Dr. José Fonseca Sialer

djosefonseca@yahoo.es

DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR

Facultad de Medicina HumanaDepartamento de Medicina

ASIGNATURA DE GERIATRÍA

Síndrome que abarca múltiples síntomas:

a. Vegetativos: sueño, apetito, peso, líbido.b. Cognitivos: atención, tolerancia a la frustración,

memoria, distorsiones negativas.c. Control de impulsos: suicidio, homicidiod. Comportamiento: motivación, placer, interése. Somáticos: cefaleas, molestias gástricas, tensión

muscular.

CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO YTRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS

Aumento riesgo de muerte.

Aumento incidencia suicidio.

Mayor sufrimiento e institucionalización (Másingresos en residencias/asilos).

Mayor frecuencia de desarrollo de una enfermedadsomática.

Rotshchild, 1996

EPIDEMIOLOGIA

1. Síntomas depresivos mayores:

a. Del 8 al 15% en la comunidad

b. Del 30% en casas de reposo

2. Trastornos depresivos mayores:

a. Cerca del 3% en la comunidad

b. Cerca del 11% en los hospitalizados

c. Cerca del 12% en casas de reposo

PREVALENCIA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS

1. Los estudios sugieren una prevalencia de depresión mayor similar en adulto yanciano.

2. El papel de factores genéticos es menos importante que en adulto joven, pero losgenes que median neurodegeneración pueden conferir riesgo de depresión deinicio tardío en el anciano.

3. Existe amplio consenso acerca de la participación de factores estresantes, comoduelo, soledad y pobreza como desencadenantes de depresión.

4. Las vías nerviosas de transmisión del dolor y las zonas emocionales parecencompartir disfunción, lo que justifica la frecuente comorbilidad dolor-depresión.

5. Determinados síndromes depresivos en el anciano, sobre todo los menosproductivos y apáticos, parecen asociados a cuadros neurodegenerativos, condisrupción de circuitos frontosubcorticales.

Consenso español de depresión en el anciano. SEPG 2009

FACTORES DE RIESGO EN LA DEPRESION SENIL

Predisponentes Contribuyentes Precipitantes

Estructura de la personalidad(dependientes, pasivos-agresivos,obsesivos)

Situación socioeconómica Crisis propias de la edad

Aprendizaje de respuestas asituaciones de tensión.

Dinámica familiar. Abandono

Predisposición biológica (genética,neurofisiológica neurobioquímica).

Grado de escolaridad, actividadeslaborales y de recreación.Pertenencia a un grupo étnicoespecífico.Formas de violencia.Comorbilidad orgánica y mental.

Sentimientos de desesperanza.

Aislamiento.

Violencia.Muerte de familiares y allegados.Pérdidas económicas.Agudización de los síntomas deenfermedades crónicas ocronificación de enfermedades.Discapacidad y disfuncionalidad.Dependencia.

ETIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS

Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y apartir de los 80 años, mas frecuente en varón.

Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofunción de tres sistemasde neurotransmisión, implicados en la génesis de la depresión:1 .Sistema noradrenérgico2. Sistema serotoninérgico3. Sistema dopaminérgico

Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes enlas depresiones de aparición muy tardía.

Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmentea nivel de corteza prefrontal dorsolateral.

FISIOPATOLOGÍA

Maletic V. Neurobiology of depression, fibromyalgia and neuropathic pain. FrontBiosci.2009;14:5291-5338.

TEORIAS BIOLÓGICAS

Cambios estructurales:-mayor incidencia de lesiones en lóbulo frontal izquierdo-lesiones en parches a nivel de substancia blanca-hiperintensidades periventriculares-atrofia córtico-subcortical-cambios en ganglios basales, putamen y núcleo caudado

Alteraciones genéticas:-resultados variables y difíciles de reproducir-depresión en primer grado: aumenta riesgo 1.5 - 3 veces-historia familiar de recurrencias o remisión parcial

Teorías biológicas

Cambios en neurorregulación:

-afección en función monoaminérgica a nivel del SNC

-niveles bajos de norepinefrina y serotonina ?

