Hospital Hermilio Valdizn Centro de Rehabilitacin de aaPrimera Revisin BibliogrficaInt. Psi. Eduardo Trujillo Azahuanche

Dependencia al alcohol

ndice:Introduccin1. Resea Histrica2. Conceptos generalesA. Definicin de alcoholB. FarmacocinticaC. AlcoholemiaD. Efectos agudos del alcoholE. Consumo de alcohol con otras drogas de abusoF. Conceptos relacionados al consumoG. Criterio epidemiolgico3. Criterios de diagnsticoA. Intoxicacin agudaB. Consumo perjudicialC. Sndrome de dependenciaD. Sndrome de abstinenciaE. Sndrome de abstinencia con deliriumF. Trastorno psicticoG. Sndrome amnsicoH. Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por el alcohol o por sustancias psictropasI. Otros trastornos mentales o del comportamientoJ. Trastorno mental o del comportamiento sin especificacinK. Abuso de sustanciasL. Trastorno del estado de nimo inducido por el alcoholM. Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol4. Epidemiologa del consumoA. Epidemiologa NacionalB. Estadsticas Hospital Hermilio Valdizan5. Neurobiologa de la adiccin al alcoholA. El consumo de alcohol activa los centros del placer6. Factores de riesgo y de proteccin en el consumo de alcohol7. Tratamiento de la dependencia al alcoholA. FarmacolgicoB. Psicolgico (conductuales y cognitiva-conductuales)8. Investigacin9. Conclusiones10. ReferenciasAnexo17/02/20141. Resea HistricaLas bebidas fermentadas existen desde los inicios de la civilizacin egipcia. En la India, una bebida alcohlica llamada sura, destilada del arroz, fue utilizada entre los aos 3000 y 2000 a.C. Los babilnicos adoraban a una diosa del vino tan antigua que data aproximadamente del ao 2700 a.C.En Grecia, una de las primeras bebidas alcohlicas que gan popularidad fue el aguamiel, una bebida fermentada hecha de miel y agua. La literatura griega est llena de advertencias contra los excesos de la bebida.La Biblia Catlica parece indicar que el consumo de bebidas no es prohibido, pero que su consumo en exceso si lo es, ya sea presentando un cuadro de toxicidad o un sndrome de dependencia. Por ejemplo en el Deuteronomio (14:26), hablndonos sobre La fiesta de tabernculos nos dice, Y dars el dinero por todo lo que deseas, por vacas, por ovejas, por vino, por sidra, o por cualquier cosa que t deseares; y comers all delante del Eterno tu Dios, y te alegrars t y tu familia. Tambin en el libro Eclesiasts (10:19) menciona que el vino tambin sirve para relajarse y regocijarse: El rey Salomn escribi: Por el placer se hace un banquete, y el vino alegra a los vivos. Por otro lado en Proverbios (23:29-35): Para quin ser el ay? Para quin el dolor? Para quin las rencillas? Para quin las quejas? Para quin las heridas en balde? Para quin lo amoratado de los ojos? Para los que se detienen mucho en el vino, para los que van buscando la mistura. No mires al vino cuando rojea, cuando resplandece su color en la copa. Se entra suavemente; mas al fin como serpiente morder, y como spid dar dolor. Tus ojos mirarn cosas extraas, y tu corazn hablar perversidades. Sers como el que yace en medio del mar, o como el que est en la punta de un mastelero. Y dirs: Me hirieron, mas no me doli; me azotaron, mas no lo sent; cuando despertare, an lo volver a buscar, aqu nos indica que existe un lmite para el consumo, el cual es precisamente el perder el control auto-golpendose debido a resbalones, mostrarse agresivo y para quienes se andan quejndose de las injusticias.Diferentes civilizaciones nativas americanas desarrollaron bebidas alcohlicas durante la poca precolombina. Una variedad de bebidas fermentadas de la regin de los Andes, en Sudamrica, se hacan a base de maz, uvas o manzanas y se le dio el nombre de chicha.En el siglo XVI, las bebidas alcohlicas (conocidas como espritus) se utilizaban ampliamente con propsitos curativos. A principios del siglo XVIII, el parlamento ingls aprob una ley que fomentaba el uso de cereales para la destilacin de espritus. Estas bebidas alcohlicas, sumamente baratas, inundaron el mercado y llegaron a su punto ms alto a mediados del siglo XVIII. En el Reino Unido, el consumo de ginebra alcanz los 68 millones de litros y el alcoholismo se generaliz.El siglo XIX trajo un cambio de actitud y una campaa antialcohlica empez a promover el uso moderado del alcohol, algo que a la larga se convirti en una prohibicin total.En 1920, en Estados Unidos se aprob una ley que prohiba la fabricacin, venta, importacin y exportacin de bebidas embriagantes. El comercio ilegal de alcohol se dispar y en 1933, la prohibicin del alcohol se cancel.

2. Conceptos generalesA. Definicin de alcoholEl alcohol etlico o etanol, es un lquido incoloro, de sabor urticante y olor fuerte. Se obtiene por destilacin de productos de fermentacin de sustancias azucaradas o feculentas, como uva, agave, melaza, papa, as como algunos cereales; Estas forman parte de muchas bebidas alcohlicas, como vino, tequila, ron, etc.; y su frmula qumica es, CH3-CH2-OH.Se trata de una droga depresora presente en las bebidas alcohlicas, con gran afinidad sobre el sistema nervioso central (psicoactiva) y con capacidad de provocar cambios en el comportamiento.

