Complicaciones osteomusculares en el trasplante cardíaco

ARTICLE IN PRESS+ModelRH-233; No. of Pages 7

Rehabilitación (Madr). 2012;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Complicaciones osteomusculares en el trasplante cardíaco

V. Sangüesa Sánchez ∗, J.M. Vellosillo Ortega, C. Ruiz Muneta y A. Oyarzabal Zulaica

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espana

Recibido el 22 de febrero de 2012; aceptado el 25 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVETrasplante cardíaco;Complicaciones;Osteomuscular;Osteoporosis;Densidad mineralósea;Osteonecrosis;Efectos secundarios;Inmunosupresores

ResumenObjetivo: Conocer la incidencia, etiología y tratamiento de las complicaciones osteomuscularesmás frecuentes que pueden surgir en los pacientes en la fase pre y postrasplante cardíaco.Estrategia de búsqueda: Se realiza búsqueda bibliográfica de los trabajos relevantes en lasbases de datos: PubMed, PEDro, Cochrane, Tripdatabase. Las palabras clave para la búsquedahan sido: trasplante cardíaco, complicaciones, osteomuscular, osteoporosis, densidad mineralósea, osteonecrosis, efectos secundarios, inmunosupresores.Selección de artículos: Se consideran los artículos escritos en castellano e inglés relativos apacientes adultos.Síntesis de resultados y conclusiones: Las complicaciones osteomusculares que más morbilidadocasionan a los pacientes con trasplante cardíaco son la osteoporosis, fracturas vertebrales,osteonecrosis y complicaciones de los fármacos inmunosupresores. Se revisa la bibliografíaactual sobre el diagnóstico y tratamiento de estas patologías en los pacientes con trasplantecardíaco.© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSHeartCardiacTransplant;Complications;Osteomuscular;Osteoporosis;Bone mineral density;

Musculoskeletal complications in heart transplant

AbstractAim: To know the incidence, etiology ant treatment of the most frequent osteomuscularcomplications in pre and post- transplant phase patients.Search strategy: A bibliographic search was performed in the following databases: PubMed,PEDro, Cochrane, Tripdatabase. Keywords used for the search were: Heart, cardiac, transplant,

, osteomuscular, bone mineral density, osteonecrosis, side effects,
Osteonecrosis; complications, osteoporosis
Cómo citar este artículo: Sangüesa Sánchez V, et al. Complicaciones osteomusculares en el trasplante cardíaco. Rehabi-litación (Madr). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.05.007

Side effects;Immunosupressants

immunosupressants.Study selection: All articles found in Spanish or English regarding adult patients were conside-red.Results summary and conclusions: Musculoskeletal complications resulting in the most mor-bidity heart transplant patients are: osteoporosis, vertebral fractures, osteonecrosis and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (V. Sangüesa Sánchez).

0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.05.007

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mailto:[email protected]

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2 V. Sangüesa Sánchez et al

immunosuppressant-induced complications. The current bibliography on the diagnosis andtreatment of these conditions in heart transplant patients has been reviewed.© 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

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ntroducción

l trasplante cardíaco (TXC) es el tratamiento de elecciónara cardiopatías irreversibles en situación de deterioro fun-ional avanzado en las que se han agotado todos los demásratamientos1. Es capaz de cambiar la evolución natural dea enfermedad, aumentando la supervivencia y la calidade vida2. Las tasas de supervivencia han aumentado debidol avance en las técnicas quirúrgicas, a la mejor seleccióne los pacientes y a los fármacos inmunosupresores. La pro-abilidad de supervivencia tras el primer mes es del 88%, alnalizar el primer ano del 78%, a los 10 anos del 54% y a los1 anos del 27%1.

