1. R3CG Pacheco Carrillo Ana Lilia TRATAMIENTO QUIRURGICO CUCI

2. Ciruga Colectomia Mejor calidad de vida 1960 Kock Ileostomia continente 1980 Gold Standard Proctocolectomia + Ileostomia Ultimos 20a Proctocolectoma + IPAA Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 3. Consideraciones Tcnicas 4. Ciruga: Colitis Aguda Severa Procedimiento en etapas. 1 Colectomia Casos agudos No respuesta a Tx. Mdico Prednisona 20 mg/d/6sem Laparoscopia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 5. Qx Coloproctectoma total con anastomosis ileoanal Coloproctectoma total con ileostoma definitiva Colectoma total con anastomosis ileorrectal. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 6. Tcnicas principales AIA con mucosectoma anastomosis manual, que conserva un manguito muscular de 2-3 cm AIA con anastomosis mecnica anastomosis ileosupraanal con conservacin de 1-2 cm de mucosa transicional. AIA con anastomosis manual evertir el recto y seccionarlo sobre la lnea pectnea, sin conservar un manguito rectalA.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 7. Preparacin Profilaxis antibitica peroperatoria 2 g de amoxicilina + cido clavulnico 1 g cada 2 horas durante la intervencin Preparacin clica no la practican Simple limpieza por va baja Sin preparacin oral A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 8. Proctocolectomia total y confeccin del reservorio en J A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 9. Instalacin Posicin de doble equipo acceso por las va abdominal y perineal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 10. Colocacin del paciente 1: cirujano 2: segundo ayudante 3: primer ayudante 4: instrumentista A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 11. Colocacin del paciente. Vista lateral. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 12. Va de acceso Incisin media snfisis del pubis - apndice xifoides A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 13. Colectoma total Despegar el mesocolon derecho GIA, se secciona el leon terminal a ras de la vlvula de Bauhin Se liga el pedculo ileocecocoloapendicular a ras del ciego Conservacin completa del arco de Riolano a lo largo del colon derecho Seccin del mesocolon Se libera el colon transverso y el colon izquierdo, y se ligan sus mesos A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 14. Grapado de la ltima asa delgada. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 15. Control del descenso del reservorio y procedimientos de plastias mesentricas Antes de disecar el recto Comprobar si el futuro reservorio podr descender hasta el ano. Si no es as realizar una ileostoma definitiva A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 16. Los dos procedimientos de plastia mesentrica.1: procedimiento de Dozois. Seccin del pedculo ileocecal cerca de su origen 5cm 2: procedimiento de Utsunomiya. Secciona la rama ileal terminal de la arteria mesentrica superior. 5-6 cm A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 17. Maniobra de Smith Se mide el punto ileal declive. Si el vrtice del reservorio llega hasta un punto situado 6 cm por debajo de la snfisis del pubis, el leon poda llegar hasta el ano en el 100% de los casos Basta con que el vrtice llegue 2 o 3 cm manual 1-2cm Mecanica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 18. depende del tipo de AIA que se practique Confeccin del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 19. AIA manual Yuxtaposicin de dos asas delgadas, vrtice corresponde al punto ms bajo del leon Los dos segmentos que lo constituyen deben medir entre 18-20 cm de largo. Para anastomosar ambas asas entre s por su borde antimesentrico, se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vrtice del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 20. Reservorio en J. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 21. Preparacin del reservorio. Anastomosar ambas asas entre s por su borde antimesentrico. Se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vrtice del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 22. Introduccin de la GIA. GIA 90 Hacia el intestino delgado proximal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 23. Se frunce el intestino delgado para grapar la parte alta. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 24. Grapado de la parte alta Comprobar que no haya meso interpuesto. Se adosa la extremidad superior de ambas asas con puntos separados de polipropileno 5/0, evitando as cualquier traccin sobre la lnea de grapas. