lan y operan en el trasfondo de los documentos.Desde esta perspectiva igualmente pueden obser-varse las direcciones de la colectividad marcadaspor el discurso médico.

Jirnrny Washburn

Discurso médico: fijación de realidadesII parte

Abstract: The field of Medical Discourse issustained on the distribution and concentrationo/ power and knowledge in different ways asscientific truth, patient's mind set, different life-styles to be shaped. The concentrations of know-ledge as well of power may arise the asymme-tries experienced as patients' prejudice.

Resumen: El discurso médico distribuye yconcentra el poder de diversos modos junto conel saber: conocimientos científicos e informacióndel paciente, el criterio de verdad, la modelaciónde los estilos de vida y la penetración en ellos. Através de estas concentraciones de saber/podersefiltran las asimetrías que afectan a pacientes yotros profesionales de la salud.

Entender las concentracionesy flujos de poder dentro

del discurso médico

Leer el discurso médico consiste en recono-cer los mecanismos por los cuales se articulanlas situaciones de abuso y descuido dadas en larelación médico/paciente. Esas situaciones sonla vía de acceso a las concentraciones, flujos yreflujos de poder del discurso médico. Así, laspiezas que lo integran son acomodadas o dis-puestas para fortalecer y perpetuar dichas asime-trías. Y como resultado de ello, son aceptadas so-cialmente como legítimas y únicas posibles'. Es-ta lectura y elaboración de una crítica al discursomédico corre a través de constantes que se articu-

1. Regulación de la información: La regula-ción que introduce el Código de Moral Médicahace énfasis en la información que llega al médi-co, particularmente por la disposición que puedehacer de ella. "Todo documento médico debe es-tar estrictamente apegado a la verdad." (Art. 9)"El pronóstico grave puede, legítimamente, sermantenido en reserva al enfermo ... pero la fami-lia sí debe ser informada." (Art. 29) "...deberáninformar de su misión y de su calidad a los enfer-mos que examinan." (Art. 71) La moral médicareglamenta la relación del médico con pacientes,familiares de estos, colegas y profesionales afi-nes. Para ello destaca dos acciones, una la dispo-sición a acudir al auxilio de los pacientes y la eje-cución de los procedimientos. "Las necesidadesintegrales del paciente deben ocupar lugar pro-minente en la conducta profesional del médico."(Art. 2) La otra acción, correlativa de la primera,es el manejo de la información, no de los conoci-mientos científicos que ha adquirido, sino los pa-decimientos que sufren los pacientes y sus pro-yectos de vida. Esta información se extiende omultiplica a varios sujetos: médico, paciente, fa-miliares, colegas y profesionales afines.

En el Código la normativa dirigida a regularlas relaciones de los médicos con los demás ma-nifiesta una conformación social, una demarca-ción de direcciones, la asignación de su propiopuesto social y se ocupa de la construcción de la

Rev. Filosofía Univ. Costa Rica, XXXIX (98), 131-139, Julio-Diciembre 2001

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realidad sanitaria (la del paciente y familiares enprimera instancia, social por medio de los índicesde salud).

El secreto profesional incumbe al médico?en tanto es la fragilidad del paciente la que esapropiada en la información que le transmite elpaciente: él comprende lo que pasa con el pacien-te y sabe qué hacer con su estado, su destino nole pertenece enteramente al paciente, lo ha depo-sitado en manos del médico y le concede que dis-ponga de la información que le ha legado. El so-lo saber reviste al médico de una autoridad que semueve en varios frentes: posee la palabra que cu-ra y es el oído que escucha y asimila los desequi-librios del paciente. Él puede leer los cuerpos, en-trar y salir de ellos. Es este uno de los puntos deencuentro del conocimiento y la información: laconjunción se hace por lo que conoce el médico delas enfermedades- y por lo que entiende el pacien-te de su cuerpo, que es un caso de enfermedades.El secreto profesional se convierte en prerrogativasobre las vidas de los pacientes vistas desde den-tro de ellas, desde el ingreso que practican.