El médico rehabilitador forma parte del equipo quealora a los pacientes y aporta la valoración de la capa-idad funcional, el estado osteoarticular, neurológico, laolerancia al ejercicio, la calidad de vida y las posibles com-licaciones osteomusculares que pueden surgir en el periodore-TXC y en el pos-TXC. Una vez que el paciente es incluidon lista de espera deberá prescribirse el programa de reha-ilitación pre-TXC, que permitirá llegar a la cirugía con unaejor condición física, evitando de este modo morbilidades

obreanadidas2.La American Association of Cardiovascular and Pulmonary

ehabilitation, en su 4.a edición del ano 2004, recomiendaealizar programas de ejercicios tanto pre-TXC como pos-XC3.

Se plantea como objetivo revisar y actualizar la infor-ación disponible sobre las complicaciones osteomuscularesás frecuentes que pueden aparecer en un paciente tras elXC, su incidencia y tratamiento actual según las evidenciasisponibles.

strategias de búsqueda

evisión bibliográfica de los trabajos relevantes sobreas complicaciones osteomusculares en pacientes conrasplante cardíaco en las bases de datos: PubMed,EDro, Cochrane, Tripdatabase. Las palabras claves paraa búsqueda han sido en inglés y en castellano res-ectivamente: cardiac, heart, transplant, complications,steomuscular, osteoporosis; bone mineral; osteonecro-is, effects side drugs, inmunosupressive. Trasplanteardíaco, complicaciones, osteomuscular, osteoporosis,ensidad mineral ósea, osteonecrosis, efectos secundarios,nmunosupresores.

Cómo citar este artículo: Sangüesa Sánchez V, et al. Complicaclitación (Madr). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.05

Se ha realizado la búsqueda combinando los tér-inos anteriores con los operadorados booleanos para

mpliar la búsqueda con múltiples combinaciones: cardiacR heart, osteomuscular OR osteoporosis OR osteone-rosis. Osteoporosis AND transplant*. Ostenecrosis ANDransplant*.

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Estudios encontrados:TXC y osteoporosis:

Pubmed: 55 estudios, de los que se han considerados ade-cuados a los requisitos de la revisión 24.Cochrane: no se encuentra ninguna revisión relacionadacon el tema.

Tripdatabase: 5 estudios relacionados, 3 relacionados queya se habían encontrado en la base Pubmed.PEDro: se encuentran 4 artículos.

TXC y osteonecrosis:

Pubmed: 40 de los que se han considerados adecuados alos requisitos de la revisión 6.

Cochrane: no se encuentra ninguna revisión relacionadacon el tema.

Tripdatabase: un artículo relacionado, que ya estaba enlos encontrados en Pubmed.PEDro: no se encuentra ningún estudio.

elección de estudios

e consideran los artículos escritos en castellano e ingléselativos a pacientes adultos y se desechan los referentes ainos con trasplante. Se rechazan los artículos que no utili-an la absorciometría de rayos x de energía dual (DXA) paraalorar la densidad mineral ósea.

íntesis de resultados

e revisa la bibliografía sobre fracturas vertebrales, osteo-orosis (OP), densidad mineral ósea (DMO), osteonecrosisON) y efectos secundarios de los fármacos inmunosupreso-es que se utilizan más habitualmente en el TXC.

revalencia complicaciones osteomuscularesras trasplante cardíaco

ozenberg en una revisión publicada en el ano 1993 evalúa lancidencia de las complicaciones en 365 receptores de TXCon los siguientes resultados:

Gota: 17,3%, Fractura osteoporótica: 4,9%, Osteonecrosis: 2,7%. Mialgias 3,8%4.

Johnson en una publicación de 1997 revisa 321 con tras-lante cardiotorácico. De ellos 224 casos correspondían a

iones osteomusculares en el trasplante cardíaco. Rehabi-.007

XC, 35 pacientes con trasplante cardiopulmonar, 41 pacien-es con trasplante de pulmón y 21 pacientes con doblerasplante pulmonar. Tienen 33 complicaciones ortopédicasescritas en 29 pacientes (el 9% de los pacientes):

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- Fracturas: 9 casos (2,8%).- Osteoartritis: 9 casos (2,8%).- Tendinitis/bursitis: 5 casos (1,6%).- Osteoporosis: 4 casos (1,2%).- Gota: 2 casos (0,6%).- Infección osteomuscular: 2 casos (0,6%).- Osteonecrosis: un caso (0,3%)5.