B. FarmacocinticaDentro del trmino farmacocintica se encuentran 3 sub-trminos que son absorcin, distribucin y metabolizacin.Absorcin es el movimiento que realiza una droga hacia el torrente sanguneo, y en el caso del alcohol, al ser consumido por va oral, este se absorbe mayoritariamente en el tramo proximal del intestino delgado (ms del 80%) y menos en el estmago (hasta un 20% variando significativamente entre un hombre y una mujer).La velocidad de absorcin de alcohol determina la magnitud de su concentracin en la sangre, as como la intensidad y duracin de sus efectos farmacolgicos. Esta velocidad depende de muchos otros factores, siendo ms rpida si se consume en ayunas o con el estmago vaco (concentracin mxima a los 30-60 min.) y ms lenta en presencia de alimentos. La concentracin en la bebida tambin influye, siendo la absorcin ms veloz cuando tiene un porcentaje alcohlico del 20-30%, si se administra bebidas de 40% o ms el vaciamiento gstrico disminuye.Distribucin es la llegada y disposicin de un frmaco en los diferentes tejidos del organismo, en el caso de la molcula de alcohol, por ser muy hidrosoluble, se distribuye por todo el agua corporal, siendo las concentraciones similares a las de la sangre en la mayora de los tejidos y rganos bien irrigados. Atraviesa la barrera hematoenceflica y placentaria y se excreta en la leche materna. Debido a su pobre liposolubilidad no difunde bien en grasas.Tras administrar una misma dosis relacionada al peso, las concentraciones sanguneas de alcohol son mayores en las mujeres que en los hombres, esto parece deberse a varios factores, por un lado las mujeres tienen menos cantidad de alcohol deshidrogenasa en el estmago y por otro, presenta mayor proporcin de grasa subcutnea y un menor volumen de sangre.Metabolismo que es la transformacin o desactivacin de la sustancia ingerida en compuestos fciles de eliminar. En el caso del alcohol la degradacin metablica es esencialmente heptica por un 90-98% y un 2-10% puede ser eliminado por vas accesorias como son el rin y el pulmn. La mayor parte de alcohol se transforma en acetaldehdo por la accin de tres enzimas: Alcohol deshidrogenasa (ADH): Esta enzima se encuentra principalmente en el hgado. En personas no alcohlicas el 90-95% de la oxidacin del etanol se realiza por medio de la ADH. La dotacin enzimtica de ADH es limitada, lo que indica que existe una capacidad fija para metabolizar el alcohol, que se calcula en unos 10ml/h. Cuando se supera esta cantidad el alcohol se acumula al no poder metabolizarse. Sistma oxidativo microsomal del etanol (MEOS): Es un sistema enzimtico dependiente del citocromo P-450 isoenzima 2E1. En bebedores moderados contribuye de forma marginal a la oxidacin del alcohol (5-10%). En bebedores crnicos puede inducirse y llegar a representar hasta un 25% de la capacidad oxidativa total. Observndose estos porcentajes se encuentra que este tipo de metabolizacin contribuye probablemente a mejorar la tolerancia de los alcohlicos, que a su vez promueve an ms el consumo de alcohol. Este tipo de actividad es esencial en el metabolismo de varios xenobiticos y el aumento de la produccin de radicales libres y acetaldehdo, y otros, que conducen al dao heptico. Aldehdo-deshidrogenasa (ALDH): Representa hasta un 75% de la capacidad. Es una enzima de caractersticas genticas polimrficas con una actividad metablica que conducen a concentraciones mayores de acetaldehdo y la disminucin de efectos indeseables. Estas formas sin actividad es ms frecuente en individuos orientales, a los que el alcohol le produce efectos indeseables (dolor de cabeza, nuseas y vmitos). Algunos frmacos utilizados en el tratamiento del alcohol inhiben la actividad de esta enzima (Disulfiram, Cianamida), con lo que aparecen los sntomas adversos antes descritos, que son la base de la terapia aversiva del alcoholismo.

C. Alcoholemia: La alcoholemia se le denomina a la concentracin que hay en la sangre medida en (g/l). El qumico sueco Erik Widmark desarroll la siguiente frmula para hallarla.

Dnde: C es la concentracin de alcohol que hay en la sangre A es la cantidad de alcohol ingerida en gramos (g) r es el factor de distribucin que tiene el individuo Varones: 0,68 a 0.70 Mujeres o personas jvenes: 0.55 a 0.60 Lactantes o nios pequeos: 0.75 a 0.80 m es la masa de la persona en kilogramos (Kg)

Existe una capacidad fija para metabolizar el alcohol, que se calcula en unos 8-10 g/hora (10ml/h). Cuando se supera esta cantidad el sistema se satura y ello implica que el alcohol se acumule al no poder metabolizarse, as sus efectos txicos y de neuroadaptacin se intensifican.

D. Efectos agudos del alcoholEl consumo agudo de alcohol produce una gran variedad de efectos. Es depresor del sistema nervioso central. En las fases iniciales de la intoxicacin aguda muestra un efecto estimulante con la aparicin de un menor autocontrol, mayor fluidez verbal, sensacin de bienestar, risa fcil y desinhibicin. Posteriormente aparecen los efectos tpicamente sedantes con una reduccin de la capacidad de rendimiento y asociativa, torpeza motora, dificultad al andar (ataxia) y desequilibrio, prdida de reflejos y sedacin, y disminucin del rendimiento psicomotor.Los casos ms graves de intoxicacin determinan prdida de conciencia, coma e incluso, muerte por depresin cardiorrespiratorio.

Concentracin de alcohol en sangre (g/l)Signos y sntomas clnicos

5 g/lMuerte

E. Consumo de alcohol con otras drogas de abusoEl alcohol tambin puede interaccionar con otras drogas de abuso. A continuacin se describen las interacciones ms relevantes:Alcohol y opioides/cannabis/benzodiazepinas. Estas combinaciones producen un aumento de los efectos sedantes de ambas sustancias y la afectacin del rendimiento psicomotor. En el caso del opioide puede aumentar la depresin respiratoria del opioide. En el caso del cannabis, se aumenta los efectos cardiovasculares. En el caso de la benzodiacepina se aumenta la gravedad de la intoxicacin de dicha sustancia.Alcohol y cocana. La administracin de cocana durante la intoxicacin alcohlica produce una falsa sensacin de sobriedad y de mejora del rendimiento psicomotor. Los afectados creen que estn mucho menos borrachos pero a la hora de la verdad su rendimiento est an alterado. Esta falsa sensacin de seguridad puede llevar a conductas de riesgo. Adems, la combinacin aumenta los efectos euforizantes y cardiovasculares (presin arterial, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco) de la cocana. Entonces en resumen, la combinacin de estas sustancias tiene un mayor potencial de abuso y de incremento de patologa cardiovascular, adems produce mayor agresividad y conductas violentas.Alcohol y anfetaminas. La metanfetamina y la anfetamina reduce la sensacin de borrachera provocada por el alcohol, a su vez el alcohol aumenta sus efectos euforizantes. No se observa un efecto significativo sobre el deterioro psicomotor inducido por el alcohol.Alcohol y metilenodiaoximetanfetamina, xtasis. Tambin reduce la sensacin de embriaguez del alcohol y aumenta la euforia de la MDMA. Se incrementa la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la temperatura respecto a la MDMA sola.

