POST OPERATORIO DE CIRUGA CARDIOVASCULARAutor Dr. Sergio Padrn Alonso Dr. Manuel Garca Galdo Dr. Wilfredo Armesto Coll Dr. Ulises Barroso Gonzales Dr. Javier Cecilio Cspedes Surez Dr. Jos Carlos Almeida Pina Dr. Alipio Livan Gil Sosa Dr. Abdel Prez Navarro Dra. Zuleica del Carmen Gali Navarro Dr. Humberto Fagundo Snchez, Dra. Maria V. Gmez Padrn Cuidados Intensivos en Ciruga Cardiovascular

Coautores Servicio INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy en da uno de los primeros motivos de consultas en los servicios de urgencia mdica; dentro de ellas, la cardiopata isqumica constituye la primera causa de muerte en el mundo y en nuestro pas tambin continua siendo alta la prevalencia de enfermedades valvulares ya sea reumtica o adquirida; es por eso que Cuba se encuentra enfrascado en el mejoramiento de los servicios de ciruga cardiovascular de todo el pas para garantizar la atencin mdica a todos los pacientes necesitados de esta ciruga y constituye nuestra principal motivacin para la elaboracin de estas guas que permitan el manejo ms adecuado y con un alto nivel cientfico de los pacientes operados de corazn. En nuestro Cardiocentro y siguiendo los pasos de los principales servicios de ciruga cardiovascular del mundo desde el ao 1989, se independiz de los servicios de medicina intensiva; esta rama especializada de los cuidados intensivos en el manejo pos operatorio y de las complicaciones de la ciruga cardiaca, obtuvo resultados muy favorables hasta la fecha, como son el manejo de ms de 120 trasplantes cardiacos y ms de 200 casos anuales de ciruga cardiaca. Al igual que otras reas de la prctica mdica, la ciruga cardiaca ha tenido un importante desarrollo en las dos ltimas dcadas, especialmente en aspectos como la proteccin miocrdica, la ciruga de revascularizacin coronaria, el trasplante cardiaco y las tcnicas de asistencia mecnica circulatoria. La mayor complejidad y agresividad de las intervenciones incide directamente sobre el tratamiento postoperatorio, que requiere una completa monitorizacin de mltiples parmetros fisiolgicos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Ciruga Cardiovascular y un

manejo muy dinmico de las medidas de soporte hemodinmico y respiratorio conforme cambia la situacin clnica del paciente. Diferenciar entre el manejo farmacolgico y no farmacolgico del postoperatorio de ciruga cardiaca resulta una divisin artificial, ya que, especialmente cuando se trata de soporte circulatorio, los distintos tipos de medidas teraputicas van necesariamente ligadas. OBJETIVOS Protocolizar los distintos procesos asistenciales del postoperatorio inmediato de la ciruga cardiovascular. Protocolizar la atencin de intervenciones especficas en la ciruga cardiovascular. Disminuir la morbimortalidad en la ciruga cardiovascular Protocolizar el manejo de las complicaciones de la ciruga cardiovascular Reducir los costos por estada prolongada en la UCI en la ciruga cardiaca

DESARROLLO Estructura y normas generales de funcionamiento de la UCI-CCV La UCI-CCV es una unidad semiestril que cuenta de dos subreas; La primera subrea, ubicada en el piso 24 aledaa a los salones de operaciones de ciruga cardiovascular, cuenta de 8 camas, 2 de ellas individuales que se emplearan para el postoperatorio inmediato de los trasplantes de corazn, debiendo quedar siempre una disponible para la realizacin de un trasplante de urgencia despus de las 4 PM y las otras se emplearan para el postoperatorio inmediato de la ciruga cardiaca convencional. La segunda subrea, ubicada en el piso 23. cuenta con 16 camas, 6 individuales y 10 en rea abierta; los cubculos individuales se reservaran para el postoperatorio de los trasplantes y los casos spticos complicados que lleven una estada prolongada en la UCI-CCV; se mantendr siempre un cubculo listo para casos especiales que solo autoriza el ingreso el Jefe de la Unidad, Jefe de Servicio o el Director.

Esta es una unidad cuyo flujo de trabajo estar determinado por la recepcin de los casos procedentes del saln de operaciones, fundamentalmente en el departamento del piso 24; al da siguiente los pacientes son trasladados para su seguimiento en cuidados intensivos, al piso 23, excepto el caso crtico en que el traslado este contraindicado por alguna razn medica. Pueden recibirse en el Piso 23, directamente, pacientes del saln de operaciones en dependencia de la ocupacin de las camas. La entrada se realizar con ropa verde o sobrebata. En el caso de los acompaantes autorizados no es necesario el uso de la bata verde. Se prohbe la

entrada de personal ajeno a la sala. Solo se autoriza al personal tcnico auxiliar como laboratoristas, tcnicos de Rx y mdicos que asistan en funciones de trabajo sin necesidad de usar bata verde para su acceso. Lavado de manos obligatorios para entrar a la sala y tocar al enfermo y secado con paos desechables o reciclables, secador de aire o sin secado en ausencia de los mismos. El acompaante debe lavarse las manos antes de entrar al cubculo. Las rdenes de tratamiento sern discutidas por todo el equipo mdico en la discusin de casos matutina: El personal medico estar compuesto por cardilogos e intensivistas segn las normas establecidas (8 mdicos y un Jefe de Unidad). El personal de enfermera tiene una estructura de un Jefe General, 4 grupos de trabajo con 2 jefes de turno por cada grupo.

