Embed Size (px)
Citation preview
Dal TRIALOGUE al TRIALOGUE PLUS : non
non solo controllo della glicemia
Giampietro BeltramelloS.C. di Medicina Interna Dipartimento di MedicinaOspedale San Bassiano
Altro Cardiovascolari: 77%
Complicanze croniche del diabete mellito
( Acta Diabetologica ; Aprile ; 2012 )
Altro
4%Oculari
4%Neurologiche
6%
Renali
9%
Cardiovascolari: 77%
�Iperglicemia (HbA1c > 7%)
�Ipertensione �Ipercolesterolemia
FATTORI DI RISCHIO CV
No Diabetes Diabetes
59
91
47
125
*TC > 200 mg/dL
SBP > 120 mm Hg
Current smoker80
100
120
MRFIT: Diabetes Amplifies Risk from Other Risk Factors
Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444.
No. of Additional RFs*
0 1 2 3
6
31
12
22
47
0
20
40
60
N Engl J Med 2013 ; 368:1613-24
N Engl J Med 2013 ; 368:1613-24
Soggetti con HbA1c <=7.0% Soggetti con HbA1c >8.0%
Soggetti con C-LDL <100 mg/dl Soggetti con C-LDL >=130 mg/dl
Soggetti con PA >=140/90 mmHg
Tratto da Annali AMD 2012
Razionale del Progetto
�Nei soggetti diabetici l’incidenza di eventi coronarici
fatali e non è superiore rispetto ai non diabetici di pari
età ed ha una prognosi peggiore.
�Circa un terzo dei pazienti ricoverati in Cardiologia
o in Medicina Interna sono diabetici o iperglicemici.o in Medicina Interna sono diabetici o iperglicemici.
�Manca un percorso condiviso tra Diabetologi,Internisti
Cardiologi e MMG che definisca tempistica, diagnostica
target e strategia terapeutica nella gestione del R.C.V.
alla dimissione dall’ospedale.
Obiettivo del progetto
Fornire delle linee di indirizzo e raccomandazioni di buona
pratica clinica per la diagnostica e la gestione del rischio pratica clinica per la diagnostica e la gestione del rischio
C.V. nel diabetico / iperglicemico alla dimissione da una
Struttura Ospedaliera
( Italian Journal of Medicine ; volume 7 , supl. 4 , 2013 June )
Raccomandazioni Generali
Fattori di rischio Cardiovascolare :
�Iperglicemia
�Ipercolesterolemia �Ipercolesterolemia
�Ipertensione arteriosa
Fattori di rischio Cardiovascolare :
�Iperglicemia
�Ipercolesterolemia �Ipercolesterolemia
�Ipertensione arteriosa
UKPDS � 5102 newly diagnosed Type 2 patients
�To determine wheter improved glucose control of Type 2
diabetes will prevent clinical complications
30%%
of p
atie
nts
with
an
even
t
Intensive
Conventional
p=0.052
Myocardial Infarction
0%
10%
20%
0 3 6 9 12 15
% o
f pat
ient
s w
ith a
n ev
ent
Years from randomisation
p=0.052
Risk reduction 16%(95% CI: 0 % to 29%)
( Lancet 1999 ; 354; 602 )
UKPDS � 5102 newly diagnosed Type 2 patients
�To determine wheter improved glucose control of Type 2
diabetes will prevent clinical complications
30%%
of p
atie
nts
with
an
even
t
Intensive
Conventional
p=0.052
Myocardial Infarction
0%
10%
20%
0 3 6 9 12 15
% o
f pat
ient
s w
ith a
n ev
ent
Years from randomisation
p=0.052
Risk reduction 16%(95% CI: 0 % to 29%)
( Lancet 1999 ; 354; 602 )
Non fatal M IStroke Death from CVD
P<0.16
�1791 military veterans who had suboptimal control of diabetes
�The mean number of years since the diagnosis of diabetes was 11.5
�40 % had already had a cardiovascular event�40 % had already had a cardiovascular event
�1791 military veterans who had suboptimal control of diabetes
�The mean number of years since the diagnosis of diabetes was 11.5
�40 % had already had a cardiovascular event�40 % had already had a cardiovascular event
Micro and macroVascular events
Terapia ipoglicemizzante
26.1%
25%
30%
Controllo Infusione
-29%; p=.0273
Mo
rta
lità
DIGAMI I
Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65
11.1%9.1%
15.6%
12.4%
18.6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Ospedale 3 mesi 1 anno
Controllo Infusione
-18%; n.s.