-alteración en número y afinidad de receptores ?

-afección a nivel del postreceptor o subcelular?

Alteraciones Endócrinas:

-elevación crónica de cortisol: daño al hipocampo

Desincronización del Ritmo Circadiano

Miller AH. Inflammation and Its Discontents: The Role of Cytokines in the Pathophysiology ofMajor Depression . Biol Psychiatry. 2009 May 1; 65(9): 732–741.

ACTIVACIÓN DE LA RESPUESTAINFLAMATORIA INDUCIDA POR ESTRÉS

EFECTOS DE LA CASCADA INFLAMATORIASOBRE LA PLASTICIDAD NEURAL

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LADEPRESIÓN DE INICIO TARDÍO

FUNCIONAMIENTO CEREBRAL YDEPRESIÓN DE INICIO TARDÍO

A. Pobre rendimiento en la funciónejecutiva

B. Las alteraciones psicomotoras sonpredominantes en la clínica.

C. En resonancia magnética nuclear, seobjetivan lesiones estructuralescórtico-subcorticales (hiperintensidaden sustancia blanca y atrofia cerebral).

- Los pacientes con depresión de iniciotardío tienen peor rendimiento en lostest que evalúan la función ejecutiva.

- Se ha observado que la disfunciónejecutiva se asocia con rumiación enpacientes con depresión de inicio tardío.

- La disfunción ejecutiva que no se asociaa rumiación no predice la depresión deinicio tardío.

- El mecanismo de procesamiento conrumiación es el principal problemasobre todo ante los eventos negativosde la vida.

Unipolar late-onset depression: K.N. Fountoulakis 2003. W. Von Hippel 2006.

Sistema Nervioso y Depresión

- Exposición al estrés.- Exposición al cortisol.- Dolor.- Pena.

- Ejercicio físico.- Estímulo intelectual.- Restricción calórica.- Antidepresivos.

Atrofia delhipocampo.

BDNF

Revierte laatrofia.

BDNF

DEPRESION e HIPOCAMPO

NORMAL STRESS ANTIDEPRESIVOS

Crecimiento ysobrevida normal

Glucocorticoides

BDNF

5 – HT y NE

BDNF

CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

1. La depresión delirante se considera más frecuente en el anciano que en el adultojoven.

2. Las depresiones graves y melancólicas son igual de frecuentes en el joven que enel anciano.

3. En el anciano la depresión de evolución distímica con frecuencia se conceptualizacomo depresión menor o trastorno adaptativo.

4. Las formas menores o subclínicas tienen una alta prevalencia en ancianos y unmayor impacto en su calidad de vida que en jóvenes.

5. La depresión en el anciano se manifiesta con quejas somáticas con mayorfrecuencia que en jóvenes.

6. La depresión en personas mayores de 80 años puede ser diferente en su expresióny sus causas y debe considerarse una subpoblación específica.

7. La disfunción ejecutiva es la alteración cognitiva más relevante en la depresión delanciano, y se relaciona con peor pronóstico y menos respuesta al tratamiento.

Consenso español de depresión en el anciano. SEPG 2009.

CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

Aislamiento social.

Soledad.

Baja calidad de vida.

Incremento del uso de los servicios de salud.

Deterioro cognitivo.

Riesgo de cronicidad.

Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad.

Riesgo de pérdida funcional y de incapacidad.

Alto riesgo de suicidio.

DEPRESIÓN Y COMORBILIDAD

Intima relación entre depresión y el estado de saludfísica.

Depresión mayor relativamente infrecuente entreancianos sanos independientes.

Puede ser consecuencia fisiológica directa de unproblema médico y/o la incapacidad o limitaciónproducidas por la enfermedad pueden desencadenarun episodio depresivo.

DEPRESIÓN VASCULARCaracterísticas clínicas (Alexopoulos, 1997):

Características principales:1. Evidencia clínica de enfermedad vascular o de factores de riesgo

vascular.2. Presencia de lesiones cerebrales isquémicas detectadas por

neuroimagen.3. Inicio de la depresión a edad tardía o cambio en la misma.

