Correcoes Cirurgicas Das Blefaropatias - Carolina Campos Coppieters

8/18/2019 Correcoes Cirurgicas Das Blefaropatias - Carolina Campos Coppieters

1/41

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

CORREÇÕES CIRURGICAS DAS BLEFAROPATIAS

Carolina Campos Coppieters

Campinas, set. 2007


2/41

CAROLINA CAMPOS COPPIETERS

Aluna no Curso de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais

CORREÇÕES CIRÚRGICAS DAS BLEFAROPATIAS

Trabalho Monográfico de conclusão

do curso de Clínica Cirúrgica de

Pequenos Animais (TCC),

apresentado à UCB como requisito

Parcial para obtenção do título de

Especialização em Clínica Cirúrgica

de Pequenos Animais, sob orientaçãodo Prof. Ney Luis Pippi

Campinas, set. 2007


3/41

CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS BLEFAROPATIAS

Elaborado por Carolina Campos Coppieters

Aluna do Curso de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da UCB

Foi analisado e aprovado com

grau________

Campinas, ____ de _________ de 2007

___________________

Membro

___________________

Membro

___________________

Prof. Ney Luis Pippi

Campinas, set. 2007

ii


4/41

iii

Dedico esse traballho a Deus, a minha

mãe, meu pai, avós, tios, primos,

amigos e professores que me deram

apoio, incentivo e segurança durante o

período de realização deste trabalho.


5/41

Agradecimento

A minha mãe Maria Cristina e meu

pai Percio (in memorian) que ficaram

sempre ao meu lado, e acreditaram,

tanto nos bons como maus momentose que com certeza estão muito

orgulhosos de mim

Ao Prof. Dr. Ney Luis Pippi pelos

ensinamentos e conselhos que foram

essenciais para a realização desse

trabalho

Iv


6/41

RESUMO

As correções cirúrgicas das blefaropatias são procedimentos

presentes na rotina da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais. Esse trabalho é

uma revisão bibliográfica sobre a anatomia, os sinais clínicos, profilaxia e o

tratamento cirúrgico sobre entrópio, ectrópio e tumores palpebrais. Tem enfoque

nas várias técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas nessas patologias.

V


7/41

ABSTRACT

The cirurgical corrections of diseases from the eyelids are

procedures presents on routine from practice medicine surgery of little animals.

This work is a bibliographic review about anatomy , signals practice medicine ,

prophylaxis and surgery tecnical of entropion, ectropion and eyelids neoplasy.

Have focus on the various tecnical surgery that can be used in those patology.

vi


8/41

ÍNDICE DE FIGURAS

PAG.

Figura 01 – Anatomia da Pálpebra Superior 06

Vii


9/41

SUMÁRIO

PAG.

Resumo v

Abstract vi

Índice de figuras vii

1- Introdução 01

2- Anatomia 04

3- Blefaropatias Congênitas e Adquiridas 07

3.1- Entrópio 07

3.1.1- Entrópio Congênito 07

3.1.2- Entrópio Espástico 09

3.2- Ectrópio 10

3.2.1- Combinação Entrópio-Ectrópio 11

3.3- Tumores Palpebrais 12

4- Correção Cirúrgica e Pós-operatório 14

4.1- Entrópio 14

4.2- Ectrópio 18

4.2.1- Combinação Entrópio-Ectrópio 20

4.3- Tumores Palpebrais 21

5- Conclusão 27

6- Bibliografia 29


10/41

1- INTRODUÇÃO

Entrópio é a eversão da margem palpebral, fazendo com que os

cílios e pêlos entrem em contato com a conjuntiva e a córnea, causando

sintomatologia variável entre discreto desconforto acompanhado por epífora e

graus variáveis de lesão de conjuntiva e córnea, resultando em dor ocular

constante (VIANA et al, 2006).

É mais freqüente em cães, eqüídeos e ovinos, mas há descrição da

alteração em várias outras espécies. Nos cães, entrópio e ectrópio são

consideradas as mais amplamente distribuídas doenças palpebrais, com o

envolvimento de várias raças (VIANA et al, 2006).

Pode ser classificado como um defeito de desenvolvimento ou uma

lesão adquirida, resultante de outras alterações oculares, podendo haver uma

superposição entre as duas situações. Alguns autores incluem um terceiro tipo, o

entrópio espástico, resultante de dor ocular crônica. A diferenciação entre a

espasticidade presente nos demais tipos e a existência em um eventual entrópio

espástico primário é motivo de controvérsia entre os pesquisadores (VIANA et al,

2006).

A predisposição à doença ocorre em várias raças,e a maioria dos

casos primários apresenta os primeiros sinais clínicos antes dos seis meses de


11/41

idade, mas ocasionalmente um entrópio espontâneo e às vezes unilateral pode

apresentar se após os 12 meses (VIANA et al, 2006).

Por ser uma doença de caráter genético, a prevenção do entrópio de

desenvolvimento é baseada na eliminação de animais portadores de programas

de reprodução, evitando-se a transmissão da mesma (VIANA et al, 2006).

VIANA et al, 2006, atribui uma grande importância ao papel

desempenhado por médicos veterinários e entidades cinófilas junto aos criadores,

no sentido de conscientizá-los da seriedade das doenças geneticamente

transmitidas e das medidas para sua prevenção.