Egan publica en 1996 una revisión de 46 pacientes conTXC, de los cuales, 9 pacientes (20%) tuvieron 13 complica-ciones ortopédicas:

- Osteonecorsis de cabeza femoral: 4 casos (8,7%).- Infección de partes blandas: 3 casos (6,5%).- Osteoporosis: 2 casos (4,3%).- Fracturas de stress: 2 casos (4,3%).- Osteomielitis: un caso (2,2%).- Osteomalacia: un caso (2,2%)6.

En la revisión de Galán publicada en el ano 2002, en250 pacientes con TXC la prevalencia de complicacionesmusculoesqueléticas referida es:

- Alteraciones musculares: debilidad y fatiga muscular(24%), mialgias (22%), atrofia muscular (5%), miopatíaesteroidea (4%).

- Dolor de espalda: lumbalgia (22%), dorsalgia (6%), cervi-calgia (2%).

- Artralgias (15%), OP (15%), fracturas vertebrales (12%),dolor esternal (5%). En los pacientes mayores de 60 anosla prevalencia de OP era del 37%7.

Densidad mineral ósea previa al trasplante cardíaco

En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) severa en lafase previa al TXC se ha encontrado baja DMO de causa mul-tifactorial. Esta baja DMO empeora de forma sustancial trasel TXC debido sobre todo al tratamiento inmunosupresor.

Hay múltiples factores que justifican esta baja DMO yque incrementa el riesgo de fracturas en el periodo pre-TXC y pos-TXC ocasionando importante morbilidad, podemosenumerar: terapia prolongada con diuréticos de asa, inac-tividad, baja ingesta de calcio y vitamina D, tabaquismo,posmenopausia, hipogonadismo, anorexia, caquexia, pocaexposición solar, tratamiento con anticoagulantes. En el pos-TXC esta situación empeora por el efecto de fármacos comoglucocorticoides (GCC), ciclosporina, tacrolimus, diuréticos,anticoagulantes.

Un estudio de Terrovitis publicado en enero de 2012revisa 60 hombres con IC crónica. Los pacientes con clasefuncional iii y iv de la New York Heart Association comparadoscon aquellos en clase funcional i-ii tenían significativamentemás baja la DMO y más elevada la PTH8.

Dolgos en un estudio de 2010 revisan 66 pacientes queesperan un TXC y la prevalencia de OP es del 23%9.

García Delgado, en un artículo publicado en el ano 2000,con una serie de 51 pacientes candidatos a trasplante car-


díaco, encuentran una prevalencia de OP del 27,4% (14/51)y la de osteopenia del 43,1% (22/51)10.

Los resultados de la serie de Shane en 1997 en unestudio en pacientes con IC avanzada: en la columna

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umbar: 7% tenía OP, el 43% tenía osteopenia, mientrasue en cuello femoral: el 19% tenía OP y el 42% teníasteopenia11.

ensidad mineral ósea tras el trasplante cardíaco

ras el TXC la prevalencia de OP y fracturas vertebrales sencrementa debido al tratamiento inmunosupresor con GCC,iclosporina, tacrolimus y otros factores como la inmoviliza-ión.

Se describen 2 fases de pérdida ósea tras la realizaciónel TXC:

Durante los primeros 6 meses después del TXC hay unaápida pérdida de masa ósea y alta tasa de fracturas porn profundo desacoplamiento entre la resorción y la for-ación. En el período tardío pos-TXC la formación ósea

la resorción se acoplan, pero el remodelado óseo puedeermanecer elevado. Si la dosis de GCC se incrementa porechazo, se desacopla la resorción y formación ósea, coneaparición de rápida pérdida ósea y alta tasa de fracturas.a tasa de pérdida de DMO es del 2,5 al 11% predomi-antemente durante los primeros 3-12 meses tras el TXC.as fracturas de fragilidad son más comunes en la fasee pérdida rápida de hueso que caracteriza el primer anoos-TXC12.