F. Conceptos relacionados al consumo y su clasificacinDentro del tema de consumo de bebidas alcohlicas varios conceptos que es importante mencionarlos para diferenciarlos con la dependencia al alcohol o consumo adictivo. Bebedor no problemtico: es aquel que cumple estos 10 criterios:a) Ser mayor de 18 aos.b) Si es mujer, no estar embarazada ni en periodo de lactancia.c) Estado nutricional adecuado.d) Bebidas ingeridas aprobadas por las autoridades sanitarias.e) No presentar embriaguez atpica (agitacin psicomotriz con conductas agresivas y que para activarlas se requiere de cantidades mnimas).f) Consumo de alcohol sin consecuencias negativas para uno mismo ni para otros.g) No presentar problemas familiares o laborales debidos al consumo.h) No depender del alcohol para sentirse ms alegre o para poderse comunicar ms fcilmente.i) No presentar patologas que se agraven o descompensen con el alcohol.j) No embriagarse.Consumo problemtico: se considera cuando el bebedor ha padecido o padece algn problema relacionado con el alcohol, como haber conducido bajo sus efectos o presentar complicaciones mdicas, familiares o conductuales.Consumo perjudicial: se considera el realizado por una persona que, independientemente de la cantidad consumida de alcohol, presenta problemas fsicos o psicolgicos como consecuencia del mismo.Consumo de riesgo: Cualquier consumo de alcohol en menores y mujeres embarazadas, personas con actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo.Bebedor de riesgo: Es aquel que durante un ao, en tres oportunidades ha consumido ms del equivalente a una botella de vino (o tres vasos de alcohol fuerte) Trmino usado por el INSM.Abuso: El etanol es una de las pocas SPA de las cuales se puede hacer un uso, sin que este sea nocivo para la salud, sobre todo en un contexto gastronmico. No obstante, si el consumo se hace entre menores de edad, en personas que tienen patologas severas que se agravan con el consumo, en mujeres embarazadas, cuando se maneja maquinarias o vehculos, entonces se habla de abuso. El DSM IV-TR indica que el abuso como entidad nosolgica debe presentar estos criterios realizando un consumo continuado por al menos 12 meses (problemas sociales, problemas interpersonales, consumo recurrente en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso).Tolerancia: Cuando una persona tiene un consumo habitual de bebidas alcohlicas, pasado un tiempo precisar incrementar la cantidad consumida para obtener los efectos deseados o lo que es similar, si se consume de igual manera, los efectos seran menores.Craving: Cuando una persona es un consumidor habitual, provocar que cuando consuma haya un incremento de Dopamina en el sistema de recompensas cerebral, situado en el ncleo acumbens y que esto le provoque una sensacin de bienestar , cuando este consumo est ausente, la dopamina desciende, provocando una sensacin de deseo de consumo que denominamos Craving (Una experiencia subjetiva de deseo intenso de consumir, o de necesidad imperiosa, de auto administrarse una determinada sustancia adictiva).Priming: Es la sensacin que se produce en una persona que tiene un hbito instaurado de consumo, cuando vuelve a consumir, llevndole a consumir la cantidad que le satisfaga, es decir hasta que alcance la alcoholemia que le haga sentirse bien o evitar cualquier malestar, es la sensacin de no poder parar hasta sentirse saciado.Kindling: Se trata del fenmeno de encendido, ser la situacin, el momento de poner en marcha los dos mecanismos anteriores. Es el punto de arranque, previo al contacto con la sustancia pero que llevar indefectiblemente a consumir. Est mediado por el ambiente, el recuerdo o la presencia de la sustancia, la incitacin externa o los condicionantes personales delante de determinadas situaciones.Adiccin al alcohol: Consumo repetido de bebidas alcohlicas que al actuar como SPA provoca que el consumidor se intoxique peridicamente o de forma continua, muestra un deseo compulsivo de consumir alcohol, tiene una enorme dificultad para interrumpir voluntariamente y modificar su consumo. Por lo general hay tolerancia y un sndrome de abstinencia que ocurre frecuentemente cuando se interrumpe el consumo. La vida del adicto est dominada por el consumo de la sustancia, hasta llegar a excluir prcticamente todas las dems actividades y responsabilidades. El trmino adiccin conlleva que su consumo tiene un efecto perjudicial para la persona y la sociedad. Es importante reconocer que la palabra alcoholismo fue desaprobada en 1979 por un Comit de la OMS debido a su imprecisin. Algunos indican que el trmino adiccin se refiere a una dependencia psicolgica. Siendo realmente inaceptable actualmente la diferenciacin entre dependencia fsica y psicolgica, entonces se utiliza ambos trminos como similares por los psiclogos.

3. Criterios de diagnsticoLos criterios de diagnstico de los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psictropas pueden ser interpretados con el CIE-10 al consumo de alcohol.

A. Intoxicacin aguda

F19.0 Intoxicacin agudaEstado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psictropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas.Pautas para el diagnsticoLa intoxicacin aguda suele estar en relacin con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o heptica) en los que dosis relativamente pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe tambin ser tenida en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitacin y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedacin.Incluye:Embriaguez aguda en alcoholismo.Embriaguez sin especificacin.Puede recurrirse al quinto carcter siguiente para indicar si la intoxicacin aguda tiene alguna complicacin.F1x.00 No complicada (los sntomas varan de intensidad, pero suelen estar en relacin con la dosis, en especial a los niveles ms altos).F1x.01 Con traumatismo o lesin corporal.F1x.02 Con otra complicacin mdica (por ejemplo, hematemesis, aspiracin de vmitos, etc.).Con delirium.Con distorsiones de la percepcin.Con coma.Con convulsiones.Intoxicacin patolgica (se aplica slo al alcohol): consiste en la aparicin brusca de un comportamiento agresivo o violento, no caracterstico de individuos en estado sobrio, despus de ingerir una cantidad de alcohol que no producira intoxicacin en la mayora de las personas.

