Manuela Velázquez Barrios

R1 MatronaSesión: Protocolo de

Screening y control de la Diabetes

Gestacional.Conducta obstetrica

La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

Causada por una resistencia a la insulina por los efectos bloqueadores de las otras hormonas, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación.

Prevalencia de hasta el 12% de las gestantes. (es la complicación mas frecuente del embarazo).

Constituye el 90% de las diabetes en el embarazo.

FACTORES DE RIESGO: (no son muy útiles ya que se presenta solamente en el 50% de las pt.)

•Antecedentes familiares de diabetes•Antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los carbohidratos•Edad >30 años•Índice de masa corporal pregestacional >25• Historia obstétrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva específica del embarazo, abortos a repetición, nati y neomortalidad fetal, macrosomía y malformaciones fetales).• Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides y otros)•Presencia de hidramnios o macrosomía en el embarazo actual.

SCREENING: TEST DE O´SULLIVAN

Alta sensibilidad (79%) y especificidad (87%)

A todas las gestantes entre la 24 y 28 semanas (cribado universal)En gestantes con factores de riesgo realizar en el 1º trimestre32-35 semanas de gestación si no valoración previa o clínica sugestiva de diabetes.

REALIZACIÓN: administrar 50gr oral de glucosa y determinar nivel de glucemia en plasma 1h después.No es necesario ayunas ni una determinación de glucemia basal.< 140mg/dl NORMAL>140mg/dl PATOLÓGICO……………SOG 100gr

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA: pt. con un test de o´Sullivan patológico

REALIZACIÓN: administrar 100gr oral de glucosa en 250ml de líquido durante 5´•Ayunas de 8-14h previas a la prueba•Permanecer sentada•Sin fumar•Dieta no restrictiva en hidratos de carbono en los tres días previos a la prueba (>150gr/día)

DETERMINACIÓN:•BASAL 105mg/dl•1H 190mg/dl•2H 165mg/dl•3H 145mg/dl

2 valores igual o superior: DIABETES GESTACIONAL

1 valor igual o superior: intolerancia a los HdC. Repetir la SOG en 3 semanas

CONTROL Y TRATAMIENTO

Frecuencia de las revisiones entre 1y 4 semanas.

Evaluación del control metabólico mediante autocontrol domiciliario diario. (ppal.las tres glucemias postpandriales y la basal).

DIETA Y EJERCICIO:Recomendaciones similares a las establecidas para gestantes con Diabetes pregestacional.

Dieta:•Adaptada a las necesidades de cada pt.•No muy restrictiva en relación a HdC ni hipocalórica•Alimentos ricos en HdC complejos, fibra soluble y vitaminas•Desaconsejado la ingesta de grasas saturadas•El incremento de peso similar a la embarazada no diabética (9-11kg; nunca inferior a 7kg)•Aporte calórico 35-38 Kcal/Kg de peso ideal pregestacional/día: 40-50% HdC 20% proteínas 30-40% lípidos (predominio de monoinsaturados)•Fraccionar el numero de ingestas a lo largo del día: disminuye cetogénesis y evita hipoglucemias•6 ingestas: entre ellas no intervalo mayor a 3,5 horas Ayuno nocturno no superior a 8horas

Ejercicio físico:

Práctica diaria de ejercicio físico moderado (paseo de media hora diario)

En mujeres que practiquen algún deporte favorecer su mantenimiento (siempre que no influya en el embarazo)

Insulinoterapia:

Pautas de tto:•Insulina regular o de acción rápida•Insulina de acción intermedia o NPH

(las pautas varian a lo largo de la gestación , hay un incremento de la sensibilidad de la insulina al inicio de la gestación y un incremento de sus necesidades en la segunda mitad de la misma.

Debe indicarse el tto. Insulínico siempre que con una dieta adecuada, o dieta y ejercicio, no se consigan valores de glucemia capilar adecuada. También se ha recomendado en casos de macrosomía fetal o polihidramnios (insulina profiláctica))

Complicaciones del tto. Insulínico:

Hipoglucemias

Efecto Somogy: Reducir insulina lenta en la cena

Efecto del Alba: Aumentar la insulina de la cena.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

COMPLICACIONES MATERNAS:

•Aparición o progresión de complicaciones

relacionadas con la diabetes pregestacional:

retinopatía, neuropatía o cardiopatía

isquémica

•Descompensación metabólica

•Trastornos hipertensivos del embarazo

•Amenaza de parto pretérmino

•Infecciones urinarias y vaginales

•Hidramnios

COMPLICACIONES EN EL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN:

•EMBRIÓN: Aborto Malformaciones

•FETO: SDR Muerte intraútero Macrosomía CIR

•NEONATO: HIPOGLUCEMIA POLICITEMIA HIPOCALCEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA

•CONTROL INTRAPARTO:

•Monitorización continua

•Determinación de glucemia horaria. mantener niveles entre

70-110 mg/dl

•Perfusión continua de glucosa + insulina de acción rápida i.v.