Programa de trabajo08:00 AM Entrega de Guardia. Participan todos los mdicos del Servicio de Cuidados Intensivos de CCV y el enfermero Jefe de la Unidad. Opcional los cirujanos cardiovasculares que tienen casos complicados en la Unidad. Pasos de la entrega de guardia: Entrega de los casos Problemas en la guardia Distribucin de los casos 08:30 AM Parte mdico por la guardia saliente 11:00 AM Discusin de casos. Participan todos los mdicos del servicio de Cuidados Intensivos de CCV y el enfermero Jefe de la Unidad. 01:00 PM Actividades docentes Cursos Presentacin de temas Discusin de fallecidos 03:30 PM Entrega de guardia 08:00 PM Parte mdico por el mdico de guardia

ALGORITMO DE FLUJO DE TRABAJO

Operacin

Saln de operacionesPiso 24

Postoperatorio inmediato

Piso 24

Cubculo normal

Cubculo individual

Ciruga normal

Trasplante

Postopratorio mediato

Piso 23

Cubculo normal

Cubculo individual

Ciruga normal

Hemodialisis

Caso sptico

Sala de hospitalizacin

Piso 21

ALTA

Procesos asistenciales

Cuidados pos operatoriosAntes de entrar en los cuidados postoperatorios hay un aspecto de la ciruga cardiaca que es necesario conocer pues, adems de la ciruga propiamente dicha, es el otro aspecto del trans operatorio que repercute directamente en la evolucin pos operatoria y es la circulacin extracorprea, aspecto desarrolado en el protocolo especifico. Existen diversos factores que condicionan la situacin hemodinmica del paciente sometido a CEC aun sin que existan complicaciones cardiovasculares derivadas de la intervencin. Estos factores son: Hipotermia sistmica cuando se aplica una CEC con hipotermia, generalmente asociada a flujos bajos y que conduce a vasoconstriccin de lechos vasculares con hipoperfusin hstica. El flujo no pulstil que se realiza durante la CEC conduce a una menor liberacin basal de Oxido Ntrico (NO) en el endotelio vascular, predominando el tono vasopresor sobre el vasodilatador, lo que contribuye an mas a la vasoconstriccin. Hay que resear aqu tambin, de nuevo, que actualmente se estn realizando CEC con hipotermias ms moderadas e incluso con normotermia. La cardioplejia produce una disminucin global de la contractilidad y una disminucin de la distensibilidad ventricular. La reperfusin provoca la liberacin de mediadores y radicales libres con efecto cardiotxico. La utilizacin de filtros de leucocitos en la cardioplejia puede paliar este efecto. Agresin quirrgica. Estado de volemia caracterizado generalmente por un volumen circulante efectivo bajo, como consecuencia de la administracin de diurticos y manitol, empleados como tcnica de "proteccin renal" y con el objeto de eliminar el exceso de aporte lquido que precisa la CEC. Simultneamente hay una tendencia a la retencin hdrica por este estado de hipovolemia relativa y por la respuesta inflamatoria sistmica como consecuencia de la agresin quirrgica. Traslado del paciente desde el saln de operaciones a la UCI Una vez que el paciente este apto para ser trasladado a la UCI-CCV se debe comunicar a la UCI el traslado de los mismos para ser esperado; este traslado debe ser realizado con: Monitor desfibrilador Monitor de saturacin de 02 Ventilado Con las drogas que necesite. Marcapaso externo epicardico a demanda con los siguientes parmetros:

Umbral de estimulacin Sensibilidad FC Modo de estimulacin 1

20 mV 70 latidos/min. VVI

Los tubos de drenajes torxicos deben estar permeables y conectados al frasco colector con sello de agua para evitar acumulo de sangre que pueda llevar a un taponamiento cardiaco. La sonda vesical debe estar conectada a una bolsa colectora cerrada. Lnea arterial permeable para su rpida monitorizacin una vez llegado a la sala de Cuidados Intensivos. Lnea venosa profunda, con introductor 8F arterial si tiene necesidad de drogas como:

Isuprel a ms de 0,05 g/kg/ min Dobutamina 5 ms g/kg/ min Dopamina 5 ms g/kg/ min Epinefrina o Norepinefrina, a cualquier dosis Baln de contrapulsacin intra artica segn necesidad individual Se debe sacar del saln de operaciones con un catter de Swan-Ganz 7 7,5F con termistor para medicin de gasto cardiaco si hay elementos de disfuncin ventricular pre (que persistan despus de la ciruga) trans y postoperatoria que dificulten la salida de bomba de CEC y en casos de hipertensin pulmonar que estn con tratamiento con vasodilatadores pulmonares que se necesite monitoreo de las presiones pulmonares. Adems debe llevar un mnimo de 2 vas venosas perifricas protegidas para administracin de volumen con trocar de 18G. El traslado se realizar por el mdico anestesista, el cirujano designado para tal efecto, dos enfermeros (el circulante y el de anestesia), y de salir con baln de contrapulsacin intra artica lo acompaara el intensivista que recibir el caso en la UCI-CCV. Preparacin de la UCI-CCV para recibir un paciente al que se le ha realizado una ciruga cardiaca Los cuidados postoperatorios comienzan antes de llegar el paciente a la sala de cuidados intensivos, siendo el mximo responsable de esta etapa el Jefe de Enfermero quien debe supervisar la preparacin de la habitacin donde se recibir al paciente operado.

Pasos de la preparacin de la sala de cuidados intensivos

Limpieza de la cama con agua, detergente y fenol por el empleado de limpieza. Limpieza de la habitacin por el empleado de limpieza, debiendo baldearse la habitacin con agua y detergente , incluyendo las paredes, pasar pao hmedo por todas las superficies y muebles y, finalmente, limpiar con soluciones desinfectantes como creolina, leja, fenol o similares. Limpieza de los equipos que sern usados como monitor, bomba de infusin y jeringas percusoras, ventilador acorde a las normas de los fabricantes (ver manuales). Esto lo realiza el enfermero de turno. Preparar el ventilador que se empleara para ventilar al paciente durante su recuperacin anestsica. Esto se har por el enfermero de turno con tcnica estril y uso de guantes estriles segn norma del fabricante (ver manual). El mismo se le realizara prueba de funcionamiento y se dejara prefijado con los parmetros establecidos segn protocolo en stand-by. Preparar el sistema de transductores de presin para monitorizacin hemodinmica, en el caso de los pacientes que se conoce usaran catter de Swan-Ganz en su manejo postoperatorio se prepararan dos sistemas de transductores, uno para medir la presin sistmica y otro para medir las presiones pulmonares. Esto se realiza con tcnica estril y uso de guantes estriles. Sus componentes son transductores de presin, domos, flushing, extensores, frascos presurizados de solucin salina fisiolgica (SSF) 0,9 % de 1 000 mL, al cual se le aade heparina sdica 1 cc = 5 000 U y adems una jeringa de 50 mL con llave de tres pasos para el control de la presin o sistema de presin externo de inflado manual. Preparar el monitor, estableciendo su calibracin, colocando la tierra necesaria y se deja funcionando freezado en espera del paciente. Preparacin de los sistemas de aspiracin de alta y de bajas presiones, dejando las conexiones listas para conectar al paciente. Recepcin del paciente La recepcin del paciente exige la transmisin de la informacin clnica por parte de cirujano y anestesista al equipo mdico y de enfermera que maneja al paciente en la UCI. En esta recepcin y en los momentos iniciales de la estancia del paciente en la UCI es prioritario valorar la situacin hemodinmica del paciente (presin arterial y ritmo elctrico cardiaco), la situacin respiratoria (auscultacin pulmonar y parmetros del respirador) as como el dbito y permeabilidad de los drenajes. Inicialmente deben continuarse las medidas teraputicas iniciadas en el quirfano hasta tener a punto los sistemas de monitorizacin y haber analizado la situacin del paciente.