B. Consumo perjudicial

F19.1 Consumo perjudicialForma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin de sustancias psictropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.Pautas para el diagnsticoEl diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la sustancia.Las formas perjudiciales de consumo suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como ruptura matrimonial.

C. Sndrome de dependencia

Sndrome de dependencia (F19.2)Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de alcohol, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir la SPA (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico). La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.Pautas para el diagnsticoEl diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes:a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir la sustancia.b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia (ver F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas.e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia.Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia.Alcoholismo crnico.Dipsomana.Adicin a frmacos.

D. Sndrome de abstinencia

F19.3 Sndrome de abstinenciaConjunto de sntomas que se agrupan segn diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo y estn relacionados con el tipo de la sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia.El sndrome de abstinencia puede complicarse con convulsiones.Pautas para el diagnsticoEl sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del sndrome de dependencia (vase F1x.2), por lo cual este diagnstico tambin debe ser tomado en consideracin.Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida. Los trastornos psicolgicos (por ejemplo ansiedad, depresin o trastornos del sueo) son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los enfermos cuenten que los sntomas del sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia.Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden inducirse por estmulos condicionados o aprendidos, aun en la ausencia de un uso previo inmediato de la sustancia. En estos casos el diagnstico de sndrome de abstinencia slo se har si lo requiere su gravedad.El diagnstico de sndrome de abstinencia puede concretarse ms con un quinto carcter:F1x.30 No complicado.F1x.31 Con convulsiones.

E. Sndrome de abstinencia con delirium

F19.4 Sndrome de abstinencia con deliriumTrastorno en el que un sndrome de abstinencia (ver F1x.3) se complica con un delirium (ver las pautas de F05.-). Los sntomas prodrmicos tpicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo est precedido por convulsiones de abstinencia. La trada clsica de sntomas consiste en obnubilacin de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer tambin ideas delirantes, agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia y sntomas de excitacin del sistema nervioso vegetativo.Excluye: Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psictropas (F05.-).El diagnstico de sndrome de abstinencia con delirium puede concretarse ms con cinco caracteres:F1x.40 Sin convulsiones.F1x.41 Con convulsiones.

F. Trastorno psictico

F19.5 Trastorno psicticoTrastorno que normalmente se presenta acompaando al consumo de una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin), trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses.Pautas para el diagnsticoTrastornos psicticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente despus de l (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestacin de un sndrome de abstinencia con delirium (ver F1x.4) o de comienzo tardo. Los trastornos psicticos de comienzo tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.7.Los sntomas son variados, ya que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia.Incluye:Alucinosis alcohlica.Celotipia alcohlica.Paranoia alcohlica.Psicosis alcohlica sin especificacin.El diagnstico de trastorno psictico puede concretarse ms con cinco caracteres:F1x.50 squizofreniforme.F1x.51 Con predominio de las ideas delirantes.F1x.52 Con predominio de las alucinaciones (incluye la alucinosis alcohlica).F1x.53 Con predominio de sntomas polimorfos.F1x.54 Con predominio de sntomas depresivos.F1x.55 Con predominio de sntomas manacos.F1x.56 Trastorno psictico mixto.

G. Sndrome amnsico

F19.6 Sndrome amnsicoSndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la memoria para hechos recientes y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que est conservada la capacidad de evocar recuerdos inmediatos.Tambin suelen estar presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar cronolgicamente acontecimientos del pasado y una disminucin de la capacidad para aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de confabulaciones, aunque no siempre estn presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suele estar relativamente bien conservadas.Pautas para el diagnsticoa) Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo), trastorno del sentido del tiempo (alteracin de la capacidad para ordenar cronolgicamente los acontecimientos del pasado, aglutinacin de acontecimientos repetidos en uno solo, etc.).b) Ausencia de alteracin de la evocacin de recuerdos inmediatos, menor alteracin de la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas.c) Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crnico (y a dosis particularmente altas) de alcohol u otras sustancias psictropas.

H. Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por el alcohol o por sustancias psictropasF19.7 Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias psictropasEstados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento debido al consumo de alcohol, persisten ms all del tiempo de actuacin de la sustancia.Pautas para el diagnsticoLa presencia de este trastorno debe estar directamente relacionada con el consumo de alcohol. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con posterioridad a un episodio de consumo de sustancias slo deben ser diagnosticados de trastorno psictico residual inducido por alcohol, si hay una evidencia clara y slida para atribuir al trastorno psictico residual al efecto de la sustancia. Un trastorno psictico residual implica un cambio o una exageracin marcada de las formas de comportamiento previa y normal.El trastorno psictico residual debe persistir ms all del perodo en el cual puede asumirse razonablemente la presencia de los efectos directos de una sustancia en particular (vase F1x.0, intoxicacin aguda). La demencia secundaria al consumo de alcohol u otras sustancias psictropas no es siempre irreversible, y as las funciones intelectuales y mnsicas pueden mejorar tras un perodo de abstinencia total.El diagnstico de trastorno psictico residual inducido por sustancias psictropas puede subdividirse utilizando cinco caracteres:F1 x.70 Con reviviscencias ("flashbacks"), que pueden distinguirse de los trastornos psicticos en parte por su naturaleza episdica, y porque frecuentemente son de muy corta duracin (segundos o minutos) o por los sntomas de reduplicacin (a veces exacta) de experiencias anteriores relacionadas con sustancias psictropas.F1x.71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento, cuando satisfagan las pautas de trastorno orgnico de la personalidad (F07.0).F1x.72 Trastorno afectivo residual, cuando satisfagan las pautas de trastorno del humor (afectivo) orgnico (F06.30).F1x.73 Demencia inducida por alcohol u otras sustancias psictropas, de acuerdo con las pautas generales para demencias descritas en la introduccin de la seccin F00-F09.F1x.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente. Se trata de una categora residual para los trastornos en los que persiste un deterioro cognitivo pero que no satisface las pautas de sndrome amnsico (F1x.6) o demencia (F1x.73) inducidos por alcohol.F1 x.75 Trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol

I. Otros trastornos mentales y del comportamientoTrastornos en los cuales el consumo de una sustancia puede identificarse como responsable directo del cuadro clnico que contribuye a dicha situacin, pero en los que no encuentran pautas suficientes para poder ser incluido en ninguno de los trastornos precedentes.J. Trastorno mental o del comportamiento sin especificacin.

