UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · 2017-11-04 · universidade federal do rio grande do norte centro de ciÊncias da saÚde departamento de fisioterapia programa de

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E CONCENTRAÇÕES DO CORTISOL EM

IDOSOS RESIDENTES NA COMUNIDADE: UM ESTUDO TRANSVERSAL

MAYLE ANDRADE MOREIRA

Natal

2013







MAYLE ANDRADE MOREIRA

Natal

2013

Dissertação apresentada à Universidade

Federal do Rio Grande do Norte –

Programa de pós-graduação em

Fisioterapia, para obtenção do título de

Mestre em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Dr. Álvaro Campos

Cavalcanti Maciel.

iii





Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro

iv







BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel - Presidente - UFRN

Prof.ª Dra. Leani Souza Máximo Pereira - UFMG

Prof.ª Dra. Aline do Nascimento Falcão Freire - UFRN

Aprovada em ___/___/___

v

Dedicatória

Aos idosos que passaram em minha vida deixando experiências, alegrias,

sonhos e lembranças.

vi

Agradecimentos

Agradeço a Deus, que em todos os momentos esteve comigo, por cada bênção

e cada dificuldade nessa trajetória, que foram essenciais para o meu

amadurecimento.

Aos meus pais, Aldemir e Ely, por todo o amor e dedicação. Obrigada por me

ensinarem os verdadeiros valores da vida e me incentivarem a estudar desde

os primeiros passos até hoje.

Aos meus irmãos, Myrli e Daniel, que sempre me deram apoio e carinho. Pelo

companheirismo, experiências divididas e conversas em momentos de alegria

ou angústia.

Ao meu namorado, Lucas, por ser meu companheiro e incentivador em todos

os momentos desde a graduação. Obrigada pela compreensão e amor.

Aos meus familiares, em especial a meus avós, que sempre me ensinaram da

forma mais simples que pudesse existir. Minha eterna gratidão.

Ao meu orientador, Prof. Álvaro, por todos os ensinamentos transmitidos, pela

confiança e paciência. Por sempre me passar a tranquilidade que eu precisava

diante das dificuldades.

Aos membros da banca: Prof.ª Dra. Leani Souza Máximo Pereira (UFMG) e

Prof.ª Dra. Aline do Nascimento Falcão Freire (UFRN) por aceitarem nosso

convite e por todas as considerações feitas. Obrigada pela atenção.

Ao Prof. Ricardo Guerra, Aline, Ana Carolina e Dimitri, pelo apoio e por todas

as oportunidades de aprendizado e momentos de reflexão compartilhados.

À Prof. Elizabel e Vanessinha, por todos os conselhos e ensinamentos durante

o estágio à docência.

À equipe de coleta, em especial Marília e Cristiano, por todos os momentos

vivenciados juntos, seja de cansaço ou descontração.

Aos amigos do ―Lab7‖, em especial Juja, Jú, Gaby e Cris, pelas conversas e

vii

troca de experiências. Cada cafezinho sempre vinha acompanhado de

desabafos, dúvidas e soluções.

Aos amigos da turma do Mestrado, ―Turma Fernando Macêdo‖, por cada um ter

se tornado especial nessa trajetória.

Às minhas amigas da graduação, ―Mulheres de quinta‖, que sempre me

deixaram mais leve a cada encontro. Agradeço pela amizade e torcida, em

especial, à Juja, Gabi e Lia que acompanharam mais de perto cada momento

desses dois anos.

Aos amigos de infância do Colégio das Neves, por me ensinarem, desde

pequena, o verdadeiro valor da amizade. Apesar de ter diminuído a frequência

de encontros, estão sempre presentes em minha vida. Obrigada!

Aos funcionários do departamento, em especial Patrícia, que sempre estiveram

disponíveis a ajudar.

Aos idosos, pelos ensinamentos dos simples valores da vida e pela

disponibilidade e confiança em participar da pesquisa.

Por fim, a todos que contribuíram e torceram para que essa conquista se

tornasse realidade. Tenho certeza que não conseguiria sem a presença de

cada um de vocês em minha vida. Muito obrigada!

viii

Sumário

Dedicatória................................................................................................... V

Agradecimentos........................................................................................... VI

Lista de abreviaturas e siglas...................................................................... IX

Lista de figuras............................................................................................. X

Lista de tabelas............................................................................................ XI

Resumo........................................................................................................ XII

Abstract........................................................................................................ XIV

1- INTRODUÇÃO.............................................................................. 1

1.1- Justificativa.................................................................................... 6

1.2- Objetivos........................................................................................ 7

1.2.1- Objetivo geral................................................................................ 7

1.2.2- Objetivos específicos..................................................................... 7

2- MATERIAIS E MÉTODOS............................................................. 8

2.1- Caracterização do estudo.............................................................. 9

2.2- Local do estudo............................................................................. 9

2.3- População...................................................................................... 9

2.4- Amostra......................................................................................... 10

2.5- Variáveis do estudo....................................................................... 11

2.6- Instrumentos de coletas de dados................................................. 13

2.7- Procedimentos............................................................................... 14

2.8- Análise estatística.......................................................................... 16

2.9- Aspectos éticos............................................................................. 16

3- RESULTADOS............................................................................... 18

4- DISCUSSÃO................................................................................. 23

5- CONCLUSÃO................................................................................ 31

6- REFERÊNCIAS............................................................................. 33

Apêndices

ix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

HPA - Hipotálamo-Pituitária-Adrenal

ACTH - Hormônio Adrenocorticotrófico

CAR - Cortisol Awakening Response – Resposta do cortisol ao acordar

AUC - Area Under the Curve – Área sob a curva

SNC - Sistema Nervoso Central

USF - Unidade de Saúde da Família

PCL - Prova Cognitiva de Leganés

CES-D- Center for Epidemiologic Studies of Depression

IMC - Índice de Massa Corporal

SPSS - Statistical Package for the Social Science

x

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 - Exemplo de padrão diurno da secreção do cortisol

salivar.............................................................................................

3

Figura 02 - Localização do Bairro das Rocas................................................... 9

Figura 03 - População total do Bairro das Rocas segundo dados do IBGE

2008...............................................................................................

10

Figura 04 - Quadro de variáveis do estudo...................................................... 12

Figura 05 - Níveis do cortisol em uma amostra de idosos em relação à

presença e ausência da sintomatologia depressiva, Natal – RN,

2011................................................................................................

21

Figura 06 - Níveis do cortisol em uma amostra de idosos em relação ao

sexo, Natal – RN, 2011..................................................................

22

xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 01- Caracterização da amostra em relação às variáveis

independentes, de acordo com o sexo, Natal-RN,

2011............................................................................................

20

xii

RESUMO

Introdução: Vem sendo crescente o número de pesquisas que buscam o

entendimento das relações entre os desfechos adversos à saúde e as

concentrações do cortisol salivar, o qual é um marcador de estresse biológico.

O cortisol parece seguir dois estágios de resposta: em situações de

baixo/moderado estresse ocorre ativação do eixo Hipotálamo-Pituitária-

Adrenal, aumentando o nível do cortisol, entretanto, quando o estresse

persiste, o eixo HPA parece tornar-se hipoativo. A sintomatologia depressiva

parece ter relação com as concentrações do cortisol, no entanto, essa relação

é controversa na literatura.

Objetivo: Analisar a relação entre sintomatologia depressiva e concentrações

do cortisol em uma amostra de idosos do Nordeste brasileiro, residentes na

comunidade.

Métodos: Estudo observacional analítico, de caráter transversal, em uma

amostra de 256 idosos (≥ 65 anos), residentes na comunidade. A

sintomatologia depressiva foi avaliada pela versão brasileira da Center for

Epidemiologic Studies-Depression Scale (≥ 16) e as concentrações do cortisol

através da coleta salivar (ao acordar, 30 minutos após acordar, 60 minutos

após acordar, às 15 horas e antes de dormir), além de medidas compostas.

Como co-variáveis foram avaliadas condições sociodemográficas e de saúde.

Para análise das medidas do cortisol entre idosos com e sem presença da

sintomatologia depressiva, e entre os sexos, foi realizado o teste t de Student.

Para verificar as diferenças entre as medidas do cortisol em cada curva foi

utilizada a Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas, com teste post-

hoc de Bonferroni.

Resultados: Houve diferença significativa para a medida de cortisol salivar ao

acordar, entre os idosos com presença e ausência da sintomatologia

depressiva (p=0,04). Não houve significância em relação ao sexo. Na análise

entre as medidas de cada curva, foi observado que nos idosos com

sintomatologia depressiva a 1ª medida não teve diferença significativa em

relação à 2ª e 3ª medidas. Além disso, não houve diferença significativa da 4ª

medida em relação à 5ª, demonstrando um maior nível noturno de cortisol para

os idosos com sintomatologia depressiva, sem declínio, com aspecto plano da

xiii

curva.

Conclusão: Parece existir relação entre sintomatologia depressiva e

hipocortisolismo. Entretanto, no Brasil, as condições adversas de vida podem

levar ao estresse crônico e serem fatores fortes suficientes para sobrepor

maiores diferenças que pudessem existir em relação à presença da

sintomatologia depressiva.

Palavras-chave: Cortisol, envelhecimento, sintomas depressivos, Brasil.

xiv

ABSTRACT

Introduction: The number of studies that search to understand the relation

between the adverse health outcomes and the salivary cortisol concentrations,

which is a marker of biological stress, has been increasing. The cortisol seems

to follow two stages of response: in situations of low/moderate stress occurs

activation of HPA axis increasing the level of cortisol, however, when the stress

persists, the HPA axis seems to become hypoactive. The depressive

symptomatology seems to be related to cortisol concentrations, however, this

relationship is controversial in the literature.