-21%; n.s.
Mo
rta
lità
(TRIALOGUE PLUS 2013)
Aguilar D et al. Circ Heart Fail 2011;4:53-58
Increased Mortality of Patients
With Diabetes Reporting
Severe HypoglycemiaROZALINA G. MC COY, MD NILAY D. SHAH, PHD
HOLLY K. VAN HOUTEN, BA ROBERT A. WERMERS, MD
JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD
RESULTS - In total, 1,013 patients with type 1 (21.3%) and type 2 (78.7%) diabetes were
questioned about hypoglycemia. Among these, 625 (61.7%) reported any hypoglycemia,
and 76 (7.5%) reported severe hypoglycemia. After 5 years, patients who reported severe
hypoglycemia had 3.4-fold higher mortality (95% CI 1.5–7.4; P = 0.005) compared
with those who reported mild/no hypoglycemia.
CONCLUSIONS - Self-report of severe hypoglycemia is associated with 3.4-fold increased
risk of death. Patient-reported outcomes, including patient-reported hypoglycemia, may
therefore augment risk stratification and disease management of patients with diabetes.
Diabetes Care 35: 1897-1901, 2012
JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD
Increased Mortality of Patients
With Diabetes Reporting
Severe Hypoglycemia
RESULTS - In total, 1,013 patients with type 1 (21.3%) and type 2 (78.7%) diabetes were
ROZALINA G. MC COY, MD NILAY D. SHAH, PHD
HOLLY K. VAN HOUTEN, BA ROBERT A. WERMERS, MD
JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD
RESULTS - In total, 1,013 patients with type 1 (21.3%) and type 2 (78.7%) diabetes were
questioned about hypoglycemia. Among these, 625 (61.7%) reported any hypoglycemia,
and 76 (7.5%) reported severe hypoglycemia. After 5 years, patients who reported severe
hypoglycemia had 3.4-fold higher mortality (95% CI 1.5–7.4; P = 0.005) compared
with those who reported mild/no hypoglycemia.
CONCLUSIONS - Self-report of severe hypoglycemia is associated with 3.4-fold increased
risk of death. Patient-reported outcomes, including patient-reported hypoglycemia, may
therefore augment risk stratification and disease management of patients with diabetes.
Diabetes Care 35: 1897-1901, 2012
Pazienti in terapia con glibenclamide nell’ USL N° 3di Bassano del Grappa - anno 2012
glibenclamide
5,4% 357 pazienti
?
altri
ipoglicemizzanti
orali 94,6%
357 pazienti
Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.
* Target più ambiziosi possono essere stabiliti per pazienti più giovani,senza MCV,
con breve durata di malattia e non a rischio di ipoglicemia
TRIALOGUE PLUS 2013
?