O ectrópio é a eversão da pálpebra inferior, com exposição da

superfície conjuntival, sendo comum em cães e raro em gatos e nos grandes

animais (VIANA et al, 2006).

Tem etiologia congênita (encontrada principalmente em cães que

apresentam a pele da face solta), fadiga dos músculos faciais (visto

principalmente nos cães de caça), paralítica (ocorre devido à lesão dos ramos do

nervo facial), traumática (reação cicatricial após lesão da pálpebra inferior) ou

iatrogênica (correção exagerada do entrópio) (VIANA et al, 2006).

Os sinais clínicos são conjuntivite crônica e epífora; acometem

principalmente cães das raças São Bernardo, Bloodhound, Cocker Spaniel

americano, Bassethound, e Buldogue (SLATTER, 1998).


12/41

Pode ocorrer também a combinação de entrópio e ectrópio, sendo

entrópio lateral e ectrópio central das pálpebras inferiores e superiores. Acomete

cães das raças São Bernardo, Dobermann pinscher, Buldogue inglês e Cocker

spaniel (FOSSUM, 2005).

Patologias como entrópio e ectrópio não possuem profilaxia. A única

maneira de evitar é retirando animais que apresentam essas patologias da

reprodução (BOUW, 1991).

As massas palpebrais podem ser inflamatórias ou neoplásicas.

Massas neoplásicas são comuns em cães. Embora sejam menos comuns, os

tumores palpebrais malignos incluem carcinomas de células escamosas,

adenocarcinomas, carcinomas de células basais ou fibrossarcomas (FOSSUM,

2005).

Os tumores que ocorrem nas pálpebras de gatos incluem melanoma,

neurofibroma e carcinomas de células escamosas e basais

(BICHARD&SCHERDING, 2003).

Massas tumorais causam desconforto, interferem na função

palpebral e podem resultar em ceratite. Tumores palpebrais que estejam em

crescimento ou causem sinais clínicos são removidos por excisão (FOSSUM,

2005).

Os problemas oculares de maneira geral, são mais comuns em cães

e mais raros em gatos (GLAZE et al, 2005).


13/41

2- ANATOMIA

As pálpebras são pregas móveis e delgadas de pele que

normalmente cobrem os olhos (SLATTER, 1998).

Em corte transversal as pálpebras são compostas da superfície

epidérmica externa, músculo orbitário o olho, placa tarsiana, glândulas de

Meibômio e conjuntiva palpebral (SLATTER, 1998).

As margens palpebrais são demarcadas a partir da pele por borda

mucocutânea situada 2 a 3 mm da margem palpebral. As aberturas das glândulas

tarsianas podem ser observadas na superfície das margens palpebrais

(SLATTER, 1998). Elas revestem a superfície conjuntival da margem palpebral.

Abrem-se sobre a margem palpebral, onde secretam um fluido oleoso que ajuda a

evitar a evaporação do filme lacrimal pré-corneano (BICHARD&SCHERDING,

2003).

As pálpebras tem como funções principais a proteção do olho,

produção de lágrimas através de glândulas especializadas e distribuição do filme

lacrimal (FILHO, 2004).

São fechadas pelo músculo orbicular do olho, que é inervado pelo

ramo palpebral do nervo facial. A paralisia desse nervo resulta na incapacidade

de fechar as pálpebras (BICHARD&SCHERDING, 2003).


14/41

São abertas pelos músculos levantador da pálpebra e orbital, que

são inervados pelo nervo oculomotor e por fibras simpáticas pós-ganglionares,

respectivamente. A paralisia de cada um desses nervos resulta em ptose ou

queda palpebral (BICHARD&SCHERDING, 2003).

Os cílios, em cães, se encontram na superfície externa da margem

palpebral superior e não se apresentam na pálpebra inferior (SLATTER, 1998).

Na base destes cílios, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas

se abrem nas proximidades ou no próprio folículo piloso adjacente (SLATTER,

1998).


15/41

Fig. 01- ANATOMIA DA PALPEBRA SUPERIOR

a) septo orbital g) platô tarsalb) epiderme h) conjuntiva

c) tecido subcutâneo i) músculo de Muller

d) músculo orbicular j) Músculo elevador palpebral superior

e) cílios k) gordura orbital

f) glândula Meibomian


16/41

3- BLEFAROPATIAS CONGENITAS E ADQUIRIDAS

3.1- ENTRÓPIO

Entrópio é definido como inversão da margem palpebral, em que os

cílios atritam contra a córnea. Esse distúrbio frequentemente resulta em irritação

superficial da conjuntiva e da córnea (SLATTER, 1998).

O diagnostico deve ser feito por meio de um exame palpebral.

Quando a pálpebra se enrola para dentro, os pelos faciais ficam frequentemente

em contato direto com a córnea (BIRCHARD&SCHERDING, 2003).

Em casos severos ou animais maduros, torna-se necessária uma

ressecção cirúrgica de pele para corrigir o entrópio (FOSSUM, 2005).

As etiologias comumente aceitas são: entrópio congênito e

espásticos (SLATTER, 1998).

3.1.1- ENTRÓPIO CONGÊNITO

Entrópio congênito é, usualmente, distúrbio bilateral que é em geral

observado em cães. A parte lateral da pálpebra inferior é a mais frequentemente

afetada, seguida pela pálpebra superior e, infreqüentemente, pela parte medial da

pálpebra inferior (SLATTER, 1998).


