D.C.E.M.2D.C.E.M.2Module 4Module 4

La Personne handicapée dans La Personne handicapée dans un réseau de santé, un réseau de santé,

réadaptation et réinsertionréadaptation et réinsertion

Dr BardiDr Bardi

PH service MPR,CHU de NicePH service MPR,CHU de Nice

Classification internationaleClassification internationale

< Déficiences:Toute anomalie et toute< Déficiences:Toute anomalie et toute

modification physiologique,anatomique ou histologiquemodification physiologique,anatomique ou histologique

< Incapacités: Toute perturbation,résultant d’une < Incapacités: Toute perturbation,résultant d’une déficience, des activités physiques et mentales déficience, des activités physiques et mentales considérées comme normales pour un être humain.considérées comme normales pour un être humain.

< Handicaps:Perturbation pour une personne dans la < Handicaps:Perturbation pour une personne dans la réalisation d’habitude de vie compte tenu de l’âge, du réalisation d’habitude de vie compte tenu de l’âge, du sexe,de l’identité socioculturelle, résultant, d’une part, sexe,de l’identité socioculturelle, résultant, d’une part, de déficiences ou d’incapacités et, d’autre part, de déficiences ou d’incapacités et, d’autre part, d’obstacles découlant de facteurs environnementaux.d’obstacles découlant de facteurs environnementaux.

Filières de soinsFilières de soins

Une trajectoire des patients telle que l’on peut la Une trajectoire des patients telle que l’on peut la décrire a posteriori ou telle que l’on peut essayer décrire a posteriori ou telle que l’on peut essayer de l’infléchit par des mesures soit incitatrices, soit de l’infléchit par des mesures soit incitatrices, soit réglementaires ou législatives.réglementaires ou législatives.

>Intervenants successifs>Intervenants successifs>Nature des soins>Nature des soins>Règles de progression du patient entre ces divers >Règles de progression du patient entre ces divers

intervenantsintervenants

Réseaux De SoinsRéseaux De SoinsUne forme organisée d’action collective Une forme organisée d’action collective apportée par des professionnels en apportée par des professionnels en réponse à un besoin de santé des réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un individus et/ou de la population, à un moment donné sur un territoire donné.moment donné sur un territoire donné.

Coordonner les soins apportés par chacun Coordonner les soins apportés par chacun des acteurs,mutualiser leurs des acteurs,mutualiser leurs connaissances et d’échanger leurs connaissances et d’échanger leurs connaissances dans la perspective d’une connaissances dans la perspective d’une meilleur prise en charge du patient.meilleur prise en charge du patient.

Réseaux de SantéRéseaux de Santé

Réseau de soins

Social

Prévention

Travail

Education

Insertion

CaractéristiquesCaractéristiquesDes individus:Des individus: PatientsPatients SoignantsSoignants FinanceursFinanceurs

Des outilsDes outils Référentiels de pratiqueRéférentiels de pratique Dossier patientsDossier patients Système d’informationSystème d’information Modalités de financementModalités de financement Système de managementSystème de management Procédures d’évaluationProcédures d’évaluation

Prise en charge des traumatisés crâniens Prise en charge des traumatisés crâniens de la réanimation à la réinsertionde la réanimation à la réinsertion

Réseau de SantéRéseau de Santé

Dr A.BardiDr A.BardiPraticien hospitalier médecine physiquePraticien hospitalier médecine physique

Service MPR hôpital Archet I CHU de NiceService MPR hôpital Archet I CHU de NiceCoordonnateur réseau RESPEC-TCCoordonnateur réseau RESPEC-TC

Le cerveau est constitué d’un grand Le cerveau est constitué d’un grand nombre considérable de cellules nombre considérable de cellules allongées qui entretiennent entre allongées qui entretiennent entre elles des multiples connexions. Ces elles des multiples connexions. Ces cellules nerveuses portent le nom cellules nerveuses portent le nom des neurones. Ensembles elles des neurones. Ensembles elles forment une masse de matières forment une masse de matières relativement molle d’un poids relativement molle d’un poids approximatif de 1,5 Kg chez l’adulte.approximatif de 1,5 Kg chez l’adulte.

Généralités et Anatomie du SNCGénéralités et Anatomie du SNC

CerveauCerveau:: masse molle plusieurs milliards de masse molle plusieurs milliards de neurones,voies de réception et de transmissionneurones,voies de réception et de transmission2 hémisphères2 hémisphères

Les lobesLes lobes::

--lobelobe frontalfrontal:Fonctionnement intellectuel, contrôle :Fonctionnement intellectuel, contrôle du comportement et des émotions, planification initiation et du comportement et des émotions, planification initiation et organisation de l’action exécution des mvtsorganisation de l’action exécution des mvts

--lobe pariétallobe pariétal:intégration des informations :intégration des informations sensorielles et représentation de l’espace.sensorielles et représentation de l’espace.

--lobelobe temporaltemporal:Audition, :Audition, compréhension,Mémoire ,apprentissage.compréhension,Mémoire ,apprentissage.

--lobe occipitallobe occipital:vision:vision

Les ventriculesLes ventricules

Le tronc cérébralLe tronc cérébral

Le cerveletLe cervelet

Définition d’un traumatisme crânienDéfinition d’un traumatisme crânien

Le traumatisme crânien est la Le traumatisme crânien est la conséquence d’un choc sur la conséquence d’un choc sur la tête .toutefois chacun d’entre nous tête .toutefois chacun d’entre nous s’est déjà heurté la tête à un objet s’est déjà heurté la tête à un objet quelconque, un poteau, une porte quelconque, un poteau, une porte d’armoire,..sans pour autant que cela d’armoire,..sans pour autant que cela n’entraîne des conséquences n’entraîne des conséquences sérieuses. Une petite plaie ou une sérieuses. Une petite plaie ou une bosse tout au plus. On ne parlera pas bosse tout au plus. On ne parlera pas dans ce cas d’un traumatisme dans ce cas d’un traumatisme crânien.crânien.

