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Rev Cubana Oncol 2000;3(16):143-5

EDITORIAL

CÁNCER, EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA

Los rápidos avances en el campo de la tecnología molecular y el inicio del Pro-yecto Genoma Humano, investigación diseñada para su estudio ha permitido labúsqueda de identificación de genes de susceptibilidad para determinadas enfer-medades tanto en el ámbito problacional como en el familiar.1

El uso de marcadores genéticos para buscar susceptibilidad del huésped es untema muy atractivo en el estudio de muchas enfermedades; ello se debe a quetales factores de riesgo a diferencia de los marcadores biológicos u otros factorescomo ejemplo físicos, nutricionales, ocupacionales, etcétera, no cambian con eltiempo, por lo que están considerados indicadores estables de susceptibilidad delhuésped.2

La epidemiología genética es una disciplina relativamente joven que se ocupa dedilucidar el papel de los factores genéticos y su interacción con factores ambien-tales en la etiología de la enfermedad humana. Tradicionalmente, los epidemiólogosse han ocupado de la relación entre el ambiente y la aparición de enfermedades;a su vez los investigadores en el campo de la Genética se han ocupado de evaluarlos efectos de la estructura de la población y de las fuerzas de la selección sobrela frecuencia de los rasgos genéticos. La epidemiología genética combina el mé-todo genético con el epidemiológico para estudiar la variación genética en pobla-ciones humanas y su relación con los cambios fenotípicos normales y patológi-cos. En este contexto se evalúan la distribución y los determinantes de los rasgosgenéticos en poblaciones, como ejemplo anomalías cromosómicas, abordando lainteracción de los factores genéticos con los factores medioambientales en laetiología de las enfermedades en general y del cáncer en particular.3,4 Lasneoplasias se originan por la combinación variable de 2 aspectos determinantes:el genético y el ambiental, constituidos cada uno de ellos por infinidad de otrosfactores, mucho de los cuales aún son desconocidos.5,6

Con respecto al cáncer; desde hace muchos años, se había planteado la probabi-lidad que algunos de ellos, por el hecho de reiterarse en varios miembros de unamisma familia, a lo largo de varias generaciones, presentaran un carácter here-ditario, gracias al desarrollo alcanzado en el campo de la Genética Molecular

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hoy se han comprobado una serie no despreciables de genes directamenteinvolucrados en el desarrollo de diferentes tumores malignos hereditarios. Lapredisposición genética al cáncer implica que un gran número de personas tenganun riesgo mayor a consecuencia de su historia familiar y/o personal.

El 5 % de todas las neoplasias humanas son de carácter hereditario y en sumayoría siguen un modelo de herencia aparentemente dominante.

La mayoría de los genes de predisposición al cáncer son supresores de tumores,siendo necesaria la inactivación de ambos alelos para que se produzca la trans-formación neoplásica. Otro grupo se debe a mutaciones en protooncogenes, comose ven en las neoplasias endocrinas, y un tercer grupo, donde el fallo está dadopor la inactivación de genes de reparación del daño genético producido en elADN.6,7 En los cánceres hereditarios llama la atención que distintos genes puedenestar involucrados en un mismo tipo tumoral.

Los cánceres hereditarios tienen características propias donde son más relevanteslas siguientes:

− Aparecen en edades más precoces a lo habitual para ese tipo de tumor.− Historia familiar de cáncer del mismo tipo histológico en parientes de primer

y segundo grados.− Tumor multicéntrico en órganos únicos y bilateral uni o multricéntrico en

órganos pares.− Aparición de más de un tumor primario en la misma persona.− Aparición de tumores que coinciden con rasgos dismórficos o anomalías con-

génitas.

Los síndromes hereditarios íntimamente relacionados con neoplasias familiarespueden ser recesivos como el xeroderma pigmentoso asociado a cánceres cutá-neos múltiples o dominantes como sucede en el retinoblastoma, neurofibromatosis,tumor de Wilms, neuroblastoma, neoplasias múltiples endocrinas, cáncer de co-lon hereditario, poliposis adenomatosa, cáncer de mama, renal, prostático ymelanoma familiar.

La importancia de los estudios epidemiológicos, clínicos y genéticos está dadapor la información brindada que permite establecer líneas de conducta para redu-cir la morbimortalidad, realizar diagnósticos más precoces (fase preclínica) y lofundamental trabajar con grupos de alto riesgo en materia de prevención primaria.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dra. Isabel Martínez Peñalver.Directora Revista Cubana de Oncología.Especialista de II Grado en Oncología.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):146-9

ARTÍCULOS ORIGINALES

Hospital "Comandante Manuel Fajardo"

VARIACIÓN DEL ESTADIAMIENTO CLÍNICO Y EL POSQUIRÚRGICOEN EL CÁNCER PULMONAR NO CÉLULAS PEQUEÑAS

Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,1 Dr. Claudio Pascual Chirino,2 Dr. Hugo A. Cantero Ronquillo,3 Dr. Juan C.Barrera Ortega,4 Dr. Lázaro López Parajó 5 y Dr. José L. Menchaca Díaz 5

RESUMEN

El cáncer del pulmón es uno de los tumores malignos de mayor mortalidad en el mundo. Sudetención precoz no ha arrojado resultados alentadores. La supervivencia se reduce casitotalmente cuando la cirugía no puede realizarse como arma terapéutica en el carcinomadel pulmón no células pequeñas. Ésta es solo aplicable en estadíos tempranos (I, II, IIIA).No todos los pacientes estudiados clínicamente como resecables, pueden ser resecados.Por lo que la variación del estadiamiento clínico con respecto al posquirúrgico es unarealidad. En este trabajo se realizó un estudio sobre 129 pacientes con lesiones resecablespor estadiamiento clínico, donde exámenes como rayos X de tórax, TAC de tórax ymediastino, broncoscopia unido a la clínica y otros exámenes sirvieron para realizar éste.Posteriormente a la cirugía el 10 % de los pacientes que pertenecían al estadio I, pasarona un estadio inmediatamente superior, el 14 % de los incluidos en el estadio II pasaron aIIIA y el 54 % de los que pertenecían al estadio IIIA no pudieron ser resecados porenfermedad locorregional avanzada (estadio IIIB). Por lo que de 129 pacientes llevados alsalón con un estadiamiento clínico, 30 de ellos sufrieron cambio al estadio inmediatamentesuperior, lo que representa una variación del 31 % del estadiamiento clínico al posquirúrgico.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS PULMONARES/cirugía; CARCINOMA DEL PUL-MON DE CELULA NO PEQUEÑA/cirugía; ESTADIFICACION DE NEOPLASMAS.

1 Especialista de II Grado. Profesor Auxiliar.2 Especialista de II Grado. Profesor Titular.3 Especialista de I Grado. Profesor Asistente4 Especialista de I Grado.5 Residente en Oncología.

Para el carcinoma del pulmón (CP) seutiliza en la actualidad la clasificaciónTNM desarrollada en 1986 en una reunión

internacional organizada para unificar losestadios y publicada por Mountain.1 La Tse refiere al tamaño y la extensión del tu-

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mor primario, la N representa la afecciónde los ganglios linfáticos biliares y medias-tínicos y la M hace referencia a la enfer-medad metastásica.2

El estadiamiento del CP debe estable-cerse en el momento del diagnóstico (esta-dificación clínica o TNM) y de nuevo des-pués de la operación (estadificaciónanatomopatológica posquirúrgica opTNM), cuando se dispone del informeanatomopatológico final. El tratamientoinicial se basa en el TNM y en diagnósticohistológico del cáncer. El pronóstico de-pende del pTNM.

El tratamiento quirúrgico representala única posibilidad curativa para el carci-noma del pulmón no células pequeñas,3

pero ésta sólo puede llevarse a cabo en es-tadios tempranos I, II y IIIA.

Para llevar a un paciente al salón deoperaciones no solo debe cumplir con loscriterios de operabilidad, sino también deresecabilidad, criterio que puede variarantes y después del acto quirúrgico. Por loque evaluar la probabilidad de cambio aestadios superiores que sufren estos pacien-tes llevados al salón con lesionesclínicamente resecables, ha sido el objeti-vo principal de este trabajo.

MÉTODOS

MUESTRA

Se estudiaron 129 pacientes con eldiagnóstico de un CPNCP provenientes delos hospitales �Miguel Enríquez� y �Ma-nuel Fajardo� en el período de 1974 a 1986en el primero y 1995 a 1997 en el segun-do. Todos los pacientes fueron clasifica-

dos en un estadio temprano (I, II y IIIA).Fueron llevados al salón de operaciones,donde se les realizó resección quirúrgicadel tumor en 99 pacientes.

MÉTODO

A todos los pacientes se les realizó elestadiamiento clínico, el cual fue basadoen cuadro clínico, Rx de tórax, TAC detórax y mediastino, US de abdomen,broncoscopia y pruebas de función respi-ratoria para ser llevados todos al salón deoperaciones, donde se les intentó realizarresección tumoral.

RESULTADOS

De los 129 pacientes con lesionesresecables por estadiamiento clínico, 20 deellos se encontraban en el estadio I, 56 per-tenecían al II y el resto (53) al estadio IIIA.Posterior a la intervención, el 10 % de lospacientes del estadio I por el TNM pasa-ron a un estadio inmediatamente superior,el 14 % de los que pertenecían al II, pasa-ron al IIIA y el 54,7 % de los pacientescon lesiones, estudiados clínicamente comoIIIA no pudieron ser sometidos a resec-ción tumoral (tabla 1).

Por lo que de 129 pacientes que fue-ron llevados al salón con estadiamientoclínico, 30 de ellos sufrieron un cambio auno superior, el cual fue incrementándoseen cuanto al número de pacientes, en lamedida que se encontraban éstos en esta-dios más avanzados. Resultando la varia-ción del TNM a pTNM en este estudio deun 31 % (tabla 2).

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TABLA 1. Pacientes con lesiones resecables por estadiamiento clínico

Estadios Número de pacientes I II IIIA IIIB

I 20 18 2 - -II 56 - 48 8 -IIIA 53 - - 23 30

Total 129 18 50 31 30

TABLA 2. Porcentaje de variación del estadiamiento clínico al posquirúrgico

Número de pacientes Número de pacientes que Número de pacientes que % de pacientes que no sufrieron cambio sufrieron cambio sufrieron cambio

129 99 30 31

DISCUSIÓN

El CP representa la primera causa demuerte por cáncer para el sexo masculinoen Cuba y la cuarta para el femenino (Re-gistro Nacional del Cáncer. Cáncer delpulmón, incidencia. 1998. INOR). Hastaahora los esfuerzos que se han realizadoen el ámbito mundial para lograr desarro-llar un programa de pesquisa con el objeti-vo de lograr un diagnóstico en estadiostempranos han fracasado.4 Puesto quemuchos pacientes se encuentran asintomá-ticos y es por una radiografía de tórax rea-lizada por otra causa ajena al tumor, quese evidencia la afección o por lo contrario,el síntoma más frecuente en esta afecciónque es la tos, es también una manifesta-ción frecuente de otras enfermedades, lomismo sucede con el dolor torácico, he-moptisis.

Por todo lo anterior se puede decir quecada 100 pacientes diagnosticados con unCPNCP, aproximadamente 70 van a ser

irresecables, 40 por metástasis a distanciay 30 por afección locorregional avanzada,lo cual contraindica la cirugía. De los 30 res-tantes, 10 serán inoperables por causas aje-nas al tumor y sólo 20 van a ser subsidia-rios de cirugía. Si a todo esto se suma quede esos 20, el grado de probabilidad de unsubestadiamiento clínico es del 31 %, re-duciría aun más la probabilidad de posibi-lidad de tratamiento curativo.

Resultando un reto para todos el lo-grar la evaluación correcta del estadio,donde la valoración del N2 (gangliomediastínico homolateral o subcarical)como positivo o no, nos impone un fuerteobstáculo para lograr realizar unestadiamiento lo más confiable posible.5

Por lo cual los métodos que se dispo-nen en este medio para lograr unaestadiación lo más confiable posible, pre-sentan un margen de error significativa-mente alto, reto que se debe desafiar paralograr llevar al paciente al salón de opera-ción en el momento correcto.

SUMMARY

Lung cancer is one of the malignant tumors of higher mortality rates in the world. Its early detection has notyielded encouraging results so far. Survival probabilities are almost reduced to zero when surgery can not be used

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as a therapeutic tool in non-small cell lung carcinoma. Surgery is only applicable in early stagings (I, II and IIIA). Not all the patients who have been clinically studied as resectable can be eventually resected, so the changesin clinical staging in relation to postsurgery staging is a fact. This paper presented a study of 129 patients withresectable lesions according to their clinical staging where thorax Rx, thorax CT,. Mediastinum CT, bronchoscopyand other tests served for this purpose. After surgery, 10% of patients at stage I changed into the next upperstaging, 14% of those included in staging II changed into III A and 54% of those at staging III A could not beresected due to advanced locoregional disease (staging III B). Of the129 patients taken to the surgery room witha specific clinical staging, 30 changed into the next upper staging, which represented a 31% variation of clinicalstaging to postsurgery staging.

Subject headings: LUNG NEOPLASMS/surgery; CARCINOMA, NON-SMALL CELL LUNG/surgery;NEOPLASM STAGING

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 10 de diciembre de 1999. Aprobado: 24 de abril del 2000.Dr. Orestes N. Mederos Curbelo. Hospital �Comandante Manuel Fajardo�. Calle C entre 29 y Zapata, El Vedado,Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):150-3

Hospital Docente �Dr. Salvador Allende�

SARCOMA DE KAPOSI

Dr. José A. Santana Gómez,1 Dra. Blanca I. Hernández Rodríguez,2 Dra. Lourdes Negrín Valcárcel,3 Dra. IsabelMartínez Hernández 4 y Dra. Laura E. Rodríguez Lara 3

RESUMEN

De los 25 pacientes con diagnóstico de sarcoma de Kaposi, la relación masculino-femeninofue de 18 a 7, con una edad promedio de 33,5 años. Tenían SIDA comprobado por exáme-nes de VIH 12 pacientes, 5 no se realizaron el análisis, la localización más frecuente de laslesiones fueron los miembros inferiores y las manifestaciones clínicas más frecuentes fue-ron la pérdida de peso y las linfoaenopatías.

Descriptores DeCS: SARCOMA DE KAPOSI/clasificación; SARCOMA DE KAPOSI//complicaciones; INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON SIDA.

1 Especialista de I Grado en Dermatología. Instructor.2 Profesora Asistente y Especialista de I Grado en Dermatología.3 Especialista de I Grado en Dermatología.4 Médico General.

El sarcoma de Kaposi es un tumorvascular de la piel1,2 que se veía más fre-cuentemente en hombres mayores de 50 añosde edad1 con lesiones clínicas que evolu-cionaban por años causando raramente lamuerte.

En los últimos años este desordenangioproliferativo3 ha ocurrido más común-mente en pacientes con SIDA4 observán-dose mundialmente un incremento del nú-mero de pacientes jóvenes e incluso niñoscon estos tumores cutáneos y de una agre-sividad no habitual, con mayor número delesiones y diseminación corporal en lospacientes con SIDA-Kaposi5 lo que motivóa estudiar la relación entre estas enfermedades.

MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente lasHC de 14 pacientes fallecidos en el NdolaCentral Hospital de Zambia y que teníandiagnóstico clínico de sarcoma de Kaposiy se estudiaron 11 pacientes vivos con eldiagnóstico histológico de sarcoma deKaposi desde Octubre de 1988 hasta juliode 1989.

RESULTADOS

En este estudio, de los 25 pacientes,18 eran del sexo masculino y 7 del femenino(tabla 1).

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El promedio de edad de los pacientesfue de 37 años en el sexo masculino y de30 años en el femenino, quedando comopromedio de edad el 33,5 (tabla 2).

De acuerdo con la evolución de las lesio-nes en los pacientes fallecidos la evoluciónfue menor; de 3 meses a 4 meses y de losvivos de 1 año a 11 años. Como promedio laevolución fue de 8 meses a 21,4 meses (tabla 3).

Con respecto a las pruebas diagnósti-co de VIH no se le realizó a 5 pacientes,12 tenían VIH positivo y 8 tenían VIH ne-gativo (tabla 4).

De acuerdo con la localización la ma-yoría de los pacientes tenía lesiones enmiembros inferiores (17 pacientes), enmucosas 7 y en tronco 3 (tablas 5 y 6).

TABLA 5. Lesiones cutáneas según su localización

Localización Falllecidos Vivos Total

Miembros inferiores 10 7 17Oral (paladar) 4 1 5Cavidad nasal 0 1 1Genital 0 1 1Tronco 3 0 3

DISCUSIÓN

De los 25 pacientes con sarcoma deKaposi de este estudio, 18 eran hombres y7 mujeres, lo que se corresponde con loplanteado en la literatura.6

La edad promedio fue de 33,5 años; sien-do el más joven de 18 años y el mayor de 63años. Su mayor incidencia en la forma clásicaes alrededor de la sexta década, mientras queen la forma endémica africana se puede veren edades promedio de 35 años en adultosjóvenes y en niños hasta de 3 años de edad.1

Esta enfermedad antes de la presenciadel SIDA no aparecía en edades tempra-nas, las lesiones no aparecían casi nuncaantes de los 50 años y su evolución eralarga, ahora después de la presencia delSIDA como enfermedad base, el sarcomade Kaposi evoluciona con una agresividadno usual, se ve en pacientes jóvenes y seacortan los años de vida, pues se ha visto

TABLA 3. Evolución

Muertos Vivos

Menor evolución 3 meses 4 mesesMayor evolución 12 meses 11 mesesPromedio 8 meses 21,4

Un paciente ha sobrevivido 11 años

TABLA 4. Relación con el VIH

Fallecidos Vivos Total

HIV + 9 3 12HIV - 5 3 8HIV no realizado - 5 5

TABLA 2. Promedio de edad

Masculino Femenino Promedio de edad

Vivos 37 30 33,5Muertos 37 30 33,5Menor de edad 18 muerto femeninoMayor de edad 63 muerto masculino

TABLA 1. Relación con el sexo

Sexo Muertos Vivos Total

Masculino 10 8 18Femenino 4 3 7

Total 14 11 25

TABLA 6. Manifestaciones clínicas no dermatológicas

Manifestaciones Fallecidos Vivos Total

Pérdida de peso 6 2 8Linfoadenopatías 3 3 6Anemia severa 2 1 3Diarreas crónicas 2 0 2Esplenomegalia 2 0 2TB pulmonar 2 0 2

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que en individuos infestados por HIV, elriesgo de que aparezca el sarcoma deKaposi es 100 000 veces mayor que en lapoblación en general7 y 300 veces más queen otros individuos inmunodeprimidos.1

Con respecto al tiempo de evolución elmenor fue de 3 meses y el mayor de 11años en un paciente anciano, con pocas le-siones y con VIH negativo por lo que la lar-ga evolución corresponde al sarcoma deKaposi sin SIDA, ya que en su mayoría enlos pacientes con manifestaciones clínicas deSIDA la supervivencia se acorta. Los casosinfestados con HIV con elevada CD4+ pue-den mantenerse estables o con una progre-sión lenta de la enfermedad por muchos años,pudiendo ocurrir una rápida progresión delsarcoma de Kaposi después de declinar losvalores celulares de CD4+, ocurriendo algosimilar cuando el sarcoma de Kaposi estáasociado a drogas inmunosupresoras dondesu curva puede ser rápidamente progresiva.1

El período de superviviencia de los fa-llecidos fue de 8 meses y el de los vivos de21,4 meses.

