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COMMISSION NATIONALE D’EVALUATION
DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DES TECHNOLOGIES DE SANTE
AVIS DE LA CNEDiMTS
5 mai 2020
Faisant suite à l’examen du 25/02/2020, la CNEDiMTS a adopté un projet d’avis le 10/03/2020. Ce projet d’avis a fait l’objet d’une phase contradictoire le 21/04/2020. La CNEDiMTS a adopté l’avis le 05/05/2020.
CONCLUSIONS
XPRESS, dispositif à ballonnet de dilatation des sinus
Demandeur : STRYKER France S.A.S (France)
Fabricant : Entellus Medical (USA)
Les modèles et références proposés par le demandeur (cf. page 3)
Indications retenues :
Traitement par voie trans-nasale de l'ostium du sinus maxillaire chez les patients d’âge ≥ 18 ans, atteints de rhinosinusite chronique non compliquée, après échec de traitements médicaux optimaux.
Service Attendu (SA) :
Suffisant.
Comparateur retenu :
Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus.
Amélioration du SA : ASA V
Type d’inscription : Nom de marque.
Durée d’inscription : 4 ans.
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Données analysées :
Données non spécifiques : - Un essai contrôlé randomisé REMODEL ayant fait l’objet de 3 publications
(2013 à 2016). L’objectif était de comparer la dilatation des sinus par ballonnet (en cabinet) à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus chez des patients ≥ 18 ans ayant une rhinosinusite non compliquée avec atteinte du sinus maxillaire avec ou sans atteinte de l’ethmoïde antérieur.
- Un Position paper européen (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) publié en février 2020 sur la prise en charge des rhinosinusites et des polyposes naso-sinusiennes.
Données spécifiques : - L’étude de Soler et al. (n=50) : observationnelle, de recueil prospectif et non
comparative dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité et la sécurité de XPRESS chez une population majoritairement pédiatrique atteinte de rhinosinusite chronique ;
- L’étude de Gould et al. (n=82) : observationnelle, de recueil prospectif et non comparative dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité et la sécurité de XPRESS chez des adultes ayant une rhinosinusite chronique ou aiguë récidivante ;
- Un rapport d’évaluation technologique du NICE.
Éléments conditionnant le SA/SR :
- Spécifications techniques :
Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant.
- Modalités de prescription et d’utilisation :
Cf. partie 05.2
Etudes complémentaires devant être présentées à l'occasion du renouvellement de l'inscription
Aucune étude post-inscription spécifique n’est attendue pour le renouvellement d’inscription. Toutefois, la demande de renouvellement devra apporter les données disponibles actualisées conformément aux recommandations du guide pratique pour l’inscription au remboursement des produits et prestations.
Population cible : La population cible susceptible de recevoir un traitement par le dispositif à ballonnet de dilatation des sinus XPRESS dans l’indication retenue peut être estimée à 8 000 patients par an.
Avis 2 définitif
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ARGUMENTAIRE
01 NATURE DE LA DEMANDE
Demande d’inscription sur la liste des produits et prestations prévue à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale (LPPR dans la suite du document).
01.1. MODELES ET REFERENCES Les références concernées par la demande sont les suivantes :
Description (taille d’em-bout
d’aspiration x longueur du
ballonnet, mm)
Références
XprESS LoProfile 5mm x 20mm LPLF-105-I
XprESS LoProfile 6mm x 20mm LPLF-106-I
XprESS LoProfile 7mm x 20mm LPLF-107-I
XprESS LoProfile 5mm x 8mm LPLF-205-I
XprESS LoProfile 6mm x 8mm LPLF-206-I
01.2. CONDITIONNEMENT Unitaire, stérile (oxyde d’éthylène) et à usage unique. Le système comprend :
- une seringue de gonflage ; - un outil de pliage ; - deux lignes d’extension ; - une fibre optique PathAssist LED.
01.3. INDICATIONS REVENDIQUEES La demande d’inscription concerne les indications suivantes : « Traitement par voie trans-nasale de l'ostium du sinus maxillaire/l'infundibula ethmoïde chez les patients de 2 ans et plus et de l'ostium du sinus frontal/sphénoïdal chez les patients de 12 ans et plus atteints de sinusite chronique non compliquée ».
01.4. COMPARATEUR REVENDIQUE Le comparateur revendiqué par le demandeur est : « la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS) ».
02 HISTORIQUE DU REMBOURSEMENT
Il s’agit de la première demande d’inscription sur la LPPR du dispositif XPRESS.
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03 CARACTERISTIQUES DU PRODUIT
03.1. MARQUAGE CE Classe IIa, notification par BSI n°0086 (Royaume-Uni).
03.2. DESCRIPTION Le dispositif XPRESS est un système de dilatation des sinus constitué d’un corps (White Acetal et PTFE), d’une tige métallique (acier inoxydable), d’une extrémité distale constituée d’un ballonnet (Vestamid L2101F) et d’un embout d’aspiration façonnable avec une pointe sphérique atraumatique. Le système complet comprend :
- Une seringue de gonflage (plastique et pTFE) pouvant se brancher sur l’embout Luer de gonflage du ballonnet sur le dispositif XPRESS ;
- Une tubulure d’extension reliée à la seringue de gonflage remplie pouvant être connectée à l’embout Luer de gonflage du ballonnet. Si une aspiration ou une irrigation est prévue, la tubulure d’extension est connectée au raccord cannelé proximal du dispositif XPRESS ;
- L’outil de pliage permet la courbure appropriée de l’embout d’aspiration (frontale, sphénoïdale ou maxillaire) ;
- Une fibre optique PasthAssist LED pouvant être raccordée sur le raccord cannelé proximal du dispositif XPRESS. Ce dispositif est constitué d’une fibre d’illumination flexible, d’une gaine protectrice et d’une source lumineuse LED alimentée par pile lithium-dioxyde de manganèse intégrée. Après activation, la fibre émet une lumière rouge depuis son extrémité distale pendant plus de 60 min permettant d’illuminer l’intérieur et de transilluminer l’ensemble des structures nasales et sinusiennes. Cette opération est réalisée sous guidage endoscopique.
Le tableau ci-dessous présente les principales caractéristiques techniques du dispositif XPRESS et de sa version antérieure FINESS : XPRESS FINESS
Matériaux
➢ Corps White Acetate (Delrin)
➢ Ligne PTFE
➢ Ballonnet Vestamid L2101F
Pression du ballon 8 atm
Pression maximale du ballon 12 atm
Diamètre du ballon 6 mm
Inflation du ballon Solution saline ou de contraste Solution saline uniquement
Approche des sinus Trans-nasale Trans-antrale via la fosse canine
Compatible avec un système de guidage
Oui Non
Guidage par fluoroscopie Oui, en option Non
Utilisation avec un endoscope trans-nasal
Oui Non
Selon le demandeur, les matériaux et les procédés utilisés pour le dispositif de dilatation des sinus XPRESS qui sont en contact avec les tissus, directement ou indirectement, sont les mêmes que ceux utilisés pour le dispositif FINESS. L’impact clinique de ces différences techniques réside dans l’approche trans-nasale pour le traitement des sinus maxillaires, sphénoïdaux et frontaux avec XPRESS par opposition au dispositif FINESS qui ne permet de traiter que le sinus maxillaire par approche trans-antrale.
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03.3. FONCTIONS ASSUREES Le dispositif XPRESS est conçu pour remodeler ou recréer le tractus de sortie des sinus via une dilatation trans-nasale par gonflage du ballonnet à haute pression. Une fois dans l’ostium des sinus, le ballonnet est gonflé sous haute pression avec une solution saline et permet ainsi de remodeler les voies de sortie des sinus par déplacement des structures adjacentes des os et des sinus paranasaux. Les sinus ainsi ouverts pourront s’écouler plus facilement. Ce dispositif combine les fonctions de recherche des sinus, de confirmation de la position de son extrémité (guidage endoscopique), de dilatation, d’aspiration et d’irrigation.
03.4. ACTE L’acte associé à l’utilisation du dispositif XPRESS n’est pas référencé dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM-version 62 applicable au 21/02/2020). Le libellé de l’acte correspondant serait le suivant : « remodelage de l’ostium du sinus maxillaire à l’aide d’un système a ballonnet (sinusoplastie) par voie trans-nasale ». Le bilan préopératoire comporte :
- Un examen clinique attestant de l’inefficacité des traitements médicaux optimaux dans l’indication retenue ;
- Une précision de la pathologie et des conditions anatomiques adéquates à la réalisation de l’acte par la réalisation :
o d’une endoscopie documentant i) l’état inflammatoire des sinus ii) les proportions et les dimensions de l’espace de travail dans la fosse nasale et iii) la présence d’obstacles empêchant l’accès au canal nasosinusien (cornet moyen, orientation et position variable de l’unciforme, déviation septale, taille du sinus) ;
o un scanner nasosinusien déterminant les variations anatomiques à risque de complications.
La procédure de sinusoplastie doit être réalisée au bloc opératoire. Le plateau technique est similaire à celui nécessaire pour une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus avec notamment un nasofibroscope, un endoscope rigide, un contrôle vidéo, un système d’irrigation et d’aspiration et le matériel de traitement d’une épistaxis : mèchage ou tamponnement résorbable, atraumatique et méchage ou tamponnement non-résorbable si nécessaire. L’équipe est constituée d’un médecin ORL formé à la technique réalisant l’anesthésie locale et l’acte de sinusoplastie ainsi qu’un IDE. Le patient doit-être allongé toujours dans la même orientation (palais dur à la verticale ou 30°). La procédure de sinusoplastie est réalisée sous anesthésie locale par abord trans-nasal sous contrôle de la vue grâce à un guidage endoscopique du ballonnet. La localisation du canal naso-maxillaire et la mise en place précise du ballonnet sont réalisées avec une fibre optique sous guidage endoscopique. Le ballon est gonflé à l’aide de la seringue de gonflage pour dilater l’ostium du sinus. Le ballon est ensuite dégonflé et retiré. Le contrôle du résultat des actions d’ouverture est réalisé sous visualisation endoscopique. Un prélèvement bactériologique protégé dans la cavité maxillaire doit être réalisé et acheminé dans les délais impartis au laboratoire de microbiologie.
Après l’intervention, un suivi comprenant un examen clinique et nasofibroscopique est réalisé pour certifier la guérison.