Mientras que el DSM IV-TR, aumenta algunos trminos nosolgicos y sus respectivos criterios de diagnstico a los ya vistos en el CIE-10:A. Abuso de sustancias.A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:(1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. eje., ausencias repetida o rendimiento pobre relacionado con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa).(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (p. eje., conducir en automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia).(3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. eje., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia).(4) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. eje., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica).

B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

B. Trastornos del estado de nimo inducidos por el alcohol.A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo caracterizado por uno (o ambos) de los siguientes estados:(1) Estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades.(2) Estado de nimo elevado, expansivo o irritable.

B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de que (1) o (2):(1) Los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia.(2) El empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin.

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un periodo sustancial de tiempo (p. eje., alrededor de 1 mes) despus del final de la abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sera esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso; o hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias (p. eje., una historia de episodios depresivos recidivantes).

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

C. Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol.A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico.

B. A partir de la historia clnica, de las exploraciones fsicas o de las pruebas de laboratorio se demuestra que (1) o (2):(1) Los sntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicacin o abstinencia o en el primer mes siguiente.(2) El consumo del medicamente est relacionado etiolgicamente con la alteracin.

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los sntomas pueden atribuirse ms correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: La aparicin de los sntomas precede al consumo de la sustancia (o medicamento); los sntomas persisten durante un tiempo considerable (p. eje., alrededor de un mes) despus del final del perodo agudo de intoxicacin o de abstinencia, o son claramente excesivos en comparacin con los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracin de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad independiente no inducido por sustancia (p. eje., una historia de episodios de carcter recidivante no relacionados con sustancias).

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

4. Epidemiologa del consumoA. Epidemiologa NacionalUn estudio epidemiolgico realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental en el ao 2002 en Lima y Callao en 2418 viviendas, se observ las conductas problemticas al uso de alcohol. Bebedor de riesgo (Aquel que durante el ao, en tres o ms ocasiones, ha llegado a beber en menos de tres horas ms del equivalente a una botella de vino).Tabla #1Prevalencia de Abuso y Dependencia de las principales sustancias en la poblacin de Lima Metropolitana y Callao 2002, incluido distribucin por gnero

Se encontraron estudios realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental en el ao 2006 y 2008 en el resto de costa peruana y en la sierra.En el resto de costa peruana, encontramos que la edad de inicio de consumo de alcohol en un estudio realizado con la poblacin de edad adulta es de 17.5.Tabla #2Edad de inicio de consumo de sustancias nocivas en la poblacin adulta de Piura, Trujillo, Chimbote, Ica y Arequipa 2006

Mientras que, la prevalencia de abuso y dependencia de las principales al alcohol se encuentra que existe una prevalencia anual para el ao 2006, del 16% para el bebedor riesgoso de alcohol, 5.5% para el consumo perjudicial y 3.9% para la dependencia de alcohol.Tabla #3Prevalencia de abuso y dependencia de las principales sustancias nocivas en la poblacin de Piura, Trujillo, Chimbote, Ica y Arequipa 2006

En el mismo estudio, pero solo contando a la poblacin adolescente del resto de costa en el 2006, se observa que la media de edad de inicio de consumo de alcohol es de 12.3 y la moda es 15.Tabla #4Edad de inicio de consumo de las principales sustancias nocivas en la poblacin adolescente de Piura, Trujillo, Chimbote, Ica y Arequipa 2006

En la sierra peruana 2008 la edad de inicio de consumo de alcohol en los adultos es de 18.6 aos, siendo su Moda los 20 aos.Tabla #5Edad de inicio de consumo de las principales sustancias nocivas en la poblacin adulta de la Sierra rural 2008

En cuanto a la prevalencia anual de consumo perjudicial y dependiente al alcohol. Se encuentra que el bebedor tiene un 4.6% de prevalencia, mientras que el consumo perjudicial 0.9% y la dependencia al alcohol un 0.8%.Tabla #6Prevalencia anual de consumo perjudicial y dependencia de las principales sustancias nocivas en la poblacin adulta de la Sierra Rural 2008

En el mismo estudio pero solo contando con la poblacin adolescente de la Sierra Rural en el 2008. Se encuentra que la media de edad de inicio es de de consumo de alcohol es de 12.39 y la moda es 12.

Tabla #7Edad de inicio de consumo de las principales sustancias nocivas en la poblacin adolescente de Sierra Rural 2008

B. Estadsticas Hospital Hermilio ValdizanEn el Hospital Hermilio Valdizan, existen dos modos de atencin relacionadas con el consumo de alcohol. La primera es Consulta externa y la segunda es Hospitalizacin. En la tabla #9 se observa los ingresos a consulta externa con egresados de hospitalizaciones segn el ao del 2010 al 2013. Observando que en el ltimo ao se ha registrado el ingreso de 1460 a consulta externa y ha habido 107 egresados de hospitalizacin.Tabla #9Cantidad de pacientes segn ao y tipo de intervencin, Hospital Hermilio Valdizan 2010-20132010201120122013

Consulta externa1393133812811460

Hospitalizacin101117117107

5. Neurobiologa de la adiccin al alcoholA. El consumo de alcohol activa los centros del placerEl circuito del placer o circuito de recompensa desempea un papel importante en el desarrollo de la dependencia a sustancias, tanto en el inicio como en el mantenimiento y las recadas. De alguna manera, el consumo de sustancia pervierte dicho circuito del placer, y consigue que el sujeto aprenda y tienda a realizar conductas de consumo de la sustancia, as como a mantener en su memoria estmulos contextuales que posteriormente pueden servir como desencadenantes del consumo.Uno de los mecanismos que participa en la conducta adictiva es el sistema mesocorticolmbico, formado por estructuras del cerebro medio como el rea Tegmental Ventral (ATV) y la sustancia negra, y del cerebro anterior (amgdala, tlamo, hipocampo, corteza cingulada y corteza prefrontal) entre otras reas. El sistema antes mencionado es el circuito de recompensas.