Pour qu’il y ait traumatisme crânien, il Pour qu’il y ait traumatisme crânien, il faut que le choc soit suffisamment faut que le choc soit suffisamment important pour engendrer des important pour engendrer des répercussions non seulement au répercussions non seulement au niveau du crâne mais également du niveau du crâne mais également du cerveau. cerveau.

D’ailleurs pour être tout à fait précis D’ailleurs pour être tout à fait précis on devrait parler non pas de on devrait parler non pas de traumatisme crânien mais de traumatisme crânien mais de traumatisme cranio-cérébraltraumatisme cranio-cérébral

MécanismeMécanismeLors d’un choc soudain et brutal, le cerveau est Lors d’un choc soudain et brutal, le cerveau est

obligé de suivre le mouvement du crâne et obligé de suivre le mouvement du crâne et comme il est constitué de matière molle, celle-ci comme il est constitué de matière molle, celle-ci est secouée, distordue et blessée dans ces est secouée, distordue et blessée dans ces mouvements.mouvements.

On distingue trois types de mouvements auxquels On distingue trois types de mouvements auxquels le cerveau peut être soumis lors d’un le cerveau peut être soumis lors d’un traumatisme cranio-cérébral.traumatisme cranio-cérébral.

Le mouvement de décélérationLe mouvement de décélération qui se produit, qui se produit, par exemple, lorsqu’une voiture vient de buter par exemple, lorsqu’une voiture vient de buter contre un arbre.contre un arbre.Le mouvement d’accélérationLe mouvement d’accélération lorsque, par lorsque, par exemple, une voiture est emboutie par une autre exemple, une voiture est emboutie par une autre à l’arrière.à l’arrière.Enfin un mouvement de rotationEnfin un mouvement de rotation soudaine et soudaine et brusque, comme celui d’un coup violent porté au brusque, comme celui d’un coup violent porté au niveau de la mâchoire.niveau de la mâchoire.

Lors de ces mouvements, le cerveau est projeté Lors de ces mouvements, le cerveau est projeté contre les parois internes du crâne. Or cette contre les parois internes du crâne. Or cette surface est constituée d’un ensemble d’os surface est constituée d’un ensemble d’os formant des sillons acérés contre les quels le formant des sillons acérés contre les quels le cerveau va buter. Il peut résulter non seulement cerveau va buter. Il peut résulter non seulement un écrasement et ou des coupures de la matière un écrasement et ou des coupures de la matière cérébrale, mais également l’arrachement ou le cérébrale, mais également l’arrachement ou le déchirement des artères et des veines qui déchirement des artères et des veines qui l’irriguent.l’irriguent.

Boite crânienne=casque=protection cerveauBoite crânienne=casque=protection cerveau Chute(coup) ou choc {lésions}= TCChute(coup) ou choc {lésions}= TC

commotion commotion arrachement vx+saignementarrachement vx+saignement Perte de conscience = comaPerte de conscience = coma

(Perte de la conscience et de la vie relationnelle avec l’environnement (Perte de la conscience et de la vie relationnelle avec l’environnement à la suite d’une lésion dans le cerveau) à la suite d’une lésion dans le cerveau)

Types de traumatismesTypes de traumatismes

On distingue quatre différents types On distingue quatre différents types de traumatismes :de traumatismes :

Traumatisme FerméTraumatisme Fermé

Traumatisme ouvert ou pénétrantTraumatisme ouvert ou pénétrant

Traumatisme par écrasementTraumatisme par écrasement

Traumatisme mixteTraumatisme mixte

Gravité du traumatismeGravité du traumatisme

Les degrés de gravité du traumatisme Les degrés de gravité du traumatisme reposent sur un ensemble de critères, reposent sur un ensemble de critères, surtout le niveau de consciencesurtout le niveau de conscience

Traumatisme crânien graves ou Traumatisme crânien graves ou sévère:5-10%sévère:5-10%

Traumatisme crânien modéré ou Traumatisme crânien modéré ou gravité moyenne:10-15%gravité moyenne:10-15%

Traumatisme crânien léger:70-80%Traumatisme crânien léger:70-80%

ÉpidémiologieÉpidémiologie

Recueil délicatRecueil délicatSujet jeune 15à 35 ans;personnes Sujet jeune 15à 35 ans;personnes âgéesâgées3 hommes/1 femme3 hommes/1 femme6060٪٪ AVPAVP4040 ٪٪ Acc de travail, chutes, Acc du sport, Acc de travail, chutes, Acc du sport, AgressionsAgressionsFléaux de santé publique:Nb, Jeunesse, Fléaux de santé publique:Nb, Jeunesse, handicap, espérance de viehandicap, espérance de vie±± normale normale

PhysiopathologiePhysiopathologieAtteintes neurologiques centralesAtteintes neurologiques centrales

Non systématiqueNon systématique

Lésions primaires immédiatesLésions primaires immédiates --Atteinte axonale diffuse(force acc/décélé/chocAtteinte axonale diffuse(force acc/décélé/choc))

--Lésions focales de contusion(hgie, perte de sub)Lésions focales de contusion(hgie, perte de sub)

--Atteintes orbifrontales et des lobes temporauxAtteintes orbifrontales et des lobes temporaux

Lésions secondairesLésions secondaires --Complications ischémique et anoxiques (HTA, Complications ischémique et anoxiques (HTA,

HTIC et oedème)HTIC et oedème)

Phase aiguePhase aigueRéanimationRéanimation ((surveillance intensive, tch)surveillance intensive, tch)

Bilan initiauxBilan initiaux (scanner, IRM) décisions(scanner, IRM) décisions

Intubation+Ventilation assistéeIntubation+Ventilation assistée Bonne oxygénation cérébrale Bonne oxygénation cérébrale de l’œdème cérébralde l’œdème cérébral