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04 SERVICE ATTENDU
04.1. INTERET DU PRODUIT
04.1.1. ANALYSE DES DONNEES : EVALUATION DE L’EFFET THERAPEUTIQUE / RISQUES
LIES A L’UTILISATION
04.1.1.1. DONNEES NON SPECIFIQUES
Les éléments de preuve non spécifiques fournis s’appuient sur : - Un essai contrôlé randomisé REMODEL ayant fait l’objet de 3 publications (2013 à 2016) :
• La publication de Cutler et al 2013 1 portant sur la méthodologie de l’essai REMODEL et les résultats à 6 mois d’une cohorte initialement randomisée (n=91) ;
• La publication de Bikhazi et al. 20142 portant sur les résultats à 1 an de la cohorte initialement randomisée (n=89) ;
• La publication de Chandra et al. 20163 portant sur les résultats finaux de l’essai REMODEL. Sont rapportés les résultats d’une cohorte plus large de patients (n = 135) suite à un recrutement additionnel et les données de suivi à 2 ans de 25 patients issus de la cohorte initiale (n=92). Au sein de cette même publication, une méta-analyse a rassemblé les données issues d’études observationnelles portant sur XPRESS et FINESS et celles de l’étude randomisée REMODEL pour évaluer l’efficacité du système de dilatation des sinus sur une cohorte plus large de patients. Parmi les 5 études observationnelles, 3 ont été analysées par le rapport du NICE et 1 spécifique de XPRESS a été retenue et décrite ci-dessous (Gould et al.). Par ailleurs, les limites de cette méta-analyse sont les suivantes : les dates de recherche et les bases bibliographiques n’étaient pas renseignées, la recherche de données non publiées n’était pas mentionnée, les essais exclus n’étaient pas identifiés et l’hétérogénéité statistique notamment dans les sous-groupes n’étaient pas rapportée.
• Le protocole4 et le rapport d’étude final5 de l’essai REMODEL. Seuls le protocole et le rapport final d’étude ont été retenus au regard de l’exhaustivité des résultats fournis.
En complément, un « position paper » 6 européen : « European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps » (Fokkens et al. 20/02/2020) sur la prise en charge des rhinosinusites a été identifié et analysé.
Essai contrôlé randomisé REMODEL – Protocole et rapport d’étude clinique (Résumé tabulé en Annexe 1)
Méthode
1 Cutler J, Bikhazi N, Light J, Truitt T, Schwartz M ; REMODEL Study Investigators. Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a prospective, multicenter, ra ndomized, controlled trial. Am J Rhinol Allergy. 2013 Sep-Oct;27(5):416-22. 2 Bikhazi N, Light J, Truitt T, Schwartz M, Cutler J ; REMODEL Study Investigators. Standalone Balloon Dilation versus Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis: A Prospective, Multicenter, Randomized, Controlled Trial with 1-Year Follow-Up. 3 Chandra RK, Kern RC, Cutler JL, Welch KC, Russell PT. REMODEL larger cohort with long-term outcomes and meta-analysis of standalone balloon dilation studies. Laryngoscope. 2016 Jan;126(1):44-50. 4 Entellus Medical. REMODEL. Protocol Number 1984-001. Revision D. Janvier 2012 5 Entellus Medical. Final Clinical study report for the Remodel Trial. 1984-028 Rev. A Octobre 2016 6 Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb ;58(Suppl S29):1-464
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REMODEL est un essai prospectif, contrôlé, randomisé, en ouvert, multicentrique mené dans 14 centres aux Etats-Unis. Le double objectif de cette étude était d’évaluer 1°) la non-infériorité du traitement par ballon de dilatation des sinus comparativement à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS) en termes d’amélioration de qualité de vie chez les patients atteints de rhinosinusite et 2°) la supériorité du traitement par ballon de dilatation des sinus par rapport à la CEFS en termes de débridements post-opératoires. Les patients inclus avaient une rhinosinusite chronique ou aiguë récidivante liée à une atteinte des sinus maxillaires avec ou sans atteinte du sinus ethmoïdal antérieur et éligibles à une CEFS pour le traitement de rhinosinusite non compliquée en échec thérapeutique. Les patients avec atteinte du sinus ethmoïdal postérieur, des sinus sphénoïdaux ou frontaux n’étaient pas inclus. Les patients ont été randomisés selon un ratio (1 :1) dans le :
- groupe ballon de dilatation des sinus (BDS) : XPRESS ou FINESS sous anesthésie locale en cabinet avec une dilatation de l’ostium du sinus maxillaire avec ou sans dilatation de l’infundibulum ethmoïdal ;
- groupe CEFS : chirurgie des sinus y compris une méatotomie moyenne associée à une unciformectomie avec ou sans ethmoïdectomie antérieure laissée au choix du chirurgien. Le type d’anesthésie et le site étaient laissés au choix du chirurgien et du patient.
Les 2 critères de jugement principaux décrits a priori au protocole étaient :
1) L’amélioration à long terme des symptômes de la rhinosinusite objectivée par la variation moyenne du score global du test de qualité de vie spécifique de la rhinosinusite chronique : Sino-Nasal Outcome Test-20 (SNOT-20) 7 obtenue entre l’inclusion et 1 an, testée en non-infériorité. La borne de non-infériorité choisie était de 0,8 (différence minimale cliniquement pertinente de l’échelle SNOT-208).
2) Le nombre moyen de débridements post-opératoires, testé en supériorité. Ces débridements consistaient à enlever des tissus adhérents, contaminés ou morts par voie trans-nasale ou des matières étrangères pourvoyeuses d’infection et empêchant la cicatrisation pendant la période de suivi.
Le calcul d’échantillon était défini par l’hypothèse de non-infériorité soit 72 patients (36 par bras). En prenant en compte un taux d’attrition de 25%, 100 patients étaient attendus (50 par bras).
Les critères secondaires regroupaient notamment le temps de récupération post-opératoire, la variation à court terme du score de qualité de vie SNOT-20 (1 semaine et 1 mois), les taux d’évènements indésirables, les taux de révisions et la perméabilité ostiale évaluée par imagerie (scanner) à 1 an de suivi. La multiplicité des tests résultant de l’analyse des critères de jugement secondaires a été prise en compte par la méthode d’ajustement du seuil de significativité statistique de Benjamini-Hochberg. Tous les critères de jugement ont été revus par un statisticien indépendant.
7 SNOT 20 : Auto-questionnaire de qualité de vie spécifique de la sinusite validé aux USA analysant 4 dimensions : symptômes rhinosinusiens, symptômes de la face et des oreilles, retentissement sur le sommeil et sur l’aspect psychologique. Il est composé de 20 items évalués sur une échelle à 6 points : 0 « absence de gêne » et 5 : « le pire que l’on puisse imaginer ». Le score total est compris entre 0 (meilleur) et 5 (pire). Une diminution ≥ 0,8 point était considérée comme différence minimale cliniquement pertinente. 8 Piccirillo, J. Merritt, M.G., and Richards, M.L. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg 126 : 41–47, 2002.
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Résultats Au total, 151 patients ont été inclus entre juin 2011 et février 2013 dans 14 centres et randomisés dans l’étude dont 76 dans le bras dilatation des sinus et 75 dans le groupe CEFS. Parmi les 151 patients inclus dans l’essai :
- groupe ballon de dilatation des sinus : 2 patients ont retiré leur consentement et
74/76 étaient analysés en per protocol ;
- groupe CEFS : 14 patients ont retiré leur consentement et 61/75 étaient analysés en
per protocol.
Les patients traités (n=135) étaient comparables. L’âge des patients était de 46,1 ± 13,6 ans dans le groupe ballon de dilatation des sinus et de 47,8 ± 14,1 ans dans le groupe CEFS. La majorité était des femmes (65% vs 59%) et d’origine caucasienne (80% vs 84%). Près de deux-tiers d’entre eux étaient non-fumeurs (57% vs 69%) et avaient une rhinosinusite chronique > 12 semaines (66% vs 67%). Le score de Lund-MacKay9 s’élevait à 3,5 ± 3,6 vs 3,2 ± 3,3. Le score global de l’échelle de qualité de vie SNOT-20 s’élevait à 2,49 ± 0,88 dans le groupe ballon de dilatation des sinus et à 2,52 ± 0,83 ans dans le groupe CEFS.
Le taux de succès technique (succès/tentatives) du système de dilatation par ballonnet et de
la CEFS étaient respectivement de 99,3% (145/146) versus 99,4% (165/166).
A 1 an de suivi, 130/135 (96,3%) patients étaient suivis (71 dans le groupe dilatation des sinus
et 59 dans le groupe CEFS).
A la date d’extraction des résultats du rapport final de l’essai REMODEL (09/06/2014),
66 patients étaient suivis à 18 mois (37 dans le groupe dilatation des sinus et 29 dans le groupe
CEFS) et 25 patients étaient suivis à 24 mois (15 dans le groupe dilatation des sinus
et 10 dans le groupe CEFS).
Les résultats inhérents au critère de jugement principal dans la population - en per protocol (n=135) - variation moyenne du score global du test SNOT-20 entre l’inclusion et 1 an sont décrits dans le tableau ci-dessous :
En PP
BDS (n=74)
CEFS (n=61)
Différence [BDS-CEFS] IC 95%
p (non infériorité)
J0 2,49 ± 0,88 2,52 ± 0,83
∆ M12-J0 n=69 n=58
-1,59 ± 1,08 -1,60 ± 1 0,01 [-0,36 ;0,38] <10-4 La borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95% de la différence est inférieure à la marge de non-infériorité = 0,8 : la non-infériorité est démontrée.
Une analyse en intention de traiter post hoc a été réalisée sur le critère de jugement principal testé en non-infériorité. Deux méthodes d’imputabilité des données manquantes ont été utilisées (LOCF : « last observation carried forward » et MDGM : « missing data imputed as group mean ») :
En ITT BDS (N=76)
CEFS (N=75)
Différence [BDS-CEFS] IC 95%
p (non infériorité)
M12-J0 (LOCF) -1,54 ± 1,08 -1,31 ± 1,12 -0,23 [-0,58 ; 0,13] <10-4
M12-J0 (MDGM) -1,59 ± 1,03 -1,60 ± 0,88 0,01 [-0,30 ; 0,32] <10-4
9 Le score radiologique de Lund et Mackay permet de coter de 0 à 24 l'atteinte radiologique des sinus : score 0 « pas d’anomalie », 1 « comblement partiel » ou 2 « comblement total » avec un score maximal théorique de 24.