La obligación del secreto recae sobre el ha-bla del médico": le es prohibido contar lo que co-noce del paciente, esta es una limitación cuyo co-rrelato es la apertura de espacios vitales que se lepresentan con cada paciente. Este ingreso se con-solida mediante el lenguaje científico: lo que en-tiende del cuerpo y del alma, su capacidad para in-terpretar y relacionar síntomas, las explicacionesque elabora de los estados mórbidos. Su capacidadde movimiento se acrecienta con cada cuerpo queexplora y del cual averigua su intimidad.

"... les está prohibido hacer revelaciones ointerpretaciones, a no ser a la autoridad compe-tente." (Art. 71) El secreto profesional bien pue-de ser un freno para el quehacer del médico, maspor el contrario asegura su extensión y le consi-gue el permiso de ingreso a los cuerpos. Escu-char e interpretar dolencias, vertirlas a otro len-guaje que no entiende cualquiera. El pacientecuenta cómo se siente, el médico lo observa, sa-be qué preguntar, qué puede escuchar y lo másimportante, pasar todo lo percibido a su lenguaje"medicalizador", El paciente cuenta o relata quésiente, el médico autoriza sus síntomas por la ex-plicación que da.

Una conexión lejana del secreto profesionales el amplio espectro de acción de los médicos:en nuestra historia más inmediata se han destaca-do en puestos políticos, en la francmasonería", Seha establecido una relación entre la comprensiónque elabora el médico del cuerpo individual y sucapacidad extrapolada del cuerpo social, y por en-de, su capacidad de curarlo de los males que pade-ce. Es este un parangón entre el ejercicio del podera un nivel micro y a nivel macro, a través de me-canismos similares: penetrar las vidas individua-les, clasificar los cuerpos por sus deficiencias yofrecerles cura, regulación de los estilos vida", Enesta valoración del quehacer médico median queambos cuerpos requieren de una facultad de go-bierno y es el médico el facultado para ello.

En el perfil profesional encuentro otra vez larelación conocimientos/información. El primertérmino del binomio se refiere al bagaje concep-tual, pero también de orden práctico (saber ha-cer) que el estudiante asimila y organiza para unadecuado o esperado desempeño. Entre los cono-cimientos enumerados de manera general semencionan formación básica, conocimientos yhabilidades clínicas, permanente autocrítica, téc-nicas epidemiológicas. Todos estos conocimien-tos se dirigen a la realización de diagnósticos,"pronósticos y tratamientos de los individuos, fa-milias y grupos afectados por enfermedad".También para "diagnosticar y promover la saluden el nivel individual, familiar y comunitario".Una misión consecuente de estos conocimientoses la responsabilidad de transmitirlos 7. El segun-do término del binomio consiste en todo lo queaverigua el médico acerca de sus pacientes, sonconocimientos logrados por la atención a los pa-cientes, se caracterizan porque resultan de laaplicación de sus conocimientos (lo que saben deanatomía, fisiología y enfermedades) a los casosconcretos. Pero también resultan de las historiaspersonales en las cuales están inmersas las enfer-medades. Por este camino se abre paso el poder,las asimetrías se establecen como realidad y ladominación se ejerce a través de lo que sabe y loque entiende de la enfermedad del paciente.

2. Apego a la verdad. El médico está obliga-do con la verdad, y ésta tiene como garantía la

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aplicación del método. La verdad es apropiacióny penetración: la realidad afirmada como externay siempre lejana (ontológicamente) es conquista-da por la asignación de significados y es com-prendida porque se le ha señalado una interiori-dad esencial de mayor importancia que lo mani-fiesto y epidérmico. La realidad queda definidacomo objeto de conocimiento, y fuera del esque-ma sujeto fi objeto la verdad pierde su utilidad. Elpapel del lenguaje es mostrar la realidad concebi-da según ese esquema, una objetivización comorelato de lo real". La relevancia de la verdad resi-de en la relación que establece el médico con larealidad (del paciente, social) por medio de todoslos procedimientos y protocolos.