Orden de conexiones

ECG y marcapaso (MP) epicrdico a demanda. Es obligatorio visualizar el ECG antes del traslado a la cama de la UCI; los parmetros del MP externo se mantendrn igual a los expuestos en el traslado del saln de operaciones a la UCI. Ventilador: los parmetros se prefijarn de la siguiente manera: Monitor Modalidad PEEP Asistencia de presin FIO2 inicial Despus Relacin I/E VM de Monitorizar la tensin arterial. Conectar drenajes torxicos al sistema de aspiracin (baja presin a 5 Kpa) Algunas conversiones tiles Mm Hg a Kilopascal Kilopascal a mm Hg Cm H2O a mm Hg Din/cm a mm Hg2

volumtrico SIMV, SIMV + PS o VCRP 5 cm H20 10 cm H20 100 % durante 15 min, 50 % y segn PA destete de la unidad. 2:1 8 a 10 mL/kg

= = = =

mm Hg x 0,13332 kPa x 7,5006 cm H2O x 0,736 cm H2O/1,355 din/cm x 7,5 x 102 -4

= kPa = mm Hg = mm Hg = mm Hg = mm Hg

Monitorizar la PVC y la PAP en caso de traer Catter de Swan-Ganz Conectar la sonda vesical a un sistema cerrado de recoleccin de orina Conectar la sonda de levine a un frasco abierto; si ventilado se mantendr las primeras 24 horas

MonitorizacinLa monitorizacin ser continua desde el ingreso, resendola de forma peridica en el modelo diseado a tal efecto Monitorizacin electrocardiogrfica y hemodinmica del paciente, incluyendo la medicin invasiva de la presin arterial y de la presin auricular derecha como mnimo Monitorizacin respiratoria como todo paciente sometido a ventilacin mecnica con pulsioximetria y extraccin peridica de gasometras arteriales Vigilancia estrecha de la permeabilidad y dbito de los drenajes torxicos.

Vigilancia de la diuresis de forma horaria Medir la temperatura central por sonda esofgica o catter de Swan-Ganz Determinar el tiempo de coagulacin activado en la primera hora y si el sangrado es mayor de 1 mL/kg/h o > 100 mL en 1 hora Determinacin de la glicemia sangunea

Valoracin inicialTan pronto como el paciente llega a la UCI-CCV hay que realizar una rpida y completa exploracin. Determinacin de los signos vitales PA. FC. Frecuencia respiratoria. Presiones intracardiacas y GC. Temperatura. SaO2. Valoracin neurolgica Estado de conciencia. Dficit motor y/o sensitivo. Exploracin de las pupilas. Valoracin respiratoria Auscultacin de los ruidos respiratorios. Exploracin de la expansin simtrica de los hemitrax. Investigacin de la ubicacin de la sonda endotraqueal. Revisin de los tubos mediastinicos y torcicos en busca de posibles fugas de aire o hemorragias activas. Se acopla generalmente un ventilador de volumen. Suele administrarse un VC de 6 a 8 mL/kg con una Fi02 de 1,0 (100 % = 2) con una PEEP de + 5 cm H20. Suele bastar con una frecuencia de ventilacin de 14/min. Estado del corazn Se observarn la FC y el ritmo. Se tratar cualquier arritmia o defecto de la conduccin. Los conductores del marcapaso temporal, auriculares (que salen generalmente por el lado derecho del trax y ventriculares (que suele salir por el lado izquierdo), se conectarn a un marcapaso. Si el enfermo

no precisa estimulacin, el marcapaso se dejar en posicin ventricular. Es aceptable una frecuencia de apoyo de 90 estmulos/min. Se determinar el umbral de estimulacin y se comprobarn las bateras del marcapaso. Auscultacin del trax. Exploracin GI Auscultacin y palpacin del abdomen. Se comprobar la permeabilidad y posicin del tubo NG. Exploracin vascular Palpar todos los pulsos perifricos y valorar la perfusin perifrica (relleno capilar, temperatura cutnea, cianosis, gradiente trmico). Explorar los signos de isquemia en las piernas, sobre todo en enfermos con BCIA. Otros aspectos Registrar los datos fisiolgicos iniciales, incluida la temperatura central, GC, PA media, FC, PVC, PA sistlica y diastlica, PCPC y PAI, cuando sea posible. Se tomar nota de las dosis de frmacos inotrpicos IV y de medicamentos reductores de la poscarga. Si se ha colocado una BCIA, se deber comprobar su ritmo y eficacia. Se regula segn el trazado de presin arterial o el ECG. Medir la excrecin del enfermo: La eliminacin por el tubo torcico debe ser comprobada cada 30 min. durante las primeras 4 horas y luego cada hora. La excrecin urinaria se comprobar cada hora. Obtener sangre arterial para anlisis de laboratorio, consistente en Hto, Hg y gases en sangre, electrolitos, glucosa y enzimas CK-MB, Troponina I de tratarse de un paciente revascularizado de inmediato. Obtener una radiografa de trax y un ECG de inmediato. El TCA se obtiene para valorar la anulacin de la heparina intraoperatoria. Coagulograma si sangramiento excesivo

