Desprescripcion de medicamentos

5/10/2018 Desprescripcion de medicamentos - slidepdf.com

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enrique gavilán

médico de familia

responsableinvestigaciónlaboratorio delpolimedicado

VI jornadasuso adecuadomedicamentos

Plasencia3 nov 2011

www.polimedicado.com / [email protected]



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¿qué es la “desprescripción”?

¿en qué consiste desprescribir?

¿en qué se basa?

¿cómo desprescribir? ¿a quién? ¿por quién?

¿sirve esto para algo?

¿qué riesgos / barreras / amenazas puede tener?

casos prácticos y ejemplos



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discontinuación

abandono / cese

farmacotectomía

de la polimedicación a la

oligofarmacia



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recortes

poda tala



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extirpación



+ decoración gótica

minimalismo



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jubilaciones terapéuticas



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desprescripción

seguimiento

dispensación

prescripción

indicación

diagnóstico

cadena del medicamento



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desprescripciónprescripción



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proceso de adaptación del régimenterapéutico de un paciente: reducciónde dosis, sustitución o eliminación

de unos fármacos debe tener en cuenta las evidencias

científicas disponibles, lafuncionalidad física y social, la

calidad de vida, la comorbilidad ylas preferencias del paciente



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1. revisar, revisar y revisar

2. replantear plan terapéutico

3. quitar, reducir dosis, sustituir

4. acordar con el paciente / cuidador

5. seguimiento

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51. Bain KT, et al. JAGS.2008;56:1946-52. Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8.



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revisar listado completo medicamentos

Ojo con medicamentos de venta libre,no sólidos, fitoterapia, etc.

conciliación listados en las transicionesasistenciales

congruencia con paciente: habitualmentebaja (58%)

Bikosky RM et al. JAGS. 2001;49:1353-7



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Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9



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Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51

revisar indicación (¿activa?,¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)

valorar grado de adherencia

detectar efectos adversos (presencia yriesgo)

interacciones medicamento-

medicamento y medicamento-enfermedad



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los que ya no se usan

fármacos para enfermedades yacuradas o inactivas

los que causan efectos adversos

los que potencialmente pueden

causar daños relevantes cascadas terapéuticas viciosas

Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8



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criterios Beers

Ejemplos:

- digoxina a dosis de 1 comp de 0,25 mg/den insuf. card.

- amitriptilina –efectos anticolinérgicos ysedativos-

- benzodiacepinas larga vida media-riesgo caídas y sedación-

Fick DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24



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criterios STOPP-START

Ejemplos:

- tiazídicos si antecedentes de gota- AINE si HTA descontrolada, insuf. renal o

antecedentes hemorragia digestiva

- antimuscarínicos vesicales siantecedentes de demencia o glaucoma

Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83



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Maddison AR, et al. Prog Palliat Care. 2011;19:15-21



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explicar e implicar

hablar, y, sobre todo, escuchar

preferencias, expectativas, creencias

adaptar ritmo a posibilidades reales



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adherencia

resaltar logros

apoyar

detectar reaparición síntomas oagravamiento procesos clínicos



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polimedicación inadecuada comoproblema

ausencia evidencias científicas paradeterminados fármacos

criterios éticos

preferencias de pacientes



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Wilcox SM, et al. JAMA. 1994;272:292-6. Rollason V, Vot N. Drugs Aging.2003;20:817-32

el 40 % ancianos institucionalizados y el25% ambulatorios tiene al menos unfármaco inadecuado

el 20% >70 años toman 5 o más fármacos

dificultad adherencia, efectos adversos,interacciones, caídas, morbilidad, ingresoshospitalarios



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Fulton MM, Allen ER. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17:123-31



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N = 339. Edad > 80 añosJyrkkä et al. Drugs Aging. 2009; 26:1039-48



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¿hayancianos

en losestudios?

¿quédicen losestudios?

¿y lasguías?

¿hayevidencias?



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Lee PY, et al. JAMA. 2001;286:708-13



60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

10

20

30

%

Pacientes incluidos en ensayos

Población general con demencia

edad (años)Schoenmaker N, Van Gool WA. Lancet Neurol. 2004;3:627-30



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RR = 0,82 (0,69-0,99)NNT = 46 (637- 24)

HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008;358:1887-98



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Carey EC et al. JAGS. 2008; 56:68–75

• Dependencia higiene:1 punto• Dependencia vestirse:de 1 a 3 puntos• Enfermedad maligna: 2puntos• Insuf. Card.Congestiva: 3 puntos• EPOC: 1 punto• Insuf. Renal: 3 puntos



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• insuficiencia cardíaca congestiva que requieradiuréticos o IECA• insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5)