La verdad es considerada válida por los pro-cedimientos seguidos y no tanto por los conteni-dos mismos. "Dominar la anamnesis y la explo-ración física." (Perfil Profesional)? La enferme-dad es un constructo que resulta de identificacio-nes y asociaciones de síntomas y signos de dis-funciones y deficiencias. Es localizada en elcuerpo del paciente mediante los recorridos sen-soriales y la interpretación que construye el mé-dico, pero la realidad de la enfermedad escapa ala vista, no es nunca percibida como una entidadclaramente identificable, aunque al entendimien-to la realidad mórbida no permanece oscura. Eneste punto surge la verdad como construcción delos sujetos que obedece a las demandas del pa-ciente (su necesidad de curación/salvación), aldeseo de saber y al requerimiento de ingresar enlas vidas de las personas mediante la compren-sión de los cuerpos y de las disfunciones. Es laoportunidad para fijar direcciones en las vidas delos pacientes 10.

La verdad consiste en la capacidad del mé-dico para diagnosticar y explicar la situación deenfermedad y en la consideración del conoci-miento médico como un saber que ofrece certi-dumbre a cualquiera que cumpla con los procedi-mientos o siga su protocolo.

3.- Modelación de estilos de vida: Los cono-cimientos médicos se difunden a través de cual-quier medio de conocimiento, de manera cercanao lejana, pero su divulgación cuenta con disposi-tivos de regulación: la especialización restringi-

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damente inteligible y la dosificación. El médico"no suelta prenda", la explicación y curación quepersigue el paciente exige la exposición de sucuerpo, su recorrido por la mirada y demás senti-dos (tacto, olfato y oído), ser penetrado para seridentificado por dentro (la localización de las en-fermedades). El recorrido que hace el médico porel cuerpo lo convierte en terreno de apropiacióny en destino, en regulación de los estilos de vida.

Cualquier individuo cree en la palabra médi-ca. Sus conocimientos, concentrados en su cre-dencial de médico conceden autoridad a sus pa-labras. Los médicos en diferentes grados entran alos cuidados del cuerpo (los hábitos de higiene),también a las prácticas como alimentación, ejer-cicio físico, orden de vida y vida sexual. "Lapráctica de la medicina preventiva en el ejerciciomédico cotidiano incluye la identificación de fac-tores de riesgo individuales y familiares, cam-bios en el estilo de vida y de hábitos de salud."(lnterfase, p. 6) Ni el saber ni el poder poseen lí-mite, los recorridos de los cuerpos y normaliza-ción de la vida saltan de un individuo a otro a tra-vés de múltiples tácticas, y así historias personalesy proyectos de vida quedan tejidos unos a otrospor una misma intención. De esta manera se cons-truyen los mapas sociales cruzados en muchas di-recciones por las rutas marcadas por las enferme-dades (la clasificación que produce la medicaliza-ción): gentes de diversa procedencia social y geo-gráfica se emparentan en sus padecimientos, ensus síntomas, en lo que han mostrado a los médi-cos, y en lo que estos han juzgado de sus cuerpos.Si bien las enfermedades son desequilibrios queen mayor o menor medida alteran el desempeñodel individuo, la mirada y la palabra médicas "zo-nifican" el cuerpo en razón de los síntomas, puer-ta de acceso al cuerpo y terreno para aplicar en-miendas, para corregir o poner orden.

Las palabras del médico se convierten en ac-ciones del paciente: hábitos que cambian, orde-namiento de la vida. Por ende las palabras delmédico que reposan en conocimientos científicosal ser recibidas en los pacientes pasan por el ta-miz de las diversas intelecciones que ellos apli-can. y en este terreno del discurso médico suce-den dos cosas: primero que la atención al pacien-te involucra en el médico su bagaje simbólico,

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creencias y prejuicios además de los conocimien-tos científicos. Segundo, por este recorrido las

. palabras marcan direcciones a los individuos,sean sus intenciones buenas o no, si los resulta-dos son los esperados o no, igualmente el médi-co señala direcciones.