Cuidados pos operatorios en la UCI-CCVIncluyen un perodo de tiempo que oscila entre 2 y 5 das como promedio, pero que puede extenderse hasta un perodo de 7 das, el mismo esta definido por los siguientes aspectos: Paciente intervenido bajo circulacin extracorprea (CEC)

Monitoreo hemodinmico Preparacin y manejo de drogas vaso activas Control de la ventilacin Manejo de las complicaciones

Indicaciones postoperatorias Reposo en cama. (cabeza levantada 30) Signos vitales horarios. Medicin de la diuresis horaria en colector cerrado. Determinacin estricta de ingresos y egresos, incluyendo la medicin de lo eliminado por los tubos NG y torcico y la sonda urinaria (hoja de balance hidromineral). Sonda nasogstrica abierta y para aspiracin peridica cada 4 horas Drenaje torcico y/o mediastinal hasta 20 cm H20 o 5 Kpa de aspiracin por vaco cada 30 minutos durante las primeras 4 horas, luego horario Cuidados de las vas de acceso vascular, que implica limpieza diaria de las vas de acceso vascular con alcohol 70 %, cubrindola con apsitos; de existir muestra de sangre en alguna llave de tres pasos esta debe ser cambiada y de forma rutinaria cada 72 horas; igualmente debe ser cambiada cada 72 horas las vas de acceso vascular perifrico y cada 7 das las vas de acceso vascular profundo. Cuidados de los pacientes ventilados. Deben ser registrado en la hoja de parmetros los parmetros como FIO2, VC, PEEP, FR, modalidad ventilatoria, relacin I/E. Se aspirara por el tubo endotraqueal cada 4 h y cada vez que sea necesario; si las secreciones son espesas o se comprueba la presencia de tapn mucoso se instilan 10 mL de solucin salina fisiolgica 0,9 % y se da Ambu procedindose a la aspiracin. Otro aspecto importante es chequear al llegar a la UCI de CCV la presin del cuff del tubo endotraqueal la cual debe estar entre 25 y 35 mm Hg; el mismo debe ir a la deflacin de manera peridica y volver a inflar, sobre todo si el paciente continua ventilado. Monitoreo de ECG, oximetra de pulso y de la presin arterial continuo. Sedantes y narcticos: morfina 0.1-0.15 mg/kg, va SC; iniciar dosis de 2 mg si dolor, que puede repetirse a los 30 minutos y a las 2 horas; Petidina 50 mg IM cloropromacina 2 mg EV si temblores (esta ultima contraindicada en la epilepsia ) Hay que indicar los parmetros del marcapaso, incluido tipo (auricular, ventricular, secuencial (AV), modo (sincrnico o asincrnico) y frecuencia de estimulacin.

Lquidos. Se indica una infusin de dextrosa 5 % o SSF 0,9 % de 1 000 mL para cubrir las necesidades hdricas en reposo de 24 horas con un suplemento de polisal de 100 mEq/L ms 1 g de sulfato de magnesio y 1 g de gluconato o cloruro de calcio. La profilaxis antibitica se realiza con cefalosporina de segunda generacin: cefuroxima (bbo de 750 mg) 1,5 g IV cada 12 horas por 48 horas o en su defecto cefazolina (bbo de 1 g) 1 g IV cada 6 horas por 72 horas o en caso de alergia: vancomicina (bbo de 500 mg) 1 g diluido en 100 mL de dextrosa 5 %, va EV, cada 12 horas por 72 horas. Dosis de medicamentos EV, incluidos inotrpicos, reductores de la poscarga y antiarrtmicos segn los protocolos especficos. Datos y frecuencia de los estudios postoperatorios de laboratorio: A la llegada del saln de operaciones se realiza gasometra e ionograma, Hg, Hto, coagulograma, TCA, glicemia; en caso de ciruga coronaria debe realizarse tambin CK-MB y troponina I. Tambin debemos realizar ECG y Radiografa de trax a la llegada. La gasometra y el ionograma se repetirn cada 6 horas y cada vez que sea necesario. Al otro da en la maana se realiza hemograma completo, glicemia, creatinina, coagulograma, ECG y radiografa de trax. En el caso de los diabticos o en los que presenten elevacin de la glicemia se realizara cada 6 horas.

Puede estar indicada la administracin de un bloqueador H2 (ranitidina, 50 mg EV cada 8 h, o cimetidina, 300 mg EV cada 6 h, o en infusin continua en caso e que exista antecedentes de ulcera pptica o pacientes ventilados por ms de 72 horas. Se recomienda segn las indicaciones ms actuales la infusin continua.

Dipirona 1 200 mg, va EV, segn necesidad, por temperatura > 38.2C.El control de la diabetes se har para mantener los niveles de glicemia inferior a 200 mg/dL o < de 10 mMol/L con insulina simple U-100, con introduccin del tratamiento oral de base o en forma de insulina lenta en 24 horas. Forma de empleo:

Insulina simple U-100 segn esquema, EVInsulina simple U-100 segn los niveles, SC Insulina simple U-100 en infusin continua diluyendo 125 U en 250 mL de solucin salina fisiolgica a una dosis de 0,1 U/kg/hora por va EV.

Tratamiento en el postoperatorio no complicado Vigilancia por enfermera con constantes cada 30 minutos durante las dos primeras

horas o hasta estabilizacin. Posteriormente constantes horarias.

Ventilacin mecnica: ajuste inicial segn gasometra arterial. Destete de laventilacin mecnica en el paciente estable cuando este despierte y mantenga una adecuada oxigenacin y ventilacin. Generalmente esto se consigue transcurridas entre 4 y 24 horas del final de la intervencin. secuencia de estimulacin.

Electroestimulacin con marcapasos externo adecuando frecuencia cardiaca y Sueroterapia: aporte de 1000 mL de suero salino o dextrosa 5 % en 24 h consuplementos de 100 mEq/L de potasio, sulfato de magnesio 1g, gluconato calcio 1 g.