La localización de las lesiones pre-dominó en los miembros inferiores8 con17 pacientes que fue la localización másfrecuente, concomitando en algunos las le-siones en mucosas7 y en tronco, localiza-ciones estas donde se ha descrito que enpacientes con SIDA aparecen diseminadastanto en el paladar duro como blando, en

la úvula, gingivas, faringe y lengua, lle-gando a ser estas lesiones orales, las pri-meras manifestaciones del sarcoma deKaposi hasta en un 22 % de casos estudia-dos por algunos autores.

Las manifestaciones clínicas más fre-cuentes fueron la pérdida de peso en 8 pa-cientes y las linfoadenopatías en 6 de ellos,pues se ha detectado que estos nóduloslinfáticos pueden estar presentes en la mi-tad de los casos con sarcoma de Kaposi9

asociado al HIV.1

Los pacientes no fallecieron a conse-cuencia del sarcoma de Kaposi, de los14: 9 tenían SIDA que fue lo que dio lasmanifestaciones clínicas que los llevan a lamuerte como está descrito en la literatura.

CONCLUSIONES

Se diagnosticaron 25 pacientes con eldiagnóstico de sarcoma de Kaposi, de loscuales 14 fallecieron por otras causas. Larelación masculino-femenino fue de 18 a 7.La edad promedio fue de 33,5 años, sien-do el paciente más joven de 18 años y elmás viejo de 63. La localización más fre-cuente de las lesiones cutáneas fue enmiembros inferiores y aunque el sarcomade Kaposi puede presentarse en pacientessin SIDA, este se ve con mayor frecuenciaen pacientes con HIV positivo.

SUMMARY

Of the 25 patients diagnosed with Kaposi¨s sarcoma, the female-male ratio was 18 : 7, aged 33.5 years as anaverage. HIV tests confirmed AIDS in 12 patients; 5 patients were not tested for HIV. The most frequent locationof lesions was lower limbs and the most frequent clinical manifestations were loss of weight and lymphopathies.

Subject headings: SARCOMA, KAPOSI/classification; SARCOMA, KAPOSI/complications; AIDS-RELATEDOPPORTUNISTIC INFECTION.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 4 de abril del 2000. Aprobado: 7 de junio del 2000.Dr. José A. Santana Gómez. Hospital Docente "Dr. Salvador Allende". Calzada del Cerro No. 1551, Cerro,Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):154-7

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

MADRES CON CÁNCER DE MAMA Y RIESGO TRANSMITIDO

Dra. Nora Ruisánchez Peón,1 Dra. María T. Álvarez Buñuelos,2 Lic. Patricia Luaces,3Lorenzo A.,3 Lic. YaimaGalán A.3 y Téc. Sara Ramos G.4

RESUMEN

Es sabido que del 5 % al 10 % de todos los cánceres de mama tienen como causa unapredisposición hereditaria y que el mayor riesgo se presenta cuando los familiares de pri-mera línea están afectados. Para determinar como influye este riesgo en la familia, seestudiaron 126 pacientes con cáncer mamario y sus consanguíneos de primera línea, afec-tados según la edad de las pacientes y se determinó estadísticamente el riesgo relativomediante un análisis de correlación lineal. Se encontró que pacientes menores de 50 añospresentaron altas frecuencias de madres afectadas en relación con hermanas afectadas y esasfrecuencias se invierten ostensiblemente a favor de las hermanas a partir de los 50 años,siendo ambos valores estadísticamente significativos.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA MAMA/genética; NEOPLASMAS DE LAMAMA/epidemiología; TAMIZAJE GENETICO.

1 Investigador Auxiliar.2 Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora Auxiliar.3 Investigadora Agregada.4 Técnica en Laboratorio de Genética.

La predisposición hereditaria al cán-cer de mama (CM) ha sido ampliamentedocumentada por la literatura científica.

Hoy se reconoce que del 5 % al 10 %de todos los cánceres mamarios tienencomo causa una susceptibilidad heredada1

y que el mayor riesgo se presenta cuandolos familiares de primera línea de consan-guinidad (PLC), más que los de segunda,están afectados y el riesgo se incrementasi más de un familiar sufre la enfermedad.2

Este trabajo está dirigido al estudiocomo factor de riesgo de CM para muje-

res jóvenes que presentan madres afecta-das por esa neoplasia.

MÉTODOS

Esta muestra de estudio incluyó 126 mu-jeres con CM primario confirmadohistológicamente, tomadas de un estudioepidemiológico de caso-control realizadoen el Instituto Nacional de Oncología yRadiobiología (INOR) de Cuba.3 Las 126 mu-jeres fueron seleccionadas por presentar

155

familiares de PLC (madres y hermanas)con CM.

Se estratificó la muestra por gruposde edades (GE) y se consideró como edad,la de la paciente al diagnóstico de CM.

Conforme a estos GE se calculóestadísticamente el riesgo relativo de cán-cer mamario en los familiares según elconsanguíneo de primera línea afectado.

Para determinar estadísticamente larelación entre el número de pacientes conmadre o hermana(s) con CM y la edad dela paciente al momento del diagnóstico, serealizó un análisis de correlación lineal, ysegún la prueba t de Student se determinósi estos coeficientes eran estadísticamentesignificativos. En este análisis estadísticono se incluyó las pacientes que tenían con-juntamente madre y hermana(s) con CM,sino aquéllas que sólo presentaron la ma-dre o la(s) hermana(s) con la enfermedad,así como tampoco se incluyó las hijas conCM, pero sí se reflejó todos los afectadosen la tabla de familiares de PLC afec-tados.

RESULTADOS

En la tabla se observa en los GE infe-riores a 50 años que las pacientes con sólo

madre o sólo hermanas afectadas el valorque correspondió a la madre siempre fuemuy superior al de las hermanas con 57,1 %contra 14,3 % por debajo de 40 años(7 pacientes) y de 70,6 % contra 23,5 %de 40 a 49 años (17 pacientes). Pero a par-tir de 50 años, estos valores se invirtierona favor de las hermanas para no perder másesta superioridad que se hace ostensibleen los restantes GE.

En el estudio estadístico según el aná-lisis de correlación lineal, tabla 2, se en-contró relación estadísticamente significa-tiva tanto entre el porcentaje de pacientescon sólo madres afectadas y la edad de laspacientes (r = 0,90) como entre el por-centaje de pacientes con sólo hermanas conCM y edad de las pacientes (r = +0,85).Estos coeficientes indican que en esta mues-tra, a medida que se incrementó la edad delas pacientes disminuyó el porcentaje demadres afectadas con un valor estadís-ticamente significativo, ocurriendo exacta-mente lo contrario con las hermanas, don-de el incremento de la edad se correspon-dió con el aumento del porcentaje de her-manas afectadas y también con un valorestadísticamente significativo.

TABLA 1. Familiares con cáncer de mama según la edad de las pacientes

Número de pacientes según grupo de edades y porcentaje por gruposFamiliares < 40 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80con CM (%) (%) (%) (%) (%) (%) Total

Madres 4 12 15 10 4 2 47(57,1) (70,6) (46,9) (33,4) (13,8) (18,2)

Hermanas 1 4 17 18 20 6 66(14,3) (23,5) (53,1) (60,0) (69,0) (54,5)

Madres +Hermanas 2 1 - 1 1 1 6

(28,6) (5,9) - (3,3) (3,4) (9,1)Hijas - - - 1 4 2 7

- (3,3) (13,8) (18,2)

Total 7 17 32 30 29 11 126

CM: cáncer de mama, (%): porcentaje de pacientes según grupo de edades.

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TABLA 2. Resultados del estudio estadístico. Análisis de corre-lación lineal

Coeficiente de Valor dePacientes correlación significación

Con sólo madres - 0,90 p < 0,05Con sólo hermanas +0,85 p < 0,05

DISCUSIÓN

El desarrollo alcanzado en los últimosaños en el conocimiento de los cambiosmoleculares a nivel celular que conducenal cáncer han revelado la presencia demutaciones germinales de algunos genes,los cuales están asociados al cáncer en cier-tas familias.

La transmisión hereditaria de CM conedad temprana como un modo de herenciaautosómica dominante, condujo a la loca-lización de ciertas mutaciones de genesimplicados en la oncogénesis mamaria. Deestos genes, los más estudiados son losgenes supresores tumorales BRCA1 yBRCA2 cuyas mutaciones germinales seseñalan como causa principal de la mayo-ría de los cánceres de mama hereditarios,con edad temprana de aparición.4

El BRCA1 en el cromosoma 17q21,está asociado al síndrome hereditario decáncer de mama-ovario, las mujeres por-tadoras de estas mutaciones germinales,tienen un riesgo de un 87 % de desarrollarcáncer mamario a edades tempranas,5 aun-que no parece incrementar este riesgo enlos varones, aunque sí pueden ser portado-res y transmitir el alelo de alto riesgo a susdescendientes. [Zelada-Hedman M.Genetic studies in familair breast cancer.Deparment of molecular medicine.Karolinska Institute, Stockholm 1997 (Te-sis de doctorado)].

El gen supresor tumoral BRCA2,mapeado en el cromosoma 13q parece te-ner menos influencia sobre el riesgo decáncer de ovario que el BRCA1.6 Muta-ciones somáticas del BRCA2 no son fre-cuentes ni en cáncer de ovario esporádico

ni en CM primario, en tanto que mutacio-nes germinales de este gen cuenta para el14 % de esta neoplasia en los hombres.7

Los resultados de este trabajo apuntanque la presencia de madres con CM puedeconstituir un factor de riesgo para las hijasmenores de 50 años por transmisión de lasusceptibilidad a esa neoplasia. Es sabidoque el CM en mujeres por debajo de30 años es muy raro, de sólo 2 %,8,9 portanto, poder identificar factores de riesgoen esas edades tiene gran valor en la prác-tica oncológica. En esta muestra, la altafrecuencia de pacientes menores de 50 añoscon madres con CM no se repite en lasedades más avanzadas. Si la madre trans-mite el factor de riesgo es probable que elcáncer mamario aparezca en las hijas aedades más tempranas, debido a que eldesarrollo de la formación tumoral será máscorto que lo usual a causa de que el iniciodel proceso, que es el más largo, ya estápresente al nacimiento.10

Todo lo expuesto evidencia la necesi-dad de una mayor atención por parte delos clínicos a la historia familiar del pa-ciente. Es necesario identificar esas fami-lias y desarrollar con ellas programas edu-cativos y de control para lograr diagnósti-cos tempranos.

No se pretende afirmar que todas lasmujeres con CM transmitirán la enferme-dad a sus hijas, ya que la identificación delas portadoras de la susceptibilidad sólopuede conocerse con precisión medianteestudios moleculares. Pero estos estudiosson muy costosos y es imposible realizar-los en todas las mujeres con riesgo genético.Por tanto, se debe estar alerta ante cual-quier indicio que nos ayude en el difícilcampo de la prevención secundaria paralograr diagnósticos tempranos de esta neo-plasia, donde los factores de riesgo reco-nocidos resultan muy difíciles e imposi-bles de controlar.

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AGRADECIMIENTO

Agradecemos la colaboración de los compañeros del Servicio de Mastología del INOR por la cooperación

prestada en la realización de este trabajo. A todos, muchas gracias.

SUMMARY

It is known that 5-10% of all breast cancers are caused by a hereditary predisposition and that the highest risk ispresent when first-line blood relatives are affected. To determine how this risk influences on the family, westudied 126 patients with breast cancer and their affected first-line blood relatives according to the patients´ agesand the relative risk was statistically determined by a linear correlation analysis. It was found that patients under50 years of age had high frequencies of mothers affected in respect to affected sisters whereas these frequencieswere markedly reversed in favor of sisters in patients over 50, being both values statistically significant.

Subject headings: BREAST NEOPLASM/genetics; BREAST NEOPLASMS/epidemiology; GENETICSCREENING.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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cancer. Cancer Res 1996;56:3622-25. 7. Couch FJ, Farid LM, De Shano ML. BRCA2 germ line mutations in male breast cancer cases and breast

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data. NCI Monogr 1981;57:1082-9. 9. Li FP. Cancer families: human models of susceptibility to neoplasia- The Richard and Hilda Rosenthal

Foundation award lecture-. Cancer Res 1988;48:5381-6.10. Weinberg R. How cancer arises. Sc Americ Special Issue: What you need to know about cancer?

1996;242:32-40.

Recibido: 30 de mayo del 2000. Aprobado: 6 de junio del 2000.Dra. Nora Ruisánchez Peón. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):158-62

Policlínico Docente �Dr. Mario Escalona Reguera�

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE ATENCIÓN A PACIENTESONCOLÓGICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Lic. Clara Pérez Cárdenas1

RESUMEN

El cáncer es una enfermedad crónica que culturalmente ha sido asociada a dolor y muerte.Está considerada conjuntamente con el SIDA como un azote a la población mundial y nopuede negarse la importancia que para su evolución tiene el componente psicológico queaporta el individuo que lo sufre. En el presente artículo se propone reflejar la propuesta detrabajo multidisciplinario y que de hecho ya se está llevando a la práctica en el PoliclínicoDocente �Dr. Mario Escalona Reguera�, en Alamar, con los pacientes oncológicos y susfamiliares, desde el momento mismo del diagnóstico de esta enfermedad.

Descriptores DeCS: GRUPO DE ATENCION AL PACIENTE; ATENCION PRIMARIADE SALUD; PACIENTES/psicología; NEOPLASMAS.

1 Especialista en Psicología de la Salud. Máster en Psicología Clínica.

El cáncer es una enfermedad conoci-da desde la antigüedad. Su nombre, dadopor Hipócrates, deriva de la palabra grie-ga kankros, que significa cangrejo y quedemuestra la similitud con que este animalatrapa y destroza sus presas.1

Es una enfermedad con causasendógenas (alteraciones inmunológicas,trastornos metabólicos) y exógenas (colo-rantes, pesticidas) que generan cambiosestructurales y bioquímicos irreversibles eimplican descendencia celular anómala,1

siendo el stress, si no la causa primaria, síel responsable de reacciones fisiológicas ybioquímicas del organismo que propician laaparición y desarrollo de la enfermedad.

El stress produce un debilitamiento delsistema inmunitario, que permite el surgi-miento y evolución de la enfermedad, porlo tanto, es necesario el conocimiento dela historia de vida personal del sujeto, desus características de personalidad, de losrecursos que habitualmente ha utilizadoante situaciones importantes que se le hanpresentado en la vida para poder abordar-lo de manera más efectiva.

El alcance psicológico de este proble-ma de salud está matizado y fuertementeinfluenciado por el miedo que la sociedadproyecta en dicha enfermedad. Este temorse fundamenta en la pérdida de control,vivenciada por el sujeto y en la propia

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mortalidad por esta entidad, por lo que sudiagnóstico, suscita una imagen de sole-dad, abandono y desamparo. Es una �mar-ca� sobre las relaciones habituales del pa-ciente, su vida laboral y su vida personalen general, que quizás se haga más evi-dente en el caso de pacientes con cáncerde mama, por el valor de ésta como órga-no sexual.

Desde el punto de vista cultural, hasido siempre una enfermedad asociada aldolor intenso y la muerte. La depresión yla ansiedad, son los síntomas que general-mente se encuentran en la anamnesis2 peropor supuesto, estos síntomas son expresa-dos por una personalidad en concreto, sien-do por tanto una experiencia única, perso-nal, con un carácter subjetivo en todos losestadios de ésta.3 En su adaptación influ-yen las actitudes, creencias, autoimagen,temperamento del individuo (característi-cas de su personalidad), el estilo de co-municación típica de la familia, la etapaevolutiva del ciclo vital familiar en que seencuentre ese grupo, lo que facilitará o nola proximidad de los integrantes del grupopara el cuidado del enfermo y las caracte-rísticas del tratamiento (tiempo, compleji-dad, efectos adversos, gastos en general queimplica para la familia el que el pacientese mantenga en la terapia).4

En el tratamiento debe tenerse en cuen-ta el mantenimiento en lo posible de lasredes de apoyo social del enfermo:interrelación con familiares, amigos, veci-nos, compañeros de trabajo y todos debenconvertirse en verdaderas fuerzas para queél pueda vivir con calidad, mientras que laevolución de su enfermedad se lo permita.Este apoyo será más efectivo si se trasmitepor mayor número de vías: visitas al do-micilio, uso de personas significativas, esdecir, que sufren el mismo problema y or-ganización de grupos de autoayuda.

DESARROLLO

El sufrimiento que envuelve al pacienteoncológico desde el momento mismo enque se arriba al diagnóstico de la enferme-dad y el número de personas aquejadas poreste problema de salud, lleva a considerarque cualquier acción que se realice, resul-te de suma importancia y va a ser recepcio-nada por el paciente como algo de granvalor, es por eso que surge la idea de abor-darlo en la comunidad, en su propio am-biente y lo más próximo posible al mo-mento en que su vida da un gran vuelco,sintiéndose amenazado y diferente, porqueestá enfermo. El objetivo general de estetrabajo es brindarle atención integral tantoal paciente como a su familia, buscandomejorar su calidad de vida y que se sientavivo, mientras lo esté.

Para esto se elaboró un proyecto deinvestigación en el área entre cuyas tareasse propuso la creación de un grupo de tra-bajo, constituido por profesionales, que enprimer lugar, desean realizar el trabajo te-niendo en cuenta y a pesar de su costoemocional. Este equipo multidisciplinarioestá integrado en el área de salud por unPsicólogo, un Especialista en MedicinaInterna, una Enfermera y una TrabajadoraSocial, cada uno con funciones específi-cas dentro del equipo. La idea surge a par-tir de la necesidad de apoyar a este grupode pacientes, que en su práctica profesio-nal identificaba como parcialmente aten-didos en la atención primaria. No pocasveces se encuentra en consulta que a unapaciente mastectomizada se le realiza unexamen físico que excluye esta parte de sucuerpo, es como si esa área, fuera compe-tencia únicamente de su médico de aten-ción secundaria, pero en mayor número depacientes de este grupo, existe la nociónde que ese problema de salud sólo debeconsultarlo en el hospital donde la intervi-

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nieron quirúrgicamente, �allí es dónde sa-ben de mi problema�, es la referencia enestos casos. Así hay un divorcio entre am-bos niveles de atención, aún tratándose dela misma paciente y este es uno de los ele-mentos desfavorables del tratamiento quese pretende modificar con esta propuestade trabajo.

Los casos llegan a consulta previa re-misión escrita del Médico de la Familia,independientemente de que no está exclui-do de la posibilidad de acompañarlo (y dehecho más temprano que tarde lo incorpo-ramos al tratamiento), donde queden ex-plícitos algunos datos que brinden al equi-po una primera aproximación al paciente.En dicho documento debe quedar especi-ficado si este paciente conoce o no el diag-nóstico real de su enfermedad, colocandodeterminadas siglas en el margen superiorderecho del mismo; pues la manera deconducirnos en cada caso no es la misma.El paciente se inscribe en la recepción delPoliclínico para ser evaluado en la Consul-ta Especial, que es el sello distintivo quele hemos dado para evitar la identificaciónde un local donde se evalúan �pacientescon cáncer�, lo que se considera crearíauna predisposición negativa en la comuni-dad y en los propios pacientes, que no fa-vorecería este trabajo.

En el primer contacto con el pacientese inicia una ficha o Historia Clínica queincluye la localización del tumor primarioy el año de su diagnóstico, así como sutipo histológico la presencia o no de me-tástasis y su localización, el tratamientoindicado al paciente por su Oncólogo(poliquimioterapia, drogas, tratamientoradiante o tratamiento combinado) y laexistencia de síntomas en el momento dela evaluación, incluyéndose los psico-lógicos.

Se aprovecha ese momento para teneruna visión de cuáles son sus áreas de con-

flicto, cuál ha sido su modo de afronta-miento habitual ante situaciones "fuertes"en la vida y cómo está integrada la red deapoyo social con que cuenta. Desde estemomento se precisa por la TrabajadoraSocial cuál es la situación económica delpaciente para iniciar su atención en esteservicio de requerirlo.