• enfermedad o proceso terminal o que recorteexpectativa vida

• diagnóstico clínico de demencia• vivir en residencia asistidos (dependencia)• incapacidad para permanecer de pie o andar …

clinicaltrials.gov/



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Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92



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Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31



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Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8



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Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

N = 5804, 70-82 años



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La falacia de la muerte burlada hasido promulgada por los apóstoles de

los cambios en los estilos de vida. En

su entusiasmo les ha faltado destacar

que escapar de una muerte por

infarto de miocardio permite la

posibilidad de morir por cáncer, ACV

o enfermedad de Alzheimer

Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6



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Emslie C, et al. Coronary Health Care. 2001;5:25-32Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

si ocurre en pacientes jóvenes: muerterápida y sin sufrimiento

si ocurre en ancianos: algo natural, “esuna buena forma de morir”



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• ibandronato, etidronatono hay estudios realizados en ese grupo de edad

• alendronato

sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)

• risedronato- prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas,no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004)- prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: noreducción Fx. cadera (McClung 2001)

• zoledronato- prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva

fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007)- prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicasvertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)

Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34.Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86



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McClung MR, et al. NEJM 2001;344:333–40

RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35



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Se estima que la aplicación de las guías de la NOF

a la población provocaría poner tratamiento

farmacológico al 34% de los hombres blancos

estadounidenses por encima de 65 años y el 49%de los que están en o por encima de 75 años

Donaldson MG, et al. J Bone Mineral Res. 2010;25:1506–11



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Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38



+

Lai SW, et al. Medicine.2010;89:295-99



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Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24

enfermedad

¿Información

sobrepacientes

mayores?

¿Información

sobrecomorbilidad

múltiple?

¿Información

sobrepersonas

mayores concomorbilidad

múltiple?

Diabetes mellitus Si Si Si

Hipertensión Si No No

Artrosis Si Si Si

Osteoporosis No No No

EPOC No No No

Fibrilación auricular Si Si Si

Insuf. Cardíaca crónica Si Si No

Angina Si Si Si

Hipercolesterolemia Si Si No



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paciente hipotética de 79 años, hipertensa, con EPOC,diabética tipo 2, con osteoporosis y artrosis

Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24



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• Deterioro cognitivo• Capacidad balancear beneficio/riesgo• Decisores filiares o sustitutivos

autonomía

• Estudios cohortes, farmacovigilancia,• Evitar efectos adversos

• Evitar polimedicación

no

maleficiencia• Problemas generalizabilidad

resultados ECA (sesgos selecciónexcluyendo ancianos frágiles)beneficiencia

• Justicia social• Justicia distributiva• No caer en la discriminación por edad

justicia

Le Couteur DG, et al. J Pharm Pract Res. 2010; 40: 148-52

N

e c e s i d a d d e a j u s

t ar or e a d a p t ar l am e d i c a c i ó n



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pacientes terminales: síntomas y cuidadospersonales (no dolor, no ansiedad, no disnea,aseo personal), preparación para la muerte,mantenerse mentalmente alerta

ancianos: deseabilidad de tomar medicamentospreventivos es poco sensible a beneficios peromuy sensible a efectos adversos

reducir medicamentos no soluciona todos losproblemas y preocupaciones de los ancianos…

Steinhauser KE. JAMA. 2000; 284:2476-82. Fried TR. Arch Intern Med. 2011;171(10):923-8.Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41



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+

poda

a un paciente concreto, reconsiderar su régimen terapéutico,desprescribiendo lo innecesario

másindividualizable

más tiempo



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¿superan los beneficios los riesgos?

¿supera la expectativa de vida de estepaciente el tiempo que el medicamento

tarda en alcanzar su beneficio?

¿es una pieza lógica en su tratamientoactual? Compara la indicación y fines

del medicamento con los objetivos delcuidado de este paciente



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Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54



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tala

dado un fármaco concreto inadecuado,revisar a todos los pacientes que lo tengany actuar en consecuencia

másfactible

menos flexible



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dos tipos de pacientes: terminales yfrágiles

en terminales es más habitual y

aceptado



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agente externo: mayor objetividad,peor conocimiento real medio

profesional de cabecera: mayor

aceptación (confianza,longitudinalidad, accesibilidad,tiempos de atención)

Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41



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reducción medicamentos (media 0,5-2,8/paciente)

derivación a urgencias menor que grupo control(12% Vs 30%)

mortalidad menor que grupo control (21% Vs 45%)

no afecta calidad vida ni estado mental

no efectos adversos relevantes

disminuye costes: 0,46 $ persona/día

limitaciones: estudios pequeños, no bien aleatorizados,no evaluación ciega, sesgos selección…

Garfinkel D, et al. Isr Med Assoc J. 2007;9:430-4. Garfinkel D, Mangin D. Arch InternMed. 2010;170:1648-54. Beer C, et al. Ther Adv Drug Safe. 2011;2:37-43



