Complications oculo-orbitaires des affections nasosinusiennes

Plan

• Introduction• Rappel anatomique• Complications

Complications des sinusites

Complications des tumeurs rhino-nasosinusiennes

Complications au cours des traumatismes sinusiens

Complications iatrogènes de la chirurgie nasosinusienne• Conclusion

Introduction

• La proximité des cavités nasosinusiennes avec l’orbite et le nerf optique explique les manifestations cliniques et les complications ophtalmologiques en pathologie nasosinusienne.

• La collaboration permanente avec l’ophtalmologiste et le radiologue apparaît indispensable et fondamentale lors des démarches diagnostique et thérapeutique.

Rappel anatomique

L’orbite• Les sinus de la face constituent à eux seuls

trois parois de l’orbite : supérieure, inférieure et interne.

Paroi supérieure• très mince, est

constituée de la partie horizontale de l’os frontal en avant et d’une partie de la petite aile du sphénoïde en arrière. Dans son épaisseur, chemine le canal sus-orbitaire et son nerf.

Paroi externe de l’orbite1. Apophyse orbitaire de l’os malaire ; 2. grande aile du sphénoïde

; 3. fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) ; 4.fissure orbitaire inférieure (fente sphénomaxillaire) ; 5. canal

optique (orifice orbitaire) ; 6. gouttière sous-orbitaire.

Paroi inférieure• Elle est constituée

par la face orbitaire de l’apophyse pyramidale du maxillaire supérieur, et par les apophyses orbitaires des os malaire et palatin. Dans son épaisseur, chemine la gouttière sous-orbitaire et son nerf.

Paroi interne

• Elle est constituée d’avant en arrière, par l’apophyse montante du maxillaire supérieur, l’unguis, l’os planum et une partie du corps et de la grande aile du sphénoïde. Elle est traversée par les artères ethmoïdales antérieure et postérieure, branches de l’artère ophtalmique.

• Au niveau de l’os planum, elle forme une mince et fragile lamelle osseuse appelée encore « lame papyracée », parfois déhiscente, le périoste orbitaire peut alors être la seule barrière entre l’ethmoïde et le contenu orbitaire.

Paroi interne de l’orbite.1. Apophyse montante du maxillaire supérieur ; 2. unguis ; 3. os

planum ; 4. canal optique (orifice orbitaire) ; 5. foramen del’artère ethmoïdale antérieure ; 6. foramen de l’artère ethmoïdale

postérieure ; 7. os sphénoïde ; 8. trou sous-orbitaire.

Paroi externe

• C’est la plus épaisse et la plus solide des quatre parois de l’orbite et la seule à ne pas être en rapport avec les sinus de la face. Elle est constituée par l’apophyse orbitaire de l’os malaire dans son tiers antérieur et par la grande aile du sphénoïde dans son tiers postérieur.

Apex orbitaire (structures osseuses).

1. Fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) ; 2. fissure orbitaire inférieure (fente sphénomaxillaire) ; 3. canal optique (orifice orbitaire) ; 4. trou grand rond ; 5. projection de la gouttière sous-orbitaire.

(éléments nerveux).1. Nerf frontal ; 2. nerf lacrymal ; 3. nerf pathétique ; 4. nerf nasal ; 5. nerf moteur oculaire externe ; 6. nerf

moteur oculaire commun (branche inférieure) ; 7. nerf moteur oculaire commun (branche supérieure) ;

8. anneau de Zinn.

• Le canal optique est un conduit osseux transsphénoïdal faisant communiquer l’orbite avec l’étage antérieur.

• Son orifice orbitaire se situe en dedans et au-dessus de la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) et son orifice crânien est en rapport étroit avec la loge caverneuse et les nerfs oculomoteurs

• La fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) fait communiquer l’orbite avec l’étage moyen de la base du crâne et également la loge caverneuse. Elle est traversée par les nerfs oculomoteurs III, IV, VI, les nerfs lacrymal, frontal, nasociliaire et les veines ophtalmiques.

• La fissure orbitaire inférieure (fente sphénomaxillaire) fait communiquer l’orbite avec la fosse ptérygomaxillaire. Elle est traversée par le nerf sous-orbitaire et l’artère infraorbitaire branche de l’artère maxillaire interne.

Le septum orbitaire

• Lame fibreuse mince et mobile, constitue une expansion du périoste orbitaire, qui relie le rebord orbitaire au bord périphérique des tarses.

