CSD & Abordaje Estéticoclusal - Parte II

Revista APCD de Estética 2013;01(3):342-55342

Autor para correspondência:Rony HidalgoCalle Alameda el Crepúsculo #195Urb. Alborada - Santiago de Surco - Lima 33Perú[email protected]

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Artigo Internacional

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Custom smile design and the esthetic-occlusal approach: Case reports - Part 2

Rony Christian Hidalgo Lostaunaua Gianna Paola Ganoza-Paredesb

A - Cirujano Dentista, Universidad Particular Cayetano Heredia; Diplomado en Educación y en Ortodoncia Bioprogresiva, Universidad Particular Ricardo Palma & Universidad de la Habana - Universidad Cruzeiro do Sul; Especialidad NE en Ortopedia Maxilar & Ortodoncia Fija, Ateneo Peruano de Ortopedia Maxilar & Ortodoncia; Especialista en Odontología Restauradora & Estética, Universidad Científica del Sur; Maestría en Investigación y Docencia Superior en Estomatología, Universidad Nacional Federico Villarreal; Docente de la Especialidad de Rehabilitación Oral de la Universidad Privada San Juan Bautista - Lima, Perú

B - Cirujano Dentista, Universidad de San Martín de Porres; Especialista en Rehabilitación Oral, Universidad Privada San Juan Bautista; Docente del área de Oclusión, Universidad Privada San Juan Bautista

La filosofía del diseño de sonrisa per-sonalizado, dentro de un abordaje

estético-oclusal, permite proponer soluciones restaurado-ras y rehabilitadoras sustentables, independientemente del empleo de materiales y técnicas sofisticadas; por el con-trario, bajo la prerrogativa del gradiente terapéutico se en-fatiza en la preservación de estructuras dentales. En tres casos clínicos se mostrarán algunos detalles relevantes respecto al “abordaje estéticoclusal” lo que permitirá al clí-nico adentrarse en la filosofía del CSD.

Palabras Clave: Estética dental, diseño de sonrisa, oclu-sión, tratamiento interdisciplinar, rehabilitación oral, planifi-cación, gradiente terapeutica, protocolo, fotografía dental.

The philosophy of the custom smile design, inside an esthetic-

-occlusal approach makes it possible to propose sus-tainable restorative and prosthetic solutions that are in-dependent of materials and state-of-the-art techniques; even more, tissue preservation is emphasized under the prerrogative of the therapeutical gradient. Three clinical cases will show some relevant details on the “esthetic-oclusal approach”, in order to provide insight on the CSD philosophy.

Descriptors: Dental aesthetics, smile design, occlusion,

interdisciplinary treatment, oral rehabilitation, treatment plan-ning, therapeutic gradient, protocol, dental photography.

RESUMEN ABSTRACT

El Diseño Personalizado de la Sonrisa y el abordaje estético-oclusal: Reporte de casos - Parte 2


Hidalgo-Lostaunau, R C - Ganoza-Paredes, P G


RELEVANCIA CLÍNICAComúnmente el diseño digital de la sonrisa ha sido

relacionado con el logro de resultados altamente estéti-cos de los dientes en el sector anterior, lo cual es com-prensible, pues son los dientes visibles en la sonrisa y los que preocupan inicialmente al paciente. Mas este diseño es prácticamente inútil si es que su funcionalidad no está integrada al mismo como para proveer la informa-ción adecuada, y traducir el esbozo 2D a un diseño en 3D que genere una condición real para la previsibilidad de un tratamiento verdaderamente longevo que, indepen-dientemente de los materiales o técnicas restauradoras, sofisticadas o no, que se usen para su ejecución, asegure el éxito estético- funcional a lo largo del tiempo, pues las condiciones oclusales han sido aseguradas.

La idea de personalizar un diseño de sonrisa implica, no solamente es adaptar los posibles resultados con las expectativas, esperanzas o deseos de los pacientes, cor-relacionar la morfo-psicología o fundamentos visagistas, o aplicar las reglas matemáticas de la estética en el plan-teamiento de un diseño; sino también saber distinguir las limitaciones que imposibilitarían ejecutar un caso; pues por más bonito diseño digital del sector anterior que se posea, éste puede ser totalmente descartable al corto o mediano plazo, si el aspecto oclusal no ha sido tomado en cuenta.

INTRODUCCIÓNDiseñar no basta, o por lo menos presenta grandes li-

mitaciones si es que los casos no son abordados bajo una perspectiva funcional (oclusal) que permita analizar las dis-crepancias y tratarlas hasta el logro de una oclusión ideal o por lo menos funcional.