Objective: Analyze the relationship between depressive symptomatology and

cortisol concentrations in a sample of elderly from Brazilian Northeast, living in

the community.

Methods: Observational, analytical, cross-sectional study, in a sample of 256

elderly, residents in the community. The depressive symptomatology was

assessed by the Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (≥ 16) and

the cortisol concentrations obtained by the saliva collections (upon awakening,

30 minutes after waking, 60 minutes after waking, at 3 p.m. and at bedtime),

besides composite measures. As covariates were evaluated sociodemographic

and health conditions. For analysis of the measures of cortisol among older

adults with and without presence of depressive symptomatology, and among

sexes, the Student's t test was performed. To verify the differences between the

measures of cortisol in each curve was used variance analysis of repeated

measurements (ANOVA RM) with the Bonferroni post-test.

Results: There was significant difference for the measure of cortisol upon

awakening between the elderly with and without presence of depressive

symptomatology (p = 0.04). There was no significance in relation to sex. It was

observed in the analysis between the measures of each curve that for the

elderly with depressive symptomatology, the 1st measure had no significant

difference in relation to 2nd and 3rd measures. Furthermore, there was not

difference between the 4th and 5th measures, demonstrating a higher nocturnal

cortisol level, without decline, with flatness of the curve for older people with

depressive symptoms.

Conclusion: There seems to be a relation between depressive

xv

symptomatology and hypocortisolism. However, in Brazil, adverse living

conditions can lead to chronic stress and overlap major differences that might

exist in relation to the presence of depressive symptomatology.

Keywords: Cortisol, aging, depressive symptoms, Brazil.

1- INTRODUÇÃO

2

O processo de envelhecimento é algo dinâmico e progressivo, que

acarreta uma série de mudanças de ordem morfológica, funcional e bioquímica.

Assim, tais mudanças diminuem a capacidade individual para enfrentar a

demanda necessária à manutenção de uma vida saudável(1).

Durante o envelhecimento, vários processos fisiológicos se modificam,

ocorrendo mudanças e adaptações nos diversos sistemas do organismo(2).

Nesse contexto, vem sendo crescente o número de pesquisas que buscam o

entendimento das relações entre os desfechos adversos à saúde e o eixo

Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA), o qual é um dos principais sistemas que

controlam a resposta ao estresse e parece ser crítico para sobrevivência e

adaptação(3–5). Esse sistema age através da liberação do hormônio cortisol,

produzido pelo córtex da adrenal, após ser estimulado pelo hormônio

adrenocorticotrófico (ACTH), liberado pela hipófise(3,4,6).

A principal função do córtex da adrenal, que ocupa cerca de 90% da

glândula, consiste em produzir hormônios glicocorticóides e

mineralocorticóides(7). Ele é dividido em três zonas: glomerular, que produz

aldosterona; reticular; e fasciculada — as duas últimas ocupam em torno de

75% da glândula e são responsáveis pela produção do cortisol e androgênios.

O hormônio cortisol desempenha um papel crítico no metabolismo das

proteínas, com ação catabólica através da gliconeogênese, além do

metabolismo dos lipídeos, propiciando energia ao organismo, sendo essenciais

à vida, sobretudo, em situações de estresse(8). Além disso, suporta respostas

vasculares mantendo a pressão arterial, atua na função muscular, na resposta

imune e anti-inflamatória(7,8).

A concentração do cortisol flutua naturalmente ao longo do dia, seguindo

um ritmo circadiano, caracterizado pela maior concentração (50-75%) entre 30

e 45 minutos após acordar, seguido de declínio ao longo do dia, com níveis

mais baixos à noite(4,6,9–12), como mostra a figura 01.

3

Figura 01. Curva padrão diurna da secreção do cortisol salivar. Fonte:

Heaney, 2010.

Diante disso, pesquisas mostram que a melhor forma de verificar essas

concentrações é a partir do cortisol salivar, pois esse representa a fração de

cortisol livre e se correlaciona muito bem com a quantidade de cortisol no

sangue(5,13–15). Além disso, a coleta da saliva pode ser realizada em domicílio,

no contexto de atividades regulares, permitindo que sejam realizadas repetidas

amostras para análise das concentrações do cortisol ao longo de um dia, o que

representam vantagens estabelecidas em relação às medidas de cortisol

realizadas através de sangue e urina(11,16). De acordo com estudos prévios, as

principais medidas avaliadas através do cortisol salivar são: ao acordar, CAR

(Cortisol Awakening Response), declínio do cortisol diário (Diurnal slope), nível

noturno e a área sob a curva (AUC - Area Under the Curve), que se utiliza das

medidas realizadas ao longo do dia(11,14). Tais medidas são estabelecidas como

capazes de identificar a dinâmica do eixo HPA e a capacidade de retorno aos

níveis normais ao final do dia(11,14,17).

O cortisol parece seguir dois estágios de resposta após exposição ao

estresse: em situações de baixo/moderado estresse ocorre ativação do eixo

HPA aumentando o nível do cortisol (hipercortisolismo), entretanto, tem sido

hipotetizado que o eixo HPA reage com hiperatividade temporal, mas quando o

estresse persiste, o eixo HPA parece tornar-se hipoativo(18).

4

Nos últimos anos, estudos mostram que dentre algumas desordens e

doenças, tais como os distúrbios relacionados ao estresse, ansiedade(3),

desordens do sono e síndrome da fadiga crônica(19), a depressão parece

também influenciar a dinâmica do eixo HPA(4,5,12,20).

A depressão é considerada a doença psiquiátrica mais comum entre os

idosos, afetando principalmente sua qualidade de vida. Ela se caracteriza por

manifestações de queixas físicas relacionadas às doenças crônicas e

degenerativas, principalmente aquelas que levam à dependência física e perda

de autonomia e que, geralmente induzem a hospitalização e/ou

institucionalização(21,22). De fato, frequentemente se observa que o idoso

deprimido passa por uma considerável piora do seu estado geral e por uma

redução da sua qualidade de vida(23).

Sobre a sua etiologia, nenhuma teoria explica satisfatoriamente a forma

como o processo se inicia. Alterações no sistema nervoso central, maior

susceptibilidade biológica e fatores sociais são as explicações mais aceitas(22).

No aspecto biológico, ocorrem alterações no Sistema Nervoso Central (SNC),

que acarretam disfunções neuroendócrinas e neuroquímicas, somada a

modificações vasculares, que interferem na estrutura e na função desse

sistema(22). Nas dimensões psicológicas e sociais, existe uma gama de eventos

vivenciados especialmente pelos idosos que os submetem a estressores, tais

como: declínio social, perda de papéis produtivos, solidão, perda de pessoas

queridas e empobrecimento financeiro(21). A abordagem do curso da vida, em

epidemiologia, propõe que pessoas podem desenvolver doenças, como a

depressão, pelo fato de terem sido expostas a maiores situações de estresse e

condições precárias, que levam a um processo cumulativo ao logo do curso da

vida(24).

Todavia, a relação entre a sintomatologia depressiva e as concentrações

do cortisol ainda não é bem estabelecida na literatura, mas sim controversa,

apresentando perfis de cortisol inconsistentes. Hinkelmann et al. (2009)(5)

observaram que os pacientes depressivos apresentavam maior nível de cortisol

salivar diurno, comparado ao grupo controle, além da tendência de uma maior

área sob a curva(5). Da mesma forma, Cowen (2009)(25) e Gillespie & Nemeroff

(2005)(26) estabelecem a associação da depressão com elevados níveis de

cortisol salivar(25,26). Entretanto, existem evidências contraditórias, as quais tem

5

encontrado a depressão relacionada a perfis planos de cortisol diurno, ou seja,

sem a presença do pico de secreção desse hormônio(18,27), associado a

menores respostas de cortisol ao acordar, níveis diurnos brandos e menores

áreas sob a curva(3,4,12). Além disso, associado a elevados níveis de cortisol

noturno, sem declínio ao longo do dia, o que também caracteriza um nível

plano de secreção, característico do hipocortisolismo(28). Por fim, Knorr et al.

(2010)(29) investigaram, através de uma revisão sistemática e meta-análise, se

existia diferença entre pacientes depressivos em relação a controles, a partir da

análise do cortisol salivar, e concluíram que não havia evidência de diferenças

consistentes entre os dois grupos e, por isso, o cortisol era incapaz de

discriminar pessoas com ou sem depressão(29).

Diante disso, alguns fatores que podem estar envolvidos nessa relação

são os problemas de saúde e hábitos de vida. Estudo aponta que a curva do

cortisol diário com declínio típico, acentuado, se associa com melhor saúde

física e psicossocial(11) e que baixas respostas ao acordar são associadas com

problemas crônicos de saúde(14). Alterações nas concentrações do cortisol

relacionadas aos sintomas depressivos em idosos podem depender dos

problemas de saúde presentes. De fato, o declínio do cortisol e CAR foram

inalterados em uma pequena amostra de idosos sem problemas de saúde

adicionais(4). Já em um estudo de coorte, com idosos da comunidade, a

presença de sintomas depressivos foi associada à alterações nos níveis do

cortisol, porém o hipocortisolismo foi presente naqueles idosos com mais

problemas de saúde(30).

Além disso, deve-se levar em consideração a diferença entre homens e

mulheres, pois eles têm experiências diferenciadas na trajetória do curso da

vida, assim como possuem diferentes respostas biológicas a situações

potencialmente estressoras(31). Entretanto, poucos estudos em idosos têm

levado em consideração diferenças nas características de saúde e sexo para

avaliação da relação da sintomatologia depressiva com as concentrações do

cortisol.

