Anal Warts (Condylomata Acuminata)

Current Issues and Treatment Modalities

Mentor :

Dr. VITALIS PRIBADI, M.Kes., Sp. KK

Written by :

Alfun Iqbal 1102010014

Faculty of Medicine Yarsi

Dermatology Department

Rumah Sakit Bhayangkara tk.I R.S. Sukanto-Jakarta

Periode: 9 Februari 2015 – 15 Maret 2015

FOREWORD

Praise and gratitude we say to Allah SWT upon completion jurnal reading

entitled Anal Warts (Condylomata Acuminata) Current Issues and Treatment

Modalities.

This academic writing is given as a part of clinical practice duty as a Co-

Ass in RS Bhayangkara Tingkat 1 Raden Said Sukanto, in the Pediatrics

department.

The author would like to give special mention to mentor, Dr. VITALIS PRIBADI, M.Kes., Sp. KK for guiding author throughout the entire writing process. I hope that this writing can be a positive use to the readers, be it as an

additional information or future references. I realize that the writing is still lacking

in many areas but I hope the readers can give critical remarks so that further

improvement can be made in the future.

Jakarta, 23 Desember 2015

author

i

Abstrak

Infeksi HPV merupakan penyebab dari infeksi kelamin. Faktor risiko dapat berupa berganti pasangan untuk berhubungan seksual, riwayat penyakit menular seksual, kehamilan pada usia muda dan merokok. Dimasa lalu, virus HPV dianggap PMS, tetapi sekarang ditemukan bahwa penetrasi tidak diperlukan untuk menularkan penyakit ini. Kontak antara Kulit dengan Kulit atau mukosa dengan mukosa sudah cukup untuk menularkan virus. Papilomavirus termasuk dari 120 virus yang memiliki resiko menyebabkan keganasan seperti kanker serviks dan kanker anus. Pemeriksaan klinis menyeluruh seperti anoskopi sangat dianjurkan. Terapi untuk menghilangkan kutil pada ujung distal ampula rektum memerlukan pengobatan medis yang berkualitas karena tingkat kekambuhan tinggi setelah pengobatan standar. Vaksin polivalen HPV dapat menurukan risiko keganasan.

Epidemiologi dan Biologi dari HPV yang menginfeksi anus

Human Papilloma Virus (HPV) dianggap sebagai salah satu penyebab penyakit menular seksual (PMS). Kontak seksual tidak diperlukan untuk menularkan virus, tetapi kontak antara kulit dengan kulit atau mukosa dengan mukosa dapat juga menularkan. HPV (Papilomavirus) terdiri dari 120 virus yang dapat menginfeksi kulit atau mukosa epitel. Frekuensi infeksi HPV meningkat dalam 35 tahun terakhir dan hal ini dapat dikaitkan dengan kontak seksual pada usia muda dan pasangan seks yang berganti-ganti. HPV adalah infeksi kelamin yang berisiko kambuh seumur hidup. Infeksi HPV pada wanita di dunia adalah 75%. Prevalensi infeksi HPV didubur 57% pada laki-laki dengan HIV-negatif yang berhubungan seks dengan laki-laki dan antara laki-laki HIV-positif 60 kali lebih tinggi. Faktor risiko infeksi HPV dapat berupa hubungan seksual pada usia muda, berganti-ganti pasangan, riwayat PMS dan tembakau. HPV dapat menembus kulit atau mukosa basal sampai keratinosit. HPV juga dapat menginfeksi kulit, serviks, daerah genital yang lebih rendah, anus atau orofaring. Lebih dari 40 jenis HPV menginfeksi saluran urogenital dan daerah anus. HPV dapat dibagi menjadi dua subtype yaitu risiko tinggi dan risiko rendah untuk menggabungkan 'DNA ke dalam sel inang' virus genom, sehingga kemampuan sel yang terinfeksi dapat menjadi keganasan. Subtipe berisiko rendah tetap terpisah dari DNA inang dan bereplikasi secara terpisah. Subtype berisiko tinggi menginaktivasi gen tumor p53 dan Rb sehingga sel dapat menjadi ganas. Sebagian besar (90%) dari kutil dubur disebabkan oleh dua subtipe HPV risiko rendah: 6 dan 11.

1

Virus papiloma dapat muncul dalam kombinasi 16, 18, 31, 33 dan 35, hingga 35 subtipe, dari 621 subyek dengan kondiloma yang sudah di identifikasi. Waktu antara infeksi dan manifestasi klinis pertama kutil dubur antara tiga sampai delapan minggu. Kutil pada dubur terlihat berwarna seperti kulit, berukuran datar atau tinggi dan berbentuk papula atau plak. Lesi jarang menyebabkan gejala tetapi membuat sensasi tidak nyaman pada dubur. Beberapa Infeksi HPV dapat dalam keadaan dorman dalam sel-sel epitel selama bertahun-tahun dan jeda waktu antara infeksi dan gejala klinis bisa sangat panjang. Infeksi HPV dapat sembuh dengan sendirinya selama dua tahun oleh sistem kekebalan dan jumlah infeksi virus dapat hilang dalam tubuh setelah 5 tahun sekitar 90%. Diagnosis kutil anorectal dibuat secara klinis dengan inspeksi visual termasuk anoskopi. Lesi dapat tersebar di lubang anus termasuk Papillas Morgagni itu di garis dentate dan distal bagian dari mukosa dubur.