Intervention Intervention Neuro-chir Neuro-chir évacuation(HED,HSDA,HIC)évacuation(HED,HSDA,HIC) CPI, drainage LCR,CPI, drainage LCR,

Neurosédation spécifiqueNeurosédation spécifique agitation, hypertonie,dl, facilitée des soins, ventilation meqagitation, hypertonie,dl, facilitée des soins, ventilation meq

Traitement des l°Traitement des l° aggravation de l’hématose aggravation de l’hématose ( tr thx et pulmonaire)( tr thx et pulmonaire)

Surveillance Neurologique Surveillance Neurologique Score de GLASGOWScore de GLASGOW

Score de GLASGOWScore de GLASGOW

Ouverture des yeuxOuverture des yeux: :

spontanée=4 ;au bruit=3 ;à la douleur=2 ;absente=1spontanée=4 ;au bruit=3 ;à la douleur=2 ;absente=1

Réponse verbale:Réponse verbale:Orientée=5 ;confuse=4Orientée=5 ;confuse=4inappropriée=3 ;incompréhensible=2inappropriée=3 ;incompréhensible=2Absente=1Absente=1

Réponse motriceRéponse motrice::

Normal=6;adaptée=5orientée=4 ;flexion réflexe=3,Normal=6;adaptée=5orientée=4 ;flexion réflexe=3,Extension réflexe=2 ;absente=1Extension réflexe=2 ;absente=1

modéré:9≤ score≤12modéré:9≤ score≤12TC grave:score≤8TCTC grave:score≤8TCTC léger:13≤score≤15TC léger:13≤score≤15

Amnésie post-traumatique(APTAmnésie post-traumatique(APT))Période pendant la quelle le patient reste confus,Période pendant la quelle le patient reste confus,

désorienté et incapable de retenir des désorienté et incapable de retenir des informations nouvellesinformations nouvelles

APT/ quantité de tissus cérébral léséAPT/ quantité de tissus cérébral lésé APT très légère: APT très légère: <5 minutes<5 minutes APT légère: de 5 à 60 minutesAPT légère: de 5 à 60 minutes APT modérèe: de 1 à 24 hAPT modérèe: de 1 à 24 h APT sévère: de 1 à 7 joursAPT sévère: de 1 à 7 jours APT tres sévère: de 1 à 4 semainesAPT tres sévère: de 1 à 4 semaines APT extrémement sévère: > 4 semainesAPT extrémement sévère: > 4 semaines

Meilleur index pronostique globalMeilleur index pronostique global

La prévention et la détection précoce des complications La prévention et la détection précoce des complications spécifiquesspécifiques

Nursing:facilité par la sédation neurovégétativeNursing:facilité par la sédation neurovégétative

♦ ♦ Lésions cutanées: Lésions cutanées: Matelas adaptéMatelas adapté, , Frictions, Postures alternéesFrictions, Postures alternées ♦ ♦ limitations articulaireslimitations articulaires ♦ ♦ Troubles de tonus Troubles de tonus Postures alternéesPostures alternées ♦ ♦ Attitudes vicieuses Attitudes vicieuses MobilisationsMobilisations ♦ ♦ Kinésithérapie respiratoire (Kinésithérapie respiratoire (Sevrage, AtelectasiesSevrage, Atelectasies)) ♦ ♦Neurostimulation, stimulation sensorielleNeurostimulation, stimulation sensorielle

Prise de contact rapide entre les équipes de réanimation et de Prise de contact rapide entre les équipes de réanimation et de rééducationrééducation

♦ ♦ Suivi médicalSuivi médical ♦ ♦ Information des aléas évolutifs initiauxInformation des aléas évolutifs initiaux ♦ ♦ Situation du patient, les possibilités futuresSituation du patient, les possibilités futures

Dialogue précoce avec la famille du blessé est une nécessité Dialogue précoce avec la famille du blessé est une nécessité absolueabsolue

Prise en charge rééducative des TC grave Prise en charge rééducative des TC grave en Réanimationen Réanimation

Les complicationsLes complications

Physiques(hémiplégie, spasticité, Physiques(hémiplégie, spasticité, épilepsie…)épilepsie…)

Neuropsychologiques(cognitifs,affectiNeuropsychologiques(cognitifs,affectifs)fs)

ComportementauxComportementaux

La Sortie du Service de La Sortie du Service de RéanimationRéanimation

Autonomie ventilatoire, avec ou sans Autonomie ventilatoire, avec ou sans trachéotomietrachéotomie

État hémodynamique stableÉtat hémodynamique stable

Disparition ou contrôle des crises Disparition ou contrôle des crises végétativesvégétatives

Contrôles des situations infectieuses Contrôles des situations infectieuses et des lésions associéeset des lésions associées

Éveil ou Attente de l’ÉveilÉveil ou Attente de l’ÉveilSignes d’éveilSignes d’éveil::

-Ouvertures des yeux spontanée ou à la demande-Ouvertures des yeux spontanée ou à la demande -Réponses motrices adaptées ou non-Réponses motrices adaptées ou non -Réactivité à la famille-Réactivité à la famille -La récupération précoce d’ une motricité souvent -La récupération précoce d’ une motricité souvent

dirigée vers les éléments nociceptifs (sonde,urinaire ou dirigée vers les éléments nociceptifs (sonde,urinaire ou nasogastriquenasogastrique

Équipe multidisciplinairesÉquipe multidisciplinaires::

--Soins spécifiqueSoins spécifique -Rééducation adaptée-Rééducation adaptée

Tableau évolutif=surveillance constanteTableau évolutif=surveillance constante score de GLASGOWscore de GLASGOW

Prise en charge en Unité D’éveilPrise en charge en Unité D’éveilEnvironnementEnvironnement:-Adapté; Chambre seule;:-Adapté; Chambre seule;

Calme; Riche en stimulations (ni trop ni peu) Calme; Riche en stimulations (ni trop ni peu) auditives, visuelles, odorantes…; Personnalisée auditives, visuelles, odorantes…; Personnalisée en collaboration avec la famille( implication en collaboration avec la famille( implication précoce de la famille dans le projet précoce de la famille dans le projet thérapeutique)(ambiance familière rassurante, thérapeutique)(ambiance familière rassurante, posters, photos, objets personnels.posters, photos, objets personnels.