Face endocrânienne de la base du crâne.1. Projection du toit de l’orbite ; 2. projection de la loge

caverneuse ; 3. canal optique (orifice endocrânien) ; 4. fissureorbitaire supérieure (fente sphénoïdale) ; 5. trou grand rond.

Complications

• La situation des cavités nasosinusiennes dans une zone anatomique « sensible », entre les orbites et les canaux optiques, explique la fréquence des complications orbito-oculaires en pathologie sinusienne (infectieuse, tumorale et traumatique).

• Les complications orbito-oculaires des sinusites aiguës et chroniques sont plus fréquentes que les complications crâniennes et endocrâniennes.

• La gravité de ces infections réside dans le risque de cécité par atteinte du nerf optique.

• Les sinus les plus souvent concernés sont les sinus ethmoïdaux et frontaux.

• Le pronostic vital peut être en jeu dans les formes atteignant l’apex orbitaire, la loge caverneuse et les structures cérébroméningées.

Complications des sinusites

Clinique

• Sur le plan clinique, il faut différencier les atteintes oculaires d’origine réflexe, les atteinte inflammatoires réactionnelles et les atteintes réellement infectieuses ou cellulites orbitaires.

Pathologies oculaires d’origine réflexe

• Elles s’expliquent par l’importance du territoire du nerf trijumeau et ses interconnexions avec les fibres sympathiques et parasympathiques. On citera les larmoiements, les fausses conjonctivites et les névralgies ophtalmiques.

Complications inflammatoires réactionnelles

• La recherche d’un foyer infectieux sinusien ou dentaire doit être systématique devant une atteinte inflammatoire ophtalmologique

• Les complications inflammatoires orbito-oculaires réactionnelles à un foyer infectieux sinusien sont exceptionnellement septiques, le plus souvent aseptiques par réaction immunitaire de mécanisme physiopathologique mal connu.

• Sont essentiellement représentées par les conjonctivites, kératites, vascularites rétiniennes, uvéites et sclérites.

• La myosite et dacryocystite peuvent s’observées

Sinusite maxillaire gauche sur corps étranger d’originedentaire avec myosite réactionnelle du muscle droit inférieur

(tomodensitométrie, coupe coronale).

• Certaines formes chroniques d’inflammation orbitaire non spécifiques peuvent simuler une tumeur orbitaire ou pseudotumeur inflammatoire qui associe classiquement une exophtalmie douloureuse avec atteinte de l’oculomotricité et des signes d’inflammation orbitaire diffuse.

Pseudotumeur inflammatoire orbitaire réactionnelleà une sinusite maxillaire chronique

(tomodensitométrie, coupeaxiale).

• La prise en charge thérapeutique de ces complications inflammatoires réactionnelles repose sur le traitement de la sinusite causale associé au traitement spécifique ophtalmologique.

Cellulites orbitaires

• Les cellulites orbitaires sont des atteintes inflammatoires septiques par dissémination de voisinage.

• Elles représentent les complications ophtalmologiques les plus fréquentes et les plus graves des sinusites

• Le diagnostic précis repose sur l’imagerie et surtout la TDM

• La classification de Chandler, toujours d’actualité est basée sur l’extension de l’inflammation par rapport aux barrières anatomophysiologiques de l’orbite que sont le septum et le périoste.

Groupe I ou cellulite préseptale

• Elle débute avec un oedème et une inflammation des paupières, sans atteinte visuelle ni de l’oculomotricité, puis apparaît un chémosis, avec au maximum formation d’un abcès de paupière3 et risque de fistulisation.

• Le diagnostic différentiel à évoquer devant ce tableau la dacryocystite.

• La TDM retrouve une augmentation de la densité et un épaississement des tissus mous des paupières et de la face, sans atteinte orbitaire, et met en évidence la sinusite causale.

• L’évolution est généralement favorable sous traitement antibiotique adapté et éventuellement drainage chirurgical palpébral en cas d’abcédation, associé au traitement de la sinusite causale.

Groupe II ou cellulite rétroseptale, ou celluliteorbitaire séreuse diffuse

• Elle s’accompagne souvent de fièvre. Il existe une inflammation diffuse de l’orbite avec douleurs, exophtalmie axile, parfois ptosis, chémosis et vasodilatation conjonctivale et épisclérale.

• L’importance de l’infiltration orbitaire peut entraîner un effet de masse variable avec atteinte de l’oculomotricité, troubles visuels, anomalies du tonus oculaire et dilatations veineuses au fond d’oeil. Le diagnostic repose encore sur l’imagerie.