17/41

Incidência:

a) Cães: geralmente hereditário, mas pode ocorrer por

blefaroespasmo pu por lesões (STAINKI, 2006). Raças pré-disponentes: Chow

chow (COLLINS et al, 1992), Bloodhound, Labrador retriever, Buldogue inglês,

Dobermann pinscher, Chesapeake Bay retriever, São Bernardo, Rottweiler,

Poodle, Setter irlandês, e Shar Pei (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006). Com o

aumento da popularidade e a reprodução disseminada da raça Shih Tzu, essa

raça acabou tendo também uma pré-disposição (CHRISTMAS et al, 1992);

b) Gatos: incomum. Quando ocorre geralmente é de origem

traumática;

c) Ovinos: normalmente provocados por conjuntivite;

d) Eqüinos: incomum. Pode ser encontrado em potros com

menos de 2 semanas de idade;

e) Bovinos: é raro (STAINKI, 2006).

Comumente, o clínico chega facilmente ao diagnóstico desta

afecção. Na maioria dos casos a correção cirúrgica é satisfatória. Sempre que

possível, é aconselhável que a correção do entrópio seja adiada até que o cão

tenha atingido 4 a 6 meses de idade, e depois que suas características faciais

tenham maturado. A aplicação da pomada antibiótica tópica 3 a 4 vezes ao dia

recobre os cílios e pelos que atritam a córnea; essa pomada será utilizada até a

realização da cirurgia. Cãezinhos Shar Pei de até somente 3 semanas de idade


18/41

frequentemente necessitam da intervenção cirúrgica, para que seja evitada

afecção corneal grave (SLATTER, 1998).

3.1.2- ENTRÓPIO ESPÁSTICO

O entrópio espástico é comumente unilateral, e pode ocorrer em

qualquer idade. A causa da inversão palpebral é o espasmo do músculo orbitário

do olho, secundariamente à irritação ocular (SLATTER, 1998), que pode ser:

blefaroespasmo, triquíase, distriquíase, distiquíase, corpos estranhos, lesão

corneal ou conjuntivite (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006).

Deve ser realizado um exame minucioso, para que seja determinada

a causa subjacente. O tratamento inicial é direcionado para a correção do

problema original. Muitos casos de entrópio espástico são resolvidos após a

remoção do agente irritante desencadeante (FOSSUM, 2005). Um método

diagnóstico auxiliar na diferenciação entre o entrópio espástico e os entrópios

congênitos ou adquiridos consiste na aplicação de várias gotas de anestésico

tópico no olho. Se o entrópio desaparece espontaneamente, sua característica

era, principalmente, de natureza espástica (SLATTER, 1998).


19/41

3.2- ECTRÓPIO

Ectrópio é uma eversão da pálpebra inferior (FOSSUM, 2005;

STAINKI, 2006), que pode ser uma afecção congênita (SLATTER, 1998) ou

adquirida secundariamente a uma formação de tecido cicatricial ou fadiga do

músculo orbicular ocular (FOSSUM, 2005; STAINKI, 2006), ou seja, o ectrópio

pode se resultar iatrogenicamente de uma correção de entrópio exagerada

(BICHARD&SCHERDING, 2003; STAINKI, 2006). Pode ocorrer também por

paralisia do nervo facial ou ter causa traumática (STAINKI, 2006).

Os sinais clínicos incluem conjuntivite crônica e epífora (STAINKI,

2006).

É particularmente comum no São Bernardo, Bloodhound, Cocker

Spaniel americano, Bassethound, e Buldogue (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006).

Os sinais de ectrópio incluem exposição conjuntival, epífora,

conjuntivite ou ceratite (FOSSUM, 2005).

Em sua maioria, os cães com ectrópio congênito não necessitam de

correção cirúrgica. Apenas os animais que sofrem de ceratite ou conjuntivite

crônica que não responde ao tratamento clínico serão considerados como

candidatos cirúrgicos (SLATTER, 1998).

Dentre todas as afecções que cursam com alteração da pálpebra, o

ectrópio é o mais comum. O portador dessa afecção possui todas as condições


20/41

para desenvolver também alterações da margem palpebral (SCHELLINI, et al,

2005).

3.2.1- COMBINAÇÃO ENTRÓPIO-ECTRÓPIO

Animais de certas raças, como por exemplo, São Bernardo,

Dobermann pinscher, Buldogue inglês e Cocker Spaniel, podem exibir

deformidade palpebral que envolve tanto a inversão quanto a eversão de uma ou

ambas as pálpebras. Tipicamente, estes cães apresentam-se com entrópio lateral

e ectrópio central das pálpebras superior e inferior. Comumente estes distúrbios

fazem-se acompanhar por profundo corrimento mucopurulento e

ceratoconjuntivite grave (SLATTER, 1998).

Existem diversas teorias concernentes à causa desta afecção. Foi

proposto que o músculo retrator ausente ou deficientemente funcionante pode ser

o responsável pela causa da tensão lateral sobre a pálpebra. Este músculo pode

desempenhar a função do ligamento cantal lateral em seres humanos. Também

deve ser levada em consideração a possibilidade de que a causa subjacente é

simplesmente a quantidade excessiva de pele facial em cães de raças como a

São Bernardo (SLATTER, 1998).


