Cocukluk Cagi Akut Losemilerinde Pulmoner Komplikasyonlarin Degerlendirilmesi Evaluating Pulmonary Complications in Childhood Acute Leukemias

8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerinde Pulmoner Komplikasyonlarin Degerlendirilmesi Evaluating Pulmonary Complicatio

1/96

i

T.C.DOKUZ EYLL NVERSTES

TIP FAKLTES

OCUK SALII VE HASTALIKLARIANABLM DALI

OCUKLUK AI AKUT LSEMLERNDE

PULMONER KOMPLKASYONLARIN

DEERLENDRLMES

Dr. C. Bar ERDUR

UZMANLIK TEZ

ZMR-2006


2/96

ii

T.C.DOKUZ EYLL NVERSTES

TIP FAKLTES

OCUK SALII VE HASTALIKLARIANABLM DALI


PULMONER KOMPLKASYONLARIN

DEERLENDRLMES

UZMANLIK TEZ

Dr. C. Bar ERDUR

Danman retim yesi: Yrd. Do. Dr. ebnem YILMAZ


3/96

I

NDEKLER

Sayfa Noindekiler.............................................................................................................. I-II

Tablolar Dizini....................................................................................................... III-IV

Ksaltmalar............................................................................................................. V

Teekkr................................................................................................................. VI

zet......................................................................................................................... 1

Summary................................................................................................................ 3

1. Giri ve Ama..................................................................................................... 5

1.1. Giri.......................................................................................................... 5

1.2. Ama........................................................................................................ 52. Genel Bilgiler...................................................................................................... 6-24

2.1. Akut lsemiye bal erken ve ge komplikasyonlar................................ 7

2.2. Akut lsemiye bal pulmoner komplikasyonlar..................................... 7

2.2.1. Pulmoner enfeksiyonlar................................................................. 8

2.2.1.1. Tan..................................................................................... 9

2.2.1.2. Tedavi................................................................................. 11

2.2.1.3. Korunma............................................................................. 142.2.2. Akcier lkostaz........................................................................... 17

2.2.3. Pulmoner tromboembolizm........................................................... 18

2.2.4. Kemoteraptik ilalara bal akcier toksisitesi........................... 19

2.2.5. Radyoterapiye bal akcier toksisitesi......................................... 20

2.2.6. Graft versus host hastal (GVHD).............................................. 20

2.2.7. Akut solunum zorluu sendromu (ARDS) ve akut akcier

hasarlanmas

............................................................................................ 212.2.8. Pnmotoraks.................................................................................. 21

2.2.9. Plrezi............................................................................................ 22

2.2.10. Diffz pulmoner hemoraji........................................................... 22

2.2.11. Kapiller ka sendromu.............................................................. 23

2.2.12. Dier pulmoner komplikasyonlar................................................ 24


4/96

II

3. Hastalar ve Yntem........................................................................................... 25-28

3.1. alma grubu ve zellikleri.................................................................... 25

3.2. almaya dahil edilmeme kriterleri........................................................ 27

3.3. alma grubunun deerlendirilmesi....................................................... 27

3.4. statistik yntem....................................................................................... 28

4. Bulgular.............................................................................................................. 29-55

4.1. Pulmoner komplikasyon gelitii anda hastalarn akut lsemiye ait

zellikleri ....................................................................................................... 29

4.2. Pulmoner komplikasyonlar ile ilgili zelliker.......................................... 32

4.3. yk ve fizik inceleme bulgularna ait zellikler.................................... 34

4.4. Laboratuvar bulgularna ait zelliker....................................................... 36

4.5. Radyolojik bulgulara ait zellikler........................................................... 36

4.6. Tedavi, pulmoner komplikasyonun seyri ve prognoza ait zellikler...... 38

4.7. Pulmoner komplikasyon nedeniyle len hastalarn deerlendirilmesi.... 40

4.8. Pulmoner komplikasyon sonras iyileen ve len hastalarn

zelliklerinin karlatrlmas........................................................................ 43

4.9. Ntropenik dnemde pulmoner komplikasyon gelien hastalarn

zellikleri........................................................................................................ 434.10. Ntropenik olan ve olmayan hastalarn karlatrlmas....................... 46

4.11. dame aamasndaki hastalarn deerlendirilmesi................................. 48

4.12. Tedavi aamalarna gre hastalarn karlatrlmas............................. 50

4.13. Profilaktik antibiyotik ve antifungal kullanan ve kullanmayan

hastalarn karlatrlmas.............................................................................. 52

4.14. Kantlanm bakteriyel ve fungal akcier enfeksiyonlarnn

kar

lat

r

lmas

............................................................................................... 524.15. zlemde antimikrobiyal tedavide deiiklik yaplan ve yaplmayan

hastalarn karlatrlmas.............................................................................. 55

5. Tartma............................................................................................................ 56-68

6. Sonular............................................................................................................. 69-70

7. Kaynaka............................................................................................................ 71-79

8. Ekler.................................................................................................................... 80-88


5/96

III

TABLOLAR DZN

No Balk Sayfa No

1 ocukluk a lsemilerinin grlme oranlar.............................................. 62 Baklk yetmezlii olan ocuklarda radyolojik bulgulara gre

enfeksiyon etkenleri...................................................................................... 10

3 Baz etkenlere ynelik antimikrobiyal ila seimi........................................ 12

4 mmunitesi basklanm hastalarda pnmoni tedavisinde sk kullanlan

ilalar ve dozlar............................................................................................ 12

5 Diffz/interstisyel pulmoner infiltrasyonu olan lsemili ocua yaklam.. 15

6 Lokalize/yama eklinde infiltrasyonu olan lsemili ocua yaklam.......... 16

7 Pulmoner komplikasyon gelien hastalarn baz zellikleri.......................... 29

8 Pulmoner komplikasyonlarn gelitii lsemilerin alt tipleri........................ 30

9 Hastalara uygulanan tedavi protokolleri....................................................... 30

10 Pulmoner komplikasyon ortaya kt srada lseminin durumu................ 31

11 Pulmoner komplikasyonlarn ortaya kt tedavi aamalar....................... 32

12 Hastalarn son 15 gn ierisinde ald kemoterapi rejimlerinin steroid,

siklofosfamid ve metotreksat ierme oranlar............................................... 32

13 Hastalarda grlen pulmoner komplikasyonlar............................................ 33

14 Hastalarda grlen ek organ veya sistem tutulumlar................................... 34

15 Pulmoner komplikasyon gelitii srada hastalarda bulunan semptomlar.... 35

16 Hastalarda saptanan solunum sistemine ait fizik inceleme bulgular........... 35

17 Enfeksiyz pulmoner komplikasyonlarda etkenlerin retildii

materyaller.................................................................................................... 36

18 retilen mikroorganizmalar.......................................................................... 37

19 Hastalarn akcier grafisi bulgular............................................................... 37

20 Hastalarn toraks bilgisayarl tomografi bulgular........................................ 38

21 Uygulanan invaziv giriimlerin tr ve yaplma nedenleri........................... 39

22 Hastalarn pulmoner komplikasyon sonras prognozuna ait zellikler......... 40

23 Pulmoner komplikasyon nedeniyle len hastalara ait baz zellikler........... 42

24 Pulmoner komplikasyon sonras iyileen ve len hastalara ait zelliklerin

karlatrlmas............................................................................................. 44


6/96

IV

No Balk Sayfa No

25 Ntropenik dnemde pulmoner komplikasyon gelien hastalara ait baz

zellikler........................................................................................................ 45

26 Ntropenik olan ve olmayan hastalara ait zelliklerin karlatrlmas....... 47

27 dame aamasndaki hastalara ait baz zellikler.......................................... 49

28 Tedavi aamalarna gre hastalarn karlatrlmas.................................... 51

29 Kantlanm bakteriyel ve fungal akcier enfeksiyonlarnn

karlatrlmas............................................................................................. 53

30 zlemde antimikrobiyal tedavide deiiklik yaplan ve yaplmayan

hastalarn karlatrlmas............................................................................. 54


7/96

V

KISALTMALAR

ALL : Akut lenfoblastik lsemi

AML : Akut myeloblastik lsemiGVHD : Graft versus host hastal

ARDS : Akut solunum zorluu sendromu

DK : Dissemine intravaskler koaglasyon

MR : Manyetik rezonans

BT : Bilgisayarl tomografi

PCR : Polimeraz zincir reaksiyonu

VATS : Video araclkl torakoskopik cerrahi

BAL : Bronkoalveoler lavaj

CMV : Cytomegalovirus

EBV : Ebstein Barr Virus

RSV : Respiratuvar Sinsisyal Virus

VZV : Varicella Zoster Virus

MRSA : Metisiline direnli S. aureus

G-CSF : Granulosit koloni stimulan faktr

GM-CSF : Granulosit-monosit koloni stimulan faktr

MNS : Mutlak ntrofil says

MMS : Mutlak monosit says

TMP-SMX : Trimetoprim-Slfametoksazol


8/96

VI

TEEKKR

Eitim srem boyunca yetimemde emei geen bata ocuk Sal ve Hastalklar

Anabilim Dal Bakan Prof. Dr. Nur Olgun olmak zere tm hocalarma, tez konumun seimive almann yrtlmesi aamalarnda katklarn esirgemeyen tez danmanm Yrd. Do.

Dr. ebnem Ylmaza, deerli katklarndan dolay Prof. Dr. Glersu rkene ve Prof. Dr. Hale

rene teekkr ederim.


9/96

1

ZET


PULMONER KOMPLKASYONLARIN DEERLENDRLMES

Dr. C. Bar Erdur

Dokuz Eyll niversitesi Tp Fakltesi

ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal

nciralt ZMR

AMA: ocukluk a akut lsemilerinde enfeksiyon kkenli olanlar bata gelmek zere

pulmoner komplikasyonlar sk grlmektedir. Bu hastalarda tan gl olabilmektedir.

Antimikrobiyal ve destek tedavideki gelimelere ramen prognoz halen ktdr. Bu alma

ile pulmoner komplikasyon gelien akut lsemili ocuklara ait zellikler belirlenerek

pulmoner komplikasyonlarn nlenmesi, erken ve doru tan, hzl ve uygun tedavi, tedavide

zamannda gerekli deiikliklerin yaplabilmesi ve prognostik faktrler hakknda bilgi

edinilmesi, bylece pulmoner komplikasyonlarn mortalite ve morbiditesinin azaltlmasna

katkda bulunmak amalanmaktadr.

HASTALAR VE YNTEM: almaya 1 Kasm 1989 1 Austos 2005 tarihleri arasnda

Dokuz Eyll niversitesi T p Fakltesi ocuk Hematoloji Bilim Dalnda akut lsemi

nedeniyle tedavi gren ve tan annda, tedavi srasnda veya tedavi sonrasnda pulmoner

komplikasyon gelien hastalar alnd. Hastalarn akut lsemiye ait zellikleri, klinik,

laboratuvar ve radyolojik bulgular deerlendirildi. Tan, tedavi, izlem ve prognoz ile ilgili

zellikler arat

r

ld

.

