Actualizado: 21-10-2014

FRACTURA NASAL Y SEPTAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO1Daniel G Becker, MD 1Profesor asistente del Departamento de Cirugía de Otorrinolaringología-Cabeza y Cuello, División de Cirugía Plástica y reconstructiva, Universidad de Pennsylvania, Escuela de Medicina.

IntroducciónLas fracturas nasales son los tipos de fracturas maxilofaciales más comunes; sin embargo, son a menudo no reconocidas y no tratadas en el momento de la lesión. Su posición central y proyección anterior en la cara predispone a la nariz a la lesión traumática. Los estudios han demostrado que la mayoría de las fracturas nasales comprometen el septum, que puede ser un obstáculo para una exitosa reducción.Las fracturas pueden ser clasificadas como abiertas o cerradas, dependiendo de la integridad de la mucosa. La pronta identificación y manejo temprano de la lesión es imprescindible para evitar las posibles complicaciones. Descartar un hematoma septal es crucial para evitar más daños por compresión a los tejidos y complicaciones infecciosas peligrosas. Un seguimiento a largo plazo permite al cirujano evaluar las secuelas tempranas y tardías de las lesiones en el complejo nasal. La intervención quirúrgica puede ser apropiada en el período post-fractura inmediato o diferirla si se descubre más tardíamente.

Epidemiología

Frecuencia

Las fracturas nasales ocupa el tercer lugar de las fracturas más comunes, después de las fracturas de la clavícula y la muñeca. Las fracturas nasales se citan a menudo como el tipo más común de fractura facial, lo que representa aproximadamente la mitad de todas las fracturas faciales en varios estudios. Siguen en frecuencia las fracturas orbitomalar (22%), blowout (12%), mandíbula (8%), y maxilar (9%).

Etiología

Por lo general, las fracturas de huesos nasales se producen en peleas (34%), accidentes (28%) y deportes (23%). En un estudio del 2009, 236

pacientes con fracturas faciales ocurridas al practicar deportes determinaron que las fracturas del hueso nasal fueron más comunes.Con el uso creciente de bolsas de aire en automóviles, se ha producido un cambio en el mecanismo de lesión y el tipo de fractura nasal; por lo tanto se ha incrementado la incidencia de lesión septal, sin fractura concomitante del hueso nasal.En los niños, las fracturas nasales son más comúnmente debido a caídas. La posibilidad de abuso infantil debe considerarse en todos los niños que presentan una fractura nasal.

Fisiopatología

La dirección de la fuerza contra la nariz determina el patrón de la fractura.o La fuerza frontal provoca daños que van desde la simple fractura de

los huesos nasales hasta aplanamiento de toda la nariz.o La fuerza lateral puede deprimir un hueso nasal; sin embargo, con

suficiente fuerza, ambos huesos pueden ser desplazados. La fuerza lateral puede causar un desplazamiento septal severo, que puede torcer o doblar la nariz. Los fragmentos septales pueden enclavarse, creando aún más dificultades en la reducción.

o La fuerza dirigida de abajo hacia arriba rara vez ocurre. Puede causar fracturas septales graves y luxación del cartílago cuadrangular.

Cuadro clínico Los hallazgos clínicos en pacientes con antecedentes de trauma en la nariz o la cara pueden incluir los siguientes:

o La epistaxis, que es común en las fracturas nasales debido a la disrupción de la mucosa

o Cambio en la apariencia nasalo Obstrucción de la vía aérea nasalo Equimosis infraorbitaria

Indicaciones

Las indicaciones para la reparación de las fracturas nasales incluyen función nasal anormal, apariencia anormal y la presencia de complicaciones después de la lesión inicial. Varios métodos de reducción y reparación pueden realizarse para lograr buenos resultados cosméticos y funcionales.

o La reducción cerrada se puede realizar bajo anestesia local o anestesia local con leve sedación. Las indicaciones incluyen lo siguiente:

o Fractura simple de huesos nasaleso Fractura simple del complejo nasal-septal

o La reducción abierta requiere sedación profunda o anestesia general. Las indicaciones incluyen lo siguiente:

o Fractura amplia con luxación de los huesos y del tabique nasalo Fractura con luxación del septo caudalo Fracturas septales abiertaso Deformidad persistente después de la reducción cerradao Indicaciones relativas, por ejemplo, hematoma septal, reducción

ósea inadecuada debido a deformidad septal, deformidades cartilaginosas, espina nasal desplazada, y cirugía intranasal reciente.