Soporte inotrpico farmacolgico continuando la pauta establecida en quirfano y

adecuada a la situacin hemodinmica del paciente. Retirada progresiva y pausada del soporte inotrpico en 24 horas evaluando presin arterial, gasto cardiaco, PVC y PCWP o PAI y diuresis. dilatadores EV. Transicin a vasodilatadores orales o inhibidores de la ECA en 24 h

Control de la hipertensin arterial con medidas generales (analgesia, etc.) y vaso Antiagregacin precoz en pacientes sometidos a revascularizacin coronaria con 250

mg de aspirina administrada por sonda nasogstrica a las 6 horas de la intervencin evaluando previamente la situacin del sangrado la anestesia, si muestra agitacin o refiere dolor al interrogatorio, que puede repetirse a los 30 minutos y 4 horas y posteriormente dipirona, o tramadol cada 6-8 h vancomicina 1g/EV/12 h en pacientes alrgicos durante 72 h.

Analgesia: inicialmente se administraran 2 mg EV de morfina cuando se despierte de

Profilaxis antibitica: cefazolina 1 g/EV/6 h o cefuroxima 1,5 g/EV/12 h o Proteccin gstrica. Aunque cuestionada su eficacia en pacientes sin antecedentes de

ulcera, es frecuente administrar 100 mg de ranitidina cada 12 h por va EV o en infusin EV continua.

Control de glucemia mediante insulina en bolos IV o en perfusin continua.

VENTILACIN EN LA UCI DE CCVDesarrollo La ventilacin artificial mecnica (VAM) es el proceder mediante el cual un equipo o el conjunto de ellos, toma la funcin ventilatoria de un ser humano, y de forma completa o parcial colabora en la realizacin del ciclo respiratorio. Cmo debe ser la ventilacin artificial mecnica? Proporcionar beneficio, nunca dao. Lo ms fisiolgica en comparacin con la funcionalidad humana. Flexible a la hora de aportar condiciones suprafisiolgicas. Flexible y adaptativa a la hora de adecuar las demandas del paciente.

De fcil acceso y compresin para el operador del equipo.

El rgano ms importante, despus del corazn, con probabilidades de claudicar y tornarse insuficiente es el pulmn. Esto obedece a los efectos sobre la membrana alveolo capilar del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica desencadenado por la circulacin extracorprea con el consecuente edema lesional, lo que se ha llamado como pulmn de postperfusin, en el cual intervienen otros factores lesivos como la politransfusin, stress quirrgico, disfuncin ventricular izquierda (edema hemodinmico), hipertensin pulmonar, etc. Condicionales de dao pulmonar durante la ciruga cardiovascular Ausencia de flujo sanguneo pulmonar durante la CEC. Activacin del complemento. Lisis de neutrfilos por el circuito de CEC. Activacin de radicales libres. Peroxidacin lipdica durante la reperfusin. Activacin de citocinas y enzimas proteolticas. Politransfusin. Stress quirrgico. Anestesia general. Hipotermia sistmica y tpica. Paresia y parlisis diafragmtica

Cuidados durante la ventilacin mecnica

En relacin con la entubacin endotraqueal Cuidados con la colocacin del tubo endotraqueal Evitar auto extubacin o accidental. Evitar entubacin selectiva. Fijar el tubo adecuadamente. Restriccin de las manos del paciente si fuera necesario. Auscultar el cuello para detectar salida de aire por el manguito o cuff. Vigilancia de la permeabilidad del tubo endotraqueal Observar la presencia de tapones mucosos, acodamientos y mordeduras. Mantener la humidificacin de los gases. Llevar un control de la consistencia y cantidad de las secreciones que se estn aspirando.

Detectar la elevacin de las presiones intrapulmonares, explicable con broncoespasmo, barotraumas o atelectasia. Empleo de cnulas de Guedes. Vigilancia en la insuflacin del manguito o cuff

Baja insuflacin provocaPosible broncoaspiracin del contenido gstrico. Cada de los volmenes y presin de los equipos de ventilacin. Alteraciones hemogasomtricas. Distensin gstrica importante.

Elevada insuflacin provocaLesiones traumticas de la traquea. Cuidados de enfermera Desinflar totalmente el manguito 1 a 2 minutos. Desinflar parcialmente el manguito hasta 4 min. cada 2 o 3 h como medida preventiva.

En relacin con el rgimen higinico dietticoAseo personal diario. Aseo de cavidades cuantas veces sea necesario. Cambio de ropa, fricciones de la piel y empleo de cremas protectoras. Proteccin de los ojos con apsitos oculares con solucin salina fisiolgica 0,9 %. Uso de colchones neumticos para evitar las lceras por presin. Mantener la alimentacin enteral con previa aspiracin gstrica, si mayor de 100 mL no administrar. Movilizar al paciente y siempre que su estado de salud lo requiera hacerlo fuera de la cama independientemente del uso de la ventilacin mecnica artificial. Principio de asepsia y antisepsia en el ventilado Lavado de manos minucioso antes de: La aspiracin endotraqueal. Manipulacin de las vas invasivas. Antes y despus de cada proceder. Grado de hidratacin y balance hidromineral

Mantener la fluidificacin de las secreciones traqueo bronquial. Evitar la sobre hidratacin. Control estricto de la diuresis. Sedacin y relajacin del paciente Nunca administrar relajantes musculares (pavuln) antes de la sedacin. Administrar la sedacin siempre que este indicada por el mdico. Observar la sincronizacin de la ventilacin entre el equipo y el enfermo. Monitoreo del paciente en ventilacin artificial

Monitoreo clnico: Esfera neurolgicaGrado de conciencia. Respuesta a los estmulos, Motilidad. Reflejo de los miembros. Tamao de las pupilas.

Esfera RespiratoriaPosicin adecuada del tubo. Sincronizacin con el ventilador. Examen fsico respiratorio. Signos de entubacin selectiva. Funcionamiento de los drenajes torcicos.

Piel y mucosasColor de la piel y mucosa. Pliegue cutneo. Edemas. Integridad de la piel. Infecciones locales. Ulceras por presin.

Monitoreo electrocardiogrfico y hemodinmicoElectrocardiogrfico: aparicin de arritmias cardiacas. Control peridico de la presin arterial. Control de la presin venosa central.