BULGULAR: almada 24 kz, 42si erkek, ya ortalamas 7.49 5.2 (1-17 ya) yl olan

toplam 66 hastada 79 adet pulmoner komplikasyonun gelitii gzlendi. Pulmoner

komplikasyonlarn %92.4 enfeksiyon kkenli idi ve en sk konsolidasyon aamasnda

gelitikleri saptand. Komplikasyonlarn %31.6s ntropenik dnemde ortaya karken, bu

hastalarn yalnzca %5.1i asemptomatikti ve %8.8inde fizik inceleme bulgular, %13.9unda

da akcier grafisi bulgular normal olarak bulundu. Enfeksiyon etkenlerinin en sk gram (-)


10/96

2

bakteriler ve fungal etkenler olmak zere 14 komplikasyonda (%17.7) gsterilebildii

saptand. Hastalarda taipne, ok bulgular, oksijen ve mekanik ventilasyon gereksinimi,

dissemine intravaskler koaglasyon, ek sistem tutulumu, ntropeni, anemi, trombositopeni,

antimikrobiyal tedavide deiiklik gereksinimi mortalite ile ilikili bulundu. Ntropenik

dnemdeki pulmoner komplikasyonlarn daha ok indksiyon ve konsolidasyon aamasnda

ortaya kt, enfeksiyon etkenlerinin daha ok ntropenik hastalarda gsterilebildii,

mortalite ile ilikili faktrlerin bu hastalarda daha sk grld bulundu. dame dnemindeki

hastalarda indksiyon ve konsolidasyon dnemlerine gre ate ykseklii ve kemik ilii

basklanma bulgularnn daha az ortaya kt, bu hastalarn daha sklkla oral antibiyotiklerle

tedavi edildii, hastaln daha kolaylkla kontrol altna alnabildii ve tedavinin daha ksa

srd saptand. Uygulanan antibiyotik ve antifungal profilaksinin pulmoner

komplikasyonun seyri ve prognozu zerine olumlu etkisi gsterilemedi.

SONU: Pulmoner komplikasyon gelien akut lsemili ocuklarda tan yntemleri ve

ampirik tedavi planlanrken ncelikle pulmoner enfeksiyonlarn gz nne alnmas ve

solunum sistemine ait semptomlarn, fizik inceleme bulgularnn, radyolojik bulgularn

dikkatle irdelenmesi gerekmektedir. Mortalite ile ilikili faktrlerin sklkla grld,

kemoterapinin indksiyon ve konsolidasyon aamalarnda bulunan ve ntropenik olanhastalarda gelien pnmonilerde uygulanacak hzl ve agresif tedavi yaklam mortalitenin

azaltlmasna katk salayabilir.

Anahtar kelimeler: Pulmoner komplikasyonlar, ocukluk a, akut lsemi


11/96

3

SUMMARY

EVALUATING PULMONARY COMPLICATIONS

IN CHILDHOOD ACUTE LEUKEMIAS

C. Bar Erdur, MD

Dokuz Eyll University Medical School

Department of Pediatrics

nciralt ZMR

OBJECTIVES: Pulmonary complications are frequently encountered in childhood acuteleukemias and infectious complications constitute the leading aetiologie. Diagnostic

difficulties are likely to be faced in these patients. The prognosis remains poor, in spite of the

recent improvements in antimicrobial and supportive therapies. The purpose of this study was

preventing the patients from pulmonary complications, providing early and true diagnosis,

rapid and appropriate therapy and appropriate modifications of antimicrobials on time and

evaluating the prognostic factors by identifying the properties of pulmonary complications in

childhood acute leukemias. Thereby, making contribution to reduce the mortality and

morbidity owing to the pulmonary complications was aimed.

PATIENTS AND METHODS: All patients who had been treated in Dokuz Eyll University

Department of Pediatric Hematology and who developed pulmonary complications at the time

of the diagnosis, during and after the treatment between November 1989 and Augst 2005 were

included in the study. Clinical, laboratory, radiologic features of the patients were evaluated

as well as the properties of the acute leukemia. Properties associated with the diagnosis,

treatment, clinical course and outcome were investigated.

RESULTS: In thestudy 79 pulmonary complications were observed in 66 patients (42 male,

24 female) with the average age of 7.49 5.2 (1-17). Pulmonary complications developed

mostly in the consolidation phase of the therapy and 92.4% of these complications had

infectious aetiology. In neutropenic period 31.6% of the pulmonary complications developed,

however patients were asymptomatic in only 5.1% of them. Normal physical examination and

radiologic findings were found 7.6% and 13.9% respectively in neutropenic patients. In 14


12/96

4

complications (17.7%) microbiological confirmation of infection could be successed. Gram(-)

bacteria and fungi were leading pathogens. Tachypnea, clinical manifestations of shock,

requirement of oxygen and mechanical ventilation, disseminated intravascular coagulation,

involvement of other organs or systems, neutropenia, anemia, thrombocytopenia and

requirement of modification in antimicrobial drugs were found in association with mortality.

Pulmonary complications in neutropenic periods were mostly seen in the induction and

consolidation phase of the chemotherapy. Confirmed infectious pathogens and factors

associated with high mortality were more frequently determined in this group of patients.

Patients who developed pulmonary complications in the maintainance phase had fever and

bone marrow supression less frequently than the patients in the induction and consolidation

phase. They were more frequently treated with oral antibiotics, pulmonary complications were

more successfully and rapidly taken undercontrol. Positive effects of antibacterial and

antifungal prophylaxia could not be demonstrated on the course and outcome of the

pulmonary diseases.

CONCLUSION: In children with acute leukemia and pulmonary complications, pulmonary

infections priorly must be taken in consideration at the stage of planning diagnostic processes

and treatment. Respiratory symptoms, findings of physical examination and chest radiographymust be evaluated carefully. For patients who develop pulmonary infections in the induction

and the consolidation phase of the chemotherapy and in the neutropenic period, rapid and

agressive treatment modalities are obligatory to reduce the mortality, since factors associated

with mortality are more frequently seen in these patients.

Key words:Pulmonary complications, childhood, acute leukemias


13/96

5

1. GR ve AMA

1.1. Giri

ocukluk a akut lsemilerinde son yllarda uygulanan risk grubuna uygun, youn

kemoterapi protokolleri ve destek tedavilerdeki gelimeler ile erken lmler azalm,

hastalksz yaam sreleri uzamtr. Bununla birlikte erken ve ge komplikasyonlarn

grlme oran artmtr. Bu komplikasyonlar ierisinde pulmoner komplikasyonlar olduka

sk grlmektedir. ounlukla enfeksiyon kkenli olup bazen alveoler hemoraji, diffz

alveoler hasar, lsemik infiltrasyon, lkostaz gibi enfeksiyon kkenli olmayanlar da

karmza kmaktadr. Akut lsemili ocuklarda bozulmu inflamatuvar yant klinik ve

radyolojik bulgular gizleyebilmektedir. Genel durum bozukluu, ar ntropeni ve kanama

diyatezi nedeniyle ou hastada tanya ynelik invaziv giriimler yaplamamaktadr. Bu

nedenle tan aamasnda glklerle karlalmaktadr. Ancak erken tan yaamsal nem

tamaktadr. Tm koruyucu nlemlere, antimikrobiyal ve destek tedavilerdeki gelimelere

ramen pulmoner komplikasyonlarn prognozu halen olduka ktdr. yileen hastalarda da

lsemi tedavisine uzun sre ara verilmek zorunda kalnmaktadr. Hastalk gelimeden nce

erken nlemlerin alnmas, erken tan ve tedavi, lsemi tedavisine mmkn olduunca dahaksa sreli ara verilmesi, yaam sresi ve kalitesinin arttrlmas pulmoner komplikasyonlarn

tm ynleriyle ok iyi anlalmas ve bilinmesi ile olanakldr (1-5).

1.2. Ama

Bu alma ile 1 Kasm 1989 1 Austos 2005 tarihleri arasnda ocuk Hematoloji

Bilim Dal

nda akut lsemi nedeniyle tedavi gren ve tan

an

nda, tedavi s

ras

nda veya tedavisonrasnda pulmoner komplikasyon gelien hastalarn klinik, laboratuvar, radyolojik

zellikleri ile hastaln tedavisi, izlemi, prognozu ve akut lsemi ile ilgili zellikleri

deerlendirilerek pulmoner komplikasyonlarn nlenmesi, erken ve doru tan, tan

yntemlerinin doru kullanlmas, erken ve uygun tedavi, gerektiinde tedavide deiiklik

yaplmas, prognostik faktrler hakknda bilgi edinilmesi, bylece pulmoner

komplikasyonlarn mortalite ve morbiditesinin azaltlmasna katkda bulunmak

amalanmaktadr.


14/96

6

2. GENEL BLGLER

Lsemiler, sklkla genetik bir bozuklua bal ortaya kan, hematopoietik sistemdeki

ncl bir hcrenin klonal oalmas sonucu oluan malign hastalklardr. Lsemik hcrelerdenormal hcrelere gre oalma hz daha fazla, programl hcre lm (apoptozis) azdr.

Sonuta normal kemik ilii fonksiyonlar bozulur ve kemik ilii yetmezlii ortaya kar (6).

Akut lsemi terimi lsemik hcrelerin hzl prolifere olduu lsemiler iin kullanlrken,

kronik lsemi greceli olarak daha differansiye olup daha yava progresyon gsteren

hcrelerden oluan lsemiler iin kullanlmaktadr (5).

ocuklukta en sk grlen kanser tipi lsemilerdir. ocukluk a kanserleri iinde tm

yeni vakalar

n %41ini lsemiler oluturmaktad

r ve byk ounluu akut lsemilerdir.ocukluk a lsemilerinin tr ve grlme oranlar Tablo 1 de verilmitir (6).

Tablo 1. ocukluk a lsemilerinin grlme oranlar

Lseminin tr Grlme oran

Akut lenfoblastik lsemi %77

Akut myeloblastik lsemi %11

Kronik myeloid lsemi %2-3Juvenil kronik myeloid lsemi %1-2

Snflandrlamayan lsemiler %7-9

ocukluk a akut lsemilerinde son yllarda uygulanan risk grubuna uygun, youn ve

uzun kemoterapi protokolleri ve destek tedavilerindeki gelimelere bal olarak erken lmler

azalm, hastalksz yaam sresi uzam, bununla beraber uzun sren kemik ilii aplazisine

bal

gelien enfeksiyonlar, kanamalar, ikincil maligniteler ve byme gerilii gibi erken vege komplikasyonlarn grlme skl artmtr. Bu komplikasyonlarn iyi bilinmesi ile erken

nlem ve tedavi olanakl hale gelmekte, bu ekilde hem hastalksz yaam sresinin hem de

yaam kalitesinin arttrlmas amalanmaktadr.


15/96

7

2.1. Akut lsemiye bal erken ve ge komplikasyonlar

Akut lsemiye bal komplikasyonlar temelde erken ve ge komplikasyonlar olmak

zere iki grupta incelenebilir (1).

Akut lsemiye bal erken komplikasyonlar:Lsemi tans ve tedavisi srasnda ortaya

kan komplikasyonlardr. Enfeksiyonlar, tmr lizis sendromu, hiperkalsemi, lkostaz

sendromu, phtlama bozukluklar, tifilitis, mediastendeki yaplara bas, vena cava superior

sendromu, santral hava yollarna bas, spinal kord bass, nrolojik tutulum, akut nrolojik

toksisite, yaplan giriimlere bal komplikasyonlar, kemoteraptik ilalarn akut yan etkileri

bu grupta deerlendirilir.

Akut lsemiye bal ge komplikasyonlar: Lsemi tedavisinde kullanlan

kemoteraptik ilalarn ve radyoterapinin ge dnem etkilerine bal olarak ve tedavi

tamamlandktan sonra yllar iinde ortaya karlar. Byme, gelime ve reme bozukluklar,

iskelet sisteminde geliim anomalileri, nrokognitif sekel, baklk yetmezlii, ikincil

maligniteler, kardiyomyopati, pulmoner fibrozis, hepatotoksisite, katarakt en sk grlen ge

komplikasyonlardandr.

2.2. Akut lsemiye bal pulmoner komplikasyonlar

Akut lsemili ocuklarda pulmoner komplikasyonlar olduka sk grlmektedir. mmun

basklanma nedeniyle ortaya kan frsat enfeksiyonlar, kemoteraptik ilalar, radyoterapi,

pulmoner kan dolamn bozan faktrler, kanamaya eilim, kk hcre nakli uygulanan

olgularda immun mekanizmalar ve yaplan cerrahi giriimler gibi birok faktr akcierlerde

hasarlanmaya yol aabilir (7). Hematolojik maligniteli ocuklarda pulmoner komplikasyonlar

nemli oranda mortaliteye neden olmaktad

r (8). Mortaliteye neden olmasa bile, gelimekteolan ve matrasyon gsteren akcier zerinde olan hasarlanmalar uzun dnemde akcier

kapasitesi ve fonksiyonlarnda bozukluklarla sonulanr. Morbidite ve mortaliteyi en aza

indirmek amacyla erken nlem alnmas ve tedaviye erken balanmas asndan pulmoner

komplikasyonlarn iyi bilinmesi gerekmektedir.