Dalle Carbonare, en una revisión del ano 2011 con80 pacientes con TXC encuentra que tienen fractura verte-ral el 40%, sin embargo solo cumplen criterios de OP ena DXA el 13% en columna vertebral y el 25% en cadera.a DMO tenía correlación negativa con la dosis de GCC yositiva con ciclosporina. Casi todos los pacientes teníanéficit de vitamina D. Concluyen que los criterios están-ares de la DXA no sirven para identificar la fragilidadsea después de un TXC y que a partir de -1,5 desviaciónstándar hay que considerar riesgo por baja DMO en estosacientes13.

Luaces en el ano 2007 publica un estudio de 443 pacienteson TXC y la incidencia de fracturas es del 7,6%14.

Cohen en una revisión realizada en el 2004 encuentra unarevalencia de OP después del TXC del 25-50%15.

En la publicación de Negri del ano 2002 la prevalencia deractura vertebral fue del 29%16.

Leidig-Bruckner en el ano 2001 publicó un estudio con05 pacientes trasplantados cardíacos y encontró que el 21%resentan al menos una fractura vertebral al final del primerno y aproximadamente un tercio de ellos tenían fracturasl final del tercer ano postrasplante17.

Shane y Rivas en el ano 1997 en un estudio con 70 pacien-es encuentran que la pérdida de hueso es rápida y severaos primeros 6-12 meses tras el TXC, particularmente ena columna y en el fémur proximal, produciendo una altancidencia de fracturas18.

El manejo clínico del paciente con TXC incluye la pre-ención y tratamiento de la pérdida de masa ósea, que seroduce de modo habitual y evitar en la medida de lo posiblel desarrollo de OP y las posibles fracturas secundarias2.

En la valoración previa al TXC y durante el seguimiento


el paciente tras el TXC hay que valorar la DMO y descartara presencia de fracturas2,12.

En la primera anamnesis es fundamental interrogar sobreos factores de riesgo:

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Antecedentes familiares de OP, historia de fracturasadulto de baja energía.

Patologías previas: tiroidea, renal, reumatología, intesti-nal.

Estilo vida poco saludable: inactividad, déficit calcio yvitamina D, exceso de cafeína, alcohol, tabaco.Fármacos: difenilhidantoína, litio, diuréticos asa, GCC,heparina.

En mujeres: menopausia precoz, anorexia nerviosa, epi-sodios prolongados de amenorrea.

En hombres: excluir hipogonadismo.

Hay que realizar una exploración física completa y valo-ar un posible aumento de cifosis o una disminución de laalla.

Se recomienda las siguientes pruebas complementarias:

Densitometría de columna lumbar y de fémur: pre-TXC, ya los 6, 12, 18, 24 meses pos-TXC y según evolución anual.

Radiología de columna dorsal y lumbar: pre-TXC y pos-TXCsegún evolución.

Laboratorio: basal y cada 6 meses. Suero: calcio, fósforo, creatinina, proteínas totales, PTH,

vitamina D. Basal: hormonas sexuales, hormonas tiroideas, hemo-

grama con VSG y proteinograma. Orina: calcio en 24 horas2,12.

ratamiento y prevención de la osteoporosis en elrasplante cardíaco

as normas generales del tratamiento deben incluir:

Utilizar las menores dosis de GCC posible. Realizar programa de rehabilitación cardíaca con ejerci-

cio físico especifico antes y tras el TXC. El ejercicio esimportante para la mejoría de la masa ósea; los ejerci-cios de resistencia de predominio en cinturas escapular ypelviana mejoran la DMO.

Hay que mantener una ingesta adecuada de calcio de1.000-1.500 mg/día y vitamina D (400-800 UI/día).