• À ce stade, l’hospitalisation s’impose. L’évolution peut être favorable sous traitement antibiotique et traitement de la sinusite causale. En cas de résistance au traitement médical, une décompression par orbitotomie interne peut être nécessaire, surtout en cas d’aggravation clinique avec baisse de l’acuité visuelle même en l’absence de collection.

Sinusite ethmoïdale gauche avec infiltration orbitaireen regard (stade II) (tomodensitométrie, coupe axiale).

Groupe III ou abcès sous-périosté

• Il s’accompagne d’un déplacement non axial du globe oculaire vers le côté opposé à la lésion. La douleur peut être localisée et la palpation retrouver une masse fluctuante intraorbitaire. Au début, acuité visuelle, réflexes pupillaires et fond d’œil sont normaux. Ultérieurement, différentes anomalies peuvent s’intriquer : hypertonie oculaire, augmentation de la pression intraorbitaire, diminution des mouvements oculaires. Certains tableaux s’accompagnent d’une atteinte visuelle, d’un œdème papillaire.

• Le scanner met en évidence l’abcès qui donne une image de configuration convexe le long du mur osseux, d’aspect homogène ou inhomogène avec un épaississement de la périorbite.

Abcès sous-périoste : TDM en incidence horizontale. Ethmoïdite aiguë gauche. L'abcès occupe l'espace extra-cônal interne gauche el refoule le muscle droit médial.

• Devant un abcès sous-périosté, l’indication de drainage est formelle dès les signes de début pour éviter les atteintes du nerf optique. Même en l’absence de collection sur la TDM, une exploration chirurgicale doit être proposée devant une baisse de l’acuité visuelle, une diminution de la mobilité oculaire ou une aggravation clinique sous traitement médical.

Groupe IV ou abcès intraorbitaire (intraouextraconique)

• On y retrouve les signes inflammatoires des groupes précédents auxquels se rajoutent une ophtalmoplégie, une chute d’acuité visuelle, un oedème papillaire, avec présence d’une masse palpable fluctuante intraorbitaire.

• Il existe souvent une altération de l’état général avec hyperthermie.

Cellulite orbitaire : TDM en incidence frontale. Sinusite frontale gauche avec ostéolyse limitée (flèche 1) et infiltration de la graisse périorbitaire qui a perdu son caractère hypodense (flèche 2).

• Les complications oculaires peuvent associer kératite d’exposition ou neuroparalytique, prolapsus conjonctival, hypertonie oculaire, uvéite, décollement de rétine exsudatif, rétinite septique et au maximum panophtalmie. Une neuropathie optique peut survenir soit par atteinte septique directe, soit par compression ou vascularite.

• Le pronostic visuel est compromis malgré un traitement médical et chirurgical urgent.

Groupe V : thrombose du sinus caverneuxet atteinte du système nerveux central

• Ce tableau est marqué par l’apparition de troubles de la conscience dans un contexte hyperthermique avec céphalées, nausées et vomissements. Sur le plan local, les paupières prennent un aspect violacé.

• Au fond d’ œil, il existe un engorgement veineux, un œdème papillaire et une vascularite. Les signes orbitaires se bilatéralisent. La diminution des mouvements oculaires, la chute d’acuité visuelle avec apparition d’une mydriase et d’une abolition des réflexes consensuels, sont particulièrement de mauvais pronostic.

• Le traitement, mené en milieu de soins intensifs, associe un traitement antibiotique, corticoïde, anticoagulant et un drainage chirurgical.

Complications des tumeurs rhino-nasosinusiennes• Les processus tumoraux rhinosinusiens au

cours de leur évolution peuvent envahir l’orbite, associant à des degrés divers exophtalmie, déplacement du globe oculaire, troubles oculomoteurs et baisse de l’acuité visuelle. Le bilan d’extension repose sur l’examen TDM et l’IRM.

Mucocèles

• Il s’agit de tumeurs pseudokystiques expansives développées à partir d’une muqueuse d’un sinus non drainé par blocage de l’ostium

• La formation mucocélique érode les parois osseuses et repousse le contenu orbitaire. La forme la plus classique est l’atteint frontoethmoïdale antérieure avec manifestation ophtalmologique inaugurale (diplopie, exophtalmie et ptosis)

• L’évolution de ces mucocèles se fait sous forme de poussées inflammatoires, avec surinfection du contenu mucocélique et parfois rupture entraînant cellulite orbitaire ou fistulisation cutanée.

Mucocèle frontoethmoïdale droite extériorisée dansl’orbite (tomodensitométrie, coupes coronale [A] et axiale [B]).

