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COMPLICACIONES INTRACRANEANAS EN LA CIRUGIA DEL HEMATOMA SUBDURAL CRONICO.

Dres. Prinzo H, Aboal C, Wilson E. • RESUMEN: Se analizan las complicaciones intracraneanas de 60 casos de Hematoma subdural crónico (HSDC) intervenidos en un periodo de 2 años, mediante la realización de orificios de trépano y el uso de anestesia general. Se presta especial interés en la incidencia de cada complicación, su resolución quirúrgica y evolución, para luego efectuar una comparación con los datos hallados en la literatura. El análisis global de la serie permite destacar un 14.8% de complicaciones, en donde la recidiva del hematoma se encuentra con un valor del 6.6% al igual que la infección de la cavidad. Un paciente (1.6%) presentó como complicación un hematoma parenquimatoso y otro un neumoencéfalo a tensión. • PALABRAS CLAVES:

• HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO • COMPLICACIONES

INTRACRANEANAS • INCIDENCIA

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INTRODUCCION Numerosas revisiones de la literatura de los últimos 150 años muestran al HSDC como una entidad aun hoy controversial, dada la aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas, así como alternativas en la resolución de sus complicaciones intracraneanas. Es aceptada la existencia de fenómenos osmóticos que llevan a su aumento de volumen gradual y consiguiente expresión clínica, así como su ultraestructura y diagnóstico imagenológico. 16-14-816,142) De la misma manera sus aspectos epidemiológicos y clínicos lo ubican como una patología del adulto por encima de los 50 años la cual esta vinculada a un traumatismo de cráneo leve a veces no recordado por el paciente, ocurrido entre una semana a varios meses antes de la consulta Variadas modalidades quirúrgicas se han aplicado en su tratamiento las cuales van desde la práctica de orificios de trépano a amplias craniectomías con o sin utilización de drenajes y soluciones de irrigación.(1-3-4-5-15,21-5,20-5,22) El pronóstico es habitualmente bueno con cortos períodos de internación y seguimiento básicamente clínico. A pesar de la rápida recuperación y elevado índice de curación, el imprevisto deterioro neurológico puede ocurrir en el curso de su post-operatorio, imponiendo la realización de un estudio tomográfico de control.

Las complicaciones más habituales encontradas en la literatura incluyen recidiva del hematoma, infección de su cavidad, hemorragia parenquimatosa, neumoencéfalo a tensión y convulsiones. Ello ha motivado la búsqueda de factores pronósticos pre y postoperatorios, en lo clínico y en lo imagenológico, que permitan predecir la aparición de complicaciones.4-17-12-HP. La recidiva del hematoma se observa entre un 2% y un 24% de las publicaciones, señalándose como un factor patogénico el ingreso de sangre fresca en la cavidad del hematoma durante el cierre de piel( 9-8-5,21-17,10) El neumoencéfalo a tensión representa entre un 2,5 % y un 16% de las series, invocándose como un signo imagenlógico que traduce compresión cerebral al signo del monte Fuyi, lo que permite separar los neumoencéfalos quirúrgicos de los sin tensión.2-6-7-B El hematoma intracerebral tiene una incidencia entre el 4 y 5% de los trabajos, el cual tendría como factor etiológico la rápida descompresión del HSDC, causando daño vascular en áreas de contusión cerebral preexistentes, no visibles en los estudios diagnósticos.1-5 Las crisis convulsivas como forma de presentación se encuentran entre un 3 y un 5%, produciendo una agravación del cuadro clínico. En un 2% de los casos se observa como epilepsia postoperatoria, todo lo cual sugiere su tratamiento preventivo con anticomiciales, en especial en pacientes alcoholistas. 10-11. El presente trabajo tienen como objetivo obtener información sobre la incidencia en nuestro medio de complicaciones intracraneanas en la

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cirugía del HSDC y su comparación con la literatura .

• MATERIAL Y METODO Se ingresaron en un protocolo de seguimiento 60 pacientes intervenidos por HSDC en el Servicio de Neurocirugía del Instituto de Neurología del Hospital de Clínicas en un período de 2 años. En el Servicio de Emergencia se consignaron los siguientes datos preoperatorios Datos clínicos - Edad y sexo - Antecedentes patológicos - Noción de traumatismo de cráneo, acompañado o no de pérdida de conocimiento,

días de evolución del mismo. - Situación clínica neurológica: G.C.S(escala de coma de Glasgow) Síndrome focal neurológico Síndrome de H.I.C (hipertensión endocraneana) Datos tomográficos - Topografía - Efecto de masa usando la escala confeccionada por Gordon –Firing (11): - GRADO 0: ausencia de efecto de masa. - GRADO I: compresión de los surcos de la convexidad. - GRADO II: compresión o colapso ventricular del lado del proceso

expansivo GRADO III: A lo anterior se agrega desplazamiento de línea media

hacia el lado opuesto - GRADO IV: A lo anterior se agrega dilatación del ventrículo lateral

contralateral - Densidad con respecto al parénquima cerebral. - Espesor máximo (en milímetros, utilizando la escala adjunta de cada corte

tomográfico) Todos los pacientes fueron intervenidos de urgencia mediante el uso de anestesia general y realización de orificios de trépano. En el postoperatorio inmediato se evaluaron los siguientes parámetros Datos Clínicos - G.C.S - Síndrome focal neurológico - Síndrome de H.I.C. Datos Tomográficos: Se realizaron tomografía de cráneo de acuerdo a la evolución clínica de los pacientes, en especial en aquellos casos donde no se comprobó una mejoría inicial, o tuvieron agravación clínica luego de haber mejorado.