Cuidados con el ventilador Control de la eficacia de la ventilacin mecnicaSi los resultados de la gasometra son normales. Mantener monitoreo parmetros. respiratorio y reflejarlo en hoja de

Antes de cualquier falla del mismo desconectar al enfermo y realizarle las pruebas de funcionamiento. Mantener cerca del paciente ventiladores manuales (Ambu) para ante cualquier falla de la energa elctrica o gases iniciar la asistencia. Realizar limpieza diaria con pao hmedo de las superficies visibles.

Modos de ventilacin en el paciente posquirrgico de CCVNo hay un modo nico ni sobresaliente, pero s pueden seguirse las siguientes pautas: Debe mejorar la oxigenacin del enfermo. No debe debilitar el gasto cardiaco. No debe aumentar las presiones intratorcicas. En lo posible, debe ser adaptativo al enfermo. No debe ocasionar, an ms, lesin pulmonar.

Protocolo de ventilacin en la UCIEquipo Modalidad ventilatoria PEEP VM FIO2 Frecuencia respiratoria Relacin I:E volumtrico SIMV + PS, SIMV o VCRP + 5 cm H2O 8 12 mL/kg de peso 0,5 14 resp/min. 2:1

ParticularidadesLa FIO2 inicial se fijar en 100 % durante 15 minutos, luego se pasar a 50 % y si a la hora mantiene una saturacin de O2 por pulsiometra o por determinacin sangunea de 99 o 100 % se reducir la FIO2 a 40 % vigilando la saturacin de O2 constantemente, manteniendo hasta que se decida pasar a

espontnea con O2 suplementario por TET aportando una FIO2 de 33 % antes de extubar al paciente. La modalidad recomendada es la SIMV o SIMV + PS que favorece el destete y un mejor confort y adaptabilidad del enfermo al ventilador sin necesidad de sedacin ni relajacin para ventilar a un enfermo en recuperacin anestsica. Cuando el enfermo este conciente, hemodinmicamente estable y con buena mecnica respiratoria se disminuye la mandataria paulatinamente de 14 hasta 8 respiraciones por minuto, pasando entonces a una modalidad de PS o CPAP para iniciar al destete con una asistencia de presin de 10 cm H2O que se desciende paulatinamente de 2 en 2. La PEEP en esta etapa se disminuye a +3 cm H2O y luego a 0 en el momento de poner en espontnea con O2 suplementario por TET. La Relacin I:E inicial de 2 : 1 que garantiza una presin que ayuda a disminuir el edema intersticial resultante del by-pass cardiopulmonar una vez el enfermo recupere su conciencia y este en condiciones de iniciar el destete se pasara a una relacin ms fisiolgica como 1 : 2 Criterios de extubacin

ClnicosConciente Tiempo postoperatorio > 4 horas Sangrado < 50 mL/h Hemodinamia estable Ausencia de complicaciones Fuerza muscular

DrogasSi existe disfuncin contrctil que requiere uso de drogas inotrpicas se proceder a extubar cuando el estado hemodinmico haya permitido reducir los niveles de drogas a: Dobutamina Dopamina 5 g/kg/min 4 g/kg/min

Si tiene necesidad de norepinefrina o epinefrina ha de entenderse que la hemodinamia no est estable por lo que el paciente debe requerir ventilacin mecnica como parte del tratamiento del fallo de bomba. BCIA La necesidad del mismo indica inestabilidad hemodinmica por lo que solo se iniciara destete de la ventilacin durante su uso

cuando se este destetando del mismo y teniendo en cuenta que no debe hacerse simultneamente ambos destetes.

RadiolgicosAusencia de lesiones pleuropulmonares en la radiografa

HemogasomtricoPO2 PCO2 PO2 / FIO2 D(A a)O2 > 70 mm Hg con FIO2 de 33 % < 55 mm Hg > 300 < 100 < 30 x min > 5 Ml/kg

EspirometricosFR espontnea VC Fisioterapia respiratoria Los trastornos de oxigenacin pueden continuar durante varios das despus de la extubacin debido fundamentalmente a la acumulacin de lquido pulmonar, atelectasias y derrame pleural, que pueden hacer necesario la administracin de oxgeno humidificado en concentraciones variables. Es fundamental la practica de una fisioterapia respiratoria adecuada e intensiva si es preciso acompaada de la adecuada analgesia para conseguir una buena toilette bronquial que provea de una adecuada oxigenacin y evite la retencin de secreciones que hagan proclive al paciente de infecciones respiratorias. La misma incluye las siguientes partes: Inflado del globo. Debe comenzarse tan pronto se extube al enfermo y repetirse frecuentemente. Puo percusin. Ascendente en el dorso, desde las bases hasta los vrtices, dos o tres veces por hora. Aerosolterapia a presin positiva intermitente a base de SSF al 0,9 % 4 ml, pudiendo agregarse furosemida 50 a 100 mg o salbutamol 1 cc en presencia de broncoespasmo. La frecuencia la determinara el estado respiratorio del enfermo, siendo de forma habitual cada 6 horas. La misma esta contraindicada ante la presencia de neumotrax, excepto si tenemos un drenaje colocado en la pleura o cuando existe riesgo de roturas de grandes bulas de enfisema informadas por el cirujano.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN EL POSOPERATORIO DE CCV