Valorar el tratamiento con antirresortivos (bifosfonatos)antes del TXC en los pacientes con osteoporosis-osteopenia o con fracturas por fragilidad diagnosticada yaantes del trasplante.

En el periodo tras el TXC hay que realizar tratamiento almenos durante un ano con bifosfonatos en pacientes conDMO normal o baja y valorar después según la evolución.

Es importante tener en cuenta que pacientes con DMOormal pueden tener fracturas tras el TXC.

EL tratamiento recomendado para la OP en los pacienteson TXC es similar al recomendado para la OP secundaria

GCC. El tratamiento con bifosfonatos está indicado en larevención y tratamiento de la OP inducida por corticoides.

El tratamiento de la pérdida ósea pos-TXC no se debe


etrasar.Los bisfosfonatos son los fármacos de los que actualmente

e dispone de mayor evidencia científica y son de elecciónara el tratamiento tras el TXC.

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No hay consenso en cuanto a qué pacientes tratar paravitar el descenso de masa ósea y prevenir la posible apari-ión de fracturas.

Si hay déficit de hormonas sexuales en mujeres preme-opaúsicas o en hombres se debe realizar terapia hormonalustitutiva.Stein publica en el ano 2011 un metaanálisisobre las fracturas en los pacientes después de un tras-lante de órganos sólidos, en el que revisa 11 estudios con80 trasplantados de órganos sólidos y concluye que el trata-iento con bifosfonatos o con vitamina D durante el primer

no tras un trasplante se asocia con disminución del númeroe sujetos con fracturas, menos fracturas vertebrales y conn 3% de aumento de DMO en columna lumbar y en cuelloemoral19.Fahrleitner-Pammer publica en el anos 2009 unstudio randomizado a doble ciego con 35 pacientes con TXCn el que se distribuyen en un grupo de pacientes que reci-en tratamiento con ibandronato 2 mg iv cada 3 meses o unrupo de pacientes que recibe placebo. El resultado mues-ra que en el grupo con ibandronato el 13% de los pacientesuvo nueva fracturas comparado con el 53% en el grupo pla-ebo. Concluyen que el ibandronato iv administrado durantel primer ano postrasplante comenzando inmediatamenteras la cirugía es eficaz para reducir las fracturas, prevenira pérdida de masa ósea y previene el desacoplamiento deormación y resorción ósea después del TXC20.

Yong en el ano 2007 publica un estudio retrospectivoe 2 cohortes cada una con 28 pacientes. Encuentranue una disminución precoz de la prednisona tras el TXCsociado a tratamiento con alendronato (10 mg diario o0 mg/semanal), se asoció a significativamente a DMO máslevada y tendencia a la reducción de la incidencia de OPa disminución del uso de GCC no se asoció efecto adverson la supervivencia acumulada21.

Stein en el ano 2007 concluye en su estudio que los bifos-onatos son la terapia más eficaz para prevenir la OP en losacientes con TXC22.

Ramos Solchaga y Gil Fraguas en el ano 2006 en los traba-os que realizan encuentran que la pérdida de masa ósea esignificativamente menor en el grupo tratado con alendro-ato en el pos-TXC inmediato y se consiguen incrementosignificativos de masa ósea en columna lumbar con este tra-amiento en la fase tardía2.

Braith en el ano 2006 estudia a 18 candidatos a TXC y lossignan a grupo que recibe calcitonina y participa durante

meses en ejercicios de resistencia o a grupo que solo reciberatamiento con calcitonina. El tratamiento con calcitoninao inician 48 h tras el TXC y los ejercicios los inician 2 mesesras el TXC. A los 8 meses del TXC la DMO lumbar fue un6,9% menor que los valores pre-TXC en el grupo tratado soloon calcitonina. Y fue un 5% mayor en el grupo tratado conalcitonina y ejercicios23.