La filosofía del Diseño Personalizado de Sonrisa (Cus-tom Smile Design - CSD) pretende auxiliar al profesional, como una metodología que involucra una distinción de la complejidad oclusal y además estética, en lo que de-nominamos el “abordaje estéticoclusal”, pues siguiendo metódicamente las fases del protocolo CSD se evitan sorpresas desagradables en los tratamientos, al asegu-rarse de que los principales problemas funcionales son resueltos simultáneamente, mientras se logran solucio-nes estéticas individualizadas.

Si bien es cierto la clasificación según el grado de de-terioro oclusal simplifica al mínimo los escenarios clínicos, el cuadro para el diagnóstico de las condiciones estético-clusales intenta cubrir la mayoría de las posibilidades en base a las variables del sector anterior y posterior que ya han sido detalladas en la parte I de este artículo(1).

Para mostrar el desenvolvimiento de la planificación estética y oclusalmente guiada que promueve la filosofía del CSD ejemplificaremos el abordaje en tres casos de distinta complejidad, detallando algunos aspectos rele-vantes en cada caso.

Procedimientos Diagnósticos• Historia clínica, donde además de los datos de filiación

y anamnesis, se registran los hallazgos patológicos (odontograma y periodontograma), oclusales (regis-tro de condiciones oclusales iniciales) y estéticos (fi-cha estética)

• Toma de impresiones para modelos diagnósticos y para encerado de planificación

• Toma de registro de arco facial y de plano de Fox para modelos montados en ASA, modelos gnatostáticos y trazado de la línea oclusomaxilar;

• Protocolo fotográfico basado en la complejidad oclusal. Videos si fuesen necesarios

• Órdenes para la toma de radiografías y/o tomografías si fuesen necesarias.

Primera FaseEl primer paso es determinar el compromiso oclusal

según su grado de deterioro y luego sub-clasificarlo se-gún las variables implicadas. De manera didáctica y sim-plificada podemos resumir este proceso de diagnóstico (a través de interpretar y analizar la información clínica, foto--videográfica y radio-tomográfica) en siete preguntas, que desde un inicio reflejan lo que el profesional que sigue la filosofía del CSD efectúa tácitamente para clasificar el gra-do de complejidad de sus pacientes:

1) ¿Está alterada la dimensión vertical?2) ¿Tiene inestabilidad oclusal o trastornos témporo-man-

dibulares?3) ¿Están alterados los planos oclusales posteriores?4) ¿Faltan dientes o tiene desgastes anormales?5) ¿Está alterado el plano oclusal anterior o la alineaci-

ón dental?6) ¿Cómo son las relaciones de la estética labial – gin-

gival - dental?7) ¿Hay desarmonía en la tríada estética individual?Las dos primeras preguntas tienen relación con el “res-

tablecimiento” del sector posterior (dimensión vertical), la tercera y cuarta con la “modificación” del sector posterior (plano oclusal) y de la quinta a la séptima con el “man-tener” las condiciones en las que se encuentra el sec-tor posterior (estabilidad oclusal y funcionalidad); más la cuarta pregunta nos dará una respuesta que nos señala la posible transición del “mantener” o hacia el “restablecer” (la dimensión vertical).

Para la determinación y respuesta de las dos prime-ras preguntas, ciertamente han de conocerse métodos diagnósticos específicos, cuya explicación supera los alcances de este artículo; sin embargo, es bueno recal-car que estas preguntas han de apreciarse contrastando con las condiciones normales del sistema estomatogná-tico para las características específicas del biotipo del paciente en evaluación.



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Es así que las respuestas, en todos los casos, deben hallarse mediante un análisis diagnóstico realizado en for-ma centrípeta, iniciando por el rostro del paciente hacia los dientes; de lo más complejo hacia lo más simple, de mane-ra que se descartan situaciones clínicas graves.

Las características específicas del sector anterior y del sector posterior definirán su clasificación estéticoclusal.

También dentro de esta fase debe efectuarse el diseño digital en dos dimensiones (D2D) sobre las fotografías clí-nicas escogidas, siguiendo este orden:

1) Definir los planos de orientación: horizontal referen-te para este caso (generalmente el plano bipupilar +/- 3°), vertical (línea media +/- 3mm).

2) Establecer las líneas de referencia intraorales: hori-zontal 1 (RH1 o línea gingival), horizontal 2 (RH2 o línea incisal); según tenga o no el paciente sonrisa gingival, una se definirá primero que la otra.

3) Superposición del diagrama áureo al sector anterior y personalización del tamaño de los incisivos centrales en base a los requerimientos estéticoclusales.

4) Superposición y adaptación de la anatomía desea-da de los incisivos laterales, caninos y premolares, sobre la proyección del diagrama áureo en correspondencia a la personalización de los incisivos centrales.

5) Personalización de una regla milimetrada a la foto-grafía de trabajo del paciente.