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 25. Grapado del segmento inferior. Dos cargadores de GIA 60. . A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 26. Seccin del puente mucoso inferior Puente mucoso distal GIA tras haberlo evaginado a travs de la brecha ileal. Se controlan las lneas de grapas por dentro. Hemostasia Prolene 4/0 o 5/0. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 27. Reservorio en J terminado La brecha ileal se cierra mediante una sutura continua transversal de hilo 4/0 o 5/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 28. AIA mecnica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. La diferencia de que la pinza GIA 90 se introduce por una incisin de aproximadamente 2 cm a nivel del vrtice. 29. Vstago del yunque situado en el vrtice del reservorio.2-3 aplicaciones de grapas. Por esta enterotoma, se introduce el yunque de la pinza circular 29 mm, o 31 mm. Se fija mediante una bolsa de tabaco. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 30. Se diseca a ras del recto La diseccin se dirige hasta el piso de los elevadores, practicando una cuidadosa hemostasis. . Diseccion del mesorrecto reservorio pueda ampliarse mejor dentro de la pelvis la diseccin ha llegado hasta el piso de los elevadores A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Diseccin del recto 31. Cierre del mun rectal y anastomosis ileoanal 32. AIA con mucosectoma (tcnica de Parks) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Se cierra el recto a unos 2- 3 cm de la lnea pectnea mediante la TA 55 o, si resulta difcil descender sta a la pelvis. 33. Cierre del recto subperitoneal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 34. Recto subperitoneal cerrado. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 35. Mucosectoma rectal. Exponer el conducto anal. Margen anal Separador de Lone Star Dos separadores de Gelpi perpendiculares entre s A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 36. Vista de la mucosectoma (en seccin). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Infiltracin de suero con adrenalina al 1% en la submucosa Se incide la mucosa a nivel de la lnea pectnea Diseca por el plano submucoso a lo largo de 2 cm Hasta alcanzar la lnea de grapas, que se retira. Queda entonces un mun musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40- 669]. 37. Descenso del reservorio a travs de la mucosectoma. Queda entonces un mun musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de alto Se completa la hemostasia del manguito rectal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 38. Comienzo de la anastomosis Se fija el reservorio al manguito muscular Puntos de hilo reabsorbible Intestino delgado queda listo para la anastomosis A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 39. Anastomosis terminada Poliglactina 4/0 Empieza por el cuadrante anterior y termina por el posterior. 2 Drenajes blandos tipo Penrose A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 40. AIA mecnica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. La tcnica ms utilizada en la actualidad Realizacin ms simple y rpida No suele exponer al riesgo de no descenso del reservorio Imprescindible realizar una seccin rectal muy baja lo ms cerca posible del esfnter, para lo que conviene practicar una diseccin interesfinteriana mnima. Con una pinza TA 55 o PI 30 se cierra el recto lo ms abajo posible sobre el piso de los elevadores 41. Pinza colocada en el mun rectal Se introduce por el ano la pinza circular. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 42. Realizacin de la anastomosis mecnica. Orificio de salida del trocar se halla en medio de la hilera de grapas lineales del mun rectal. El trocar debe salir por completo, hasta el testigo. Cuando el yunque dispuesto en el vrtice del reservorio se une con la ojiva de la pinza Ajustar la pinza de modo que la cabeza del yunque se aproxime al testigo. Evitar la interposicin de grasa o de estructuras vecinas. Realizar el engrapado que mantendr la anastomosis en su sitio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 43. AIA con eversin rectal (Tcnica de Hautefeuille) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Evitar que queden islotes de mucosa residual 20% de las mucosectomas de Parks Suprimir la zona de mucosa transicional que queda con la AIA mecnica. Despus de evertir el recto, ste se secciona por completo (muscular y mucosa) a nivel de la lnea pectnea. La eversin se facilita mediante una diseccin interesfinteriana mnima. 