Por fim, no Brasil não existem estudos analisando a relação da

sintomatologia depressiva com as concentrações do cortisol, em idosos, com

uma amostra representativa, considerando a presença de doenças crônicas e a

diferença entre os sexos, como o presente estudo se propõe.

6

1.1- Justificativa O aumento considerável no número de idosos tem feito com que esta

parcela da população tenha um destaque crescente na atenção à saúde.

Diante desse fato, importantes estudos têm sido desenvolvidos a fim de

compreender melhor essa população e garantir uma melhor qualidade de vida,

reduzindo os impactos deletérios do envelhecimento. Entre as condições que

vêm afetando essa população encontra-se a sintomatologia depressiva, a qual

pode alterar a função neural, hormonal e imunológica, aumentando assim a

susceptibilidade à doença e posterior declínio na saúde cognitiva e física.

Nesse contexto, atualmente discute-se a relação da sintomatologia

depressiva com as concentrações do cortisol em pessoas idosas, porém ainda

não é bem estabelecido na literatura. Considerando que haja alterações nas

concentrações do cortisol, pela presença da sintomatologia depressiva, as

quais podem levar a alterações endócrinas e maior susceptibilidade a doenças,

incapacidade e morte, a Fisioterapia poderá atuar no tratamento e prevenção

de maiores complicações, principalmente, através de exercícios que melhoram

a qualidade de vida e reduzem a ocorrência da sintomatologia depressiva.

Entretanto, deve ser observado o perfil de cada idoso para estabelecer

atendimento adequado ás suas necessidades. Estudos que abordam o perfil do

cortisol em pessoas idosas são escassos e vêm sendo realizados em

populações de alta renda, além de não considerarem a presença de doenças

crônicas e diferenças entre homens e mulheres, o que pode influenciar seus

resultados, já que são fatores que podem intermediar esta relação.

Logo, como forma de aprimorar o conhecimento, é importante observar o

perfil epidemiológico do grupo populacional em questão, identificar os fatores

de risco, aos quais estão expostos, e neles intervir de forma apropriada. Neste

sentido, estudos que objetivam traçar este perfil e conhecer os fatores de risco

envolvidos no processo saúde, doença, incapacidade e morte são instrumentos

válidos na inserção de uma prática contínua de avaliação do planejamento e

implementação de programas e ações na área da saúde do idoso.

Portanto, faz-se necessária a realização de estudos que abordem as

concentrações do cortisol e a possível influência da sintomatologia depressiva

nessas concentrações, entre homens e mulheres, em populações de baixa

7

renda, com um número amostral significativo e que tenha controle de possíveis

fatores de confusão. Deste modo, acredita-se que o presente estudo, através

da utilização de instrumentos válidos, é de fundamental importância para o

aprimoramento das ações em geriatria, fornecendo subsídios para o

planejamento da atenção à saúde do idoso.

1.2- Objetivos 1.2.1) Objetivo geral - Analisar a relação entre a sintomatologia depressiva e as concentrações do

cortisol em uma amostra de idosos da população do Nordeste brasileiro,

residentes na comunidade.

1.2.2) Objetivos específicos - Analisar as curvas das concentrações do cortisol da amostra de idosos em

estudo;

- Analisar a presença da sintomatologia depressiva na amostra em estudo;

- Analisar se existe diferença entre os sexos, quanto às concentrações cortisol;

- Analisar a relação entre as concentrações do cortisol e aspectos sócio-

demográficos e clínicos.

8

2- MATERIAIS E MÉTODOS

9

2.1 - Caracterização do estudo Esta pesquisa caracteriza-se por ser de natureza epidemiológica, do tipo

observacional analítico de caráter transversal. Esse tipo de pesquisa é

realizado quando o pesquisador tem a intenção de fornecer um diagnóstico

instantâneo da situação de saúde de uma população, com base na avaliação

individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo. Tal tipo de

estudo epidemiológico, no qual fator e efeito são observados num mesmo

momento histórico, tem sido bastante empregado atualmente(32).

2.2 - Local do estudo

O estudo foi realizado na cidade de Natal, capital do estado do Rio

Grande do Norte, com idosos residentes no bairro das Rocas, o qual é um dos

bairros mais antigos da cidade e considerado de baixa classe social, localizado

no distrito Leste (Figura 02).

Figura 02. Localização do Bairro das Rocas. Fonte: Mapa elaborado pela

SEMURB – Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Urbanismo, 2009.

2.3 - População A população desse estudo foi constituída por mulheres e homens idosos

com idade igual ou superior a 65 anos, residentes no bairro das Rocas. De

10

acordo com a população total residente no bairro (Figura 03), no ano 2008,

segundo o IBGE, tinha-se como total da população nas Rocas 11.061

habitantes, destes 1.056 são indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos,

correspondendo a aproximadamente 10% da população total que reside neste

bairro. Os dados dos indivíduos cadastrados na Unidade de Saúde da Família

das Rocas mostraram que aqueles com idade a partir de 65 anos de ambos os

sexos e que não estavam restritos ao leito foram de 547 idosos.

Figura 03. População total do Bairro das Rocas segundo dados do IBGE 2008.

2.4 - Amostra A partir da identificação da população do estudo, os idosos foram

recrutados, compondo uma amostra populacional, por critérios de

representatividade estatística.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado considerando que a

probabilidade do idoso que apresenta sintomatologia depressiva apresentar

alteração nos níveis do cortisol é o dobro daqueles que não apresentam

sintomatologia depressiva. Foi admitido um α=0,05 para erros do tipo I e

β=0,20 para erros do tipo II. Dessa forma, obteve-se um n amostral de 279

indivíduos. Os idosos foram selecionados de forma randomizada, de acordo

com a lista existente no Programa de Saúde da Família das Rocas, através de

11

sorteio simples. Dos 547 indivíduos, cadastrados na USF-Rocas, 313 foram

avaliados.

Os critérios de inclusão adotados foram: o idoso deveria ser da

comunidade, apresentar idade igual ou superior a 65 anos, assinar o termo de

consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1) e não apresentar déficit

cognitivo grave que impedisse a realização do questionário e coleta da saliva,

avaliado pela Prova Cognitiva de Leganés (PCL), que apresenta validação

nacional e tem como ponto de corte um total de 22 pontos(33,34).

Foram excluídos do estudo idosos que se recusaram em participar de

alguma fase da pesquisa ou que não conseguiram, por algum motivo, concluir

a entrevista e coleta da saliva, como também aqueles que apresentaram coleta

insuficiente de saliva para análise do cortisol ou presença de alguma

intercorrência como doenças ou uso de medicamentos no período de coleta.

Dessa forma, 57 indivíduos foram excluídos por não terem completado todas

as fases da pesquisa por recusa ou coleta insuficiente de material laboratorial,

ficando nossa amostra restrita a 256 idosos.

2.5 - Variáveis do estudo

A variável independente é a sintomatologia depressiva. Para o rastreio dos

sintomas depressivos foi utilizada a versão brasileira da CES-D (Center for

Epidemiologic Studies-Depression Scale)(35), a qual será abordada no item

instrumentos de coletas de dados.

A variável dependente é expressa pelas concentrações do cortisol, obtidas

através da coleta de saliva, considerando as seguintes medidas: ao acordar, 30

minutos após acordar, 60 minutos após acordar, às 15 horas e antes de dormir.

Além dessas, foram consideradas as seguintes medidas compostas: CAR,

que é a diferença entre o valor da média dos 30 minutos após acordar (pico) e

a média ao acordar; declínio do cortisol diário, que é a diferença entre o valor

da média antes de dormir e a média do pico; e a área sob a curva (AUC), que

se utiliza das medidas realizadas ao longo do dia(11,14), sendo calculada a área

das medidas do cortisol relativas à zero, usando o método trapezóide aplicado

em todos os pontos do gráfico(36). As medidas do cortisol são expressas em

nmol/L e calculado o logaritmo de cada medida para normalização da

12

distribuição dos dados do cortisol(11,13,28).

Como co-variáveis foram avaliadas: as condições sócio-demográficas

(idade, sexo, estado civil e escolaridade) e condições de saúde (hábito de

fumar, IMC, doenças crônicas e função cognitiva).

Figura 04. Quadro de variáveis do estudo.

Nome Descrição Tipo

Variável independente

Sintomatologia

depressiva

Avaliada pela CES-D

≥16: com sintomas depressivos

<16: sem sintomas depressivos

Categórica

ordinal

Pontuação na CES-D Quantitativa

discreta

Variável dependente

Cortisol salivar Medidas das concentrações do cortisol

salivar diurno (Ao acordar, 30 minutos após

acordar, 60 minutos após acordar, 15h,

antes de dormir, CAR, declínio do cortisol

diário e AUC)

Quantitativa

contínua

Co-variáveis

Idade Idade do idoso em anos Quantitativa

contínua

Sexo Masculino e feminino Categórica

nominal

Estado Civil Solteiro, casado, viúvo/divorciado Categórica

nominal

Escolaridade Anos de estudo Quantitativa

contínua

Hábito de fumar Não fuma/nunca e fuma/já fumou Categórica

nominal

Índice de massa

corporal

IMC = Kg/m2 Quantitativa

contínua

13

Doenças

crônicas

Presença de doenças crônicas: sim ou não Categórica

nominal

Número de doenças crônicas Quantitativa

discreta

Função

cognitiva

Avaliada pela PCL (Prova Cognitiva de

Leganés)

Categórica

ordinal

2.6 - Instrumentos de coletas de dados

Foi elaborado um questionário estruturado (Apêndice 2) que consta dos

seguintes itens: Identificação (nome, endereço e telefone), função cognitiva,

características antropométricas (peso e altura), pressão arterial, aspectos

sócio-demográficos, condições de saúde e sintomatologia depressiva (CES-D).

