atendimentoaos adolescentes em virtude da abrangência de



assuntos a serem abordados, foram outros mo-tivos citados.

No que diz respeito à pergunta do que serianecessário para implantar o PROSAD, mais dametade dos entrevistados referiram treina-mento técnico. Os demais alegaram a necessi-dade de parcerias com organizações governa-mentais e não governamentais (ONG), ter ado-lescentes interessados, além de apoio da dire-ção de suas unidades.

Em quase todas as RA existia alguma USque participava do PROSAD. Foram exceções

as seguintes regiões administrativas: Portuária(RA-1), Rio Comprido (RA-3), Paquetá (RA-21)e Pavuna (RA-25), como mostra a Figura 1.

Na Tabela 2, pode-se apreciar a distribui-ção das US participantes do PROSAD segundoequipe interdisciplinar, categoria profissional,capacitação e disponibilidade para o atendi-mento no PROSAD. Cabe ressaltar que as cate-gorias profissionais que estavam mais disponí-veis e que foram capacitadas em maior núme-ro eram as de médicos e de enfermeiros. Segui-ram-se os psicólogos e assistentes sociais, en-

Município doRio de Janeiro

Rio de Janeiro

sem PROSAD

Distribuição das US por Região Administrativa

precária

regular

boa

Densidade demográfica da população de adolescentes 10-19 anos por km2

menor que 801

801 a 2.001

2.002 e mais

5

423

2

21

9

71

8

14

151012

13

6

18 17

24

19

2522

26

16

11

20

3

1 – Portuária2 – Centro3 – Rio Comprido4 – Botafogo5 – Copacabana6 – Lagoa7 – São Cristóvão8 – Tijuca9 – Vila Isabel

10 – Ramos11 – Penha12 – Inhaúma13 – Méier14 – Irajá15 – Madureira16 – Jacarepaguá17 – Bangu18 – Campo Grande

19 – Santa Cruz20 – Ilha do Governador21 – Ilha de Paquetá22 – Anchieta23 – Santa Tereza24 – Barra da Tijuca25 – Pavuna26 – Guaratiba

0 5 10 quilômetros

Região Metropolitana

Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

Figura 1

Distribuição geográfica das Unidades de Saúde por adequação das condições de atendimento

e por densidade demográfica da população de 10-19 anos por quilômetro quadrado.

Município do Rio de Janeiro por Região Administrativa, 1996.

Fonte: Digitalização dos mapas de Região Administrativa – Sistema de Informação Geográfica, Fundação Oswaldo Cruz.Dados tabulares: Sistema de Informação sobre Mortalidade, Ministério da Saúde.



quanto os demais profissionais participavamdo PROSAD em número bem reduzido. Verifi-cou-se que somente cinco US contavam com oadolescente integrando as equipes de formarotineira, sendo que nenhum deles havia rece-bido capacitação.

Na Tabela 3 encontram-se as unidades comPROSAD distribuídas segundo os itens escolhi-dos para obtenção do índice que sintetiza ascondições básicas. Destacam-se os seguintesresultados: 22,4% participavam em todos osprojetos; 28,6% tinham a equipe mínima capa-citada; em 28,6% os profissionais reuniam-seuma vez por mês; 63,3 % contavam com espa-ço físico disponível; 16,3% contavam com to-dos os insumos básicos considerados funda-mentais para a prestação da atenção integral,ressalta-se que das 49 US, o antropômetro, ouseja equipamento para medir a altura do ado-lescente, estava presente em somente 26 US(53%) e a tabela de desenvolvimento, chamadaestágios de Tanner, estava disponível em trintaUS (61%); em 40,8% a porta de entrada era ava-liada por profissional de saúde ou administra-tivo treinado; 51% médicos ou enfermeiros ava-liavam os casos de emergência; 32,7% tinhamnormas escritas – que estavam disponíveis – ea equipe as conhecia e utilizava; em 77,6% osadolescentes atendidos tinham retorno garan-tido; 18,4% faziam promoção de saúde; 6,1% ti-nham todos os critérios para prestarem aten-ção adequada quanto à saúde reprodutiva; 2%atendiam de forma especial usuário de drogas;22,4% tinham atendimento especial a vítimasde violência e 32,7% atendiam meninos e me-ninas de rua.