44. Eversin del mun rectal Dilatar el ano Se evagina el recto Se exterioriza el mun A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 45. Eversin del mun rectal (vista en seccin) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 46. Seccin con bistur elctrico sobre la lnea pectnea. Con el bistur elctrico, se secciona el recto en su unin con el conducto anal a nivel de la lnea pectnea, empezando por la cara anterior A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 47. Exposicin del conducto anal evertido Mediante puntos separados Poliglactina 4/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 48. Conducto anal expuesto, descenso del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 49. Anastomosis ileoanal manual Tras el descenso transanal del reservorio (puntos sueltos de poliglactina 4/0). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 50. Anastomosis ileoanal manual terminada (vista en seccin). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 51. En la mayora de los casos, se realiza una ileostoma lateral de proteccin sobre varilla a 30 o 40 cm del reservorio, con la precaucin de no daar la arcada marginal Ileostoma de proteccin A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 52. Ileostoma lateral Se instalan dos drenajes aspirativos en la pelvis. Dos meses ms tarde, se realiza un control radiolgico Si no hay complicaciones (estenosis o fstula), se procede a cerrar la ileostoma por va electiva. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 53. Laparotoma Acceso laparoscpico para esta intervencin, produjo una menor morbilidad global (con disminucin de los abscesos de la pared) y una hospitalizacin ms corta. La proporcin de conversiones oscil entre el 0-8%. Reanudacin del trnsito fue significativamente ms rpida tras la CST por laparoscopia, y la morbilidad global fue menor (16-35% frente al 24- 56%) Morbilidad global (35% tras la laparoscopia frente al 56% tras la laparotoma) Reintervenciones (6% frente al 10%) Duracin de la hospitalizacin (9 frente a 12 das) CAG complicada (megacolon txico, shock hemorrgico, perforacin clica) supone an una contraindicacin para la laparoscopia. La eleccin para el restablecimiento de la continuidad digestiva se plantea sobre todo entre la AIA y la AIR, en funcin del paciente y del estado del mun rectosigmoideo restante.A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 54. Proctocolectoma en etapas: 1 Colectoma subtotal Colitis aguda severa Pac. Saturados con Esteroides Procedimiento seguro en Enf. Critica severa. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 55. Remanente rectal Ciruga de Urgencia: Preservar Recto y AMI. Facilitar confeccin de reservorio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 56. Dejar menos recto posible. Seccin del recto a nivel del promontorio (URS) Sigmoides distal Falcilitar diseccin en proctectomia + IPAA Cierre vs. Fstula mucosa Drenaje transanal Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 57. Ciruga de urgencia o semiurgencia Perforacin clica (4%) Colectasia (megacolon txico), un sndrome txico (10%) (fiebre, deshidratacin importante y alteracin del estado general) Hemorragia (10%) Complicaciones que necesitan un tratamiento quirrgico inicial previo a cualquier tratamiento mdico Si no se consigue una mejora clnica o los signos endoscpicos se agravan con el tratamiento mdico, deber optarse por un tratamiento quirrgico Ciruga debe proponerse racionalmente cuando la situacin clnica se agrava Colectoma subtotal (CST) con doble ileostoma y sigmoidostoma El fundamento es la exresis de casi todo el colon enfermo sin practicar una anastomosis Minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 58. Sitio de Anastomosis: Proctocolectomia restaurativa 2 cm Linea Dentada- Anastomosis Remanente de mucosa rectal Inflamacin: Cuffitis Dispalsia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 59. Tcnica Anastomosis IPAA Mucosectomia Anastomosis Manual Mecnica Remanaente de mucosa Seguridad Cncer Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 60. Ileostomia de Proteccin Recomendada IPPA Fuga Morbilidad del estoma no justifica el beneficio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 61. Nmero de Procedimientos