Dentre os instrumentos utilizados, em relação à avaliação da função

cognitiva foi utilizada a Prova Cognitiva de Leganés (PCL). A Prova Cognitiva

de Leganés é um teste de rastreio cognitivo desenvolvido por Zunzunegui et al.

(2000)(34), na cidade de Leganés, na Espanha. O teste possui 32 questões,

agrupadas em 07 categorias: orientação temporal (3 pontos); orientação

espacial (2 pontos); informações pessoais (3 pontos); teste de nomeação (6

pontos); memória imediata (6 pontos); memória tardia (6 pontos); e memória

lógica (3 pontos). A PCL tem validação nacional e possui a pontuação de 22

como ponto de corte(33,34).

Para a medida da massa corporal foi utilizada uma balança Felizona,

Série 3.134, com divisões de 100g; e para a tomada da altura, fitas métricas da

"fiber glass" com divisões de 1 mm. A pressão arterial foi mensurada por um

monitor de pressão arterial automático de braço, Omron, validado clinicamente

pela BHS (British Hypertension Society) e a AAMI (Association for the

Advancement of Medical Instrumentation)(37,38).

As condições sócio-demográficas incluíram: idade, de acordo com o ano

de nascimento; sexo; nível de escolaridade em anos de estudo; e estado civil

(solteiro, casado, viúvo/divorciado).

Para avaliar as condições de saúde, foram utilizadas questões do

Women’s Health on Aging Study(39), o qual avalia as condições crônicas,

14

incluindo enfermidades como hipertensão, diabetes, câncer, artrite, doença

cardíaca e acidente vascular cerebral, que foram diagnosticadas por um

médico e auto-relatada pelo entrevistado; o hábito de fumar, onde o idoso

respondia sim para ―fuma/já fumou‖ ou não para ―não fuma/nunca fumou‖; a

medida do IMC, através do peso e altura; e a função cognitiva avaliada pela

PCL.

Para o rastreio dos sintomas depressivos, foi utilizada a versão brasileira

da CES-D(35), composta por 20 itens sobre humor, sintomas somáticos,

interações com os outros e funcionamento motor. Esses itens comportam a

avaliação da frequência de sintomas depressivos vividos na semana anterior à

entrevista. As respostas são pontuadas de acordo com uma ordem de

frequência de sintomas (0 - nunca ou raramente, 1 - poucas vezes, 2 – às

vezes e 3 – quase sempre ou sempre), podendo o escore final variar de 0 a 60

pontos. O ponto de corte adotado foi o que é aceito internacionalmente,

proposto em uma versão norte-americana, em que escores iguais ou maiores

que 16 revelam a presença de sintomas depressivos(40).

Para coleta das concentrações do cortisol salivar, foram utilizados cinco

tubos, por cada idoso, denominados salivettes®(11), que foram etiquetados com

seus respectivos horários (ao acordar, 30 minutos após acordar, 60 minutos

após acordar, às 15 horas e antes de dormir) na sequência de 1 a 5. Junto aos

tubos, foi entregue um guia com explicações detalhadas sobre horário da

coleta e armazenamento do material coletado, além de algumas perguntas

sobre humor, sono e alimentação que deveriam ser respondidas no momento

da coleta (Apêndice 3).

2.7 - Procedimentos O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Universitário Onofre Lopes obtendo parecer favorável CEP/HUOL

481/10, como parte de um estudo de caráter epidemiológico denominado

―Carga alostática, fragilidade e funcionalidade em idosos‖ (Apêndice 4). Após a

aprovação, os idosos foram selecionados de forma randomizada, de acordo

com a lista existente no Programa de Saúde da Família das Rocas, através de

sorteio simples. Em seguida, os entrevistadores foram devidamente treinados

15

para padronização da aplicação do protocolo de entrevista, através de vídeos,

e para a inserção dos dados nos bancos computadorizados.

Os dados foram coletados por cinco entrevistadores e a coleta dos

dados ocorreu na própria residência do idoso. Os entrevistadores se

apresentaram com crachá, folhetos, instrumentos necessários e documentação

do comitê de ética, ao qual o projeto foi submetido.

Antes de começar a entrevista com cada idoso, foi lido o termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE), o qual esclarece os objetivos e todos

os procedimentos da pesquisa. Aqueles idosos que aceitaram participar do

estudo, e que estavam de acordo com os critérios de inclusão propostos,

assinaram o TCLE.

Após a obtenção da assinatura do TCLE, foi iniciada a entrevista, com

questões de identificação e função cognitiva. Uma vez que o idoso não

apresentasse declínio cognitivo, avaliado pela PCL, o mesmo participaria do

estudo e responderia ao questionário estruturado, o qual foi detalhado

anteriormente (Apêndice 2).

Ao término da entrevista, foram explicados os procedimentos para a

coleta da saliva, referente à mensuração do cortisol salivar (Apêndice 3). Cada

participante recebeu cinco (5) tubos para coleta de saliva, que foi realizada no

próximo dia que o idoso estivesse em casa nos horários da coleta. Para a

realização da coleta da saliva, os participantes receberam um guia, explicando

todo o procedimento, horários de coleta, bem como sobre o armazenamento do

material. Além disso, a cada coleta de saliva, os indivíduos preencheram o

formulário citado, com os horários da coleta e questões sobre humor, sono e

alimentação.

No quarto ou quinto dia após a entrevista, o mesmo entrevistador

retornou a casa do participante para o recebimento do material coletado

(saliva), já que toda a coleta foi realizada no domicílio do participante. Ocorreu

esse intervalo entre a entrevista e o recebimento do material, já que alguns

dias os idosos realizavam algumas atividades fora do domicílio ou tinham

outros compromissos que impediam a realização da coleta. Por fim, as

amostras de saliva para mensuração do cortisol foram enviadas ao laboratório

para serem analisadas, através do método imunoensaio competitivo que

recorre à técnica de quimioluminescência direta, onde foram obtidas todas as

16

medidas necessárias.

2.8 - Análise estatística

A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS 20.0

(Statistical Package for the Social Science) atribuindo-se o nível de

significância de 5% (p<0,05) para todos os testes.

Inicialmente foi calculado o logaritmo de base 10 de cada medida do

cortisol para normalização da distribuição dos dados. Para verificar a

normalidade dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a

estatística descritiva foram utilizadas medidas de tendência central e dispersão

para variáveis quantitativas e frequências absolutas e relativas para variáveis

categóricas. Esta analise é apresentada por tabelas e figuras.

Para verificar diferença entre as médias das medidas do cortisol entre

idosos com e sem presença de sintomatologia depressiva e entre os sexos foi

realizado o teste t de Student. Para analisar a associação entre variáveis

categóricas e o sexo foi utilizado o teste Qui-quadrado e para análise da

relação entre o cortisol e variáveis quantitativas foi realizado o teste de

Correlação de Pearson.

Na análise das curvas do cortisol segundo o sexo e a presença de

sintomatologia depressiva, as diferenças entre as medidas em cada grupo

foram verificadas pela Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas,

com teste post-hoc de Bonferroni.

2.9 - Aspectos éticos Considerando-se os aspectos éticos referentes a pesquisas envolvendo

seres humanos, o presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte do

estudo de caráter epidemiológico denominado ―Carga alostática, fragilidade e

funcionalidade em idosos‖ obtendo o parecer favorável - CEP/HUOL 481/10.

No momento da aplicação dos instrumentos, os participantes da

pesquisa foram informados previamente a respeito dos objetivos e

procedimentos desta, assim como do seu anonimato e da confidencialidade de

suas respostas.

17

Foi solicitada, aos participantes, a leitura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido, de acordo com o determinado pela Resolução 196/96, do

Conselho Nacional de Saúde (CNS). Este documento deixa explícito o convite

aos idosos para participação no estudo, por via escrita, informando ainda, que

este consentimento garante ao entrevistado o direito de interromper sua

colaboração na pesquisa a qualquer momento, caso julgue necessário, sem

que isso implique em constrangimento ou prejuízo de qualquer ordem.

O presente estudo se utiliza de informações obtidas por meio da

entrevista realizada na residência do idoso. As fichas permanecem em poder

do pesquisador, após a coleta dos dados, e, em nenhum momento, os

entrevistados foram identificados ou suas informações pessoais foram

disponibilizadas para outros objetivos.

18

3 – RESULTADOS

19

A amostra foi composta por 256 idosos, sendo 88 (34,4%) homens e 168

(65,6%) mulheres com média de idade de 74,0 (±7,0) anos, não existindo

diferença significativa entre homens e mulheres (p=0,38).

A tabela 01 mostra a caracterização da amostra em relação às variáveis

independentes de acordo com o sexo. Foram encontradas diferenças

significativas para as variáveis índice de massa corporal (IMC) (p=0,01), estado

civil (<0,01) e presença de doença crônica (p=0,001). Dentre as comorbidades

autorrelatadas, as mais prevalentes foram a hipertensão (65,6%), artrite/artrose

(48,4%) e diabetes (32,8%).

Quanto ao hábito de fumar, o consumo de tabaco foi maior nos homens

do que nas mulheres, onde 51,1% dos homens fumam ou já fumaram em

relação a 38,0% das mulheres (p= 0,04). Os dados referentes à presença da

sintomatologia depressiva avaliada pela CES-D mostraram que a prevalência

da sintomatologia depressiva foi de 39,1%. Entre os homens, 23 (26,1%)

apresentaram sintomatologia depressiva em relação a 77 (45,8%) mulheres,

existindo diferença significativa em relação à média de pontuação da CES-D

total (p=0,01), com as mulheres apresentando maior média nos escores.