6) Definición de cuatro o cinco puntos desde los cénits de los dientes anteriores o desde el reborde alveolar, hacia la línea gingival o RH1, para dar esta referencia al técnico de laboratorio que se encargará del wax up.

7) Medición con la regla personalizada, de las necesida-des de tratamiento periodontal y dental en dos dimensiones.

El D2D del aspecto oclusal puede hacerse de la misma manera, igualando el tamaño de las imágenes de close up anterior a la fotografía digital oclusal. La misma regla será empleada para las mediciones, a la vez que entre las her-ramientas para el trabajo digital del CSD, se tendrán plan-tillas anatómicas personalizables para superponer sobre la fotografía oclusal.

Al final de esta primera fase hemos logrado clasificar el caso estéticoclusal para definir los objetivos generales de tratamiento, información interdisciplinaria (más el detalle de la tríada estética individual) e información destinada al técnico de laboratorio.

Consideramos que los detalles de la tríada estética indi-vidual (forma, color, brillo) deben ser consensuados desde el inicio, enfatizando en la forma (periférica y de superficie –o textura-) deseada por el paciente, para lo cual es muy útil valerse de fotografías de otros casos clínicos, o si es mejor de un álbum de dientes y sonrisas.

Segunda FaseBajo nuestra clasificación, la selección del montaje en

articulador de bisagra simple o uno ajustable, está defi-nido por colores: el recuadro verde es la situación más simple y puede hacerse un montaje en articulador de bi-sagra simple; en los recuadros naranja puede realizarse el diagnóstico y el wax up inicial en un articulador de bisagra simple o en uno ajustable, pero de preferencia uno ajustable si se debe rehabilitar caras palatinas impli-cadas en la guía anterior o se requiere un ajuste oclusal para estabilizar la oclusión antes del tratamiento efecti-vo; y los recuadros rojos sugieren siempre el montaje en articuladores ajustables y en base a registros de relación céntrica. En esta fase, es parte principal del protocolo la traducción milimetrada al wax up, que el técnico ha de seguir de la siguiente manera:

1) Los 4 ó 5 puntos obtenidos del D2D, marcarlos sobre el modelo del paciente.

2) Trazar la línea RH1 en el modelo (sobre los 4 ó 5 pun-tos señalados en el D2D y traducidos al modelo).

3) Delinear los contornos gingivales sobre el modelo, guiándose del D2D.

4) Pintado de gingivoplastías y ameloplastías en el modelo.5) Encerado hacia incisal siguiendo las medidas del

D2D y luego sobre las condiciones gingivales remarcadas. Generando un D3D o wax up.

En casos donde se requiera regularizar el arco denta-rio (por vestibularizaciones o giroversiones), simplemen-te puede dejarse pintado de negro o hacer el desgaste del yeso según las medidas del análisis oclusal en 2D, para encerar sobre esta condición. La segunda posibili-dad implica tener que hacer estos desgastes calibrados también en los dientes para poder hacer el mock up sin interferencias dentarias.

Al final de esta etapa ya se pueden definir las alternati-vas de tratamiento y la selección de materiales respetando un gradiente terapéutico, para lo cual es importante conju-gar estas tres variables:

1) Deseos y expectativas del paciente.2) Edad.3) Costos: Emocional, Biológico, Económico, Temporal.

Tercera FaseAl iniciar la tercera etapa presentamos el caso al pa-

ciente y conversamos para encontrar la mejor solución para él, tratando de satisfacer sus deseos y expectati-vas, y modificamos el D2D – D3D si el paciente desea lo-grar algún detalle estético específico. Entonces estamos listos para generar las llaves rígidas y hacerle el mock up indirecto. Podría llevarse a cabo un mock up directo si desde el inicio se considera la posibilidad de hacer un tratamiento también directo (con resinas compuestas), sin embargo cuando son más de dos dientes involucra-dos preferimos el mock up indirecto por su inmediatez y ahorro de tiempo clínico.




REPORTE DE CASOSDeseamos presentar tres casos, donde logren evi-

denciarse en distinto modo la intensidad de las implican-cias oclusales en el diseño de sonrisa, empezando por un caso complejo, como se presentan comúnmente en nuestra realidad; luego un caso de mediana complejidad donde es aparentemente posible el diseñar, pero nueva-mente las condiciones iniciales difieren demasiado con el diseño, y se ha de solucionar interdisciplinariamente, considerando la perspectiva biológica; y finalmente un caso sencillo donde se mostrará el protocolo y el paso a paso de la ejecución.