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Les résultats inhérents au critère : nombre moyen de débridements post-opératoires par patient sont décrits dans le tableau ci-dessous :
BDS (n=74)
CEFS (n=61)
p
Débridements par patient, m ± E.T 0,23 ± 0,65 1,03 ± 0,87 <10-4 Au total, 62/74 patients (83,7%) du groupe ballon de dilatation et 18/61 (29,5%) du groupe CEFS n’ont pas eu de débridement en post-opératoire.
Les résultats inhérents aux critères secondaires en phase de récupération (6 mois) sont présentés dans le tableau ci-dessous :
Critères de jugement 2res BDS (n=74) CEFS (n=61) p
Phase de récupération (6 mois) Nausées après la sortie 9,5% (7) 11,5% (7) NS
Saignements de nez post-opératoires 32,4% (24) 55,7% (34) 0,009
Temps de récupération* (jours) 1,7 ± 1,3 5 ± 5,9 10-4
Durée de prescription des antalgiques (jours), 0,97 ± 1,38 2,81 ± 2,61 <10-4
Durée de consommation d’antalgiques OTC** (jours)
1,76 ± 2,97 2,58 ± 3,53 NS
Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart-type ou quantité et % *Le temps de récupération était défini par le temps de retour aux activités quotidiennes normales **Other the counter (sans prescription)
Les résultats inhérents aux critères secondaires évalués à 1 an sont présentés dans le tableau ci-dessous :
Critères de jugement 2res BDS (n=71) CEFS (n=59) p
A 1 an Variation du nombre d’épisodes de rhinosinusite par patient**
− 1 an avant le traitement 5,1 4,5 NS
− 1 an après le traitement 0,9 0,8
− ∆ 1 an avant et après traitement - 4,2 -3,7
Perméabilité ostiale$ 91,9% (124/135 ostiums) (n=69)
97,4% (111/114 ostiums) (n=59)
Réduction de la déficience d’activité en lien avec la sinusite chronique entre J0 et 1 an (WPAI)
68% (n=70)
76% (n=57)
Réduction de la déficience globale de travail en lien avec la sinusite (WPAI)
72% (n=42)
80% (n=29)
Réduction de la perte de productivité en lien avec la sinusite (WLQ)
72% (n=42)
72% (n=35)
Evènements indésirables en lien avec la procédure ou le dispositif
0% 0%
Taux de chirurgie de révision 1,4% (1$$) 1,7% (1$$) Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart-type ou quantité et % ** Différence entre le nombre moyen de rhinosinusite 1 an avant et 1 an après la procédure. Les écart-types ne sont pas renseignés. $ Perméabilité ostiale définie lorsque l’ostium maxillaire et l’infundibulum ethmoïdal étaient ouverts et non obstrués. $$1 chirurgie de révision a eu lieu dans le groupe dilatation des sinus à J89 et 1 a eu lieu à J147 dans le groupe CEFS
Au suivi de 2 ans, une chirurgie de révision supplémentaire était rapportée dans le groupe CEFS à J476. A titre exploratoire, les variations moyennes des scores de qualité de vie SNOT 20 dans le groupe BDS et le groupe CEFS entre l’état basal et 2 ans s’élevaient respectivement à -1,65 ± 1,11 versus -1,45 ± 0,64 pour les 25 patients suivis.
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Cette étude contrôlée randomisée multicentrique a été réalisée chez des adultes (≥ 18 ans) ayant une rhinosinusite chronique ou aiguë récurrente associée à une atteinte des sinus maxillaires avec ou sans atteinte du sinus ethmoïdal antérieur et réfractaire au traitement médical. Les principales limites de cette étude sont :
- Les patients ayant une atteinte du sinus frontal, sphénoïdal et ethmoïdal postérieur n’ont pas été étudiés ;
- Les patients inclus ont une RSC peu sévère et limitée aux sinus maxillaires avec ou sans atteinte du sinus ethmoïdal antérieur ;
- Les patients inclus avaient au préalable une atteinte radiologique limitée des sinus (Score de Lunk- MacKay : 3,5 ± 3,6 vs 3,2 ± 3,3) ;
- Le déséquilibre des patients sortis d’étude entre les 2 groupes (2 dans le bras dilatation des sinus vs 14 dans le bras CEFS) après randomisation créant un biais d’attrition ;
- Le ratio FINESS/XPRESS n’est pas indiqué. « Position paper » européen sur la rhinosinusite et la polypose naso-sinusienne (EPOS 2020) : Ce « position paper » européen publié en février 2020 est une actualisation de l’EPOS 2012. Il porte notamment sur les stratégies thérapeutiques des patients (adultes et enfants) ayant une rhinosinusite chronique ou aiguë. Il est fondé sur une revue systématique de la littérature avec méta-analyse et analyse qualitative. La revue systématique de la littérature était de type CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE et EMBASE. Les recommandations étaient rédigées selon le système GRADE. Les déclarations d’intérêts de chaque collaborateur ont été communiquées. Comparativement à la version de 2012, les principaux changements concernent : - Une nouvelle classification clinique de la rhinosinusite chronique (RSC) : celle-ci n’est plus
sous-divisée en sinusite chronique avec ou sans polypes, mais en sinusite chronique primaire ou secondaire et classée selon des critères anatomiques, endotypiques et phénotypiques ;
- L’organisation du schéma thérapeutique de la RSC qui a été adapté à cette nouvelle classification ;
- Les chapitres sur la rhinosinusite aiguë et chronique de l’enfant qui sont totalement réécrits ;
- Toutes les données disponibles pour la prise en charge des rhinosinusites aigues et chroniques avec ou sans polypes chez l’adulte ou l’enfant ont été ré-analysées et intégrées dans les nouveaux schémas thérapeutiques selon le niveau de preuve.
Sinusoplastie chez l’adulte : La technique de sinusoplastie par ballonnet n’est pas citée dans le nouveau schéma thérapeutique. Sinusoplastie chez l’enfant : La sinusoplastie par ballonnet n’apparaît pas dans le nouveau schéma thérapeutique de la RSC proposé chez l’enfant. Les auteurs précisent que « l’efficacité de cette technique chez l’enfant pas prouvée ». « Cette modalité n’est pas recommandée par l’académie américaine d’ORL ni par le groupe de travail de l’EPOS 2020. » En conclusion, le « position paper » européen souligne la nécessité d’essais cliniques randomisés évaluant les ballons de sinusoplastie chez des patients non américains ayant une atteinte plus sévère de la pathologie.
04.1.1.2. DONNEES SPECIFIQUES
Les éléments de preuve spécifiques fournis et retenus s’appuient sur :
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- L’étude de Soler et al.10 2017 : il s’agit d’une étude observationnelle prospective non comparative en ouvert évaluant l’efficacité et la sécurité de la dilation des sinus par ballonnet chez une population pédiatrique ayant un diagnostic de RSC ;
- Etude de Gould et al.11 2016 : il s’agit d’une étude observationnelle prospective mono-bras portant sur plus de 80 adultes ayant une RSC ou aiguë récidivante.
- Un guide technologique du NICE 12(décembre 2016). Etude de Soler et al. 2017 :
Méthode Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, simple bras dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la dilatation des sinus par ballonnet chez une population majoritairement pédiatrique. Cette étude a été réalisée dans le cadre d’une demande d’IDE (investigational device exemption) et approuvée par la FDA. Les patients inclus étaient âgés de 2 à 21 ans avec un diagnostic de rhinosinusite chronique selon les critères EPOS1213, en échec thérapeutique et candidats à une dilatation des sinus par ballonnet. Les patients ayant un antécédent de chirurgie des sinus, une infection fongique des sinus, une mucoviscidose, un asthme sévère, une immunodéficience ou des anomalies craniofaciales n’étaient pas inclus. Le dispositif utilisé était le système de dilatation des sinus par ballonnet XPRESS associé à la fibre optique Pathassist MED pour confirmer le positionnement de la sonde dans les sinus maxillaires ou frontaux. Le type d’anesthésie (locale ou générale) et le site (cabinet ou centre chirurgical) étaient laissés au choix de l’investigateur. Les patients pouvaient avoir une chirurgie concomitante de la dilatation des sinus. Deux critères de jugement principaux ont été évalués :
- le taux de succès technique, défini par le pourcentage de succès de dilatation et - le taux de complications définis par le nombre de patients ayant des évènements
indésirables liés au dispositif ou à la procédure durant les 3 premiers mois. Les critères de jugement secondaires regroupaient les taux de révisions chirurgicales14, le temps de récupération et les changements en matière de qualité de vie entre l’inclusion et 6 mois. L’évaluation de la qualité de vie incluait les échelles spécifiques de la sinusite suivantes : SN515 (Sinus et Nasal quality of life Survey) destiné aux enfants et SNOT-2216 (Sino-Nasal Outcome test), ce dernier étant complété uniquement par les adolescents.
10 Soler ZM, Rosenbloom JS, Skarada D, Gutman M, Hoy MJ, Nguyen SA. Prospective, multicenter evaluation of balloon sinus dilation for treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2017 Mar;7(3):221-229 11Gould J, Alexander I, Tomkin E, Brodner D. In-office, multisinus balloon dilation: 1-Year outcomes from a prospective, multicenter,
open label trial. Am J Rhinol Allergy. 2014 Mar-Apr;28(2):156-63 12 NICE. XprESS multi sinus dilation system for treating chronic sinusitis. Medical technologies guidance. Décembre 2016 [Lien] 13Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012 ;50 :1–12. 14 Les révisions étaient définies par une chirurgie du sinus initialement traité par dilatation dans le cadre de l’étude ou une chirurgie d’un sinus non traité dans le cade de l’étude. 15 SN5 : questionnaire de qualité de vie validé spécifique d’enfants atteints de rhinosinusite. Ce questionnaire complété par les parents inclut 5 items : les infections sinusiennes, l’obstruction nasale, les symptômes d’allergie, la détresse psychique et la limitation des activités. Chaque item est évalué sur une échelle de 1 à 7 points (1 : « jamais » et 7 : « tout le temps »). Score total pouvant aller de 5 à 35 (score haut négatif) ; Une diminution ≥ 1 point était considérée comme différence minimale cliniquement pertinente. 16 SNOT 22 : version simplifiée et validée du questionnaire RSOM 31 (Rhinosinusitis outcome measures). Il se présente sous 22 items dont 12 se rapportent aux symptômes rhinosinusiens, les 10 autres items explorent le retentissement sur le sommeil, la productivité, la concentration et l’aspect psychologique. Il prend en compte par rapport au SNOT-20 les symptômes d’obstruction nasale et de trouble de l’odorat et du goût. L’échelle d’évaluation va de 0 : absence de gêne à 5 : gêne très importante. Score total pouvant aller de 0 à 110 (score haut négatif). Une diminution de 8,9 points était considérée comme différence minimale cliniquement pertinente. Le questionnaire était complété par les enfants âgés de plus de 12 ans.
