Embed Size (px)
Citation preview
Michele Vignali, MD
Università degli Studi di Milano
Istituto di Clinica Ostetrica Ginecologica I
P.O. Macedonio Melloni
Malattia
Infiammatoria Pelvica:
trattamento medico o
chirurgico?
“…clinical syndrome defined by the
Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) as a spectrum of
upper genital tract infections that
includes any combination of
endometritis, salpingitis, pyosalpinx,
tubo-ovarian abscess (TOA) and
pelvic peritonitis…”
Honore GM et al. Fertil Steril 1999; 71:785-95
Grant A. Fertil Steril 1971; 2:496-503
La Malattia Infiammatoria
Pelvica (MIP) è la causa
più frequente di patologia
tubarica, e in più del 50%
dei casi può comportare
un danno tubarico con
localizzazioni multiple
E’ causa di circa il 30% delle sterilità, di circa il
50% delle gravidanze ectopiche ed é uno dei
fattori più comuni di dolore pelvico cronico.
E’ l’infezione più frequente dell’età
riproduttiva. Negli USA colpisce l’8%
delle donne in età riproduttiva (11%
Afroamericane), circa un milione di
nuovi casi ogni anno
Aral SO, JAMA 1991; 266:2570–[email protected]
Uno studio svedese su 1300
donne desiderose di prole
dopo diagnosi laparoscopica
di MIP acuta, Westrom ha
documentato un tasso di
sterilità del 16% rispetto al
2.7% di un gruppo controllo
ed un aumento dell’incidenza
di GEU (9.1%) rispetto al
gruppo controllo (1.4%).
Westrom L, Sex Transm Dis 1992;19:185–92Westrom L. Sex Transm Dis 1994;21:S32-7
Il rischio di gravidanza
ectopica e di sterilità
aumenta dopo un
episodio (OR 6), ma dopo
due si osserva un
incremento più severo
(OR 12). Dopo tre il tasso
di sterilità è prossimo al
75%.
Rates of tubal factor infertility
(TFI) are related to severity of
disease at diagnosis. Reported
rates of TFI range from 10 to
21% for mild PID, 35 to 45% for
moderate disease, and 40 to
67% for severe PID
Westrom LV. Sex Transm Dis 1994; 21:S32–S37
Gerber B et al. Arch Gynecol Obstet 1996; 258:193–200
Heinonen PK et al. Arch Gynecol Obstet 2003; 268:284–[email protected]
Negli Stati Uniti ogni anno vengono
spesi tra i 700 milioni e i due
miliardi di dollari per il trattamento
della malattia infiammatoria pelvica
acuta. Se poi si considera un costo
aggiuntivo legato alle possibili
gravidanze extrauterine ed alla
conseguente sterilità, il costo totale
si aggira intorno ai 4.2 miliardi di
dollari.
Rein DB et al. Obstet Gynecol 2000;95:397-402
Washington AE, JAMA 1991;266:2565–[email protected]
Eziologia
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma genitalis
Flora vaginale endogena
(Vaginosi batteriche)
Streptococco Beta emolitico
Mycobacterium tuberculosis
Sweet R. Microbial etiology of pelvic inflammatory disease. In: Landers D, Sweet R, eds. Pelvic inflammatory disease. New York: Springer-Verlag, 1996
Eziologia
La Chlamydia t. rappresenta
l’agente patogeno principale
della MIP, con una prevalenza
tra il 14 ed il 65%. Si calcola
che circa il 10-40% delle
donne con un’infezione da
Chlamydia t. svilupperà una
MIP.
Hillis ha dimostrato che un
ritardo nel trattamento di
un’infezione da Chlamydia t.
si associa ad un rischio di MIP
e di sterilità tre volte
superiore alla popolazione
generale.
Stamm W, N Engl J Med 1984;310:545-9Hillis S, Am J Obstet Gynecol 1993;168:1503-9
The number of chlamydia notifications for
women has increased more than fourfold in
Australia over the past decade, rising from
5513 in 1996 to 23306 cases in 2005.14
Communicable Diseases Network Australia. National Notifiable Diseases Surveillance System. Canberra: Australian Department of Health and Ageing, Communicable Diseases Branch, 2005
MIP primitive
ESOGENE: veneree e iatrogene
ENDOGENE: virulentazione della flora saprofitavaginale o gastroenterica (> diabetiche, immuno-depresse)
MIP secondarieDiffusione ematica/linfatica o per contiguità, da
focolai extragenitali (post-appendicectomia)
Presenza di I.U.D, variazioni del muco
cervicale durante il ciclo mestruale,
mestruazioni retrograde
Westrom L, Am J Obstet Gynecol 1980; 138:[email protected]
Fattori di rischio per MST e MIP
Basso stato socioeconomico
Razza nera
Uso di alcool e droghe
Stato civile (nubili e divorziate)
Età compresa tra 15 e 25 anni
Utilizzo di I.U.D.