Anatomía relevante (Fig. 1, 2 y 3)

o La piel nasal tiene una irrigación abundante y tiende a ser más delgada sobre el Rhinion y más grueso sobre el Nasión. El grosor de la piel nasal varía entre los individuos.

o La pirámide nasal se compone de 2 huesos nasales y los procesos frontales de los maxilares. El espesor de los huesos disminuye hacia la punta de la nariz; como resultado, la mayoría de las fracturas ocurren en la mitad inferior.

o Los cartílagos laterales superiores forman la bóveda nasal media. Los cartílagos laterales superiores están unidos hacia arriba a los huesos nasales y hacia abajo al cartílago cuadrangular del septum medial y a los cartílagos laterales inferiores (es decir, cartílagos de la punta).

o Los cartílagos sesamoideos son menos importantes y se encuentran en la capa de grasa entre los cartílagos laterales inferiores y el orificio piriforme.

o El septum nasal (como se ve en la imagen de abajo) tiene un componente cartilaginoso y óseo que está cubierto con mucopericondrio y mucoperiostio, de la que el cartílago y el hueso reciben su irrigación. La interrupción de la aposición del pericondrio al cartílago (como con un hematoma septal) puede interrumpir la irrigación y llevar a la resorción del cartílago septal, y posiblemente, posterior deformidad en silla de montar.

Figura 1. Vista oblicua de la anatomía nasal.

Figura 2. Vista lateral de la anatomía nasal.

Figura 3. Septum nasal.

Contraindicaciones

Algunas fracturas no necesitan corrección, siempre que el paciente esté satisfecho con el aspecto y la función de la nariz. En lesiones más graves, se debe contemplar la posibilidad de diferir un procedimiento nasal hasta que el paciente se ha estabilizado.

Estudios por imágeneso El uso de la radiografía es controvertido. Las fracturas antiguas,

marcas vasculares y las líneas de sutura pueden conducir a resultados falsos positivos. Una radiografía de Waters puede utilizarse para evaluar el septum óseo, pirámide dorsal, y las paredes nasales laterales. Sin embargo, los estudios han demostrado que las

radiografías no son útiles para el diagnóstico o tratamiento de las fracturas nasales.

o La TC es más útil para evaluar otras lesiones asociadas, así como la extensión de la lesión nasal. Las fracturas septales pueden ser más claramente representadas en estas imágenes. Debido a que la nariz ocupa una posición tan prominente y accesible, un examen cuidadoso es posible y puede obviar cualquier necesidad de un estudio radiográfico.

o Las fotografías son útiles y necesarias para la documentación y para la comparación con fotos previas a la lesión. Las fotografías deben incluir los ángulos estándar utilizados en el análisis facial: frontal, lateral derecha e izquierda, oblicua derecha e izquierda, vista de base, y con frecuencia una vista ojo de pájaro o base parcial. Una vista lateral de la sonrisa también puede ser útil para evaluar la función del depresor del septo nasal. Mientras cámaras y películas de 35 mm todavía permiten una buena resolución, la fotografía digital se está convirtiendo en más prevalente.

Terapia Médica

La elevación de la cabeza y el uso de compresas frías en la región periorbitaria y nasal puede ser útil para disminuir el edema. Incluso en presencia de un edema significativo, a menudo, una deformidad nasal puede ser obvia. En un paciente con ninguna anormalidad aparente en la primera consulta la reevaluación nasal posterior, después de la resolución del edema, puede revelar hallazgos que sugieran tratamiento quirúrgico.

Terapia quirúrgica

No existe una recomendación clara sobre el tipo de abordaje y el momento quirúrgico en pacientes con fracturas nasales. La terapia estándar indica realizar la reducción cerrada o abierta entre 3 y 7 días, y hasta 2 semanas, posterior al trauma. La clave para obtener resultados óptimos se encuentra en la reducción de la fractura dentro de las primeras horas después de la lesión, antes de que aparezca el edema. Si paso este periodo, se recomienda la reevaluación posterior de la lesión, y llevar a cabo la corrección entre 4-7 días después de la lesión.Los estudios han demostrado que a medida que mientras mayor es la desviación nasal, una reducción exitosa se torna más difícil. La literatura actual señala una insatisfacción significativa con los resultados obtenidos con reducción cerrada, lo que sugiere que la reducción abierta puede

reducir la necesidad de procedimientos de revisión en el futuro. Claramente, cada fractura y el paciente deben ser evaluados individualmente, y se debe aplicar el juicio clínico adecuado para lograr la satisfacción del paciente. Se puede optar por un tratamiento diferido si la fractura se identifica después de haberse producido cicatrización ósea significativa. Se debe esperar al menos de 3 a 6 meses para llevar a cabo la cirugía.La mayoría de cirujanos están de acuerdo en que la reducción cerrada es a menudo una solución imperfecta para restaurar la nariz a un estado previo al trauma. Sin embargo, la satisfacción del cirujano y la satisfacción del paciente generalmente son discordantes. Es decir, la satisfacción del paciente después de la reducción cerrada es significativamente mayor que la del cirujano. Si el paciente es consciente de este problema, se puede proceder a una reducción cerrada; pero los resultados no siempre son perfectos.

Detalles preoperatorios

Deben descartarse las fracturas nasofrontal y etmoidal porque éstos pueden requerir otros tipos de intervención quirúrgica. Deben reconocerse la lesión del conducto nasofrontal, la lámina cribiforme o el ligamento cantal medial.Es necesario la reconstrucción nasal con injerto de costilla o injertos óseos de chalota en los pacientes con lesiones nasales graves, deformidades significativas en silla de montar, pérdida de proyección dorsal y longitud nasal acortada. La reconstrucción debe ser discutida con el paciente.