Protocolo Existe cierto grado de disfuncin pulmonar en casi todos los pacientes sometidos a circulacin extra corprea (CEC). Desde la patologa previa que pueda padecer el enfermo (procesos obstructivos crnicos fundamentalmente) hasta el edema agudo de pulmn por fallo de ventrculo izquierdo (VI), pasando por el secuestro leucocitario y lesin pulmonar endotelial son muchos los factores que contribuyen a la existencia de un gradiente alveolo-arterial de oxgeno elevado, que hacen necesario la administracin de oxgeno; sin embargo es poco frecuente complicaciones respiratorias ms serias y el SDRA es realmente excepcional. Los trastornos de oxigenacin pueden continuar durante varios das despus de la extubacin debido fundamentalmente a la acumulacin de lquido pulmonar, atelectasias y derrame pleural, que pueden hacer necesario la administracin de oxgeno humidificado en concentraciones variables. Es fundamental la practica de una fisioterapia respiratoria adecuada e intensiva si es preciso acompaada de la adecuada analgesia para conseguir una buena toilette bronquial que provea de una buena oxigenacin y evite la retencin de secreciones que hagan proclive al paciente a infecciones respiratorias. Una complicacin grave que ha de ser diagnosticada y tratada precozmente es el neumotrax que se puede producir durante la retirada de los drenajes y obligar a una nueva toracotoma. Si el paciente no se encuentra ya en VM y el neumotrax es de pequea magnitud y no provoca sntomas, puede ser suficiente la vigilancia del paciente. Aunque es frecuente la presencia de derrame pleural, suele ser serohemtico por irritacin o balance hdrico positivo y no requiere ser drenado salvo que produzca compromiso respiratorio. Hay que tener en cuenta que puede ser un sntoma clnico de insuficiencia cardiaca o hipoproteinemia y acompaado de anemia puede ser expresin de hemorragia subclnica tras el inicio de la anticoagulacin. Siempre que hay un injerto de mamaria interna o apertura del espacio pleural se produce derrame por causas irritativas que solo ocasionalmente pueden precisar de la administracin de antiinflamatorios o corticoides. Las atelectasias laminares son la constante en los pacientes post operados pero no suelen precisar ms que fisioterapia para su tratamiento. Atelectasias masivas del pulmn izquierdo pueden observarse al introducirse el tubo endotraqueal en el bronquio derecho durante las movilizaciones del paciente y deben ser rpidamente resueltas ante un brusco deterioro de la oxigenacin y/o aumento de las presiones intratraqueales. Es obligado hacer una Rx de trax inmediatamente despus del traslado del paciente a la UCI, tras cualquier tcnica de cambio de tubos, vas o retirada de drenajes y antes de la salida del paciente a la sala. Se pueden encontrar

atelectasias densas del lbulo inferior tras la obtencin de un injerto de mamaria interna, secundarias a parlisis del nervio frnico. El edema pulmonar no cardiognico es una complicacin rara despus de la ciruga cardiaca que puede ser debida a diferentes causas incluidas reacciones indeseables a la protamina o a la sangre, el "pulmn de CEC" por activacin de diferentes factores intermediarios del SDRA, o causa infecciosas o fallo multiorgnico prequirrgico. El tratamiento poco difiere del de otras situaciones de SDRA. (Ver protocolo de apertura pulmonar).

APERTURA PULMONAR EN EL PULMN DE PERFUSINConsideraciones generales Pasos Modalidad ventilatoria FIO2 Relacin I/E Frecuencia P1 PEEP Saturacin de O2 presin control 1,0 1:2 14 resp x min 30 cm H2O 20 cm H2O continua

1er PasoPresin pico a Reducir presin pico a Verificar 45 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg) 30 cm H2O PaO2 50 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg) 30 cm H2O PaO2 55 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg) 30 cm H2O PaO2

2do PasoPresin pico Reducir presin pico a Verificar

3er PasoPresin pico Reducir Presin pico a Verificar

Los pulmones probablemente estn abiertos

4to Paso

Disminuir la presin pico De 2 en 2 cm H2O hasta que PaO2 comience a disminuir. Detenerse y volver a la ltima presin pico o presin necesaria para mantener la apertura alveolar

5to PasoDisminuir la PEEP De 2 en 2 cm H2O hasta que la PaO2 comience a

HIPERTENSIN PULMONAR EN POSOPERATORIO DE CCVConsideraciones generales La hipertensin pulmonar (HTP) severa es un factor que aade una gran morbimortalidad a la ciruga cardiaca. En el adulto, la HTP es, en la gran mayora de los casos, la consecuencia de una valvulopata mitral evolucionada, y ms raramente, secundaria a cardiopatas congnitas. Aunque la hipertensin pulmonar ha sido objeto de una gran atencin desde el punto de vista de la teraputica farmacolgica, la realidad es mas compleja que intentar "normalizar" las cifras de hipertensin pulmonar con vasodilatadores ms o menos especficos en la fase aguda intra y postoperatoria. Los problemas que comporta la hipertensin pulmonar son: El fallo ventricular derecho asociado, y en general la disfuncin miocrdica que acompaa al tipo de cardiopata. Los problemas respiratorios crnicos (pulmn mitral y enfermedad pulmonar obstructiva crnica asociada) que suelen presentar los pacientes con valvulopata mitral evolucionada La situacin de fallo congestivo derecho preexistente que conduce a xtasis venoso, congestin y disfuncin heptica, necesidad de tratamiento diurtico intenso para los edemas perifricos, estado nutricional generalmente deficiente, difcil control de la anticoagulacin por la disfuncin heptica. La mayora de los frmacos con efecto vasodilatador pulmonar tienen efecto sobre la presin arterial sistmica, lo que limita su potencial teraputico. No se puede separar el tratamiento de la hipertensin pulmonar del tratamiento del fallo ventricular derecho asociado, y en general, se puede decir que resulta intil tratar una cifra de hipertensin pulmonar si no hay otros datos de deterioro hemodinmico: bajo gasto, oliguria, etc. Adicionalmente hemos de pensar que la mayora de los vasodilatadores intravenosos que se emplean en el tratamiento de la hipertensin pulmonar tienen limitada su accin a las primeras 24-48 horas de un postoperatorio no complicado. Posteriormente debe iniciarse algn tipo de teraputica oral sin que se disponga de parmetros para adecuar dicho tratamiento.

Medidas de control de la HTP Antes de iniciar ningn tipo de tratamiento farmacolgico es fundamental que el enfermo mantenga un adecuado intercambio gaseoso, evitando la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria. En segundo lugar repleccionar al paciente hasta conseguir una precarga optima para el VD, y mantener una hemodinmica adecuada. Los vasodilatadores pulmonares son:

Milrinona: probablemente sea el frmaco de primera eleccin si se

garantiza una precarga ventricular derecha adecuada. Tiene adems la ventaja de mejorar el inotropismo miocrdico con poco consumo de oxgeno. (ver Manejo del Fallo de bomba)

Isoproterenol: por su efecto 2 produce vasodilatacin pulmonar juntoal efecto inotrpico. Produce mayor consumo de oxgeno y es ms taquicardizante.