- 12 -
L’échelle répertoriant les symptômes de la sinusite RSI17 (Rhinosinusitis symptom inventory) était également évaluée. Les patients ont été évalués à 1, 3 et 6 mois.
Résultats Cinquante (50) enfants ont été inclus dans 4 centres entre octobre 2014 et juin 2015, dont 33 âgés de 2 à 12 ans (moyenne 6,6 ± 2,2 ans) et 17 > 12 à 21 ans (moyenne 15,7 ± 2,5 ans). Plus de deux tiers des patients (70%) avaient des allergies et près d’un tiers avait un asthme. Aucun perdu de vue n’était répertorié à 6 mois. Cent cinquante-sept (157) dilatations sinusales ont été réalisées dont 98 maxillaires, 30 frontales et 29 sphénoïdales. Le taux de succès technique s’élevait à 100%. La majorité des procédures (84%) ont été réalisées sous anesthésie générale en centre chirurgical. Un total de 20 patients (40%) (11 enfants de 2 à 12 ans et 9 > 12 à 21 ans) a eu une dilatation des sinus sans chirurgie concomitante. Les chirurgies concomitantes sont résumées dans le tableau ci-dessous :
Chirurgies concomitantes Effectifs, n (%)
Adénoïdectomie 21 (42%)
Réduction des cornets inférieurs nasaux 13 (26%)
Amygdalectomie 7 (14%),
Ethmoïdectomie 6 (12%)
Myringotomie 5 (10%)
Unciformectomie 1 (2%)
Autres (Septoplastie, cautérisation nasale, résection des cellules de l’agger nasi, fracture du cornet inférieur)
6 (12%)
Aucun évènement indésirable grave ni aucune chirurgie de révision n’était rapporté à 6 mois de suivi. Les variations des scores de qualité de vie (SNOT 22 et SN-5) sont présentées dans le tableau ci-dessous :
Echelle de qualité de vie J0 M6 ∆ M6-J0 Amélioration (%)
DMCP*
SN5 (Sinus et Nasal quality of life Survey)
- Population globale (n=50) 4,6 ± 1,2 1,7 ± 0 ,8 -2,9 ± 1,4 60,7 ± 20 -1 point18
- Patients de 2 à 12 ans traités uniquement par dilatation des sinus (n=11)
4,5 ± 1,0 1,9 ± 0 ,8 -2.6 ± 1.2 56.5 ± 19
SNOT 22 (Sino-Nasal Outcome test)
- Adolescents (n=17) 42,2 ± 19,2 10,4 ± 9,7 -31,9 ± 20,7 71.7 ± 29.9
-8,9 points19
*DMCP : différence minimale cliniquement pertinente
Les variations des scores de symptômes (RSI)20 sont présentées dans le tableau ci-dessous (seule la partie du questionnaire axée sur les symptômes est renseignée) :
17 RSI : questionnaire de symptômes spécifique de la rhinosinusite composé d’une partie fondée sur les symptômes : 5 symptômes majeurs et 7 mineurs évalués sur une échelle de 0 (absent) à 5 (très sévère). Les symptômes sont classés en 4 domaines : nasal, facial, oropharyngé et systémique avec des scores allant de 0 à 100. L’autre partie est axée sur la nécessité de traitement des patients, les visites médicales, l’absentéisme à l’école ou au travail, la fréquence des affections aiguës du nez ou des sinus 1 an avant et après la dilatation par ballonnet. Questionnaire rempli par les enfants conjointement avec leurs parents. 18 Kay DJ, Rosenfeld RM. Quality of life for children with persistent sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 128:17–26 19 Hopkins C, Gillett S, Slack R, et al. Psychometric validity of the 22-item Sinonasal Outcome Test. Clin Otolaryngol. 2009; 34:447–454. 20 Bhattacharyya N1. Clinical and symptom criteria for the accurate diagnosis of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2006 Jul ;116(7 Pt 2 Suppl 110):1-22.
- 13 -
J0 M6 Δ M6-J0
Questionnaire RSI (population globale N=50)
Symptômes majeurs
Pesanteur faciale (n=49) 2,4 ± 1,3 0,2 ± 0,7 -2,1 ± 1,4
Congestion (n=50) 3,3 ± 1,3 0,4 ± 0,8 -2,9 ± 1,4
Obstruction nasale (n=50) 3,5 ± 1,3 0,6 ± 1,1 -2,8 ± 1,6
Rhinorrhée(n=50) 2,9 ± 1,5 0,5 ± 0,9 -2,4 ± 1,7
Hyposmie (perte partielle de l’odorat) (n=47)
2,3 ± 1,7 0,2 ± 0,6 -2,1 ± 1,6
Symptômes mineurs
Mal de tête (n=49) 2,5 ± 1,5 0,7 ± 1,1 -1,8 ± 1,4
Fièvre (n=50) 1,4 ± 1,3 0,2 ± 0,8 -1,1 ± 1,3
Mauvaise haleine (n=50) 1,6 ± 1,4 0,4 ± 0,9 -1,2 ± 1,5
Fatigue (n=50) 2,3 ± 1,5 0,4 ± 0,9 -1,9 ± 1,5
Douleur dentaire (n=50) 0,5 ± 1 0,0 ± 0,1 -0,5 ± 1
Toux (n=50) 2,9 ± 1,3 0,8 ± 1,1 -2,1 ± 1,4
Douleur à l’oreille (n=49) 2,2 ± 1,7 0,6 ± 1,2 -1,6 ± 1,6
Domaines (n=50)
Nasal 58,1 ± 21,9 9,3 ± 15,5 -48,8 ± 23,7
Facial 54,8 ± 22,8 9,2 ± 12,4 -45,6 ± 22,3
Oropharyngé 35,9 ± 18,6 8,9 ± 13,1 -27,0 ± 18,2
Systémique 36,8 ± 22,4 6,2± 12,9 -30,6 ± 21,4
Total 46,1 ± 15,9 8,6 ± 10,3 -37,4 ± 15,6
Les temps moyens de récupération s’élevaient à 3.1 ± 3 jours versus 1,1 ± 0,7 jours respectivement pour les patients ayant une dilatation des sinus associée à une chirurgie et ceux traités uniquement par dilatation des sinus. Les résultats de cette étude observationnelle sont présentés à titre exploratoire. Cette étude présente les limites suivantes : suivi à court terme (6 mois), plusieurs critères de jugement évalués, pas de standardisation des stratégies médicamenteuses entre les centres, 84% des enfants ont eu une anesthésie générale et 60% avaient une chirurgie additionnelle (limitant l’extrapolation de ces résultats aux indications revendiquées versus CEFS) : l’adénoïdectomie étant la chirurgie la plus fréquemment réalisée. Etude de Gould et al. 2016
Méthode :
Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, simple bras, en ouvert dont l’objectif était d’évaluer à 1 an de suivi les changements concernant les symptômes rhinosinusiens et l’organisation des soins de santé après dilatation des sinus par ballonnet réalisée en cabinet.
Les patients inclus avaient une rhinosinusite chronique21 ou aiguë récidivante22 (Guidelines 200723) en échec thérapeutique (corticoïde en intranasal et antibiothérapie) avec une atteinte à minima des sinus maxillaires. Les patients ayant de surcroît une atteinte frontale, sphénoïdale et/ou ethmoïdale étaient aussi inclus. Les patients ayant notamment eu une chirurgie des sinus maxillaires ou une chirurgie nasale dans les 3 mois précédant l’inclusion n’étaient pas inclus.
Tous les patients ont réalisé un scanner sinusien préopératoire. La dilatation des sinus par ballonnet était réalisée par le système XPRESS, sous anesthésie locale en cabinet. Le repérage de l’ostium par canulation était confirmé par guidage endoscopique ou
21 Rhinosinusite chronique : définie par la présence d’au moins 2 symptômes de sinusite d’une durée minimum de 12 semaines 22 Rhinosinusite aiguë récidivante : définie par la survenue d’au moins 4 épisodes de rhinosinusite aiguë d’origine bactérienne par an sans symptôme entre les épisodes 23 Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 137: S1–S31,2007.
- 14 -
transillumination (Fibre optique PathAssist). Une réduction du volume des cornets inférieurs était la seule intervention concomitante autorisée. Le succès technique, défini par le ratio : succès de dilatation/nombre de tentative de dilatation, était évalué.
Les patients étaient suivis à 1, 6 mois et 1 an.
Plusieurs critères de jugement ont été évalués, sans critère de jugement principal défini a priori : - Changement des symptômes rhinologiques entre l’inclusion et les temps de suivi
objectivés par la variation des scores du questionnaire de qualité de vie spécifique de la rhinosinusite : SNOT-207 et du questionnaire de symptômes : Rhinosinusitis symptom inventory (RSI)17 ;
- La satisfaction des patients à la fin de la procédure24 ; - Les évènements indésirables graves ; - Le taux de révision.
Les analyses ont été réalisées par des statisticiens indépendants.
Résultats : Quatre-vingt-deux patients ont été inclus et 81 traités avec succès. La moyenne d’âge s’élevait à 50 ± 17 ans et plus de la moitié des patients (57,3%) étaient des femmes. Près de deux-tiers des patients avaient des allergies (65,8%), 19,5% avaient un asthme ou une bronchite et 18,3% étaient fumeurs. Quatre-vingt-neuf (89) % des patients avaient une rhinosinusite chronique et 11% une rhinosinusite aiguë récidivante. Les patients atteints de rhinosinusite chronique avaient un score de Lund-MacKay de 5 ± 4,2. Tous les patients avaient une atteinte des sinus maxillaire (100%), 57 (70%) avaient une atteinte frontale, 34 (42%) une atteinte sphénoïdale, 34 (42%) une atteinte ethmoïdale antérieure et 11 (13%) une atteinte ethmoïdale postérieure. A 1 an, 94% (76/81) des patients étaient suivis. Le taux de succès technique global était de 98,1% (307/313) dont :
- 100% (103/103) pour les sinus frontaux ; - 98,8% (160/162) pour les sinus maxillaires/ethmoïdaux ; - 91 ,7% pour les sinus sphénoïdaux (44/48).