En el ano 2004 Shane en un estudio con 149 pacienteson TXC compara el efecto del alendronato y el calci-riol para prevenir pérdida de masa ósea durante el primerno pos-TCX. Todos los pacientes recibieron calcio y vita-ina D y tratamiento con alendronato o con calcitriol.o encuentran diferencias significativas entre los 2 grupose tratamiento, la pérdida de hueso parece ser mínimauando alendronato o calcitriol se inicia durante el primer


es tras el TXC. La necesidad de monitorizar el calcio enrina y sangre en los pacientes en tratamiento con calci-riol, hace que el alendronato esté más indicado para la

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prevención de pérdida de hueso en el periodo inicial tras unTXC24.

Braith en 2003 estudió 25 pacientes con TXC, los divi-dió de forma randomizada en 3 grupos. Un grupo recibealendronato, otro recibió alendronato y realizó ejerciciosde resistencia y un grupo control. El tratamiento se iniciabaa los 2 meses pos-TXC. Los ejercicios de resistencia conalendronato eran más eficaces que el alendronato solo pararestaurar la DMO tras un TXC. El tratamiento de la osteopo-rosis en estos pacientes debe incluir terapia antirresortiva yestímulo osteogénico25.

Krieg en el ano 2001, en un estudio prospectivo de 3 anosde seguimiento con tratamiento con pamidronato i.v. cada3 meses a los pacientes con diagnóstico de OP, obtiene comoresultado que este tratamiento ayuda a incrementar signi-ficativamente la DMO lumbar y prevenir la pérdida de DMOen cuello femoral26.

Stein y Shane en una revisión publicada en el ano 2011presentan las conclusiones sobre el efecto de la deficien-cia de vitamina D en el periodo postrasplante de órganossólidos. Dada la alta prevalencia de déficit de 25-OHD enlos pacientes tras el trasplante recomiendan administrarantes y después del trasplante vitamina D en caso de defi-ciencia. En los trasplantados a largo plazo también debemonitorizarse y tratarse si es necesario la deficiencia devitamina D27.

Osteonecrosis tras trasplante cardiaco

La osteonecrosis/necrosis avascular/necrosis aséptica (ON)se produce por la falta temporal o permanente de irrigaciónsanguínea al hueso.

Se trata de un proceso progresivo que puedeconducir a la fragmentación, destrucción y el hundi-miento de la estructura ósea y secundariamente a ladestrucción de la articulación, en un período de 3 a 5 anos.

Se conocen múltiples factores de riesgo: alcoholismo,hipercortisonismo, trasplante de órganos, síndrome de des-compresión de los buceadores, enfermedad de Gaucher,drepanocitosis, necrosis postirradiación, lupus eritematososistémico, hiperuricemia, diabetes mellitus, embolia grasa,artritis reumatoide, osteoporosis, posfractura.

Se han descrito varios mecanismos que explican supatogenia sin que esté claramente establecido cual es elresponsable, es posible que según las diferentes etiologíashaya más de un mecanismo involucrado. Alguno de los meca-nismos patológicos que se han descrito: 1- una alteración delmetabolismo lipídico, 2- un incremento en la producción desustancias vasoconstrictoras endoteliales, como la endote-lina 1, 3- Un estado de trombofilia y la hipofibrinolisis, y4- Apoptosis de los osteocitos y de los osteoblastos.

Tras el TXC la incidencia de ON referida en la bibliogra-fía revisada suele ser del 3% y la etiología parece estar enrelación con el uso de esteroides.

La cadera es la localización inicial más habitual y tambiénes la articulación que con más frecuencia se afecta, seguidade la rodilla, hombro, tobillo, codo y muneca.


Lieberman publica en el ano 2008 una revisión de204 pacientes con TXC, la finalidad es valorar la inci-dencia de ON de cadera y rodilla. Encuentran 6 casos(3%) con ON sintomática en la rodilla o cadera. No había

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sociación entre la dosis de esteroides y el desarrolloe ON sintomática. La baja prevalencia apoya la hipó-esis de que el desarrollo de ON en estos pacientese debe a una respuesta idiosincrásica a los esteroides,uizá relacionado con un estado de hipercoagulación oipofibrinolisis28.