El discurso médico invisibiliza la individua-lidad 11: el doctor cura, enfrenta enfermedades odeficiencias que merecen explicaciones imperso-nales, que son aplicables a cualesquiera casosque repitan los mismos síntomas. Se busca la re-gularidad que explica fenómenos y que definepatrones de conducta. Aun cuando las enferme-dades y los medios para combatirlas son imper-sonales, el médico solo versa con las vidas perso-nales e interviene en ellas. Y se hace presente eleterno conflicto entre lo universal expuesto porlos conocimientos biológicos, válidos en cual-quier caso que presente las características y con-diciones; y lo particular, las diferencias indivi-duales que quedan al margen de las explicacionescientíficas. Las singularidades de los pacientes,como sus historias, sus aspiraciones y temores,sus creencias y valores, quedan por fuera, no en-tran en la comprensión (explicación, descripcióny evaluación) médica.

4. La medicalizacián de la vida: La mayorconquista que ha alcanzado el discurso médicono ha sido lograr por su práctica erradicar defini-tivamente enfermedades o deficiencias, allí si-guen, hacen de las suyas y los médicos ante mu-chas de ellas no pueden hacer nada. Sin embargo,su mayor conquista ha sido poder llegar a todoslos miembros de la colectividad, entrar en sus vi-das y anclado en el interior, modificar cuerpos yvidas. La intimidad de la vida del paciente pasapor la interioridad del cuerpo, registro físico de lahistoria del paciente (cicatrices, deformaciones,manchas, lesiones, etc.), y su comprensión (elmal localizado en el cuerpo) obliga a los procedi-mientos de ingreso (exámenes clínicos, exáme-nes de alta tecnología, cirugía), y justifica el or-denamiento de la realidad 12 a través de los com-portamientos epidemiológicos establecidos y lapromoción de conductas consideradas higiénicassegún patrones de normalidad y salud. "Reco-mendar medidas de higiene personal, mental y

ambiental en casos específicos." "Realizar la vi-gilancia y control de los individuos y familiascon padecimientos detectados en el consultorio osus domicilios." (Perfil Profesional) "Atenciónprimaria orientada hacia la comunidad: Com-prende la evaluación de las necesidades sanita-rias de una comunidad, la planificación de inter-venciones comunitarias, y el involucramiento delas comunidades para lograr cambios positivosen su salud." (Interfase, p. 7)

El ingreso al cuerpo incluye sus relaciones,dedicaciones, ocios, excesos, etc., y para asegu-rarse la extensión, el discurso médico puedeprescindir de la presencia física de los médicos,se recurre a los diversos medios de comunicacióncomo la televisión o la prensa escrita, o tan soloun panfleto repartido en cada casa de la comuni-dad. Corolario de esta multiplicación del discur-so médico es que nadie escapa a su alcance, in-cluso aquellos que se mueven en los márgenes dela sociedad son vistos en términos de salud: suexposición mayor a enfermedades por higiene yalimentación deficientes, los peligros reales o po-tenciales de contagio. La medícalízación'? seconvierte en un mecanismo del discurso médicopara conformar la realidad de acuerdo con unideal de salud y enfermedad: cada individuo esun enfermo potencial y queda ubicado dentro deldiscurso médico y se hace destinatario de las ac-ciones médicas.

5. Penetración y pormenorización de la vi-da: La preocupación o el interés por cómo ha deser el profesional de medicina se evidencia no só-lo al señalar los conocimientos y destrezas que desaber y de saber/hacer acumula, sino al enumerarlas actitudes requeridas para el ejercicio profesio-nal. De esta manera se aseguran las concentracio-nes de poder ligadas al saber médico y se conso-lidan los modos de ejercicio del poder. Cómo seconjugan diversas áreas de conocimiento paraconstruir una disciplina no requiere únicamentede lo establecido curricularrnente. Ello es de me-nor monta si se toma en cuenta que el sentido deese saber se manifiesta una vez que ha llegado alestudiante, una vez que ese saber o conjunto desaberes se ha consolidado en los sujetos, los apli-can, divulgan y aumentan. "Se le inculcará la

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responsabilidad de transmitir conocuruentos ycontribuir a la educación de las nuevas genera-ciones médica, del paciente, su familia y la comu-nidad." (Perfil Profesional) El saber ha de recaerprimeramente en los estudiantes y al igual que laRastra del texto kafkiano, ha de grabarse no sóloen la piel, sino en toda su conducta, en su consti-tución moral y afectiva. La formación académicasería uno de los medios por los cuales se fija larealidad correspondiente al discurso médico.