As médias das concentrações do cortisol foram as seguintes: ao acordar

(12,35 nmol/L), 30 minutos após acordar (14,11 nmol/L), 60 minutos após

acordar (11,71 nmol/L), 15 horas (5,44 nmol/L) e antes de dormir (4,44 nmol/L).

A figura 05 apresenta as curvas de cortisol salivar diurno, considerando

as cinco medidas ao longo do dia, entre aqueles idosos com presença e

ausência da sintomatologia depressiva. Existiu diferença significativa entre as

curvas para a medida do cortisol ao acordar (p=0,04), onde os idosos com

sintomatologia depressiva apresentaram menor média do que os que não

apresentavam sintomatologia depressiva. As demais medidas apresentaram

comportamento semelhante, ou seja, sem diferenças significativas entre as

curvas.

20

Tabela 01 – Caracterização da amostra em relação às variáveis independentes,

de acordo com o sexo, Natal-RN, 2011.

Sexo

Masculino Feminino

Média ±dp n % Média ±dp n % Total p

Idade (anos) 73,6 6,5 88 74,4 6,9 168 0,38

IMC (Kg/m2) 25,8 3,6 88 27,6 6,0 168 0,01

Número de doenças

crônicas 1,8 1,3 88 2,1 1,3 168 0,06

Anos de estudo 5,6 4,6 88 4,4 3,3 168 0,03

PCL total 27,1 3,9 88 27,5 3,1 168 0,43

Sintomatologia

depressiva 11,8 9,6 88 16,4 12,2 168 0,01

Estado civil

Solteiro 9 10,2 32 19,0 41 16,0

Casado 70 79,6 52 31,0 122 47,7 <0,01

Viúvo/

Divorciado 9 10,2 84 50,0 93 36,3

Doenças

crônicas

Não 14 15,9 7 4,2 21 8,2 0,001

Sim 74 84,1 161 95,8 235 91,8

HAS Não 32 36,4 56 33,3 88 34,4

Sim 56 63,6 112 66,7 168 65,6 0,62

Diabetes Não 62 70,5 110 65,5 172 67,2

Sim 26 29,5 58 34,5 84 32,8 0,42

Câncer Não 81 92,0 156 92,9 237 92,6

Sim 7 8,0 12 7,1 19 7,4 0,81

Artrite Não 59 67,0 73 43,5 132 51,6

Sim 29 33,0 95 56,5 124 48,4 <0,01

Doença

cardíaca

Não 65 73,9 143 85,1 208 81,2

Sim 23 26,1 25 14,9 48 18,8 0,03

AVC Não 79 89,8 153 91,1 232 90,6

Sim 9 10,2 15 8,9 24 9,4 0,73

Hábito de

fumar

Não/nunca 43 48,8 104 61,9 147 57,4 0,04

Sim/já fumou 45 51,1 64 38,0 109 42,6

Em relação à análise da variância (ANOVA) de medidas repetidas, foi

observado que para os idosos sem sintomatologia depressiva não houve

diferença significativa entre a 1ª (ao acordar) e a 2ª medida (30 minutos após

acordar), porém houve diferença significativa da 3ª (60 minutos após acordar),

21

4ª (15h) e 5ª medida (antes de dormir) em relação a todas as outras.

Já para os idosos com sintomatologia depressiva a 1ª medida não teve

diferença significativa tanto em relação à 2ª medida, como também em relação

a 3ª, demonstrando o aspecto plano da curva. Além disso, não houve diferença

significativa da 4ª (15h) em relação à 5ª medida (antes de dormir), o que

demonstra um maior nível noturno de cortisol para os idosos com

sintomatologia depressiva, sem declínio, com aspecto plano da curva.

Figura 05. Níveis do cortisol em uma amostra de idosos em relação à presença

e ausência da sintomatologia depressiva, Natal – RN, 2011.

A figura 06 mostra as curvas de cortisol salivar diurno em relação ao

sexo. Não houve diferença estatística significativa entre as médias das

concentrações de cortisol, porém observa-se o maior achatamento da curva ao

amanhecer no sexo feminino, como também a ausência do pico do cortisol,

normalmente presente 30 minutos após acordar. Através da análise de cada

curva separadamente, pela análise da variância (ANOVA) de medidas

repetidas, foi observado que tanto para o sexo masculino, quanto para o

feminino, não houve diferença significativa entre a 1ª e a 2ª medida,

22

caracterizando a ausência do pico (30 minutos após acordar). Porém, houve

diferença da 2ª medida em relação à 3ª e da 4ª e 5ª em relação a todas as

outras medidas (declínio).

Figura 06. Níveis do cortisol em uma amostra de idosos em relação ao sexo,

Natal – RN, 2011.

Quanto às médias do CAR (Cortisol Awakening Response) em relação

ao sexo e à sintomatologia depressiva não houve diferença significativa

(p=0,21 e p=0,17, respectivamente). Assim também ocorreu na análise do

declínio do cortisol diário (p=0,40 e p=0,22) e para a variável área sob a curva

(p= 0,55 e p=0,43).

Quanto às demais variáveis independentes categóricas (sócio-

demográficas e clínicas) e quantitativas (idade, anos de estudo, número de

condições crônicas, PCL total e IMC) não foram encontradas, respectivamente,

diferenças significativas entre as médias e correlações com nenhuma das

medidas do cortisol.

23

4- DISCUSSÃO

24

O objetivo desse estudo foi analisar a relação entre a sintomatologia

depressiva e as concentrações do cortisol salivar em uma amostra de idosos

residentes na comunidade do Nordeste brasileiro. A amostra foi composta por

256 idosos, onde o número de mulheres foi quase o dobro em relação aos

homens. Essa proporção segue aproximadamente a mesma proporção dos

dados da população do bairro das Rocas nessa faixa etária (Figura 03).

Em relação à sintomatologia depressiva, a prevalência encontrada

(39,1%) foi acima do descrito em alguns estudos(41,42), porém se aproxima da

prevalência de estudo realizado na mesma região(43) e do estudo de Penninx et

al. (2009)(30), o qual encontrou prevalência de 31% avaliando também pela

utilização da escala CES-D(30).

Essa diferença pode ser justificada pelo fato dos idosos envolvidos na

presente pesquisa estarem inseridos em um bairro localizado na periferia da

cidade e ser considerado de baixa classe social, onde as condições de moradia

e saúde são deficientes, já que o ambiente no qual o idoso vive possui

importante impacto na apresentação dessa enfermidade(44). Problemas de

saúde e fome durante a infância, bem como a falta de escolaridade, foram

associados com a depressão em homens e mulheres latino-americanos(41).

Além disso, um grande percentual da amostra é constituído por mulheres, as

quais estão relacionadas à maior prevalência de sintomas depressivos e

depressão(43,45).

De fato, houve diferença significativa entre os sexos em relação à

presença da sintomatologia depressiva e à média da pontuação na escala

CES-D, com prevalência e pontuação maiores para as mulheres (p<0,01). Há

um paradoxo, rotineiramente demonstrado nas estatísticas de resultados de

saúde, considerando que as maiores taxas de morbidade e utilização dos

serviços de saúde são encontradas no sexo feminino, enquanto que as maiores

taxas de mortalidade são encontradas nos homens(46). Então, apesar das

mulheres viverem 6 a 8 anos mais do que os homens, elas apresentam pior

estado de saúde, considerando doenças crônicas(46). Além disso, por viverem

mais, tem mais chances de se tornarem viúvas e vivenciarem sentimentos de

luto e perda, que podem levar à sintomatologia depressiva e depressão(45). No

presente estudo o número de mulheres que afirmaram serem viúvas ou

divorciadas foi quase cinco vezes mais do que o número de homens (50% vs

25

10,2%).

Em relação ao cortisol, muitos estudos têm buscado o entendimento de

desfechos adversos à saúde e suas concentrações. A secreção típica do

cortisol diurno segue um ritmo circadiano com valores elevados após acordar,

mostrando um pico de elevação 30 minutos após acordar, o qual é um

fenômeno chamado ―resposta do cortisol ao acordar‖ (CAR)(4,6) característico

do eixo HPA. Curva de cortisol diário com declínio típico, acentuado, tem sido

associada com melhor saúde física e psicossocial(11) e baixas respostas ao

acordar com problemas crônicos de saúde(14).

Com base nos resultados encontrados, pode-se observar que as

concentrações de cortisol salivar dos idosos avaliados foram inferiores quando

comparadas a outros estudos populacionais em idosos(14,47,48). A média do

cortisol ao acordar, no presente estudo, foi de 12,35 nmol/L, com pico de 14,11

nmol/L e 4,44 nmol/L antes de dormir.

Entre os estudos avaliados, na metanálise de Gardner et al. (2012)(47), a

média do cortisol salivar variou de 15,8 nmol/L a 23,3 nmol/L pela manhã, o

que é uma média alta em relação ao presente estudo. Entretanto, em relação

ao valor da noite, foi observada uma variação entre 2,4 nmol/L a 3,9 nmo/L(47),

o que é inferior à média encontrada. Essa mesma relação é observada no

estudo de Peeters et al. (2008)(48), onde se tem uma média pela manhã de 15

nmol/L, superior à encontrada, e à noite de 3 nmol/L, inferior(48). Além disso, no

estudo de Dowd et al. (2009)(14) foi observado um pico de secreção de 17

nmol/L, o que foi superior ao verificado.

Alguns estudos têm encontrado a depressão relacionada a perfis planos

de cortisol diurno, sem a presença do pico de secreção, característico aos 30

minutos após acordar(18,27), associada a níveis diurnos brandos(3,4,12) e ainda a

elevados níveis de cortisol noturno, sem declínio típico ao longo do dia, o que

também caracteriza um nível plano de secreção, considerado característico do

hipocortisolismo(28).