En moyenne, 3,8 dilatations ostiales/patient ont été effectuées [1 ; 6]. Quarante-six (46) patients ont une réduction concomitante des cornets nasaux pendant la procédure de dilatation pour le traitement d’une hypertrophie des cornets nasaux. La moyenne de tolérance liée à la procédure s’élevait à 2,8 ± 2,2. Les résultats inhérents à la variation des scores des questionnaires SNOT-20 entre l’état basal et 1 an sont répertoriés dans le tableau 12 ci-dessous : J0 M12 Δ M12-J0 DMCP
SNOT 20 (Sino-Nasal Outcome test)
Score total (n=75) 2,27±0,92 0,70±0,75 -1,57* - 0,8 point8
*Ecart-type non renseigné. Une amélioration cliniquement pertinente était retrouvée pour chaque sous-score de
l’échelle de qualité de vie SNOT 20. DMCP: différence minimale cliniquement pertinente
78,7% des patients avaient une amélioration cliniquement pertinente des symptômes à 1 an. Les résultats inhérents à la variation des scores du questionnaire RSI entre l’état basal et 1 an sont répertoriés dans le tableau 13 ci-dessous :
24 Echelle de tolérance (0 = aucune douleur ; 10=douleur sévère)
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J0 Δ M12-J0 Taille d’effet du traitement*
Questionnaire RSI-Symptomes
Symptômes majeurs (n=75)
Pesanteur faciale 2,8 -2,1 -1,34 (grand)
Congestion 3 -2,2 -1,39 (grand)
Obstruction nasale 3,3 -2,5 -1,61 (grand)
Rhinorrhée 2,7 -2 -1,13 (grand)
Hyposmie (perte partielle de l’odorat)
1,9 -1,5 -0,99 (grand)
Symptômes mineurs (n=75)
Mal de tête 3 -2,1 -1,32 (grand)
Fièvre 0,9 -0,8 -0,68 (modéré)
Mauvaise haleine 1,3 -1 -0,72 (modéré)
Fatigue 2,8 -1,9 -1,17 (grand)
Douleur dentaire 1,3 -1 -0,74 (modéré)
Toux 2 -1,6 -0,99 (grand)
Douleur à l’oreille 2,2 -1,5 -0,98 (grand) *(petit < 0,5, modéré 0,5 à < 0,8 et grand ≥ 0,8)
J0 M12 Δ M12-J0
RSI-organisation des soins et activité professionnelle
Utilisation de glucocorticoïdes locaux (n=75) 73,3% 50,7% -22,6%
Utilisation d’antihistaminiques (n=75) 60% 37,3% -22,7%
Nombre d’antibiothérapies (n=69) 3,4 1 -2,4
Absentéisme au travail/à l’école (jours) (n=72) 1,3 0,6 -0,7
Nombre de jours à domicile (n=72) 6 0,8 -5,2
Nombre de visites médicales en lien avec la pathologie sinusienne (n=74)
4,1 1,1 -3
Nombre de sinusite aiguë d’origine infectieuse (n=71) 3 0,7 -2,3
Un patient (1,3%) a eu une chirurgie de révision 4 mois après la dilatation des sinus. D’autres analyses exploratoires montrent des résultats concordants en matière d’évolution de qualité de vie - SNOT 20 - dans les sous-groupes suivants : Sinusite chronique/aiguë récidivante, scores de LundMacKay, présence ou absence d’une déviation septale, présence ou absence d’une hypertrophie des cornets nasaux, atteinte ou non du sinus ethmoïdal antérieur/postérieur. Les résultats de cette étude observationnelle sont présentés à titre exploratoire. Cette étude spécifique de la dilatation des sinus par le système XPRESS montre un taux de succès technique entre 92 et 100% pour le traitement des sinus maxillaires, ethmoïdaux, frontaux et sphénoïdaux. Aucun évènement indésirable lié au dispositif ou à la procédure n’était rapporté au terme du suivi.
- 16 -
Evaluation technologique du National Institute for Health and Care Excellence-NICE (décembre 2016 Royaume Uni) : En décembre 2016, le NICE a émis un rapport d’évaluation technologique médico-économique du dispositif XPRESS dans le traitement des sinusites chroniques. La méthode d’évaluation s’est fondée sur une revue systématique de la littérature portant sur le dispositif XPRESS et son prédécesseur FINESS et l’avis d’experts. Douze (12) publications ont été évalués dont les 3 publications sur l’essai contrôlé randomisé REMODEL (Cutler et al. 2013, Bikhazi et al. 2014 et Chandra et al. 2016), et 8 études observationnelles (Gould et al. 2016, Brodner et al. 2013, Gould et al. 2012, Levine et al. 2013, Stankiewicz et al. 2011 et 2012 et Cutler et al. 2011, Soler et al. 2016). Les recommandations du NICE pour une utilisation dans le contexte du parcours de soin au Royaume-Uni sont les suivantes :
- « L’utilisation du système de dilatation multi-sinus XPRESS dans le traitement de la sinusite chronique non compliquée après échec du traitement médical est soutenue par des preuves. Ce traitement permet une amélioration rapide et prolongée des symptômes chroniques, moins d’épisodes aigus et une amélioration de la qualité de vie, ce qui est comparable à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus.
- Ce dispositif peut être utilisé chez les patients ayant une sinusite chronique non compliquée sans polypose nasale sévère. Chez ces patients, la méthode XPRESS fonctionne aussi bien que la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus, est associée à des temps de récupération plus rapide et peut être réalisée le plus souvent sous anesthésie locale. »
04.1.1.3. ÉVENEMENTS INDESIRABLES
4.1.1.3.1. ÉVENEMENTS INDESIRABLES DES ESSAIS CLINIQUES
- Etude REMODEL : Aucun évènement indésirable grave n’est rapporté dans les 2 groupes. Au suivi de 2 ans, une chirurgie de révision a eu lieu dans le groupe dilatation des sinus à J89 (méatotomie moyenne avec unciformectomie, ethmoïdectomie et sinusotomie frontale unilatérale gauche réalisée) et 2 dans le groupe CEFS à J147 et à J476 (J147 : septoplastie, résection de la concha bullosa, méatotomie moyenne et sphénoïdotomie bilatérales ; J476 : sinus frontal bilatéral et sinus sphénoïdal gauche).
- Etude de Soler et al. : Aucun évènement indésirable ni aucune chirurgie de révision à 6 mois de suivi.
- Etude de Gould et al. : Aucun évènement indésirable lié au dispositif XPRESS ou à la procédure à 1 an de suivi. Une chirurgie de révision des sinus (1,3%) pour un patient ayant reçu initialement une dilatation bilatérale du sinus maxillaire et qui a été revu pour une méatotomie avec unciformectomie et une ethmoïdectomie 4 mois après la procédure et une seconde méatotomie 5 mois après la première chirurgie de révision.
4.1.1.3.2. MATERIOVIGILANCE
Les données issues de la matériovigilance transmises par le demandeur rapportent 835 évènements à l’échelle mondiale (hors France) entre 2015 et 2018. Aucun évènement de matériovigilance n’a été rapporté en France sur cette période.
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Nature des évènements de matériovigilance n n
Fuite de liquide céphalo-rachidien 10
Emphysème sous-cutané de la tête et du cou (inflammation tissulaire) 3
Insatisfaction par rapport aux résultats 1
Saignement excessif 1
Gonflement et écoulement oculaire 1
Gêne lors du gonflage du ballon 0
Tubulure d'extension - Fuite 3
Tubulure d'extension - Deux connecteurs mâles 2
Tubulure d'extension - Connexion impossible avec XprESS 4
Seringue de gonflage - Tige du piston cassée/retirée, piston immobile 4
Seringue de gonflage - Pas de cliquettage 26
Seringue de gonflage - Fonctionnement incorrect 8
Seringue de gonflage - Présence de silicone dans le tube 2
Seringue de gonflage - Impossible de retirer la rallonge 1
Fibre lumineuse - Lumière clignotante 29
Fibre lumineuse - Cassée/S'allume pas/S'est arrêtée de fonctionner 253
Fibre lumineuse - Connexion impossible avec XprESS 5
Fibre lumineuse - Besoin d'être maintenue en place 5
Fibre lumineuse - Mauvaise longueur (trop courte/longue) 4
Fibre lumineuse - Pliée 10
Fibre lumineuse - Faible intensité lumineuse 6
Fibre lumineuse - Tirette manquante 2
Fibre lumineuse - Séparée 1
Fibre lumineuse - N'avance pas/Ne se rétracte pas 8
XprESS - Ballon a éclaté 112
XprESS - Ballon ne s'est pas gonflé 47
XprESS - Ballon gonflé d'air 0
XprESS - Fuite de ballon 188
XprESS - Ballon n'avance pas 5
XprESS - Ballon se dégonfle 1
XprESS - Incohérence date d'expiration boîte/étiquette 1
XprESS - Dommages/Erreur lors de l'expédition 8
XprESS - Pliage inadéquate/incorrecte de l'embout 6
XprESS - Dispositif difficile à retirer du patient 1
XprESS - Fuite/séparation des périphériques 5
XprESS - N'a pas fonctionné correctement 1
XprESS - Embout cassé/plié/tourné 10
XprESS - Aspiration / irrigation insuffisante 1
XprESS - Le dispositif de gonflage n'a pas "cliqué" 2
TOTAL 835
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Au total, L’essai contrôlé randomisé REMODEL non spécifique du dispositif XPRESS disposant d’un suivi à 2 ans montre chez des adultes :
- La non-infériorité du système de dilatation des sinus par ballonnet (XPRESS ou FINESS) par rapport à la chirurgie endoscopique fonctionnelle en matière d’amélioration de la qualité de vie (SNOT 20) chez des adultes (≥ 18 ans) ayant une rhino-sinusite chronique ou aiguë récidivante non compliquée liée à une atteinte des sinus maxillaires avec ou sans atteinte du sinus ethmoïdal antérieur ;
- Un temps de récupération plus rapide, une réduction de prescription des antalgiques et des saignements de nez en post-opératoire et une réduction des débridements des cavités nasales dans les suites opératoires en faveur du système de dilatation des sinus par ballonnet.