Por esta razón se confirma la "normaliza-ción" que aplica el poder mediante los saberes, ysu omnidireccionalidad. Las concentraciones depoder que comporta el discurso médico quedandistribuidas en todos los sujetos que en él inter-vienen, y obviamente difieren según el involucra-miento de cada uno (el paciente no posee la mis-ma cuota de poder que el médico que lo atiendeo el laboratorista que examina muestras de san-gre).

En la formación académica del profesionalen medicina se busca un equilibrio en lo que hade saber y cómo debe ser. Por esa razón hay uninterés por incorporar, dar cabida a los conoci-mientos provenientes de las ciencias sociales ylas humanidades. A esto agregamos el énfasis porla capacidad individual, por los hábitos y conduc-tas que puede generar el médico (estudio inde-pendiente, análisis crítico, capacidad de investi-gar, escribir y expresarse). Esta potenciación delos saberes y acciones del médico consolida e in-crementa la capacidad de respuesta que ha deofrecer a los pacientes y a las demandas sanita-rias definidas como dominantes.

¿Adónde llego con este análisis?

La crítica dirigida al quehacer médico puedequedarse en quejas, en discusiones de las políti-cas más pertinentes o en los modos para mejorarlos servicios. De hecho, es de todos los días es-cuchar muchas personas hablando mal de los mé-dicos o de la Caja Costarricense del Seguro So-cial (piénsese en el caso de los biombos y la de-terminación de los culpables). Sin embargo, esosintercambios lingüísticos bien pueden obviar lasdistribuciones asimétricas del poder materializa-

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das en los abusos, atropellos e irrespeto para conlos pacientes y demás profesionales de la salud.Los mecanismos de consolidación del poder per-manecen ocultos, y todos los sujetos inscritos enestas distribuciones contribuyen a su funciona-miento y fortalecimiento. Por esta razón se hacenecesario dirigir los esfuerzos no a la epidermisdel discurso médico, aun cuando por allí se reali-za el ingreso, sino a su tramado subcutáneo: cómose forma el médico y por ende, cómo dispone larealidad, cómo se clasifica la realidad humana entérminos de salud y enfermedad, la jerarquizaciónde los saberes y del mundo sanitario.

El sentido del examen llevado a cabo deldiscurso médico para nada pretende su invalida-ción, sino hacer un reconocimiento de su modusoperandi y las implicaciones que tiene en las vi-das individuales y grupos sociales. Es claro quelos médicos tienen una misión de servicio a la so-ciedad que se des glosa en tareas de penetración ycontrol de las vidas; ello se traduce en cuotas depoder que pueden contribuir a la curación de lasdolencias o enfermedades, pero igualmente se di-rigen a formas de abuso y marginación practica-das contra los pacientes. Estas situaciones se re-producen constantemente en niveles no de altajerarquía administrativa y política, sino en los ni-veles de interacción personal entre el médico ylos pacientes.

Las situaciones de asimetría que dominan enla práctica médica se justifican en una lógica dediscurso que articula esfuerzos científicos, las vi-das de los pacientes, disposiciones -de política sa-nitaria y las acciones de diagnóstico y terapéuti-ca de los médicos. Estos elementos son vehículospor los cuales viaja el poder. Es inevitable, si nofuera por las cuotas de poder que carga un médi-co sus palabras no tendrían efecto alguno sobrelas vidas de los pacientes; pero de la misma ma-nera el poder concentrado en el médico ha provo-cado pérdida de privacidad, denigración, culpabi-lización, mutilaciones y hasta la muerte.