Caso 1Paciente de género femenino de 55 años de edad,

cuyo motivo de consulta literalmente fue: “Necesito mis prótesis dentales”; se presenta con pobres expectati-vas respecto de la odontología, sin embargo es de ac-titud muy colaboradora con el tratamiento, aunque sus condiciones médicas dificultan el proceso por poseer enfermedad de Ménière, fibromialgia, hipoacusia bila-teral profunda y diagnóstico de depresión (medicada y controlada). Odontológicamente presenta endodoncias en algunos dientes, refiere haber usado prótesis par-ciales removibles hace más de cinco años atrás, pero que perdió y dejó de usar. Al diagnóstico patológico de tejidos no presentaba lesiones de caries activas ni enfermedad periodontal. De manera concisa recorrere-mos las tres fases del Protocolo CSD, la documentaci-ón fotográfica relevante se aprecia en las Figura 1(a-f); con ellas y la documentación clínica, respondemos las siete preguntas de la Fase I:

1) ¿Está alterada la dimensión vertical? (Si) 2) ¿Tiene inestabilidad oclusal o trastornos témporo-mandi-

bulares? (Si)3) ¿Están alterados los planos oclusales posteriores? (Si)

4) ¿Faltan dientes o tiene desgastes anormales? (Si)5) ¿Está alterado el plano oclusal anterior o la alineaci-

ón dental? (Si)6) ¿Están alteradas las relaciones de la estética labial –

gingival - dental? (No)7) ¿Es disarmónica la tríada estética individual? (Si)Lo cual define a este caso con grado de complejidad

oclusal Grado III, y donde tanto el sector posterior, como anterior deben ser “restablecidos”. El protocolo fotográfi-co en condiciones como ésta debe ser ampliado con fotos ilustrativas que registren las condiciones iniciales de traba-jo y fotografías pragmáticas (close-up de la oclusión, vistas laterales en oclusión, vistas en función protrusiva y latera-lidades), así también es necesario que el montaje de mo-delos posea el máximo detalle posible para una adecuada información diagnóstica y de planificación. La clasificación precisa del caso clínico es GIII:A3P3.

Dentro de esta fase se ejecuta en D2D empleando la fotografía clínica escogida. En este caso al no tener exposi-ción gingival durante la sonrisa desinhibida o máxima son-risa, se procede a emplear la fotografía de close up.

Si procediésemos en este ejercicio, tendríamos la situ-ación de la figura 2 (a-b), que muestra en comparativa: el error de diseñar y emplear la imagen de close up superior sin considerar la condición oclusal. En estas situaciones GIII, es necesario hacer el diseño según la proyección del primer objetivo correspondiente al cuadro clasificatorio de las condiciones oclusales, que para el caso GIII:A3P3 es: incrementar la dimensión vertical (sea recuperación y/o incremento terapéutico); es así que el D2D en estas situ-aciones clínicas, debe hacerse una vez esté definido el incremento de dimensión vertical terapéutico. Es fácil apre-ciar que la relación entre las preguntas de la primera fase, previas a la clasificación y los objetivos desprendidos de esta clasificación tienen correlación y se evidencian en el protocolo fotográfico llevado a cabo.

A B

E F

C D

FIGURA 1 (A, B, C, D, E e F) | Condición inicial, fotografía pragmáticas (las cuales servirán directamente para llevar a cabo el protocolo de diseño en dos dimensiones - D2D) y fotografías ilustrativas (que plasman el estado inicial de trabajo, evidenciando en vistas específicas las características del caso)




oclusomaxilar, como en la figura 4 (a-d). En situaciones donde no hay dientes posteroinferiores esta es una gran ayuda para que el técnico dental defina adecuadamente el plano oclusal.

Gracias al registro de los modelos gnatostáticos, des-de un inicio se establece la línea “oclusomaxilar”, para que el técnico proyecte el encerado del sector anterior hacia el sector posterior, al mismo tiempo que se pue-den definir niveles gingivales y señalar milimétricamente dientes extruidos.

Establecida la aceptación del D3D puede procederse a definir el plan de tratamiento definitivo y la selección

FIGURA 2 (A e B) | Se aprecia el D2D en la fotografía de close up aislada (2a); superponiendo el mismo diseño en la fotografía de máxima intercuspidación (2b) se evidencia el error de esta práctica, al acentuar notablemente el overbite, los cual empeoraría las condiciones oclusales el caso y eventualmente pondría en riesgo a la rehabilitación

B

FIGURA 3 | El D2D superpuesto en una fotografía de la condición con la DVO incrementada terapéuticamente

En la figura 3 se aprecia el diseño sobre la fotografía de close up en oclusión con placas bases y rodetes que buscan los dos primeros objetivos de la clasificación GIII: A3P3, que son incrementar la DV y definir correctamente los planos oclusales posteriores.