Em relação ao índice que sintetizava as con-dições básicas, chamou a atenção que somenteuma US tivesse alcançado a pontuação de 22,para um índice máximo de trinta pontos. Foiverificada a seguinte distribuição: 12% boas,com índices entre 20 e 22; 45% regulares, comíndices entre 15 e 19; 43% precárias, com índi-ces menores que 15. As demais 21 US, sem oPROSAD implantado, foram consideradas deíndice zero.

Na Figura 1, observa-se que nas áreas degrande concentração populacional, localizadana Pavuna, Penha e Rio Comprido, encontrava-se o maior número de US que não desenvolviaatividades do PROSAD. Destaca-se tambémque na RA Campo Grande, que apresentava bai-xa densidade populacional, contava com ele-vado número de US em diferentes níveis decondições de atendimento do PROSAD.

Observa-se na Figura 2 que as taxas demortalidade delimitavam três áreas distintasno município: (1) a zona portuária e redonde-zas da Baía de Guanabara que apresentaram osmaiores índices de mortalidade por armas defogo, no patamar a partir de 70 óbitos por100.000 habitantes; (2) a região metropolitanacom índices intermediários, de 40 a 69 óbitospor 100.000 habitantes, e (3) a zona litorâneaque apresentava as taxas mais baixas, de zero a39 óbitos por 100.000 habitantes.

Na região metropolitana, três RA registra-ram taxas de fecundidade com patamares ele-vados (Figura 3). As RA com menores taxas defecundidade eram as próximas à orla marítima.A distribuição das US em condições adequa-das, isto é, boas ou regulares, não estavam es-

Tabela 2

Equipe multidisciplinar, capacitação profissional e disponibilidade para o atendimento no Programa de Saúde

do Adolescente (PROSAD) do Município do Rio de Janeiro.

Categorias profissionais Número de US com PROSAD Número de US com PROSADe capacitação profissional

Sim Não Com Profissionais Sem Profissionais disponíveis disponíveis

Médicos 21 5 26 (53%) 23 (47%)

Enfermeiros 21 3 24 (49%) 25 (51%)

Psicólogos 14 2 16 (33%) 33 (67%)

Assistentes sociais 16 3 19 (39%) 30 (61%)

Odontólogos 6 4 10 (20%) 39 (80%)

Terapeuta ocupacional 3 1 4 (8%) 45 (92%)

Psicopedagogos 3 1 4 (8%) 45 (92%)

Auxiliar de enfermagem 3 7 10 (20%) 39 (80%)

Adolescentes participantes 0 5 5 (10%) 44 (90%)

US = Unidade de Saúde



trategicamente distribuídas de acordo com es-ta demanda constatada. Encontrou-se umaconcentração de US com diferentes pontuaçõesnas condições de prestação de serviço aos ado-lescentes na RA Campo Grande e uma escassezna RA Santa Cruz, ambas apresentando eleva-dos índices de fecundidade em adolescentes.

Fazendo um paralelo com a disponibilida-de das condições das US para a prestação deserviços para a população adolescente, obser-vou-se que, nas redondezas da zona portuáriacom as taxas de mortalidade mais elevadas eque apresentaram elevadas taxas de fecundi-dade em adolescentes, somente duas US foramconsideradas em boas condições.