Una vez incorporado el paciente a esteservicio, es visitado por la Técnica enPsicometría del departamento de Psicolo-gía para aplicarle, en su propio hogar y enlas sesiones que cada caso requiera, unabatería de pruebas sencillas que incluye unaescala confeccionada a los efectos paraevaluar la enfermedad, un instrumento quenos facilita la caracterización del modo deafrontamiento a la misma, el IDARE y elSUNG para medir nivel en el que lasintomatología ansiosa y depresiva estánpresentes y una prueba de completar fra-ses elaborada específicamente para pacien-tes de este tipo.

Todos estos elementos enriquecen laprimera impresión que tiene el equipo decada paciente y le permite estar en condi-ciones de decidir qué acciones de saludcorresponden a cada caso en concreto ennuestro nivel de atención, programándoseconsultas y visitas de terreno por el equipoo por algún miembro de éste, según lasnecesidades reales y sentidas por cada uno.

Inicialmente aunque todos deben serpartícipes de la atención de cada caso, elrol directivo corresponde al Psicólogo y alClínico. Se trata de un paciente ambulato-rio, que satisface sus necesidades sin ayu-da, que tiene una vida social determinadaincluso son laboralmente activos en mu-chos casos, a los que el diagnóstico de suenfermedad les cambia por completo susvidas, dándole un matiz tenebroso e incier-to. En esta etapa tienen que recurrir gene-ralmente a tratamientos agresivos a los quetenemos que lograr se adhieran. Sin em-

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bargo, en la medida que la enfermedadavanza, van cobrando cada vez más im-portancia los otros 2 integrantes del equi-po. Las posibilidades de vida de relacióndel paciente van decreciendo, van hacien-do su aparición los elementos que compo-nen el cortejo de síntomas que generalmen-te acompañan la enfermedad y es entoncescuando se impone la labor de enfermería yla ayuda que puede brindar la TrabajadoraSocial para que la calidad de vida del pa-ciente se vaya manteniendo en lo posible.Todos debemos intercambiar con el pacien-te independientemente de la etapa de suenfermedad para poder conocerlo realmen-te y poder identificar sus necesidades ypor tanto atenderlo con mejor calidad, enla última etapa de su vida.

El trabajo del equipo tiene que ser muycohesionado y todos estar al tanto del pa-ciente y la familia de éste, sin dejar deestar alertas a la posible aparición entreellos mismos de señales de agotamiento oimposibilidad de mantenerse desempeñan-do estas funciones, momentos en que serecomienda cese temporalmente su funciónen el grupo de trabajo.

CONCLUSIONES

Este trabajo se inició recientemente enel policlínico. Se dan los primeros pasosen el mismo y son evidentes ya, las mues-tras de agradecimiento de los pacientes

cuando pueden contar con personas que losentienden y le dan garantía de compañíasiempre. Nos hemos dedicado a visitarlosen el hogar, compartir con ellos literaturadonde aparecen testimonios de pacientescon su mismo problema y a proporcionar-les intercambios entre ellos, de manera ais-lada, experiencias que nos dan la medidade la necesidad de abrir un grupo de re-flexión con un número mayor de casos. Susreferencias con relación a la forma de aten-ción que reciben del equipo son favorablesa éste.

Próximamente se inicia un curso deadiestramiento en nuestra área, para enprimera instancia, crear al menos un equi-po de este tipo por cada grupo básico detrabajo y posteriormente brindarle infor-mación a todos los equipos de salud delárea para que la atención sea mucho máscercana, más directa y con mayor cobertu-ra en cuanto a sistematicidad por la proxi-midad geográfica, hablando todos un len-guaje común.

Nos proponemos coordinar vínculoscon la atención secundaria, primero a tra-vés del propio paciente, posteriormente concontactos directos entre los profesionalesde los dos niveles, pues nuestras accionesestán orientadas en el área a dar continui-dad y controlar el cumplimiento de las in-dicaciones de la atención secundaria,involucrando a la familia y al resto de lasredes de apoyo social de los pacientes.

SUMMARY

Cancer is a chronic disease that has culturally been associated with pain and death. Like SIDA, it is considered ascourge for world population and no one can deny the importance of the psychological component contributed bythe sufferer in the development of this disease. The present article is aimed at presenting a proposal ofmultidisciplinary work that is now being conducted in "Dr Mario Escalona Reguera" Teaching Polyclinics ofAlamar neighbourhood; with oncologic patients and their families from the very moment when these patients arediagnosed with the disease.

Subject headings: PATIENT CARE TEAM; PRIMARY HEALTH CARE; PATIENTS/psychology; NEOPLASMS.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 20 de abril del 2000. Aprobado: 24 de abril del 2000.Lic. Clara Pérez Cárdenas. Antonio Cobo No. 214, Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):163-70

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

LINFOCITOS T PERIFÉRICOS EN LINFOMAS NO HODGKING. VALORPREDICTIVO DE LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

Dra. Gladys C. Expósito Rodríguez,1 Dra. María del C. Barroso Álvarez,2 Dr. Carlos Díaz Salas,3 Lic. CarlosCalderón Marín,4 Lic. Marta Guerra Yi 5 y Lic. Alicia González Sánchez 6

RESUMEN

Se propuso la evaluación pronóstica del comportamiento clínico a largo plazo de 70 pacien-tes con linfoma no Hodgkin tratados en el Instituto Nacional de Oncología en relación conla cuantía pretratamiento de células T CD3+, CD4+, CD8+ y CD6+ periféricas deter-minadas por inmunofluorescencia. Un 61,4 % de los pacientes mostró valores bajos deCD3+ (grupo A) y sólo un 21,4 % normales (grupo B). Durante un período de observa-ción promedio de 8,18 años fueron más frecuentes los eventos clínicos adversos que losfavorables en el grupo A y viceversa en el grupo B. Ambas asociaciones comportamien-to/cuantía de linfocitos CD3+ fueron estadísticamente no significativas. La sobrevidapromedio a 10 años del grupo A es más corta que la del B (6,2 u 7,0 años) siendo ladiferencia más evidente en los sobrevivientes de la serie (9,7 u 11,9). El valor porcentualde células CD3+ constituye un indicador de calidad de vida a largo plazo en los LNH, quepodría ayudar a seleccionar pacientes para trasplante de médula ósea como consolidacióndel tratamiento, pues define grupos de mal pronóstico a pesar de lograr la remisión completa.

Descriptores DeCS: LINFOMA DE HODGKIN; METODOS; LINFOCITOS T; PRO-NOSTICO; CALIDAD DE VIDA.

1 Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Auxiliar.2 Especialista de II Grado en Oncología. Profesora Asistente.3 Especialista de II Grado en Oncología. Instructor.4 Licenciado en Física Nuclear. Investigador Agregado.5 Licenciada en Matemáticas. Investigadora Agregada.6 Licenciada en Biología.

El pronóstico de los pacientes conLinfoma no Hodgking (LNH) preocupa porla tendencia a una alta frecuencia de en-fermedad avanzada al ser diagnosticado,progresión rápida, recurrencia, e infiltra-ción medular o del sistema nervioso central.

El índice pronóstico internacional (IPI)para los LNH agresivos, constituido porcinco variables (edad ≤ 60 años u > 60,etapa clínica por Ann Arbor I o II u III oIV, concentración sérica de LDH ≤ nivelnormal υ > nivel normal, ningún o un sitio

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extraganglionar afectado υ dos o más, y elestado general según Easter CooperativeOncology Group 0 ó 1 u ≥ 2) ha logradouna aceptación tan amplia que hoy se estáutilizando también en pacientes conlinfomas de bajo grado de malignidad.1

La respuesta al tratamiento y la dura-ción y calidad de la sobrevida (SV) en par-te son consecuencias de las característicasdel hospedero (edad, inmunocompetencia,estado nutricional y enfermedades concu-rrentes); y de la interacción tumor-hospe-dero, donde las alteraciones de la inmuni-dad influyen en el curso clínico hacia elcontrol o la diseminación de la enferme-dad. De hecho, múltiples factores inmu-nológicos independientemente han resul-tado pronósticos, por ejemplo, caracterís-ticas fenotípicas/funcionales de las célulasefectoras de la respuesta inmune,2,3 expre-sión de los antígenos HLA-DR,4 presenciade linfocitos T infiltrantes en tumores deestirpe B,5,6 concentración de IL-6 en sue-ro,7 así como expresión de las moléculasde adhesión CD44,8 CD564,9 y CD22.4,10

En esta experiencia11 la media de losporcentajes de células CD3+ periféricasen pacientes portadores de un LNH fueestadísticamente diferente a la de los con-troles sanos (p < 0,001). Este marcadorse expresa unido al receptor para el antígenode la célula T en forma de complejo TCR//CD3 y brinda una estructura a partir de lacual, después del contacto con el antígeno,las células T son activadas mediante unaseñal de transducción. Con esta informa-ción previa, se propuso la evaluaciónpronóstica del comportamiento clínico dela enfermedad a largo plazo, con relacióna la expresión de los antígenos leucocitariosde diferenciación CD3, CD4, CD8 y CD6en la superficie de los linfocitos T, al mo-mento del diagnóstico. En el análisis sehizo énfasis en la comparación de la evo-lución de los pacientes con valores del CD3

bajos (grupo A) y de los que tenían valo-res normales (grupo B), por haber resulta-do el parámetro más alterado.

MÉTODOS

EVALUACIÓN INMUNITARIA

Para la identificación y conteo de cé-lulas T CD3+, 4+, 8+ y 6+ los linfocitosfueron obtenidos de la sangre según elmétodo de Boyum. El tipaje se logró porinmunofluorescencia indirecta conanticuerpos monoclonales generados en elCentro de Inmunología Molecular mediantemicroscopia de fluorescencia, y los resul-tados se presentan en valores relativos so-bre 200 células y no en absolutos, porqueal grupo control no se le realizó leucogramapara su cálculo. Los valores de referenciafueron obtenidos de 23 individuos aparen-temente sanos, bajo las mismas condicio-nes experimentales. Los rangos normalesdel porcentaje de células CD3+, CD4+,CD8+ y CD6+ son del 64 y 74 %, 42 y50 %, 18 y 28 % y 50 y 70 % respectiva-mente.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Para conducir un análisis retrospecti-vo del valor pronóstico de los marcadorescitados, se estudiaron las historias clínicasde los 99 pacientes que asistieron al labo-ratorio de Inmunología Clínica del INORcon diagnóstico probable de LNH entre1984 y 1990. Se incluyeron 70 adultos sinlímite de edad ni etapa clínica; con diag-nóstico de LNH confirmado histológica-mente; que no habían recibido tratamientooncoespecífico previo, y que fueron trata-dos y seguidos en el INOR. No se acepta-ron 29 pacientes por no cumplir los criterios

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anteriores, o por antecedentes de enferme-dades cardiovasculares, pulmonares oneurológicas severas o descompensadas, asícomo de enfermedades sépticas recientes.Se empleó la clasificación de Rappaportmodificada para determinar la variedadhistológica y a partir de ella se reclasifi-caron según grados de malignidad equiva-lentes a la formulación de trabajo adopta-da de la Organización Mundial de la Salud(OMS). Se clasificaron por etapas segúnAnn Arbor. El tratamiento de elección fuela quimioterapia (QT) sola o combinadacon radiaciones ionizantes. Los esquemascitotóxicos más utilizados fueron CHOP(modificado), COP y Bleo-CHOP (6 y 8 ci-clos). Sólo recibieron tratamiento con Co60

los casos con enfermedad muy volumino-sa o en sitios santuarios. Se define la remi-sión completa (RC) como la desaparicióntotal de enfermedad clínicamente por almenos un mes, y la progresión (P) comoel aumento > 25 % del tumor. Los pa-cientes en recaída, remisión parcial o Precibieron tratamiento individual. El sta-tus vital se verificó mediante un sistemade seguimiento mixto. El tiempo de ob-servación de la serie fluctuó entre 0,08 y14,5 años. En la tabla 3 se muestra la fre-cuencia de pacientes según los datos se-leccionados para el estudio de Sv.

PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO

En la base de datos se incluyeron tam-bién complicaciones por la terapia o porsepsis concurrentes que no remitieron contratamiento médico, SV libre de enferme-dad y SV.

La distribución de frecuencias abso-lutas y relativas de las variables y sus cate-gorías fue tabulada para proceder a la de-terminación de la relación de dependenciaentre ellas utilizando la prueba X2. El cálcu-

lo de las curvas de probabilidad de SV a10 años (SV

10) se obtuvo por el método de

Kaplan-Meier y la comparación de éstaspor los métodos Log-Rank y Breslow. Elanálisis fue realizado según el paquete es-tadístico SPSS para Windows versión 6,0.

RESULTADOS

La edad promedio fue de 51,2 añoscon un predominio de los linfomaslinfocíticos pobremente diferenciados di-fusos para un 24,2 % del total de pacien-tes seguido de los linfomas mixtos difusoscon un 14,2 %. Más del 70 % sobrepasala etapa II y las recaídas se concentraronen los 2 primeros años de seguimiento (11//26).

El estudio resaltó que un 61,4 % delos pacientes tenían niveles de célulasCD3+ bajos. Este déficit se produce másbien a expensas de la escasez de célulasCD4+ (41,2 %) que de CD8+ (21,7 %).Los linfocitos CD6+ estaban disminuidosen un 27,1 % de los pacientes.

La interrelación entre los posibles re-sultados de la variable CD3 con otras va-riables y sus condiciones mostró que estásignificativamente asociada a sexo, CD4,CD6 y actividad tumoral en la última noti-cia (UN) en el grupo que sobrevive.

Se analizó el comportamiento de laevolución clínica según el número de célu-las CD3+ salvo en los 7 pacientes en queestuvo aumentado. En el grupo A (n =43)se destaca que 15 pacientes evolucionaronhacia la P tumoral, 17 recayeron, 13 falle-cieron después de progresar y 8 despuésde recaer; y al final del período de obser-vación, 20 presentaban actividad tumoral.Sin embargo, en el grupo B (n = 15) 8 delos 12 que lograron RC se mantenían enRC, y 10 sobrevivían, resultando la com-paración de las frecuencias de pacientesen función de estos eventos no significati-va estadísticamente (tabla 1).

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TABLA 1. Datos sobresalientes durante el curso clínico en función de la cuantía de células TCD3+

Todos CD3 Bajo CD3 Normal n=70 n=43 n=15 Eventos Ptes. % Ptes. %

Remisión completa (RC) 43 24 55,8 12 80,0RC mantenida 24 12 27,9 8 53,3Ptes. que sobreviven 34 15 34,8 10 66,6Progresión 23 15 34,8 3 20,0Recaída 26 17 39,5 4 26,6F. entre los que progresaron 21 13 30,2 3 20,0F. entre los que recayeron 11 8 18,6 2 13,3F. por otras complicaciones* 5 5 11,6 0 0Actividad tumoral al final 29 20 46,5 4 26,6

Prueba X2 p=0,3; Ptes.= pacientes; F.=fallecidos; *= Dato excluido de la comparación; %=valores porcentuales sobre el total depacientes con CD3 normal o bajo según el caso.

Entre las 36 muertes registradas, 25 fue-ron motivadas por recurrencia del LNH,una por infiltración medular y 10 por cau-sas ajenas o desconocidas. Su relación conlos conteos CD3 se aprecia en la tabla 2,destacándose 17 casos fallecidos en activi-dad en el grupo A, y 10 pacientes vivos einactivos en el grupo B.

A los 10 años, la SV globalacumulativa de la serie fue 49,4 % según latabla 3. Los únicos factores influyentes fue-ron: etapa clínica (p < 0,004), respuestaal tratamiento, recaída y actividad tumoral

TABLA 2. Relación entre CD3+, estado actual y actividad tumoral

Pacientes Sobrevivientes Fallecidossegún CD3+ Actividad Actividad Libres de Actividad Actividad tumoral ignorada tumor tumoral ignorada

Bajo 3 1 14 17 8Normal 0 0 10 4 1Alto 0 0 4 2 1Ignorado 0 2 0 3 0

Total 3(4,4) 3(4,4) 28(40) 26(37) 10(14,2)

+ = Valores porcentuales sobre el gran total (n = 70)

a la UN (todos con p < 0,0001). Los mar-cadores fenotípicos no marcaron diferen-cias notables entre sus curvas de SV

10, pero

se observó que los pacientes con linfopeniaT (CD3+, 4+ y 8+) tendieron a presentartasas inferiores a las obtenidas en los gru-pos donde esos resultados fueron normales.

También la duración promedio de laSV en el grupo A fue más corta que en elB (6,23 u 7 años); así como el ILE (4,02 u6,27 años) aunque las posibles desventajasen la SV libre de enfermedad están aúnpor constatar.

167

TABLA 3. Predicción de la sobrevida a largo plazo

Pacientes Probabilidad SV10Datos Categoría n % % Valor p

Todos 70 100,0 49,4 -Sexo Femenino 33 47,1 41,0 0,37

Masculino 37 52,8 56,0Edad (años) ≤ 55 36 51,4 57,0 0,12

> 55 34 48,5 40,0Tipo Nodular 20 28,6 45,0 0,79histológico

Difuso 38 54,3 43,0Grados de Bajo 21 30,0 56,0 0,43malignidad Intermedio 30 42,8 45,0

Intermedio o alto 10 14,2 30,0Alto 5 7,1 40,0I 9 12,8 87,0 0,004

Etapa clínica II 10 14,2 62,0III 29 41,4 51,0IV 22 31,4 25,0

Síntomas A 53 75,7 52,0 0,18generales B 5 7,1 30,0

Remisión completa 43 61,4 74,0 0,0000Respuesta al Remisión parcial 1 1,4 Censuradotratamiento Estabilización 1 1,4 0,0

Progresión 23 32,8 5,3Recaída No 25 58,1 96,0 0,0001(% sobre Sí 18 41,8 44,0pacientes con RC)Actividad tumoral No 28 40,0 0,0 0,0000en la UN Sí 29 41,4 11,0Conteo Bajo 43 61,4 42,0 0,26de CD3 Normal 15 21,4 66,0

Alto 7 10,0 57,0Ignorado 5 7,1 57,0

Conteo Bajo 29 41,4 47,0 0,50de CD4 Normal 29 41,4 51,0

Alto 7 10,0 66,0Ignorado 5 7,1 20,0

Conteo Bajo 19 27,1 42,0 0,49de CD8 Normal 35 50,0 57,0

Alto 9 12,8 38,0Ignorado 7 10,0 42,0

Conteo Bajo 18 25,7 52,0 0,82de CD6 Normal 31 44,2 46,0

Alto 6 8,5 33,0Ignorado 15 21,4 59,0

Respuesta al tratamiento no pertinente en 2 pacientes por sepsis; Censurado=continúa vivo

168

DISCUSIÓN

La alteración por defecto de célulasCD3+ y CD4+ en periferia y en ganglioslinfáticos de pacientes con LNH ya descri-ta2 ha sido reproducida en este estudio ex-presando un estado de inmunodeficienciafrecuente.

En la tabla 1 se aprecia una corres-pondencia entre los porcentajes más altosde pacientes del grupo A y una mayor fre-cuencia de eventos desfavorables interme-dios o finales en la evolución, y otra simi-lar en el B donde predominan los favora-bles, con algunas consecuencias de esperaral comparar los grupos A y B (tabla 2):predominan los fallecidos (58 %) sobrelos vivos en A, y los vivos (66 %) sobre losfallecidos en B; existen más pacientes enactividad en A que en B (46 υ 26 %) y máspacientes libres de tumor en B que en A(66 υ 32 %); hay un acortamiento de laduración de la RC (6,2 υ 9,8 años), asícomo de la SV

10 promedio (6,2 υ 7,0) que

fue aún más evidente entre los sobrevivien-tes de la serie (9,7 υ 11,9).