CliniqueClinique:(lever de la neurosédation):(lever de la neurosédation)

-Bilan articulaire:mobilisation douloureuse-Bilan articulaire:mobilisation douloureuse

- Bilan musculaire- Bilan musculaire

-Bilan neurologique (motricité,sensibilité,NC)-Bilan neurologique (motricité,sensibilité,NC)

-Bilan Radiologique-Bilan Radiologique

-Importance de l’observation-Importance de l’observation

ComplicationsComplicationsCrises neurovégétatives:Crises neurovégétatives:

-Levée récente de la neurosédation-Levée récente de la neurosédation -crises hypertoniques, hyperpnée, sueurs , tachycardie -crises hypertoniques, hyperpnée, sueurs , tachycardie

et hyperthermie.et hyperthermie.

Une épine irritative à rechercher:Une épine irritative à rechercher:constipation, dl constipation, dl ostéoarticulaire, pb digestif (tt spécifiques= ostéoarticulaire, pb digestif (tt spécifiques= neuroleptiques, benzodiazépines et antalgiques.neuroleptiques, benzodiazépines et antalgiques.Complications pulmonairesComplications pulmonaires: Pneumopathie et ou : Pneumopathie et ou atélectasieatélectasie

ComplicationsComplications digestivesdigestives:Ulcère hémorragique de :Ulcère hémorragique de stress, oesophagite.stress, oesophagite.Toute aggravation de l’éveilToute aggravation de l’éveil= examen neurologique = examen neurologique +scanner+scanner

Formes d’éveilFormes d’éveilL’absence d’éveil état végétatif persistantL’absence d’éveil état végétatif persistant

L’éveil agitéL’éveil agité òu le patient utilise ses possibilités motrices, à òu le patient utilise ses possibilités motrices, à des fins personnelles, pb de sécurité et chute. des fins personnelles, pb de sécurité et chute. souffrance physique ou psychiquesouffrance physique ou psychique

Évolution favorableÉvolution favorable:-retour progressif à :-retour progressif à l’éveil(agité)(absence de tbs moteurs)l’éveil(agité)(absence de tbs moteurs) -désinibition comportementale, activité orientée vers le -désinibition comportementale, activité orientée vers le

sphère génitale, agressivité verbale. sphère génitale, agressivité verbale. -Une communication verbale:sd confusionnel-Une communication verbale:sd confusionnel :amnésie antérograde:amnésie antérograde

L’éveil calmeL’éveil calme òu le patient n’utilise pas ses possibilités òu le patient n’utilise pas ses possibilités motrices retrouvées, mutisme akinétique, peut, lui cacher motrices retrouvées, mutisme akinétique, peut, lui cacher

une souffrance.une souffrance. la qualité du regard peut présager une évolution favorablela qualité du regard peut présager une évolution favorable

L’éveil rapide L’éveil rapide en quelques jours sans désorganisation en quelques jours sans désorganisation cognitive majeurecognitive majeure

Impératifs de la rééducationImpératifs de la rééducation

Ré humaniser l’environnementRé humaniser l’environnement

La démédicalisation et la libération peu à peu du La démédicalisation et la libération peu à peu du malade du surinvestissement technologiquemalade du surinvestissement technologique

Accepter comme principe que le patient perçoive Accepter comme principe que le patient perçoive ce qui se passe, pas indifférent aux soinsce qui se passe, pas indifférent aux soins

-Difficulté de perception(pb neurologique, manque de -Difficulté de perception(pb neurologique, manque de compréhension, amnésie)compréhension, amnésie)

-Explication quotidienne des soins et ce qu’on attend de lui-Explication quotidienne des soins et ce qu’on attend de lui

-Explication en présence de la famille-Explication en présence de la famille

-Accompagner les gestes de commentaires-Accompagner les gestes de commentaires

-Accepter que les manifestations du patient(agitation, -Accepter que les manifestations du patient(agitation, opposition..) reflètent sa perception actuelle de lui et du opposition..) reflètent sa perception actuelle de lui et du mode comportement du soignant mode comportement du soignant

Objectif prioritaire

TechniquesTechniques

Les pratiques de  »guidance »(développement Les pratiques de  »guidance »(développement psychomoteurpsychomoteur

Organisation spatiale de l’environnementOrganisation spatiale de l’environnement

Sollicitation sensoriellesSollicitation sensorielles

Entretien articulaireEntretien articulaire

Massages mobilisations douces et étirementsMassages mobilisations douces et étirements

Attention particulière à la nuqueAttention particulière à la nuque

Contrôle des conditions ventilatoiresContrôle des conditions ventilatoires

Score de Suivi de GlasgowScore de Suivi de GlasgowGOS= Glasgow Outcome ScaleGOS= Glasgow Outcome Scale

GOS IGOS I Bonne récupération permettant d’envisager une Bonne récupération permettant d’envisager une

réinsertion sociale et professionnelle, en dépit de déficits réinsertion sociale et professionnelle, en dépit de déficits souvent mineurs.souvent mineurs.

GOS IIGOS II Handicap moyen avec dépendance partielle, les déficits Handicap moyen avec dépendance partielle, les déficits

neurologiques ou psychosociaux ne permettant pas une neurologiques ou psychosociaux ne permettant pas une reprise d’activité professionnelle et/ou scolaire.reprise d’activité professionnelle et/ou scolaire.

GOS IIIGOS III Handicap sévère, patients conscients dépendants d’une Handicap sévère, patients conscients dépendants d’une

tierce personne pour tout ou une partie des A.V.Qtierce personne pour tout ou une partie des A.V.Q

GOS IVGOS IV État végétatif persistant, sans signe de réactivité État végétatif persistant, sans signe de réactivité

adapté, totalement dépendants.adapté, totalement dépendants.