Cependant cette étude présente les principales limites suivantes : - Les critères d’inclusion de l’essai REMODEL intègrent partiellement l’indication
revendiquée en termes d’âge et d’indication. En effet, seuls les patients ≥ 18 ans avec atteinte des sinus maxillaires ± sinus ethmoïdal antérieur était inclus dans l’étude ;
- Les patients issus de l’essai REMODEL ne sont pas représentatifs de ceux pris en charge chirurgicalement en pratique courante en France. En effet, les patients inclus ont une RSC peu sévère limitée aux sinus maxillaires avec ou sans atteinte du sinus ethmoïdal antérieur sans précision sur le cadre nosologique de la pathologie, ce qui ne correspond pas à une prise en charge par la chirurgie endoscopique fonctionnelle au regard des nouvelles recommandations de l’EPOS 2020 ;
- Le déséquilibre des patients sorties d’étude entre les 2 groupes (2 dans le bras dilatation des sinus vs 14 dans le bras CEFS) après randomisation créant un biais d’attrition ;
- Le ratio FINESS/XPRESS n’est pas indiqué. Concernant les deux études observationnelles non comparatives spécifiques du dispositif XPRESS présentées à titre exploratoire :
- L’étude de Soler et al. réalisée chez les enfants ne permet pas d’évaluer l’effet propre de XPRESS. En effet, 60% des enfants avaient une chirurgie additionnelle.
- L’étude de Gould et al. porte sur des adultes ayant une sinusite chronique étendue aux sinus maxillaires ± frontaux, ethmoïdaux et sphénoïdaux.
L’évaluation médico-économique du NICE portant sur l’utilisation de XPRESS dans le contexte du parcours de soin particulier et spécifique au Royaume-Uni :
- « la non-infériorité du système de dilatation des sinus par ballonnet par rapport à la CEFS en termes d’amélioration de la qualité de vie chez les patients ayant une rhinosinusite chronique non compliquée. »
- « cette méthode offre une alternative moins invasive à la CEFS et présente des avantages sur la réduction du temps de récupération, de la douleur post-opératoire et du nombre de débridements dans les suites opératoires. »
Le « position paper » européen EPOS 2020 ne mentionne pas la sinusoplastie dans les schémas thérapeutiques de prise en charge de la RSC chez l’adulte et chez l’enfant. L’étude comparative REMODEL et les études observationnelles ne rapportent aucun évènement indésirable grave. Les données de matériovigilance font état notamment de 10 fuites de liquide céphalo-rachidien, 3 emphysèmes sous-cutanés de la tête et du cou ainsi qu’un gonflement et un écoulement oculaire. Les évènements liés au dispositif les plus fréquents sont le dégonflement et l’éclatement du ballonnet et le dysfonctionnement de la fibre lumineuse.
- 19 -
04.1.2. PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Le « position paper » EPOS 20206 a adapté l’organisation des schémas thérapeutiques en fonction de la nouvelle classification des RSC (sinusite localisée (souvent unilatérale) ou diffuse (toujours bilatérale)).
- Chez l’adulte : Le traitement médical de première intention de la RSC reste fondé sur les irrigations nasales avec des solutions salines (grade Ia) et l’administration de glucocorticoïdes locaux en intranasal (grade 1a). Par ailleurs, il est recommandé une éducation thérapeutique, d’éviter l’administration d’antibiotiques et d’identifier les facteurs modifiables et les comorbidités. En l’absence d’amélioration après 6 à 12 semaines de traitement, une endoscopie nasale est proposée, ce qui conditionne l’orientation de la prise en charge :
• Rhinosinusite chronique localisée (souvent unilatérale) : Cette forme de sinusite (type 2 ou non type 2) est en général peu sensible à la prise en charge médicale de première intention et nécessite une prise en charge chirurgicale.
• Rhinosinusite chronique diffuse (toujours bilatérale) : le schéma thérapeutique des RSC diffuses primaires est synthétisé dans la figure ci-dessous, d’après l’« EPOS 2020 management scheme on diffuse CRS » :
RSC diffuse/bilatérale (primaire)
Traitement médical approprié (TMA): Corticoïdes intra-nasal, irrigations salines,
éducation thérapeutique, observance ± corticoïdes oraux
Examens complémentaires : Scanner, Prick test, analyses biologiques,
considérer de nouveau les facteurs modifiables et l’observance
TMA (± antibiothérapie à long terme) ou CEFS
Absence d’amélioration 6-12 semaines
Absence d’amélioration 6-12 semaines
TMA (± corticoïdes oraux) ou CEFS
Traitement additionnel : Irrigations de Xylitol,
antibiothérapie à long terme, chirurgie de révision Recherche additionnelle :
RSC diffuses 2res
Traitement additionnel : Biothérapies, aspirine après désensibilisation, corticoïdes oraux, chirurgie de révision
Non Type 2
Type 2
- 20 -
- Chez l’enfant : Le traitement médical de première intention de la RSC reste fondé sur
les irrigations nasales avec des solutions salines (grade Ia). En cas d’échec du traitement médical approprié, l’adénoïdectomie est la première ligne chirurgicale recommandée chez l’enfant (plus rapide et plus simple). « La CEFS est réservée pour les enfants plus âgés après échec de l’adénoïdectomie ».
Au total, l’étude REMODEL a montré la non-infériorité du système de dilatation des
sinus par ballonnet (XPRESS ou FINESS) par rapport à la chirurgie endoscopique
fonctionnelle en matière d’amélioration de la qualité de vie (SNOT 20) chez des patients
ayant une rhinosinusite chronique non compliquée, sans polypose nasale sévère, liée
à une atteinte des sinus maxillaires avec ou sans atteinte du sinus ethmoïdal antérieur
et réfractaire au traitement médical. L’atteinte peu sévère de la rhinosinusite chronique
des patients inclus et l’absence de précision sur le cadre nosologique-au regard de la
classification issue du consensus européen EPOS 2020- rend difficile la transposition
des résultats de l’étude REMODEL aux conditions réelles d’utilisation en France.
Chez l’adulte, les données disponibles ne permettent pas de conclure sur l’efficacité de
XPRESS sur les sinus autres que le sinus maxillaire.
Chez l’enfant, outre l’absence de données permettant de conclure sur l’effet propre de
XPRESS, le consensus européen EPOS 2020 ne recommande pas la technique de
sinusoplastie par ballonnet dans la stratégie thérapeutique de la rhinosinusite
chronique chez l’enfant.
Néanmoins, en dépit des limites empêchant une interprétation fiable des résultats de
l’étude REMODEL, la Commission a considéré que le dispositif XPRESS a un intérêt
thérapeutique pour le traitement par voie trans-nasale de l'ostium du sinus maxillaire
chez les patients d’âge ≥ 18 ans, ayant une rhinosinusite chronique non compliquée
après échec de traitements médicaux optimaux.
04.1.3. CONCLUSION SUR L’INTERET DU PRODUIT
La Commission a trouvé un intérêt thérapeutique au dispositif à ballonnet de dilatation des sinus XPRESS pour le traitement par voie trans-nasale de l'ostium du sinus maxillaire chez les patients ≥ 18 ans atteints de rhinosinusite chronique non compliquée, après échec de traitements médicaux optimaux.
04.2. INTERET DE SANTE PUBLIQUE
04.2.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE
La rhinosinusite chronique est caractérisée par une inflammation de la muqueuse du nez et des sinus paranasaux. Chez l’adulte, elle est définie par la présence d’au moins 2 symptômes : (i) un nasal défini par une obstruction/congestion nasale ou une rhinorrhée antérieure/postérieure et (ii) une douleur/pesanteur faciale ou une réduction/perte de l’odorat. Ces symptômes doivent persister pendant une durée minimum de 12 semaines. L’aspect allergique doit être pris en compte.
- 21 -
Chez l’enfant, elle est définie par la présence d’au moins 2 symptômes : (i) un nasal défini par une obstruction/congestion nasale ou une rhinorrhée antérieure/postérieur et (ii) une douleur/pesanteur faciale ou une toux. Ces symptômes doivent persister pendant une durée minimum de 12 semaines6
.
La rhinosinusite chronique entraîne une altération de la qualité de vie, un impact important sur
l’organisation des soins et un taux d’absentéisme significatif.
04.2.2. ÉPIDEMIOLOGIE DE LA PATHOLOGIE
La rhinosinusite chronique est une pathologie très courante. Aucune étude épidémiologique permettant d’estimer la prévalence de la rhinosinusite chronique n’a été identifiée pour la France. Selon les données épidémiologiques de l’EPOS 20206, la prévalence totale de la RSC varie de 5,5 à 28%, lorsque le diagnostic est fondé sur les symptômes (particulièrement chez les fumeurs). Lorsque le diagnostic repose sur les symptômes et la réalisation d’une endoscopie nasale ou d’un scanner, la prévalence est réduite à la fourchette de 3 à 6%. Chez l’enfant, la prévalence de la rhinosinusite chronique est de 4%.
04.2.3. IMPACT
La chirurgie endoscopique fonctionnelle nasosinusienne reste le traitement de référence pour les rhinosinusites chroniques réfractaires au traitement médical. Dans ce contexte, la dilatation des sinus par ballonnet répond à un besoin déjà couvert.
04.2.4. CONCLUSION SUR L’INTERET DE SANTE PUBLIQUE
Compte tenu de l’intérêt du dispositif XPRESS dans le traitement de la rhinosinusite chronique qui est une pathologie entrainant une dégradation de la qualité de vie, le dispositif XPRESS a un intérêt de santé publique.
En conclusion, la Commission Nationale d’Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé estime que le Service Attendu est suffisant pour l'inscription sur la liste des Produits et Prestations prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale. La Commission retient l’indication suivante : Traitement par voie trans-nasale de l'ostium du sinus maxillaire chez les patients d’âge ≥ 18 ans, atteints de rhinosinusite chronique non compliquée, après échec de traitements médicaux optimaux.
05 ÉLEMENTS CONDITIONNANT LE SERVICE ATTENDU
05.1. SPECIFICATIONS TECHNIQUES MINIMALES Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant.
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05.2. MODALITES D’UTILISATION ET DE PRESCRIPTION La Commission recommande que la procédure de sinusoplastie soit réalisée au bloc opératoire. Les examens préopératoires se composent notamment d’un examen clinique et endoscopique attestant de l’inefficacité des traitements médicaux optimaux dans l’indication de rhinosinusite chronique maxillaire non compliquée hors pathologies associées à la rhinosinusite maxillaire ne relevant pas d’une indication au ballonnet (dentaire, truffe mycélienne, tumeur et fermeture congénitale ou acquise du canal naso-maxillaire). Composition de l’équipe : Doivent-être présents au bloc opératoire un médecin ORL réalisant l’anesthésie locale et l’acte de sinusoplastie ainsi qu’un IDE. Environnement technique nécessaire à la réalisation de l’acte : Le plateau technique est similaire à celui nécessaire pour une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus en bloc opératoire et comprend le matériel endoscopique ad hoc dont un nasofibroscope. Formation requise : Le praticien ORL doit avoir acquis dans le cadre d’une formation initiale spécifique à la technique de sinusoplastie par ballonnet la connaissance nécessaire à cette technique. Modalité de suivi : Un suivi médical post-opératoire est recommandé après l’intervention afin de s’assurer de l’absence de complications et attester de la guérison sur des critères cliniques et nasofibroscopiques.