para mantener la competencia. Centros especializados Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis 62. Seguimiento Individualizado 20-30% Pouchitis Recurrente Persistente Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis (2012) 63. Resultados 64. Ciruga de Rescate de Reservorios 15% falla Complicaciones septicas Disfuncin persistente Crohn Fistula Pouchitis refractaria Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis (2012) 65. Fertilidad: Ciruga Plvica Disminucin de la fertilidad en IPAA Adherencias 70-30% Parto vaginal 0.5-3.5% Desgarros esfinterianos Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis (2012) 66. Resultados operatorios Morbilidad 25% Sepsis plvica y fstula anastomtica Repercusin sobre el resultado funcional a largo plazo. Ileostoma de proteccin temporal. La proporcin de sepsis plvica 23% en una serie reciente Factor predictivo de sepsis un tratamiento con corticoides superior a 40 mg/da (RR = 3,8). Si se produce una sepsis plvica la reintervencin precoz no suele ser necesaria (gracias a la ileostoma) y lo ms frecuente es que un drenaje controlado con tomografa computarizada o por va transanal, junto con antibioticoterapia, sean suficientes para tratar la sepsis. Funcin digestiva En lo que se refiere al resultado funcional, el nmero medio de deposiciones es de 5 al da y de 0-1 por la noche Continencia de gases y heces en el 80% de los pacientes durante el da y en el 70% durante la noche Hahnloser et al demostraron, en una serie de ms de 1.000 pacientes, un nmero de deposiciones de 6,5 al da de las cuales una era nocturna y una continencia considerada perfecta en el 54% de los pacientes, algunas fugas en el 39% de los casos e incontinencia en el 7% de los pacientes Ppostoperatorio inmediato tras 8-10 en 24 horas, con algunos episodios de prdidas nocturnas, urgencia y mala discriminacin entre gases y heces. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 67. Oclusin del intestino delgado Se trata de una complicacin frecuente despus de la AIA, 14% en los 5 aos siguientes al cierre de la ileostoma A los 10 aos de la AIA, el 30% de los pacientes haba presentado al menos un episodio de oclusin a causa de bridas, que en la mayora de los casos se resolvieron con aspiracin gstrica, aunque un 25% de los casos necesit una laparotoma. Paciente debe estar prevenido sobre los sntomas de alarma (principalmente dolores abdominales, vmitos y detencin o retraso del trnsito intestinal). Estenosis anastomtica y sepsis plvica crnica En el 5-10% de los pacientes aparece una estenosis anastomtica en los primeros meses del postoperatorio, lo que implica un deterioro del resultado funcional, con aumento del nmero de deposiciones e incontinencia Dilatacin digital en la consulta Dilataciones con sondas bajo anestesia general. Esfinteroplastias de la AIA, eficaces en alrededor del 66% de los pacientes Trastornos sexuales Son raros tras la AIA (2-3%), y su tratamiento es preventivo mediante una diseccin cuidadosa del recto durante la AIA evitando lesionar los plexos nerviosos perirrectales. En lo que se refiere al embarazo y el parto en una paciente con una AIA funcional, en un estudio se demostr que tanto la gestacin (a partir del 5. mes) como el parto (tanto por va vaginal como por cesrea) producan una alteracin transitoria del resultado funcional (sobre todo un aumento del nmero de deposiciones en 24 horas). . Bursitis La bursitis se caracteriza por una inflamacin inespecfica del reservorio que se observa en alrededor del 20% de los pacientes al ao de la intervencin y en el 48% a los 10 aos [ A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Tcnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. 68. Calidad de vida tras la anastomosis ileoanal 1.800 pacientes Buena en ms del 85% 12-14% tena limitaciones de tipo social, sexual o profesional 96% de los pacientes operados se encontraba satisfecho de la intervencin Tras 10 aos de seguimiento, el porcentaje de pacientes con continencia perfecta disminua. Alteracin de la funcin digestiva 64% de continencia perfecta a los 5 aos 53% a los 10 aos Prdida del reservorio Fracaso de la intervencin con prdida del reservorio y necesidad de una ileostoma definitiva: 5-9% a los 10 aos. Sepsis plvica crnica (con o sin fstula) Mal resultado funcional con incontinencia importante Bursitis rebelde o una EC inadvertida. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohns and Colitis