Discussão

A rede pública de saúde que participa do PRO-SAD é diversificada. Conta com serviços de altacomplexidade (por exemplo: hospitais), bemcomo serviços com poucos recursos para pres-tar atendimento à população (por exemplo:Unidades de Atendimento Clínico Primário deSaúde – UACPS). Este fato deve ter contribuí-do, em parte, por existir na mesma rede de ser-viços, grande variedade de condições de aten-dimento nas US, classificadas de boas a precá-rias. Causou estranheza, entretanto, a presençade um número significativo de US em que osprofissionais não tinham como proposta a par-ticipação no PROSAD. Esta constatação mere-ce uma reflexão. Por que muitos profissionaisdos serviços de saúde não estão comprometi-dos com o desenvolvimento de um programaque está calcado na abrangência de ações e queapresenta várias interfaces de trabalho inter-disciplinar?

Alguns profissionais de saúde alegam faltade motivação para se dedicar à população ado-lescente, baseando-se, às vezes, nos dados epi-demiológicos que apontam baixas taxas demorbidade. Não obstante, vale ressaltar quedurante a adolescência o indivíduo passa porum período de rápidas mudanças tanto bioló-gicas quanto psicossociais que propiciam com-portamentos ambivalentes, ora infantis, oramaduros (Aberastury, 1971). Por isso, até che-gar à fase adulta ele tem que tomar decisões,na maioria das situações sem o devido prepa-ro, que podem implicar em riscos desnecessá-rios (Igra & Irwin, 1996). Motivados por exem-plos de comportamento na família, pressão degrupo, auto-afirmação na comunidade, ou mes-mo por dificuldades na esfera emocional, podeocorrer a formação de hábitos pouco saudá-veis, principalmente os ligados ao consumo de

alimentos inadequados, experimentação de be-bidas alcoólicas, fumo e drogas, entre outros. Oimportante é que esses hábitos podem originarenfermidades na idade adulta que poderiamser evitadas com medidas preventivas.

Para que o sujeito se comprometa com aprópria saúde e de seus pares torna-se neces-sário convencê-lo dos determinantes de seusproblemas (Cerqueira, 1996). Cabe aos profis-sionais de saúde incentivar uma conduta res-ponsável nos jovens, prover informações im-portantes e corretas sobre riscos de saúde, alémde identificar os que estão em situações de ris-co para oferecer ajuda adequada e em tempohábil (Di Clemente et al., 1996; Klein, 2000).

Maddaleno et al. (1992) apontam que a aten-ção à saúde do adolescente, pela sua própria na-tureza, requer o trabalho de profissionais de di-ferentes disciplinas. Não obstante, no Municí-pio do Rio de Janeiro, para o desenvolvimentodo PROSAD, poucas US contavam com equipescompostas por médicos, enfermeiros, psicólo-gos e assistentes sociais, muitos dos quais semcapacitação para atenção ao adolescente. Alémdisso, as reuniões multidisciplinares de rotina,que poderiam ampliar as possibilidades daprestação da atenção integral e da resolução dosproblemas, constituíam-se eventos raros. Outroaspecto que chamou a atenção foi a pouca par-ticipação de jovens nas equipes de saúde. Can-non (1999) enfatiza que os programas poderiam

Tabela 3

Distribuição (%) das 49 Unidades de Saúde com PROSAD segundo os escores

atribuídos às condições básicas para a prestação da atenção integral

ao adolescente no Município do Rio de Janeiro, 1999.

Condições Básicas Escores Atribuídos*3 2 1 0

Participação em Projetos 22,4 32,7 34,7 10,2

Profissionais capacitados 28,6 30,6 32,7 8,2

Reuniões de equipe – – 28,6 71,4

Espaço físico disponível – 63,3 18,4 18,4

Insumos básicos 16,3 49,0 12,2 22,4

Porta de entrada na US – 40,8 30,6 28,6

Avalia emergência na US 51,0 8,2 – 40,8

Normas por escrito – – 32,7 67,3

Retorno garantido – – 77,6 22,4

Promoção de Saúde 18,4 67,3 8,2 6,1

Saúde Reprodutiva 6,1 57,1 4,1 32,7

Usuários de drogas – – 2,0 98,0

Atenção à vítima de violência – – 22,4 77,6

Meninos e meninas de rua – – 32,7 67,3

PROSAD = Programa de Saúde do Adolescente; US = Unidade de Saúde* Melhores escores: 3



beneficiar-se da presença dos jovens, para o me-lhor conhecimento de suas necessidades, im-plementação e avaliação das atividades.