Mucocèle ethmoïdale droite avec effraction de lalame papyracée (imagerie par résonance magnétique, coupes

axiale [A] et coronale [B], T1)

• Le traitement est chirurgical, le plus souvent endoscopique par marsupialisation, avec, pour les mucocèles ethmoïdofrontales, une repérméabilisation du canal nasofrontal.

• Les voies externes, parfois hautes neurochirurgicales (exclusion ou cranialisation des sinus frontaux) sont parfois inévitables.

Tumeurs malignes sinusiennes

• Les tumeurs malignes des cavités nasosinusiennes peuvent envahir l’orbite. Il s’agit le plus souvent de tumeurs développées à partir des sinus ethmoïdaux, maxillaires, et des fosses nasales, plus rarement des sinus sphénoïdaux et frontaux.

• La latence clinique, et l’absence de signes rhinologiques, expliquent les retards diagnostiques, avec des tumeurs découvertes à des stades avancés, dépassant les limites des cavités sinusiennes.

• Les manifestations ophtalmologiques sont présentes dans 30 à 50 % des cas.

• L’examen ophtalmologique a deux objectifs, préciser l’extension orbito-oculaire et évaluer l’acuité visuelle de l’œil controlatéral, notamment si une exentération et une radiothérapie son envisagées.

• Les deux formes anatomocliniques les plus fréquemment rencontrées sont le carcinome épidermoïde du sinus maxillaire et l’adénocarcinome ethmoïdal.

• L’alcool et le tabac ne représentent pas des facteurs favorisants classiques, seule l’exposition à la poussière de bois est un facteur professionnel parfaitement identifié des cancers ethmoïdaux.

• L’envahissement de l’orbite se fait à travers le canal sous-orbitaire pour les tumeurs du sinus maxillaire, et la lame papyracée souvent déhiscente pour les tumeurs de l’ethmoïde.

• Le périoste orbitaire est plus difficile à franchir, favorisant alors l’extension de la tumeur en arrière vers l’apex orbitaire.

• Les autres types histologiques rencontrés sont : • Le lymphome malin non Hodgkinien parfois révélé par

une localisation faciale. Cette forme est à distinguer du lymphome purement orbitaire. Le lymphome de Burkitt se présente comme une tumeur du maxillaire supérieur envahissant secondairement l’orbite ;

• le carcinome adénoïde kystique classiquement appelé cylindrome, plus couramment retrouvé au niveau des glandes salivaires, se développe aux dépens de l’infrastructure. Cette lésion se propage classiquement le long des gaines nerveuses du V2 et du V3 vers le ganglion de Gasser

Volumineux adénocarcinome ethmoïdal avec envahissementorbitaire massif (tomodensitométrie coupe coronale [A]et imagerie par résonance magnétique coupe axiale [B]).

Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire droit avecenvahissement du plancher de l’orbite (tomodensitométrie,

coupe coronale).

• les carcinomes indifférenciés caractérisés par la prépondérance féminine, l’agressivité tumorale, le potentiel évolutif extrêmement important, et l’évolution fatale en quelques mois ;

• le mélanome malin, à point de départ nasal, également de très mauvais pronostic ;

• l’esthésioneurome, forme particulière de tumeur neuroendocrine, se développant à partir des cellules olfactives ;

• autres tumeurs mésenchymateuses : ostéo- et chondrosarcomes, sarcomes musculaires, granulomes malins médiofaciaux et plasmocytomes, etc.

• La chirurgie reste l’alternative la plus efficace et le pronostic dépend de la qualité de l’exérèse. La radiothérapie est proposée en complément de la chirurgie, ou seule si la tumeur est inextirpable, la chimiothérapie n’est proposée qu’à visée palliative.

• Autres tumeurs• Tumeurs nasopharyngées: Les néoplasies du cavum peuvent envahir

l’orbite par effraction de la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) et entraîner un syndrome de l’apex orbitaire.

Le processus tumoral peut également envahir la loge caverneuse avec atteinte chiasmatique, et la base du crâne. Certaines formes de fibromes nasopharyngiens peuvent également présenter une lyse osseuse avec envahissement orbitaire.

• Tumeurs de la pointe du rocher: elles se manifestent par un syndrome de la pointe du rocher avec atteinte du V ou du VI. Il s’agit le plus souvent de granulome à cholestérine, de cholestéatome ou de méningiome.