Prise en charge des Prise en charge des traumatisés crâniens en région traumatisés crâniens en région

PACA-ESTPACA-EST

Le Réseau RESPEC-TC

Réseau de Santé pour la Prise Réseau de Santé pour la Prise en charge des Traumatisés en charge des Traumatisés

Crâniens adultes et Crâniens adultes et pathologies assimiléespathologies assimilées

FinanceursFinanceurs ARH/URCAM (dossier FIQCS)ARH/URCAM (dossier FIQCS)

PromoteursPromoteurs CHU de NiceCHU de Nice

(Pr. DESNUELLE;Mme ASSO-VERLAQUE)(Pr. DESNUELLE;Mme ASSO-VERLAQUE) UGECAM PACA et CORSEUGECAM PACA et CORSE

(Dr LEMOINE)(Dr LEMOINE) Association PLUS-TCAssociation PLUS-TC

RESPEC-TCRESPEC-TC

MEMBRES MEMBRES FONDATEURS et ADHERENTSFONDATEURS et ADHERENTS

CHU de NiceCHU de NiceUGECAM-PACACUGECAM-PACACAssociation PLUS-TCAssociation PLUS-TCCHG de CannesCHG de CannesCHG d’AntibesCHG d’AntibesCH de DraguignanCH de DraguignanCHG de GrasseCHG de GrasseCHI de Fréjus-St RaphaëlCHI de Fréjus-St RaphaëlHôpital local de TendeHôpital local de TendeHôpital local de St Etienne Hôpital local de St Etienne de Tinéede TinéeCentre de Long Séjour de Centre de Long Séjour de

VallaurisVallauris

HAD de NiceHAD de NiceC.C.R de GorbioC.C.R de GorbioC.R.R.F Orsac Mont-fleuri C.R.R.F Orsac Mont-fleuri de Grassede GrasseCAT La BastideCAT La BastideCAT Le Pont de Taouro de CAT Le Pont de Taouro de VenceVenceCentre René Labreuille du Centre René Labreuille du CannetCannetClinique Les Cadrans Clinique Les Cadrans Solaire de VenceSolaire de VenceAFTC 06AFTC 06APF 06APF 06Le Conseil Général des Le Conseil Général des Alpes Maritimes (MDPH)Alpes Maritimes (MDPH)

LE PATIENTLE PATIENT

TToute personne adulte atteinte d’un oute personne adulte atteinte d’un

traumatisme crânien léger,modérer,gravetraumatisme crânien léger,modérer,grave

ou ayant présenté une rupture brutale, avecou ayant présenté une rupture brutale, avec

état antérieur normal,suite à une lésionétat antérieur normal,suite à une lésion

neurologique centrale, traumatologique ou neurologique centrale, traumatologique ou

pathologique.pathologique.

LE TRAUMATISE CRANIEN GRAVELE TRAUMATISE CRANIEN GRAVEPoly-handicapPoly-handicap

Séquelles importantesSéquelles importantes Neurologiques , sensoriellesNeurologiques , sensorielles Cognitives,Cognitives, Psychologiques et comportementalesPsychologiques et comportementales

Traumatismes,du corps,de la personne et des liensTraumatismes,du corps,de la personne et des liens

Prise en charge pluridisciplinairePrise en charge pluridisciplinaire

LES OBJECTIFSLES OBJECTIFSAmélioration de la qualité de la prise en charge et des soinsAmélioration de la qualité de la prise en charge et des soinsMettre en place des protocoles de prise en chargeMettre en place des protocoles de prise en charge

Meilleure lisibilité des structures participantesMeilleure lisibilité des structures participantesAccompagnement tout au long de la filière de soins jusqu’à Accompagnement tout au long de la filière de soins jusqu’à la réinsertion familiale,sociale et professionnellela réinsertion familiale,sociale et professionnelleCoordination médicale et médico-socialeCoordination médicale et médico-sociale

Développement d’une politique de santé dans le domaine Développement d’une politique de santé dans le domaine du traumatisme crâniendu traumatisme crânien

Construction d’une base de données épidémiologiquesConstruction d’une base de données épidémiologiques

Création d’un dossier RESPEC-TC de prestations Création d’un dossier RESPEC-TC de prestations dérogatoires dérogatoires

des prestations des professionnels libéraux des prestations des professionnels libéraux

Parcours du patient traumatisé crânien Parcours du patient traumatisé crânien grave selon RESPEC-TCgrave selon RESPEC-TC

Accident Phase AigueComa

Phase d’éveilOu

Attente d’éveilPhase de communication Phase de réinsertion

MDPH

UEROS

SAMUURGENCES

REANIMATIONNEUROCHIRURGIE

UNITE D’EVEIL

REEDUCATIONNEUROLOGIQUE

LIBERAUXMEDECINS,KINESITHERAPEUTES

ERGOTHERAPEUTES,ORTHOPHONISTESNEUROPSYCHOLOGUES,PSYCHOLOGUES

PSYCHOMOTRICIENS,INFIRMIERS,AIDES MENAGERES

ASSISTANCES PRIVEESSSR

COURT TERME MOYEN TERME LONG TERME

Réanimation ou Neurochirurgie

Réa St Roch/ Neuroch PasteurDr SAMAT/ Dr LITRICO

0492033622/9203796504 CHU de NICE

CHR CannesDr FRECHE

Tél:0493697025 CHR AntibesDr DESWARDT

Tél:0492917749Unité d’éveil

USCL ARCHET1CHU de NICE/ CHM de Vallauris

Dr BENAIMTél:0492035507

Rééducation NeurologiqueService MPR ARCHET 1

CHU de NICEPr DESNUELLE;Dr FOURNIER

Dr RIBIERETél:0492035507

CHM de VALLAURISDr LEMOINE

Dr:ABBYAD/ PREZIOZOTél:0492953000

SSR

Orsac Mont fleuriGrasses

Dr:BURLOTTél:0493405454

Cadrans solaireVence

Dr: FORNARITél:0493245511

SSR TendeCHU de NICEDr:PIERAUD

Tél:0493046050

SSR GorbioDr:COMYN

Tél:0492417900

CH DraguignanDr BROFFERIO

Tél: 0494605000

CHI Fréjus-St RaphaëlDr KAIDOMAR

Tél: 0494402121

CH GRASSEDr FRECHE

Tél: 0493095555

HDPHAlpes Maritimes

Retour à domicile(intervenants libéraux)