16/96

8

2.2.1. Pulmoner enfeksiyonlar

Akut lsemili ocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlar en sk grlen pulmoner

komplikasyondur. st solunum yollarnda kolonize olmu bakteriler ve dier patojenler alt

solunum yollarna ilerleyen mikroorganizmalarn kaynan olutururlar. Akut lsemili

ocuklarda lokal enfeksiyonlar hzla yaylr. Bu durumun nedenleri:

1) Mukozal immun mekanizmalar ve siliyer aktivitede bozukluk

2) Salgsal immunglobulinlerde azalma

3) Aspire edilen mikroorganizmalarn klirensinde azalma

4) Fagosit effektr hcrelerin fonksiyonunda bozulma olarak sralanabilir (9).

2.2.1.1. Tan

mmun yetmezlikli hastalarda pulmoner enfeksiyonlar hzla solunum yetmezliine

ilerler. Bu nedenle hzl tan koymak ve hzla tedaviye balamak ok nemlidir (9). Bu

hastalarda dikkat edilmesi gereken durumlardan birisi de inflamatuvar yantn

olamayabileceidir. Akcier enfeksiyonu prlan balgam, akcier dinleme ve radyolojik

bulgular olmadan yalnzca ate ile klinie yansyabilir. Baz yk ve fizik inceleme bulgularetiyolojide belirli patojenleri daha nceklikli dnmeye ynlendirse de hibir patojenin

kendine zg klinik bulgusu yoktur, dolaysyla laboratuvar tetkiklerine gereksinim duyulur.

Mikrobiyolojik yntemler ve radyolojik tetkikler hemen her hastada yaplan standart

tetkiklerdir.

Mikrobiyolojik yntemler:

Kltrler: Ntropenik hastalarda balgam elde etmek olduka zordur. Balgam

karabilen byk ocuklarda direkt olarak %3lk NaCl inhalasyonu sonras

balgam rneialnabilir (10). Kk ocuklarn etkin ksrememesi nedeniyle alk mide suyu alnabilir.

Entbe ocuklarda endotrakeal aspiratlar kltr amac ile kullanlabilir. Nitelikli bir balgam

rnei denilebilmesi iin mikroskopik incelemede 100lk bytmede her sahada 10dan az

epitel hcresi bulunmaldr (11,12). Mantar remelerinde azdan kontaminasyon olasl gz

nnde tutulmaldr. Bronkoalveoler lavaj (BAL) svs alnmas spesifik tanya ulamada

nemli yntemlerden birisidir. Bronkoalveoler lavaj svs bronkoskopi ile radyolojik olarak

tutulumun olduu alandan, diffz patolojisi olanlarda sa akcier orta lobundan veya sol


17/96

9

akcier lingular segmentten alnr (13). Ayrca bronkoskopi srasnda korumal fra yntemi

ile de rnekler alnabilir. Entbe ocuklarda bronkoskopi yapmadan BAL svs elde

edilebilir. Alnan kltrlerin anlaml kabul edilebilmesi iin kantitatif kltrlerde eik dzeyi

olarak kabul edilen mililitredeki koloni saylar deiiklik gsterir. Eik dzey, endotrakeal

aspirasyonlarda 106 koloni/ml, BAL rneklerinde 104 koloni/ml, korumal fra yntemi ile

alnan rneklerde 103 koloni/ml ve zerindeki deerlerde pozitif olarak kabul edilmelidir (14).

Yaplan bir almada lsemi nedeniyle kk hcre nakli yapldktan sonra pulmoner

komplikasyon gelitiren 89 hastada BAL svs ile spesifik tan oran %50 olarak bildirilmitir

(15). Akcier enfeksiyonu dnlen ve baklk yetmezlii olan her hastadan kan kltr

alnmaldr. Enfeksiyon kayna olabilecek vcut svlarndan, lezyonlardan ve biyopsi

materyallerinden kltrler yaplmaldr.

Antijen saptanmas: Respiratuvar sinsisyal virs (RSV), Parainfluenza, nfluenza ve

Adenovirs gibi viral etkenler iin nazofarengeal aspiratta, Lejyonella iin idrarda,

Aspergillus iin serumda, Sitomegalovirs (CMV) iin kanda ve sekresyonlarda, Kriptokok

iin serum veya BAL svsnda antijen saptanmas yntemleri uygulanabilir (16).

Seroloji: Epstein-Barr virs (EBV), CMV, RSV, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae gibi etkenleri gstermede seroloji kullanlabilir. Akut dnemde IgM

pozitiflii ya da konvelesan dnemde IgG titresinde en az 4 kat artma ya da negatifkenpozitifleme anlaml kabul edilir (17).

Polimeraz zincir reaksiyon (PCR): CMV, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis

carinii, Aspergillus ve Chlamydia pneumoniaenn PCR ile saptanmas mmkndr.

ocuklukta grlen baklk yetmezliklerinde sk grlen bir etken olan CMV normal

kiilerde serolojik yntemlerle kolaylkla saptanabilirken, baklk yetmezlii olan

ocuklarda serolojik testler gvenilir deildir. CMV pnmonisinin kesin tans iin akcier

grafisinde diffz veya interstisyel infiltrasyon olmas

, pulmoner sekresyonlarda CMVantijeninin veya PCR ile nkleik asitin gsterilmesi, akcier dokusunda veya alveoler

makrofajlarda hcre ii inklzyon cisimciklerinin saptanmas gereklidir (18,19).

Radyolojik yntemler: Yaplan almalarda kesin bir iliki saptanmam olsa da, baz

radyolojik bulgular baz mikroorganizmalar dndrtmektedir. Konvansiyonel grafiler ve

akcier tomografilerinde grlen bulgularn etken olan mikroorganizmaya gre

snflandrlmas Tablo 2de gsterilmitir (9,20,21). Ntropenik hastalarda radyolojik

bulgularn ortaya kmayabilecei unutulmamaldr. Akcier tomografisi konvansiyel


18/96

10

grafilere yansmam olan bulgular daha erken gstermesi, lezyonun tipini ve yaygnln

daha iyi tanmlamas nedeniyle sk tercih edilen bir radyolojik yntemdir. Yksek

rezolsyonlu bilgisayarl tomografi parankimal lezyonlar tanmlamada daha duyarl bir

yntemdir (22).

Tablo 2. Baklk yetmezlii olan ocuklarda radyolojik bulgulara gre enfeksiyon

etkenleri

Etken Diffz, interstisyel infiltrasyon Lober, lobuler

infiltrasyon

Nodl, kavite, abse

oluumu

Bakteri L. pneumophila

M. pneumonia

C. pneumonia

S. pneumonia

H. influenza

S. aureus

Gram negatif basiller

M. tuberculosis

Nokardia

S. aureus

Gram negatif ajanlar

M. tuberculosis

Anaeroblar

L. pneumophila

Nokardia

Virs CMV, RSV, Varisella zoster

virs (VZV), HSV, Adenovirs

Adenovirus

Mantar CandidaAspergillus

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

AspergillusC. neoformans

Mucor

AspergillusC. neoformans

Protozoal P. carinii P. carinii

Bronkoskopi: Direkt grnt salanmas, mikrobiyolojik ve sitolojik deerlendirme

iin rnek elde edilebilmesi, biyopsi alnabilmesi nedeni ile tercih edilen bir yntemdir.Baklk yetmezlii olan ocuklara u durumlarda yaplr:

1) Uygun antimikrobiyal tedaviye ramen atein devam etmesi, pnmoninin

arlamas,

2) Atelektazi, lokalize hiperaerasyon gibi bron tkanmasn dndren radyolojik

bulgularn varl,

3) Ayn blgede tekrarlayan pnmoniler.


19/96

11

Eer hasta kardiyovaskler olarak stabil deil veya trombosit says 20000/mm3n

altnda ise, protrombin zaman %50den daha fazla uzam ise ve ar solunum yetmezlii

varlnda bronkoskopi nerilmez (23,24,25,26).

Biyopsiler: Transbroniyal biyopsi, transtorasik biyopsi, video yardml torakoskopik

cerrahi (VATS) ve ak akcier biyopsileri ile alnan rnekler mikrobiyolojik ve

histopatolojik incelemeler iin kullanlr. Transbroniyal biyopsinin aletlerin boyutu nedeniyle

zellikle kk ocuklara uygulanmas pratikte zordur (27). Transtorasik ine biyopsisi hem

yzeyel hem de parankimin periferine yerleen lezyonlar iin en deerli tan yntemlerinden

birisi olmakla birlikte ocuklarda teknik olarak uygulama problemleri ortaya kmaktadr

(28). Ak akcier biyopsisi ve VATS pulmoner patolojilerin tansnda altn standarttr. Bu

yntemler ile etkilenen blgeden geni bir evre ile rnek alnabilir. Bu iki yntem

komplikasyon oranlar yksek ve uygulamalar zor olduundan, uygun antimikrobiyal

tedaviye yant vermeyen ve dier yntemler ile tan konulamayan hastalarda endikedir (29).

2.2.1.2. Tedavi

Etkene ynelik antimikrobiyal tedavi:Gsterilen mikroorganizmalarnantimikrobiyal

duyarllna gre tedavi dzenlenir. Bakteriyel enfeksiyonlarda antibiyotik tedavileri 14-21gn sre ile, tedavi yant uzun sren hastalarda gerekirse daha uzun sre uygulanr (9).

Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonlar en az dokuz ay sre ile tedavi edilmelidir (30).

CMV enfeksiyonlarnn tedavisi iki-alt hafta sreyle verilir (31). Baz etkenlere ynelik

antimikrobiyal ilalar Tablo 3de verilmitir (32,33).

mmunitesi basklanm hastalarda gelien akcier enfeksiyonlarnn tedavisinde sk

kullanlan antimikrobiyal ilalar ve dozlar Tablo 4de verilmitir (32,33).

Dier tedavi yntemleri: Hematopoietik byme faktrleri olan granulosit kolonistimulan faktr (G-CSF) ve granulosit-monosit koloni stimulan faktr (GM-CSF) ntropenik

vakalarda ntropeniden kmay kolaylatrabilir. Bu ilalarn kullanm srasnda akut akcier

hasarlanmas ve akut solunum zorluu sendromu (ARDS), kapiller ka sendromu ortaya

kabilecei unutulmamaldr (34,35). Lokalize pulmoner lezyonlarda lezyon ii Amfoterisin

B veya cerrahi tedavi uygulanabilir (36).