Relazioni epidemiologiche e di intervento tra riduzione di Colesterolo,
Pressione Arteriosa e HbA1c e Malattie Cardiovascolari
Variabile CHD STROKE (All) Cardiovascular disease
Colesterol (1 mmol/l)
Epidemiological (%) - 30 - 10
Intervention (%) - 23 - 17
NNT for 5 years 59.2 177.7 44,4
Blood pressure (10/5 mmHg)Blood pressure (10/5 mmHg)
Epidemiological (%) -25 -36
Intervention (%) -22 - 41
NNT for 5 years 61.8 73.7 33.6
Glycaemia (HbA1c 0.9%)
Epidemiological (%) -12 -15
Intervention (%) - 9.7 - 4.0
NNT for 5 years 140.3 767.7 118.5
Diabetologia (2010) 53: 2079 - 2085
Fattori di rischio Cardiovascolare :
�Iperglicemia
�Ipercolesterolemia �Ipercolesterolemia
�Ipertensione arteriosa
36,60
card
iovascolari
(per 100 anni-
40
35
30
25
15-29
21,80
<1530-44
11,29
45-59
3,65
≥60
2,11
Tasso dieventicard
iovascolari
standard
izzatiper età
(per 100
persona) 25
20
15
10
5
0
GFR stimata (ml/min/1,73 m2)
HR per CVE 1.4 2.0 2.8 3.41.0
N°di Eventi 73108 34690 18580 8809 3824
Go AS et al. N Engl J Med 2004; 351:1296-1305.
“ Higher doses of lipid lowering medicines,however are associated
with increased risk of myopathy, particulary among patients withreduced kidney function ”
Lancet ; June 9 , 2011
SINTESI epatica
ASSORBIMENTO
intestinale
SINTESI epatica
Espressione
RECETTORI EPATICI x
LDL
Risultato
netto
LDL – 50/65%
Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.
Intrarenal Effects of AngiotensinIntrarenal Effects of Angiotensin
TERAPIA ANTIPERTENSIVARaccomandazione 18Tutte le classi di antipertensivi possono essere utilizzate purchè si raggiunga il controlloottimale della pressione sisto-diastolica
Raccomandazione 19È raccomandato l’inserimento di un ACE-inibitore o se non tollerato di un Sartano (ARB),speciein presenza di nefropatia diabetica,anche incipiente con microalbuminuria
PretreatmentPretreatment Post-treatmentPost-treatment
↑↑↑↑ Glomerular
pressure
↑↑↑↑ Proteinuria
(eventual)
↑↑↑↑ Glomerular
pressure
↑↑↑↑ Proteinuria
(eventual)
↓↓↓↓
Glomerular
pressure
↓↓↓↓ Albumin
excretion
rate
↓↓↓↓
Glomerular
pressure
↓↓↓↓ Albumin
excretion
rate
Afferent
arteriole
Afferent
arterioleGlomerulusGlomerulus
Bowman’s
capsule
Bowman’s
capsule
Efferent
arteriole
dilation
Efferent
arteriole
dilation
ACEI/ARBs
� PG
Afferent
arteriole
dilation
Afferent
arteriole
dilation
GlomerulusGlomerulus Bowman’s
capsule
Bowman’s
capsule
Efferent
arteriole
Efferent
arteriole
Ang II
�
PG
Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.
Commento : per motivi di costo /beneficio non è possibile sottoporre a screening per
arteriopatia sistemica e/o cardiopatia ischemica silente tutti i diabetici che non hanno
avuto un evento. E’ necessario selezionare i pazienti ad alto rischio.
Per identificare i pazienti ad alto rischio di cardiopatia ischemica silente si può
fare riferimento alla presenza delle seguenti condizioni cliniche :
Tab. 3
Commento : per motivi di costo/beneficio non è possibile sottoporre a screening per
arteriopatia sistemica e/o cardiopatia ischemica silente tutti i diabetici che non hanno
avuto un evento. E’ necessario selezionare i pazienti ad alto rischio.
Fig. 4
Quando eseguire coronarografia ?
C.V. Events
The BARI 2 D Study Group
The BARI 2 D Study Group
Legacy Effect
Particolarmente nel gruppo interapia con farmaci insulino –sensibilizzanti
DeathM IStroke
Medical therapy
Revascularization
sensibilizzanti
HR
Interruzione dell’Aspirina
Interruzione dei Beta-bloccanti
Dati del Registro PREMIER
ADERENZA ALLA TERAPIA
Interruzione dei Beta-bloccanti
Interruzione delle Statine
Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità
Am Heart J. 2006 Mar; 151 (3): 589-97
TEAM WORK
TEAM WORK DA NON IMITARE