• Tumeurs palpébrales: elles sont le plus souvent d’origine cutanée (épithéliomas basocellulaires ou spinocellulaires). Les formes évoluées envahissent l’orbite. Certaines tumeurs sont développées à partir de la muqueuse lacrymale, d’où l’intérêt des biopsies systématiques lors de la réalisation de dacryocystorhinostomies.

• Histiocytomes• Tumeurs osseuses (ostéomes et ostéosarcomes et dysplasies fibreuses)

Complications au cours des traumatismes sinusiens

• La fracture du plancher orbitaire: se traduit essentiellement par une diplopie post-traumatique avec parfois une énophtalmie.

• Une anesthésie du territoire du nerf sousorbitaire sera systématiquement recherchée.

• L’examen TDM met en évidence une hernie des tissus orbitaires dans environ 50 % des fractures du plancher, et conduit à une réparation chirurgicale.

Fracture du plancher de l’orbite, incarcération du contenu orbitaire dans le sinus maxillaire.

• Les fractures de la paroi interne de l’orbite: peuvent s’observer par mécanisme d’hyperpression et s’expriment par une diplopie horizontale, non résolutive au bout de 15 jours, évoquant une incarcération musculaire, tandis que la mobilité oculaire est douloureuse et souvent associée à un emphysème orbitaire et une énophtalmie.

• Les disjonctions craniofaciales horizontales type Lefort II ou Lefort III: intéressent l’orbite de façon uni- ou bilatérale.

• Ces fractures sont souvent associées à une obstruction des voies aériennes supérieures et à une rhinorrhée de liquide céphalorachidien

Schéma des fractures du tiers moyen de la face

— : dislocation orbitonasale complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire

- - - : fracture de Le Fort III

xxx : fracture de Le Fort II ou disjonction craniofaciale.

Scanner d’une disjonction craniofaciale.

• Les bilans TDM permettent d’objectiver les traits de fractures intéressant les parois internes ou les planchers des deux orbites.

• Autres types de fractures :

• les fractures verticales du maxillaire supérieur peuvent également intéresser le plancher orbitaire et s’associent à une rupture de l’articulé dentaire ;

• les fractures fronto-orbitaires, plus fréquemment rencontrées chez les enfants,

Complications iatrogènes de la chirurgie nasosinusienne

• Il faut distinguer les complications peropératoires et les complications postopératoires :

• les hémorragies peropératoires peuvent favoriser la constitution d’un hématome rétroorbitaire et seront au mieux prévenues par un bilan d’hémostase préopératoire, le contrôle d’une hypertension, d’un traitement anticoagulant, et par une prise en charge médicale préopératoire des polyposes

• l’atteinte de la carotide interne au niveau de la paroi latérale du sinus sphénoïdal doit être prévenue par une connaissance précise du bilan TDM préopératoire.

• C’est encore insister sur l’importance de la collaboration avec l’équipe radiologique susceptible de mettre en évidence une procidence de la carotide interne au niveau de la paroi latérale, du sinus sphénoïdal.

Procidence de la carotide interne.

• les fausses routes orbitaires avec ouverture de la périorbite doivent être suspectées dès l’issue de la graisse orbitaire. La méconnaissance anatomique ou tomodensitométrique du tissu périorbitaire expose à des lésions directes des muscles oculomoteurs et du nerf optique ainsi qu’au risque d’hématome intraorbitaire.

Déhiscence de la paroi interne de l’orbite.

• les complications postopératoires peuvent survenir plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’acte opératoire.

• Cependant les complications graves surviennent habituellement dans les 48 heures postopératoires, d’où l’importance d’une surveillance rigoureuse de l’opéré :

• la complication majeure est l’amaurose (cécité unilatérale) liée à l’atteinte directe du nerf optique ou à sa compression par un hématome rétro-orbitaire.

• Ce dernier entraîne une exophtalmie douloureuse avec chute de l’acuité visuelle et requiert une intervention de décompression d’urgence

Hyperpneumatisation du sphénoïde et de la cellule d’Onodi exposant le nerf optique.

• à titre séquellaire peuvent également s’observer des paralysies oculomotrices responsables de diplopie.

• peuvent également s’observer des lésions des voies lacrymales, notamment au cours d’une méatotomie moyenne effectuée d’arrière en avant.

Conclusion

La situation des cavités nasosinusiennes dans une zone anatomique « sensible », entre les orbites et les canaux optiques, explique la fréquence des complications orbito-oculaires en pathologie sinusienne (infectieuse, tumorale et traumatique). La méconnaissance de ces rapports anatomiques risque de faire perdre un temps précieux face à ces pathologies dont le diagnostic repose essentiellement sur la tomodensitométrie.