El examen aquí ensayado ha pretendido lle-gar a los componentes minúsculos de la relaciónmédico-paciente para identificar los mecanismosde poder con los cuales funciona el discurso mé-dico. Las diversas formas, por vía procedimental,por las que un médico ingresa y dispone de los

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cuerpos en nombre de la restauración de la saludo de la prevención de enfermedades se traduce enpenetración y disposición de las existencias delos pacientes: de sus historias y proyectos. Por laintervención médica la vida del paciente no lepertenece enteramente, el médico decide en nom-bre de su bienestar.

La crítica se transfiere, entonces, a lo inme-diato (lo que está bajo las narices), lo inadverti-do, minúsculo e íntimo. Se ocupa de las palabrasdirigidas a los cuerpos; las palabras que repartenla realidad entre la salud/curación y la enferme-dad/disminución: las palabras marginadas de losotros profesionales y pacientes.

Cualquier documento que se tome, por másinofensivo o inocuo que pueda parecer, guarda ensu interior cuotas de poder, depositadas por susautores (tal vez ocultados), y ha de alcanzar a to-dos los destinatarios virtuales que a él accedan.Sus significados y sentidos (la respuesta a quéobedece el documento) se hacen inteligibles envirtud del contexto que le da origen y sustento.

Los documentos aquí revisados sólo puedenser entendidos en cuanto ubicados en un amplioy complejo referente que remite a otros docu-mentos no mencionados y a su inserción en unapráctica construida por sujetos de diversa proce-dencia. Al hablar del contexto me he referido alos lenguajes que intervienen, los lugares queocupan y los desplazamientos que efectúan por eldiscurso médico. En esta tesitura resuena la vozdisonante de los pacientes, condición o papel so-cial definida discursivamente y con ella se mues-tran las asimetrías: su condición de fragilidad quele subordina a la palabra curadora; la necesidadde exponer el cuerpo y permitir su escrutinio, víade ingreso a la vida del paciente; controles deter-minados según los padecimientos de la vida cor-poral y el desempeño social; clasificación socialen la cual los pacientes son encajados; exclusiónde la historia personal y de formas alternativas desalud; silenciamiento del paciente en nombre dela palabra médica y negación de las acciones nomédicas junto con la afirmación de las accionesprescritas como válidas para efectos de la cura-ción y una vida saludable.

Por estos senderos se manifiesta la bipolari-dad de la relación: el médico escucha, entiende y

resuelve, el paciente que únicamente se hace ob-jeto de exposición y lectura, que espera el "favor"médico y anhela la curación. E igualmente se po-nen de manifiesto las concentraciones de poderen términos de saber y de las acciones subse-cuentes que confirman y consolidan ese poder ylo graban en el paciente: no en las cirugías queextraen malformaciones o trasplantan órganos,sino en las que descuidan las suturas que marcande por vida la piel del paciente, en la negligenciade los procedimientos dando paso a que las infec-ciones se aniden en el interior de los cuerpos. Noen las cirugías que rescatan las posibilidades dedesempeño del paciente, sino en las mutilacionespracticadas por error en los cuerpos y en los pro-yectos personales. En los pacientes que no fueronescuchados, y por ende, excluidos de la evalua-ción y explicación de sus dolencias y de sus pa-trones de vida; en las dificultades burocráticas yeconómicas para solicitar la atención médica, sindistingo de capacidades o con distinciones quebenefician a los ya favorecidos y perjudica, hun-de y mortifica a los menos beneficiados.

La gravedad y complejidad de un padeci-miento o disfunción no es evidente al pacientehasta que la explicación es escuchada de boca delmédico, hasta que sus palabras se asientan en sucuerpo e interioridad y se esbozan las consecuen-cias, por la clasificación dentro de la sociedad enla que se ve introducido. De uno a otro, del mé-dico al paciente, las palabras cobran significadosdiversos: de un lado explica y valora el cuerpo,decide qué conviene hacer; del otro lado, las pa-labras afectan las expectativas de vida a corto,mediano o largo plazo y la fragilidad se presentamás patentemente como clausura y desesperan-za. La distancia dentro de una misma palabra su-bordina, si no niega, esas repercusiones a su efec-tividad en tanto que se reviste de verdad.