Bilan UEROSLA GAUDE

Aménagement duTemps du travail

ReclassementProfessionnel

Atelier ProtégéPACA-EST

CATPACA-EST

Schéma2

Médecin Traitant

Patient GOSI

RESPEC-TC

RepriseDu travail

Retour au domicile(Intervenants libéraux)

MDPHAlpes Maritimes

Bilan UEROSLA Gaude

ReclassementProfessionnel

Foyer OccupationnelPACA-EST

Schéma3

Médecin Traitant

Patient GOSII

RESPEC-TC

Centre de Convalescence

MASHors PACA-EST

CAT+ InternatPACA-EST

FAMPACA-EST

Patient GOS3

Retour au domicileIntervenants Libéraux

MDPHAlpes Maritimes

MAS pour TCHors PACA-EST

FAMPACA-EST

MASPACA-EST

Schéma4

Médecin Traitant

Patient GOSIII

RESPEC-TC

FAM pour TCHors PACA-EST

Médecin traitantMédecin Traitant

Patient GOSIV

RESPE-CTC

Retour à domicileIntervenant libéraux

HAD Service Long séjourMAS

PAC-EST

Unité spécialisée pour les états végétatifsCHM Vallauris

Rôle du Médecin généraliste traitant dans le suivi du traumatisé crânien grave

MédecinGénéraliste

PatientKinésithérapeute

Libéral

OrthophonisteLibéral

Ergothérapeutelibéral

Médecin PhysiqueLibéral

Médecin NeurologueLibéral

Médecin PsychiatreLibéral

IDELibéral

Neuropsychologues,psychomotriciens et

Psychologues Libéraux

Réseau RESPEC-TC

PLUS

TC

Cellule de coordinationMédecin coordonnateur

Assistante sociale

Aide à domicile

IDELibéral

SUIVI DES PATIENTSSUIVI DES PATIENTSNouveaux patients Nouveaux patients (Fiche Signalétique)(Fiche Signalétique)

□ □ Dés le service de réanimationDés le service de réanimation □ □ Orientation en Unité d’éveil ou Rééducation Orientation en Unité d’éveil ou Rééducation

neurologiqueneurologique □ □ Préparation du retour au domicilePréparation du retour au domicile □ □ Dossier socialDossier social □ □ Équipe pluridisciplinaire libérauxÉquipe pluridisciplinaire libéraux □ □ Réunion de coordination chez le médecin traitant Réunion de coordination chez le médecin traitant □ □ Carnet de suiviCarnet de suivi

Anciens patientsAnciens patients (Fiche Signalétique) (Fiche Signalétique)

□ □ AFTCAFTC □ □ Acteurs libéraux bilan médico-socialActeurs libéraux bilan médico-social □ □ De leur propre gréDe leur propre gré orientationorientation

Retour au domicileRetour au domicileFaute de structure de relaisFaute de structure de relais

Durée moyenne de séjour 5 mois GOS IIIDurée moyenne de séjour 5 mois GOS III

Meilleure alternative de choixMeilleure alternative de choix

Milieu idéal de réinsertionMilieu idéal de réinsertion

Richesse régionale en acteurs libérauxRichesse régionale en acteurs libéraux

Stratégie de préparation à la sortieStratégie de préparation à la sortie

□ □ Préparation et aide psychologiquePréparation et aide psychologique

□ □ Conditionnement de l’entourageConditionnement de l’entourage

□ □ Dossier socialDossier social

□ □ Équipe pluridisciplinaireÉquipe pluridisciplinaire

□ □ Dossier RESPEC-TCDossier RESPEC-TC

PourquoiPourquoi Le Dossier RESPEC-TC Le Dossier RESPEC-TC

AAssurer la continuité des soinsssurer la continuité des soins

EEncourager le retour au domicilencourager le retour au domicile

AAugmenter la durée moyenne de ugmenter la durée moyenne de séjour en rééducation neurologiqueséjour en rééducation neurologique

FFaire bénéficier les familles d’une aire bénéficier les familles d’une prise en charge psychologique et prise en charge psychologique et d’une aide socialed’une aide sociale

TTravailler en équipe avec les acteurs ravailler en équipe avec les acteurs libérauxlibéraux

Prise en charge des traumatisés Prise en charge des traumatisés crâniens légers sur PACA ESTcrâniens légers sur PACA EST

Epidémiologie et caractéristiquesEpidémiologie et caractéristiques(Circulaire du 18 juin 2004 relative à la filière de prise en charge des TC)(Circulaire du 18 juin 2004 relative à la filière de prise en charge des TC)

♪ ♪ 70 à 80% des TC70 à 80% des TC

♪ ♪ 15 à 29 ans et ≥ 65 ans15 à 29 ans et ≥ 65 ans

♪ ♪ AVP, Chutes chez les personnes AVP, Chutes chez les personnes âgéesâgées

♪ ♪ Epidémiologie et prise en charge mal Epidémiologie et prise en charge mal définie définie

♪ ♪ La légèreté initiale ne préjuge pas de La légèreté initiale ne préjuge pas de l’évolutionl’évolution

Définitions et ClassificationsDéfinitions et Classifications

♪ ♪ DélicatesDélicates♪ ♪ Un léger TC= une commotion cérébrale, est une Un léger TC= une commotion cérébrale, est une

blessure entraînée par un choc à la tête souvent blessure entraînée par un choc à la tête souvent lors des AVP ou des chutes.lors des AVP ou des chutes.