En el estudio de Bradbury de 1994 estudian la rela-ión entre la dosis de esteroides y la incidencia ON en68 pacientes con trasplante de órganos sólidos. Encuen-ra una incidencia del 3% con una fuerte relación estadísticantre la dosis acumulada de metilprednisolona en el primeres tras el trasplante y el desarrollo de ON. No encuen-

ran relación entre la dosis acumulada de prednisona y elesarrollo de ON29.

Rozenberg en el ano 1993, en su serie de 365 pacienteson TXC, la ON fue detectada en 2,7% de los pacientes, siem-re afectando a la cadera y asociada a la edad pero no cona dosis de esteroides4.

El tratamiento de la ON depende del estadio de la afec-ación articular y es similar al que se realiza en pacientesin TXC, considerándose inicialmente el tratamiento con-ervador y en caso de mala evolución diferentes tipos deirugía. El tratamiento con bifosfonatos ha sido sugerido enos últimos anos en varios estudios sin que haya estudiosoncluyentes sobre esta terapia.

Agarwala, publica en el ano 2009 una revisión de94 pacientes con ON de cabeza femoral (395 caderas), conna media de seguimiento de 4 anos. Todos recibieron 10 mge aledronato al día durante 3 anos y suplemento de calcio yitamina D. El resultado muestra un aumento de la función,educción del colapso y disminución del número de artro-lastias realizadas comparado con otras series. Es sobre todoficaz en estadios precolapso, estadio i y ii de Ficat30.

En casos de colapso articular con mala evolución hay indi-ación de artroplastia como en la población no trasplantada.

León y Resines en una revisión publicada en el ano 2007on 311 pacientes con TXC, hay 18 pacientes con necrosisvascular de cabeza femoral, de ellos 6 casos con afecta-ión bilateral. Realizan 24 artroplastias de cadera con unesultado altamente satisfactorio y concluyen que la prótesisotal de cadera sin cementar es una opción de tratamientoara tratar los casos de ON avanzada de cabeza femoral enos paciente que han recibido un TXC a pesar del estado denmunosupresión, la edad o el posible efecto negativo de losorticoides en la osteointegración del implante31.

omplicaciones osteomusculares por fármacosnmunosupresores

ay cierta patología secundaria al uso de los fármacos inmu-osupresores que puede acontecer en el periodo pos-TXC.

La ciclosporina y el tacrolimus pueden producir osteo-enia por aumento de resorción y síntomas neurológicos,obre todo con el tacrolimus, destacando por su frecuencial temblor y parestesias.

La ciclosporina está asociada a la presentación de leu-oencefalopatía, síndrome extrapiramidal, polineuropatía,


índrome cerebeloso y encefalopatía y puede incrementara toxicidad muscular de la lovastatina y colchicina.

Sirolimus y everolimus: puede aumentar la toxicidaduscular de los hipolipemiantes.

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Los corticoides inhiben la formación ósea y estimulan laesorción ósea y pueden producir atrofia muscular, osteopo-osis y retraso y alteración del desarrollo2,32,33.

onclusión

l médico rehabilitador forma parte del equipo que valora los pacientes en la fase previa al trasplante cardíaco y enl periodo postoperatorio. Es fundamental el conocimientoe la incidencia, diagnóstico y tratamiento de las patologíassteomusculares más frecuentes en estos pacientes.

Sería deseable la realización de estudios que comparena eficacia de los diferentes tratamientos antirresortivos enos pacientes sometidos a TXC y que ayuden a determinar losármacos más beneficiosos en cada paciente y la vía de admi-istración más adecuada para el control de la disminucióne densidad mineral ósea.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

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Complicaciones osteomusculares en el trasplante cardíaco