Características secundarias:1. Deterioro cognitivo, sobre todo frontal.2. Enlentecimiento psicomotor, apatía.3. Ideación depresiva limitada.4. Baja conciencia de enfermedad.5. Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo.6. Impedimento o minusvalía física.

CRITERIOS CLÍNICO-RADIOLÓGICOS DE LA DEPRESIÓN VASCULAR.

Criterio A y al menos 1 de los 3 criterios B:

A. Depresión mayor con lesiones en neuroimagen o déficitneuropsicológico.

B. :1. Historia previa de ACV y/o signos neurológicos focales.2. Neuroimagen con hiperintensidades de sustancia blanca,

lesiones confluentes en sustancia blanca o infartos corticales ysubcorticales.3. Alteraciones cognitivas que incluyen alteración de las funciones

ejecutivas (planificación, organización y abstracción), de la memoriay de la velocidad de procesamiento de la información.

Steffens y Khrisnan 1998

DEPRESIÓN Y DEMENCIA

Los pacientes con demencia desarrollan depresión en mayorfrecuencia, y a su vez los síntomas depresivos son muyfrecuentes entre los pacientes con demencia.

Puede aparecer inicialmente como la única clínica destacable. La depresión es un factor de riesgo para padecer enfermedad

de Alzheimer a los cinco años. La depresión complica el curso de la demencia por aumentar

la incapacidad, la agresividad, el estrés y depresión delcuidador.

La depresión no tratada determina un aumento de lamortalidad.

SIGNOS PARA DETECTAR LA DEPRESIÓN EN PACIENTESCON DEMENCIA

- Apariencia triste.- Baja reactividadambiental.

- Agitación diurna.- Ansiedad afectiva(llanto...).

- Lentitud del lenguaje.- Demanda excesiva deatención.

- Retraso psicomotor.- Autoagresiones.- Pérdida de apetito.- Gritos con contenidodepresivo.

- Despertar temprano.- Variación diurna delhumor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Historia y cursoevolutivo

1. Inicio bien definido

2. Evolución rápida y corta (semanas)

3. Antecedentes previos de depresión o

acontecimientos adversos

1. Inicio insidioso

2. Evolución lenta (años)

3. No antecedentes previos

Cuadro clínico 4. Quejas detalladas y elaboradas dedeterioro

cognitivo

5. Poco esfuerzo por responder

6. Síntomas afectivos

7. Incongruencia entre el comportamiento y

el déficit cognitivo

8. Mejoría vespertina

4. Quejas escasas. No conciencia de

enfermedad

5. Se esfuerza por responder

6. Afecto plano, apatia

7. Congruencia entre el comportamiento y

el déficit cognitivo

8. Empeoramiento vespertino y nocturno

Exploración 9. Respuestas displicentes antes de iniciar

la prueba ( "no se“)

10. Patrón de déficit incongruente

11. Lagunas de memoria específicas, por

ejemplo, puntos sensibles

9. Respuestas intentando disimular el

déficit

10. Patrón de déficit incongruente

11. No hay lagunas especificas

Depresión Demencia

DIAGNÓSTICO

HISTORIA- Síntomas- Antecedentes- Empleo de medicamentos y sustancias

EXPLORACION FISICA- Especialmente alteraciones endocrinas, neurológicas, cardiovasculares,

malignidad.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA- Alteraciones de humor, afecto, conducta, motricidad, alteraciones de

percepción y pensamiento. Autoestima, ideas autolíticas.

EXPLORACION COGNOCITIVA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS- Analítica

Hemograma, VSG, orina, electrolitos, glucosa, creatinina, TGO, TSH, T4, vit B12, folatos

- PsicométricasMINIMENTAL

EGD

CAUSAS SOMATICAS Y YATROGÉNICAS DE LADEPRESIÓN EN ANCIANOS

Enfermedades Frecuentemente Asociadas a

Depresión:- Demencia (por cuerpos de Lewy,

vascular, Alzaheimer).