♪ ♪ Symptômes: Sd post-commotionnelSymptômes: Sd post-commotionnel

(Un mal de tête, Nausées, Vomissements (Un mal de tête, Nausées, Vomissements étourdissements voir somnolence)étourdissements voir somnolence)

♪ ♪ Un score de coma de Glasgow Un score de coma de Glasgow > 12> 12

♪ ♪ Perte de connaissance < 1hPerte de connaissance < 1h

♪ ♪ APT< 1hAPT< 1h

EvolutionsEvolutions

♪ ♪ Récupération spontanée 80%Récupération spontanée 80%♪ ♪ Sd post-commotionnel(céphalées, Sd post-commotionnel(céphalées,

vertiges,fatigabilité…)vertiges,fatigabilité…)♪ ♪ Séquelles cognitives(fonction mnésique et Séquelles cognitives(fonction mnésique et

attentionnel…)attentionnel…)♪ ♪ Troubles psychoaffectives(dépression, état Troubles psychoaffectives(dépression, état

de stress post-traumatique…)de stress post-traumatique…) Difficultés de réinsertion Difficultés de réinsertion

socioprofessionnellesocioprofessionnelle Altération de la qualité de la vie des Altération de la qualité de la vie des

patientspatients

Bénin en apparence, le traumatisme crânien léger constitue Bénin en apparence, le traumatisme crânien léger constitue aujourd’hui un problème de santé publique de taille par sa aujourd’hui un problème de santé publique de taille par sa fréquence et par ses conséquences pouvant être graves et fréquence et par ses conséquences pouvant être graves et

handicapanteshandicapantes

Une prise en compte inadéquate des risques de Une prise en compte inadéquate des risques de complications à moyen et long termecomplications à moyen et long terme

C’est pourquoi le réseau RESPEC-TC a lancé une C’est pourquoi le réseau RESPEC-TC a lancé une campagne destinée à améliorer la prise en charge de ce campagne destinée à améliorer la prise en charge de ce

mal aux conséquences souvent sous estiméesmal aux conséquences souvent sous estimées

P EC

TC S

RE PACA-EST

Campagne Campagne de sensibilisation et d’information de sensibilisation et d’information

pour la prise en charge des pour la prise en charge des traumatisés crânio-cérébraux légerstraumatisés crânio-cérébraux légers

Le réseau RESPEC-TC(réseau de santé pour la prise en charge des traumatisés crâniens adultes

et pathologies assimilées) lance une campagne de sensibilisation et d’information auprès des médecins consultés

en premier recours : Urgentistes, médecins libéraux, généralistes et spécialistes et médecins du travail pour mieux identifier, organiser la prise en charge et accompagner les patients traumatisés

crâniens légers.Le réseau RESPEC-TC met à votre disposition

une consultation d’évaluation et d’orientation avec autant que possible une date de rendez-vous

qui sera remise au patient

Tél. : 04 92 03 55 32  Fax : 04 92 03 58 91 Email : reseaurespectc@chu-nice.fr Réseau RESPEC-TC, service M.P.R Hôpital de l’Archet I, BP 3079 06202 Nice- Cedex 3

La campagneLa campagne

♪ ♪ Début: 01 octobre 2007Début: 01 octobre 2007

♪ ♪ Urgentistes(instructions de sortie), Urgentistes(instructions de sortie), médecins libéraux, généralistes, médecins libéraux, généralistes, spécialistes et médecins du travail.spécialistes et médecins du travail.

♪ ♪ 1500 affiches et notes d’information1500 affiches et notes d’information

♪ ♪ Internet, journaux locauxInternet, journaux locaux

♪ ♪ PACA ESTPACA EST

Traumatisés Crâniens Légers 12< Score de Glasgow < 15

Urgences /UHCDMédecin Traitant

Surveillance=ou>24h

Réseau RESPEC-TC 04 92 03 55 32

Clinique Les Cadrans Solaires Consultation d’évaluation et d’orientation

UEROS La Gaude Consultation d’évaluation et d’orientation

Service MPR Archet I CHU Consultation d’évaluation et d’orientation

Equipe Pluridisciplinaire Libérale

Neuropsychologue, psychologue

Bilan UEROS

Reprise du Travail

PARCOURS DES TRAUMATISES CRANIENS LEGERSPARCOURS DES TRAUMATISES CRANIENS LEGERS

RéanimationNeurochirurgie

Rééducation Neurologique

Unité d’Eveil(USCL)

Surveillance=ou>24hUrgences /UHCDMédecin Traitant

Consultationd’Evaluation et d’Orientation

RESPEC-TC

TC grave TC modérer TC léger Glasgow < 8 8 < Glasgow < 12 12 < Glasgow < 15

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES CRANIENSADULTES SELON LE NIVEAU DE GRAVITE PAR LE RESEAU RESPEC-TC

Retour au domicile

Equipe pluridisciplinaire libéraux

MDPH/ UEROS

MAS/ FAM/ Apt Th/ CAT/ FO/ RP/AP

Reprise du travail

Réseau RESPEC-TC

Cas CliniquesCas CliniquesUn avocat de 38 ans avait perdu conscience pendant qq mn Un avocat de 38 ans avait perdu conscience pendant qq mn

après s’être cogné la tête lors d’un match. après s’être cogné la tête lors d’un match. - Pris en charge aux urgences et garder en observation/ 24h. - Pris en charge aux urgences et garder en observation/ 24h. - APT - APT < 1h< 1h - Il est ressorti le lendemain et retourné travailler moins de - Il est ressorti le lendemain et retourné travailler moins de

deux jours après.deux jours après. - Il souffrait de céphalées, mais d’aucun autre symptôme - Il souffrait de céphalées, mais d’aucun autre symptôme

persistant.persistant. - Des semaines voir des mois après, il a fait des erreurs dont - Des semaines voir des mois après, il a fait des erreurs dont

ses clients se plaignés et a perdu même des affaires.ses clients se plaignés et a perdu même des affaires. - Il devient fatigué et irritable sans raison, sa concentration et - Il devient fatigué et irritable sans raison, sa concentration et

ses pulsions diminuent, il a perdu confiance en lui, devenu ses pulsions diminuent, il a perdu confiance en lui, devenu déprimé et reprend l’alcool.déprimé et reprend l’alcool.