Detalles intraoperatorios

o Reducción cerradao Anestesiar la nariz mediante el uso de un anestésico tópico (por

ejemplo, cocaína), seguido por infiltraciones de lidocaína (epinefrina 1:100.000) en la base del septum anterior y a lo largo del dorso nasal y, pirámide nasal lateral y medial.

o Usando elevadores de Boies, Ballenger, Sayer, u otro apropiado, se eleva el fragmento deprimido mediante el uso de una fuerza opuesta a la que causó la lesión (por lo general empujando anterolateralmente).

o La reducción de los huesos nasales también puede afectar la corrección de la deformidad septal aguda existente; si no se produce esta reducción, se puede utilizar el fórceps de Asch u otro instrumento apropiado para manipular el septum.

o Reducir todas las fracturas antes de reparar las laceraciones.

o Estabilizar la fractura. Una férula nasal externa puede ser suficiente, pero puede ser necesaria férulas de silastic o taponamiento intranasal.

o Reducción abiertao Cuando sea necesario hay que emplear técnicas de septoplastia

y rinoplastia tradicional, abordaje, evaluación y reducción del septum y estructuras nasales a través de incisiones apropiadas.

o Taponamiento y ferulización como en la reducción cerrada.

Detalles postoperatorios

Los puntos para recordar incluyen los siguientes:

o Las férulas y los taponamientos se mantienen durante 7-10 días.o Una reducción simple, cerrada o abierta, no requiere taponamiento.o Los pacientes con tapones deben seguir tomando antibióticos para

evitar el shock tóxico.o El uso de compresas frías durante 1-2 días reduce el edema y las

molestias.

Un estudio retrospectivo de Yi et al sugirieron que las férulas intranasales absorbibles hechas de espuma de poliuretano sintético (SPF) son un reemplazo aceptable para férulas hechas de material no absorbible, después de la reducción cerrada. En el estudio participaron 111 pacientes que fueron sometidos a reducción cerrada y fueron ferulizados intranasalmente, ya sea con SPF (29 pacientes) o una esponja de alcohol polivinílico no absorbible (PVA; 82 pacientes).Los pacientes del grupo SPF sufrieron más dolor de cabeza en el día de la cirugía y más dolor nasal el 1 día después de la operación que aquellos del grupo PVA, pero experimentaron menos sangrado en el 4º día postoperatorio que los del grupo PVA. La obstrucción nasal era peor en el día de la cirugía y 1 día después de la operación, para los pacientes de SPF, pero fue menor en el 3º y 4º día postoperatorio que en el grupo PVA. Por otra parte, la incidencia de dolor y sangrado asociados con el retiro del taponamiento fueron menores en el grupo SPF.

Seguimiento

o Tratar las costras nasales, el retiro férulas y taponamiento; y reevaluar minuciosamente el resultado estético así como los cuidados postoperatorios rutinarios

o Evaluar la permeabilidad de la vía aérea.o Evaluar la necesidad de una intervención mayor (por ejemplo,

septorrinoplastia).

Complicaciones

Las complicaciones de las fracturas nasales incluyen deformidad estética y obstrucción de las vías respiratorias. Estos pueden ser abordados mediante el reconocimiento adecuado y el tratamiento de la lesión en el momento en que se produce.

o Hematoma (puede requerir drenaje para evitar la necrosis septal y la superinfección (que agravaría el deterioro del septum)

o Epistaxis incontrolableso Rinorraquia (LCR)

Complicaciones tardías

o Obstrucción de la vía aéreao Contractura cicatricialo Deformidad nasalo Deformidad en silla de montar (debido a lesión o necrosis isquémica

del septum secundario a la formación de hematomas, seguido de pérdida de apoyo nasal dorsal)

o Perforación septal

Resultados y pronóstico

El tratamiento de las fracturas nasal y septal debe ser instituido después de una evaluación minuciosa y una valoración precisa de la gravedad de la lesión. Los pacientes deben esperar una excelente recuperación de la respiración nasal, así como buena restauración cosmética, pero deben ser advertidos de que las lesiones en la nariz alteran la anatomía de forma permanente. Por lo tanto, no siempre se puede esperar un retorno completo al estado anterior.

Futuro y controversias

El futuro del manejo de las fracturas nasal y septal implica una mejor evaluación diagnóstica y disposición de técnicas reparativas. En la actualidad, el juicio clínico del médico esta guiado por el examen físico el uso de radiografías; pero la utilidad práctica de las radiografías en el tratamiento de las fracturas nasales es controvertido. Aunque estudios recientes parecen indicar menos necesidad de revisiones después de usar abordajes abiertos en fracturas nasales, aún se necesitan más estudios. El papel del tratamiento profiláctico de antibióticos no está claro. La solución de estos problemas puede ayudar a reducir las complicaciones estéticas y funcionales de las fracturas nasal y septal.

Referencias

http://emedicine.medscape.com/article/878595-overview