La información enviada al técnico y los modelos de trabajo permitirán pasar a una segunda fase, en la cual se traduzca el D2D en D3D (wax up). Para situaciones como ésta y siguiendo los objetivos, el técnico debe te-ner una mejor noción “intraoral” sobre el modelo, de don-de se ubica el plano oclusal, para lo cual definimos en los sectores posteriores la línea “oclusomaxilar”, sobre el modelo superior donde se hará el encerado de los dien-tes más relevantes de la sonrisa. La noción de la línea incisal o RH2 definirá la curva de proyección necesa-ria hacia el sector posterior relacionándola con la línea

FIGURA 4 (A, B, C e D) | Marcando los puntos para el trazo de la línea oclusomaxilar (LOM), a partir de obtener una medida referencial en el cenit del canino (4a); trazada la línea e iniciado el wax-up de los sectores anteriores (4b); enfilado de la prótesis parcial removible, orientándose ascendentemente respecto a la LOM (4c); enfilado definitivo antes del procesado (4d)

A A

B

C

D




ble de cromo-cobalto convencional inferior. Detalles de la finalización se aprecian en las figuras 5 (a-d) ; 6(a-b).

Si bien es cierto, actualmente las prótesis removibles cada vez están siendo consideradas como tratamientos definitivos, hay aún cierta población de pacientes que re-quieren algún tipo de rehabilitación que mejore su calidad de vida, aunque de manera temporal, significativa para su salud, estética y función.

Caso 2Paciente de género femenino de 58 años de edad, se

acerca a la consulta pidiendo “que se solucione una endo-doncia y el sangrado de encías”, al parecer no tenía expec-tativas estéticas, pues siempre había evitado visitar den-tista por temor. Este caso refleja la secuencia terapéutica para el abordaje médico-dental, donde primero

han de ser resueltos los problemas endodónticos y periodontales, pero integrados a una perspectiva final de tratamiento. No presenta afecciones sistémicas; odonto-lógicamente presenta un tratamiento de conductos por

de materiales restauradores, es aquí donde los deseos, expectativas y edad del paciente se contrastan con los costos (emocionales, biológicos, económicos y tempo-rales) respecto de la idoneidad de materiales o técni-cas a emplear para resolver el caso. En esta ocasión, la paciente se decidió por prótesis parciales removibles, básicamente por minimizar la necesidad de desgastes dentarios e intervenciones quirúrgicas. Un mock up que respeta el diseño aceptado, al mismo tiempo que evalúa el incremento de la DV, y modificar los planos oclusa-les; permitieron el incremento de la DV con dos prótesis parciales removibles provisionales. Luego de un mes de adaptación favorable, se procedió a ejecutar el tra-tamiento definitivo: carillas de resina directas en el sec-tor antero-inferior, reconstrucción de crestas palatinas y cíngulos de los anterosuperiores, carillas indirectas de resina (2) y dos coronas ceramo-metálicas en caninos superiores (siendo la izquierda con catilever del incisi-vo lateral)(3,4) de con ataches para recibir una prótesis parcial removible superior y una prótesis parcial removi-

A B C D

FIGURA 5 (A, B e C) | El balance facial y la corrección del plano oclusal son las determinantes primarias para dejar establecida la apropiada dimensión vertical; finalmente esta permite visualizar un “rejuvenecimiento” de la estética oro-facial y una pacificación funcional. La proyección inicial del diseño digital basado en las necesidades del abordaje estéticoclusal (incrementar DV y restablecer planos oclusales), demuestra su eficacia en estos resultados

FIGURA 6 (A, B e C) | Comparación de perfil derecho antes-después (6a-6b), evidenciando el incremento de la DVO, el desarrollo de un overbite y overjet adecuado para mantener la longevidad de las restauraciones. Sonrisa final 6 meses post-tratamiento

A B C




concluir y enfermedad periodontal crónica del adulto; refiere no haber usado prótesis dentales de ningún tipo y que la pérdida de sus dientes fue debido a lesiones cariosas amplias y a falta de información para su mante-nimiento y salud. Al diagnóstico patológico de tejidos no presentaba lesiones de caries activas, pero sí enferme-dad periodontal. De manera concisa recorreremos igual-mente las tres fases del Protocolo CSD, la documentaci-ón fotográfica relevante se aprecia en las figura 7; con ellas y la documentación clínica, respondemos las siete preguntas de la Fase I:

1) ¿Está alterada la dimensión vertical? (No) 2) ¿Tiene inestabilidad oclusal o trastornos témporo-man-

dibulares? (No)3) ¿Están alterados los planos oclusales posteriores? (Si)4) ¿Faltan dientes o tiene desgastes anormales? (Si)5) ¿Está alterado el plano oclusal anterior o la alineaci-

ón dental? (Si)6) ¿Están alteradas las relaciones de la estética labial –

gingival - dental? (Si)7) ¿Es disarmónica la tríada estética individual? (Si)Claramente este caso es definido dentro de la compleji-

dad oclusal grado II, donde la dimensión vertical está con-servada a pesar de las condiciones del sistema, sin embar-go la situación de los planos oclusales posteriores debe ser “modificada” y “restablecido” el plano oclusal anterior; la clasificación más precisa cataloga el caso como GII: A3P2. Para una evaluación correcta del plano oclusal es conve-niente el montaje en articulador semi-ajustable.