La estrecha relación entre las varia-bles CD3 y sexo se explica porque predo-mina la proporción de hombres con conteosnormales en comparación a las mujeres(32 υ 9 %).

La asociación entre la cuantía de lapoblación CD3+ y de las subpoblacionesCD4+ y CD6+ parece deberse a que al-tos porcentajes de pacientes (76 y 72 %con conteos bajos de CD4+ y 6+ respec-tivamente) comparten con el CD3 dichaalteración. Y la relación con la actividadtumoral a la UN en los sobrevivientes,está en consonancia con el número de pa-cientes (10/15) del grupo B que están con-trolados pese a que dos habían recaído; ypor otra parte, con la recaída o P en 3/18pacientes del grupo A (tabla 2). Se planteaque esta relación entre los fallecidos no se

detecta porque sucede que 22/23 pacientescon P estaban en etapas III o IV, y quefallecen 20 de ellos, lo cual reafirma laindependencia de los conteos CD3+ y lasetapas clínicas y subraya la influencia deéstas sobre la actividad final.2-11

Entre los fallecidos la SV promediofue sólo ligeramente mayor en el grupo Bque en el grupo A (7 υ 6,23 años) posible-mente porque las recaídas, aunque más fre-cuentes en el segundo resultaronexitosamente tratadas y no influyeron deforma notable en su duración. La SVpromedio de los 24 pacientes aún en RCes de 11,3 años, semejante a la de los so-brevivientes con CD3 normal (11,9 años)que fue la máxima observada en este estu-dio.

En la etapa I, 1/9 pacientes falleciópor sepsis generalizada, los restantes nopresentaron recaída y proporcionaron lamejor probabilidad de SV (87 %, tabla 3).A medida que fue más extendida la enfer-medad en sus inicios la probabilidad de SVdeclinó acorde a lo reportado.1

El comportamiento con relación a larespuesta al tratamiento ha sido semejan-te al descrito en LNH de alto gradoII-IV por Steward en 1984. Según la re-aparición de la actividad tumoral fue igual-mente el esperado, ya que si en la investi-gación antes señalada la obtención de laRC fue el factor predictor de SV más sig-nificativo, en la nuestra la �tasa de cura-ción� fue interpretada más bien dependien-te del mantenimiento de esa RC.

Las alteraciones por defecto delfenotipo, excepto las de la subpoblaciónCD6+, fueron condiciones con tendenciaa presentar tasas de probabilidad de SV

10

inferiores a la de los grupos con resultadosnormales. Dichas diferencias decrecen gra-dualmente según los parámetros CD3, CD8y CD4, en ese orden de frecuencias.

169

Estratificados los pacientes segúnlinfocitopenia CD3 o no y a su vez segúnsu status vital, se encontró que en elsubgrupo de mayor SV promedio (11,9 años)los parámetros más representativos fueronRC producto del tratamiento inicial yconteos de CD3+ normales en todos susintegrantes, no complicaciones letales, re-caída en sólo 2/10 pacientes y RC a la UN.

Se concluye que el número de célulasCD3+ resultó ser un indicador de la cali-dad de vida a 10 años en los LNH, debido

a que los valores dentro de la normalidadestuvieron relacionados con infrecuentesrecaídas tempranas, excepcionales recaídastardías y ausencia de complicaciones leta-les, pero los disminuidos a la inversa sevieron asociados a complicaciones de di-versa índole, y el conjunto de resultadosinmunológicos podría ayudar a seleccio-nar pacientes con LNH para realizar tras-plante de médula ósea como consolidacióndel tratamiento inicial, pues define gruposde mal pronóstico a pesar que alcanzan la RC.

SUMMARY

The prognostic evaluation of the long-term clinical behaviour of 70 patients with Non-Hodgking lymphomastreated in the National Institute of Oncology on the basis of pre-treatment immunofluorescence-determined countsof peripheral cells CD3+, CD4+, CD8+ and CD6+, was proposed in this paper. 61.4% of patients showed lowCD3+ values (group A) and only 21.4% had normal values (group B). During an average observational period of8.18 years, adverse clinical events were more frequent in group A whereas favourable events were more frequentin group B. Both associations of behaviour and counts of lymphocytes CD3+ were statistically non-significant.Average survival rate of 10 years achieved in group A was lower than that of group B (6.2 or 7 years), being thisdifference more obvious in survivors of the series (9.7 or 11.9). The percent value of cells CD3+ constitutes anindicator of long-term life quality in NHL, which might help to select people for bone marrow transplants as a wayof consolidating the treatment since it defines bad prognosis groups in spite of their complete remission.

Subject headings: LYMPHOMA, NON-HODGKIN; METHODS; T-LYMPHOCYTES; PROGNOSIS; QUALITYOF LIFE.

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Recibido: 30 de mayo del 2000. Aprobado: 6 de junio del 2000.Dra. Gladys C. Expósito Rodríguez. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, ElVedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

171

Rev Cubana Oncol 2000;16(3):171-6

Centro de Estudio de Biotecnología Industrial. Universidad de Oriente

EVIDENCIAS PRELIMINARES DE LA ACTIVIDAD INMUNOMODULADORADE LA FRACCIÓN POLISACÁRIDA DE ORIGEN MARINO PC-1

Lic. Humberto J. Morris Quevedo,1 Lic. Clara E. Martínez Manrique,2 Lic. Roberto T. Abdala Díaz,3 y Lic.Guillermo Cobas Pupo4

RESUMEN

Se presentan los resultados preliminares obtenidos en la evaluación de las propiedadesimmunomoduladoras de la fracción polisacarídica PC-I, aislada a partir de cultivos en lafase estacionaria de la microalga Porphyridium cruentum, y administrada intraperitonealmentede forma repetitiva en dosis de 5, 25 y 50 µg a ratones de la línea Balb/c. El polisacáridoen la dosis de 50 µg/raton incrementó de forma significativa (p<0,05) el número decélulas del exudado peritoneal donde se observa, además, cambios en su morfología. Losniveles de actividad de la enzima fosfatasa ácida lisosomal resultaron superiores en las 3dosis ensayadas respecto al control (solución salina fisiológica), sugiriendo una posibleestimulación de la actividad metabólica y funcional de las células del sistema fagocitario.Por otra parte, no se detectaron granulomas ni otras alteraciones macroscópicas en lossitios de inoculación y en las dosis de 5 y 50 µg/ratón se observó un ligero incremento dela masa esplénica.

Descriptores DeCS: ALGAS/aislamiento de purificación; POLISACARIDOS;MACROFAGOS PERITONEALES; ADYUVANTES INMUNOLOGICOS; RATONESCONSANGUINEOS BALB C.

1 Licenciado en Bioquímica. Aspirante a Investigador.2 Licenciada en Biología, M. Sc. en Biotecnología. Profesora Auxiliar.3 Licenciado en Química, M. Sc en Ciencias Químicas. Investigador Agregado.4 Licenciado en Biología y Química, M. Sc en Biotecnología. Profesor Asistente.

Las propiedades inmunomoduladorasy antitumorales han sido demostradas ennumerosos polisacáridos naturales aisladosde hongos, levaduras, algas, bacterias, plan-tas superiores, así como en algunos deri-vados obtenidos por hidrólisis o modifica-ción química.1,2

Los efectos promotores de la saludhumana atribuidos a las algas se conocen

desde tiempos inmemoriales debido a lasantiguas experiencias en su uso por losaztecas y agrupaciones del África Central.3

Estas acciones positivas sobre el estado fi-siológico general del organismo se han re-lacionado con la activación de los meca-nismos de protección inmunitaria inheren-tes al mismo por sustancias naturales deelevado potencial terapéutico, resultando deuna importancia especial los polisacáridos.4

172

En este sentido, las propiedadesinmunorreguladoras de ciertos extractos deChlorella están asociadas a su importantecomposición polisacárida5 y se ha demos-trado, además, que la fracción polisaca-rídica intracelular de Spirulina platensisestimula la proliferación de los linfocitosT y las células NK, por lo cual podría re-sultar de gran interés en la investigacióntumoral.4

En ensayos in vitro, al utilizar leucoci-tos mononucleados de sangre periféricahumana, se ha evidenciado el efecto in-ductor de la síntesis de anticuerpos de 3 frac-ciones polisacarídicas de Porphyridiumcruentum, sugiriendo una actividadmoduladora sobre los linfocitos B. El me-canismo de dicha estimulación resulta aúndesconocido.2

Al tomar en consideración las oportu-nidades biotecnológicas que ofrece lamicroalga Porphyridium cruentum comofuente valiosa de polisacáridos sulfatados,ha sido de interés estudiar en el presentetrabajo el efecto in vivo de la fracciónexocelular PC-I sobre los macrófagosperitoneales murinos y el peso de órganosdel sistema fagocítico mononuclear comocriterio preliminar de su actividadinmunopotenciadora.

MÉTODOS

AISLAMIENTO Y SEMIPURIFICACIÓN DE LA FRAC-CIÓN POLISACARÍDICA PC-I.

La fracción fue obtenida por precipi-tación selectiva de los polisacáridosexocelulares presentes en el sobrenadantedel cultivo en fase estacionaria dePorphyridium cruentum con bromuro decetil piridinio (Cetavlón) al 2 %. El preci-pitado fue redisuelto con NaCl 4 M, y elpolisacárido floculado nuevamente conetanol. Para su conservación la fracción fuesecada en estufa a una temperatura de 80 °C.

ANIMALES Y ESQUEMA DE ADMINISTRACIÓN DELPOLISACÁRIDO

Se emplearon ratones Balb/c machosde 2 sem y un peso aproximado de 18 y 20 grprocedentes del Laboratorio de Anticuerposy Biomodelos Experimentales (LABEX) deSantiago de Cuba, garantizándoles condi-ciones ambientales estables y un suminis-tro de agua y alimento ad libitum. Las uni-dades experimentales que recibieron lasdiferentes dosis del polisacárido se con-formaron a razón de 10 animales cada una.

El polisacárido disuelto en soluciónsalina fisiológica se administró por la víaintraperitoneal los días, 0, 7, 14, 21 y 35 endosis de 5 mg/ratón (grupo A), 25 µg/ra-tón (grupo B) y 50 µg/ratón (grupo C).Los animales fueron sacrificados 3 díasdespués de la última inyección. Se con-templó en el diseño, además, un grupocontrol compuesto por 7 ratones inocula-dos con salina fisiológica en un esquemasimilar al de los grupos experimentales.

DETERMINACIÓN DEL NÚMERO DE CÉLULAS DELEXUDADO PERITONEAL

A los ratones, una vez sacrificados, seles administró intraperitonealmente 5 mL debuffer fosfato salino pH 7,4 suplementadocon albúmina sérica bovina (BSA, 1 mg/mL).El líquido peritoneal se colectó con pipetasPasteur, estimándose el número total decélulas por conteo directo en una cámarade Neubaver.7 Se realizaron tinciones degiemsa a muestras de las suspensiones paraidentificar las poblaciones celulares pre-dominantes. Las observaciones microscó-picas se llevaron a cabo en un microscopioJENALUMAR (Carl Zeiss, Jena).

ENSAYO DE LA ACTIVIDAD FOSFATASA ÁCIDA ENMACRÓFAGOS

A suspensiones celulares conteniendo1 x 105 (macrófagos) se les adicionó 0,1 mL

173

de tritón X-100 al 0,1 %, 0,2 mL deß-glicerofosfato de sodio 0,5 mol/L pH5,0 como sustrato y 0,1 mL de bufferacetato 1 mol/L 5,0. La mezcla de reac-ción se incubó durante 1 h a 37 °C y lareacción se detuvo con la adición de 1 mLde ácido tricloroacético (TCA) al 8 %. Lasmuestras se filtraron, tomando 1 mL parala determinación del contenido de fosfatosa través de la reacción de Fiske-Subbarow.8

La actividad enzimática se expresó comonanomoles de fosfato liberados en un mi-nuto por 1 x 105 células.

ANÁLISIS DE LOS ÓRGANOS

Después del sacrificio de los anima-les, se procedió a su disección y a la ex-tracción del hígado y el bazo. Se realizó elanálisis macroscópico cualitativo de estosórganos y se determinó su peso en unabalanza analítica AND.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La significación de las diferencias delas medias de los grupos experimentalesrespecto al control se evaluó mediante eltest de la t de Student,9 considerando dife-rencias significativas cuando la probabili-dad de error fuera hasta del 5 %.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos indican queel polisacárido en la dosis de 50 mg/ratóny administrado intraperitonealmente de for-ma repetitiva, incrementó de forma signi-ficativa (p < 0,05) el número de célulasdel exudado peritoneal en relación al con-trol, no ocurriendo así en las dosis de 5 y25 mg/ratón (fig. 1). Se destacaron comopoblaciones celulares mayoritarias losmacrófagos, células de aspecto linfoide yneutrófilos. Con la dosis de 50 mg/ratónse observaron, además, cambios en lamorfología de las células adherentes(macrófagos) que presentaron un mayortamaño respecto al control, la superficiemuy irregular y el citoplasma con una in-tensa granulación (tabla 1).

Desde el punto de vista metabólico,los niveles de actividad de la enzimafosfatasa ácida lisosomal (fig. 2) resulta-ron superiores en las tres dosis ensayadasrespecto al control (p < 0,05).

No se detectaron granulomas ni otrasalteraciones macroscópicas en los sitios deinoculación y aunque las 3 dosis ensayadasarrojaron discretos aumentos en el peso delhígado, las diferencias respecto al controlno resultaron estadísticamente significati-vas. Con las dosis de 5 y 50 mg/ratón seobservó un ligero incremento de la masaesplénica (tabla 2).

TABLA 1. Características morfológicas de las células adherentes del exudado peritoneal

Grupo Experimental Características

Control Células redondeadas de superficie uniforme.A Células de mayor tamaño respecto al control y superficie algo irregular.B Células de mayor tamaño respecto al control y superficie algo irregular.C Células de mayor tamaño respecto al control, superficie muy irregular y presencia de abundantes

gránulos en su citoplasma.

174

Fig. 1. Efecto de la fracción PC-I sobre el número de células delexudado peritoneal.

DISCUSIÓN

Con la perspectiva de desarrollar nue-vos modificadores de la respuesta biológi-ca, útiles en la inmunoquimioterapia delcáncer, se han investigado las propiedadesantitumorales e inmunomoduladoras denumerosos polisacáridos como el lentinan,el esquizofilan y el OK-432.

Sin embargo, los esfuerzos orientadosa la búsqueda de productos inmunoterapéu-ticos desprovistos de efectos adversos con-tinúan a un ritmo vertiginoso.10,11

Los polisacáridos, desde los estudiosrealizados con el zimosan, han sido seña-lados como activadores de la función delos macrófagos. Es por ello, que la evalua-ción de cualquier inmunomodulador deorigen polisacarídico debe incluir su in-fluencia sobre la actividad de estas cé-lulas.12

Estos resultados demostraron que lafracción PC-I en la dosis de 50 mg/ratónincrementó de forma significativa el nú-mero de células del exudado peritoneal,destacándose los macrófagos como la po-blación mayoritaria. La mayor prolifera-ción celular observada con esta dosis po-dría estar relacionada con la menorsolubilidad en agua del polisacárido, re-portándose en la literatura que el recono-cimiento de las sustancias insolubles comoel zimosan por las células fagocitarias severifica con una eficiencia superior.13

TABLA 2. Peso del hígado y bazo en las diferentes variantes al término del período experimental

Peso de los órganos (gr)Grupos n Hígado Bazo

Control 7 1,1855 ± 0,3678 0,0981 ± 0,0216A 10 1,4014 ± 0,4893 0,1293 ± 0,0393 (a)B 10 1,3234 ± 0,4657 0,1242 ± 0,0568C 10 1,3170 ± 0,3948 0,1384 ± 0,0360 (a)

(a) Diferencias significativas respecto al grupo control (p < 0,05, test de la t de Student).

Fig. 2. Efecto de la fracción PC-I sobre la actividad fosfatasaácida lisosomal de macrófagos.

Número de células (x 10 / ratón )a) D iferenc ias significativas respecto al control (p< 0,05 )

6

0 2 4 6 8

a

C

B

A

Control

25

a

a

175

El efecto in vivo del polisacárido so-bre el estado funcional de los macrófagosfue evaluado mediante la determinación dela actividad de la enzima fosfatasa ácidalisosomal, resultando los niveles de activi-dad superiores en las 3 dosis ensayadasrespecto al control. Se conoce que la acti-vidad de esta enzima es estimulada por elcomponente C3b de la vía alternativa delcomplemento,13 por lo tanto, la fracciónevaluada podría actuar como inductora deesta vía.

La activación de la fosfatasa ácidalisosomal de macrófagos se relaciona es-trechamente con el efecto antitumoral so-bre el sarcoma 180 de las fraccionespolisacarídicas AT-HW y AT-AL aisla-das de los cuerpos fructíferos deArmillariella tabescens.13 Los resultadospreliminares obtenidos en el presentetrabajo en relación a la activación de laenzima por la fracción PC-I estimulanla realización de estudios experimenta-les dirigidos a evaluar sus posibles pro-piedades antitumorales.

La administración de glucanos por lavía endovenosa puede estar asociada, en

algunos casos, a efectos no deseables comola formación de granulomas, microembolis-mos y el desarrollo de hepatoesplenome-galia, lo cual depende en gran medida desus propiedades físico-químicas.14

Con el régimen de administración uti-lizado y la vía intraperitoneal, no se detec-taron al término del período experimentalgranulomas ni otras alteraciones macroscó-picas en los sitios de inoculación.

El efecto inmunopotenciador delpolisacárido a las dosis ensayadas se refle-jó, además, en el incremento de peso ob-servado en hígado y bazo, importantes ór-ganos del sistema fagocítico mononuclear.El análisis macroscópico no manifestó al-teraciones visibles en el volumen, consis-tencia y color, posibles indicadores de toxi-cidad, en relación al grupo control.

Estos resultados constituyen evidenciaspreliminares de la actividad inmunomodu-ladora de la fracción polisacárida PC-I ysugieren la necesidad de desarrollar estu-dios adicionales para investigar su efectosobre otros elementos de la respuesta in-mune humoral y mediada por células ydilucidar su mecanismo de acción.

SUMMARY

This paper presents the preliminary results of the evaluation of the immunomodulating action of polysaccharidefraction PC-1 isolated from cultures of microalfae Porphyridium cruentum in stationary phase and repeatedlyadministered to Balb/c mice in doses of 5, 25 and 50 mg by intraperitoneal route. In the 50 mg dose, thepolysaccharide significantly increased (p< 0.05) the number of cells present in the peritoneal exudate in whichalso morphological changes were observed. The activity of lysosomal acid phosphatase enzyme was higher in the3 tested doses compared with the control (saline solution). This suggests a possible stimulation of the metabolicand functional action of the phagocytic system cells. On the other hand, neither granulomas nor macroscopicalterations were detected in the inoculation sites. In 5 and 50 mg dose administrations, a slight increase of spellingmass was observed in mice.

Subject headings: ALGAE/isolation of purification; POLYSACCHARIDES; MACROPHAGES, PERITONEAL;ADJUVANTS, IMMUNOLOGIC; MICE; INBRED BALB C.