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- Días de la cirugía - Tipo de complicación - Efecto de masa persistente (de acuerdo a la escala utilizada en el preoperatorio) RESULTADOS PREOPERATORIOS: El presente estudio comprendió 52 hombres y 8 mujeres cuya edad oscilaba entre 20 y 88 años, agrupándose un 90 % por encima de los 50 años. La noción de traumatismo de cráneo se encontró en un 62% (37 pacientes) de los cuales la pérdida de conocimiento estuvo presente en el 23 % de los casos. En promedio el TEC se produjo entre los 12 días y 4 meses antes del ingreso al Servicio de Emergencia, con un promedio de 33 días, destacándose que el 46% de los traumatismos fue dentro de los 30 días. En los antecedentes personales encontramos un 53% de alcoholismo, 13 % uso de ácido acetilsalicílico y un 18% de los pacientes otros (IRC, epilepsia, demencia, trastornos psiquiátricos e HTA). Datos clínicos preoperatorios: En la tabla Nº 1 se detallan los resultados clínicos, destacándose la presencia de elementos de hipertensión intracraneana dados por cefaleas, nauseas y vómitos. En aquellos pacientes con síndrome motor deficitario (63 %) los mismos se presentaban como una hemiparesia que vence gravedad y opone resistencia en un 46% de los casos.

CEFALEAS 58% HEMIPARESIA 63% AFASIA 20% SINDROME FRONTAL 24% INCONTINENCIA URINARIA 5% CRISIS CONVULSIVA 5% NAUSEAS 5% VOMITOS 10% N=60

Tabla Nº 1 – Datos clínicos al ingreso.

En un 78% de los casos encontramos un valor en la escala de coma de Glasgow (GCS) mayor o igual a 12. Por debajo de un GCS de 8 se hallaban un 15%. de los pacientes.. Datos tomográficos: - El 92% de los pacientes presentaban un hematoma unilateral (48% derechos y 44% izquierdos), siendo un 8% restante de presentación bilateral. (5 casos) - La densidad del hematoma comparada con la del parénquima encefálico se

muestra en la tabla Nº 2, con predominio de la presentación hipodensa en un 77%

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de los casos .

Densidad N° de pacientes % Hipodensos 34 pacientes 57% Hipodensos + nivel hiperdenso (sangre) 12 pacientes 20% Isodensos 11 pacientes 18% Isodenso + nivel hiperdenso 3 pacientes 5%

Tabla N° 2: densidad del hematoma

- El efecto de masa se expresan en la tabla Nº 3, donde destacamos que el 91% de los casos mostraban desviación de línea media (efecto de masa grados III y IV).

Grado N° pacientes Porcentaje I 0 0 II 8 9 III 24 43 IV 28 48

91%

60 100%

Tabla Nº 3: efecto de masa preoperatorio

RESULTADOS POSTOPERATORIOS: CLINICOS: - Hubo mejoría con recuperación total en un 67% de los casos.

- En el postoperatorio alejado 9 pacientes (15%) presentaron complicación intracraneana, 8 de ellos fueron reintervenidos.

Complicación N° pacientes Porcentaje Infección de la cavidad 3 5% Recidiva 3 5% Neumoencéfalo 1 1.6% Recidiva y posterior infección 1 1.6% Hematoma parenquimatoso 1 1.6% Total 9 14.8 %

Tabla 4: complicaciones quirúrgicas postoperatorias

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TOMOGRÁFICOS: De los estudios tomográficos de control, 17 correspondieron a los 9 pacientes que tuvieron una complicados intracraneana. Pacientes que presentaron complicación intracraneana:

Se tuvieron en cuenta criterios clínicos y tomográficos al momento de decidir

la necesidad de reintervencion.

Recidiva del hematoma: 3 casos Caso Nº 1: Ante la agravación clínica luego de una mejoría inicial y alta a domicilio se efectúa control tomográfico a los 45 días de la cirugía evidenciando persistencia de la cavidad del hematoma con un efecto de masa valorado como grado 2 de la escala. Es reintervenido evacuándose mediante reapertura de las heridas operatorias abundante hematoma a presión. • DISCUSION: En el análisis de los datos epidemiológicos y clínicos no se aprecian diferencias con los hallados en la literatura(1-3-11-12-13-14-15) . En el grupo de pacientes con recidiva del hematoma se observa que la cavidad del hematoma no sigue los mismos patrones temporales de reexpansión cerebral que para el grupo no complicado, culminando con la agravación clínica del paciente. Luego de resuelta quirúrgicamente la complicación, la reexpansión cerebral retoma los ritmos normales hasta la desaparición del hematoma. Agradecimientos: En especial queremos destacar la colaboración de todo el personal asignado al archivo del Servicio de Radiologia del Hospital de Clinicas.

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