El diseño digital en dos dimensiones (frontal y oclu-sal) sobrepuesto en los dientes anterosuperiores más la documentación clínica, nos permitirán decidir si fue-ra necesario llevar a cabo un wax up. En situaciones

como ésta, donde los espacios han limitado la posibi-lidad de un alineamiento de dientes naturales o artifi-ciales, lo más conveniente es proceder a una técnica típicamente usada en ortodoncia, denominada: “set up”. Sin embargo el D2D permite visualizar la condici-ón final ideal antes de proceder con cualquier maniobra clínica o laboratorial, es así que se sugiere un plan de tratamiento específico separando fases terapéuticas, siguiendo este orden: endodoncia, periodoncia, orto-doncia, rehabilitación (Figura 8).

Se postergó la confección de un wax up hasta concluir los tratamientos endodónticos, periodontales y ortodónti-cos. La propuesta orientada a partir del D2D fue generar el espacio para el incisivo lateral y el canino (pues hacía más de 40 años que no los poseía), modificar adecuadamente los planos oclusales, estabilizar la oclusión asegurando la dimensión vertical y manejar paulatinamente la reorganiza-ción de la guía anterior. Como se puede apreciar en este caso, así como en muchas otras situaciones clínicas, el tra-tamiento interdisciplinario se da en fases(5), integrándose hacia una gran meta final: la rehabilitación estéticoclusal. En la figura 9 se aprecia la evolución luego de concluidos los tratamientos previos a la rehabilitación estética semide-finitiva, pues a futuro se evaluaría la posibilidad de prótesis combinadas o implantosoportadas.

El tratamiento rehabilitador transitorio aceptado por la paciente comprendió prótesis parciales removibles, pre-vias coronas metálicas de cromo cobalto en los segundos molares inferiores, una incrustación del mismo material en el diente 26, y una corona ceramo-metálica en 13. Estas restauraciones fijas aseguraban la adecuada orientación de los planos oclusales, al mismo tiempo que generaban apoyos adecuados para las prótesis removibles, las cuales

FIGURA 7 (A, B, C, D, E e F) | Condición inicial del caso

A

D

B

E

C

F




FIGURA 8 (A, B, C e D) | Comparación de la condición inicial y superposición de diseños calibrados en close up en máxima intercuspidación habitual, y de maxilar superior, mostrando claramente las necesidades de espacio para definir correctamente la dentición del sector antero-superior

A

C

B

D

FIGURA 9 (A, B, C, D e E) | Evolución del tratamiento ortodóntico orientado por el diseño digital; la plantilla es superpuesta hasta la imagen final donde los movimientos dentales hacen coincidir os dientes remanentes en la posición más estética posible para este caso. 9b, al iniciar el tratamiento ortodóntico; 9d, seis meses después de la ortodoncia con sistema autoligante Damon (ORMCO)

A

B

C

D

E

serían evaluadas durante un año de uso, con posibilidades de evolucionar a un tratamiento más estético con prótesis fijas dento o implanto soportadas, dependiendo de las con-diciones económicas.

Finalmente luego de año y medio de uso de las pró-tesis parciales removibles y de mantenerlas en buen es-tado (Figura 10), la paciente ha recuperado totalmente la autoestima y desea avanzar en la calidad de su reha-bilitación decidiéndose a colocar implantes, para lo cual se diseña y manda a confeccionar la guía multifuncional. En esta tercera fase del protocolo del CSD, la guía mul-

tifuncional y las llaves rígidas son obtenidas a partir del wax up (D3D) orientado a partir de D2D; esta nueva fase de rehabilitación implicará tratamientos perio-implantoló-gicos y prótesis fijas para el maxilar superior.

Los objetivos del abordaje estéticoclusal para un caso catalogado como A3P2 han sido logrados; el cum-plimiento de los objetivos en si son independientes de las terapéuticas empleadas. Ahora en esta nueva etapa la colocación de implantes y la rehabilitación sobre im-plantes y dientes estará facilitada pues ocurrirá en un marco de salud y estabilidad del sistema, donde está




FIGURA 10 (A, B, C, D e E) | Condición final con prótesis parciales removibles confeccionadas en base al D2D, generando planos oclusales adecuados y respetando la DVO presente, sirviendo como dispositivos de rehabilitación y mantenedor de espacio, ante la eventual decisión de solicitar un tratamiento de prótesis fijas dento o implanto soportadas