No presente estudo, houve diferença significativa apenas em relação à

primeira medida do cortisol salivar, ao acordar, entre os idosos com presença e

ausência da sintomatologia depressiva, onde os idosos com sintomatologia

depressiva apresentaram menor média. Entretanto, ao analisar as curvas

separadamente, pôde-se verificar que existem características diferentes entre

26

elas.

Nos idosos com sintomatologia depressiva não existiu diferença entre as

três primeiras medidas (ao acordar, 30 minutos após acordar e 60 minutos

após acordar), caracterizando a ausência do pico de secreção e declínio, além

de não apresentar diferença entre a quarta e quinta medida (15h e antes de

dormir), o que indica ausência do declínio típico ao longo do dia e manutenção

de maiores concentrações noturnas. Enquanto que os idosos sem a

sintomatologia depressiva apresentaram diferença da terceira, quarta e quinta

medida em relação a todas as outras, isto é, com declínio ao longo do dia e à

noite.

Tais características da curva dos idosos com sintomatologia depressiva

podem sugerir que não houve uma atividade dinâmica do eixo HPA, ou seja,

sem grandes variabilidades dos níveis de cortisol ao longo do dia, o que

corrobora achados de alguns estudos que encontraram sintomas depressivos e

estressores relacionados a um padrão plano do cortisol diurno, relacionado a

níveis reduzidos pela manhã e/ou maiores níveis noturnos (4,12,49,50).

Um estudo recente realizado no Brasil em uma pequena amostra de

jovens e idosos mostrou que idosos com sintomatologia depressiva foram

associados com declínio reduzido e maiores níveis noturnos(51). Em uma meta-

análise, observou-se que, em geral, indivíduos com e sem depressão

apresentavam níveis de cortisol similares, porém os idosos depressivos

exibiam um padrão diurno plano e os idosos não depressivos apresentavam

um padrão de resposta dinâmico com maior resposta e rápida recuperação ao

stress(52).

Uma hipótese relatada em alguns estudos é o fato de que possa existir

uma ativação crônica a longo prazo do eixo HPA podendo levar à atenuação e

sub-ativação, com baixas respostas desse eixo(18,53). Isso pode ocorrer devido

à hipótese de que o hipocortisolismo reflete a exaustão do eixo HPA, como

resultado de stress crônico, traumas psicológicos e prolongados períodos de

stress no trabalho(54).

Não obstante, apesar das condições anteriores de vida e na infância não

terem sido avaliadas, sabendo que se trata de um bairro da periferia da cidade,

estas situações podem ser motivos para justificar a atenuação do cortisol

nesses idosos do nordeste brasileiro, diferente de uma população de alta renda

27

avaliada em país desenvolvido(55). Estudo comparativo de população do Brasil

e Canadá mostrou que os idosos brasileiros com sintomatologia depressiva

apresentaram menores níveis de cortisol ao amanhecer e maiores médias

noturnas, enquanto os idosos canadenses apresentaram maior nível de cortisol

associado à presença da sintomatologia depressiva(55). Parece que viver em

área subdesenvolvida está relacionado ao menor nível do cortisol(55,56).

Portanto, tais fatores podem ser fortes suficientes para sobrepor diferenças

significativas que poderiam existir devido à presença de sintomatologia

depressiva ou diferença de sexo no presente estudo.

O cortisol parece seguir dois estágios de resposta: em situações de

baixo/moderado estresse ocorre ativação do eixo HPA aumentando o nível do

cortisol (hipercortisolismo), entretanto, existe a hipótese de que haja

hiperatividade temporal, ou seja, quando o estresse persiste, o eixo HPA

parece tornar-se hipoativo(18). Em um estudo prospectivo, observou-se que

pacientes tinham um aumento do nível do cortisol inicial, mas que níveis baixos

de cortisol ocorriam em pacientes no período de remissão e previam a

recorrência da depressão(57). Tais alterações do eixo HPA podem ser

determinadas por uma biossíntese reduzida do cortisol ou dos hormônios

liberadores envolvidos (CRF e ACTH), acompanhada de subsequente

diminuição da estimulação de sua liberação; pela hipersecreção anterior e sub-

regulação posterior dos receptores alvo ou pelo aumento da sensibilidade do

feedback negativo de glicocorticoides(18).

Apesar das diferenças encontradas ao analisar cada curva, a medida

que apresentou diferença significativa entre os idosos com e sem

sintomatologia depressiva foi a medida ao acordar. O estudo de Vreeburg et al.

(2012)(58) mostra que menor nível do cortisol ao acordar está associado ao

maior risco de uma trajetória desfavorável, de um curso crônico da depressão

e/ou desordens de ansiedade por dois anos(58). Entretanto, existem estudos

contraditórios na literatura mostrando maiores níveis de cortisol, característico

do hipercortisolismo, em pessoas com depressão(5,25,59,60), inclusive com

maiores áreas sob a curva, indicando maiores níveis gerais de cortisol ao longo

do dia(5). Por outro lado, Knorr et al (2010)(29), em sua metanálise, concluíram

que o cortisol não é capaz de discriminar pessoas com e sem depressão(29),

assim como o estudo de Zverová et al. (2013)(61), o qual afirma que baixas e

28

altas concentrações de cortisol podem estar associadas com maior prevalência

da sintomatologia depressiva(61). Alguns estudos afirmam que a secreção do

cortisol pode variar com maior ou menor atividade do eixo HPA em pacientes

depressivos dependendo do perfil específico da sintomatologia(62–64) e dos

problemas de saúde presentes(30).

Pesquisas em relação à resposta do cortisol ao acordar têm mostrado

um CAR atenuado associado a problemas crônicos de saúde, estresse

psicossocial(19,65), depressão, fadiga e exaustão(19,66,67). O mesmo foi visto no

estudo de Stleter & Miller (2005)(12), que mostrou um CAR atenuado em

participantes deprimidos(12). Entretanto, no presente estudo, apesar de ser

observado um CAR atenuado, não houve diferença significativa para nenhuma

das medidas compostas avaliadas entre os idosos com presença e ausência da

sintomatologia depressiva. Percebe-se que na literatura há estudos

contraditórios aos citados, nos quais participantes que estavam deprimidos,

atualmente ou anteriormente, ou que tiveram mais sintomas depressivos

exibiram um CAR elevado(60,68,69) e maior área sob a curva(70).

Uma explicação para essa divergência pode ser a existência da

ansiedade em quem está deprimido(69). Por exemplo, no estudo de Vreeburg et

al. (2009)(69), os participantes deprimidos com presença de ansiedade tinham

um CAR superior em comparação àqueles que tinham apenas a depressão,

sugerindo que a ansiedade pode elevar os valores do CAR em pacientes

deprimidos(69).

Entre as curvas das concentrações do cortisol e os sexos não houve

diferença significativa, como no estudo de Heaney et al. (2010)(4), apesar de no

sexo feminino ter sido observado um perfil plano de secreção entre as três

primeiras medidas avaliadas do cortisol, caracterizando menor média pela

manhã. Entretanto, no estudo de Bagley et al. (2011)(71), os resultados

demostraram que houve uma resposta diferenciada entre homens e mulheres,

onde as mulheres que tinham apresentado depressão mostraram uma reduzida

resposta de cortisol, enquanto que os homens mostraram maior nível de

cortisol(71).

Em geral, nos idosos avaliados nesse estudo, foi observada menor

resposta do cortisol salivar; e o impacto de um padrão de cortisol diurno

alterado pode ser importante, já que mudanças nas funções endócrinas são

29

associadas a distúrbios imunes, função física e independência(4). Uma resposta

dinâmica do eixo HPA com aumento dos níveis em situações de stress,

fornecendo ao organismo uma energia necessária para lidar com desafios,

seguido de um retorno adequado às condições basais, seria considerada a

melhor resposta e adaptação(72).

Por outro lado, a ação de imunossupressão do cortisol previne efeitos

tóxicos dos mecanismos primários de defesa ativados com o estresse. Assim, a

falta permanente do efeito protetor do cortisol em pessoas com estresse

crônico pode promover a desinibição das funções imunes, resultando em

aumento da vulnerabilidade para o desenvolvimento de desordens imunes,

inflamatórias, síndromes de dor crônica, alergias e asma(73). Os glicocorticoides

parecem equilibrar a função imune e vários mecanismos podem contribuir para

má adaptação da função imune em pessoas com hipocortisolismo(73).

Por fim, não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre as

variáveis sócio-demográficas e clínicas avaliadas em relação a nenhuma

medida do cortisol, inclusive em relação ao déficit cognitivo avaliado pela PCL.

O estudo de Comijs et al. (2010)(74), utilizando-se de amostra sanguínea,

corrobora o presente estudo, já que concluem que altos níveis de cortisol não

estão associados com o declínio cognitivo ao longo de 6 anos, apesar de estar

associado à menor memória(74). Diferente de outros estudos que viram relação

entre o déficit cognitivo e altos níveis de cortisol(5,20,75).

Portanto, acredita-se que condições adversas de vida dos idosos,

avaliados no Nordeste do Brasil, possam ser fortes suficientes para sobrepor

diferenças significativas, que poderiam existir devido à presença de

sintomatologia depressiva ou diferença de sexo no presente estudo(55,76,77).

