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Orale Antidiabetikain der Flugmedizin
Hans HeinzmannRefresher-Kurs06. – 08. 11. 2015
Typ-2-DiabetesFlugtauglichkeit
Applicants for a Class 1 medical certificaterequiring medication other than insulin forblood sugar control shall be referred to thelicensing authority
Fitness of Class 2 applicants requiringmedication other than insulin for blood sugarcontrol shall be assessed in consultation withthe licensing authority
Gruppe heterogener Erkrankungen
Gemeinsames Merkmal ◦ chronische Hyperglykämie
Ursache◦ Störung der Insulinsekretion
◦ Störung der Insulinwirkung
◦ Kombination von beidem
< 50 Jahren 1-2%
>60 Jahren 10%
> 70 Jahren 20%
Davon 90 % Typ-2-Diabetiker
Ca. 5% Typ-1-Diabetiker
In den USA haben 4% der Jugendlichen Typ-2-Diabetes
Die Zahl der Typ-2-Diabetiker steigt mit dem Ausmaß der Überernährung
Energiebedarf
Energiezufuhr
Energie
exzess
Hemmung
der
Substrat-
aufnahme
Insulin-
resistenz
Insulinresistenz + gestörte Insulinsekretion
In Frühphase Insulinsekretion verspätet
Insulinspiegel basal normal, in Spätphase auch erhöht
Endogene Insulinsekretion im Krankheitsverlauf um 4%/Jahr abnehmend
Symptome der Hyperglykämie
Erhöhung der Nüchternplasmaglukose
Erhöhter Anstieg postprandial oder bei oralem Glucosetoleranztest
Erhöhtes HbA1c
Fließender Übergang zwischen „normal“ und „diabetisch“
Störungen des Energiestoffwechsels
Zucker Fett Protein
Erhöhte Triglyceride
Erniedrigtes HDL-Cholesterin
Gestörte Glucosetoleranz
Erhöhte Nüchternglucose
Arterielle Hypertonie
Erhöhte Fibrinogenspiegel
Subklinische Inflammation
Mikroalbuminurie
Nicht alkoholische Fettleberhepatitis
InsulinresistenzErhöhter
Insulinbedarf
Keine
ausreichende
kompensatorische
Betazellfunktion
Mitochondriale Funktion verbessern
Bildung von Radikalen reduzieren
Proliferation hemmen
Insulinwirksamkeit verbessern
Individualisiert für
◦ Lebensstil
◦Glucosestoffwechsel
◦ Lipidstatus
◦ Körpergewicht
◦ Blutdruck
Individuell nach vollständiger Aufklärung mit Angaben über
absoluten Nutzengewinn und Schadensreduktion
◦
Abhängig von
◦Patientenpräferenz
◦ (Ko-)Morbidität
◦Alter
◦Lebensqualität
Verhinderung mikroangiopathischer Schäden◦ Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie
Verhinderung makroangiopathischer Schäden◦ Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputation
Wiederherstellung der Lebensqualität
Reduktion von Begleiterkrankungen
Vermeidung von Hypoglykämien und Gewichtszunahme
HbA1c-Wert > 6,5% erhöht das Risiko für diabetische Spätschäden kontinuierlich (Konsens WHO, NVL, DDG)
HbA1c-Wert < 6,5% (Grenze der Diabetesdiagnose) ohne sicheren Benefit bei mikroangiopathischen Komplikationen
HbA1c-Wert 6,4%-6,9% bei intensiver Blutzuckereinstellung 2-5-fach erhöhte kardiovasculäre Mortalität
Absenkung durch alleinige Änderung des Lebensstils erreichbar
Absenkung durch Medikamente deren Nutzen in Bezug auf klinische Endpunkte belegt ist
Im unteren Bereich des Korridors◦ Kurze Diabetesdauer
◦ Keine kardiovasculären Schäden
Im oberen Bereich des Korridors◦ Langjährig schlecht eingestellter Diabetes
◦ Kardiovasculäre Vorerkrankungen
◦ Erhöhtes Hyperglykämierisiko
◦ Komorbiditäten, Lebenserwartung, Begleitumstände
HbA1c-Wert 6,5-7,5%
Nüchternglukose 100-125 mg/dL
Postprand. Glukose
140-199 mg/dL
BMI 27 bis 35 kg/m2
•Gewichtabnahme etwa 5%
BMI > 35kg/m2
•Gewichtabnahme > 10%
Nicht-β-zytotrop wirkende Medikamente◦ Metformin (Biguanid)
◦ Alpha-Glucosidasehemmer
◦ PPAR-γ-Liganden (Pioglitazon)
◦ SGLT-2-Inhibitoren
DPP-4-Inhibitoren
Inkretin-Mimetika (Exenatide)
β-zytotrop wirkende Medikamente◦ Sulfonylharnstoffe
Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid
◦ Sulfonylharnstoff-Analoga
Repaglinid, Nateglinid
Hemmung des Schlüsselenzym für die Degradation der Inkretinhormone◦ Glucagon-like-peptide (GLP-1)
Stimuliert nur bei Hyperglykämie die Insulinsekretion
Hemmt Glukagonsekretion
◦ Glucose-dependent insulinotropic polypeptid (GIP)
Negative Effekte der antihyperglykämischenTherapie◦ Auslösung von Hypoglykämien
◦ Begünstigung einer Gewichtzunahme
◦ Unbekannte medikamentöse Nebenwirkungen
Selektiver Inhibitor des Natrium-Glucose-Cotransporters 2
