Diagnostico y Tratamiento de Gastroparesia

DIAGNOSTICO

Imagenlógico

GammagrafíaGástrica

Test de Aliento

Capsula endoscópica

Camilleri M, Parkman H, Shafi MA, Abell TL, Gerson L. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis. Am J Gastroenterol 2013; 108:18–37.

Gammagrafía gástrica

• Gold Standard • S: E: • Vaciamiento gástrico gammagrafico de una

comida solida, porque cuantifica el vaciamiento de una comida con una cantidad fisiológica de calorías.

• Mediciones a la 0 , 1 , 2 y 4 horas.


Gammagrafía gástrica

• Se utiliza un sanduche de claras de huevo marcado con Tc 99, dos tajadas de pan con mermelada de fresa, jamón y agua. Eggbeaters® o equivalente genérico.

• 255 kcal (72% carbohidratos, 24% proteínas, 2% grasas y 2% fibra)

Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, Hasler WL, Lin HC, Maurer AH, et al. Consensus Recommendations for Gastric Emptying Scintigraphy: A Joint Report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. Am J Gastroenterol 2008;103:753–763.

Resultados


SeveridadGrado Retención a la 4H

1 (leve) 11 - 15%

2 (moderada) 15 - 35%

3 (severa) > 35%


Gammagrafía en paciente que no toleran solidos

• Se puede utilizar una bebida alta en calorías marcada con Tc 99. ( Ensure Plus®)

• 350 kcal ( 57% carbohidratos, 15% proteinas, 28% grasas y 0% fibras)

• En voluntarios sanos, el vaciamiento es similar en ambas comidas.

Sachdeva P, Kantor S, Knight LC, Maurer AH, Fisher RS, Parkman HP. Use of a High Caloric Liquid Meal as an Alternative to a Solid Meal for Gastric Emptying Scintigraphy. Dig Dis Sci (2013) 58:2001–2006




• Sin embargo, es importante establecer los valores normales para la comparación ya que las características físicas y el contenido de grasa de la comida tiene impacto de la tasa de vaciado y por lo tanto en los valores normales para el vaciado gástrico


Instrucciones pretest

• Suspender 48 H antes todo medicamento que altere motilidad gástrica: Opioides, anticolinérgicos, TCA, CA, clonidina, metoclopramida, domperidona, eritromicina.

• Suspender 24H antes consumo de cigarrillo*• En diabéticos, alcanzar una glicemia < 275

mg / dL, si es posible < 200 mg/dL.


Capsula endoscópica

• Mide pH, temperatura y presión• Mide el vaciamiento gástrico basándose en

cuanto tiempo el dispositivo se encontró en un medio acido, antes de pasar a un medio alcalino.

• S: 83% E: 83% • > 5 H en pasar la capsula del estomago al

duodeno indica retardo en el vaciamiento gástrico.


Test de Aliento de 13CO2

• Se da un sustrato estandarizado (octanato o spirulina platensis), luego se mide el 13CO2 exhalado después de la asimilación duodenal del sustrato.

• Se necesitan modelos específicos para el análisis y la correlación.


Criterios de exclusión


TRATAMIENTO

Suporte dietético y nutricional

• La elección del soporte nutricional depende de la severidad de la enfermedad.

• Mantener la nutrición oral es la meta de la terapia

• En casos severos, nutrición enteral o parenteral puede ser necesaria.


Nutrición oral

• Comidas pequeñas, aumentar el componente liquido de estas, bajas en grasas y fibras, 4 – 5 veces al día.

• Dependiendo de la tolerancia se opta por dietas liquida clara o completa, o con mas componentes solidos.

• Intolerancia a dieta liquida completa es un predictor de mas pronostico para la nutrición por vía oral.


Nutrición enteral


Nutrición Enteral


Nutrición enteral

• La nutrición comienza con infusiones diluidas que avanzan gradualmente hasta preparaciones iso-osmolares a índices de infusión relativamente bajos ( 20 mL/h), aumentando hasta la meta de infusión que soporte el estado nutricional y la hidratación que es como mínimo 60 mL/H a lo largo de 12-15 H/dia.


Control Glicémico en DM


Tratamiento farmacológico: Metoclopramida

• Metoclopramida es la primera línea, es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento no mas de 12 semanas, a menos que el riesgo supere el beneficio.

• Presentación oral, orodisdispersable, jarabe, formulación parenteral (IV, IM, EV, SC)

• M.A: Antagonista D2, 5-HT4 y antagonista débil 5-HT3.


Metoclopramida

• Comenzar con la dosis mas baja, 5 mg 10-15 antes de cada comida, ir titulando hasta la dosis mas baja efectiva.

• EA: Movimientos involuntarios ( distonias 0,2%, parkinsonismo 4%, disquinesia tardía 1%), somnolencia (2-3%), fatiga (2-10%), prolongación del QT.

Rao AS, Camilleri M. Review article: metoclopramide and tardive dyskinesia. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:11.

Domperidona

• Antagonista D2• Eficaz con menos efectos a nivel central

comprado con metoclopramida.• 10 mg antes de cada comida, aumentar a

20mg.• EA: Prolongación del intervalo QT,

hiperprolactimenia, arritmias cardiacas (raro)• EKG antes del tratamiento y durante el mismo.


Eritromicina

• Agonista del receptor de motilina• 40 mg oral, se puede aumentar hasta 250 mg,

antes de las comidas• A las 4 semanas produce taquifilaxia • En algunos pacientes continua siendo efectiva

después de las 4 semanas.• Tratamiento crónico solo si no hay respuesta a

otros prokineticos y no hay taquifilaxia.


Inyección de toxina botulínica intrapilorica

Estimulación eléctrica gástrica


Tratamiento quirúrgico


Terapias complementarias


Algoritmo

Algoritmo

Camilleri M. Treatment of gastroparesis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 01, 2015.)

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