20/96

12

Tablo 3. Baz etkenlere ynelik antimikrobiyal ila seimi

Etken la

M. tuberculosis zoniazid + Rifampisin +Pirazinamid +Etambutol veya

Streptomisin

Mycobacterium avium

intracellulare

Klaritromisin veya Azitromisin + Ethambutol + Rifabutin

veya Amikasin

CMV Gansiklovir + Foskarnet + CMV immunglobulini

VZV Asiklovir

RSV nhale Ribavirin

Aspergillus Amfoterisin B, Vorikonazol, Kaspofungin

P. carinii Trimetoprim-Slfametoksazol (TMP-SMX) veya

Pentamidin + ar hipoksi varsa steroid

Tablo 4. mmunitesi basklanm hastalarda pnmoni tedavisinde sk kullanlan ilalar

ve dozlar

la ad Dozu

Meropenem 60 mg/kg/gn 3 dozda

mipenem 60 mg/kg/gn 3 dozda

Amikasin 15 mg/kg/gn 1-2 dozda

Seftazidim 150 mg/kg/gn 3 dozda

Sefepim 150 mg/kg/gn 3 dozda

Vankomisin 40-60 mg/kg/gn 3-4 dozda

Teikoplanin 10 mg/kg 12 saat arayla 3 kez, sonrasnda 10 mg/kg/gn 1 dozda

TMP-SMX 20 mg/kg/gn 4 dozdaKlaritromisin 15 mg/kg/gn 2 dozda

Amfoterisin B 2,5-10 mg/kg/gn 1 dozda

Kaspofungin 1-2 mg/kg/gn 1 dozda

Vorikonazol 3-4 mg/kg/gn 1-2 dozda

Flukonazol 10-12 mg/kg/gn 1-2 dozda

Asiklovir 1500 mg/m2/gn 3 dozda

Gansiklovir 10 mg/kg/gn 2 dozda


21/96

13

Akut lsemili immunitesi basklanm bir ocukta pulmoner infiltrasyon ile karlanca

ncelikle enfeksiyz nedenler bata olmak zere birok neden akla gelir. Bu hastalar

deerlendirirken, mikrobiyolojik rneklerin alnmasn takiben acil ampirik antibiyotik

tedavisine balama endikasyonu vardr. Ampirik tedavi verirken hastann ya, daha nce

ald antimikrobiyal tedaviler, yakn zamanda hastaneye yat p yatmam olmas dikkate

alnr. Hastalarn ntropeni durumu ve infiltrasyonun zellii tedaviye yn veren en nemli

faktrlerdir (9).

Ntropenik olmayan hastada pulmoner infiltrasyon varl: Akcierlerdeki

infiltrasyonun lokalize/yama tarznda veya diffz/interstisyel olmasna gre pnmoni

etkenleri ve tedavileri deikenlik gsterir.Lokalize/yama tarznda infiltrasyonu olan ve yakn

zamanda hastaneye yatmam olan bir ocukta daha ok toplum kaynakl etkenler sz

konusudur. Bu ocuklara yaklam toplum kaynakl pnmoniler gibidir. Eer hastaneye

yattktan sonra 48 saat iinde gelimi veya taburcu olduktan sonra 48 saat iinde balam

pnmoni sz konusu ise yaklam normal ocuklardaki hastane kaynakl pnmonilerde olduu

gibidir, hastane kaynakl direnli mikroorganizmalar gz nne alnr (37). Eer

diffz/interstisyel bir infiltrasyon var ise etkenler P. carinii, Lejyonella, Mikoplazma,

Klamidiya ve virsler olabilir. Bu nedenle ampirik tedavide Trimetoprim-Slfametoksazol

(TMP-SMX) ve makrolid tedavisi balanr. Bu tedavi ile drt gn sonrakideerlendirmelerinde dzelme gstermeyen hastalarda bronkoskopi ve biyopsi gibi yntemler

dnlr (9).

Ntropenik hastada pulmoner infiltrasyon varl: Ntropenik ocukta akcier

grafisinde yama tarznda veya fokal infiltrasyon var ise hastaya yaklamda tansal

deerlendirme sonras geni spektrumlu antipsdomonal beta laktam monoterapisi

(karbapenemler, sefepim) veya antipsdomonal beta laktam ile aminoglikozit kombinasyonu

balan

r. Eer hastada gram pozitif enfeksiyon riski yksek ise balang

taki bu tedaviyeglikopeptidler eklenebilir (38). Glikopeptidlerin balangta tedaviye eklenmesini gerektiren

durumlar:

1) Hastada kateter enfeksiyonu phesi var ise,

2) Hastada ar mukozit varl,

3) Kltrlerde penisilin veya sefalosporinlere direnli pnmokok veya metisiline

direnli S. aureus (MRSA) remesi,

4) Hastada hipotansiyon veya ok bulgusu olmas.


22/96

14

Hastann 48-72 saat sonraki deerlendirmesinde hasta dzeliyor ise tedaviye devam

edilir. Dzelmiyor ise daha ileri aratrma teknikleri kullanlr. Hastann klinik durumu

uygunsa bronkoskopi veya biyopsi ile rnekler alnr incelenir. Sonulara gre tedavi

ynlendirilir. Hastann klinik durumuna gre antifungal tedavi ve glikopeptidler sonular

henz kmadan ampirik olarak eklenebilir. Hasta antibiyotik tedavisi altnda iken yeni

gelien pulmoner infiltrasyon var ise hemen ileri incelemeler yaplmal, hasta bunlar tolere

edemeyecek durumda ise ampirik olarak tedaviye antifungal eklenmelidir (39). Ntropenik

ocukta akcierlerde diffz/interstisyel infiltrasyon varsa hastann balangtaki standart

deerlendirmesindeki testler CMV olasl gz nne alnarak yaplmaldr. Eer hasta daha

nce antibiyotik almyor ise mikrobiyolojik tan iin rnekler alndktan sonra geni

spektrumlu antipsdomonal etkili antibiyotik tedavisi, TMP-SMX ve makrolid grubu

antibiyotik ile beraber balanr. Hasta 72-96 saat sonra deerlendirilir. Dzelme var ise tedavi

14-21 gne tamamlanr. Dzelme yok ise BAL svs veya doku tans ile tedaviye yn verilir.

Eer diffz/interstisyel infiltrasyon antibiyotik tedavisi altnda gelimi ise mikrobiyolojik

tan iin rnekler alndktan sonra bronkoskopi veya biyopsi gibi ileri incelemeler yaplmaya

allr. Hasta bunlar tolere edemeyecek durumda ise, Amfoterisin B, TMP-SMX ve

makrolid grubu antibiyotik ampirik olarak tedaviye eklenir (9). Lokalize/yama eklinde ve

diffz/interstisyel pulmoner infiltrasyonu olan lsemili ocuklara yaklam Tablo 5 ve Tablo6da ematize edilmitir (9).

2.2.1.3. Korunma

Genel nlemler: Hastalar gereksiz yere ve gereinden uzun sreli hastaneye

yatrlmamal, gereksiz invaziv ilemlerden kanlmaldr. Ntropenik hastalarn tam

izolasyonu (tek kiilik oda, ziyaret yasa

, maske kullan

m

) gereklidir. El y

kama oknemlidir. Giriimlerden nce asepsi/antisepsi kurallarna dikkat edilmelidir. Olanakl ise kk

hcre nakli yaplan hastalar laminer hava akml ortamlarda tutulmaldr.

mmunoprofilaksi (Alama):Lsemili ocuklarda S. pneumoniae nemli bir pnmoni

etkenidir. Bu hastalara pnmokok as yaplabilir. Ancak aktif kemoterapi srasnda ve hemen

sonra aya antikor yant bozulmutur. Bu srada alanan olgularn tedavi kesildikten ay

sonra yeniden alanmalar gerekir (40,41,42,43). Influenza as lsemili hastalara nerilir

fakat a etkinlii iki doz a sonras yalnzca %40 kadardr. Bu nedenle dier koruyucu


23/96

Tablo 5. Diffz/interstisyel pulmoner infiltrasyonu olan lsemili ocua ya

Tedaviyi 14-21

gne tamamla

Dzelme var

Bronkoskopi/biyopsi

sonuca gre tedavi

Dzelme yok

4 gn

sonra

deerlendir

Ampirik

TMP-SMX

Eritromisin

bala

Ntropenik deil

Tedaviyi 14-21

gne tamamla

Dzelme var

Bronkoskopi/biyopsi

sonuca gre tedavi

Dzelme yok

72-96 saat

sonra deerlendir

Ampirik

geni spektrumlu

antibiyotik kombinasyonu

TMP-SMX ve Eritromisin ekle

Antibiyotik almyor

Bronkoskopi/biyopsi

Sonuca gre deerlendir

An

Ntropenik


24/96

Tablo 6 . Lokalize/yama eklinde pulmoner infiltrasyonu olan lsemili ocua

Normal

ocuktaki gibi

tetkik ve

tedavi

Ntropenik

deil

Tedaviyi

10-14 gne

tamamla

Dzelme var

Bronkoskopi/biyopsi

sonulara gre deerlendir

Dzelme yok

48-72 saat

sonra

deerlendir

Geni spektrumlu

kombine

antibiyotik

tedavisi

Mikrobiyolojik

tetkikler

Antibiyotik

almyor

Tedaviye devam et

Ntropeni dzelmekte

Sonulara

deerlen

Bronkoskopi

Antibiyotik alyor

Ntropenik


25/96

17

nlemlere de dikkat edilmelidir (40,43,44). Remisyondaki ocuklarda Varisella asnn etkin

ve gvenilir olduu gsterilmitir. Al olgularda grlen enfeksiyon daha hafif seyirlidir ve

daha kolay tedavi edilir (40,43,45). Kemoterapi alan seronegatif olgularn kemoterapi

emalar izin verdii anda alanmalar gerekir.

Seroprofilaksi:Ann kontrendike olduu durumlarda Varisella temas var ise ilk 96

saat iinde Varisella zoster immunglobulini uygulanmaldr (40).

Kemoprofilaksi: Lsemili ocuklara kemoterapi srasnda P. carinii iin TMP-SMX

(5 mg/kg/gn PO haftada st ste gn iki dozda), fungal enfeksiyonlar iin flukonazol ile

profilaksi (4-6 mg/kg/gn tek dozda) verilebilir. Kk hcre nakli sonras asiklovir veya

gansiklovir ile profilaksi uygulanmaktadr (46,47,48).

2.2.2. Akcier lkostaz

Lkosit saysnn ok yksek olduu lsemilerde, lsemik hcreler pulmoner

mikrovaskler yatakta kmeleme yaparak tkanklklara ve alveolokapiller bloa yol aarlar.

Bu durum akcier lkostaz olarak tanmlanr. Lkostazn gelimesinde lkosit saysnn

ykseklii yannda lsemik blastlardan salglanan adezyon moleklleri ve sitokinler, elik

eden koaglasyon bozukluklar ve metabolik bozukluklar da rol oynar (49).Klinik bulgular spesifik deildir. Hastalarda solunum sknts, taipne ve hipoksemi

grlr. Ate sklkla elik eder, lkositlerden salglanan sitokinlere bal olup ou zaman

enfeksiyonlarla ilikisizdir ve kltrlerde reme olmaz. Akcier grafisinde lokalize veya

diffz infiltrasyon grlebilecei gibi hibir bulgu saptanmayabilir. Yaplan bir almada

akcier lkostaz nedeniyle solunum sknts gelien olgularn %50sinde radyolojik

anormallik saptanmtr (49). Arteriyel kan gaz rneklerinde hipoksi grlebilir. Kan gaz

analizi iin al

nan kan rnekleri h

zla al

lmaz ise hiperlkositoz hipoksinin olduundandaha fazla grnmesine neden olur. Hastalarda koaglasyon bozukluklar veya dissemine

intravaskler koaglasyon (DK) elik edebilir. Otomatik analiz yapan cihazlar lkosit

fragmanlarn trombosit gibi alglayabilir ve trombositopeniye ramen trombosit says

normal bulunabilir. Bu nedenle periferik yayma ile de trombositlerin deerlendirilmesi

gerekir. Hiperlkositozu olan akut myeloid lsemili (AML) hastalarda akcier lkostazna

bal solunum sknts gelimesi erken lmle ilikili bulunmutur. Solunum sknts

bulgularna nrolojik bulgular da elik ediyor ise mortalite oran %90a ular (50).


26/96

18

Akut lenfoblastik lsemili (ALL) hastalarda ise akcier lkostaznn prognozu daha iyidir.

lmler hemen her zaman nrolojik tutulumun da olduu hastalarda grlr (50).

Tedavide kemoterapi balamadan nce intravenz hidrasyon ve idrar alkalinizasyonu

yaplmal ve allopurinol balanmaldr. Sitoredksiyon amacyla hidroksire kullanlabilir.