Estudando se os profissionais de saúde ti-nham condições de prestar atendimento inte-gral à população adolescente do município,correlacionou-se a rede básica, distribuída es-pacialmente segundo critérios pré-estabeleci-dos, com os mais importantes problemas destegrupo etário, ou seja: a mortalidade por armasde fogo para o sexo masculino e as taxas de fe-cundidade para o sexo feminino.

No que diz respeito à mortalidade por ar-mas de fogo de adolescentes do sexo masculi-no, observou-se que a zona portuária e adja-cências apresentaram os maiores índices, de-nunciando a existência neste município deáreas mais problemáticas quanto ao impactoda violência. No entanto, observou-se que pou-cas US nessas áreas estavam disponíveis ou emcondições de prestarem atendimento especia-lizado aos adolescentes vítimas de violência.Nesta perspectiva, Blum (1987) e Flisher (1992)enfatizam a grande vulnerabilidade dos ado-


Rio de Janeiro

sem PROSAD


precária

regular

boa

Taxa de mortalidade de adolescentesdo sexo masculino por 100.000 habitantes

0 a 39

40 a 69

70 e mais

5

423

2

21

9

71

8

14

151012

13

6

18 17

24

19

2522

26

16

11

20

3




0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

Figura 2

Distribuição geográfica das Unidades de Saúde (US) por adequação das condições de atendimento

e por taxa de mortalidade por armas de fogo (por 100.000 habitantes) entre adolescentes de 10 a 19 anos.

Município do Rio de Janeiro, 1991-1995.

Fonte: Digitalização dos mapas de Região Administrativa – Sistema de Informação Geográfica, Fundação Oswaldo Cruz.Dados tabulares: Sistema de Informação sobre Mortalidade, Ministério da Saúde.PROSAD = Programa de Saúde do Adolescente; NV = nascidos vivos.



lescentes do sexo masculino e propõem umamelhor atenção de saúde e das condições am-bientais. Stringham & Weitzman (1988) apon-tam a importância de que, na consulta de roti-na de adolescentes, sejam incorporadas per-guntas na história clínica quanto ao envolvi-mento com a violência e que sejam traçadascondutas de aconselhamento e prevenção. Emque pese o fato da rede básica de saúde nãopoder atuar sozinha na questão da mortalida-de por armas de fogo, os profissionais que pres-tassem atendimento aos adolescentes com in-

dícios ou suspeita de conviverem com situaçõesde conflitos intrafamiliares ou sociais, pode-riam buscar alternativas viáveis de combate àviolência.

No que diz respeito à população femininadeste município, observou-se áreas com maio-res índices de fecundidade, algumas delas apre-sentaram também taxas elevadas de mortali-dade por armas de fogo em adolescentes do se-xo masculino, demonstrando a multiplicidadede problemas em bairros específicos. Nestesentido, estudo realizado na Escócia compro-


Rio de Janeiro

sem PROSAD


precária

regular

boa

Taxa de fecundidade(/1000 NV)

< 32,0

32,1 a 45,0

45,1 e mais

5

423

2

21

9

71

8

14

151012

13

6

18 17

24

19

2522

26

16

11

20

3




0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

Figura 3

Distribuição geográfica das Unidades de Saúde (US) por adequação das condições de atendimento

e por taxa de fecundidade entre adolescentes de 10 a 19 anos (por 1.000 nascidos vivos).

Município do Rio de Janeiro, 1995-1997.

Fonte: Digitalização dos mapas de Região Administrativa – Sistema de Informação Geográfica, Fundação Oswaldo Cruz.Dados tabulares: Sistema de Informação sobre Mortalidade, Ministério da Saúde.PROSAD = Programa de Saúde do Adolescente; NV = nascidos vivos.