21/41

O distúrbio requer procedimento cirúrgico que não somente corrija o

entrópio, mas também proporcione tração lateral sobre o canto, para a correção

do ectrópio (SLATTER, 1998).

3.3- TUMORES PALPEBRAIS

Massas palpebrais podem ser inflamatórias ou neoplásicas. Massas

neoplásicas são comuns em cães: a maior parte delas é benigna e se associa

com as glândulas meibomianas. Embora sejam menos comuns, os tumores

palpebrais malignos incluem carcinomas de células escamosas,

adenocarcinomas, carcinomas de células basais ou fibrossarcomas (FOSSUM,

2005). Os adenocarcinomas das glândulas tarsianas são os tumores palpebrais

mais frequentemente diagnosticados em cães. Menos comumente detectados,

são os adenocarcinomas, melanomas e papilomas. O adenoma das glândulas

tarsais (como ocorre com a maioria dos tumores da pálpebra do cão) é

clinicamente benigno, e comumente a excisão cirúrgica é curativa. Também pode

ser utilizada a criocirurgia, com nitrogênio líquido a -4°F (-20°C), no tratamento

destes tumores (SLATTER, 1998).


22/41

Os tumores que ocorrem nas pálpebras de gatos incluem melanoma,

neurofibroma e carcinomas de células escamosas e basais

(BICHARD&SCHERDING, 2003).

Os carcinomas de células escamosas são observados geralmente

em gatos brancos e se parecem com lesões ulcerativas não cicatrizantes. São

localmente agressivos e apresentam uma taxa de recorrência alta. Os melanomas

palpebrais em gatos metastatizam com maior facilidade, como a maioria dos

tumores palpebrais nessa espécie, que são tumores malignos e acarretam

prognóstico reservado (BICHERD&SCHERDING, 2003).

Massas tumorais causam desconforto, interferem na função

palpebral e podem resultar em ceratite. Tumores palpebrais que estejam em

crescimento ou causem sinais clínicos são removidos por excisão (FOSSUM,

2005).


23/41

4- CORREÇÃO CIRURGICA E PÓS-OPERATÓRIO

4.1- ENTRÓPIO

Muitas técnicas foram sugeridas para a correção dos casos de

entrópio simples. A técnica que proporciona o resultado mais consistente é o

procedimento de Holtz-Celsus (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006; READ et al,

2007; CALLUM et al, 2004), que constitui o procedimento mais frequentemente

realizado para proporcionar correção cirúrgica definitiva para entrópio crônico ou

recorrente (FOSSUM, 2005).

Essa técnica consiste em envolver a excisão de retalho de pele em

forma de meia lua, situado 2 a 3 mm da margem palpebral. A excisão cutânea é

de 3 a 4 mm mais larga que a área afetada da pálpebra. A área de pele a ser

removida é comprimida com pinça de Halsted ou Crile, mediante a preensão da

prega cutânea com a ponta do instrumento. Depois que a pinça for inicialmente

aplicada à prega cutânea, podem ser efetuados os ajustes finos nas dimensões

da prega, mediante a liberação da pele, ou da tração de mais pele nos ramos da

pinça, antes do esmagamento. As pinças hemostáticas são firmemente travadas e

mantidas no lugar por cerca de 30 segundos, antes de serem removidas. A prega

cutânea é removida com a ajuda de tesoura romba. Alguns cirurgiões preferem

fazer incisão “à mão livre” com um bisturi, para que fique reduzida a formação de


24/41

cicatriz cirúrgica. Este método tem a vantagem de causar traumatismo

ligeiramente menor aos tecidos, mas ocorre hemorragia mais abundante. Em

casos graves de entrópio, pode ser removida pequena tira de músculo orbitário,

num esforço de criar maior cicatriz interna, e de reduzir a intensidade do

estiramento cutâneo pós-operatório. Este objetivo é alcançado mediante o

pinçamento do músculo exposto com pequena pinça de Bishop-Harmon, e incisão

de tira de músculo com tesoura de tenotomia. Deve-se tomar cuidado de não

seccionar a conjuntiva palpebral. A pele é suturada com fio de seda 5-0 ou 6-0

aplicados com 2 mm de afastamento, e sutura simples interrompida. Não há

necessidade de aplicação de suturas subcutâneas (SLATTER, 1998).

Imediatamente após a cirurgia as pálpebras devem se encontrar na

posição normal. Durante os primeiros dias de recuperação, as pálpebras parecem

estar ligeiramente hipercorrigidas, mas à medida que vai desaparecendo a

inflamação, elas retornam ao normal. Quando há duvida é melhor promover a

subcorreção do que a hipercorreção, induzindo a formação de ectrópio

(SLATTER, 1998).

Quando uma inversão de canto lateral constituir o componente

predominante do entrópio, deve-se realizar uma modificação em seta no

procedimento de Holtz-Celsus. Esse procedimento deve ser realizado usando-se

uma ressecção em forma de “V” ou seta no canto lateral em vez de uma incisão

elíptica. Além disso, deve-se colocar uma sutura de tensão subcutânea no canto


25/41

lateral para ancorar e estabilizar este em uma posição mais lateral. Essa sutura

deve ser colocada no interior da fáscia cantal lateral e do músculo orbicular,

profundamente até a incisão cutânea e a fáscia sobrejacente ao ligamento

orbitário em um padrão de arrimo horizontal. Em outros casos, pode-se realizar

uma tenectomia cantal lateral para avaliar a tensão no canto lateral (FOSSUM,

2005).