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Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51

medicamento efectos adversos cesealfabloqueantes hipertensión rebote

betabloqueantes taquicardia de rebote

nitratos episodios angor

benzodiacepinas “mono”, convulsionesanticolinérgicos ansiedad, vómitos, mareos

antidepresivos agitación, cefalea, disforia

antipsicóticos discinesia, agitación

digoxina recaída fibrilación auricular … …



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Al final no sabía qué era peor, si los efectos

del abandono de las medicinas o la propia

enfermedad

Sigo tomando las medicinas aunque no creoque me hagan efecto, es sólo que quiero

evitar volver a tener problemas por dejar de

tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas

Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5



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quitar o reducir gradualmente

mejor en aquellos que tienen pocosmedicamentos para un proceso concreto

seguimiento cercano al principio (que escuando aparecen problemas)

puerta abierta

decisiones compartidas e involucrar

flexibilidad: ningún cambio es irreversible

Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5



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barreras del propio sistema sanitario

receta electrónica

guías intervencionistas

prescripción inducida

barreras del médico

prescripción asociada a acto clínico

sobremedicalización e inercia sobreterapéutica no estamos programados para desprescribir

falta de destrezas para cambiar actitudes



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barreras en la relación M-P

no discutir esta posibilidad con paciente/familia

no tener en cuenta perspectiva paciente

barreras del paciente

“llegó la hora” / percepción de abandono

miedos, vivencias pasadas desagradables

Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5. Hardy JE. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51



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discriminación por la edad

paternalismo o asimetría en decisión (yo

decido, luego te informo)

olvidar los aspectos no farmacológicosde la medicación (contexto social yfamiliar, aspectos psicológicos,

funcionamiento sistema sanitario,expectativas, relación M-P…)

Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8

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lo primero, buscar alternativas sinmedicamentos

buscar las causas de las causas

wait and see

pocos pero bien

lo nuevo no siempre es bueno

cambios, uno a uno efecto adversos, en el filo de la sospecha

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anticipar posibles efectos adversos

(in)formación no sesgada

reforzar adherencia

resultados reales en salud, no intermedios

quitar lo superfluo

potenciar sana crítica en los pacientes

Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Inter Med. 2011

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98 años. No estudios. Campo

FA permanente, hipertensión con mal control, episodiosACVA isquémicos transitorios, de HDB y de ICC

hiperparatiroidismo, hipotiroidismo subclínico

limitaciones físicas por fractura húmero derecho,hipoacusia grave (colesteatoma), problemas visuales,incontinencia urinaria grave

demencia senil avanzada con dependencia muy alta aactividades instrumentales, alta para actividades básicas

vida cama-sillón

comunicación compleja

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medicamento posología

levotiroxina 25 mg 1/24 h

digoxina 0,25 mg 1/48 h

trazodona 100 mg 1/48 h

omeprazol 20 mg 1/24h

ramipril 2,5 mg 1/24h

torasemida 10 mg 1/24h

acenocumarol 1 mg 1/24 h

haloperidol gotas 2 mg/ml demanda

medicación crónica activa

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¿superan los beneficios los potencialesriesgos?

¿supera la expectativa de vida de este

paciente el tiempo que el medicamentotarda en alcanzar su beneficio?

¿es una pieza lógica en su tratamientoactual? Compara la indicación y fines del

medicamento con los objetivos delcuidado de este paciente

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90 años. Estudios primarios. Ama de casa

hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 ehipertensión sin afectación órganos diana, salvoenfermedad renal estadio III

limitaciones físicas por artrosis cadera, prótesisrodilla derecha con fractura periprotésica,degeneración macular asociada edad,

incontinencia urinaria grave dependencia moderada a actividadesinstrumentales, baja para actividades básicas

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medicamento posología

trimetazidina 20 mg 1/24 h

carbonato calcio 1500 mg/400 UI colecalciferol 1/24 h

pantoprazol 20 mg 1/24h

ibandronato 150 mg 1/mesvalsartan 80 mg/ 12,5 mg hidroclorotiazida 1/24 h

medicación crónica activa

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¿superan los beneficios los potencialesriesgos?

¿supera la expectativa de vida de este

paciente el tiempo que el medicamentotarda en alcanzar su beneficio?

¿es una pieza lógica en su tratamientoactual? Compara la indicación y fines del

medicamento con los objetivos delcuidado de este paciente



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Es un arte de no poca importancia saber

administrar bien los medicamentos; pero

es un arte mucho mayor y de más

dificultosa adquisición saber cuándosuspender o siquiera omitirlos

Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura.1806

Antonio Villafaina

Rafa Bravo

Sergio Minué

Beatriz González

Marc Jamoulle

t d t

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