(500ml suero glucosado al 10%, 125 ml/h + 50ui de insulina

rápida en 500ml de S.f. 0,5-3 ui/h)

•En cesáreas o partos programados empezar con 1/3 de la

dosis total diaria de insulina que estaba recibiendo en forma

de insulina rápida subcutánea + solución glucosada

•En mujeres con retinopatía evitar maniobras de Valsalva y

ayuda instrumental al expulsivo si es necesario.

POSTPARTO INMEDIATO Y PUERPERIO

•Finalizado el parto se suspende la infusión de insulina

y se mantiene una perfusión de S.G al 5% a 125 ml/h

hasta conseguir control metabólico

•Adm. Insulina rápida vía subcutánea si glucemia > 120

mg/dl

•Los requerimientos de insulina descienden en el

postparto, reducir dosis diaria a un 30-50% y realizar

perfiles glucémicos para ajustar dosis

RECLASIFICACIÓN POSTPARTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

4-12 semanas postparto o una vez finalizada la lactancia hay que reclasificar la diabetes

Mediante sobrecarga oral de glucosa con 75g. criterios de la ADA•Tolerancia glucídica normal•Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl)•Intolerancia oral a la glucosa: glucemia a las 2 horas de la SOG 140-199 mg/dl•Diabetes Mellitus:. sintomatología clínica de diabetes y glucemia al azar ≥ 200mg/dl repetida.Glucemia basal ≥ 126mg/dl repetida.glucemia a las 2h de la SOG ≥ 200mg/dlSe recomienda repetir la SOG al año y después cada 3 años o anual en los casos de intolerancia a la glucosa por el riesgo de desarrollar diabetes tipo II.

CASO CLINICO.

CFA: Remitida desde Urgencias por TA elevada y gestación (7/03/12) G3, A1, P1 (inducido a las 33 semanas por preeclampsia grave) + diabetes gestacional.2009

ANTECEDENTES FAMILIARES:Madre con DM gestacional. Dos abuelos y con tios con DM

ANAMNESIS:FUR por ecografía: 25/12/11FPP: 2/10/12Gestación de 10 semanas y 1 díaO´Sullivan el día 6/02/12: 81y 149SOG de 100 gramos el 13/02/12: 139 la BasalEstá haciendo ejercicio y dieta. Aporta perfiles glucémicos elevados

JUICIO CLÍNICO PRINCIPAL:HTA gestacional de perfil crónicoDM gestacional

PLAN DE ACTUACIÓN:•Se remite a H. de Día de diabetes para valoración por endocrino.•Se le facilita recomendaciones que deberá seguir en el embarazo así como las recomendaciones dietéticas de dieta diabética.•Tto con alfametildopa si cifras tensionales por encima de las recomendadas•Tto cn AAS 100mg por la noche hasta la 38 sg.•Tras consulta con el endocrino, tto insulínico con Novorapid 2-2-2

26/03/2012Nueva consulta con endocrinologia.Se adapta tto insulínico: Lantus 8 por la noche lispro 3-3-3

24/08/201234+4 semanas de gestaciónAcude a obstetricia por cifras tensionales 175/100 (a pesar de tto con trandate)+ cefaleasIngresa en planta para estudio y controlSe decide una actitud expectante

10/09/201239+4 semanas de gestaciónIngreso en monitores por inducción por HTA y Diabetes Gestacional insulinizada9.30h se comienza inducción del parto con prostaglandina15.30 se valora y se le adm nueva dosis de prostaglandinaRCTG feto reactivo/dinámicaSPB Ag: positivo (se adm profilaxis antibiótica completa con penicilina según protocolo)EPA: Normal Hepatitis B: NegativoNo precisa protocolo de insulina ???

PARTO

Parto con estimulación con oxytocina con anestesia epidural, espontaneoEpisiotomía mediolateralAlumbramiento por expresiónNace RN varón el 10/09/12 a las 23:05h. peso: 3622gr. Test de Apgar: 10/10

CONCLUSIONES:

La diabetes gestacional normalmente es asintomática en la madre por lo que hay que tener en cuenta los factores de riesgo para detectarla precozmente y así disminuir la morbimortalidad materno-fetal

Tto estilos de vida + dieta + insulinoterapia. No antidiabéticos orales

Después del parto hay que revalorar a la mujer, pues normalmente las cifras de glucemia vuelven a la normalidad, pero hay que tener en cuenta el riesgo de estas mujeres a desarrollar un DM tipo II.

BIBLIOGRAFIA:

1. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid, 2007.

2. Farreras V y Rosean C. Medicina interna 14ª Edición. España, Harcout. 2002.

3. Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina Nº 152, Diciembre 2005, pag. 23-27.

4. Aschner P. Guías ALAD de Diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes mellitus tipo II.2000

5. Marciano D. Diabetes gestacional. Enciclopedia médica en Español, 2005

GRACIAS