Uma alternativa para a técnica de excisão cutânea elíptica consiste

em usar uma correção de “Y” para “V”. Recomenda-se essa técnica para um

entrópio cicatricial. Coloca-se uma placa palpebral ou um abaixador de língua

estéril no interior do fórnice conjuntival inferior para sustentação. Faz-se uma

incisão em forma de “Y” com os ramos do “Y” se estendendo bem além do

segmento afetado da pálpebra. Determina-se a extensão do cabo da incisão em

“Y” por meio da aplicação de tração no flape cutâneo até a margem palpebral ficar

em posição normal. Divulsiona-se o flape cutâneo, resseccionando-se qualquer

tecido cicatricial presente, e depois sutura-se a ponta do flape até a face mais

distal da incisão. Aproxima-se o restante da pele com suturas de aproximação

(FOSSUM, 2005).

O procedimento de pedículo tarsal deve ser usado em animais que

precisam de eversão palpebral adicional por causa da severidade da afecção ou

da sua recorrência (FOSSUM, 2005).


26/41

Pode-se combinar uma tarsorrafia lateral permanente com outros

procedimentos para corrigir o entrópio associado com aumento de tamanho das

fissuras palpebrais. Também foi descrito que os procedimentos de excisão de

dobra cutânea facial, cantoplastia lateral e cantoplastia medial auxiliam na

correção de entrópio (FOSSUM, 2005).

O entrópio medial é reparado pela mesma técnica utilizada nos

cantos de entrópio congênito. Deve-se tomar a precaução de não seccionar nem

suturar os pontos lacrimais. A remoção ou redução das pregas nasais fica

indicada quando os pelos existentes nestas pregas atritam a córnea. Este objetivo

pode ser atingido mediante a compressão do tecido a ser removido com a pinça,

e pela sua excisão com tesoura romba. É obtido melhor resultado cosmético, se a

incisão é efetuada na porção posterior das pregas. Comumente, as pregas nasais

devem ser reduzidas pelo menos à metade de sua altura original. Suturas são

aplicadas em um padrão interrompido com seda 5-0 ou 6-0, sendo removidas 10

a 14 dias após a cirurgia. Não há necessidade da prática de ceratectomia

superficial concomitante, porque a correção do entrópio medial ou das pregas

nasais interrompe a irritação física, mecânica, da córnea. A pigmentação diminui

com o passar do tempo, e com o uso criterioso de corticosteróides (SLATTER,

1998).

WILLIS et al, 1999, relata que a sutura for feita no subcutâneo com

fio de poliéster pode causar fibrose, alterando assim o resultado do procedimento.


27/41

O tratamento pós-operatório consiste na aplicação de pomada

antibiótica no olho e sobre a ferida duas vezes ao dia. O animal receberá colar

elizabetano, para que não ocorram autolesões. As suturas serão removidas 10 a

14 dias após a cirurgia (SLATTER, 1998).

As duas principais razões para o fracasso na obtenção de bom

resultado estético são: (1) a não elaboração da incisão com a proximidade

suficiente da margem palpebral, e (2) a aplicação das suturas com demasiada

distância entre os pontos (SLATTER, 1998).

4.2- ECTRÓPIO

Dentre as numerosas técnicas disponíveis para a correção do

ectrópio congênito e adquirido, a blefaroplastia de Wharton-Jones (técnica V-Y) é

a mais simples e mais comumente utilizada. Nesse procedimento, é efetuada

incisão em forma de “V” através da pele, ventralmente à área evertida, e

ligeiramente mais larga que esta área. O retalho é divulsionado até a região

dentro de 2 a 3 mm da margem palpebral. A incisão é ocluída desde a base até a

margem. O grau de oclusão pode ser medido mediante a movimentação superior

do retalho, até que a eversão seja corrigida. Neste procedimento, não está

indicada e nem é necessária à aplicação de suturas subcutâneas. A incisão é


28/41

ocluída com fio de seda 5-0 ou 6-0, em um padrão interrompido (SLATTER, 1998;

STAINKI, D.R, 2006).

Em casos graves, nos quais a técnica em V-Y não irá corrigir o

ectrópio, pode ser utilizada uma modificação da técnica Kuhnt-Szymanowski

(SLATTER, 1998). Esse procedimento reduz o risco de formação de cicatriz na

margem palpebral e danificação de cílios e glândulas meibomianas em animais

com ectrópio atônico (FOSSUM, 2005). Envolve a remoção de uma cunha da

margem palpebral com a largura apropriada, para que a margem seja encurtada

adequadamente. A técnica de “compressão/incisão” pode ser utilizada no

delineamento da área a ser excisada. Assim que o tecido tenha sido removido, a

conjuntiva e os tecidos tarsianos são suturados em um padrão contínuo, para que

fique assegurada a aposição precisa. A pele é suturada com seda 5-0 ou 6-0,

num padrão interrompido (SLATTER, 1998).