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Recibido: 3 de abril del 2000. Aprobado: 7 de junio del 2000.Lic. Humberto J. Morris Quevedo. Centro de Estudios de Biotecnología Industrial. Universidad de Oriente. Ave.Patricio Lumumba, Santiago de Cuba, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):177-82

Hospital Clinicoquirúrgico Docente Provincial �Saturnino Lora�

CONCORDANCIA CITOHISTOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADESDE LA GLÁNDULA TIROIDES (1989-1997)

Dra. Belkis E. Babié Reyes,1 Dra. Mabel Blanco Granada,2 Dra. Magalis C. Suárez Quevedo,1 Dra. PriscilaTorres Babié 3 y Margarita Graupera Boschmonar

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal para evaluar la concordancia citohistológicade las enfermedades de las glándula tiroides en 213 pacientes atendidos en el HospitalProvincial Docente �Saturnino Lora� de Santiago de Cuba, en el período comprendidoentre 1989 y 1997. El dato primario, se tomó de los registros de citologías y biopsias delDepartamento de Anatomía Patológica. Dentro de los principales resultados se encontra-ron que el bocio nodular predominó en las neoplasias benignas y el carcinoma papilar enlas malignas; en ambas, el sexo femenino fue el más afectado. Se registró buena correla-ción citohistológica en un elevado número de pacientes con afecciones malignas y benig-nas, la especificidad en las lesiones benignas fue elevada para un 97,7 %; la sensibilidad enlas neoplasias malignas fue de 88,6 %. Se obtuvo 96,2 % de eficacia global; por lo que serecomienda continuar incrementando el uso de la citología aspirativa con aguja fina, lo cualaumentará la experiencia y mejorará aún más la calidad en este diagnóstico.

Descriptores DeCS: ENFERMEDADES DE LA TIROIDES; TECNICAS CITOLOGICAS/instrumentación.

1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.2 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica.3 Especialista de I Grado en Oncología.

A través de la historia, el diagnósticode las enfermedades de la glándula tiroidesha ofrecido confusión por la diversidad decuadros microscópicos que origina, dondeexisten manifestaciones clínicas y cuadrosmorfológicos característicos en la mayoríade las entidades que la afectan; así es posi-ble encontrar una glándula nodular sin evi-dencia clínica de hiperfunción y ésta con-

fundirse con una neoplasia maligna al ma-nifestarse clínicamente como un nóduloúnico, firme y dominante.1

Varios autores señalan que la citologíaaspirativa con aguja fina (CAAF) en la glán-dula tiroides es la técnica no operatoria másprecisa para efectuar el diagnóstico de lasenfermedades de este órgano, cuando larealiza un citopatólogo bien entrenado, la

178

cual resulta más segura que el examen clí-nico cuando se combina con otros méto-dos diagnósticos como la ecografía,sentellografía, radiografía y métodosbioquímicos sofisticados.2 La utilización deeste método diagnóstico de forma rutina-ria en el manejo clínico de los nódulostiroideos reduce de forma considerable elpromedio de intervenciones quirúrgicasinnecesarias3,4 y está indicada para preci-sar su naturaleza benigna o maligna, porlo que se recomienda como el paso inicialen su evaluación.4

Diversos autores han establecido com-paraciones entre el diagnóstico histológicoy citológico de afecciones tiroideas, dondequeda demostrado que los 2 métodos tie-nen precisión diagnóstica.2,5 La mayor di-ficultad se presenta en las neoplasiasfoliculares, en las cuales las diferenciasentre malignidad y benignidad son muysutiles.2,6,7

Estos conocimientos motivaron a larealización del presente trabajo, donde sepudo evaluar la concordancia citohisto-ló-gica de las enfermedades de la glándulatiroides, identificar las variables de mayorinterés en la casuística, así como valorarla eficacia global de la CAAF como méto-do diagnóstico.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo,fundamental y de corte longitudinal delos 213 pacientes en los que se le diagnos-ticó por CAAF alguna enfermedad de laglándula tiroides en el departamento deAnatomía Patológica del Hospital Provin-cial Clinicoquirúrgico Docente "SaturninoLora" en Santiago de Cuba, durante losaños 1989-1997, a los que a su vez se leshizo biopsia excisional en igual período,constituyendo éste el universo de estudio.

Se excluyeron todos los pacientes condiagnóstico de alguna enfermedad de estaglándula por un solo proceder diagnósticoen el período estudiado.

Se utilizaron para evaluar los resulta-dos de este proceder diagnóstico los méto-dos estadísticos sensibilidad, especificidad,valor predictivo positivo, valor predictivonegativo e índice de eficacia global.

El procesamiento de los datos se llevóa cabo a través del sistema computadoriza-do SPSS en Window 97, lo que permitióvalidarlos a través de pruebas estadísticascomo chi cuadrado para la homogeneidadde 2 muestras y el índice de Kappa (comomedida refinada) que expresa la concor-dancia entre variables cualitativas. En lastablas que no se cumplieron los requeri-mientos para aplicar los métodos estadísti-cos anteriormente explicados, se utilizó elporcentaje como medida de resumen.

RESULTADOS

De los 213 pacientes que integran lamuestra, 187 son mujeres (87,8 %) y 26 hom-bres (12,2 %). La mayor frecuencia seencontró en la tercera década de la vida.

En la tabla 1 se observa que en 178 pa-cientes se diagnosticaron afecciones benig-nas (83,6 %) y en 35 procesos malignos(16,4 %). Al establecer la relación entreel tipo de lesión histológica y el diagnósti-co citológico, se comprobó que en el 97,8 %de las lesiones benignas hubo coincidenciacitohistológica y sólo el 2,2 % de los diag-nosticados como positivos resultaron serbenignos. En el 88,6 % de las alteracionesmalignas existió coincidencia diagnósticay en el 11,4 % con diagnóstico citológiconegativo, histológicamente resultaron serlesiones malignas. Desde el punto de vistaestadístico estos resultados mostraron ho-mogeneidad significativa p< 0,05.

179

TABLA 1. Relación entre tipo de lesión histológica y diagnóstico citológico

Diagnóstico citológicoTipo de lesión Positivo Negativo Total histológica No. % No. % No. %

Benigna 4 2,2 174 97,8 178 83,6Maligna 31 88,6 4 11,4 35 16,4

Total 35 16,4 178 83,6 213 100

Fuente: Registros de citología y biopsias del departamento de anatomía patológica; p<0,05Hospital Provincial "Saturnino Lora" . Santiago de Cuba.

Al analizar la relación entre el tipohistológico y diagnóstico citológico (tabla2), se aprecia que un total de 190 pacien-tes debido a la presencia de citologías noútiles 12 (6,3 %) donde existe coinciden-cia citohistológica en 174 pacientes (91,5 %).

La coincidencia citohistológica en elbocio tóxico difuso, la tiroiditis deHashimoto y los quistes fue del 100 %,mientras que en la tiroiditis linfocitaria yel adenoma folicular no alcanzaron el 90 %,este último fue el que mayor número decasos aportó a las no útiles.

En este estudio al establecer la rela-ción entre el tipo histológico y el diagnós-

tico citológico en los tumores malignos deesta glándula (tabla 3), se mantuvo el mis-mo universo de trabajo, siendo satisfacto-rias todas las citologías; hubo coinciden-cia diagnóstica en 28 pacientes (80,0 %),en 4 el resultado fue negativo para un11,4 % y en 3 sospechosos (8,6 %); delos 4 falsos positivos (2,2 %), 2 corres-pondieron a diagnósticos negativos (bocionodular y tiroiditis linfocitaria) y 2 fueronsospechosos (bocio nodular y adenomafolicular). En el carcinoma papilar yfolicular la coincidencia citohistológica fuepor debajo del 90 %, mientras que en losrestantes tumores se obtuvo el 100 %.

TABLA 2. Relación entre tipo histológico y diagnóstico citológico en lesiones benignas de la glándula tiroides

Diagnóstico citológico Negativo Positivo Sospechoso No útil TotalTipo histológico No. % No. % No. % No. % No. %

Bocio nodular 65 92,8 1 1,4 1 1,4 3 4,2 70 36,8Bocio coloide 24 96,0 1 4,0 25 13,2Bocio tóxico difuso 13 100,0 13 6,8Adenoma folicular 44 83,0 1 1,8 8 19,0 53 27,9Tiroiditis de Hashimoto 14 100,0 14 7,4Tiroiditis linfocitaria 7 87,5 1 12,5 8 4,2Quiste 4 100,0 4 2,1Tejido tiroideo entre 3 100,0 3 1,6límites normales

Total 174 91,5 190 100

Fuente: Registros de citologías y biopsias del departamento de anatomía patológica. Hospital Provincial "Saturnino Lora". Santiago deCuba.

180

TABLA 3. Relación entre tipo histológico y diagnóstico citológico de los tumores malignos

Diagnóstico citológicoTipo histológico Negativo Positivo Sospechoso No útil Total No. % No. % No. % No. % No. %

Carcinoma papilar 2 8,0 21 84,0 2 8,0 0 0 25 71,4Carcinoma folicular 2 50,0 2 50,0 0 0 4 11,4Carcinoma medular 2 100,0 0 0 2 5,7Carcinoma anaplásico 1 100,0 0 0 1 2,9Tumor de células deHurthle 2 100,0 0 0 2 5,7Metástasis decarcinomaepidermoide 1 100,0 0 0 1 2,9

Total 4 11,4 28 80,0 3 8,6 0 0 35 100

Fuente: Registros de citologías y biopsias del departamento de anatomía patológica. Hospital Provincial "Saturnino Lora". Santiago deCuba.

TABLA 4. Valores estadísticos de la CAAF. Reporte en la literatura

Índice Índice predictivo predictivo EficaciaReferencia Sensibilidad Especificidad positivo negativo global

López Moreno; et al. Chile 50 % 87,5 % 89,4 % 87,5 %Larrea Fabra;et al. Cuba 100 % 96,1 % 94 %Varela Valls; et al. Cuba 85,7 % 90,4 % 54,5 % 97,9 % 89,8 %Pparmeggioni; et al. Italia 75 % 82,6 % 81,7 %Comeche; et al.España 84 % 98 % 95 % 90 %Roser J; et al. Canadá 90 % 100 % 100 % 80 % 85 %Wardz; et al. Brasil 87 % 74 % 77 %Hospital Saturnino L. Stgo. Cuba 88,6 % 97,7 % 88,6 % 97,7 % 96,2 %

Fuente: Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba.

En este estudio, el análisis de los va-lores estadísticos de la CAAP (tabla 4) re-velan una sensibilidad de 88,6 % para lostumores malignos y de 97,7 % en la espe-cificidad de las lesiones benignas en dichaglándula; la eficacia fue de 96,2 %, el ín-dice predictivo positivo de 88,6 % y el ín-dice predictivo negativo de 97,7 %.

DISCUSIÓN

Las enfermedades que afectan a laglándula tiroides en este estudio son más

frecuentes en el sexo femenino (87,6 %) yen la tercera década de la vida, seguidospor los de la cuarta y quinta década. Bapaty otros8 en el oeste de la India encontra-ron una mayor frecuencia de estas enfer-medades en la tercera y quinta década dela vida, al igual que otros autores [NuñezQuintana, A. Efectividad de la biopsia poraspiración con aguja fina en el diagnósticode las enfermedades de la glándula tiroides(Trabajo para optar por el título de Espe-cialista de I Grado en Anatomía Patológi-ca. 1997) Hospital Dr. "Ambrosio Grillo",Santiago de Cuba, Cuba].9

181

Las lesiones benignas de esta glándu-la son más frecuentes que las malignas entanto que estas últimas representan uno delos tumores de más baja incidencia entreaquellos que la afectan (tabla 1). En esteestudio el 83,6 % correspondió a afeccio-nes benignas y el 16,4 % a malignas. Alestablecer la relación entre el tipo de le-sión histológica y el diagnóstico citológico,se comprobó que en el 97,8 % de las le-siones benignas hubo coincidenciacitohistológica y sólo el 2,2 % de las diag-nosticadas como positivas resultaron serbenignas. En el 88,6 % de las alteracionesmalignas existió coincidencia diagnósticay en el 11,4 % con diagnóstico citológiconegativo; histológicamente resultaron serlesiones malignas. Desde el punto de vistaestadístico estos resultados mostraron ho-mogeneidad significativa (p < 0,05) lo quepermite establecer comparaciones con loinformado por otros autores, entre ellosRossen y otros10 quienes en una serie de59 pacientes señalaron un 0 % de falsospositivos y entre un 5 % y 12 % de falsosnegativos. En Chicago (EE.UU.) en unestudio que abarcó 96 casos, se registró un5,8 % de falsos negativos y un 9,9 % defalsos positivos.11

Al relacionar el tipo histológico y eldiagnóstico citológico en las lesiones be-nignas de la glándula tiroides se encontróque el bocio nodular (36,8 %), el adenomafolicular (27,9 %) y el bocio coloide(13,2 %) fueron las más frecuentes, concoincidencia diagnóstica citohistológica de92,8, 83,0 y 96,0 % respectivamente y el

porcentaje de no útil de 4,2 19,0 y 4,2;correspondiéndose estos resultados con losreportados por otros autores.8,9

De los 35 pacientes con diagnósticode tumores malignos el carcinoma papilarresultó ser la variedad histológica más fre-cuente (71,4 %), seguida por el carcinomafolicular (11,4 %) y el carcinoma medular(5,7 %). La coincidencia citohistológica enlos tumores malignos fue el 100 % exceptoen el carcinoma papilar con 80 % de falsosnegativos y 8 % de sospechosos y en el car-cinoma folicular en el que el 50 % fue falsonegativo; en ningún caso hubo no útil.Autores como Stavrie y otros (1981) en1 536 pacientes con cáncer de la tiroideshallaron con igual estudio 3 diagnósticosfalsos positivos atribuidos a 1 caso conbocio tóxico y 2 con presencia defibroblastos atípicos en un bocio nodular;Lowhagen (1961 y 1966) reportó el 17,5 %de falsos negativos y el 0,7 % de falsospositivos y Trable (1983) 4 resultados fal-sos positivos y 6 falsos negativos.12

El análisis de los valores estadísticosde la CAAF (tabla 4) revelan una sensibi-lidad de 88,6 % para los tumores malig-nos, una especificidad de 97,7 % en laslesiones benignas, una eficacia global de96,2 %, un índice predictivo positivo de88,6 % y el índice predictivo negativo de97,7 %. Al comparar estos resultados conlos reportados por la literatura nacional einternacional consultada10,12-14 se apreciaque son más o menos similares y es im-portante señalar que en este estudio se ob-tuvo una mayor eficacia global.

SUMMARY

A descriptive and longitudinal study was conducted to assess the cytohistological concordance of thyroid diseasesin 213 patients seen at the "Saturnino Lora" Provincial Teaching Hospital of Santiago de Cuba from 1989 to1997. Primary data was taken from cytological and biopsy records of the Pathological Anatomy Department. Aspart of the main results, it was found that nodular goiter prevailed in benign neoplasias whereas papillary carcino-ma was predominant in malignant ones. Females were the most affected by both entities. There was a good

182

cytohistological correlation in a high number of patients with malignant and benign neoplasias, the specificity ofbenign lesions was high, that is, 97.7% and sensitivity of malignant neoplasms was 88.6%. Global efficiency was96.2%, therefore it is recommended to increase the use of fine-needle aspiration cytology which will raise levelsof experience and further improve the quality of this diagnosis.

Subject headings: THYROID DISEASES, CYTOLOGICAL TECHNIQUES/instrumentation.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 14 de abril del 2000. Aprobado: 7 de junio del 2000.Dra. Belkis E. Babié Reyes. Calle 4ta. No. 54½ entre Enramada y Escario, Reparto Santa Bárbara, Santiago deCuba, Cuba.

183

Rev Cubana Oncol 2000;16(3):183-9

Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos

ANÁLISIS DE TENDENCIA DE 3 CITOSTÁTICOS A TRAVÉSDE LA INFORMACIÓN DE PATENTES

Ing. Margarita Ramírez Gotario,1 Ing. Isel Hernández López,1 Lic. Miguel E. Martínez Pozo,2 Lic. Eva RomeuLameiras 3 e Ing. Irma Ramos Pousa 4

RESUMEN

En esta parte del trabajo se presentan los resultados obtenidos al analizar los países quemás patentes de ciclofosfamida, mitomicina C y 5-fluorouracilo generaron en el período deanálisis, al tener en cuenta que las patentes tienen entre 15 y 20 años de vigencia y que loscriterios de publicación para cada base son diferentes. Los resultados permitieron definiraspectos muy importantes entre los que se pueden citar, hacia donde orientar el mercadonacional, en caso de exportar, para evitar la colisión con patentes vigentes, conocercuales fueron los territorios donde resultó más atractivo el registro de los documentosrecuperados en la búsqueda, lo que infiere intereses comerciales, independencia tecnoló-gica, etcétera.

Descriptores DeCS: CICLOFOSFAMIDA; MITOMICINA C; FLUOROURACILO; PA-TENTES; BASES DE DATOS/tendencias.

1 Ingeniera Química.2 Licenciado en Química.3 Licenciada en Química.4 Ingeniera Industrial. Investigadora Agregada.

Los medicamentos citostáticos se em-plean en la terapia del cáncer, dolencia queconstituye la segunda causa de muerte enel país. Por esta razón se está realizandouna inversión para el desarrollo de una ins-talación productiva que permita obtenermedicamentos citostáticos inyectables parasatisfacer fundamentalmente la demandanacional sin descartar, en una segunda eta-pa, la posibilidad de destinar un renglónde la producción a la exportación. El sur-tido de esta instalación está compuesto por

14 principios activos entre los que se en-cuentran la ciclofosfamida, la mitomicinaC y el 5-fluorouracilo, medicamentos es-cogidos para realizar el análisis de tenden-cia que constituyó el objetivo fundamentalde este trabajo.

MÉTODOS

El trabajo consistió en utilizar algu-nos de los indicadores de patentes para

184

orientar las líneas de investigación, desa-rrollo y comercialización de la futura Plantade citostáticos, evaluando el comportamien-to de la tendencia a nivel mundial.

Para realizar la selección de los prin-cipios activos a escoger para el análisis seconsideraron los siguientes aspectos: lasvías de obtención de cada producto, la for-ma de presentación de la formulación, elvolumen de producción y el lugar que ocu-pa el medicamento en los esquemas parael tratamiento del cáncer, seleccionándosepara realizar la investigación: ciclofosfa-mida, mitomicina C y 5 - fluorouracilocomo productos representativos del surtido.

Para la realización de este trabajo sehizo una revisión de las bases de datos quedispone la OCPI y los fondos existentes enotros portadores (microfichas y papel) con-sultando incluso el texto completo de lapatente. Las bases automatizadas que serevisaron y los períodos correspondientesse muestran en la tabla 1.

La búsqueda se realizó básicamenteen países de Europa y Estados Unidos yaque la base de América Latina no ofreceresultados confiables pues no todos lospaíses no registran con igual fidelidad losdatos de las patentes concedidas a la con-fección de estas bases.

RESULTADOS

Del trabajo realizado se recuperaronun total de 310 pacientes de 5-fluorouracilo,148 de mitomicina C y 83 de ciclofosfami-da. En esta primera parte se presentaránlos resultados obtenidos en cuanto a paísde origen y país de registro (tabla 1).

PATENTES POR PAÍS DE ORIGEN

Para los casos analizados se comportócomo aparece representado en la fig 1. Delanálisis de los gráficos que se muestran enésta se deduce que el país del mundo quecuenta con más patentes de ciclofosfamida,en el período que se analiza, es EstadosUnidos de América con un total de 44 do-cumentos lo cual equivale a un 53 %, paramitomicina C y 5-fluorouracilo fue Japóncon un total de 92 y 257 documentos res-pectivamente para un 71 y un 87 %.

Si se hace un estudio de tendencia paraevaluar el comportamiento de las patentesde cada producto en los países líderes queresultaron ser: Japón y Estados Unidos, seobtiene como resultado el que aparece enla fig 2.