Renale Reabsorption der Glucose vermindert
Glucosurie
Minderung des Plasmaglucosespiegels
Unabhängig von Insulinsekretion und –wirkung
Gewichtsreduzierung
Senkung von HbA1c
Hypglykämierisiko auf Placeboniveau
Fragliche Zunahme von Blasen- und Brusttumoren
Keine Zulassung der FDA
Begrenzte (NYHA l-ll), keine (NYHA III-IV) Erfahrung
Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppen
Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
60
Häufig gastrointestinaleNebenwirkungen
„fist line“ Medikament
bei Typ-2-Diabetes
Hypoglykämierisiko Gewichtzunahme Minimale GFR Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Ja Ja 30 Etablierte und
wirksame Substanzen
Kombination mit MetforminBei Kontraindikation für Metformin
Hypoglykämie-risiko
Gewichtzunahme Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Ja
Ja Dosisanpassung,
Niereninsuffizienz keine Kontraindikation
Höhere Flexibilität als SH, schneller Wirkbeginn, kurze Dauer
Unzuverlässige Nahrungsaufnahme, Niereninsuffizienz
Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Ja
4
Gefahr Flüssigkeits-retention + Herzinsuffi-zienz
Kombinationspartner bei Hypoglykämiegefahr und Niereninsuffizienz
Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
50
Orale Gabe, im Vergleich zu GLP-1-Rezeptoragonisten
Mit Metformin nicht ausreichende Einstellung
Hypoglykämierisiko Gewichtzunahme Minimale GFR Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein Nein 60, dosisangepasst Subkutane Gabe,
stärker wirksam wie DPP-4-Inhibitoren, Gewichtsreduktion
Mit Metformin nicht ausreichend eingestellt, bei Gewichtsproblem
Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
60
Gewichtsreduktion, Risiko genitaler Infektion erhöht
Mit Metformin keine ausreichende Einstellung
Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
25
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Früher Typ-2-Diabetes oder in Kombination
Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Ja
Ja
Unbeschränkt
In fortgeschrittenem Stadium des Diabetes, Kombination mit Metformin sinnvoll
Benefit gesichert◦ Metformin (
Antidiabeticum 1. Wahl)
◦ Sulfonylharnstoffe, nur für Glibenclamide und Giclazid bzgl. mikrovasculäremRisiko Nur bei Unverträglichkeit
von Metformin oder Kontraindikationen
Zur Langzeitmono-therapie nicht geeignet
Nicht gesichert◦ Alpha-Glucosidaseh.◦ DPP-4-Inhibitoren◦ SGLT2-Inhibitoren
(Gliflozine)◦ Glinide◦ Glitazone
Zulassung nur in Kombination, bei Unverträglichkeit von Metformin auch als Monotherapie
DEGAM + AkdÄ◦ 1. Wahl Metformin
◦ Monotherapie bei Unverträglichkeit Humaninsulin
Glibenclamid
DPP4-Inhibitoren
Glucosidasehemmer
Weitere Sulfonylharn-stoffe/Glinid
DDG/DGIM◦ 1. Wahl Metformin
◦ Monotherapie bei Unverträglichkeit DPP-4-Inhibitor
Insulin (Verzögerungs-)
Sulfonylharnstoff
Glucosidasehemmer
Pioglitazon
DEGAM + AkdÄ◦ Insulin allein oder
Zweifachkombination Metformin + Insulin
Metformin + Glibenclamid
Metformin + DPP-4-Inhibitor
DDG/DGIM◦ Zweifachkombination
DPP-4-Inhibitoren
GLP-1-Rezeptoragonist
Glucosidasehemmer
Insulin
SGLT-2-Inhibitor
Sulfonylharnstoff/Glinid
Pioglitazon
DEGAM + AkdÄ◦ Insulin
Präprandialkurzwirkend (SIT)
Konventionell (CT)
Intensiviert (ICT)
◦ Bei Adipösen plus Metformin
DDG/DGIM◦ Zusätzlich zu oralen
Antidiabetika(Metformin, DPP-4-, SGLT-2 Inhibitor) Verzögerungsinsulin
+ GLP-1-Rezeptoragonist
Präprandiales Insulin (SIT)
Konventionelle (CT)
Intensivierte (ICT)
Agnes 51 Jahre
Gewicht konstant im oberen Normbereich
Behandlung mit Metformin
Arterielle Hypertonie kontrolliert
3x/Woche Training
HbA1c 9%, aktuell 8%
Behandlungsziel 7%
Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitor(„gliptin“)
Oder
Sodium glucose cotransporter 2 (SGLT 2) inhibitor („gliflozin“)
72,3% für Gliptin (DPP-4-Inhibitor)
27,7% für Gliflozin (SGLT-2-Inhibitor)
20% kommentierten ihre Antwort ◦ Keine zusätzliche Therapie
◦ Erneuter Versuch von Gewichtabnahme und mehr Bewegung
Managing diabetes so thatpatients will have the best possible outcomes and the fewestcomplications is complex, and providers who treat patientswith diabetes will continue to bechallenged to provide excellentcare