Pode-se realizar uma ressecção conjuntival sozinhas ou em

combinação com outros procedimentos de ectrópio para melhorar os resultados

cosméticos. Pega-se a conjuntiva palpebral no fórnix ventral com a pinça, levanta-

se e depois pinça-se paralelamente à margem palpebral com pinças hemostáticas

por 30 segundos. Remove-se as pinças hemostáticas e excisa-se a área definida

da conjuntiva. Aproxima-se as bordas com um padrão contínuo simples de sutura

de material absorvível (4-0 a 6-0). Quando a ressecção de uma cunha pequena

de tecido é insuficiente, é comumente usada uma correção em V-Y de ectrópio


29/41

cicatricial a partir de ferimentos, excisão tumoral ou supercorreção de entrópio.

Isso é especialmente útil no caso de lesões com cicatriz em contração larga.

Pode-se precisar de uma tarsorrafia temporária para ajudar a evitar contratura ao

longo das linhas de sutura durante a cicatrização. Casos severos de ectrópio

cicatricial podem obter mais liberação usando uma Z-plastia, com o ramo central

do “Z” coincidindo com a linha de tração da cicatriz (FOSSUM, 2005).

O tratamento pós-operatório é feito da mesma maneira que é feito

em casos de entrópio. Consiste na aplicação de pomada antibiótica no olho e

sobre a ferida duas vezes ao dia (SLATTER, 1998). O animal receberá colar

elizabetano, para que não ocorram autolesões. As suturas serão removidas 10 a

14 dias após a cirurgia (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006).

4.2.1- COMBINAÇÃO ENTRÓPIO-ECTRÓPIO

Pode-se realizar uma blefaroplastia lateral. Esse procedimento

combina a técnica de Holtz-Celsus para entrópio com a criação de um ligamento

lateral à partir do músculo orbicular comum (FOSSUM, 2005).

Wyman originalmente delineou procedimento de cantoplastia lateral

para esta anormalidade palpebral. Atualmente, pode ser efetuada uma técnica

mais simples. O procedimento envolve a realização de incisão do tipo

“compressão/incisão” que se estende por metade do comprimento das pálpebras


30/41

superior e inferior. A incisão tem continuidade em torno do canto lateral. A incisão

deve estar situada a cerca de 3 mm das margens palpebrais e do canto lateral.

Uma segunda incisão é efetuada desde a área do canto lateral até o ligamento

orbitário. Sutura com fio ácido poliglicólico 3-0 é passada através da margem do

canto lateral e em seguida pelo ligamento orbitário. Quando esta sutura é

tencionada, as margens palpebrais são retificadas, corrigindo o ectrópio. A pele é

ocluída com seda 5-0, que corrigirá o entrópio (SLATTER, 1998).

Em sua maioria, os casos exibem inflamação pós-operatória do que

o observado nas correções comuns de entrópios. É recomendável a aplicação de

compressas quentes duas vezes por dia durante 2 a 3 dias, enquanto o animal

está ainda hospitalizado. Será colocado colar elizabetano no animal, e as suturas

serão removidas após 14 dias (SLATTER, 1998).

4.3- TUMORES PALPEBRAIS

A ressecção de toda a espessura da pálpebra é o procedimento

mais simples para a remoção dos adenomas das glândulas tarsianas em cães.

Este procedimento pode ser utilizado em lesões que envolvam até um terço da

margem palpebral (na pálpebra inferior ou superior). A imobilização da lesão com

pinça de Desmarres para calázio, ou o uso de pinças hemostáticas para a

compressão dos tecidos ao longo das incisões propostas, irá diminuir o


31/41

sangramento. É efetuada incisão em “V” com tesoura romba, incluindo uma tira de

2 a 3 mm de tecido normal a cada lado do tumor. Se está sendo utilizada pinça de

calázio, as bordas do tecido podem ser mobilizadas em maior aproximação, e em

seguida a pinça será reapertada, antes da sutura. A ferida é ocluída mediante a

sutura apenas da conjuntiva e pele, o que permitirá que a pálpebra sofra

estiramento e retorne a aspecto praticamente normal, após a cirurgia. A

conjuntiva é suturada com catgut cromado 5-0 ou 6-0, em um padrão contínuo,

com início no “fundo” do “V” e avançando na direção da margem. A pele é ocluída

com seda 5-0 ou 6-0 em um padrão de pontos interrompidos, com início na

margem palpebral (SLATTER, 1998).

Outra técnica para tumores que envolvam menos de um terço da

margem palpebral é excisar-se as lesões que envolvem as pálpebras e aproximar

suas margens diretamente. Se necessário, deve-se romper o ligamento cantal

lateral para avaliar a tensão. A técnica é feita da seguinte forma: estabiliza-se a

pálpebra e proporciona-se a hemostasia com uma pinça de calázio ou abaixador

de língua estéril, para sustentar e estabilizar a pálpebra. Com uma lamina de

Bard-Parker n°15 ou uma lamina de Beaver n°64, faz-se uma cunha ou uma

incisão em forma de casa ao redor de tumores que envolvem menos de um terço

da margem palpebral. Remove-se o tumor e 1 a 2 mm de pele normal em cada

lado. Feche a pálpebra em duas camadas. Faz-se uma incisão de cantoplastia

lateral ou uma incisão semicircular aproximadamente no comprimento da margem


32/41

palpebral para criar um flape deslizante e permitir um fechamento sem tensão, se

necessário. Faz-se uma incisão elíptica ao redor da massa que não envolvam a

margem palpebral ou a conjuntiva, tenham menos de 25% do comprimento da

pálpebra, e não sejam mais largas que 4 a 5 mm. Fecha-se a pele com suturas

interrompidas (fios não-absorvÍveis 4-0 a 6-0). Poderá ocorrer um ectrópio

secundário caso se remova uma lesão muito grande por meio de uma excisão

elíptica. Caso se observe um ectrópio durante o fechamento, use um flape

rotacional ou de avanço em vez de fechamento por aproximação direta

(FOSSUM, 2005).