06 AMELIORATION DU SERVICE ATTENDU
06.1. COMPARATEUR RETENU L’étude REMODEL a comparé le système de dilatation des sinus par ballonnet à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (méatotomie moyenne à l’étage maxillaire) chez des patients en échappement thérapeutique éligibles à une chirurgie. Le comparateur retenu est donc la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus.
06.2. NIVEAU D’ASA L’essai clinique randomisé REMODEL a démontré la non-infériorité du dispositif XPRESS comparativement à la chirurgie endoscopique des sinus en matière d’amélioration de la qualité de vie (SNOT-20) chez des patients ≥ 18 ans ayant une rhinosinusite chronique non compliquée, sans polypose nasale sévère, liée à une atteinte du sinus maxillaire après échec de traitements médicaux optimaux.
La Commission s’est prononcée pour une absence d’Amélioration du Service Attendu (ASA V) par rapport à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus.
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07 ETUDES COMPLEMENTAIRES DEVANT ETRE PRESENTEES A L'OCCASION DU
RENOUVELLEMENT DE L'INSCRIPTION
Aucune étude post-inscription spécifique n’est attendue pour le renouvellement d’inscription. Toutefois, la demande de renouvellement devra apporter les données disponibles actualisées conformément aux recommandations du guide pratique pour l’inscription au remboursement des produits et prestations.
08 DUREE D’INSCRIPTION PROPOSEE
4 ans.
09 POPULATION CIBLE
Les données du PMSI publiées par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) permettent d’apprécier la population rejointe sur la période de 2015 à 2018 :
2015 2016 2017 2018
GBPE001 Méatotomie
nasale moyenne 16 288 16 277 16 209 16 458
Moyenne 2015-2018 16 300
Selon les données du PMSI sur la période de 2015 à 2018, environ 16 000 actes de méatotomie nasale moyenne (âge >17 ans) par an, ont été effectués. Selon l’étude de Byun et al.25 , la proportion d’adultes ayant une rhinosinusite chronique maxillaire non compliquée en échec de traitements médicaux et éligibles à une chirurgie (méatotomie) est d’environ 50%. Ainsi, environ 8 000 patients adultes par an sont atteints de rhinosinusite chronique maxillaire non compliquée en échappement thérapeutique. La population cible susceptible de recevoir un traitement par le dispositif à ballonnet de dilatation des sinus XPRESS dans l’indication retenue peut être estimée à 8 000 patients par an.
25 Byun JY, Lee JY. Usefulness of partial uncinectomy in patients with localized maxillary sinus pathology Am J Otolaryngol. 2014 Sep-Oct ;35(5):594-7
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ANNEXE I Résumé tabulé - Etude Contrôlée randomisée
Référence
Etude REMODEL
Entellus Medical. REMODEL. Protocol Number 1984-001. Revision D. Janvier 2012
Entellus Medical. Final Clinical study report for the Remodel Trial. 1984-028 Rev. A Octobre 2016
Type de l’étude Etude contrôlée randomisée en ouvert multicentrique
Date et durée de l’étude
Inclusion des patients entre juin 2011 et février 2013(dernière procédure réalisée) Suivi à 1 an (critère de jugement principal) puis tous les 6 mois jusqu’à la fin de l’étude. Gel de base des données au suivi à 1 an du dernier patient inclus.
Objectif de l’étude
1)Démontrer la non-infériorité du ballon de dilatation des sinus par rapport à la chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus en termes d’amélioration des symptômes ; 2) Démontrer la supériorité du ballon de dilatation des sinus par rapport à la chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus en termes de nombre de débridements post-opératoires.
METHODE
Critères de sélection
Principaux critères d’inclusion :
− Age ≥ 18 ans ;
− Patients atteints de sinusite non compliquée liée à une atteinte des sinus maxillaires avec ou sans atteinte du sinus ethmoïdal antérieur ;
− Eligibles à une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus pour le traitement de sinusite non compliquée réfractaire au traitement médical selon les guidelines ANTHEM Coverage Guidelines (CG-SURG-24 12/2011)26 ou BLUECROSS BlueShield of North Carolina Medical Policy27 (08/2011).
− Avoir réalisé un scanner dans les 6 mois avant l’inclusion.
Critères de non-inclusion :
− Patients avec atteinte du sinus ethmoïdal postérieur, des sinus sphénoïdaux ou frontaux ;
− Patients avec sinusite fongique ;
− Patients avec déviation sévère de la cloison nasale causant une obstruction complète ;
− Patients avec polypose naso-sinusienne ;
− Antécédents de chirurgie des sinus ou nasale ;
− Chirurgie du nez ou des sinus concomitante à la procédure de l’étude (ex : septoplastie)
− Syndrome de Widal ou dysfonction ciliaire.
Cadre et lieu de l’étude
Etude réalisée dans 14 centres aux USA
Produits étudiés Groupe ballon de dilatation des sinus : FinESS (trans-antral) et XprESS (trans-nasal) sous anesthésie locale en cabinet impliquant une dilatation de l’ostium du sinus maxillaire avec ou sans dilatation de l’infundibulum ethmoïdal.
26 ANTHEM Coverage Guidelines : Sinusite non compliquée limitée aux sinus paranasaux sans atteinte neurologique, des tissus mous ou des structures osseuses, associée à tous les critères suivants: 1) ≥ 4 épisodes de rhinosinusite aiguë en 1 an ou sinusite chronique ≥ 12 semaines impactant la qualité de vie et 2) Traitement médical maximal (antibiothérapie ≥ 4 semaines, corticoïdes intra-nasal, lavages de nez et évaluation de l’allergie). 27 BLUECROSS BlueShield of North Carolina Medical Policy : Sinusite non compliquée associée à tous les critères suivants: 1) ≥ 4 épisodes de rhinosinusite aiguë en 1 an ou sinusite chronique ≥ 12 semaines impactant la qualité de vie, 2) Echec du traitement médical optimal (évaluation de l’allergie et traitements ad hoc, décongestionnants, corticoïdes intra-nasal ou systémique, traitements de la rhinite, antibiothérapie à long terme), 3) En cas de rhinosinusite chronique : un scanner et/ou une endoscopie nasale à l’issue du traitement médical optimal doit montrer une inflammation persistante des sinus, 4) En cas de rhinosinusite aiguë : le scanner et l’endoscopie nasale sont normaux après le traitement mais l’un ou l’autre doit montrer une inflammation des sinus pendant l’’exacerbation.
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Groupe CEFS : Chirurgie des sinus y compris une méatotomie moyenne, une unciformectomie et une ethmoïdectomie antérieure laissée au choix du chirurgien. Le type d’anesthésie et le site étaient laissés au choix du chirurgien.
Critère de jugement principal
Deux critères de jugement principaux évalués : 1) L’amélioration des symptômes de la sinusite à long terme objectivée par
la variation moyenne du score global de l’auto-questionnaire validé de qualité de vie spécifique de la sinusite SinoNasal Outcome Test-20 obtenue entre l’inclusion et 1 an suivi ;
2) Le nombre moyen de débridements des cavités nasales dans les soins post-opératoires.
Critères de jugement secondaires
Dix critères de jugements secondaires ont été évalués à 1 an :
− Taux de révisions définis par une chirurgie des sinus initialement traités pendant l’étude ou une chirurgie d’un sinus non traité (les chirurgies nasales ayant eu lieu pendant l’étude n’ont pas été colligées en tant que révisions)
− Evènements indésirables graves liés au dispositif ou à la procédure ;
− Amélioration à court terme des symptômes de sinusite : définie par la variation moyenne du score global du test SNOT 20 obtenue entre l’inclusion et 1 semaine et l’inclusion et 1 mois ;
− Temps d’installation ;
− Temps d’anesthésie ;
− Temps de procédure ;
− Résultats concernant la récupération (nausées post-opératoires, saignement nasal, durée d’utilisation des analgésiques et le temps de récupération défini par le délai moyen après la procédure pour un retour aux activités quotidiennes normales) ;
− Changement en productivité et en activité professionnelle défini par la variation moyenne du questionnaire WPAI28 entre l’inclusion et 1 an
− Changement de limitations au travail défini par la variation moyenne du questionnaire WLQ29 entre l’inclusion et 1 an ;
− Satisfaction des patients.
Taille de l’échantillon
Calcul d’échantillon par le logiciel PASS 2008 ; Concernant le score de qualité de vie SNOT-20 : 72 patients (36 patients par groupe) étaient attendus pour montrer la non infériorité du ballon de dilatation par rapport à la CEFS avec une marge de non infériorité sur le questionnaire SNOT-20 définie à 0,8, une puissance de 90% et un risque α unilatéral de 0,025. Le choix de la borne de non infériorité était argumenté30.
Concernant les débridements, 46 patients (23 patients par groupe) étaient attendus pour montrer la supériorité du ballon de dilatation par rapport à la CEFS en supposant une incidence de débridement de 0,5% dans le groupe ballon de dilatation et de 1,5% dans le groupe CEFS avec une puissance de 90% et un risque α unilatéral de 0,025.
Le nombre de patients minimal à inclure était fondé sur l’une des deux hypothèses principales générant l’échantillon le plus large soit le score de qualité de vie SNOT-20. L’étude devait inclure 100 patients (50 par bras) en prenant en compte un taux d'attrition de 25% à 12 mois.
Méthode de randomisation
Randomisation par blocs, ratio 1 :1, stratifiée par centre sous enveloppe scellée (liste de randomisation maintenue par le laboratoire).
Méthode d’analyse des résultats
Analyse de chacun des 2 critères de jugement principaux : Comparaison des scores de qualité de vie par un test de Student unilatéral; Comparaison des débridements post-opératoires par un test de Wilcoxon de supériorité ;
28 WPAI : Work productivity and activity impairment questionnaire 29 WLQ : Work limitation questionnaire 30 Piccirillo, J. Merritt, M.G. , and Richards, M.L. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg 126: 41–47, 2002.