Figura #1Circuito de recompensa

Figura #2Mecanismos cerebrales implicados en la adiccin al alcohol

La funcin del Ncleo Accumbens es la de convertir seales recibidas del sistema lmbico en acciones motivacionales a travs de sus conexiones con el sistema motor extrapiramidal. Aunque en el tejido cerebral no se han encontrado receptores especficos para el alcohol, parece ser que el alcohol es capaz de desarrollar adiccin, produce euforia por su accin sobre el centro del placer y la recompensa. Contando con el desarrollo de la tolerancia y dependencia debido al consumo continuado. El alcohol acta en el centro del placer estimulando la produccin de dopamina, estos mecanismos no son totalmente claros, por lo que se cree que se estimulan de forma indirecta, a travs de diferentes sistemas de neurotransmisin.Estos son: GABA-ergico, opioide endgeno, glutamatrgico y el serotoninrgico.

B. ToleranciaLa aparicin de la tolerancia indica que ya se han generado cambios en el cerebro (neuroadaptacin) debido al consumo de alcohol. En cambio intervienen fundamentalmente los sistemas GABA-rgico y glutamatrgico.El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. El alcohol estimula al complejo de estos receptores incrementando su efecto inhibitorio y produciendo en el individuo una relajacin inicial seguida de intoxicacin y anestesia. Con la exposicin crnica, el nmero de receptores GABA-rgicos presentes en la membrana disminuye (receptores a la baja), con el fin de compensar los efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central, lo que conduce precisamente a la tolerancia.El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central. Su efecto se produce a travs de varios tipos de receptores glutamargicos, principalmente de tipo NMDA (N-Metil-D-Aspartato), que parece ser ms sensible al alcohol. Debido a que este inhibe los receptores NMDA, la respuesta del cerebro es incrementar el nmero de receptores de este tipo (regulacin a la alta). Sin embargo, en los alcohlicos estos receptores se adaptan y responden en menor proporcin durante los perodos de ingesta. Durante la abstinencia, el incremento de receptores conduce a presentar las manifestaciones correspondientes a este sistema de neurotransmisores (crisis convulsivas, alucinaciones, temblor, hiperactividad simptica, hipertensin, confusin y disforia).

C. Dependencia fsica del alcoholLa dependencia fisiolgica del alcohol es el resultado de los fenmenos de neuroadaptacin que han tenido lugar en el cerebro durante el proceso de consumo crnico del alcohol. As, al parar bruscamente o disminuir significativamente la ingesta del alcohol posterior a un consumo crnico, se produce una hipersensibilidad del cerebro que da lugar a la aparicin de un conjunto de sntomas clnicos desagradables, denominado sndrome de abstinencia del alcohol. Este sndrome es el resultado de los cambios a largo plazo que se han producido sobre todo en los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) y GABA (cido Gamma Amino Butrico).Durante la fase de abstinencia, estos mecanismos de reorganizacin en los receptores GABAA sufren alteraciones que producen aumento en el nmero y efectividad del GABA (regulacin a la alta) y cambios en la funcin del receptor, con la consecuente generacin de sntomas derivados de este sistema.Para el glutamato, el incremento de receptores conduce a presentar las manifestaciones correspondientes a este sistema de neurotransmisores (crisis convulsivas, alucinaciones, temblor hiperactividad simptica, hipertensin, confusin y disforia).El sndrome de abstinencia del alcohol se caracteriza por presentar molestias como nuseas (con frecuencia por la maana), temblores (sobre todo en las manos) y ansiedad que se calma cuando se bebe alcohol. Cuando el sndrome de abstinencia es ms grave, pueden aparecer otros sntomas como aumento de la sudoracin y de la frecuencia cardaca, inquietud y finalmente Delirium Tremens.El mximo exponente del sndrome de abstinencia del alcohol es el denominado Delirium Tremens, que es un estado agudo fluctuante, caracterizado por la disminucin del nivel de conciencia o confusin (delirium), la aparicin de alucinaciones (trastornos de la percepcin en la que tpicamente el sujeto ve, siente y oye animales, cosas, etc., que no existen) y el temblor. Suele acompaarse de agitacin, insomnio e hiperactividad vegetativa (sudoracin profusa, hipertermia, hipertensin arterial, etc.) que pueden llevarlo a la muerte si no se le trata adecuadamente.Algunas de las caractersticas clnicas del sndrome de abstinencia del alcohol tambin son ansiedad, temblor en las manos, nuseas, taquicardia, inquietud, agitacin y crisis epilptica.

6. Factores de riesgo y protectores en el consumo de alcohol1. Factores familiares

1.1 Factores de riesgo Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres (Transmisin va hereditaria o exposicin ambiental). Baja supervisin familiar. Baja disciplina familiar. Conflicto familiar. Historia familiar de conducta antisocial. Actitudes parentales favorables hacia la conducta antisocial. Actitudes parentales favorables hacia el consumo de sustancias. Bajas expectativas para los nios o para el xito. Abuso fsico.1.2 Factores protectores Apego familiar. Oportunidades para la implicacin en la familia. Creencias saludables y claros estndares de conducta. Altas expectativas parentales. Un sentido de confianza positivo. Dinmica familiar positiva. Dinmica familiar positiva.

2. Factores comunitarios

1.1 Factores de riesgo Deprivacin econmica y social. Desorganizacin comunitaria. Cambios y movilidad de lugar. Las creencias, normas, leyes de la comunidad favorables al consumo de sustancias. La disponibilidad y accesibilidad a bebidas alcohlicas. (Fcil acceso, en el hogar, a bajo costo, en muchos establecimientos y bares, etc.) La baja percepcin social de riesgo de cada sustancia.1.2 Factores protectores Sistema de apoyo externo positivo. Oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad. Descenso de la accesibilidad de la bebida alcohlica. Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jvenes. Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad.