Lkaferez veya kan deiimi gerekebilir. Lkosit says dtkten sonra kemoterapiye

balanabilir. Bu hastalarda viskoziteyi daha da artrmamak iin eritrosit transfzyonlar ok

zorunlu olmadka yaplmamaldr. Blast ile endotel aras adheziv ilikileri engellemek

amacyla adezyon moleklleri ve sitokinlere ynelik ilalar zerinde almalar devam

etmektedir (49).

2.2.3. Pulmoner tromboembolizm

Pulmoner tromboembolizm, pulmoner arterde eksojen emboli veya lokal trombse bal

obstrksiyon olumasdr. Tkanan vaskler yapnn distalinden kanlanan akcier alanlarnn

perfzyonu bozulur ve hastalarda solunum yetmezlii ortaya kar. ocuklarda ok nadir

olarak grlr. Her yl yzbinde 0.5-0.9 ocuk pulmoner tromboembolizm tans almaktadr

(51). Ancak lsemili ocuklarda grlme oran normal populasyona oranla daha yksektir,

yaam kalitesini ve sakalm etkileyen nemli bir komplikasyondur. Yaplan bir almadalsemi tedavisi alan 452 ocuk ierisinde pulmoner tromboembolizm gelime oran %2.9

olarak bulunmutur (52). Lsemili ocuklarda riski arttran faktrler arasnda kullanlan

santral venz kateterler, hastala bal koaglasyon anormallikleri, bata L-asparaginaz ve

steroidler olmak zere ilalara bal koaglasyon bozukluklar, kemoteraptik ilalarn

yapt endotelyal hasar, hzl tmr hcresi ykm, total parenteral nutrisyon uygulanmas,

kaltsal trombofili, transfze edilen trombositlerin mikroagregatlar oluturmas saylabilir

(53). ocuklukta grlen lsemilerde ya artt

ka ve zellikle adolesanlarda pulmonertromboembolizm riski artmaktadr. Bu durum 10 yan zerinde lsemilerin yksek riskli

olarak kabul edilip daha youn kemoterapi rejimlerinin uygulanmasna balanmtr (50).

Spesifik semptom veya fizik muayene bulgusu yoktur. Ani gelien ar solunum

sknts, gs ars ve taipnesi ortaya kan lsemili ocuklarda mutlaka akla gelmelidir.

Ate ykseklii grlebilir. Kan gaz analizlerinde hiperventilasyona bal hipokapni ve

belirgin hipoksemi grlmesi beklenir (54). Akcier grafisi bulgular sklkla normaldir.

Bazen lokal parankimal infiltrasyonlar, atelektatik alan, tek tarafl plevral effzyon,


27/96

19

hipovasklarite gsteren alan, hilusta piramit ekilli infiltrasyon grlebilir. Bu bulgularn

hibirisi duyarl ve zgn deildir (55). Elektrokardiyografide spesifik olmayan ST segment

ve T dalga deiiklikleri saptanabilir. Tanda en deerli yntemler ventilasyon-perfzyon

sintigrafisi, bilgisayarl tomografi (BT) anjiografi ve manyetik rezonans (MR) anjiografidir.

Ventilasyon-perfzyon sintigrafisinin normal olmas tany ekarte ettirir (55). Youn

kemoterapi alan lsemili ocuklarda ge tan ve tedavi kt prognoz ile ilikili olduu iin

phe varlnda sintigrafi yaptrmaktan ekinmemek gerekir (53). Pulmoner arteriografi tan

iin altn standarttr. Bununla birlikte invaziv, pahal ve komplikasyonlar yksek olan bir tan

yntemi olduu iin ncelikle BT veya MR anjiografi tercih edilir (55).

Tedavide heparin, dk molekler arlkl heparin, warfarin ve/veya trombolitik

ilalar kullanlabilir. Mekanik pulmoner trombektomi yaplabilir. Tm bu tedavi yntemleri,

hastala bal olarak kanamaya eilimi olan lsemili ocuklarda ciddi kanama riskini artrr

(54).

2.2.4. Kemoteraptik ilalara bal akcier toksisitesi

Kemoteraptik ilalar, normal pulmoner immunolojik dengeyi bozmak, proteolitik

enzimlerin etkisini artrmak, kollajen sentezini etkilemek, vcudun oksijen sistemleri zerindedeiikliklere yol amak gibi mekanizmalar ile akcierler zerinde toksik etkiler gsterebilir

(56). Bu toksik etkiler akut dnemde pnmoni ve pulmoner dem tablosuna, kronik dnemde

restriktif akcier hastal ve ilerleyici pulmoner fibrozise yol aabilir (7).

ocukluk a akut lsemilerinin tedavisinde sk kullanlan ve akcierler zerine toksik

etkileri bilinen ilalar siklofosfamid ve metotreksattr. Kk hcre nakli yaplan hastalarda

sklkla kullanlan busulfan da pulmoner fibrozise yol aabilmektedir. Siklofosfamid tedavisi

sonras

pulmoner fibrozis hem ocuklarda hem de erikinlerde grlebilmektedir. nsidans

yaklak %1 olarak tahmin edilmektedir. Mekanizmas tam olarak ak deildir (7).

Metotreksat doza baml olmayan pulmoner toksisiteye neden olabilir (7). Bronkoalveoler

lavaj svsnda CD8 supresr ve sitotoksik lenfositlerin art ile karakterize akut alveoler

infiltrasyona yol at gsterilmitir. Bu durum ar duyarllk reaksiyonuna baldr ve

ilacn kesilmesiyle hzla ve tamamen dzelir (57).


28/96

20

2.2.5. Radyoterapiye bal akcier toksisitesi

Radyasyonun normal doku ve organlar zerine etkileri dnemde incelenir. Erken

dnemde hzl oalan deri ve mukoza hcreleri ile kemik ilii etkilenir. Orta dnem etkileri

yava oalan hcreler zerinde gzlenir. Radyasyon pnmonisi bu dnemde ortaya kabilen

nemli komplikasyonlardan birisidir. Ge dnemde doku ve organlardaki makromolekllerde

yapsal bozukluklar ortaya kabilir. Pulmoner fibrozis veya torasik bymenin kstlanmasna

bal restriktif akcier hastalklar gzlenebilir (58). Radyoterapiye bal akcier toksisitesi

radyasyonun fraksiyone ve total dozundan, nlanan akcier alannn byklnden,

beraberinde verilen kemoteraptik ajanlardan etkilenir (7).

Radyasyon pnmonisinin klinik bulgular spesifik deildir. Radyolojik incelemelerde

nlanan alana snrl interstisyel infiltrasyon gzlenir. Tedavide steroidler kullanlr.

Enfeksiyonlardan ayrt etmek zordur, ekarte edilene dek antibiyotikler tedavide kullanlabilir

(7). Pulmoner fibrozis ve restriktif akcier hastalklar solunum fonksiyonlarnda

bozukluklara yol aar.

Akut lsemili ocuklarda radyoterapi santral sinir sistemi tutulumu profilaksi ve

tedavisinde uygulanmaktadr. Dolaysyla akcierler direkt olarak radyasyona maruz

kalmamaktadr. Radyoterapiye bal pulmoner komplikasyonlar total vcut nlamas yaplankk hcre nakli uygulanan hastalarda gzlenebilir.

2.2.6. Graft versus host hastal (GVHD)

Allojeneik kk hcre nakli yaplan hastalarda vericinin T hcreleri alcnn

histokompatibilite antijenlerine kar farkllap oalarak alcda doku ve organ hasarna yol

aabilir. Hastal

k, akraba olmayan vericiden kk hcre nakli yap

lanlarda ve 10 ya

nzerinde daha sk gzlenir. Genellikle deri, gastrointestinal sistem ve karacier etkilenir.

Akcierlerin etkilenmesi kronik dnemde gzlenir. Patogenezi tam olarak bilinmemekle

beraber broniyolitis obliterans tablosu ile karmza kar (7).


29/96

21

2.2.7. Akut solunum zorluu sendromu (ARDS) ve akut akcier hasarlanmas

ARDS akut ve hzla ilerleyen kardiyak nedenli olmayan pulmoner hastalk, bilateral

diffz pulmoner infiltrasyon ve hipoksi ile karekterize klinik durumdur. ARDSnin snrl ve

hafif ekline akut akcier hasar denir. ARDSde PaO2/FiO2


30/96

22

komplikasyon olarak pnmotoraks grlebilir (65,66). Hiperkalsemili hastalarda alveoler

septal kalsifikasyon sonucu alveoler septa rptr ve pnmotoraks geliimi bildirilmitir (67).

Kliniin arl pnmotoraksn byklne, kollabe olan akcier alannn

yaygnlna gre deiir. Pnmotoraks olan tarafta akut gs ars ve dispne gzlenir. Ayn

tarafta solunum sesleri azalm olarak bulunur. Ekspiryumdaki akcier grafilerinde kollabe

akcier alann snrlayan hava ieren visseral plevra grlr.

Kk pnmotorakslar tedavi gerektirmeyebilir, birka gnde rezorbe olur.

Pnmotoraks byk ise plevra boluuna girilerek hava boaltlr.

2.2.9. Plrezi

Plevra boluunda normalden fazla sv toplanmasdr. Akut lsemili ocuklarda hem

eksuda hem de transuda niteliinde plevral effzyon grlebilir. Malign hcrelerin

infiltrasyonu, pnmoniler, pulmoner emboli, ila reaksiyonlar eksuda niteliinde plevral sv

toplanmasna yol aarken; konjestif kalp yetmezlii veya vena cava superior sendromu

gelien lsemili ocuklarda transuda niteliinde plevral effzyon oluur.

Hastalarda yan ars ve solunum sknts geliebilir. Sv olan blgede solunum sesleri

azalmtr. Plevral sv rneinin makroskopik, mikroskopik, sitolojik ve biyoimik tetkikleriile plrezinin etiyolojisi belirlenmeye allr. Akcier grafisinde 200-300 cc sv toplanmas

bulgu verir.

Tedavi temelde etiyolojiye yneliktir. Sv solunum skntsna neden olacak derecede

fazla ise torasentezle boaltlr. Malign hcrelerin oluturduu masif effzyonlarda

intraplevral kemoterapi ve kimyasal skleroz uygulanabilir (68).

2.2.10. Diffz pulmoner hemoraji

Diffz pulmoner hemoraji akcierlerin mikrovaskler yaplarndan alveoler bolua

doru olan yaygn kanama olarak tanmlanr. Lsemili hastalarda enfeksiyon kaynakl

olmayan pulmoner infiltratlarn en sk nedenidir (69). Yine bu hastalarda kanamaya bal

lmlerin %2-3 diffz pulmoner hemorajiye baldr (70). Lsemili hastalarda diffz

pulmoner hemorajiye yatknla yol aan faktrler arasnda trombositopeni, trombosit

fonksiyon bozukluklar, kanama diyatezi, frsat invaziv fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar,


31/96

23

pulmoner emboli saylabilir (71,72,73). Kk hcre nakli yaplan hastalarda ntrofil araclkl

akcier hasar pulmoner hemorajiye yol aabilir (74).

Klinik bulgular spesifik deildir. Genellikle hipoksi, dispne, hemoptizi, bilateral hzla

ilerleyen diffz alveoler konsolidasyon ve hemoglobin deerinde dme ile karmza kar.

Kanama odann distalde olduu olgularda hemoptizi grlmeyebilir. Hemoptizi yok ise tan

akla gelmeyebilir. Bazen lokalize veya interstisyel bir infiltrasyonla karmza kabilir veya

elik eden enfeksiyonlar radyolojik bulgular deitirebilir. Bu nedenlerle hastalarn ou

postmortem tan alr (71,75,76). Bronkoskopi ile BAL svs alnmas en nemli ve yararl tan

yntemidir. Bronkoskopi yardmyla aktif kanama oda belirlenebilir. Aktif kanama oda

grlemese bile BAL svsnda hemosiderin ykl makrofaj grlmesi aktif kanamaya iaret

eder. Bronkoskopi yaplamayan hastalarda gastrik aspiratta hemosiderin ykl makrofaj

aranabilir.