Comportamento sessuale
pregresse infezioni cervicali
Fumo di sigaretta
Utilizzo frequente di lavande vaginali
Infezione da H.I.V.
Procedure mediche invasive a livello cervicale (aborto)
Washington A, JAMA 1991;266:2581-6
Età del primo rapporto
Numero di partners
Assenza di precauzioni
Criteri Minori Dolore annessiale e/o uterino
Dolore alla lateralizzazione della cervice
Criteri Aggiuntivi (h specificità)
Temperatura orale > 38.3 °C
Secrezioni vaginali o cervicali atipiche
Leucociti nel secreto vaginale
h VES
h PCR
Tamp. Cervicale + Neisseria G.o Chlamydia T.
Criteri Definitivi Biopsia endometriale positiva
Ecografia TV/RM : ispessimento tubarico con raccolta liquida
tubarica con/senza versamento nel Douglas o massa tubo-ovarica
Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines 2002. MMWR 2002; 51 (RR06):73-80
Marcata iperemia dellasuperficie tubarica
Edema della parete tubarica
Essudato corpuscolato sullasuperficie e dalle fimbrie
Tutti e 3 i criteri devonoessere presenti
Anomalie da MIP alla LPS
La diagnostica per immagini, ecografia e RM,
hanno un ruolo molto variabile nella diagnosi di
Malattia Infiammatoria Pelvica. Alcuni autori
attribuiscono all’ecografia transvaginale una
sensibilità del 78-93%, ed alla RM una sensibilità
del 95%.
Tukeva TA, Radiology 1999; 210: 209–216
Patten RM, J Ultrasound Med 1990; 9:681–689
Diagnosi - Imaging
Velocità di eritrosedimentazione (VES) > 15 mm/hla specificità è di circa l’80%, mentre la sensibilitàvaria dal 25 al 68%.
Esami di laboratorio
Globuli bianchi Solo il 44% delle pazienti con MIPha leucociti elevati (> 10.000)
Proteina C reattiva (PCR) Se si utilizza un valore
limite di 6mg/L la PCR ha un valore predittivo
positivo e negativo del 98%. I livelli plasmatici sono
in grado di predire la gravità dell’infezione stessa.
Malattia Infiammatoria Pelvica - Diagnosi
Munday PE. Journal of Infection 2000; 40:31-41
La diagnosi clinica viene confermata alla LPS nel 30-40% dei casi
Sellors J, Am J Obstet Gynecol 1991; 164:[email protected]
La laparoscopia è la metodica
d’elezione per porre diagnosi
di MIP?
Ispezione della cavità addominale
Diagnosi corretta
Prelievo microbiologico mirato di campioni
tissutali o di liquido peritoneale
Valutazione del danno tubarico
Drenaggio precoce di ascessi e piosalpingi
BRIHMER C. Eur. J. Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 30: 263-274
BRUNHAM RC. Am J. Obstet Gynecol 1984; 148: 235-240
POULY JL, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1985; 66: 377-383
Laparoscopia diagnostica/operativa
(drenaggio dell’ascesso, adesiolisi)
Second look Laparoscopico
(fimbrioplastica, neosalpingostomia)
da 2 a 6 mesi dopo l’intervento (40-
68% pazienti presentano residui
infiammatori nel liquido peritoneale
e nelle aderenze pelviche)
+
Pazienti nullipare
Desiderio di prole
Chlamydia T.
Stenchever MA et al. Comprehensive Gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001
Schlaff WD et al. Fertil Steril 1990;54:984-90
Benadiva CA et al. Fertil Steril 1995;64:1051-61
Watson A et al. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:CD000221
Distal tubal disease represents
approximately 85% of all cases
of tubal infertility.
The overall pregnancy rate
after salpingostomy is only 30%
with one quarter of these being
ectopic in nature
Increased term pregnancy and
decreased ectopic rates with
microscopic compared with
macroscopic salpingostomy.