- 26 -
La significativité statistique était considérée avec p< 0,025 pour chaque critère.
Les populations d’analyse n’étaient pas définies a priori au protocole.
Analyse des critères secondaires : Comparaison de l’amélioration des scores de qualité de vie à court terme (1 semaine et 1 mois) par analyse de variance sur mesures répétées ; Comparaisons des autres variables continues par test de Student bilatéral ; Comparaison des autres variables catégorielles par test exact de Fisher ; Pour l’ensemble des critères secondaires mesurés, un ajustement par Benjamini-Hochberg était appliqué pour la multiplicité des tests afin de déterminer la significativité statistique et le contrôle de l’inflation du risque α global. Dix critères de jugement secondaires étaient prévus au protocole. Chaque p ≤ au risque α ajusté sera considéré comme significatif.
Analyse statistiques réalisés par un statisticien indépendant (logiciel SAS version 9.3)
RESULTATS
Nombre de sujets analysés
*Parmi les 14 retraits de consentement dans le groupe CEFS, 8 patients ont refusé l’intervention, 2 patients avaient des raisons médicales, 3 patients avaient des critères d’exclusion, et 1 patient ne pouvait pas réaliser les visites de suivi. *Parmi les 2 retraits de consentement dans le groupe ballon de dilatation, 1 patient a refusé la procédure et 1 patient avait des raisons médicales.
Durée du suivi Suivi post-opératoire à 1 semaine, 1, 3 et 6 mois, 1 an (scanner) et tous les 6 mois jusqu’à la fin de l’étude.
Caractéristiques des patients et comparabilité des groupes
Les caractéristiques initiales des 135 patients ayant reçu le traitement alloué sont décrites dans le tableau ci-dessous :
Caractéristiques initiales des patients BDS (n=74) CEFS (n=61)
Age, m ± E.T (ans) 46,1 ± 13,6 47,8 ± 14,1
Sexe féminin, % (n) 65% (48) 59% (36)
Fumeurs % (n)
• Actuels 13,5% (10) 9,8% (6)
• Anciens 29,7% (22) 21,3% (13)
151 patients inclus et randomisés dans 14 centres
Groupe ballon de dilatation : 76
Groupe CEFS : 75
2 retraits de consentement
Patients ayant reçu le traitement alloué : 74
Patients ayant reçu le traitement alloué : 61
14 retraits de consentement*
Suivi à 6 mois : 73 Suivi à 6 mois : 60
1 perdu de vue à 3 mois
1 perdu de vue à 3 mois
Suivi à 1 an : 71 Suivi à 1 an : 59
2 perdus de vue à 6 mois
1 perdu de vue à 6 mois
Suivi à 18 mois : 37 Suivi à 18 mois : 29
Suivi à 24 mois : 15 Suivi à 24 mois : 10
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• Non-fumeurs 56,8% (42) 68,9% (42)
Asthme/Bronchite, % (n) 12,2% (9) 14,8% (9)
Antécédents de chirurgie nasale, % (n) 9,5% (7) 18% (11)
Déviation septale 63,5% (47) 52,5% (32)
Score LundMac-Kay, m ± E.T 3,5 ± 3,6 3,2 ± 3,3
Allergies % (n)
Aucune 37,8% (28) 27,9% (17)
Annuelle 40,5% (30) 44,3% (27)
Saisonnières 21,6% (16) 27,9% (17)
Type de rhinosinusite % (n)
• Chronique (>12 mois) 66,2% (49) 67,2% (41)
• Aiguë récurrente (>4/an) 33,8 % (25) 32,8% (20)
Durée de la rhinosinusite (année), m ± E.T 10,8 ± 12 12,1 ± 13,3
Score global SNOT-20, m ± E.T 2,49 ± 0,88 2,52 ± 0,83
CEFS : chirurgie endoscopique fonctionnelle de sinus ; Score LundMac-Kay : score radiologique permettant de coter l’atteinte radiologique des sinus en donnant le score 0 « pas d’anomalie », 1 « comblement partiel » ou 2 « comblement total » avec un score maximal théorique de 24; SNOT-20 : 20-item sinonasal outcome test
Les groupes étaient comparables.
Résultats inhérents au critère de jugement principal
Les résultats inhérents au critère de jugement principal dans la population (n=135) en per protocol - variation moyenne du score global du test SNOT-20 entre l’inclusion et 12 mois - sont décrits dans le tableau ci-dessous :
En PP BDS (n=74) CEFS (n=61) Différence et IC 95% p (N.Inf)
J0 2,49 ± 0,88 2,52 ± 0,83
M12-J0 n=69 n=58
-1,59 ± 1,08 -1,60 ± 1,00 0,01 [-0,36 ; 0,38] <10-4
Une analyse en intention de traiter post hoc a été réalisée sur le critère de jugement principal testé en non-infériorité, en intégrant les 151 patients randomisés. Les données manquantes à 1 an ont été imputées par 2 méthode (LOCF : last observation carried forward ; MDGM : « missing data imputed as group mean) Les résultats montrent le maintien de la non-infériorité :
En ITT BDS (N=76) CEFS (N=75) Différence et IC 95% p (N.inf)
M12-J0 (LOCF)
-1,54 ± 1,08 -1,31 ± 1,12 -0,23 [-0,58 ; 0,13] <10-4
M12-J0 (MDGM)
-1,59 ± 1,03 -1,60 ± 0,88 0,01 [-0,30 ; 0,32] <10-4
Résultats inhérents au(x) critère(s) de jugement secondaire(s)
Caractéristiques procédurales :
Groupe ballon de dilatation : 3 patients (4,1%) ont eu une dilatation unilatérale et 71 patients (95,9%) une dilatation bilatérale. Le taux de succès technique était de 99,3% (145/146). Groupe CEFS : 61 patients ont eu une antrostomie maxillaire avec unciformectomie (4 (6,6%) en unilatéral et 57 (93,4%) en bilatéral). Vingt-cinq patients (25) ont eu une ethmoïdectomie antérieure concomitante (3 (4,9%) en unilatéral et 22 (36,1%) en bilatéral). Le taux de succès technique était de 99,4% (165/166).
Débridement des cavités nasales en post-opératoire :
Les résultats inhérents au critère de jugement- nombre moyen de débridements post-opératoires par patient - sont décrits dans le tableau ci-dessous :
BDS (n=74) CEFS (n=61) p
Débridements /patient, m ± E.T 0,23 ± 0,65 1,03 ± 0,87 <10-4
Au total, 62/74 patients (83,7%) du groupe ballon de dilatation et 18/61 (29,5%) du groupe CEFS n’ont pas eu de débridement en post-opératoire.
- 28 -
Critères de jugement secondaires à court terme :
BDS CEFS Différence et IC 95% p
J0 2,49 ± 0,88 2,52 ± 0,83
1 semaine-J0 n=71 n=60 -0, 38 [IC 95 -0,74 ; -0,02] -1,49 ± 0,87 -0,96 ± 1,12
1M-J0 n=73 n=59 -0, 38 [IC 95 -0,74 ; -0,02] -1,56 ± 1,03 -1,53 ± 1,04
Variation à court terme
-0,23 [IC95% -0,45 ; 0] NS
Critères de jugement secondaires en période de récupération (6 mois) :
BDS (n=74) CEFS (n=61) p
Nausées post-opératoires, % (n) 9,5% (7) 11,5% (7) NS
Saignement nasal, % (n) 32,4% (24) 55,7% (34) 0,009
Temps de récupération (jours) 1,7 ± 1,3 5 ± 5,9 10-4
Durée de prescription des antalgiques (jours)
0,9 ± 1,4 2,8 ± 2,7 <10-4
Durée de consommation d’antalgiques OTC (jours)
1,6 ± 2 2,7 ± 4 NS
Critères de jugement secondaires à 1 an :
BDS (n=71) CEFS (n=59) p
Variation du nombre d’épisodes de rhinosinusite par patient** NS
-1 an avant le traitement 5,1 4,5
-1 an après le traitement 0,9 0,8
-∆ 1 an avant et après traitement - 4,2 -3,7
Perméabilité ostiale$ 91,9% (124/135 ostiums) (n=69)
97,4% (111/114 ostiums) (n=59)
Réduction de la déficience d’activité en lien avec la sinusite chronique entre J0 et 1 an (WPAI)
68% (n=70)
76% (n=57)
Réduction de la déficience globale de travail en lien avec la sinusite (WPAI)
72% (n=42)
80% (n=29)
Réduction de la perte de productivité en lien avec la sinusite (WLQ)
72% (n=42)
72% (n=35)
Evènements indésirables en lien avec la procédure ou le dispositif
0% 0%
Taux de révisions 1,4% (1) 1,7% (1)
WLQ : work limitations questionnaire WPAI : Work productivity and activity impairment questionnaire **Ecart-types non renseignés $ostium maxillaire et infundibulum ethmoïdal ouverts et non obstrués
- 29 -
Variation de l’amélioration de la qualité de vie (SNOT-20) aux différents temps de suivi :
BDS CEFS
1 semaine n=71 n=60
-1,32 ± 0,96 -0,94 ± 1,11
M1 n=73 n=59
-1,56 ± 1,03 -1,53 ± 1,04
M3 n=72 n=58
-1,41 ± 1,17 -1,59 ± 0,89
M6 n=72 n=59
-1,56 ± 1,14 -1,60 ± 0,96
M12 n=69 n=58
-1,59 ± 1,08 -1,60 ± 1
M18 n=37 n=29
-1,73 ± 0,99 -1,48 ± 1,12
M24 n=15 n=10
-1,65± 1,11 -1,45 ± 0,64
Effets indésirables Aucun évènement indésirable grave
Commentaires
- Les dispositifs de dilatation des sinus ne sont pas cités ni la proportion de leur utilisation ;
- Critères d’inclusion partiellement superposables aux indications revendiquées (non-inclusion des patients avec atteinte des sinus frontaux, sphénoïdaux et du sinus ethmoïdal postérieur) ;
- Essai en ouvert ; - Populations d’analyse du critère de jugement principal non définies a priori
au protocole ; - Le calcul d’échantillon étant défini sur l’hypothèse de non-infériorité, le
nombre de débridements post-opératoire doit être considéré comme un critère de jugement secondaire ;
- Analyses en sous-groupe non prévues a priori au protocole ; - Essai sponsorisé par Entellus Medical.