Tedavide ncelikle hastann hemodinamik dengesinin korunmas ve kanamann

durdurulmas amalanr. Altta yatan kanama diyatezi, trombositopeni veya invaziv pulmoner

enfeksiyonlar tedavi edilmelidir. Kanama kontrol edilemez ise cerrahi giriimler gerekebilir

(77).

2.2.11. Kapiller ka sendromu

Kapiller geirgenliin anormal olarak art ile kapiller yataktan interstisyel alana ar

miktarda sv, protein geii ve jeneralize dem oluumu ile karakterize bir tablodur.

Jeneralize dem tablosu iinde pulmoner dem geliimi de grlr. Lsemili hastalarda

sistemik inflamatuvar yant geliimini tetikleyen sepsis ve hematopoietik byme faktrleri

kullanm sonucunda ortama salnan baz sitokinler kapiller geirgenlikte anormal bir arta

neden olur. Jeneralize demle birlikte hipoproteinemi ve hemokonsantrasyon ortaya

kar.Tedavide ama altta yatan tetikleyici faktr ortadan kaldrmak, intravaskler volm

korumak, hemodinamik stabiliteyi ve normal organ perfzyonunu salamaktr. Bunun iin

kristaloid veya kolloid solsyonlar ile sv replasman yaplmaldr. Steroid, teofilin,

furosemid, beta-2 agonist ve plazmaferez gibi tedavilerin sonular tartmaldr (78,79,80).


32/96

24

2.2.12. Dier pulmoner komplikasyonlar

Akut lsemili ocuklarda hlt ataklar gzlenebilir. Bu durum genellikle geirilen

pulmoner enfeksiyonlara bal broniyal hiperreaktiviteye, ilalara bal oluan bronkospazm

tablosuna veya mediastinal kitlelerin bronlara bassna baldr (81,82,83). Lseminin

broniyal hiperreaktiviteyi veya astm tetiklediine ilikin kant yoktur. Lenfomatoid

granulomatozis ocukluk anda nadir grlen, primer olarak akcierleri etkilemekle birlikte

birok organ tutabilen bir hastalktr ve lsemi tedavisini izleyen dnemlerde ortaya kabilir

(84,85).


33/96

25

3. HASTALAR VE YNTEM

Bu alma 1 ubat 2005 1 Austos 2005 tarihleri arasnda Dokuz Eyll niversitesi

T p Fakltesi ocuk Hematoloji Bilim Dalnda yapld. alma retrospektif olarak

yrtld.

3.1. alma grubu ve zellikleri

ocuk Hematoloji arivi deerlendirilerek 1 Kasm 1989 1 Austos 2005 arasnda

ocuk Hematoloji Bilim Dalnda akut lsemi nedeniyle tedavi gren ve tan annda, tedavi

srasnda veya tedavi sonrasnda pulmoner komplikasyon gelien ocuklar almaya alnd.

Bu hastalar:

1) Ya

2) Cinsiyet

3) Pulmoner komplikasyon gelitii anda akut lsemiye ait zellikler

a) Lseminin tipi

b) Sitogenetik, molekler genetik anomali varl

c) Almakta olduu tedavi protokold) Lseminin remisyona girme zaman

e) Lseminin pulmoner komplikasyon gelitii andaki durumu, remisyonda olup

olmad

f) Tedavinin aamas

g) Kk hcre nakli yaplma yks

h) Son ald kemoteraptik ilalar

i) Son ald

kemoterapiden sonra geen sre4) Pulmoner komplikasyonlar ile ilgili zellikler

a) Pulmoner komplikasyonun tipi

b) Enfeksiyon kkenli olup olmad

c) Enfeksiyon kkenli ise bu enfeksiyonun kayna (hastane veya toplum)

d) Enfeksiyon kkenli pulmoner komplikasyon gelitii srada G-CSF, profilaktik

antibiyotik ve antifungal ila kullanm durumu

e) Elik eden ek baka bir sistem tutulum varl


34/96

26

5) yk ve fizik inceleme bulgular

a) Solunum sistemine ait yaknmalar

b) Ate varl

c) Akcier dinleme bulgularnn varl ve zellii

d) Siyanoz varl

e) ok bulgularnn varl (hipotansiyon, taikardi, filiform periferik nabzlar, kapiller

dolum zamannda uzama)

6) Laboratuvar bulgular

a) Hemoglobin, lkosit says, trombosit says

b) Mutlak ntrofil says (MNS) ve mutlak monosit says (MMS)

c) Bbrek ve karacier fonksiyon testleri

d) Kanama profili

e) Mikrobiyolojik inceleme sonular

7) Radyolojik bulgular

a) Akcier grafisi bulgular

b) Toraks BT bulgular

c) Waters grafisi bulgular

8) Tedavi, pulmoner komplikasyonun seyri ve prognoza) Balanan ilalar

b) Antimikrobiyal tedavide modifikasyon yaplp yaplmad

c) Yaplan tedavi modifikasyonunun tr

d) Oksijen tedavisi gereksinimi

e) Mekanik ventilasyon tedavisi gereksinimi

f) Tan veya tedaviye ynelik invaziv giriim gereksinimi

g) Ate yksekliinin kontrol alt

na al

nma sresih) Pulmoner hastalk kontrol altna alnd anda beyaz kre says ve MNS

i) Ntropeninin dzelme sresi

j) Tedavi sresi

k) Lsemi tedavisine verilen ara

l) Pulmoner komplikasyonun prognozu

m) Lseminin prognozu ynnden deerlendirildi.


35/96

27

3.2. almaya dahil edilmeme kriterleri:

Tedavilerinin bir blmn baka hastanelerde alan ve bu dnemde pulmoner

komplikasyon geliip gelimediine, gelimi ise bu pulmoner komplikasyonun zelliklerine

ait ayrntl epikriz bulunmayan hastalar almaya alnmad.

3.3. alma grubunun deerlendirilmesi

almaya alnan hastalarda yukarda verilen zelliklerin yan sra:

a) Mikrobiyolojik olarak pulmoner enfeksiyon kantlanamayan hastalarda solunum

sistemine ait yaknma varl, ate, akcier oskltasyonunda ral duyulmas ve akcier

grafisinde infiltrasyon bulgularndan en az ikisinin varl ve bunlar aklayabilecek baka bir

nedenin bulunmamas durumu pnmoni olarak kabul edildi (4).

b) Radyolojik olarak plevra veya fissrle snrlanan kenar keskin konsolidasyon (lober

konsolidasyon) grlen hastalar lober pnmoni olarak deerlendirildi. Bunlarn dndaki

dzensiz konturlu opasite eklinde veya yama benzeri infiltrasyonu olan hastalar

bronkopnmoni olarak deerlendirildi (8).

c) Hastane kaynakl pnmoniler olarak hastaneye yattktan 48 saat sonra gelien veyataburcu olduktan sonra 48 saat iinde balayan pnmoniler alnd (37).

d) Akut ve hzla ilerleyen kardiyak d nedene bal pulmoner hastalk, bilateral diffz

pulmoner infiltrasyon ve oksijen tedavisine yant vermeyen hipoksisi olan hastalar ARDS

olarak kabul edildi (59).

e) Lkosit says >100000/mm3 olan, taipne, hipoksi ve pulmoner infiltrasyon bulgular

saptanan hastalar kantlanm bir pulmoner enfeksiyonun yokluunda akcier lkostaz olarak

kabul edildi (49).f) Pulmoner embolizmi dndren klinik bulgular ve akcier grafisi bulgular ile

ventilasyon-perfzyon grafisi, BT veya MR anjiografi ve konvansiyonel anjiografi

yntemlerinin en az birisinde pulmoner emboli bulgusu olan hastalar pulmoner embolizm

olarak deerlendirildi (54,55).

g) Siklofosfamid alan hastada baka bir nedenle aklanamayan pulmoner fibrozis

gelimesi ve metotreksat tedavisi sonras baka bir nedenle aklanamayan akut alveoler

infiltrasyon gelimesi kemoterapinin pulmoner toksisitesi olarak kabul edildi (7,56,57).


36/96

28

h) Jeneralize dem ile birlikte pulmoner dem, hipoproteinemi ve hemokonsantrasyon

gelien olgular kapiller ka sendromu olarak deerlendirildi (78).

i) Pnmotoraks ve plrezi tanlar radyolojik olarak kantlanan olgulara konuldu.

j) Kk hcre nakli yaplan hastalarda broniyolitis obliterans bulgularnn gelimesi

GVHD olarak kabul edildi (86).

k) Akcier oskltasyonunda sibilan ronksler veya ekspiryum uzunluu saptanan ve

bronkodilatr, inhale steroid tedavisi gerektiren hastalar broniyal hiperreaktivite olarak

deerlendirildi (87).

l) MNS


37/96

29

4. BULGULAR

1 Kasm 1989 1 Austos 2005 tarihleri arasnda tedavilerinin tamamn Dokuz Eyll

niversitesi T p Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ocuk HematolojiBilim Dalnda alan 118 hasta ve tedavilerinin bir ksmn baka bir hastanede alm

olanlardan o dneme ait ayrntl epikrizi bulunan iki hasta olmak zere toplam 120 akut

lsemili hasta olduu grld. Bu hastalarn 101i akut lenfoblastik lsemi (ALL), 19u akut

myeloblastik lsemi (AML) tans almt. Toplam 66 hastada 79 adet pulmoner

komplikasyon gelitii saptand. Pulmoner komplikasyon gelien hastalarn 58inin tans

ALL, sekizinin tans AML idi. ALLli hastalarda pulmoner komplikasyon gelime oran

%58, AMLli hastalarda pulmoner komplikasyon gelime oran

%42 olarak bulundu.Pulmoner komplikasyon gelien 66 hastaya ait demografik zellikler Tablo 7de verilmitir.

Tablo 7. Pulmoner komplikasyon gelien hastalarn baz zellikleri

Toplam hasta says 66

Ya ortalamas SD (yl) 7.49 5.2

Ya snrlar (yl) 1 17

Erkek / K

z 42 / 24Pulmoner komplikasyon says 79

Hastalardan 55i yalnzca bir kez pulmoner komplikasyon gelitirirken, dokuz hastada

iki ve iki hastada kez pulmoner komplikasyon gzlendi.

4.1. Pulmoner komplikasyon gelitii anda hastalarn akut lsemiye ait zellikleri

Tm pulmoner komplikasyonlar deerlendirildiinde bunlarn 70inin (%88.6) ALL,

dokuzunun (%11.4) AML hastalarnda gelimi olduu bulundu. ALL alt tipleri ierisinde en

sk ALL L1 karmza kmaktayd. Pulmoner komplikasyonlarn gelitii lsemilerin alt

tipleri Tablo 8de verilmitir.

Pulmoner komplikasyon gelien hastalarn 12sinde sitogenetik veya molekler genetik

bir anomali saptanmt. Bu anomaliler ierisinde t(8,21), t(9,22), trizomi 8 ikier hastada

gzlenmekteydi.


38/96

30

Tablo 8. Pulmoner komplikasyon gelien hastalarda lsemi alt tipleri

Lsemi alt tipi Pulmoner komplikasyon

n (%)

ALL- L1 55 (69.5)

ALL- L2 9 (11.4)

ALL- L3 4 (5.1)

AML- M2 1 (1.3)

AML- M3 1 (1.3)

AML- M4 4 (5.1)

AML -M4 eozinofili ile birlikte 1 (1.3)

AML- M5 2 (2.5)

Alt tipi tanmlanamam ALL 2 (2.5)

Toplam 79 (100)

Yetmidokuz pulmoner komplikasyonun 47si (%59.5) ALL BFM 95 tedavi

protokoln alan hastalarda gelimiti. Hastalara uygulanan tedavi protokolleri Tablo 9da

verilmitir.