Para la ciclofosfamida la tendencia enEE.UU. manifestó que en algunos perío-dos no existió variación digna de destacar,manteniéndose prácticamente constante lageneración de patentes de un año a otrocomo sucedió, de 1987 a 1988. El períodode mayor aumento en la tendencia fue de1990 a 1993, esto de debe a que apareciómayor cantidad de patentes con relación aaños anteriores para un total de 8 docu-mentos.

El comportamiento de la mitomicinaC en cuanto a la creación de patentes en elperíodo de 1970 a 1975 se mantiene prác-ticamente constante. Del año 1977 a 1978aparece un aumento en la creación de lasmismas (en total 9), mientras que 1984 a1986 es el período donde se puede apre-ciar un aumento significativo en cuanto alas invenciones con respecto a este tipo demedicamento (24 patentes en total). Pos-teriormente del año 1991 a 1996, la ten-dencia de este producto también se man-tiene prácticamente constante, lo cual dala medida de que se entró nuevamente enun período de poca actividad.

TABLA 1. Bases de datos automatizadas

Base Periodo

ACCESS (EPO y PCT) 1978-agosto 1997APS (Estados Unidos) 1975-julio 1997CIBEPAT (España) 1981-1996MIMOSA (Japón) 1976-sept.1997BREF (Francia) 1979-1996

185

Fig. 1. Patentes de cada país deorigen en los productos analizados.

Fig. 2. Tendencia en países lí-deres.

Ciclofosfamida

1% Canadá 1% Finlandia4% Holanda

54 % Estados

Unidos

2 % Alemania36 % Japón

2 % Gran

Bretaña

Mitomicina C

1 % Jamaica

27 % Estados

Unidos

1 % Gram

Bretaña

71 % Japón

Fluorouraci lo

Otros

6 % 7 % Estados Unidos

87 % Japón

x x x

xx

x

x

x

x

xx

xx

x

x

x

196

9

1971

1973

197

5

197

7

19 7

9

198

1

1983

198

5

198

7

1989

199

1

1993

199

5

350

300

250

200

150

100

50

0

Patentes

x

xx

x

xx

xx

xx

x

Ciclofosfamida

Mitomicina C

5- Fluorouracilo

186

Fig. 3. Tendencia general de laspatentes.

Las patentes de 5-fluorouracilo de ori-gen japonés, mantuvieron un comporta-miento bastante estable. La etapa de ma-yor crecimiento es a partir de 1975 y llegahasta mediados de la década de los 80.

Si se realiza el análisis de tendenciapara todos los documentos recuperados seobtiene como resultado la tendencia depatentes de cada medicamento analizadoen el mundo. Esto se muestra en la fig. 3 don-de sólo se analizaron las patentes vincula-das a estos principios activos y su aplica-ción en el tratamiento del cáncer descar-tándose las patentes de otros usos terapéu-ticos.

Es evidente que Estados Unidos y Ja-pón marcan la tendencia mundial en lageneración de patentes basándose en estosproductos. Esto influye significativamenteen la similitud de las figs. 2 y 3. Es impor-tante destacar la marcada actividad en cuan-

to a generación de patentes de 5-fluorouracilolo que hace que se diferencien, significa-tivamente, de los otros 2 productos anali-zados en cuanto al comportamiento del grá-fico, éste pudiera ser tomado como un in-dicador de la potencial actividad de esteproducto en el mercado que genera tantostrabajos de innovación tecnológica.

De forma general la tendencia en lasfigs. 2 y 3, es que en el período analizadoaumentó el número de patentes vinculadasa estos productos aunque en algunos casoshay mayor aumento de la actividad de ge-neración que en otros.

ANÁLISIS DE PATENTES POR PAÍS DE REGISTRO

Bajo este indicador se incluyen lospaíses donde están registradas las paten-tes, es decir donde se mantiene vigente el

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

196

9

1971

1973

197

5

197

7

197

9

198

1

1983

198

5

198

7

1989

199

1

1993

199

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350

300

250

200

150

100

50

0

Patentes

x

xx

xx

xx

x

x

x

x

Ciclofosfamida

Mitomicina C

5- Fluorouracilo

x

187

derecho exclusivo, tomando en considera-ción que las patentes tienen entre 15 y20 años de vigencia. Esto indica hacia dón-de no se debe orientar este mercado, paraevitar la colisión con los derechos exclusi-vos de éstas.

Como puede observarse en la fig. 4,para los 3 casos, el país donde más paten-tes se registraron fue Japón (MIMOSA)seguido por Estados Unidos (APS), pode-mos interpretarlo como que en estos luga-res es dónde hay mayor interés de las fir-mas productoras en registrar las invencio-nes, ya que la patente es también un docu-mento de carácter comercial que garantizala exclusividad a su titular. Por ello es allídónde más fuerte puede resultar lacomercialización de nuevos productos.

Para la evaluación del desarrollo cien-tífico-tecnológico, se utilizan además otrosindicadores de patentes que permiten in-

Fig. 4. Patentes por base dedatos.

corporar más elementos al estudio en cues-tión y entre los que se encuentran:

• Patentes solicitadas por inventores ex-tranjeros.

·• Patente más citada en la referencia deotras patentes.

• Documentos científicos publicados porlos inventores de una patente.

Teniendo en cuenta que la ciclofos-famida es el citostático de mayor utilizaciónen los esquemas que se emplean en eltratamiento de los tumores malignos,aspecto este que le da gran importancia enel espectro de medicamentos antican-cerígenos y hace que sea mundialmenteconocida como "la aspirina del cáncer"; sedecide extender el análisis al comporta-miento de estos indicadores en el país que

250

200

150

100

50

0

ACCES APS MIMOSA CIBEPAT BREF

Ciclofosfamida Mitomicina C 5- Fluorouracilo

Patentes

188

resultó ser el líder en la generación depatentes vinculadas a ciclofosfamida: Es-tados Unidos.

Es importante considerar que el crite-rio de publicación que se sigue, para labase correspondiente a Estados Unidos(APS), es solamente las patentes concedi-das. Los resultados obtenidos fueron lossiguientes:

Patentes solicitadas por inventoresextranjeros

Este indicador da una medida de ladependencia tecnológica en la región ana-lizada, en este caso de 25 patentes recupe-radas 18 eran de origen nacional y sólo 7de origen extranjero. Otro elemento a in-corporar es la capacidad de este país porgenerar tecnología propia demostrandoademás que no tiene necesidad de introdu-cir tecnología foránea.

Patente más citada en la referencia de otraspatentes

El impacto de una invención para unacomunidad científica se mide a través delas citas hechas a otras patentes a través delas referencias bibliográficas que aparecenen estos documentos.1-5 Para la ciclofos-famida la patente más citada resultó ser:

PN 4537883 con los siguientes datos:Title: Lyophilized cyclophosphamideAssignee: Mead Johnson & Company.Evansille, Ind.

Documentos científicos publicadospor los inventores de una patente

Este indicador permite analizar el pe-ríodo de publicación entre un artículo cien-tífico y una patente a través de las referen-cias bibliográficas citadas en las patentes.La tabla 2 permitirá analizar los resultados.

Resultó ser muy interesante el caso deltitular David Berd el cual publicó 5 artícu-los sobre el tema y finalmente una paten-te, mostrando el proceso lógico que tienelugar cuando se genera una invención apa-reciendo en primer lugar artículos cientí-ficos y por último como resultado una pa-tente predominando a partir de este mo-mento este tipo de trabajos.

Los resultados obtenidos de formageneral reafirman que existe una estrecharelación entre el sistema científico y elaparato productivo de Estados Unidos yaque las investigaciones que se realizaronen este período concuerdan con las necesi-dades del país al generar patentes. Ade-más el período que media entre el artículoy la patente es corto siendo como máximode 9 años.

El análisis de los 3 productos selec-cionados en cuanto a titulares y temas pre-dominantes continúa en la segunda partede este trabajo.

TABLA 2. Relación entre las publicaciones de documentos científicos

Inventor y autor Año de publicacióndel artículo Artículo Patente

Meischen, Sandra J. 1976 1980Faulk, Ward P. 1980 1989Borch, Richard F. 1993 1993Brandes, Lorne J. 1991 1993Berd, David 1982,1986,1987,1988,1989 1992

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CONCLUSIONES

Los países de origen y de registro tie-nen un comportamiento diferente para cadauno de los citostáticos analizados. En elcaso de mitomicina C y 5-fluorouraciloJapón es el líder en cuanto a generación depatentes sin embargo en ciclofosfamida esEstados Unidos; en los 3 casos la investi-gación está muy centralizada en Japón yEstados Unidos teniendo los otros países

como máximo 3 patentes; la tendencia ac-tual es que el número de patentes tiende aaumentar lo que permite inferir que existi-rá en el mercado demanda de estos pro-ductos y en caso de valorar la exportaciónde estos 3 medicamentos, debe evitarse laintroducción en los países líderes Japón yEstados Unidos, para evitar colisión conlas patentes vigentes, ya que han demos-trado tener un gran dominio en materia deinvenciones relacionadas con estos productos.

SUMMARY

This paper presents the results achieved after analyzing the countries that issued more patents for cyclophosphamide,mitomycin C and 5-fluorouracil in the analyzed period, taking into account that patents are in effect from 15 to20 years and that the publication criteria for each database are different. The results allowed to define veryimportant aspects such as where domestic markets should be oriented for export in order to avoid any conflictswith patents already in effect, finding out those countries more interested in the register of the documentsretrieved in the search, which reveals commercial interests, technological independence, etc.

Subject headings: CYCLOPHOSPHAMIDE; MITOMYCIN C; FLUOROURACIL; PATENTS; DATABASES/trends.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Base de datos ACCESS. Países EPO y PCT. Período 1978-Agosto 1997. 2. Base de datos APS. País Estados Unidos. Período 1975-Junio 1997. 3. Base de datos CIBEPAT. País España, Período 1981-1996. 4. Base de datos MIMOSA. País Japón. Período 1976-Septiembre 1997. 5. Base de datos BREF. País Francia. Período 1979-1996.

Recibido: 28 de marzo del 2000. Aprobado: 6 de junio del 2000.Ing. Margarita Ramírez Gotario. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos. Ave 26 No. 1605 entreBoyeros y Puentes Grandes, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):190-1

Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto"

GRANULOMA EOSINÓFILO DE LA MANDÍBULA. PRESENTACIÓNDE 1 CASO

Dra. Magalys Salas Rodríguez,1 Dr. Leonardo R. Atienza Lois 2 y Dra. Élida Cardoso 3

RESUMEN

Se presenta el caso de un niño de 7 años que acude a nuestro centro con un aumento devolumen mandibular derecho, el examen físico bucal fue negativo por lo que se realizanrayos X extraorales, observa radiolucidez a nivel de los últimos molares; se decide realizarexploración quirúrgica donde se observó gran destrucción de corticales y tejidos blandossubyacentes y se decide exéresis del tejido dañado que incluyó los molares. El estudiopatológico señala un granuloma eosinófilo de mandíbula.

Descriptores DeCS: GRANULOMA EOSINOFILO/cirugía; MANDIBULA; NIÑO.

1 Especialista de II Grado en Oncología.2 Especialista de I Grado en Epidemiología.3 Especialista de I Grado en Pediatría.

El granuloma eosinófilo unifocal es lavariante más benigna de las histiocitosis,considerándose como un trastorno benig-no que se presenta en niños y adultos jóve-nes.1

Las lesiones solitarias pueden serasintomáticas o producir dolor e hiper-sensibilidad cuando erosionan el hueso yllegan a presentar fracturas patológicas.

Esta manifestación unifocal general-mente no tiene otra repercusión en el or-ganismo, aunque se han visto pacientes conuna lesión unifocal con lesiones múltiplesen huesos o tejidos blandos a largo plazo, porlo que éstas deben vigilarse durante años.1,2

Las variantes de la enfermedad son elgranuloma eosinófilo unifocal, multifocal,la enfermedad de Hands-Shüller Christiany el síndrome de Letter-Siwe que se dife-rencian por su extensión, órganos afecta-dos y pronósticos, tienen en similitud lasproporciones variables de eosinófilos,linfocitos y células plasmáticas, neutrófilosy la presencia de histiocitos multinucleadoscon aspectos de células de Langhans decuerpo extraño.1 Revisando la Base deDatos LILAC para la presentación del pa-ciente, no se encontraron resportes en elpaís de esta entidad en mandíbulas enniños.

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PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente varón de 7 años de edad queingresó en el Hospital con fiebre alta yaumento de volumen mandibular derecho,se le indicó tratamiento para un procesobacteriano, pero llamó la atención que noexistían signos odontógenos. Se realizó elestudio radiológico, donde se observó unaradiolucidez en la región del último molarbrotado con erosión a nivel de las corticales.

Se realiza el abordaje quirúrgico,constatándose gran destrucción ósea pre-ferentemente en tablas linguales y expan-sión del tejido subyacente. Se realizó uncuretaje amplio hasta sano y retirada defolículos dentarios en la región involucrada.

El estudio anatomopatológico reportóun granuloma eosinófilo, se extendió elestudio para descartar otras variantes, paralo cual se realizó survey óseo, rX de tórax,rX de cráneo, ultrasonido abdominal,gammagrafía ósea, lo que nos confirmó lalesión unifocal.

En el estudio hematológico llama laatención las cifras de eosinófilos en 0,26 %.

DISCUSIÓN

Al consultar experiencias en el trata-miento y se encontró que Delben3 reportóun caso que fue tratado con curetaje am-plio y mantuvo los folículos dentarios ensu seguimiento a los 5 años sin reportaralteraciones.

Blaskar 4 publica una recidiva al hue-so temporal, donde fue necesaria la radio-terapia para controlarla.

Fernández de Sandoval 5 tuvo la expe-riencia de un caso que abarcó toda la man-díbula que se trató con citostáticos, sulfatode vinblastina con una remisión del 50 %a los 3 meses y completa a los 6 meses detratamiento.

En este caso se realizó un curetajeamplio y retirada de los folículosinvolucrados, y por la evolución obtenidacomprobada por los estudios óseos ygammagráficos, se consideró la conductaexpectante en consultas durante el tiemponecesario que debería ser alrededor de los5 años.

SUMMARY

The case of a seven-years old boy is presented. He went to see doctor in our center presenting an increase in rightmandibular volume. The oral physical examination was negative, so extra-oral X-rays were made; some radiolucencywas observed at the level of the last molars. It was decided to perform surgical exploration which revealedsignificant destruction of corticals and underlying soft tissues. Then it was decided to make exeresis of damagedtissue including the molars. The pathological study indicated a mandibular eosinophilic granuloma.

Subject headings: EOSINOPHILIC GRANULOMA/surgery; MANDIBLE; CHILD.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1993;81(1):34-8.

Recibido: 21 de octubre de 1999. Aprobado: 7 de junio del 2000.Dra. Magalys Salas Rodríguez. Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto". Calle 39 No. 3602.Entre 36 y 38, Cienfuegos, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):192-7

LA ONCOLOGÍA EN CUBA

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

APUNTES HISTÓRICOS SOBRE EL ORIGEN Y DESARROLLODE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN CUBA

Dr. Luis E. Beldarraín Gómez 1 y Dr. Enrique Beldarraín Chaple 2

RESUMEN

La protección radiológica es una rama de la medicina relativamente joven que dio susprimeros pasos a principios del siglo XX, y se desarrolló notablemente durante sus últimasdécadas. Nació después del descubrimiento de las radiaciones ionizantes (Roentgen,Becquerel, los esposos Curie, Villard) y de comprobarse su peligrosidad en virtud de lasreacciones patológicas que producen en contacto con el organismo humano. Como era algonuevo desconocido, hubo que esperar varios años para que evolucionaran estas lesions queprovocaban inclusive cáncer. Fueron víctimas de ellas algunos de sus descubridores. Seobservó que de igual modo podían curar y originar el cáncer. Así surgió la necesidad deprotegerse de ellas por quienes las aplican en la terapéutica del cáncer y empiezan a crearselos medios de protección, incluidos los reglamentos para eliminar esa posibilidad iatrogénica.Dichas medidas conllevaron el nacimiento de esta importante disciplina donde se vinculanla física y la medicina. En Cuba, la protección radiológica ha alcanzado un notable nivel dedesarrollo en los últimos años. Su pionero fue el profesor Jorge Gavilondo, quien logróinteresar a la Organización Internacional de Energía Atómica. A partir de entonces, esainstitución brinda una apreciable ayuda económica y técnica, equipos, becas, etc. Con estetrabajo se rinde tributo público justo, homenaje de reconocimiento a ese notable científicocubano.

Descriptores DeCS: PROTECCION RADIOLOGICA/historia; RADIACION IONIZANTE;CUBA.

1 Especialista de II Grado en Oncología.2 Especialista de I Grado en Epidemiología.

La protección radiológica (PR) oradiprotección es una disciplina científicamoderna, y joven en el tiempo, pues naciócon posterioridad a los descubrimientos deRoengen en 1895 y a los trabajos siguien-tes de Henri Becquerel, los esposos Curie

y de Villard a principios del siglo XX. Estosdescubrimientos de las radiacionesionizantes, fenómeno físico desconocidohasta entonces (Roentgen descubrió los ra-yos X, Becquerel la radiación natural, losesposos Curie el radium y Villard, los ra-

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yos gamma) conmocionaron las cienciasfísicas y médicas. Los primeros se nom-braron Rayos X, por ser algo desconocido,lo incógnito.1 Como desconocido al fin, seignoraba todo sobre ellos y había que em-pezar a conocerlos y a estudiarlos. Sedescubrió tempranamente que eran útilesen el tratamiento del cáncer, que hasta en-tonces sólo se trataba sin éxito, con ciru-gía en lesiones localizadas y con emplas-tos de hierbas, grasas animales y pócimasvegetales.

Pero también se descubrió que, al igualque podían curar el cáncer, podían produ-cirlo.2 Eran peligrosos, pero no se podíaprescindir de ellos. ¿Cómo abordar y so-lucionar el problema? Sencillamente pro-tegiéndose de ellos. Así surgió la protec-ción radiológica, cuando el hombre elabo-ró las medidas sanitarias para protegersede su acción nociva. Se descubrieron susefectos perjudiciales en el cuerpo humanode los que empezaron a estudiarlas y quepor desconocimiento las manipulaban du-rante varias horas diarias por semanas,meses y años, hasta que se observaron le-siones cutáneas, eritematosas y ulceradasy alteraciones en la sangre, que progresa-ban y eran rebeldes a la curación.

ACERCA DE LOS EFECTOSDE LAS RADIACIONES

Algunos de los descubridores y estu-diosos de las radiaciones pagaron muy caroeste desconocimiento. Varios de ellos mu-rieron de cáncer como Becquerel,Bergognié (quien con Tribondeau estudia-ba sus efectos en el cuerpo humano y ela-boró las primeras leyes de la radiosen-sibilidad), el cual adquirió carcinomaespinocelular en las manos que hizo me-tástasis ganglionar, sufrió varias opera-ciones mutilantes y al final murió de cán-

cer pulmonar metastásico. La propia Ma-ría Curie falleció de leucemia.

Los cubanos también contribuyeroncon una cuota de cáncer radioinducidos enprofesionales expuestos, unas veces porignorancia y otras por tosudez o temeri-dad. Se conocen los casos de 3 médicos(Wilfredo Figueres, Ernesto Font y Anto-nio Medina) y de 2 técnicos (RamónMontesinos, y José un técnico muy com-petente que trabajó con el Dr. P. Fariñasen el Hospital Enrique Cabrera).