Dos ángulos de articulación del discursomédico resultan: de un lado los pacientes, que seven obligados a una subordinación, cuando noanulación, que queda impresa en los cuerpos y enla vida interior. Ellos ven su padecimiento que noconsiste únicamente en la enfermedad sino en lapunición de la cual es sujeto (debido al estilo devida que ha llevado) y objeto (las posibilidadesde curación o alivio tienen un costo, un sacrificio

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y reclaman memoria). El paciente no solo es unenfermo, un ser debilitado, sino que es culpablede su condición y ha de ser penalizado en nom-bre de su curación. Desde este ángulo la falta deacompañamiento, de solidaridad, de reconoci-miento de las diferencias y de respeto a los pro-yectos de vida, se convierte en la denuncia den-tro del discurso médico.

El otro ángulo queda impuesto por el mundosanitario que los médicos han creado según suspatrones biopsicosociales, según el modelo de in-dividuo y sociedad ideales en los cuales se copehasta el último recodo, se combata y aniquilenlas deformidades, las disfunciones, las dolencias,las enfermedades. Sin embargo, pareciera quedesde su posición de predominio se hace necesa-rio que el paciente multiplique su sufrimiento pa-ra merecer alcanzar ese modelo ideal, estar lejosde él es motivo de castigo y reminiscencia: ¿có-mo está enfermo si puede estar completamentesano?

Las situaciones de abuso y descuido que pa-decen los pacientes se convierten no solamenteen un contenido o referente valorativo que anta-goniza el discurso médico, sino también en unapremisa metodológica que permite el acceso alsubsuelo del discurso e identificar las vías por lascuales se constituye la práctica médica, cómo sehacen efectivas las palabras médicas y cómo ad-quieren un status ontológico. Es la guía utilizadapara orientar el análisis por las constantes del dis-curso que posibilitan esas situaciones.

Como viene diciéndose de mucho tiempoatrás, no hay discurso que no reclame su condi-ción híbrida, que se elabore a partir de otros dis-cursos que confluyen en virtud de una intenciónprimigenia de determinación de la realidad, en lacual priva la dimensión de los detentores del sa-ber y el poder. El discurso médico ejerce su po-der, se asienta socialmente por medio de los len-guajes que lo conforman. Por esta vía opera lacolonización, la marginalidad de lenguajes su-bordinados y encierra asimismo las voces de re-sistencia y oposición. En un primer plano, la hi-bridez del discurso médico consiste en la mezclade diversas disciplinas, junto con creencias y va-loraciones acerca de la salud y la enfermedad.Reúne conocimientos científicos y toda la infor-

mación acerca de las situaciones de enfermedad,acerca de los individuos con su proyecto de vidaquebrantado. En esta última conjunción se en-cuentran diversos lenguajes, con ellos visiones demundo y por esa razón es siempre un lenguajecolectivo, que se crea y recrea por interaccionesde decir, escuchar y responder. Así como llega atodos los estratos sociales, así su composición deelementos heterogéneos facilita las conquistasque realiza el discurso médico. Esta hibridaciónreúne la comprensión de los cuerpos y los estilosde vida. Condición de mezcla que reclama diver-sas procedencias, postula el criterio de verdadentendida como procedimientos, protocolos,efectividad en la curación o en la paliación, peroexcluye las palabras por las cuales el pacienteafirma su fragilidad dentro de su contexto pro-pio. Ante esta exclusión el paciente, aun cuando seve fuera de la palabra médica, se ve obligado acreerla y aceptarla como condición de supervi-vencia. La palabra híbrida del médico se convier-te en un dispositivo por el cual el poder que da elsaber se reparte en diferentes cuotas a lo largo demúltiples territorios: en los demás saberes y que-haceres de la salud, en las vidas de los pacientes ysegún lo mencionamos en algún momento, en lavida política. La hibridez es condición de fortale-za para consolidar el entramado por el cual se dis-tribuye en la colectividad el poder.