A B

C

D

E

FIGURA 11 (A, B, C, D, E, F, G, H e I) | Se aprecian los resultados logrados post-ortodonticamente y orientados en base a la superposición de los diseños frontales y oclusales, al mismo tiempo el desenvolvimiento de una guía multifuncional a partir del D2D (se evidencian las semejanzas y mínimas discrepancias entre el diseño digital y la guía de acrílico; este ejercicio de superponer el diseño sobre la evolución de los casos permite tener una referencia constante y directriz, por ejemplo desde la vista oclusal en este caso, definir necesidades de injertos de tejidos (tejidos blandos u óseos) a nivel de los espacios del 16-14, 12, 23

A

C

I

B

D

E

G

F

H

mantenida la DV, establecidos los planos oclusales, esta-bilizada la oclusión y bien definida la guía anterior; cual-quier tratamiento posterior simplemente implicará una secuencia de reemplazo. (Figura 11).

Caso 3Paciente de 28 años, de género femenino, derivada por

un colega ortodoncista para iniciar un tratamiento estético rehabilitador; refiere desear mejorar “el aspecto desgasta-do y filoso” de sus dientes superiores, así como tratar la “sensibilidad dental” y cambiar el color que le era desa-gradable. La paciente mantuvo un tratamiento ortodóntico por cuatro años más uno de contenciones removibles, y presentaba una actitud melancólica, al mismo tiempo que desconfiada hacia la odontología. Durante las primeras

consultas se presentaba muy cohibida pero quería ser capaz de sonreír libremente sin vergüenza o inseguridad; además buscaba un tratamiento conservador para evitar que desgasten sus dientes innecesariamente

Se procedió a recolectar la información clínica y fotográfi-ca (Figura 12) que nos permite apreciar el efectivo desgaste en bordes incisales y cara palatina de incisivos anterosupe-riores, sobre todo los incisivos centrales (clasificación ACE III);(6) y cuya etiología se atribuye a episodios de enferme-dad de reflujo gastroesofágico dirigido por la lengua hacia el sector anterior (7) y al hábito no alimenticio de chupar limón. Como se observa en la fotos del acople y sonrisa post-orto-dóntica, hay suficiente espacio para restaurar la dentición anterior en función y estética, manteniendo las condiciones actuales de estabilidad oclusal de la paciente.




FIGURA 13 (A, B, C, D e F) | Paralelizado de la fotografía de rostro y el close up anterosuperior (13a,b), con el diseño digital personalizado (13b) y la traducción al modelo inicial (13c), para orientar el wax up de la situación inicial vestibular y palatina (13e)

A B

C

D

E

FIGURA 14 (A, B e C) | Encerado (wax-up) personalizado por el operador (14a), y sobre el cual se generan las llaves de silicona rígida, entre ellas una para realizar el mock-up indirecto (14b) y evaluar la proyección estética directamente en boca de la paciente quien contribuye con opiniones para personalizar los pre-provisionales

A B

C

FIGURA 12 (A, B e C) | Oclusión inicial (12a), espacio interoclusal anterior (12b) y versión oclusal (12b), mostrando los niveles de erosión ácida de los dientes antero-superiores

A B

C

Las respuestas a las preguntas diagnósticas fueron:1) ¿Está alterada la dimensión vertical? (No) 2) ¿Tiene inestabilidad oclusal o trastornos témporo-man-

dibulares? (No)

3) ¿Están alterados los planos oclusales posteriores? (No)4) ¿Faltan dientes o tiene desgastes anormales? (Si)5) ¿Está alterado el plano oclusal anterior o la alineaci-

ón dental? (Si)




FIGURA 15 (A, B, C, D, E, F e G) | Confección de las carillas palatinas por medio de una llave de silicona translúcida (15a), una a una fueron realizadas (15b,c,d,e) hasta completar los seis dientes anterosuperiores. Apréciese y compare el grado de exposición de dentina en palatino y la condición vestibular, nivelando los bordes incisales luego de estas carillas (15f), la cicatrización del remodelado gingival permitió confeccionar nuevamente unos pre-provisionales (15g) para usarlos como superficie de tallado y preparación de las carillas cerámicas vestibulares futuras

A

E

B

F G

C D

FIGURA 16 (A, B, C e D) | Confección de las carillas feldespáticas basadas en el tallado sobre el mock up, que fue obtenido a partir de los modelos encerados, que a su vez, fue consecuencia directa del diseño digital sobre las fotografías de protocolo

A

D

B C




6) ¿Están alteradas las relaciones de la estética labial – gingival - dental? (Si)

7) ¿Es disarmónica la tríada estética individual? (Si) Clasificación estéticoclusal resultante es GI:A3P1, pues

no sólo requiere optimizar las relaciones estéticas de labio--encía-dientes, sino también generar una adecuada guía anterior (protrusiva) y reestructurar dientes anteriores invo-lucrados (aquí la importancia de la integridad de la cara palatina a ser considerada a “restablecer”).