3. Factores de los compaeros e iguales

1.1 Factores de riesgo Actitud favorable de los compaeros hacia el consumo de drogas. Compaeros consumidores. Conducta antisocial o delincuencia temprana. Rechazo por parte de los iguales.1.2 Factores protectores Apego a los iguales no consumidores. Asociacin con iguales implicados en actividades organizadas por la escuela, recreativa, de ayuda, religiosas u otras.

4. Factores escolares

1.1 Factores de riesgo Bajo rendimiento acadmico. Bajo apego a la escuela. Tipo y tamao de la escuela (Grande). Conducta antisocial en la escuela.1.2 Factores protectores Escuela de calidad. Oportunidades para la implicacin pro-social. Refuerzos/reconocimiento para la implicacin pro-social. Enseanza para la internalizacin de creencias saludables y claros estndares de conducta. Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro. Clima institucional positivo.

5. Factores individuales

1.1 Factores de riesgo Biolgicos (Alteracin del metabolismo del alcohol con menor sensibilidad al mismo).Sufrir otras comorbilidades neuropsiquitricas tales como personalidad antisocial, dificultad para expresar los sentimientos o perodos/episodios depresivos recurrentes. Psicolgicos y conductuales (eje., expresin de conductas agresivas u oposicionistas durante la infancia, mecanismos de afrontamiento limitados para resolver problemas emocionales e interpersonales o para ajustarse a los factores de estrs de la vida).1.2 Factores protectores Religiosidad. Creencia en el orden social. Desarrollo de las habilidades sociales. Creencia en la propia autoeficacia. Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes. Orientacin social positiva. Poseer aspiraciones de futuro. Buen rendimiento acadmico e inteligencia. Resiliencia.

Becoa (2002)

7. Tratamiento de la dependencia al alcoholA. Farmacolgico Drogas anti-psicticasThioridazine (Mellaril) Es una droga tranquilizante, que ha sido utilizada para modificar el estado de nimo o de agitacin. Es relativamente recomendado para sujetos que tienen ambos trastornos (psicosis y alcoholismo), con episodios confuso-onricos y delirium tremens graves, pero aun as genera efectos secundarios como retardo conductual y aumento de la depresin.

Drogas antidepresivasDurante el perodo de abstinencia aguda pueden sentirse deprimidos, mientras que los dependientes ms cronificados tienen ms bien alteraciones uniformes de depresin. Mientras que la depresin aguda asociada a la abstinencia es severa, pero limitada en el tiempo, las drogas antidepresiva tardan al menos una semana (y normalmente dos o tres semanas) antes de que produzcan algn efecto demostrable. Por otra parte, la depresin de los dependientes al alcohol suele constituir ms un estilo caracterstico de afrontamiento que una reaccin neurtica, y estas drogas no parecen ser eficaces para los tipos de depresin caracterolgicos. Parece que no hay datos que los antidepresivos sean ms eficaces que las terapias psicosociales.

Drogas sedativasEntre estas drogas se incluyen los tranquilizantes menores tales como meprobomato, y los tranquilizantes que actan como relajantes musculares, como las benzodiacepinas por va oral (Diacepan o Clorodiacepxido) y las drogas sedativas, como los barbitricos. Durante los primeros das del sndrome de abstinencia, la opinin clnica ms extendida es que su uso puede resultar beneficioso para controlar la agitacin, la ansiedad o la inquietud. Bajo estas condiciones, y con una estrecha supervisin, podra utilizarse, sin embargo, su uso continuado despus de la primera semana del tratamiento no est justificado, a no ser para algunos pacientes cuidadosamente seleccionados.

Drogas aversivasDisulfiram y Cianamida clcica, son frecuentemente utilizados en la actualidad en los contextos clnicos, y han resultado tiles en combinacin con el alcohol por su efecto de producir una reaccin fsica desagradable (palpitaciones, vmitos, cefalea y malestar general). Esta reaccin comienza despus de la ingesta de alcohol (15 o 30 minutos despus) y su severidad depende de la dosis ingerida. Por otra parte, los efectos secundarios y las contraindicaciones son dermatitis, depresin, somnolencia, cuadros confuso-amnsicos, etc.

B. Psicolgico (Conductual y Cognitivo-conductual) Terapias aversivasPostulan que la vista, el olor y el gusto del alcohol adquiran propiedades aversivas condicionadas si repetidamente se apareaban con un estmulo nocivo. Se disearon para reducir o eliminar el deseo del sujeto de consumir alcohol. Entre estas terapias cabe sealar las terapias aversivas elctricas (shock elctrico), las terapias aversivas qumicas, y las terapias aversivas encubiertas (imgenes).La primera modalidad de aversin aplicada a los dependientes del alcohol fue la aversin elctrica condicionada, realizada por Kantorvich (1929) a veinte alcohlicos, durante un perodo de seguimiento de tres semanas a veinte meses, en el que un shock elctrico desagradable era administrado al antebrazo, dedos o pierna contingente a la conducta de beber alcohol. Este primer estudio revel buenos resultados, ya que el 70% de los sujetos permaneci abstinente. Incluso se estableci un grupo de control con tratamiento estndar, cuyos sujetos volvieron a beber a los cinco das de ser dados de alta del hospital.Aun cuando algunos estudios controlados sugeran, a primera vista, la utilizacin especialmente del autocastigo como mtodo eficaz para controlar el consumo excesivo de alcohol, el seguimiento al ao pareca menos claro, mostrando que los dos grupos de condicionamiento no diferan del grupo de seudo-condicionamiento en los criterios de re-hospitalizacin, que son los utilizados en la evaluacin.Una de las formas ms tpicas entre las terapias aversivas lo constituy la aversin qumica, que consista en la utilizacin de determinadas sustancias o drogas emticas (generan vmitos), mientras el sujeto estaba en situacin de bar experimental. La aplicacin de dichas sustancias provocaba una reaccin aversiva de nuseas, vmitos, sudor, confusin, etc. Y a continuacin los sujetos tomaban su bebida preferida, siendo esperable que esta reaccin se asociase a la bebida y as pudiera extinguir el deseo de beber.Los intentos de evaluacin de la eficacia de estas terapias por parte de Lemere y Voegtlin (1950) sealaban tasas de abstinencia diversas en los distintos perodos de seguimiento de 1 a 10 aos. En una muestra amplia (n=4000 sujetos) evaluada en diferentes perodos de seguimiento, el 51% de los sujetos se encontraba abstinente a los 2 aos, mientras que al ao la abstinencia se elevaba al 60%.Aunque las tazas de abstinencia son realmente altas, el estudio adolece de determinadas deficiencias metodolgicas, ya que no se establecen grupos de comparacin. En algunos trabajos se ha encontrado que las tasas de xito en los programas de aversin qumica podran atribuirse ms a las expectativas de cambio o a las caractersticas de los sujetos, que entraban en los programas que al propio programa en s mismo, ya que muchos de estos sujetos presentaban un buen pronstico, se mostraban muy motivados al entrar en el programa, posean un buen nivel cultural, eran estables, con altos recursos econmicos, y se les daba amplia informacin sobre la eficacia de la terapia aversiva.