35 Pzt sottoposte a drenaggio
di ascesso pelvico (LPS)
2nd Look LPS + adesiolisi a 3-6 mesi
Salpingoplastica distale in 17 pzt
FIVET in 7 pzt
12 gravidanze spontanee (63%) su
19 pzt desiderose di prole
Raiga J et al. Fertil Steril 1996;5:712-7
Terapia chirurgica: Conseguenze sulla Fertilità
39 Pzt sottoposte a LPS diagnostica,
biopsia endometriale
DOXICICLINA (Bassado) 100 mg e.v. x 2/die
+ METRONIDAZOLO (Deflamon) 500 mg
e.v. per 3/die per 2 gg
DOXICICLINA (Bassado) 150 mg per os/die
+ METRONIDAZOLO (Flagyl) 400 mg per os
per 3/die per 14 gg
25 gravidanze spontanee (89%) su
28 pzt desiderose di prole (F-Up 10 anni)
Heinonen PK et al. Arch Gynecol Obstet 2003;268:284–8
Terapia Medica: Conseguenze sulla Fertilità
Negli Stati Uniti, di circa un
milione di donne che ogni
anno si presentano in
ospedale con un episodio
acuto di MIP, soltanto il 20-
30% vengono sottoposte a
ricovero ospedaliero.
Office management o Hospitalization?
Sweet RL. Infect Dis Clin N Am 1987; 1:199–215
Blount JH. MMWR 1983; 32:27SS–34SS
Rolfs RT. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:983–[email protected]
Diagnosi incerta (D.D. con altre emergenze chirurgiche)
Gravidanza
Mancata risposta alla terapia antibiotica orale
Malattia debilitante (Iperpiressia, vomito, etc.)
Ascesso tubo-ovarico
Incapacità di seguire un regime terapeutico domiciliare
Indicazione al ricovero
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Trasmitted Disease Treatment Guidelines 2002. MMWR 2002; 51 (RR06):73-80
831 pazienti con MIP, randomizzate tra
trattamento ambulatoriale e ricovero ospedaliero,
non ha evidenziato, ad un follow-up di 35 mesi,
differenze statisticamente significative tra i due
trattamenti in termini di recidive, incidenza di
gravidanza ectopica, dolore pelvico cronico e esito
riproduttivo.
Studio PEACHPID Evaluation And Clinical Health
Ness RB. Am J Obstet Gynecol 2002;186:[email protected]
Office Management
Donne giovani con infezione lieve-moderata
Terapia di scelta per Chlamydia e Neisseria
(Levoxacin, Tavanic)
(Oflocin, Flobacin)
(Flagyl)
(Rocefin)
(Mefoxin)
(Claforam,
Eposerin)
(Bassado, Miraclin)
(Levoxacin, Tavanic)
(Oflocin, Flobacin)
(Deflamon)
(Unasyn, Loricin)
SCHEMA ALTERNATIVO
CLINDAMICINA (Dalacin-C) 900 mg e.v. x 3/die +
GENTAMICINA (Gentalyn) 2 (attacco) - 1,5 mg/kg e.v./i.m. x 3/die
alla dimissione:
DOXICICLINA 100 mg per os 2 volte al giorno per 14 gg
La terapia e.v. dovrebbe proseguire per almeno 48 ore dopo la risoluzione del quadro clinico
Hospitalization
In uno studio randomizzato condotto nel 1996,
l’incidenza della MIP si era ridotta dal 18 per
10,000 donne/mesi all’8 per 10,000 donna-mesi
quando le donne dai 18 ai 34 anni a rischio di
MIP erano screenate per infezione genitale da
Chlamydia
Scholes D et al. N Engl J Med 1996;334:1362-6
Prevenzione
Conclusioni
• La MIP è una patologia in
costante aumento in grado di
compromettere la fertilità futura
• In pazienti in età fertile e
desiderose di prole occorre
intervenire tempestivamente.
Alla luce dei dati presenti in
letteratura la terapia chirurgica
(se non in presenza di ascessi
annessiali) non sembra offrire un
vantaggio in termini di fertilità e
numero di recidive rispetto alla
terapia medica, così come il
trattamento ospedaliero rispetto
all’ ambulatoriale
S.D.G 38 anni, G2P2Ricovero per algie pelviche sx,
ricorrenti. Mai IUD.
Vaginiti ricorrenti.
VG: massa retrouterina
dolente che si continua in
regione annessiale sx.