Antes de 1942, fecha en que empezóa funcionar el primer reactor nuclear delmundo en la Universidad de Chicago, a laprotección radiológica se le llamaba saludo higiene radiofísica, que relacionaba laprotección contra el efecto nocivo de lasradiaciones ionizantes y la salud de los tra-bajadores expuestos a éstas, cuyos mayo-res problemas se asociaban a la física. LaHealth Physics Society of USA la definióasí: "Higiene radiofísica es una profesióndedicada a la protección del ser humano ysu medio, de la indeseable consecuenciade la exposición a las radiacionesionizantes. Un higienista radiofísico es unapersona encargada de los estudios prácti-cos que le prestan protección contra ellas.Está interesada no solo en el mecanismode los efectos de las radiaciones ionizantes,si no también en su desarrollo y en la eje-cución de los métodos y procedimientosnecesarios para evitar los peligros de lasradiaciones ionizantes y las formas de pro-porcionar al hombre y su medio ambientela seguridad protectora contra éstas".3

Es importante señalar que en la déca-da de los 40, en Oak Readge comenzaronlos estudios experimentales sobre el áto-mo con el plutonio, el 16 de julio de 1945,se llevó a efecto la primera explosión nu-clear en el mundo, en Alamo Gordo,EE.UU. Según ya por los estudios hechosen la institución de Oak Readge del poten-

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cial de destrucción de la energía atómica ycon su conocimiento profundo acumuladosemanas después de la primera explosiónexperimental, el presidente norteamerica-no Harry Truman autorizó su uso bélicoen la guerra contra Japón, en las famosasciudades de Hiroshima y Nagasaki, los días5 y 9 de agosto de 1945, con la que seconsumó el genocidio en esos lugares portodos conocidos. A partir de ese momentose desató una carrera armamentistaguerrerista incontrolada entre las potenciasmilitares mundiales para poseer y desarro-llar la energía atómica, que pronto obtuvola Unión Soviética. Hoy la poseen casi to-das las grandes potencias militares de latierra. Aunque se sabe que esta energía tie-ne maravillosos usos en actividades pacífi-cas como la industria energética y de losgrandes beneficios que puede reportar a lahumanidad, se desconoce hasta dónde sepuede conducir la ambición, los deseos dedominio y la maldad de algunosespecímenes de género humano, si la usancon fines militares.

LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN CUBA

En la época del auge de los estudiossobre esta materia en el mundo y sobretodo, en los EE.UU., la meca de estas in-vestigaciones, uno de los primeros quedesarrollaron cursos y conferencias enCuba sobre la energía atómica fue el pro-fesor de Física de la Universidad de LaHabana Marcelo Alonso.4 El Dr. OvidioLa Osa Capote estudió con Alonso; con eltomó cursos en los laboratorios de OakReadge para actualizar sus conocimientos,además de haber sido el iniciador de lasinvestigaciones en medicina nuclear en1950, en lo que es hoy el Instituto Nacio-nal de Oncología y Radiobiología (INOR),entre ellas se destacan las investigaciones

elementales y sencillas en patología y te-rapéutica del tiroides, en un modesto labo-ratorio de dos piezas, del que quedan res-tos en la actual consulta de medicina inter-na del Instituto. El profesor Zoilo MarinelloVidaurreta 5 se ocupó también del tema yel profesor Luis Ajamil Medel escribió alrespecto en el Boletín de la Liga Contra elCáncer.6 Se refirió a este tema también elprofesor V. Legañoa en su Cátedra de Físi-ca Biológica de la Universidad de La Ha-bana. Participaron en estudios sobre esteaspecto Emiliano Ramos Rodríguez y ArturoPérez Ara, quien tuvo relaciones con laAgencia Internacional de Energía Atómi-ca (OIEA), en la época en que esta organi-zación iniciaba sus actividades.

En realidad, antes de 1959 se desco-nocían los antecedentes y no había tradi-ción referente a la protección radiológicaen Cuba. El pionero, el alma, el motorimpulsor de esta disciplina en el país fueel Dr. Jorge Gavilondo González, profesorde Radiología de la Escuela de Medicinade la Universidad de La Habana, con for-mación profesional en Cuba y en losEE.UU. donde se familiarizó con estaespecialidad, la organizó y desarrolló enla nación cubana. Su inteligencia y ener-gía, sus características personales y susrelaciones con la OIEA fueron decisivas.Dirigió la protección radiológica en elINOR hasta su muerte; desde entoncesdirige esta disciplina su discípulo JoséMarco Hernández, quien fue el primerfísico que trabajó en el Instituto de Onco-logía en 1970.

El panorama de la protecciónradiológica antes era caótico; existían vi-cios en el trabajo con radiacionesionizantes, ausencia casi total de protec-ción general, insuficientes métodos de pro-tección personal, secuelas de su mal usode las mismas por negligencia o descono-cimiento de los riesgos inherentes a ellas,

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ausencia de médicos, físicos, químicos,biólogos interesados en las relaciones en-tre la energía atómica y la salud pública.7

En los inicios y en la programaciónde la protección radiológica en Cuba, hayque destacar la labor creadora del profesorGavilondo en el INOR, la cooperación delos Consejos Especiales de Medicina delTrabajo, la Cátedra de Radiología de laEscuela de Medicina de la Universidad deLa Habana que empezó a enseñar por pri-mera vez esta materia en las aulas univer-sitarias en 1964,7 la Comisión Nacional deEnergía Atómica (CEAN), el Ministeriode Salud Pública, la Academia de Cien-cias de Cuba y el Ministerio de Ciencias,Tecnología y Medio Ambiente (CITMA).

En 1963 se creó en el INOR una co-misión para estudiar y ofrecer proteccióna sus trabajadores profesionalmente expues-tos a las radiaciones ionizantes, allí se en-cuentran empleados con mucha experien-cia como medios diagnósticos, como téc-nicas terapéuticas (tratamientos conradium, cobalto 60 y posteriormente coniodo 131 y otros isótopos). Al constatarsela necesidad de transformar el programalocal en un programa nacional el MINSAP,envió un médico a Checoslovaquia, beca-do por la OIEA para estudiar protecciónradiológica. En 1966 el Consejo Científi-co del MINSAP creó la Comisión de Pro-tección Radiológica para orientar sobre laprotección del trabajador expuesto y a lapoblación en general, a cuyo efecto se rea-lizó una encuesta a ellos dirigida, a cargodel Viceministerio de Higiene y Epidemio-logía, con los siguientes fines:

1. Conocer el número de profesionalesexpuestos.

2. Registrar la totalidad de las fuentes deradiación.

3. Conocer las unidades asistencialesusuarias.

4. Establecer lo más inmediato posible lavigilancia radiológica del personal mé-dico.

La Comisión de ProtecciónRadiológica fue asesorada por el expertode la OIEA, profesor Znedek Spurny. Enese contexto se detectaron medidas de pro-tección insuficientes y sobre Rx diagnósti-co, falta casi completa de blindaje en loslugares de trabajo, penuria casi absolutadel personal técnico necesario con caren-cia de estudios multidisciplinarios reque-ridos en las actividades con radiacionesionizantes y desconocimiento de higieneradiofísica. En el año 1966, la Comisiónde Protección Radiológica ofreció en LaHabana un curso sobre este tema paramédicos radiólogos, higienistas y técnicosde Rx, a cargo del profesor Spurny. En 1967se iniciaron viajes de inspección por el país,además fue becado por la OIEA un médi-co para recibir un curso sobre el tratamientode los residuos radiactivos, en Oxford, In-glaterra.

En 1968, el MINSAP en colaboracióncon el Servicio Fílmico de Praga, distri-buyó 500 dosímetros de película fotográfi-ca para adquirir experiencia y se recibie-ron los equipos para instalar el Laborato-rio de Dosimetría Clínica enviados por laOIEA. En ese año llegó el físico JaroslavTrousyl experto y director del Servicio deControl en Dosimetría Fílmica de Praga yel 31 de enero de 1969 se reveló por pri-mera vez en Cuba una películadosimétrica.7

La Comisión de ProtecciónRadiológica del MINSAP para empezar atrabajar fijó sus objetivos, responsabilida-des y funciones e hizo recomendaciones.Entre sus objetivos recomendaba reglasprácticas de protección, el uso de medidasapropiadas, consultas a la Comisión enrelación con las construcciones o modifi-

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caciones de los locales de radiaciones, evi-tar exposiciones innecesarias, etc. En cuan-to a sus responsabilidades y funciones, fi-guran censar a los trabajadores expuestosen los centros de trabajo de todo el país, esdecir, tener el universo de persona expues-tas a radiaciones como un riesgo laboral,para realizarles la vigilancia individual, ladosimetría fílmica, el uso diario deldosímetro, revisar la dosis recibida quedebe ser del conocimiento del trabajadorexpuesto, la dosis permisible en las dife-rentes regiones y órganos del cuerpo, lavigilancia médica, el chequeo médico pe-riódico con médicos higienistas (departa-mento de Medicina del Trabajo), recomen-daciones sobre el uso de los Rx, fuentesencapsuladas, fuentes no encapsuladas, etc.y enfatizar la importancia de la educación,información y cursos a los profesionalesexpuestos.

Se ofrecieron becas a países de Asia,África y América Latina, servicio dedosimetría clínica a Viet Nam y Argelia.En 1970 se solicitó asistencia técnica a laOIEA y se publicó una serie de "Orienta-ciones en Protección Radiológica".7

Por esta fecha se elevó al MINSAP unanteproyecto de Legislación Sanitaria deProtección contra las RadiacionesIonizantes, donde se debían contemplarentre otras cosas:

• Reconocer al MINSAP como organis-mo rector de la protección radiológica.

• Preescribir el examen de los trabajado-res antes, durante y después del trabajocon radiaciones ionizantes.

• Promulgar reglas para el blindaje per-sonal y manejo de las fuentes de radia-ciones ionizantes.

·• Prohibir ciertos usos de las radiacionesionizantes.

·• Establecer los niveles de irradiación per-sonal, ambiental y de emergencias.

• Emplear personas técnicamente prepa-radas en el Programa de ProtecciónRadiológica.

• Enseñar que el paciente como miembrode la población es parte de la reservagenética del futuro, por lo que hay queprotegerlo con el mismo celo y las mis-mas medidas que se tomen con el traba-jador.

A continuación se relacionan algunasmáximas escritas por el ProfesorGavilondo:

" El mundo del hombre es un mundode radiaciones provenientes de sucuerpo y del medio ambiente cercanoy lejano; el hombre se ha adaptado ala realidad de las radiaciones partien-do de la necesidad de su uso".7

" Si las radiaciones no se puede ver,oir, gustar, palpar y oler; tampoco po-demos suprimirlas o destruirlas.Como el viento y las aguas están siem-pre presentes. Queda pues, aprove-charlas y es lo que hace el hombredesde el descubrimiento de Roentgeny es lo que hará"." Innumerables beneficios recogemosde su uso y sus logros en el futuroson inimaginables. El peligro queconstituyen para la salud del hombreno es mayor que otros peligros de lavida moderna, con las ventajas de queeste peligro está controlado, se sabecómo controlarlo y se trabaja cada díamás para combatirlo mejor"."El lema del programa de la protec-ción radiológica debe ser: no utilizarlas radiaciones ionizantes, si no espe-ramos un beneficio de su uso".7

Hay una sigla que se ha usado con fre-cuencia en este campo, que resume la lí-nea fundamental de trabajo; BDT, dondela B representa el blindaje del lugar dondeestá la fuente, la D la distancia de la fuen-te y la T el tiempo de exposición. Es decir,blindar la fuente emisora de radiaciones

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adecuadamente, mantener a los manipu-ladores a una distancia prudencial de éstay adquirir la destreza suficiente para usar-la en el menor tiempo posible.

CONCLUSIONES

Se han presentado algunos datos acer-ca de la historia de la protección radiológica

en Cuba, que pueden ser útiles para perso-nas interesadas en el tema, o pueden serpunto de partida de estudios futuros máscompletos sobre esta importante rama. Sólose pretende abrir una brecha para que otrossigan en el futuro y rendir homenaje, reco-nocimiento y respeto al Dr. JorgeGavilondo González iniciador e impulsorde la protección radiológica en el país.

SUMMARY

Radiologic protection is a relatively new medical branch that emerged at the beginning of the 20th century andnotably developed in the last few decades. It was born after the discovery of ionizing radiations )Roentgen,Becquerel, The Curies, Willard) and after proving that they represented a hazard because of the pathologicalreactions they caused in contact with the human body. As it was something new and unknown several yearselapsed before the development of these lesions that cause even cancer. Some of the radiation discoverers werealso victims. Hence the need for protecting those persons applying ionizing radiants in cancer therapy and protectiondevices including regulations for eliminating this iatrogenic possibility came up. Such measures led to the emergenceof this important discipline where physics and medicine are linked. In Cuba, the radiological protection reacheda significant level of development in the last years. The pioneer of this discipline was Professor Jorge Gavilondowho succeeded in arousing the interest of the International Atomic Energy Organization. Since this, this institutionoffers a sizeable economic and technical assistance including equipment, scholarships, etc. This paper pays publicjust tribute and acknowledgement to this outstanding Cuban scientist.

Subject headings: RADIATION PROTECTION/history; RADIATION IONIZING; CUBA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 25 de mayo del 2000. Aprobado: 6 de junio del 2000.Dr. Luis E. Beldarraín Gómez. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):198-205

TEMA DE REVISIÓN

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

CALIDAD DE VIDA EN ONCOPEDIATRÍA: PROBLEMAS Y RETOS

MsC. María del C. Llantá Abreu,1 Dr. Jorge Grau Abalo,2 MsC. Margarita Chacón Roger 1 y MsC. TaniaPire Stuar 1

RESUMEN

En el presente artículo se describen los problemas fundamentales con los que se encuentranlos investigadores al realizar estudios de calidad de vida en Oncopediatría. Se hace especialreferencia a la falta de un sustrato teórico que sirva de marco conceptual para la generali-zación de lo resultados, así como la falta de consenso en cuanto a si debe hacerse unaevaluación global o por componentes y cuáles dimensiones deben definir la calidad de vidaen los niños con cáncer. Otra de las dificultades es la poca disponibilidad de instrumentosque cumplan con los requerimientos necesarios para este tipo de estudio. Se justifica lanecesidad de contrastar calidad de vida percibida por los niños y calidad de vida reportadapor observadores externos.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS; NIÑO; CALIDAD DE VIDA; PSICOLOGIA IN-FANTIL.

Es indudable el desarrollo alcanzadoactualmente en relación al diagnóstico ytratamiento de los cánceres de la infancia(MINSAP: Programa Nacional deOncopediatría, Cuba, 1994), lo que hacondicionado un aumento de la sobrevidaen los últimos 20 años.1-3 La literatura enlos últimos tiempos hace énfasis en el im-pacto psicológico de esta enfermedad tan-to en el paciente como en los familiares,dadas las características limitantes einvalidantes de este padecimiento y la ame-

naza explícita o no de la muerte; las fre-cuentes visitas al médico y la necesidad dehospitalización pueden generar, en el pa-ciente y su familia, muchas vivencias ne-gativas.

Algunos de los retos que impone laOncopediatría contemporánea están rela-cionados con la disponibilidad de métodosadecuados para la evaluación del dolor yla calidad de vida (CV) en estos enfermos.

La evaluación de la CV en niños concáncer implica dar solución a importantes

1 Máster en Psicología de la Salud. Investigdora Agregada.2 Doctor en Ciencias Psicológicas. Investigador Titular.

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problemas metodológicos relacionados consu evaluación en general, y en particular,con la evaluación de la CV referida a lasalud en pacientes con enfermedades crónicas.

DESARROLLO

En considerable medida, los problemasde la evaluación de la CV en niños no difie-ren esencialmente de los problemas queencuentran clínicos e investigadores cuan-do intentan investigar la CV en los adultos,aún cuando se presentan otros requeri-mientos adicionales dadas por las caracte-rísticas etáreas y del desarrollo infantil.

Uno de los principales problemas enla evaluación de la CV es, precisamente,la necesidad de contar con un sustrato teó-rico que permita la comparación entre di-ferentes enfermos, en distintas fases deltratamiento. La ausencia de un modelo teó-rico que provea de una base para la medi-ción, la predicción, la explicación y la in-tervención fuera de límites empíricos con-tinúa siendo un handicap en la investiga-ción actual de la CV.4 Su definición con-ceptual y operacionalización se han con-vertido en una tarea muy difícil dada lacomplejidad de su propia naturaleza, lo quecondiciona que en las diferentes investiga-ciones realizadas aparezca ambiguamentedefinida y se confunda con muchas otrasacepciones, especialmente la de bienestar,nivel de vida, satisfacción y felicidad.5

El psicólogo español A. Font, que in-vestiga calidad de vida en pacientes concáncer, expresa "es la valoración subjetivaque el paciente hace de diferentes aspectosde su vida en relación con su estado desalud" (Valoración de la calidad de vida enpacientes con cáncer. Tesis Doctoral. Univ.Autónoma de Barcelona, Bellaterra, 1988.)que ha servido de marco conceptual paralas investigaciones realizadas en Cuba enrelación con la CV en pacientes con cán-

cer [Grau J, Jiménez PJ, Chacón M, LenceJ, Martín M, Estévez T. Dolor y calidadde vida en pacientes oncológicos (Reportede Investigación, INOR, La Habana, 1995)y Grau J, Chacón M, Jiménez PJ, Lence J,Romero T, Barbat I. Los cuidados paliati-vos en la calidad de vida del pacienteoncológico: un estudio piloto en atenciónprimaria (Reporte de investigación, INOR,La Habana, 1995.)].

A pesar de las numerosas definicio-nes ofrecidas no hay acuerdo acerca de sidebe identificarse a través de indicadoressubjetivos u objetivos, o si los indicadoresde evaluación social o individual son losmás importantes. Por esta razón, la alter-nativa de si se define la naturaleza objetivao subjetiva de la CV sigue siendo uno delos problemas más polémicos. En los últi-mos años se observa una tendencia cre-ciente a criticar los estudios de CV basa-dos en datos exclusivamente "objetivos" porbrindar una información descriptiva ysesgada al no incorporar la dimensión sub-jetiva, psicosocial.4

Las tendencias actuales hacen énfasisen conceptualizar la CV como una propie-dad de las personas que experimentan lassituaciones y condiciones de vida y, portanto, depende de las interpretaciones yvaloraciones de los aspectos objetivos desu entorno. Los modelos contemporáneosactuales subrayan el papel de la satisfac-ción que surge del bienestar físico y psico-lógico, y que requiere mediciones subjeti-vas, no por ello menos acertadas o cientí-ficas, según Eiser,7 los estudios de CV de-ben incluir una evaluación personal delgrado de intrusismo y restricciones queimpone la enfermedad y su tratamiento.8-10

Numerosas investigaciones demuestran lautilidad, en campos empíricos determina-dos, de conceptualizar la CV en términos"para el paciente", si es que se desea laevaluación del enfermo crónico. [Grau J. Cali-

200

dad de vida y cuidados paliativos (Conferenciaimpartida en la Maestría Internacional dePsicología de la Salud). Facultad de SaludPública, ISCMCH, La Habana, 1994].

En concordancia con lo expresadoanteriormente muchos autores expresan quela CV objetiva se refracta a través de lasaspiraciones, de la expectativas, de las re-ferencias vividas y conocidas, de las nece-sidades y valores de las personas, de susactitudes, y es a través de este proceso quese convierte en bienestar subjetivo. Paraeste grupo de autores los indicadores obje-tivos, son insuficientes para comprender yevaluar la CV: cada individuo debe serconsiderado la única persona capaz de so-pesar las satisfacciones e insatisfaccionescon la vida.