- Sa femme fini par le soupçonner de la tromper, sans faire de - Sa femme fini par le soupçonner de la tromper, sans faire de rapprochement avec le TCrapprochement avec le TC

Place de la psychiatrie dans la prise en Place de la psychiatrie dans la prise en charge du traumatisé crâniencharge du traumatisé crânien

Les équipes de psychiatrie, Les équipes de psychiatrie, constituent un partenaire privilégié constituent un partenaire privilégié de la prise en charge de la dimension de la prise en charge de la dimension psychologique et/ou psychiatrique psychologique et/ou psychiatrique des patients victimes d’un des patients victimes d’un traumatisme crânio-cérébraux.traumatisme crânio-cérébraux.

Ces patients peuvent ainsi bénéficier Ces patients peuvent ainsi bénéficier d’une réponse à ces besoins grâce à d’une réponse à ces besoins grâce à la formalisation d’une coopération la formalisation d’une coopération des équipes pluridisciplinaires autour des équipes pluridisciplinaires autour du réseau RESPEC-TCdu réseau RESPEC-TC

Les psychiatres ont tendance à Les psychiatres ont tendance à traiter les traumatisés crâniens traiter les traumatisés crâniens

comme les autres maladescomme les autres malades??

La relation triangulaire La relation triangulaire psychiatre-traumatisé crânien-psychiatre-traumatisé crânien-

famille famille fonctionne mal ?fonctionne mal ?

Les lésions cérébralesLes lésions cérébrales

consécutives à ces accidents et consécutives à ces accidents et maladies entraînent un handicap maladies entraînent un handicap "invisible" "invisible"

avec des troubles cognitifs (atteintes avec des troubles cognitifs (atteintes de la mémoire, du langage, du de la mémoire, du langage, du raisonnement), raisonnement),

des troubles du comportement des troubles du comportement importants (agressivité, impulsivité, importants (agressivité, impulsivité, apragmatisme), apragmatisme),

troubles psychiatriquestroubles psychiatriques

troubles de l'humeur, troubles troubles de l'humeur, troubles d'allure psychotiques en particulier. d'allure psychotiques en particulier.

Ces troubles, très invalidants, Ces troubles, très invalidants, entravent l'insertion sociale et entravent l'insertion sociale et professionnelle et les capacités professionnelle et les capacités d'autonomie quotidienne des d'autonomie quotidienne des malades. malades.

Ils provoquent une grande souffrance Ils provoquent une grande souffrance psychologique chez le patient et son psychologique chez le patient et son entourage entourage

Les prises en chargesLes prises en charges

psychothérapeutiques et psychothérapeutiques et psychiatriques sont indispensables psychiatriques sont indispensables pour améliorer les troubles du pour améliorer les troubles du comportement comportement

et aider patients et familles à gérer et aider patients et familles à gérer le traumatisme psychologique le traumatisme psychologique consécutif à la maladie ou à consécutif à la maladie ou à l'accident. l'accident.

Pourtant, aujourd'huiPourtant, aujourd'hui

Ces prises en charge restent très limitées.Ces prises en charge restent très limitées. La psychiatrie et la psychopathologie des La psychiatrie et la psychopathologie des patients traumatisés crâniens et cérébro-patients traumatisés crâniens et cérébro-lésés est encore un domaine peu connu de lésés est encore un domaine peu connu de la majorité des psychiatres la majorité des psychiatres et le suivi psychiatrique et et le suivi psychiatrique et psychothérapeutique de ces patients est psychothérapeutique de ces patients est encore insuffisant. encore insuffisant. Il existe en France et au niveau Il existe en France et au niveau international très peu de recherches sur la international très peu de recherches sur la psychopathologie du traumatisme crânien psychopathologie du traumatisme crânien sévère.sévère.

INSTITUTION, RESEAU : INSTITUTION, RESEAU : IndispensablesIndispensables

La prise en charge par une institution ou La prise en charge par une institution ou un réseau doit s’appuyer à la fois sur la un réseau doit s’appuyer à la fois sur la compréhension des troubles neurologiques compréhension des troubles neurologiques et cognitifs des patients et sur les apports et cognitifs des patients et sur les apports de la psychopathologie pour comprendrede la psychopathologie pour comprendreleur vécu et celui de leur famille.leur vécu et celui de leur famille.

Elle doit offrir un cadre institutionnel ou Elle doit offrir un cadre institutionnel ou soignant psychothérapeutique et soignant psychothérapeutique et contenant grâce à son dispositif.contenant grâce à son dispositif.

CONCLUSIONCONCLUSIONPoly-handicapPoly-handicapPathologie surtout des sujets jeunes.Pathologie surtout des sujets jeunes.Place particulière dans la rééducation neurologique.Place particulière dans la rééducation neurologique.Rééducation difficile et spécifique avec environnement Rééducation difficile et spécifique avec environnement particulier(compétences médicales spécialisées, personnel particulier(compétences médicales spécialisées, personnel spécifique, matériel adapté.spécifique, matériel adapté.Traumatisme de la personne et sa familleTraumatisme de la personne et sa famillePrise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaireImportance de la prise en charge en réseauImportance de la prise en charge en réseauRôle important des acteurs libéraux dans la prise en chargeRôle important des acteurs libéraux dans la prise en chargeDossier RESPEC-TCDossier RESPEC-TC

Le respect de ses patientsLe respect de ses patients P EP E

S CS C

RE TCRE TC