Entrenamiento en conductas incompatiblesMuchos programas de tratamiento en los dependientes del alcohol tratan de reforzar conductas incompatibles al consumo de alcohol, presuponiendo que determinados sujetos con esta dependencia eran deficitarios en determinadas habilidades, o bien no eran capaces de ponerlas en prctica debido a algunos mecanismos inhibitorios de su ansiedad ante situaciones conflictivas. Por ello el programa se centraba en entrenar a los sujetos en conductas especficas con las que pudieran hacer frente de forma adaptativa a las situaciones de bebida, bien mediante tcnicas de manejo de la ansiedad para atenuar la ansiedad social presente en muchas de las interacciones sociales entre alcohlicos. Bien mediante el incremento de conductas sociales y asertivas (entrenamiento en asertividad, en habilidades de comunicacin y manejo de presin social), reforzando determinadas conductas adaptativas mediante sistemas operantes de economa de fichas.

Programa de prevencin de recadasEstos programas, basados en los principios de la teora del aprendizaje social (Bandura, 1969), y especialmente en su concepto de autoeficacia, constituyen programas de autocontrol que, fundamentalmente, combinan el entrenamiento en habilidades conductuales con intervenciones cognitivas y procedimientos generales de modificacin de estilo de vida.Uno de los elementos importantes de estos programas consistira, en primer lugar, en discriminar las situaciones de alto riesgo, analizando los acontecimientos de la vida real en las que el sujeto responde bebiendo. En segundo lugar para hacer frente a las situaciones de alto riesgo, el entrenamiento o la puesta en prctica de determinadas habilidades, para afrontar situaciones que representan un alto riesgo de bebida, es obvio; por lo que se han incorporado al entrenamiento no slo estrategias conductuales (bsqueda de apoyo social, estrategias de evitacin o no evitacin), sino otras estrategias cognitivas (pensamiento positivos, pensamientos negativos acerca de las consecuencias del exceso de bebida, afrontamiento imaginario, resolucin de problemas), basadas en la reestructuracin cognitiva de los patrones de pensamiento de los sujetos, con la finalidad de desarrollar un fuerte sentimiento de seguridad personal o autoeficacia, con el que poder afrontar las situaciones de bebida.En tercer lugar, parece que las expectativas sobre los efectos que el alcohol ejercera en la situacin estaran implicadas igualmente, por lo que el modelo de prevencin de recada propone que cuando un sujeto entra en una situacin de alto riesgo de bebida, un proceso de valoracin cognitiva de las pasadas experiencias se pone en marcha y culmina en un juicio o en una expectativa de eficacia por parte del sujeto sobre su habilidad para afrontar la situacin.Finalmente, otro grupo de tcnicas, que ltimamente se est incluyendo en los programas de prevencin de recada, es la exposicin a estmulos con prevencin de respuesta, basada en el paradigma de condicionamiento clsico y aplicado a una gran variedad de conductas adictivas. Muchos de los trabajos se basan en la suposicin de que la exposicin a pistas repetidas en el contexto de la bebida (que a veces es la sustancia misma del alcohol) o a estmulos asociados a la administracin de la sustancia (bares, fiestas, locales pblicos, etc.) conducir eventualmente a la extincin de estas respuestas apetitivas, incluyendo el deseo y las urgencias de bebida.Algunos tericos cognitivos han sugerido que dicha exposicin podra ser efectiva porque se facilita el incremento de la autoeficacia.

8. Investigacin (Ver anexo)

9. Conclusiones1) El alcohol es una droga sedante con sensacin inicial estimulante.2) La droga de inicio de consumo es el generalmente el alcohol.3) El consumo del alcohol con otras drogas sedantes genera una suma de sus efectos, como la depresin de los sistemas corporales, y una tolerancia cruzada.4) Los problemas asociados con el consumo de alcohol no solo trae consecuencias al rea individual, sino tambin al rea familiar y social.5) El alcohol debido a que acta sobre el centro del placer y recompensa, tiene un potencial adictivo.6) El alcohol interviene fundamentalmente los sistemas GABA-rgico y Glutamatrgico.7) El mximo exponente de la abstinencia al alcohol es el Delirium Tremens.8) Antecedentes hereditarios en consumo de alcohol es el factor de riesgo significativo.9) No existen datos que digan que el tratamiento farmacolgico sea ms eficaz que el psicolgico.10) Los programas no aversivos son ms efectivos.

10. ReferenciasGraa, J. (1994) Conductas adictivas. Editorial DEBATE. Madrid, Espaa.

Becoa, E. & et.al (2010) Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin. Editorial SOCIDROGALCOHOL. Valencia, Espaa.

Moya, C. & et.al (2007) Alcohol: Informes de la comisin clnica. Editorial MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, CENTRO DE PUBLICACIONES. Madrid, Espaa.

Instituto Nacional de Salud Mental (2008) Estudio Epidemiolgico de salud mental en la sierra rural 2008. Editorial INSM. Lima, Per.

Instituto Nacional de Salud Mental (2006) Estudio Epidemiolgico de salud mental en la costa peruana 2006. Editorial INSM. Lima, Per.

Instituto Nacional de Salud Mental (2002) Estudio Epidemiolgico de salud mental en Lima Metropolitana y Callao 2002. Editorial INSM. Lima, Per.1