Notas

1. "Tanto en sentido estricto como en términos ge-nerales, la medicina crea una realidad socialmen-te aceptada." (Engelhardt, p. 213).

2. "El secreto profesional se impone para todo mé-dico..." (Art. 12).

3. "Es cada vez más importante que las intervencio-nes médicas diagnósticas y terapéuticas estén ba-sadas en evidencia científica rigurosa." (Interven-ciones en la interfase de la práctica y la educa-ción médicas, p. 6)

4. "Cuando medie petición del paciente, el médicodebe mantener el secreto ..." (Art. 14).

5. El Dr. Alfredo Blanco, en su obra Los médicos enCosta Rica, tiene un gusto particular por ofrecerdatos de los papeles que desempeñaron los médi-cos desde la Colonia costarricense. Y en esa

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presentación de datos, se ocupa de apuntar lospuestos políticos que ocuparon muchos médicos,particularmente en el siglo XIX y en la primeramitad del siglo XX.

6. "El simple hecho de clasificar un problema comoproblema médico, crea expectativas e influye enlos destinos de las personas," (Engelhardt, p.213).

7. En un documento de la Association of AmericanMedical Colleges se afirma que uno de los propó-sitos de la formación del estudiante de medicinaes: "acquire concepts and principles derived fromknowledge ofthe natural sciences, the social scien-ces and the humanities; and skills in the collectionof information from and about patients, in the es-tablishment of rapport with patients to facilitateboth diagnosis and therapy, in the application ofthe scientific method to the analysis, synthesis, andmanagement of problems, in the identification andcritical appraisal of relevant literature and clinicalevidence, and in the continuation of effective lear-ning:" (GPEP Report, p. 1).

8. "Más que de un valor o de un mundo propio, ellenguaje es visto en el realismo como portador deinformación sobre realidades no determinadaspor el lenguaje, que en lo fundamental se limita aalmacenar y transmitir información." (Herrera.En Nietzsche y la modernidad, obra colectiva. P.38).

9. En este mismo documento el apartado dedicado alas actitudes y habilidades que ha de poseer elmédico como investigador, se destacan el domi-nio de las fases del método científico, manejo deinformación científica, diseño de protocolos deinvestigación. A esto se suma que la gran mayo-ría de médicos en Costa Rica realiza sus investi-gaciones en los sitios de trabajo, con base en losdatos de pacientes atendidos. Ello permite pensarla relación entre el método científico y el trabajocotidiano. "Comprender la investigación científi-ca como el proceso que permite avanzar en el co-nocimiento." (Perfil Profesional).

10. "Enviromental factors and life-style are increa-singly targeted as more important determinants ofhealth and illness than medical interventions."(GPEP Report, p. 3).

11. "Llevar a la práctica lo que garantiza la normanos obliga primero a remontar el pesadísimo las-tre que significan los <habitus> formados en elproceso de socialización de las profesiones de lasalud, que legitimados desde una visión epide-miológica clásica promueven la <detección> y<aislamiento> no de la enfermedad sino del en-

fermo." Cristina Morgensen. "Deconstrucciónsimbólica del SIDA". En Revista Latinoamerica-na de Derecho Médico y Medicina Legal. Vol. 3°,Fasc. 1, Dic. 1987- Jul. 1998, p. 72.

12. "La medicina medicaliza la realidad, crea unmundo peculiar y traduce conjuntos de problemasa su propia terminología. La medicina moldea lasformas en que se materializa el mundo de la ex-periencia y acomoda la realidad a nosotros." (En-gelhardt, p. 205). El subrayado es mío.

13. "La realidad médica es el resultado de una com-pleja interacción de esfuerzos descriptivos, deevaluación, explicativos y socialmente clasificati-vos, que conforman y orientan nuestra manera dehablar, experimentar y reaccionar ante la realidadmédica." (Engelhardt, p. 214).

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Lic. Jirnrny WashbumEscuela de Filosofía

jwashbur@cariari.ucr.ac.cr