WBC: 7.000
Apirettica.
Eco TV: formazione
ipoecogena retrouterina e
paraovarica sx, corpuscolata
10x 3 cm, a pareti spesse e
plurisettata, riferibile a
sactosalpinge.
LPS: Salpingectomia sx,
Adesiolisi per sactosalpinge
sx.
EI: salpingite cronica
ascessualizzata.
S.D.G 38 anni, G2P2Ricovero per algie pelviche sx,
ricorrenti.
VG: massa retrouterina
dolente che si continua in
regione annessiale sx.
WBC: 7.000
Apirettica.
Eco TV: formazione
ipoecogena retrouterina e
paraovarica sx, corpuscolata
10x 3 cm, a pareti spesse e
plurisettata, riferibile a
sactosalpinge.
Mai IUD.
Vaginiti ricorrenti.
LPS: Salpingectomia sx,
Adesiolisi per sactosalpinge
sx.
EI: salpingite cronica
ascessualizzata.
S.D.G 38 anni, G2P2Ricovero per algie pelviche sx,
ricorrenti.
VG: massa retrouterina
dolente che si continua in
regione annessiale sx.
WBC: 7.000
Apirettica.
Eco TV: formazione
ipoecogena retrouterina e
paraovarica sx, corpuscolata
10x 3 cm, a pareti spesse e
plurisettata, riferibile a
sactosalpinge.
Mai IUD.
Vaginiti ricorrenti.
LPS: Salpingectomia sx,
Adesiolisi per sactosalpinge
sx.
EI: salpingite cronica
ascessualizzata.
S.D.G 38 anni, G2P2Ricovero per algie pelviche sx,
ricorrenti. Mai IUD.
Vaginiti ricorrenti.
VG: massa retrouterina
dolente che si continua in
regione annessiale sx.
WBC: 7.000
Apirettica.
Eco TV: formazione
ipoecogena retrouterina e
paraovarica sx, corpuscolata
10x 3 cm, a pareti spesse e
plurisettata, riferibile a
sactosalpinge.
LPS: Salpingectomia sx,
Adesiolisi per sactosalpinge
sx.
EI: salpingite cronica
ascessualizzata.
S.D.G 38 anni, G2P2Ricovero per algie pelviche sx,
ricorrenti. Mai IUD.
Vaginiti ricorrenti
VG: massa retrouterina
dolente che si continua in
regione annessiale sx.
WBC: 7.000
Apirettica.
Eco TV: formazione
ipoecogena retrouterina e
paraovarica sx, corpuscolata
10x 3 cm, a pareti spesse e
plurisettata, riferibile a
sactosalpinge.
LPS: Salpingectomia sx,
Adesiolisi per sactosalpinge
sx.
EI: salpingite cronica
ascessualizzata.
S.D.G 38 anni, G2P2Ricovero per algie pelviche sx,
ricorrenti.
VG: massa retrouterina
dolente che si continua in
regione annessiale sx.
WBC: 7.000
Apirettica.
Eco TV: formazione
ipoecogena retrouterina e
paraovarica sx, corpuscolata
10x 3 cm, a pareti spesse e
plurisettata, riferibile a
sactosalpinge.
Mai IUD.
Vaginiti ricorrenti.
LPS: Salpingectomia sx,
Adesiolisi per sactosalpinge
sx.
EI: salpingite cronica
ascessualizzata.
S.N. 41 anni, G11P4Algie pelviche e iperpiressia
In pz con IUD
(38.8 TA; 39.1 TR)
WBC 28.000
Cefamezin 1 g x 3
Eco TV: neof. ipoecogena
con area omogenea 6x4 cm
a dx e area ipoecogena sepi-
mentata disomogenea 6 x 6
cm a sx. Annessi non visua-
lizzati.
VG: massa pelvica ingloban-
te l’utero che occupa la pelvi
e si estende a 2 dita dall’OT.
Dopo 5 gg: LPS-LPT: LIAB+Adesiolisi
+resezione omentale per ascesso
tubo-
ovarico sx.
Avocin 2g x3+Gentalyn 80 mgx3
Decorso pirettico e leucocitosi fino a
3 POD; Canalizzazione in 4 POD.
Dimessa in 11 POD.
EI: Salpingo-ooforite cronica
ascessualizzata sx con peritonite
fibrino-purulenta consensuale,
salpingite cronica dx, Endometrite
acuta
Panniculite cronica granulomatosa
dell’omento