Tablo 9. Hastalara uygulanan tedavi protokolleri

Tedavi protokol Pulmoner komplikasyon

n (%)

ALL BFM 95 47 (59.5)

ALL BFM 90 11 (13.9)

AML BFM 98 4 (5.1)

AML BFM 93 4 (5.1)

ALL REZ 93 3 (3.8)

NHL BFM 90 1 (1.3)

CCG 7 (8.9)

St. JUDE ALL 1 (1.3)

HACETTEPE AML 95 1 (1.3)

Toplam 79 (100)


39/96

31

Tm pulmoner komplikasyonlarn yedisi (%8.9) kemoterapi ile lsemileri ilk bir ay

iinde remisyona girmeyen hastalarda olumu iken 72si (%91.1) ilk bir ay iinde remisyona

giren hastalarda ortaya kmt. Tedavi ile ilk bir ay ierisinde remisyona giren 72 hastann

39u kemoterapinin 15. gnnde remisyona girdii saptanan hastalard.

Pulmoner komplikasyon gelitii srada lseminin remisyon durumu Tablo 10da

verilmitir. Komplikasyonlarn 40nda hastalar orta, 39unda yksek risk grubunda kabul

edilerek kemoterapileri planlanmt.

Tablo 10. Pulmoner komplikasyon ortaya kt srada lseminin durumu

Lseminin durumu Pulmoner komplikasyon

n (%)

Remisyonda 62 (78.5)

Remisyona hi girmemi 10 (12.7)

Relaps gstermi 7 (8.8)

Toplam 79 (100)

Pulmoner komplikasyon gelien hastalar ierisinde yalnzca bir hastada kk hcre nakli

uygulanma yks vard.Pulmoner komplikasyonlarn ortaya ktklar tedavi aamalar Tablo 11de

gsterilmitir. Kemoteraptik ilalarn en youn olarak verildii indksiyon ve konsolidasyon

aamalarndaki hastalar birlikte deerlendirildiinde 43 hasta ile %54.4lk bir dilimi

oluturduklar bulundu. Tedavi sonras dnemde pulmoner komplikasyon gelien dokuz hasta

incelendiinde bunlarn beinde tedavi bitiminden sonra ilk bir yl ierisinde, drdnde ise bir

yldan daha fazla zaman getikten sonra pulmoner bir komplikasyonun ortaya kt

gzlendi.Lsemi tedavisi srasnda pulmoner komplikasyon gelien hastalarda bu

komplikasyonun ortaya kmasndan nce son aldklar kemoterapinin zerinden geen sre

bir ile 15 gn arasnda idi ve ortalama sre 5.1 3.5 gn olarak bulundu. Hastalarn son 15

gn iinde aldklar kemoterapi rejimlerinin steroid, siklofosfamid ve metotreksat ierme

durumu Tablo 12de gsterilmitir.


40/96

32

Tablo 11. Pulmoner komplikasyonlarn ortaya kt tedavi aamalar

Tedavi Aamas Pulmoner komplikasyon

n (%)

Tedavi balamadan nce 6 (7.6)

ndksiyon 9 (11.4)

Konsolidasyon 34 (43)

dame 21 (26.6)

Tedavi bitiminden sonra 9 (11.4)

Toplam 79 (100)

Tablo 12. Hastalarn son 15 gn ierisinde ald kemoterapi rejimlerinin steroid,

siklofosfamid ve metotreksat ierme oranlar

Kemoterapi ierii Pulmoner komplikasyon

n (%)

Steroid 26 (32.9)

Metotreksat 21 (26.6)

Steroid ve Metotreksat 7 (8.9)

Siklofosfamid 2 (2.5)

Toplam 56 (70.9)

4.2. Pulmoner komplikasyonlar ile ilgili zellikler

Hastalarda gelien 79 pulmoner komplikasyonun 73 (%92.4) enfeksiyon kkenli iken

alts (%6.3) enfeksiyon kkenli deildi. Enfeksiyon kkenli olanlar ierisinde 60 (%75.8)

komplikasyon ile en sk bronkopnmoniler gzlendi. Bunlarn %83.3 lsemi tedavisi

srasnda ve %25i ntropenik dnemde ortaya kmt. Bu 60 bronkopnmoni atann

altsna broniyal hiperreaktivite bulgular elik ediyordu. Bronkopnmoni tans alan

hastalardan yalnzca birisi septikok ile kaybedilmiti. Lober pnmoniler drt komplikasyon

olarak karmza karken bunlarn ikisinde plevral effzyon da mevcuttu. Bir hastada ise

infiltrasyon grlmeksizin plevral effzyon saptanmt ve bu effzyon enfeksiyon kkenli

olarak deerlendirilmiti. Plevral sv boaltlmas bir hastada gerekmiti ve bu svnn


41/96

33

mikrobiyolojik incelemesinde etken gsterilememiti. Drt hastada invaziv fungal pulmoner

enfeksiyon, bir hastada sepsis srasnda kapiller ka sendromuna bal pulmoner dem,

hastada ARDS tablosu ortaya kmt. Enfeksiyon kkenli olmayan komplikasyonlardan bir

hastada santral venz kateter taklmas sonras pnmotoraks, iki hastada akcier lkostaz, bir

hastada GVHD akcier tutulumu, bir hastada lenfomatoid granulomatozis ve bir hastada izole

broniyal hiperreaktivite saptanmt. Hastalarda grlen pulmoner komplikasyonlar Tablo

13de verilmitir.

Tablo 13. Hastalarda grlen pulmoner komplikasyonlar

Pulmoner komplikasyonun ad n (%)

Bronkopnmoni 54 (68.2)

Bronkopnmoni ve broniyal hiperreaktivite 6 (7.6)

Lober pnmoni 2 (2.5)

Lober pnmoni ve plevral effzyon 2 (2.5)

nvaziv fungal pulmoner enfeksiyon 4 (5.1)

Lenfomatoid granulomatozis 1 (1.3)

GVHD 1 (1.3)

ARDS 3 (3.8)Akcier lkostaz 2 (2.5)

Kapiller ka sendromuna bal pulmoner dem 1 (1.3)

Plevral effzyon 1 (1.3)

Pnmotoraks 1 (1.3)

Broniyal hiperreaktivite 1 (1.3)

Toplam 79 (100)

Enfeksiyon kkenli 73 pulmoner komplikasyonun 45i hastane kaynakl enfeksiyon idi

ve bu 73 hastadan 41i TMP-SMX ve flukonazol ieren antibiyotik ve antifungal profilaksi

altnda pulmoner enfeksiyon gelitirmiti. Pulmoner komplikasyon gelitii srada 10 hasta

G-CSF kullanyorken, 37 hastaya tedavi sreci ierisinde ntropenik dnemlerde G-CSF

balanmt. Ek baka bir organ veya sistem tutulumu 12 (%15.2) hastada izlendi. Hastalarda

multiorgan yetmezlii ntropenik sepsise bal olarak gelimiti ve iki hastada mortalite ile

sonulanm

t

. Gastrointestinal

sistem kanamas

grlen hastalardan birisinde kanama


42/96

34

diyatezi mevcut iken dier hastada yoktu. Hastalarda grlen ek organ veya sistem

tutulumlar Tablo 14de verilmitir.

Tablo 14. Hastalarda grlen ek organ veya sistem tutulumlar

Ek organ veya sistem tutulumunun tr Pulmoner

komplikasyon

n (%)

Karacier fonksiyon testlerinde normalin katndan fazla

ykseklik

3 (3.8)

Multiorgan yetmezlii 3 (3.8)

Gastrointestinal sistem kanamas 2 (2.5)

Ensefalopati 1 (1.3)

Ar mukozit 1 (1.3)

Hepatosplenomegali 1 (1.3)

Dalak absesi 1 (1.3)

Toplam 12 (15.2)

4.3. yk ve fizik inceleme bulgularna ait zellikler

Akut lsemili hastalarda pulmoner komplikasyonlar srasnda en sk grlen semptom

%86lk oran ile ksrkt. Pulmoner komplikasyon gelitii srada hastalarda bulunan

semptomlar Tablo 15de gsterilmitir.

Pulmoner komplikasyonlarn 48inde (%60.8) ate ykseklii bulunurken, 31inde

(%39.2) ate ykseklii yoktu. Fizik incelemede yedi hastada solunum sistemine ait herhangi bir bulgu yoktu. Bu yedi hastann nde ate ykseklii, tmnde solunum sistemine ait

semptomlar, drdnde lokalize/yama tarznda infiltrasyon, nde diffz/interstisyel

infiltrasyon mevcuttu ve hibiri ntropenik deildi. Bu grupta pulmoner komplikasyon

nedeniyle len hasta yoktu ve bir hastaya invaziv fungal akcier enfeksiyonu nedeniyle sa alt

lobektomi uygulanmt. Fizik incelemede en sk saptanan bulgu, 69 komplikasyonda akcier

oskltasyonunda duyulan ral idi. Hastalarda saptanan fizik inceleme bulgular Tablo 16da

verilmitir.


43/96

35

Tablo 15. Pulmoner komplikasyon gelitii srada hastalarda bulunan semptomlar

Semptom Pulmoner

komplikasyon

n (%)

ksrk 32 (40.5)

ksrk ve balgam karma 22 (27.8)

ksrk ve dispne 7 (8.9)

ksrk ve hrltl solunum 4 (5.1)

ksrk ve gs ars 2 (2.5)

ksrk ve hemoptizi 1 (1.3)

Dispne 6 (7.6)

Gs ars 1 (1.3)

Semptom yok 4 (5.1)

Toplam 79 (100)

Tablo 16. Hastalarda saptanan solunum sistemine ait fizik inceleme bulgular

Solunum sistemine ait fizik inceleme bulgusu Pulmoner

komplikasyon

n (%)

Ral 57 (72.2)

Ral ve ronks 8 (10.1)

Ral ve solunum seslerinde azalma 4 (5.1)

Solunum seslerinde azalma 2 (2.5)

Ronks 1 (1.3) Normal 7 (8.8)

Toplam 79 (100)

Akcier dinleme bulgular pulmoner komplikasyonlarn 41inde lokalize, 31inde

yaygn olarak saptand. Pulmoner komplikasyonlarn 13nde hastalarda taipne grlrken,

nde santral siyanoz bulundu. Dokuz komplikasyonda ise hastalarda taikardi, hipotansiyon

ve kapiller dolum zamannda uzama bulgularndan en az ikisi mevcuttu.


44/96

36

4.4. Laboratuvar bulgularna ait zelliker

Pulmoner komplikasyon gelien akut lsemili hastalarn ortalama hemoglobin dzeyleri

10.4 2.2 gr/dl, ortalama trombosit saylar 170784 124173/mm3, ortalama lkosit saylar

7613 19467/mm3, ortalama MNS 2611 3285/mm3, ortalama MMS 325 476/mm3 olarak

saptand. Ntropeni 25 (%31.6), anlaml derecede anemi 19 (%24.1) ve anlaml derecede

trombositopeni 10 (%12.7) komplikasyonda bulundu. Be komplikasyonda hastalarda DK

bulgular gzlendi. Komplikasyonlarn 39unda mikrobiyolojik inceleme yaplrken, 14nde

enfeksiyon etkeni retilebildi. Bunlarn dokuzu bakteriyel, bei fungal etkenlerdi. En sk

retilen etken olarak Klebsiella pneumoniae bulundu. retilen bakterilerin tm gram

negatifti. Etkenlerin retildii materyaller Tablo 17de, reyen mikroorganizmalar Tablo

18de belirtilmitir.

Tablo 17. Enfeksiyz pulmoner komplikasyonlarda etkenlerin retildii materyaller

Materyal n (%)

Kan 5 (35.8)

Santral venz kateter 2 (14.2)

Balgam 5 (35.8)

Nazal srnt 1 (7.1)

Abse materyali 1 (7.1)

Toplam 14 (100)

4.5. Radyolojik bulgulara ait zellikler

Hastalarn akcier grafisi bulgular Tablo 19da gsterilmitir. Grafi bulgular normal

olan 11 hastann yalnzca ntropenikti. Normal grafi bulgular olan hastalarn hibirisinde

solunum sknts, tan veya tedaviye ynelik invaziv giriim gereksinimi, pulmoner

komplikasyona bal sekel veya mortalite ortaya kmamt.