La CV aparece como la resultante dela inserción de áreas objetivas y subjetivasy es incapaz de ser evaluada a partir de laabsolutización de uno de estos 2 polos; sinembargo, cada día más se destaca que elpapel de los factores psicológicos, comocondicionantes del grado de satisfacción obienestar, es determinante para el procesode evaluación del individuo. De este modo,para la Psicología, la CV se convierte enun constructo básicamente referido al tipode respuesta individual y social ante elconjunto de situaciones reales de la vidadiaria, o sea, que aunque valora la impor-tancia de los componentes del bienestarsoportado sobre bases materiales, se cen-tra en la percepción y estimación de estosfactores materiales, en el análisis de losprocesos que conducen a esa satisfaccióny en los elementos integrantes de la mis-ma; renunciar a uno de los 2 polos o enfo-ques; entorpecería la evolución teórica deeste constructo y, por ende, el propio de-sarrollo científico de las investigaciones.

Otro problema que se discute es el dela medición global, sobre la base de unavaloración única de la CV o la evaluación

por componentes o dimensiones. Algunosautores recomiendan, incluso, preguntarsimplemente al paciente: ¿Cómo es su ca-lidad de vida?, existen métodos que se ba-san en esta concepción (HAY = How areyou?).11 Los que defienden el criterio deevaluar determinadas facetas o dimensio-nes de la CV utilizan, de hecho, diversoscomponentes en los procedimientos de eva-luación; no hay acuerdo tampoco sobre loscomponentes que deben ser evaluados nise han establecido relaciones entre ellos.4

De hecho, algunos componentes deben sersopesados e integrados en áreas, indicado-res o dimensiones que tienen relevanciapara el bienestar global, por ejemplo, hayquienes incluyen medidas de conducta ge-neral y ajuste,12 autoconcepto,13 depre-sión,14 participación en actividades cotidia-nas15 que si bien son dimensiones impor-tantes en la evaluación de la CV, por sísolas no pueden determinarla.

En la actualidad, hay consenso en asu-mir una concepción teórica en relación conun campo concreto de aplicación a la sa-lud sobre la base de la introducción cre-ciente del empleo de este constructo enrelación al proceso salud-enfermedad, ha-blándose así de "calidad de vida referida ala salud" (Health-related Quality of life).

Asociado a los problemas de referen-cia emerge el de la disponibilidad de ins-trumentos adecuados para la evaluación dela CV. Esto se expresa en la validez y fia-bilidad de los métodos tradicionales deevaluación, frecuentemente escalas y cues-tionarios, así como la limitadaestandarización y generalización de los re-sultados [Grau J. Calidad de vida: proble-mas en su investigación (material elabora-do para el taller sobre calidad de vida arealizarse en el marco de la ConferenciaIberoamericana de Psicología de la Salud)UNAM, México, D.F. 17-21 de junio,1996]. En un trabajo de revisión sobre es-

201

tos instrumentos se hace una revisión delas principales medidas utilizadas para eva-luar la calidad de vida en pacientes concáncer, (ACSA, EORTC, QOL, etcétera),comparando las dimensiones queoperacionalizan y los procedimientos devalidación y confiabilidad que sustentan suspropiedades psicométricas. La mayoría deestos instrumentos incluyen las condicio-nes físicas del paciente, el bienestar emo-cional y la ejecución de determinadas acti-vidades y sólo algunos han considerado elfuncionamiento y el apoyo social. La valo-ración global de la CV ha sido considera-da en muy pocos estudios. Las pruebas deconfiabilidad y validez han sido diversas,pero han sido poco empleados los procedi-mientos de validez de constructo, y cuan-do se han llevado a cabo no siempre hasido de la forma más apropiada; para elloes preciso contar con una elaboración teó-rica del propio constructo de la CV.

La elaboración de instrumentos paraevaluar CV en niños con cáncer debe con-siderar varios requerimientos;16 aunque C.Eiser 7 plantea que tales postulados debenser cuidadosamente revisados:

1. Ser breves, aceptables y globales, queabarquen todas facetas de la CV.

2. Ser confiables y válidos, siendo sensi-ble a los cambios en el estado de saluddel niño.

3. Considerar los cambios del desarrollocon la medición de la CV. Se planteaaquí el problema de la elección de unaescala para un rango amplio de edadeso específicas para determinado grado dedesarrollo.

4. Que puedan ser contrastadas con otrosproveedores de información acerca dela CV del niño (padres, médicos o pro-fesionales de la salud, maestros).

Sobre este último punto hay que teneren cuenta que algunos aspectos de la CV,

como el dolor, las preocupaciones sobre elfuturo, la conducta y actitudes de otros ni-ños; pueden ser investigados solamente apartir de los propios pacientes, por lo quees deseable que los instrumentos sean acep-tados y apropiados para ser completadaspor los propios niños. Pero ellos tambiénpueden ser muy pequeños, sentirse dema-siado mal o, simplemente, rehusarse a par-ticipar.

En este caso, es necesario tomar a losadultos como informantes o proveedoresde información. Pero todos ellos, sean pa-dres, maestros o profesionales de la salud,tienen diferentes relaciones con el niño ydiferentes expectativas acerca de lo que esaceptable, lo que involucra la posibilidadde que existan diferencias entre la CVpercibida por el niño y la CV reportadapor los demás, un problema importante quehay que dilucidar cuando se investiga, es-pecialmente, la CV en niños.7

Por una parte, se supone que los pa-dres conozcan mejor a sus niños y seancapaces de hacer comparaciones sobrelos cambios durante el curso de la en-fermedad. Desde este punto de vista,ellos serían proveedores ideales de in-formación. Pero por otra parte, ellosestán emocionalmente involucrados enlos padecimientos del niño y ellos mis-mos están distresados. De esta forma,sus reportes acerca del impacto de laenfermedad estarán matizados por suspropias emociones.12,17

Algunos trabajos se han referido a lasdiscrepancias entre las valoraciones de pa-dres y adolescentes. Así, Achenbach yEdelbrok han establecido que el mayoracuerdo entre padres y pacientes tiene lu-gar en aquellas dimensiones que tienen quever con la "externalizado", mientras quehay menos acuerdo en aquellos aspectos"internalizados", que conciernen a las an-siedades y preocupaciones del niño. Otros

202

trabajos18,19 han reportado diferencias res-pecto a la comprensión de la enfermedady sus implicaciones, así como el deseo deinformación de unos y otros. Se ha plan-teado que los padres tendían a valorar elimpacto de la enfermedad y el tratamientode manera más negativa que los propiosniños.20 Otro trabajo sugiere que los pa-dres y los niños estén probablemente másde acuerdo acerca del impacto de la enfer-medad en algunas áreas que en otras, comopor ejemplo en el impacto sobre el funcio-namiento físico del niño y cualquier inter-ferencia con la adquisición de independen-cia.7 Las áreas de desacuerdo son aquellasdonde padres y niños tienen acceso dife-rente a diversas fuentes de información(como por ejemplo, ¿cómo los niños acep-tan a otros en la escuela?) o donde puedentener diferentes opiniones (por ejemplo:¿cuán competente es la familia para ayu-dar al niño?) o cuando se valora la esferaemocional, donde son los padres los quetienden a dar las peores evaluaciones o enlas valoraciones sobre los síntomas asocia-dos al tratamiento, donde son los niños losque ofrecen las peores evaluaciones.18

Pantell y Lewis21 reportaron altas co-rrelaciones entre padres y niños en valora-ciones del status funcional, incluyendointerferencias de la enfermedad sobre ac-tividades cotidianas y específicas. Menoracuerdo existía en dimensiones más "abs-tractas", o cuando tenían acceso a diferen-te información (por ejemplo, hacer ami-gos en la escuela). Los equipos médicosson considerados como otra de las alterna-tivas para proveer de información acercade la CV de los niños. Pero, realmente,ellos no tienen experiencia acerca de losniños en ciertas situaciones (por ejemplo,en la escuela o en las relaciones con suscoetáneos). Sus reportes pueden estar ma-tizados por su experiencia clínica con unpequeño número de pacientes.17 Es difícil

que ellos puedan ofrecer valoraciones coin-cidentes en relación a la cantidad de dolorexperimentado o al grado de preocupacióndel niño por el impacto de la enfermedaden su vida cotidiana, pues los criterios queutilizarían estarían permeados por laidiosincracia profesional.

Sin embargo, el equipo médico puedetener considerable autoridad para ofrecercriterios relacionados con algunos sínto-mas, los tratamientos preferidos o los pro-nósticos en relación al control de síntomasy complicaciones; aunque algunos traba-jos reportan una tendencia de los médicosa valorar el impacto de la enfermedad deforma menos severa que los padres.22,23

Según estos autores, las diferencias en lascreencias acerca de la severidad, pronósti-co e implicaciones de la enfermedad, pue-den estar dadas por la experiencia médicade rutina. Así, se han reportado evaluacio-nes clínicas del cáncer que lo enjuiciancomo más severo y de más mal pronósticoque lo que expresan las valoraciones he-chas por las madres.24 Se han obtenido di-ferencias entre padres y clínicos respectoa las valoraciones (puntuaciones) a deter-minados atributos de la CV.25

Estos resultados no se han obtenidosolamente en el campo de la Oncopediatría,sino en otras enfermedades.26 Los clínicostienden a valorar el deterioro funcionalcomo menos problemático de lo que lohacen los padres y el funcionamientopsicosocial (interacción familiar, conduc-tas del niño) como más problemático.

Los maestros han sido recomendadostambién como proveedores de informaciónacerca del impacto de la enfermedad so-bre el niño en un contexto fuera del fami-liar ya que ellos están menos emocional-mente involucrados que los padres y tie-nen considerable experiencia con gran nú-mero de niños, pero se reconoce que notienen información detallada sobre la en-

203

fermedad y los tratamientos, y sus valora-ciones pueden estar influenciadas por de-terminados prejuicios. Esto hace que losmaestros sean informantes menosconfiables de lo que es de esperar.7

En Cuba se construyó y validó un sis-tema de instrumentos, conocido conven-cionalmente como SECVPR, de evaluaciónmultidimensional, confeccionado especial-mente para niños con cáncer, válido,confiable y que considera los criterios demédicos y padres sin sustituir la percep-ción de CV de los pacientes oncopediátricosen nuestro medio. Este sistema evalúa laCV global y por dimensiones como: sínto-mas emocionales, validismo y síntomas pri-marios, preocupaciones, relaciones fami-liares, síntomas asociados al tratamiento,integración a la actividad. Un instrumen-tos de tal naturaleza ha estado ausente has-ta el momento en la literatura especializa-da ampliamente revisada7,11,17 y representaun importante paso previo para los estu-dios sobre la CV en niños con cáncer. "ElSistema para la Evaluación de la Calidadde Vida Percibida y Reportada en niñoscon cáncer" -SECVPR- [Chacón M, GrauJ, Llantá MC. Confección y validación deun sistema para la evaluación de la calidadde vida percibida y reportada en niños concáncer (SECVPR). INOR, 1997], constade 3 instrumentos integrados que preten-den ponderar estas valoraciones de:

a) Los niños-pacientes,b) Uno de los padres,c) El médico de cabecera, dadas en esca-

las autoclasificatorias (del tipo analógi-co-visuales) para cada una de las dimen-siones que se estudian.

En un estudio en curso, este instru-mento ha sido utilizado por Llantá y otros.[Calidad de vida percibida y calidad de vidareportada en niños con cáncer, (Tesis para

optar por el grado científico de Máster enPsicología de la Salud). Fac. Nac. de Sa-lud Pública. La Habana, 1996.] y los re-sultados preliminares apuntan a la impor-tancia de considerar la CV como una me-dida de salida que nos permite diseñar in-tervenciones terapéuticas dirigidas especial-mente a preservar la de estos niños, per-mitiendo priorizar técnicas, procedimien-tos y recursos, en función de la esfera odimensión de la calidad de vida que másse vaya afectando.15

Los polos de las escalas en el instru-mento para niños están expresados conayuda de dibujos caricaturizados que faci-liten la comprensión de los rangos en ladimensión a evaluar, así como laaceptabilidad para los niños, teniendo encuenta las características que deben tenereste tipo de escalas al evaluar CV en eda-des pediátricas.18 Los instrumentos parapadres y médicos contienen estas mismasdimensiones, aunque cambia el tipo de pre-sentación (con consignas verbales, nocaricaturizadas).

No conocíamos trabajos dirigidos aestablecer definitivamente las interaccionesentre la CV percibida y la reportada enniños con cáncer, las referencias que se te-nían son de trabajos aislados con otros ob-jetivos, que se centran en algunas esferas osus dimensiones7,25 sin embargo, con lainvestigación desarrollada por Llantá yotros donde se obtuvo una concordanciageneral al comparar la CV percibida porlos niños y reportada por padres y médi-cos; en el caso de los síntomas emociona-les y de los síntomas asociados al trata-miento se encontraron divergencias de opi-nión significativas, reforzándose la necesi-dad de que sean los propios pacientes quie-nes ofrezcan valoraciones acerca deindicadores de naturaleza subjetiva-emocional.

A nuestro juicio, el futuro en la medi-ción de la CV "total" o "global" referida a

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la salud tendrá que partir de la síntesis deestas mediciones, considerando las diferen-cias entre padres, niños y el equipo de salud.

CONCLUSIONES

Es necesario reconocer que las valo-raciones sobre la CV del niño a partir delcriterio absoluto de clínicos y padres pue-den ofrecer una evaluación distorsionadapercibida por el propio niño. Evidentemen-te, los límites del conocimiento o la auto-ridad de padres y miembros del equipo desalud para opinar sobre la CV del niñodeben ser reconsiderados. Por otra parte,con independencia de la necesidad y posi-bilidad de tener mediciones precisas de la

CV percibida por el niño, hay que tener encuenta que padres y clínicos pueden seradecuados informantes en algunas esferasde la CV del niño y que no siempre éstosestán en condiciones para ofrecer una res-puesta aceptable sobre el particular. Estoimplica la necesidad de tener en cuentatambién la CV reportada.

La solución de los problemas en elestudio de la CV en Oncopediatría requie-re el empleo de escalas adecuadas quemejoren las medidas existentes realizadascon instrumentos tradicionales. "El Siste-ma para la Evaluación de la Calidad deVida Percibida y Reportada en niños concáncer" -SECVPR-, supera dichas limita-ciones al constar de 3 instrumentos inte-grados que pretenden ponderar estas valo-raciones.

SUMMARY

The present article describes the fundamental problems faced by researchers when carrying out studies on qualityof life in Oncopediatrics. A special reference is made to the lack of theoretical foundation that serves as aconceptual frame for the generalization of results as well as the lack of concensus as to whether a global evaluationor an evaluation by components should be done and the points should define the quality of life in children withcancer. Another difficulty is the low availability of tools that fulfill with the necessary requirements for this typeof study. The need for comparing the quality of life perceived by children and the quality of life reported by outsideobservers is substantiated.

Subject headings: NEOPLASMS; CHILD; QUALITY OF LIFE; CHILD PSYCHOLOGY.

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Rev Cubana Oncol 2000;16(3):206-7

NOTAS BREVES

MELANOMA FAMILIAR

Dra. Isabel Martínez Peñalver 1

La predisposición genética al cáncer implica que un gran número de personas tenganun riesgo mayor de cáncer a causa de sus antecedentes familiares.

Las formas hereditarias del cáncer representan alrededor del 5 % de las neoplasiashumanas.

En la actualidad son más de 25 los cánceres familiares conocidos y en la mayoría deellos está identificado y clonado el gen responsable; se conoce su función, lo cual permitehacer estudios diagnósticos presintomáticos.1

El riesgo a desarrollar un melanoma familiar es variable según el grado de penetranciade los 3 genes de susceptibilidad que son CMM1, CMM2 y CDK4, oscilando entre el38 y el 75 % de las personas afectadas.2

Hay tumores debidos a mutaciones en protooncogenes como sucede con el melanomamaligno familiar (MMF) debido a la mutación del CDK4 (p16), donde sólo es necesaria lamutación de un solo gen para que se desarrolle el tumor, de ahí la herencia dominante conuna penetrancia prácticamente completa.3,4

El MMF tiene algunas características como son:

• Aparecen en edades más precoces de la vida, con una edad media de 34 años a diferen-cia de los melanomas no familiares que es de 50 a 55 años.

• Se asocian con los nevus displásicos.• Presentan un riesgo 13 veces mayor de presentar cáncer de páncreas.• Tienen un 5 % de posibilidades para un segundo melanoma.

El avance científico en el campo de la Genética ha permitido definir grupos de riesgo,gracias al diagnóstico genético, cuyo test está disponible en el caso del melanoma y esta-blecer para ellos recomendaciones válidas para prevenir o diagnosticar precozmente estaentidad, tales como:

1. Evitar la exposición solar desde la infancia.2. Uso de cremas fotoprotectoras de alta especificidad para las radiaciones ultravioletas A y B.

1 Especialista de II Grado en Oncología.

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3. Autoexamen cutáneo mensual.4. Evaluación profesional especializada una vez por año.5. Extirpación precoz de lesiones sospechosas principalmente nevus.6. Empleo del test genético.

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Recibido: 22 de mayo del 2000. Aprobado: 6 de junio del 2000.Dra. Isabel Martínez Peñalver. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,Ciudad de La Habana, Cuba.

EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA DE LAS LINFADENOPATÍASCERVICALES

Dra. Sofía Alsina Sarmiento1

El ultrasonido de alta resolución tiene mayor sensibilidad que el examen clínico (97 %vs 73 % respectivamente), así como una alta especificidad (93 %) cuando se empleaasociado con la citología por aspiración con aguja fina (CAAF). Esto hace del ultrasonidouna modalidad imagenológica para la evaluación de las linfadenopatías cervicales. Sinembargo, a menudo la CAAF no ofrece información diagnóstica y no siempre es posiblerealizarla en todos los centros.

Los criterios sonográficos para diferenciar los nódulos linfáticos normales de los anor-males están bien establecidos. Entre éstos están la necrosis intranodal, la presencia decalcificaciones, el edema perinodal y la heterogeneidad, que son características específicasde los ganglios anormales, mientras que el tamaño, la forma, la ecogenicidad del hilio y losbordes del ganglio son considerados inespecíficos. Estos criterios aunque son consideradosinespecíficos se utilizan con frecuencia en el diagnóstico diferencial.

Un hecho importante es conocer la anatomía del cuello y cómo se clasifican las regionesganglionares. De forma general, se consideran 8 regiones: 1 submentoniana, 2 submandibular,3 parotídea, 4 cervical superior, 5 cervical media, 6 cervical inferior, 7 fosa supraclaviculary 8 triángulo posterior. Cada una de ellas es el área de drenaje específico de una zonaanatómica, que orienta en buscar la patología primaria.

1 Especialista de II Grado en Oncología.

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El conocimiento de estos elementos imagenológicos y clínicos puede incrementar lacerteza diagnóstica; por ejemplo, se plantea que los ganglios normales son de forma planau oval mientras que los tumorales son redondeados. Cuando hay ecogenicidad central delhilio ganglionar es generalmente una lesión benigna (84 a 92 %), aunque este signo puedeverse también en la enfermedad maligna comenzante. Se considera que un diámetro mayorde 5 mm es sugestivo de malignidad, aunque los ganglios situados en el grupo submandibulary en el cervical superior pueden llegar hasta 9 y 7 mm respectivamente y ser aún reactivos.El diámetro es más preciso que el eje longitudinal. Los bordes también definen en muchoscasos ya que cuando son poco definidos son sugestivos de patologías banales. En cambio,la necrosis y fibrosis aumentan la diferencia de la impedancia acústica entre el tejido intray extraganglionar, lo que hace plantear lesiones malignas en estos casos.1-4

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Recibido: 22 de mayo del 2000. Aprobado: 6 de junio del 2000.Dra. Sofía Alsina Sarmiento. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado,Ciudad de la Habana, Cuba.