Tumores que necessitam da excisão de um terço ou mais da

pálpebra necessitam do uso de técnicas de restauração mais complexas. Para as

lesões que não envolvem toda a espessura da pálpebra, pode ser utilizado

avanço tecidual de espessura parcial. Esta técnica preserva a conjuntiva

palpebral. Se, entretanto, a maior parte da pálpebra inferior foi removida, poderá

ser utilizado retalho mucocutâneo do lábio inferior, para restauração da pálpebra.

O uso de um retalho plexo subdérmico mucocutâneo tem diversas vantagens

sobre os outros procedimentos. Este tecido pode substituir áreas palpebrais

extensas, proporcionando nova membrana mucosa em substituição da conjuntiva

palpebral. Bons resultados cosméticos foram obtidos em cães com esse

procedimento (SLATTER, 1998).


33/41

O eletrocautério e a criocirurgia são métodos alternativos para a

remoção de pequenos tumores da pálpebra. Uma alça acoplada a unidade de

eletrocautério cirúrgico ajudará na remoção de papilomas, melanomas e

pequenos carcinomas das células basais. A córnea deve ser protegida, porque as

feridas corneanas causadas pelo calor do cautério cicatrizam com muita lentidão.

Do mesmo modo pode haver contra-indicação para o uso de eletrocautério, caso

seja desejável o exame microscópico do tecido excisado, porque este instrumento

coagula os pequenos tumores e altera sua arquitetura histológica (SLATTER,

1998).

Alguns casos de tumores que envolvem mais de um terço do

comprimento da margem palpebral exigem flapes de avanço para reconstrução.

Um flape de avanço de pedículo único e um flape de pálpebra a pálpebra são

opções para reconstrução. Após resseccionar a massa, cria-se um flape de

avanço de pedículo único por meio de uma extensão distal das incisões medial e

lateral perpendicularmente à margem palpebral. Divulciona-se e mobiliza-se a

maior quantidade possível de conjuntiva adjacente ao defeito para alinhar o flape.

Avança-se o flape até a margem palpebral, alinhando-a cuidadosamente com a

pálpebra remanescente e suturando-a na posição (fio não-absorvível 4-0 a 6-0).

Sutura-se a conjuntiva e a pele na nova margem palpebral com um padrão

contínuo simples (absorvível 6-0) (FOSSUM, 2005).


34/41

Como alternativa, pode-se usar uma incisão semicircular no canto

lateral para avançar a margem palpebral lateral à pálpebra superior ou inferior

centralmente. Para fechar defeitos, também podem ser criados outros flapes,

incluindo flapes rotacionais, Z-plastias, em alça de balde e palpebrais cruzados

(FOSSUM, 2005). Pode-se remover o pedículo de transferência cutânea após 4 a

6 semanas, caso deseje-se, posteriormente, se necessário, pode-se revistar a

nova margem palpebral para uma aparência mais cosmética (FOSSUM, 2005).

Usa-se um flape de pálpebra a pálpebra para reparar grandes

defeitos criados por remoção de massa ou traumatismo com um flape de plexo

subdérmico mucocutâneo. Pode-se usar o flape para repor uma parte ou toda a

pálpebra inferior e pode-se modifica-la para reconstruir a pálpebra superior.

Marca-se duas incisões paralelas no lábio superior, em ângulo de 46° a 50° a uma

linha que traça a bissetriz dos cantos medial e lateral da fissura palpebral. Faz-se

uma incisão mais larga que o defeito, outra incisão labial de espessura completa

ao longo das linhas marcadas. Rompe-se a mucosa oral em um nível suficiente

para substituir a conjuntiva excisada. Faz-se a dissecação cuidadosamente a pele

a partir da mucosa oral remanescente para permitir um comprimento de pedículo

suficiente para atingir o defeito palpebral sem tensão. Aproxima-se a mucosa oral

com suturas interrompidas simples ou contínuas (fio absorvível 3-0 a 5-0). Cria-se

uma incisão em ponte por meio de uma incisão desde o ponto médio do defeito

palpebral até a face cranial do local doador. Gira-se o flape na posição, depois


35/41

aproxima-se a mucosa oral do flape da conjuntiva remanescente com suturas

interrompidas ou contínuas internalizadas (fio absorvível 4-0 a 6-0). Termina-se a

transferência suturando-se a pele do flape na pálpebra remanescente e, depois,

reaproxima-se a pele nas margens labiais usando um fio de sutura não-absorvível

4-0 a 5-0. Para evitar comprometimento vascular, não tenta-se corrigir dobras e

pregas cutâneas na reconstrução facial (FOSSUM, 2005).