Dentre as limitações do nosso estudo, uma delas é o fato de ter sido

realizado apenas um dia de coleta do cortisol salivar. Apesar de terem sido

coletadas cinco medidas em um dia, tornando possível a análise da curva de

concentrações ao longo do dia, a realização das coletas em dois dias permitiria

a obtenção mais real da variabilidade do cortisol. Além disso, observou-se

como limitação o fato de não ter sido considerado o uso de antidepressivos, os

quais podem ter alguma influência nos resultados. Outra limitação é a

subjetividade da escala CES-D para rastreio da sintomatologia depressiva e a

possibilidade de reação a eventos estressores que culminam com a elevação

30

temporária de sintomas depressivos, apesar de ser uma escala validada e

amplamente utilizada nessa área de conhecimento. Por fim, o diferencial do

nosso estudo é que este foi o primeiro estudo a analisar a relação entre

sintomatologia depressiva e concentrações de cortisol em uma amostra

representativa de idosos de um centro urbano do nordeste brasileiro,

considerando cinco medidas de cortisol salivar e medidas compostas, como

CAR, AUC e declínio do cortisol diário.

Sugerimos que estudos longitudinais sejam realizados, já que são

necessários para estabelecer relações de causalidade e que o uso de

medicações seja controlado não apenas no período da coleta, já que

medicações podem ter efeitos prolongados.

31

5- CONCLUSÃO

32

Os resultados desse estudo revelaram alta prevalência da

sintomatologia depressiva entre idosos do nordeste brasileiro com diferença

entre as curvas das concentrações do cortisol em relação à sintomatologia

depressiva, mas não ao sexo. Uma vez que, os idosos que apresentavam

sintomatologia depressiva apresentaram menor média do cortisol ao acordar e

aspecto plano da curva. Portanto, parece existir relação entre a sintomatologia

depressiva e o hipocortisolismo. No Brasil, entretanto, as condições adversas

de vida podem ser fatores fortes suficientes para sobrepor maiores diferenças

que pudessem existir, nas concentrações de cortisol, em relação à presença da

sintomatologia depressiva.

33

6-REFERÊNCIAS

34

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APÊNDICES

Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TÍTULO DA PEQUISA: CARGA ALOSTÁTICA, FRAGILIDADE E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS

INVESTIGADORES: Aline do Nascimento Falcão Freire

Prof. Orientador Ricardo Oliveira Guerra

NOME DO PARTICIPANTE: _______________________________________________________________

Este termo de consentimento livre e esclarecido poderá conter palavras que você não entende. Peça a uma pessoa da equipe de estudo para explicar qualquer palavra ou informação que você não tenha entendido claramente.

OBJETIVO DO ESTUDO

Você está sendo convidado a participar de um estudo de caráter transversal. O objetivo desse estudo é analisar as relações associativas entre carga alostática, através dos fatores sociais estressores e marcadores biológicos do estresse, com a fragilidade e o estado funcional de populações idosas residentes na comunidade.

DESENHO DO ESTUDO

A população selecionada para participar das atividades será composta por idosos de ambos os sexos, com idade acima de 65 anos, residente na comunidade na cidade de Natal/RN.

PROCEDIMENTOS

Se você concordar em participar do estudo, será submetido a uma avaliação utilizando alguns questionários. Primeiramente, responderá ao questionário contendo informações sobre o curso de vida, estado de saúde, nível cognitivo, incapacidade funcional. Após, será dadas as orientações para a coleta da saliva, urina e sangue a ser realizada nos dias consecutivos.

CUSTOS

Todos os serviços profissionais exigidos como parte deste estudo serão gratuitos.

CONFIDENCIALIDADE

Sua identidade será preservada em todas as situações que envolvam discussão, apresentação e/ou publicação dos resultados da pesquisa. Somente suas iniciais identificarão as informações coletadas sobre você. Os registros que identificam você e este termo de consentimento poderão ser inspecionados pela Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da UFRN, além do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes. Não haverá qualquer forma de gratificação pela participação no experimento e os resultados obtidos a partir dele serão propriedade exclusiva dos pesquisadores, podendo ser divulgados de quaisquer formas (escrita e oral), a critério dos

mesmos.

PARTICIPAÇÃO/RETIRADA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO

Sua participação é voluntária. Você é livre para aceitar participar deste estudo ou poderá retirar-se a qualquer momento.

QUEM CONTACTAR EM CASO DE DÚVIDA

Se você tiver alguma dúvida sobre este estudo ou algum problema relacionado à pesquisa, deverá entrar em contato com a investigadora do estudo, Aline do Nascimento Falcão Freire, rua dos Tororós, n 2310, Lagoa Nova; telefone (84) 8804-5941; e-mail: [email protected].

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes no endereço Av. Nilo Peçanha nº 620, Petrópolis, Natal/RN, CEP: 59012-300, telefone:3342-5003. *Não assine nem date este formulário a menos que você tenha tido a oportunidade de esclarecer suas dúvidas e tenha recebido respostas satisfatórias a todas as suas perguntas.

CONSENTIMENTO INFORMADO

Li e entendi as informações acima. Perguntei e discuti os detalhes do estudo com uma pessoa da equipe de pesquisa. Concordo em participar deste estudo baseado nas informações fornecidas. Entendo que receberei uma cópia assinada e datada deste termo de consentimento.

Participante da pesquisa: Nome:_______________________________________________________ Data:____/____/____ ____________________________________________________________ Assinatura Pesquisador responsável: Nome: Professor Doutor Ricardo Oliveira Guerra Endereço: Centro de Ciências da Saúde – Departamento de Fisioterapia Av. Senador Salgado Filho, 300, Campus Universitário, CEP: 59078-970, Natal-RN, 2ª andar. Telefone: 3342-2002. E-mail: [email protected]

Assinatura Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes: Av. Nilo Peçanha, nº 620, Petrópolis, CEP: 59012-300, Natal-RN, telefone: 3342-5003.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Apêndice 2 – Questionário estruturado I) INFORMAÇÕES PESSOAIS

Identificação do participante (No.)

Nome completo

Endereço completo

Nº do telefone

Pessoa de contato

Relação com o participante

Nome

Endereço completo

No. de telefone

II) DECLÍNIO COGNITIVO (PCL) ―Problemas de memória preocupam muitos idosos e seus médicos, mas algumas pessoas reclamam desses problemas quando, na verdade, têm boa memória. Temos um teste elaborado com uma série de perguntas que ajudam a detectar problemas de memória. Você concordaria em respondê-las?‖

SIM NÃO

―As questões a seguir devem ser respondidas por você sem a ajuda de nenhuma outra pessoa.‖

Qual a data de hoje?

Ano Mês Dia

Certo 1 Errado 0

Que horas são? : H Min

Certo 1 Errado 0

Que dia da semana é hoje?

Certo 1 Errado 0

Qual seu endereço completo?

Certo 1 Errado 0

Em que cidade estamos?

Certo 1 Errado 0

Qual a sua idade? Certo 1 Errado 0

Qual sua data de nascimento?

Ano Mês Dia

Certo 1 Errado 0

Qual era o nome Certo 1 Errado 0

de solteira da sua mãe?

Escore Total ________ ________ ―Agora, eu vou lhe mostrar algumas figuras e você vai me dizer o que são.‖ Mostre ao participante cada figura e marque se ele respondeu certo ou errado.

Vaca Certo 1 Errado 0

Navio Certo 1 Errado 0

Colher Certo 1 Errado 0

Avião Certo 1 Errado 0

Garrafa Certo 1 Errado 0

Caminhão Certo 1 Errado 0

Escore Total ________ ________ ―Por favor, repita os objetos que você viu e tente memorizá-los porque eu vou pedir que você os repita mais tarde. Repita-os, por favor.‖







Escore Total ________ ________ ―Vou contar a você uma história curta. Por favor fique atento (a) porque só poderei ler uma vez. Quando eu terminar, vou esperar alguns segundos e então vou pedir que você me conte o que lembra. A história é assim (leia devagar): Três crianças estavam sozinhas em uma casa, e a casa começou a incendiar. Um bravo bombeiro foi capaz de entrar pela janela e levar as crianças para um lugar seguro. Exceto por alguns cortes e arranhões, as crianças ficaram bem.” (Dê ao participante pelo menos dois minutos para contar o que ele/ela lembra da história)

Três crianças Certo 1 Errado 0

O incêndio na casa Certo 1 Errado 0

O bombeiro entrou Certo 1 Errado 0

Crianças foram resgatadas

Certo 1 Errado 0

Alguns cortes e arranhões

Certo 1 Errado 0

Ficaram bem Certo 1 Errado 0

Escore Total ________ ________

Cinco minutes após mostrar as figures (durante esse tempo você pode mensurar a pressão arterial) ―Você pode me dizer quais as figurar que lhe mostrei há alguns minutos?‖







Escore Total ________ ________

III) Características antropométricas e pressão arterial

Pressão arterial (1) A Pressão arterial não é medida nos seguintes casos : A) Erupções cutâneas ou incisões nos dois braços Sim Não B) Outras razões, especifique em seu formulário de triagem Pressão arterial foi medida em: A) Braço direito B) Braço esquerdo Primeira medida da pressão arterial (antes do questionário):

1)________/_________mmHg 2)________/________mm

Hg 3)________/________mm

Hg

Pressão arterial (2)

Pressão arterial foi medida em: A) Braço direito B) Braço esquerdo Segunda medida da pressão arterial (durante o questionário):

1)________/_________mmHg 2)________/______mmHg 3)________/______mmHg

Medidas Antropométricas O peso não foi mensurado pelas questões seguintes :

A) A pessoa não consegue ficar em pé na balança Sim Não

B) Outras rezões, especificar (olhar o formulário de triagem)_______________

A altura não foi mensurada pelas questões seguintes :

A) A pessoa não consegue ficar em pé sobre a estadiômetro Sim Não

B) Outras razões , especificar (olhar o formulário de triagem)_______________

Peso(Kg):_______

Altura(m):_______

IV) Dados demográficos

1 Data de nascimento do participante

Ano Mês Dia

2 Idade do participante

3 Sexo do participante

Colocar sem perguntar

1 □ Homem

2 □ Mulher

4 Qual é o seu estado civil? 1 Solteiro (a)

2 Casado ou vive com

cônguje

3 Viúvo (a)

4 Separado/divorciado

5 Religioso

5 Quantos anos você vive em:

*Rocas

Anos

V) ESCOLARIDADE

1 Quantos anos você estudou?

2 Você sabe ler e escrever? 1 Não, nem sei ler nem escrever

2 Entendo o que leio mas não sei

escrever

3 Sim, sei ler e escrever

3 Qual o seu nível de

escolaridade?