Los casos clasificados dentro del Grupo I, o dicho de otra manera, donde se mantendrán las condiciones del sector posterior, serían los más sencillos de reha-bilitar, sin embargo, hay diversas situaciones clínicas dentro del nivel de complejidad I; la A3P1 es la más compleja dentro de este grupo pues requiere un manejo acucioso de la guía anterior y de la estética del sector anterior. Se procedió a realizar un D2D sobre la foto de close up, observando que es necesario ejecutar un

FIGURA 17 (A, B, C, D, E e F) | Condición final mostrando la condición saludable de los tejidos blandos, tanto por vestibular, cómo por palatino. Esta técnica “sándwich” permite ser lo más conservador posible en situaciones como esta, preservando al máximo el esmalte dental y fortaleciendo a los dientes

A

B C

E

D

F




REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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aumento de tamaño dental hacia incisal, por razones estéticas y funcionales,(8,9) una ameloplastía ligera de los ángulos distales de los incisivos laterales, y una ar-monización gingival mínima para mejorar el contorno de la parábola gingival de 11, 12, 13, 21 y 22; mientras que es necesario también reponer la anatomía palatina y vestibular perdida. Habiendo realizado las medicio-nes necesarias respecto a la línea RH1, se procedió a trasladar las mismas al modelo, empleando un calibra-dor, para luego realizar en laboratorio un wax up según las indicaciones remitidas (Figura 13).

El encerado permite la elaboración de matrices de si-licona rígida, para trasladar el diseño 3D del encerado a boca, mediante un mock up indirecto realizado con resina bisacrílica (Figura 14) que incluso puede permanecer en boca unos días para su evaluación.

Con la aceptación de la propuesta terapéutica, se pro-cedió a la armonización gingival, la cual fue facilitada gra-cias a la referencia visual del mock up y las medidas indi-cadas en el modelo, ambas derivadas del D2D. Mientras se esperaba la regeneración tisular, continuamos con la restauración anatómica de las caras palatinas para la guía anterior, empleando resinas directas y llaves de silicona transparente (Figura 15), las cuales también eliminarán la sensibilidad reportada en esos dientes.

Posteriormente realizamos preparaciones conservado-ras para carillas indirectas vestibulares (haciendo uso de fresas calibradas y llaves de silicona)(10) que se elabora-ron en cerámica feldespática; optimizando la triada estéti-ca individual: brindando textura, aclarando el color dentario subyacente y otorgando el brillo perdido (Figura 16).

Cumplimos de este modo con los requerimientos de la paciente, quien supo apreciar la planificación y el trabajo metódico, fundamentado y sobre todo conser-vador (Figura 17).

CONCLUSIONESCreemos que el ejercicio y aplicación de la clasifi-

cación y subclasificación de los casos según su de-terioro oclusal es bastantes sencillo e intuitivo, lo que va permitiendo que el operador se haga mentalmente las preguntas diagnósticas el mismo día de la primera consulta, y genere la necesidad de protocolos fotográ-ficos y secuencias de creación de diseños digitales para el abordaje premeditadamente, esto beneficia notablemente el desenvolvimiento y ejecución poste-rior de los casos.

El diseño digital en 2D cobra utilidad luego de la cla-sificación estéticoclusal de los casos. Pues el diseño personalizado no sólo persigue la mejor proyección es-tética posible para el paciente, sino también que, desde el D2D correctamente elaborado, se elabore un plante-amiento real de solución, que persiga fines funcionales e inclusive promueva fines terapéuticos conservadores. La documentación clínica y la documentación digital permitirán iniciar el “abordaje estéticoclusal”. Una pla-nificación estética que esté desligada del planeamiento funcional, finalmente cobrará con fracasos los resulta-dos, por más bellos que éstos inicialmente parezcan.

El diseño de sonrisa personalizado generalmente in-volucra el compromiso entre dos factores que podrían ser contradictorios: Los deseos estéticos del paciente y las limitaciones anatómicas, fisiológicas y patológicas.

El diseño estético de la sonrisa personalizada es un proceso multifactorial de planificación, decisiones y eje-cuciones que deben ser llevadas a cabo por el operador para tratar al paciente de manera individualizada bajo un abordaje interdisciplinario.

Consideramos que “abordaje estéticoclusal” consti-tuye un aporte, que facilita el entendimiento de los obje-tivos fundamentales de la rehabilitación estética, orien-ta una secuencia de trabajo y de ejecución, buscando el cumplimiento de los fines terapéuticos independien-temente de las técnicas o materiales empleados, pero al mismo tiempo promoviendo una odontología conser-vadora y sustentable.


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CSD & Abordaje Estéticoclusal - Parte II