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vou que as elevadas taxas de fecundidade emadolescentes aconteciam nas áreas de pio-res condições sócio-econômicas daquele país(McLoone & Boddy, 1994). Da mesma forma,Stern (1997) ressalta que no México os setoresmais pobres apresentam uma tendência decrescimento das taxas de fecundidade na ado-lescência, independente da idade da primeiragravidez. Estas ponderações mostram que tam-bém, para atuar neste problema, os serviços desaúde terão que ir além do atendimento clíni-co, buscando parcerias com os outros setores,para obter melhor efetividade.

Embora os problemas detectados sejam de-correntes de uma série de fatores, primaria-mente de natureza social, e as possibilidadesde prevenção através da rede de serviços desaúde sejam limitadas, o estudo sobre as con-dições da assistência à saúde torna-se relevan-te na medida em que indica deficiências queimpedem os profissionais de saúde prestarematenção de qualidade. A atenção médica vemsendo alvo da preocupação de autores voltadospara os estudos sobre distribuição, acesso eeqüidade na prestação dos serviços de saúde(Travassos, 1992; White et al., 1961).

Donabedian (1982), sistematizando a ava-liação da qualidade da atenção, propõe que oestudo da estrutura dos serviços de saúde deveabarcar: grau de qualificação dos recursos hu-manos, área física, recursos financeiros dispo-níveis, equipamentos em número e distribui-ção. Enfatiza que a estrutura é relevante naqualidade da atenção, pois aumenta ou dimi-nui a probabilidade da boa atuação do profis-sional. Em nosso estudo fica evidente que asáreas de maior necessidade dispunham de pou-cos serviços em condições adequadas de pres-tar atendimento. Como obter impacto na saú-de do adolescente se as US da rede pública en-contram-se em condições precárias e estrate-

gicamente mal distribuídas para a prestação doatendimento integral a este grupo populacional?

Na orientação de políticas públicas, Szwarc-wald & Castilho (1998) sugerem a utilização doestudo da distribuição da densidade demográ-fica e problemas epidemiológicos por área geo-gráfica. Visando um impacto positivo na saúdeda população adolescente do município peloprograma, algumas Regiões Administrativasmerecem atenção especial por apresentaremmaior concentração de problemas. Recomenda-se, principalmente nessas regiões, a adequaçãoda estrutura dos serviços aos objetivos propos-tos pelo PROSAD, a capacitação dos profissio-nais de saúde em atividades de promoção desaúde, a criação de mecanismos de integraçãoem nível local dos vários setores da sociedadecomo escola, saúde e comunidade, bem como,a participação dos adolescentes no desenho eavaliação dos programas a eles destinados.

O presente trabalho contou com a coopera-ção do gerente do PROSAD e dos profissionaisque integram as equipes, assim mesmo, algunsaspectos não foram estudados por dificuldadesdiversas. Dentre elas, a falta de informatizaçãode algumas unidades, o que inviabilizou a ob-tenção de dados como produtividade e deman-da atendida. Embora a pesquisa tenha atingidocerca de 90% das US da rede, outra limitaçãofoi quanto à impossibilidade de realização dasentrevistas em todo o universo.

Conclui-se que a adequação do PROSAD àsnecessidades de saúde dos adolescentes pres-supõe a melhoria da qualidade das condiçõesde trabalho e da capacitação dos profissionaisde saúde. Além disso, os responsáveis pela im-plantação dos programas assistenciais da redemunicipal devem levar em conta os aspectosgeográficos de concentração populacional des-te grupo etário e seus principais agravos desaúde.



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Recebido em 26 de dezembro de 2000Versão final reapresentada em 6 de agosto de 2001Aprovado em 7 de novembro de 2001

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do Programa de Saúde do Adolescente no Município do Rio ...642 RUZANY, M. H. et al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(3):639-649, mai-jun, 2002 priorizando essas atividades