1 0-4 anos

2 0-8 anos

3 1º grau incompleto

4 1ª grau completo

5 2º grau incompleto

6 2º grau completo

7 Nível superior

8 Pós-graduação

9 Não sei

VI) HÁBITO DE VIDA

1 Atualmente você fuma? 1 Não (Ir para questão 4)

2 Sim, ocasionalmente 3 Sim, regularmente 4 Não, mas já fumei

2 Quantos cigarros você fuma por dia?

3 Faz quantos anos que você fuma?

VII) DOENÇAS CRÔNICAS

“Eu vou fazer algumas perguntas sobre a sua saúde”

1 Você diria que sua saúde é excelente, muito

boa, boa, mais ou menos, ou ruim?

1 Excelente

2 muito boa

3 Boa

4 mais ou menos

5 Ruim

6 Não sei

7 Não tenho resposta

2 Algum médico ou enfermeiro disse que você

tem pressão alta ou sofre de hipertensão?

Se uma outra pessoa responder pelo

participante, referir ao participante que a

resposta é dela.

1 sim

2 Não

3 Não sei


3 Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que

você sofre de diabetes, ou tem um nível

elevado de açúcar no sangue?

1 Sim

2 Não

3 Não sei



sofre de câncer ou de um tumor maligno, ou de

um câncer benigno na pele?

1 Sim

2 Não

3 Não sei



você sofre de alguma doença pulmonar

1 Sim

2 Não

crônica, como bronquite crônica, enfisema ou

asma?

3 Não sei



você teve um ataque cardíaco, doença

coronária, sofre de angina, de insuficiência

cardíaca ou outros problemas cardíacos?

1 Sim

2 Não

3 Não sei



você sofreu de embolia cerebral, de acidente

vascular cerebral (AVC), de um ataque ou

trombose?

1 Sim

2 Não

3 Não sei



sofre de reumatismo, de artrite ou artrose?

1 sim

2 não

3 Não sei

4 não tenho resposta


sofre de depressão?

1 Sim

2 Não

3 Não sei



sofre de alguma doença? (não mencionar

nenhuma) Qual :_________

1 Sim

2 Não

3 Não sei


VIII) SINTOMAS DEPRESSIVOS

« Agora eu vou ler algumas frases para você e você me diz se teve ou se

sentiu durante última semana. Tem que me dizer se foi frequente, ou se foi

alguns dias, ou no inicio ou no fim da semana.»

« Para as respostas você deve me dizer de que maneira sentiu se nunca, se as

vezes, se frequentemente, se todo dia, se alguns dias, durante a última

semana. »

Ler cada questão completamente incluindo todas as categorias de respostas.

Rarame

nte ou

nunca

(menos

que 1

dia)

Poucas

vezes

(1-2

dias)

Às

vezes

(3-4

dias)

Quase

sempre

ou

sempre

(5-7

dias)

1 Eu me chateei por coisas que geralmente

não me chateavam

2 Não tive vontade de comer; estava sem

apetite

3 Sinto que não consegui me livrar da tristeza

mesmo com a ajuda da minha família e

meus amigos

4 Eu me sinto tão bem quanto as outras

pessoas

5 Eu tive problemas para manter a

concentração (prestar atenção) no que

estava fazendo

6 Eu me senti deprimido

7 Sinto que tudo que eu fiz foi muito custoso

8 Eu me sinto com esperança em relação ao

futuro

9 Eu pensei que minha vida tem sido um

fracasso

10 Eu me senti com medo

11 Meu sono esteve agitado

12 Eu estive feliz

13 Eu conversei menos que o normal

14 Eu me senti sozinho

15 As pessoas não foram amigáveis

16 Eu me diverti

17 Eu tive crises de choro

18 Eu me senti triste

19 Eu senti que as pessoas não gostam de mim

20 Eu me senti desanimado

Par a nos ajudar a terminar essa entrevista você tem alguma pergunta.

Você nos dá a permissão para entrar em contato com você durante 2 ou 3

anos, caso seja preciso refazer novas perguntas para essa pesquisa?

1 SIM

2 NÃO

Você nos dá permissão para recontactar para outras pesquisas?

1 SIM

2 NÃO

Apêndice 3 – Guia de recolhimento da saliva

Estudo sobre o stress, a saúde física e a memória. Segue algumas instruções.

É muito importante não escovar os dentes, não comer ou beber 30 minutos antes de pegar a amostra da saliva. Você pode lavar a boca com água 15 minutos antes de pegar uma amostra. No lugar indicado, você escreve a hora exata que você recolheu a saliva (hora da retirada) e a hora que você preencheu a folha de roteiro (hora atual). Por favor coloque as amostras na geladeira assim que possível após recolher a saliva. Se você alguma pergunta pode nos encontrar neste número:

Telefone :____________ OBRIGADO

Guia de recolhimento da saliva

1. Retirar o algodão de dentro do tubo correspondente ao horário.

2. Colocar na boca e deixar por 2 minutos mexendo de um lado para o

outro. É importante não morder.

3. Na folha com o nome « Folha de Roteiro – Amostra », escrever a hora exata do recolhimento da saliva.

4. É importante completar a folha de roteiro ao mesmo tempo de cada

recolhimento da saliva.

5. Colocar todos os tubos dentro da geladeira o mais rápido possível. Se por acaso não puder colocar imediatamente após a coleta, você continua a coleta e coloca na geladeira na mesma noite se possível. Enquanto espera, evitar as possíveis variações de temperatura intensas e conservar a coleta em temperatura ambiente.

6. Não deixe de nos comunicar se tiver alguma dúvida.

Horário das coletas

Código Hora da coleta Instrução especial

Coleta-1

Saliva Ao acordar

Não usar escova de dentes, nem beber ou comer antes da coleta

Coleta – 2

Saliva

30 minutos após acordar

Não usar a escova, beber ou comer entre a 1ª e a 2ª coleta

Coleta – 3

Saliva

60 minutos

após acordar

Não usar a escova, beber ou comer entre a 1ª e a 2ª coleta

Coleta – 4

Saliva

Depois do meio dia :

Às 15h

Não comer ou beber pelo menos 30 minutos antes da coleta

Coleta – 5

Saliva Antes de dormir

Não comer ou beber pelo menos 30 minutos antes da coleta

Folha de roteiro da amostra Dia 1 - 1

Dia 1: (dia) / (mês) / ______(ano)

Atenção : Você não deve nem comer, nem beber, nem escovar os dentes, nem usar a dentadura 30 minutos antes de fazer o recolhimento da saliva, se possível.

Dia 1 - 1 :

Ao acordar Hora da coleta (HH:MM) :_________________Hora atual (HH:MM) :

1. Para as atividade seguintes indique o que você fez nessas últimas horas (escrever 1 para sim e 2 para não)

Sim Não

a) Você comeu nas últimas horas? 1 2

b) Você tomou alguma bebida alcoolica nas últumas horas? 1 2

c) Você fez algum exercício nas últimas horas? 1 2

d) Você tomou algum medicamento ou vitamina nesses últimas horas? Se sim, quais? _______________________________________

1 2

2. A quem horas você se deitou ontem a noite? (HH:MM) _______ 3. A que horas você se levantou hoje de manhã? (HH:MM) ____________ 4. Quantas horas de sono você tev a noite passada? _ hora(s) minuto (s) 5. Qantas vezes você se levantou ontem à noite? _________ vezes Por favor, se for possivel preciso saber quais razões você precisou se

levantar.(ex. : urinar, etc)_________________________________________________________

6. Como você dormiu a noite passada? (Escolher somente uma resposta) Muito bem..............................1 Mal..............................3

Bem.......................................2 Muito mal.....................4

7. Por favor, para cada item nomeado abaixo, marcar a resposta que define melhor coo você se sentiu esses últimos 30 minutos.

Não muito

Um pouco

Moderadamente Muito Extremamente

a) Sonolento(a) 1 2 3 4 5

b) Bom humor 1 2 3 4 5

c) Depressivo(a) 1 2 3 4 5

d) Contente 1 2 3 4 5

e) Estressado(a) 1 2 3 4 5

Por favor, colocar a coleta da saliva na geladeira assim que possível

Folha de roteiro- Amostra Dia 1 - 2

Você não deve comer, nem beber, se possível, entre as coletas da saliva.

Dia 1 - 2 :

30 minutos depois de acordar Hora da coleta (HH:MM) : Hora atual (HH:MM) :


Sim Não




2. Por favor, para cada item nomeado abaixo, marcar a resposta que define melhor

coo você se sentiu esses últimos 30 minutos.

Não muito

Um pouco










Dia 1 - 3 :

60 minutos depois de acordar Hora da coleta (HH:MM) : Hora atual (HH:MM) :


Sim Não






Não muito

Um pouco








Folha de roteiro- Amostra Dia 1 – 4


Dia 1 - 4 :

Entre o meio-dia e 15 horas Hora da coleta (HH:MM) : Hora atual (HH:MM) :


Sim Não






Não muito

Um pouco










Dia 1 - 5 :

Antes de dormir Hora da coleta (HH:MM) : Hora atual (HH:MM) :


Sim Não






Não muito

Um pouco








Apêndice 4 – Certificado do CEP/HUOL

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