Pengobatan untuk Kutil pada anus

Pengobatan untuk kutil dubur ditujukan untuk menghancurkan atau menghilangkan kutil lokal daripada menghilangkan infeksi. Tingkat kekambuhan dapat bervariasi dari 6% menjadi 15% dengan sinacatechins salep dan 69% setelah pemberian interferon alfa lokal. Faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan yaitu lokasi kutil (kutil intra-anal atau rektal harus di terapi oleh spesialis), jumlah lesi, kemampuan pasien untuk menerapkan krim atau gel yang ditentukan, biaya perawatan dan status imunosupresi pasien. Rencana perawatan dapat diklasifikasikan dari pengobatan sendiri (untuk kutil yang berlokasi pada kulit perianal saja) atau pengobatan oleh seorang profesional (untuk lesi dalam intra-anal atau dubur lokasi mukosa).

Persiapan pasien

Pengobatan dapat dipilih dari beberapa pilihan: podophyllotoxin 0,15% cream (Wartec), Imiquimod 5% krim (Aldara) atau sinecatechins 15% salep (Veregen). Podophyllotoxin adalah bentuk murni dari podofilin sebuah zat ekstrak dari podofilum.sp. zat ini menghambat pembelahan mitosis dan menginduksi nekrosis dari sel kondiloma dalam beberapa hari. Penggunaan podofilin untuk kondiloma pertama kali dilakukan pada tahun 1942 oleh Kaplan. Podophyllotoxin 0,15% krim atau gel diberikan dua kali sehari selama 3 kali berturut-turut, dijeda 4 hari antara terapi, maksimum pemberian selama 4 minggu. Efek samping lokal: iritasi kulit, gatal atau sensasi terbakar. Keberhasilan podophyllotoxin 0,15% adalah 62,2% dengan kekambuhan dari 38% - 55%. Pengobatan lain untuk imunomodulator seperti Imiquimod (1-[2-methylpropyl]-1H--imidazo[4,5-c] quinolin-4-amine) 5% krim yang berfungsi mengaktifkan antigen presenting cell (APC) dengan memicu produksi sitokin sehingga meningkatkan kemampuan APC untuk menyediakan antigen virus atau tumor.

2

Hal ini mengaktifkan limfosit T dan menguatkan respon imun tipe-1 T helper (Produksi interferon gamma terkait sitokin). Reseptor seluler untuk Imiquimod dan analog yang merupakan reseptor tol seperti TLR7 dan TLR8. Kedua reseptor merupakan bagian dari TLRs yang merupakan komponen dari kekebalan alami yang berkembang untuk mendeteksi bakteri, virus, jamur dan parasit berbahaya. Imiquimod adalah immunomodulator sistemik dan antitumor yang telah dibuktikan pada tikus percobaan. Imiquimod topikal dapat memodulasi saluran pernapasan sehingga dapat mereson terhadap infeksi Klebsiella pneumonia. Imiquimod diberikan tiga kali per minggu hingga 16 minggu. Efek samping: iritasi kulit, rasa terbakar, rasa sakit, bisul, sakit kepala, nyeri otot dan kelelahan. Imiquimod 5% krim dapat menyembuhkan kutil dengan tingkat kesembuhan 56% dan pada imiquimod 3,5% sebesar 36,6%. Imiquimod 5% krim juga menunjukkan presentase kekambuhan sebesar 13%. Sinecatechins (Polpyphenon E) 15% salep adalah obat alami yang di ekstrak dari daun teh hijau (Camellia sinensis). Mekanisme pengobatan untuk menyembuhkan kutil anogenital menggunakan sinecatechins diawali dengan pelepasan sitokin yang menghambat pertumbuhan sel, kemudian menghambat faktor transkripsi AP-1 dan NF-kappaB. Sinecatechins dapat memodulasi apoptosis dan mengubah ekspresi antigen dan proapoptotic. Mekanisme anti-inflamasi pada obat ini yaitu dengan modulasi nitrat oksida sintase isoform dan penghambatan enzim kinase yang menghasilkan beberapa mediator inflamasi, seperti protease atau oksigenase. Salep Sinecatechins 15% digunakan 3 kali per minggu hingga 4 bulan dengan tingkat kesembuhan 54,9%, dan tingkat kekambuhan 6,5%. Efek samping lokal dari obat ini adalah kemerahan, iritasi dan rasa terbakar. Kesimpulannya, pilihan pengobatan topikal yang tersedia memiliki kegunaan dan tingkat kekambuhan yang sama. Pilihan pengobatan yang tepat harus didasari pada ketersediaan obat dan harga daripada faktor medis atau farmakologis.