- Enfermedad de Parkinson

- Enfermedad Huntington

- Enfermedad Cerebrovascular

- Alteraciones Neurológicas

(epilepsia, esclerosis múltple)

- Trastornos Endocrinos (Hiper e

Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo,

Diabetes, Síndrome de Cushing,

Hiperprolactinemia)

- Infecciones (Encefalitis, VIH, Brucelosis)

- Enfermedades Cardiovasculares

- Cáncer(Pulmón, Páncreas)

- Dolor crónico, polimialgia, Síndrome de

fatiga crónica

Fármacos cuyo uso se asocia a Depresión:

- Reserpina.

- Metildopa.

- Propranalol y otros bloqueadores β.

- Anticonceptivos Orales.

- Antihipertensivos (clonidina,

guanetidina).

- Esteroides.

- Benzodiazepinas.

- Cimetidina y Ranitidina.

- Quimioterapia anticancerígena.

- Sustancias de Abuso (alcohol, opiáceos,

abstinencia de cocaína)

DEPRESIÓN - YESAVAGE

CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SÍNTOMAS

CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SÍNTOMAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDSM-V DE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Cinco o mas de los síntomas siguientes deben estar presentes lamayor parte del día durante al menos dos semanas y representan uncambio del funcionamiento previo- Ánimo depresivo.- Pérdida del interés o de la capacidad para el placer.- Pérdida o aumento de peso.- Insomnio o hipersomnia.- Agitación o enlentecimiento psicomotores.- Fatiga o pérdida de energía.- Sentimientos de inutilidad o de culpa.- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o

indecisión.- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, planes o

tentativas de suicidio.

MANEJO

FASE 2:Fase de Continuacióndel Tratamiento

FASE 1:Fase agudadel Tratamiento

FASE 3:Fase de Mantenimientodel Tratamiento

Continuación(4-9 meses)

Agudo(6-12 semanas)

Mantenimiento(1 o más años)

Fases delTratamiento

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Remisión Recuperación

X o X o

o

Kupfer 1991; Depression in Primary Care, 2 (AHCPR) 1993

TRATAMIENTO

A menudo la depresión en el anciano está infratratada einfradiagnosticada.

La elección del tx puede depender:- la causa de la depresión

- la severidad de los síntomas prioritarios

- las contraindicaciones para un tx específico

Los propósitos- son disminuir los síntomas,- prevenir la ideación suicida y por ende el suicidio,- prevenir la recaída o recurrencia de los síntomas,- mejorar el estado funcional y cognitivo- ayudar al paciente a superar la incapacidad o la adversidad psicológica.

Factores a considerarse:

Experiencia de respuestaprevia.

Antecedentes familiares deuso.

Perfil de efectos secundarios.

Riesgo vital de sobredosis.

Pautas claras sobre el inicio yposología.

Posibilidad de reaccionesadversas.

Presencia de un período delatencia.

Si no hay respuesta en 6 a 8semanas:

a) Ajuste de dosis.

b) Asociación de un segundoantidepresivo.

c) Potenciación con litio, hormonastiroideas, anticomiciales,antipsicóticos, psicoestimulantes.

Elección del antidepresivo Manejo del antidepresivo

PAUTAS DE DOSIFICACIÓN

Guía de buena práctica clínica en Geriatría.Depresión y Ansiedad.Soc Esp Ger Gero,2004

METAANÁLISIS DE COLE: PRONÓSTICO DE DEPRESIÓN EN ANCIANOS

Estudios con seguimiento menor de 24 meses (n=575)Bien 43,7%Recaídas con recuperación 15,8%Continuamente deprimidos 27,3%Otra evolución 13,2%

Estudios con seguimiento mayor de 24 meses (n=515)Bien 27,4%Recaídas con recuperación 34,2%Continuamente deprimidos 9,9%

Otra evolución 28,5%

GRACIAS…