36/41

5- CONCLUSÃO

O entrópio é a eversão da margem palpebral, fazendo com que os

cílios e pêlos entrem em contato com a conjuntiva e a córnea, causando epífora,

graus variáveis de lesão de conjuntiva e córnea, resultando em dor ocular

constante. Pode ser classificado em: congênito, adquirido ou espástico. Atinge

principalmente cães das raças: Chow chow, Bloodhound, Labrador retriever,

Buldogue inglês, Dobermann pinscher, Chesapeake Bay retriever, São Bernardo,

Rottweiler, Poodle, Setter irlandês e Shar Pei.

O ectrópio é a eversão da pálpebra inferior, com exposição da

superfície conjuntival, sendo comum em cães e raro em gatos e nos grandes

animais. Tem etiologia congênita, fadiga dos músculos faciais, paralítica,

traumática ou iatrogênica. Os sinais clínicos são conjuntivite crônica e epífora.

Acometem principalmente cães das raças São Bernardo, Bloodhound, Cocker

Spaniel americano, Bassethound, e Buldogue.

Animais das raças São Bernardo, Dobermann pinscher, Buldogue

inglês e Cocker spaniel podem ter uma combinação de entrópio e ectrópio, sendo

entrópio lateral e ectrópio central das pálpebras inferiores e superiores.

Deve-se ter muita atenção ao comprar um filhote, pois o único

tratamento para essas afecções são os procedimentos cirúrgicos. A única


37/41

profilaxia possível para essas patologias é a retirada dos animais acometidos da

reprodução.

As massas palpebrais podem ser inflamatórias ou neoplásicas.

Massas neoplásicas são comuns em cães. Os tumores palpebrais malignos

incluem carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas, carcinomas de

células basais ou fibrossarcomas. Em gatos também podem ser melanomas,

neurofibroma e carcinomas de células escamosas e basais. Essas massas

causam desconforto, interferem na função palpebral e podem causar ceratite.

No caso das massas palpebrais o único tratamento também é a

excisão cirúrgica.

Conclui-se então que o único tratamento efetivo nas blefaropatias

acima descritas, é a intervenção cirúrgica. O tratamento clínico pode aliviar os

sintomas, mas não resolve o problema.


38/41

6- BIBLIOGRAFIA

BIRCHARD, S.J., SHERDING, R.G., Clínica de Pequenos Animais, 2ª

edição, p. 1445 a 49, São Paulo, Roca, 2003

BOUW, J., Genect eye defects in the dog, Tijdschr Diergeneeskd, p.898-

905,1991. Disponível em:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView

&TermToSearch=1926110&ordinalpos=17&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pu

bmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum. Acessado em 16 de

agosto de 2007 às 20:15h

CALLUM, P. et al, Coronal rhytidectomy in conjunction with deep plane

walking sutures, modified Hotz-Celsus and lateral canthoplasty

procedure in a dog with excessive brow droop, Vet. Ophthalmol., p. 376-

9, 2004. Disponível em:





CHRISTMAS, R.E, Common ocular problems of Shih Tzu dogs,

Can.Vet.J.,p.390-3,1992. Disponível em:



39/41

&TermToSearch=17424020&ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.P

ubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum. Acessado em 16 de


COLLINS, B.K. et al, Familial cataracts and concurrent ocular anomalies

in Chow chows, J. Am. Vet. Méd. Assoc., p. 1485-91, 1992. Disponível em:





FILHO, L.C., Oftalmologia Veterinária, 1ª edição, p.55-57, São Paulo,

Roca, 2004

FOSSUM, T.W. et al, Cirurgia de Pequenos Animais, 2ª edição, p. 213-

224, São Paulo, Roca, 2005

GLAZE, M.B., Congenital and hereditary ocular abnormalities in cats,

Clin.Tech. Small Anim. Pract., p. 74-82, 2005. Disponível em:






40/41

READ, R.A. et al, Entropion correction in dogs and cats using a

combination Hotz-Celsus and lateral eyelid wedge resection: results in

311 eyes, Vet.Ophthalmol., p.6-11, 2007. Disponível em:





SCHELLINI, S.A. et al, Alterações da margem palpebral associadas ao

ectrópio, in. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, n°68, p. 619-22, Botucatu-

SP, 2005

SLATTER, D., Manual de Cirurgia de Pequenos Animais, 2ª edição, p.

1385-99, São Paulo, Manole, 1998

STAINKI, D.R, Cirurgias oculares. Disponível em:

http://pucrs.campus2.br/~stainki/CirurgiaI/cirurgias%20oculares%2006.pdf ,

2006. Acessado em 16 de agosto de 2007 às 20:11h

VIANA, F.A.B et al, Aspectos clínicos do entrópio de desenvolvimento

em cães da raça Shar Pei, in Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e

Zootecnia, v.58, n°2, p. 184-9, Belo Horizonte-MG, 2005

WILLIS, A.M. et al, Brow suspension for treatment of ptosis and

entropion in dogs with redundant facial skin folds, J. Am. Vet. Méd.

Assoc., p. 660-62,1999. Disponível em:


41/41


&TermToSearch=10088013&ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.P

ubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum. Acessado em 16 de


Documents

Correcoes Cirurgicas Das Blefaropatias - Carolina Campos Coppieters