45/96

37

Tablo 18. retilen mikroorganizmalar

Mikroorganizma Etkenin retilmesi

n (%)

Klebsiella pneumoniae 5 (35.8)

Escherichia coli 2 (14.2)

Pseudomonas aeruginosa 1 (7.1)

dentifiye edilemeyen gram (-) bakteri 1 (7.1)

Kandida trleri 2 (14.2)

Aspergillus flavus 3 (21.6)

Toplam 14 (100)

Tablo 19. Hastalarn akcier grafisi bulgular

Akcier grafisi bulgular Pulmoner

komplikasyon

n (%)

Lokalize/yama tarznda infiltrasyon 39 (49.3)

Lokalize/yama tarznda infiltrasyon ve plevral effzyon 2 (2.6)

Plevral effzyon 1 (1.3)

Diffz/interstisyel infiltrasyon 25 (31.6)

Pnmotoraks 1 (1.3)

Normal

Toplam 79 (100)

Pulmoner komplikasyonlarn yedisinde toraks bilgisayarl tomografi (BT) incelemesi

yapld gzlendi. Toraks BT incelemesi be hastada geni spektrumlu kombine antibiyotiktedavisine yeterli klinik yantn alnamamas, bir hastada hemoptizi gelimesi, bir hastada ise

retrokardiyak kukulu grnmn incelenmesi amacyla yaplmt. Toraks BTde en sk

grlen bulgu drt hastada saptanan nodler lezyon ve kavite olarak bulunmutu ve bu

hastalarn nde mikrobiyolojik olarak fungal pnmoni kantlanmt, nodler lezyonlar

olan bir hastada ak biyopsi ile lenfomatoid granulomatoz tans konulmutu. Retrokardiyak

kukulu grnm aydnlatmak iin yaplan toraks BT ile fibrotik alan gsterilmiti. Waters


46/96

38

grafisinin 10 hastada ekildii gzlendi ve bunlarn dokuzunda sinzit bulgular saptand.

Hastalarn toraks BT bulgular Tablo 20de verilmitir.

Tablo 20. Hastalarn toraks BT bulgular

Toraks BT bulgular Pulmoner

komplikasyon

n (%)

Nodler lezyon ve kavite 4 (55)

Plevral kalnlama 1 (15)

Pulmoner fibrozis 1 (15)

Normal

Toplam 7 (100)

4.6. Tedavi, pulmoner komplikasyonun seyri ve prognoza ait zellikler

Pulmoner komplikasyonlarn 28inde hastalara tekli veya ikili oral antibiyotik, 45inde

kombine parenteral antibiyotik, nde tekli parenteral antibiyotik tedavisi balandsaptand. Enfeksiyon d pulmoner komplikasyon gelien alt hastadan ne antibiyotik

balanmaz iken lenfomatoid granulomatozlu hastaya kesin tan konulana dek ve akcier

lkostazl iki olguya pulmoner enfeksiyon dnlmedii halde antibiyotik tedavisi verildii

gzlendi. Kombine antibiyotik rejimlerinde en sk kullanlan kombinasyon, 45 atan 31inde

(%68) kullanlan karbapenem ve aminoglikozit kombinasyonu idi. Tedavinin balangcnda

antifungal ilalar yalnzca alt pulmoner komplikasyonda kullanlmt.

Pulmoner komplikasyonlarn 21inde (%26.5) hastalarda antimikrobiyal tedavidemodifikasyon yapld gzlendi. Bu komplikasyonlarn dokuzunda antibiyotiklerin, sekizinde

antifungallerin, drdnde antibiyotik ve antifungallerin beraber tedaviye eklendii gzlendi.

En sk eklenen antibiyotikler olarak yedi hastada TMP-SMX ve makrolid kombinasyonu, drt

hastada glikopeptidler bulundu. Antifungal olarak 11 hastada amfoterisin B, bir hastada ise

caspofungin eklendii gzlendi. nhale beta-2 agonist dokuz pulmoner komplikasyonda

balanmt ve bunlarn beinde tedaviye inhale steroid eklenmiti.


47/96

39

Pulmoner komplikasyonlarn 14nde (%17.7) hastalar hipoksemi bulgular nedeniyle

oksijen tedavisi almt ve sekizinde (%10.1) hastalar mekanik ventilasyon gereksinimi

gstermiti. Mekanik ventilasyon gereken hastalardan yalnzca birisi iyileebilmiti ve oksijen

tedavisi gereken hastalarn yedisi (%50) pulmoner komplikasyon srasnda lmt. Tan

veya tedaviye ynelik invaziv giriimler be hastada uygulanmt. Uygulanan invaziv

giriimlerin tr ve yaplma nedenleri Tablo 21de verilmitir.

Tablo 21. Uygulanan invaziv giriimlerin tr ve yaplma nedenleri

nvaziv giriimin tr Yaplma nedeni n

Bronkoskopi ve ak akcier biyopsisi Tedaviye yantsz infiltrasyonun

tansna ynelik

1

Sa akcier alt lobektomi nvaziv fungal pnmoni tedavisi 1

Sol akcier alt lobektomi Akcier absesi tedavisi 1

Plevrasentez Plrezi tan ve tedavisi 1

Toraks tp taklmas Pnmotoraks tedavisi 1

zlemde ate ykseklii olan 48 hastann altsnda ate yksekliinin kontrol altna

alnamad gzlendi ve bu hastalarn hepsi pulmoner komplikasyon nedeniyle kaybedilmiti.Ate yksekliinin kontrol altna alnma sresi bir ile 42 gn arasnda deiiyordu ve

ortalama olarak 5.47 6.65 gn olarak hesapland. Hastalk klinik olarak kontrol altna

alndnda ortalama lkosit says 5440 4145/mm3, ortalama MNS 2380 1588/mm3

olarak bulundu. Ntropeni dzelme sresi en az bir, en fazla 20, ortalama 3.6 4.3 gn olarak

saptand.

Pulmoner komplikasyonlarn tedavi sreleri iki ile 105 gn arasnda deiim

gsteriyordu ve ortalama olarak 15.6 15.3 gn olarak bulundu.

Pulmoner komplikasyonlarn 67sinde akut lsemi tedavisine en az , en fazla 66,

ortalama olarak 14.6 11.9 gn olmak zere ara verildii gzlendi. Tedavisi 105 gn sren

ve tedaviye 66 gn ara verilen hastalarn her ikisinde de invaziv fungal pulmoner enfeksiyon

mevcuttu. Sekiz pulmoner komplikasyon lsemi tedavisinin tamamlanp kesilmesinden sonra

gelimiti. Drt komplikasyonda ise lsemi tedavisine ara verilmesi gerekmemiti. Bu

hastalardan birisinde tedavinin indksiyon aamasnda santral venz kateter taklmas

srasnda pnmotoraks gelimiti. Kalan komplikasyonda ise hastalar bronkopnmoni


48/96

40

tans almt ve bunlardan birisinde broniyal hiperreaktivite bulgular elik ediyordu. Lsemi

tedavisine ara verilmesi gerekmeyen hastalarn hepsinde lsemi remisyondayd ve tedavi

idame aamasndayd. Hibir hastada ate ykseklii, taipne, solunum sknts, ek baka bir

sistem tutulumu, DK bulgular, ntropeni, trombositopeni, anemi, mikrobiyolojik olarak

gsterilmi enfeksiyon etkeni yoktu. ki hastaya oral antibiyotikler, bir hastaya ise parenteral

penisilin G tedavisi balanmt. Hibir hastada tedavide deiiklik, tan ya da tedaviye

ynelik invaziv giriim gereksinimi olmamt. Ortalama tedavi sresi 8 1.7 gn olarak

bulundu. Bu hastalarn hepsinde bronkopnmoninin sekelsiz olarak iyiletii grld.

Pulmoner komplikasyon gelien 66 hastann 41i halen remisyonda izlenmeye devam

edilmekte iken 25 (%37.8) hastann kaybedildii gzlendi. len hastalarn yedisinde lm

nedeni gelien pulmoner komplikasyonlara balyd. Hastalarda gelien pulmoner

komplikasyonlara bal mortalite oran %8.9, akcierde kronik fibrotik deiikliklereklinde

sekel oran ise %6.3 olarak bulundu. Hastalarn prognozuna ait zellikler Tablo 22de

verilmitir.

Tablo 22. Hastalarn pulmoner komplikasyon sonras prognozuna ait zellikler

Prognoz Hasta says

n (%)Pulmoner komplikasyona bal mortalite 7 (8.9)

Pulmoner komplikasyon sonra akcierde sekel ile iyileme 5 (6.3)

Pulmoner komplikasyon sonras sekelsiz tam iyileme 67 (84.8)

Toplam 79 (100)

4.7. Pulmoner komplikasyon nedeniyle len hastalarn deerlendirilmesi

Pulmoner komplikasyon nedeniyle len hastalarn yalar ortalama 9.9 5.2 olmak

zere drt ile 16 ya arasnda deiiyordu ve yedi hastann alts erkekti. Hastalarn hepsinin

tansnn ALL olduu grld ve alt tip olarak drt hastada ALL-L1, iki hastada ALL-L2, bir

hastada ALL-L3 mevcuttu. len hastalarn drdnde lsemi pulmoner komplikasyon gelitii

srada remisyonda iken nde remisyonda deildi. Lsemi risk gruplar deerlendirildiinde

drt hasta yksek, hasta orta risk grubunda olarak kabul edilmiti.


49/96

41

Pulmoner komplikasyona bal lm en sk olarak drt hasta ile konsolidasyon

aamasnda grlmt. Hastalardan birisi henz lsemi tedavisine balanamadan, birisi

indksiyon aamasnda, birisi ise idame aamasnda lmt. Hastalarn alts enfeksiyon

kkenli pulmoner komplikasyonlar nedeniyle lmt. Bu hastalarn tanlarnn dalm; iki

hastada ARDS, bir hastada kapiller ka sendromu ve pnmoni, bir hastada lober pnmoni,

bir hastada bronkopnmoni, bir hastada invaziv fungal akcier enfeksiyonu eklinde bulundu.

Enfeksiyon bulgusu olmayan hastann tans ise akcier lkostaz idi.

len hastalarn altsnda ate ykseklii, hepsinde dispne, taipne, ok bulgular, oksijen

ve mekanik ventilasyon gereksinimi ve akcier oskltasyonunda ral bulunduu grld.

Akcier dinleme bulgular hastada lokalize, drt hastada yaygn idi. Drt hastada ek bir

baka sistem tutulumu vard ve bu karmza iki hastada multiorgan yetmezlii, bir hastada

gastrointestinal sistem kanamas, bir hastada karacier fonksiyon testi bozukluu eklinde

kyordu. Hastalarn yalnzca birisinde enfeksiyon kkeni toplum idi. Bu hasta idame

tedavisi alrken pulmoner komplikasyon gelitiren ve bu srada lseminin relaps yapt

saptanan hastayd.

Yaplan grntleme yntemleri incelendiinde akcier grafisinde be hastada

diffz/interstisyel, iki hastada lokalize/yama tarznda infiltrasyon saptanmt. Hibir hastaya

akcier bilgisayarl tomografi veya Waters grafisi ekilmemiti.Laboratuvar bulgular olarak tm hastalarda ntropeni, be hastada anlaml derecede

anemi, drt hastada anlaml derecede trombositopeni saptanmt. Ortalama olarak

hemoglobin dzeyi 8.5 1.4 gr/dl, MNS 64 131/mm3, trombosit says 42571 49094/mm3

olarak bulunmutu. Hibir hastada bavurudan lme kadar geen sre ierisinde ntropeni

Documents

Cocukluk Cagi Akut Losemilerinde Pulmoner Komplikasyonlarin Degerlendirilmesi Evaluating Pulmonary Complications in Childhood Acute Leukemias