Pengobatan pada tingkat Klinisi

Center for Disease Control merekomendasikan pengobatan kutil dubur 80-90% menggunakan trikloroasetat Asam (TCA), krioterapi dengan cairan nitrogen dan operasi elektro. TCA bersifat kuat, erosif dan membakar kulit. Pengobatan harus menghindari kulit yang sehat dekat kutil dubur. Obat ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan intra-anal. Asam dapat mengikis kulit, tetapi tingkat kesembuhan 70-81% dan tingkat kekambuhan 36%. Cryotherapy adalah pilihan pengobatan terbaik dengan cara pembekuan menggunakan nitrogen cair dan menghasilkan nekrosis pada jaringan. Hasil dan komplikasi bervariasi mencakup kerusakan kulit yang sehat dan pembentukan parut. Cryotherapy menggunakan biaya yang efektif, minimal invasif, tanpa rasa sakit dan dapat diterapkan untuk kutil intra-anal. Tingkat kesembuhan dari 81%-86%, dengan tingkat kekambuhan 39%. Eksisi bedah adalah pengobatan pilihan untuk pasien yang menderita kondiloma raksasa (Buschke-Loewenstein tumor). Pengobatan bedah elektro efektif dengan tingkat kesembuhan 94% tetapi membutuhkan anestesi. Tingkat kekambuhan pengobatan ini yaitu 25-40% seperti lesi kecil pada kulit sehat dapat menyebabkan kekambuhan.

3

Pencagahan

Vaksin HPV (6, 11, 16, 18) Gardasil yang disetujui oleh FDA pada tahun 2006 untuk profilaksis perempuan usia 9-29 tahun. Vaksin ini terdiri dari Protein L1 dibuat non-infeksi, virus like partikel (VLP). Gardasil dapat memicu pembentukan antibodi dari empat subtipe HPV dan dapat memberikan perlindungan hingga 5 tahun. Vaksinasi memberikan perlindungan yang lebih baik dari kekebalan alami seseorang setelah Infeksi HPV. Tingkat serokonversi vaksinasi 97,5% dibandingkan 54%-69% dari imun alami. Vaksin untuk HPV yang berisiko tinggi menjadi keganasan pada subtipe (16 and 18) dan berisiko rendah. HPV 16 dan 18 penyebab utama kanker servix dan kanker anus. Sekitar 70% dari kanker servix disebabkan oleh HPV subtipe 6 and 11 dan 72% dari kutil di anus. Pada tahun 2009, penggunaan Gardasil pada pria dan wanita berusia 9-26 tahun sangat efektif dengan efikasi 90.4% mencegah kutil anogenital. Program vaksinasi anti-HPV pada pria dan wanita muda dapat menurunkan insiden dari HPV penyakit penyertanya seperti kutil anogenital, displasia servix, kanker servix, kanker anus dan papillomatosis paru berulang (WHO). Vaksin HPV dapat mengeradikasi kejadian HPV.

4

Daftar pustaka

1. Utfar.A et al. Obesity as a poverty-related emerging nutrition problems: the

case of Indonesia. International Association for the Study of Obesity. 2010. 924–

928

2. Wood JD,Alpers DH, Andrews PL Fundamentals of neurogastroenterology

Gut; Sep1999.

3. Fitzgerald JF,Clark JH, 1988; Manual of pediatric gastroenterology. Churchill

livingstones p 25-32.

4. Tamaela L, Kartono D. Muntah pada bayi baru lahir. Dalam: Naskah lengkap

Pendidikan Tembahan Berkala IKA FKUI. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,

1985;28-44..

5. Orensteins SR,1993; Dysphagia and vomiting .In Pediatric Gastroeintestinal

Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management Edited by Willy R, Hyams JS.

WB Saunders Comp. 135-150.

6. Juffrie, M. Oswari, A. Arief, S. 2012.Buku Ajar Gastroenterologi-Hepaologi.

Jilid I. Cetakan Ketiga. Jakarta: Badan Penerbit IDAI

7. Sondheimer JM,2003; Vomiting In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od.

Edited by Walter,Durie, Hmilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p

97-115.

8. Satjadibrata A. Aspek Bedah. Dalam: Gejala muntah pada bayi dan Neonatus.

Dalam: Contituining Education IKA FK Unair. Surabaya, IDAI Jatim, 1991;85-

92.

9. Splinter WM, Robert DJ, 1996; Dexamethasone decreases vomiting by children

after tonsilectomy Anaesth and Analg, 83-913-916.

10. Markum AH, Ismael S., Alatas H dkk. Muntah. Dalam: Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Anak,. Jakarta: Balai penerbit FKUI, 1991,314

11. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman, RM Arvin AM, editors. Nelson

textbook of pediatrics. 15th ed Philadelphia . WB Saunders; 1996:1033.

5