Dobutamina: es menos vasodilatador pulmonar que el isoproterenolpero tiene un efecto inotrpico mas marcado. Vasodilatadores (nitroglicerina y nitroprusiato): muy efectivos como vasodilatadores pero producen hipotensin sistmica que limita su utilizacin.

Prostaglandina E1: muestra cierta selectividad por la vasculatura

pulmonar, se metaboliza en un primer paso en el lecho pulmonar y por lo tanto produce menos hipotensin sistmica que los vasodilatadores convencionales. Se administra a dosis entre 10 y 100 ng/kg/min.

Prostaciclina (PGI2): a diferencia de otras prostaglandinas no se

inactiva en la circulacin pulmonar sino que se produce y libera hacia la circulacin sistmica por las clulas endoteliales de la vasculatura pulmonar. La PGI2 produce una potente vasodilatacin de todos los lechos vasculares, relajando los vasos de forma independiente a su tamao (de la aorta a los esfnteres precapilares) y localizacin (arterial y en menor extensin venoso, pulmonar y sistmico, en cualquier rgano). Por otra parte la PGI2 es el inhibidor de la agregacin plaquetaria ms potente descubierto, e inhibe tambin la adhesin de los leucocitos a la pared endotelial y su activacin durante las reacciones inflamatorias. El epoprostenol (Flolan) tiene una vida media muy corta, de 2-3 min por lo que se tiene que administrar en infusin continua y sus efectos clnicos (incluso su efecto antiagregante) no duran ms de 39 min. La dosis de infusin es de 2-5 ng/kg/min para antiagregacin, 5-15 ng/kg/min para conseguir los efectos hemodinmicos deseados y hasta 35 ng/kg/min en el caso de PTT severa. Las dosis de PGI2 en aerosol

varia mucho de unos pacientes a otros pero no difieren sustancialmente de las intravenosas. mltiples respuestas biolgicas. Uno de las funciones ms importantes es la mediacin en la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina en mltiples lechos vasculares y el mantenimiento de un tono vasodilatador basal que garantiza el flujo a los rganos. La administracin de NO inhalado permite ejercer un efecto vasodilatador sobre el lecho pulmonar sin afectar a la presin arterial sistmica al ser inactivado inmediatamente por la hemoglobina cuando pasa al torrente sanguneo. Adicionalmente, este gas solo afecta selectivamente a la vasculatura pulmonar que esta en contacto con alvolos bien ventilados, con lo cual aumenta el flujo a dichas zonas y se elimina el indeseable efecto shunt de los vasodilatadores sistmicos. No est disponible en estos momentos.

xido ntrico inhalado (NO): es un transductor intercelular que media

SANGRAMIENTO POSTOPERATORIO EN CCVLa hemorragia es una complicacin postoperatoria frecuente Es imperativo reducir al mnimo la prdida de sangre, lo que puede facilitarse abriendo el trax con cuidado, evitando la diseccin innecesaria, practicando una hemostasia meticulosa, anulando adecuadamente los anticoagulantes y profilaxis con EACA 300 mg/kg, aprotinina 500,000 U o cido tranexmico 15 mg/kg. La hemorragia es un problema, sobre todo tras la CEC, las reintervenciones, la hipotermia con parada circulatoria y en los enfermos tratados con frmacos antiplaquetarios o trombolticos. No emplear dextranes intraoperatorios. Limitar almidones. Para reducir las transfusiones postoperatorias, se recoge toda la sangre derramada y se auto transfunde. Se obtiene un TCA para comprobar la total neutralizacin de la heparina intra operatoria.

La hemorragia postoperatoria puede ser consecuencia de factores mecnicos o de un defecto del sistema de coagulacin Los enfermos hemodinmicamente inestables o que presenten altos ndices de hemorragia (> 400-500 mL/h) debern ser devueltos urgentemente al saln de operaciones para excluir un origen orgnico y realizar hemostasia y toilette mediastinal. Los enfermos hemodinmicamente estables con evidencia de coagulopata se tratan inicialmente corrigiendo las alteraciones de la coagulacin, siempre que la hemorragia no sea excesiva. Si la hemorragia persiste despus de corregir la coagulopata, se devuelve al enfermo al saln de operaciones para una nueva exploracin.

Correccin de las alteraciones de los factores de la coagulacin Si el TCA est prolongado puede ser necesario administrar sulfato de protamina para revertir los efectos de la heparina. La dosis se puede establecer a partir de un diagrama calculado intra operatoriamente, ms una dosis adicional en dependencia del TCA. El sulfato de protamina se administra por infusin IV lenta. Si se inyecta demasiado de prisa puede provocar hipotensin. Si se administra en exceso puede provocar vasodilatacin perifrica y aumento de la hemorragia.

(Sulfato de protamina, amp 50 mg diluidos en 100 mL dextrosa 5 % IV/1 h) Puede haber prolongacin del TP y del PTT K. El TCA se corregir con protamina antes de que puedan interpretarse adecuadamente TP y PTT- K. Con un TCA normal puede administrarse plasma fresco congelado (PFC). Por lo general, se administran 4 unidades de PFC (0,5 unidades/10 kg de peso o 10 a 15 mL/kg de peso) y se vuelven a medir los valores. La trombocitopenia o la disfuncin plaquetaria es un hallazgo universal tras una CEC. Las plaquetas se adhieren a cualquier superficie extraa (es decir, tubos de la bomba, oxigenadores, filtros). Hay pruebas de que las plaquetas que quedan no son competentes al mximo. Se agregan mal y no funcionan normalmente en las pruebas de retencin con perlas de vidrio. Tambin se puede ver una disfuncin plaquetaria en los enfermos tratados con aspirina durante el preoperatorio: Con un recuento de plaquetas > 100 000/mm3, se administrar 200 mg de hidrocortisona para activarlas. Si el recuento plaquetario es < 100000/mm3, con hemorragia persistente, deber administrarse plaquetas en concentrados o plasma rico en plaquetas.

(Plaquetas 1 U/10 kg peso o PFC 0,5 U/10 kg peso o 10-15 mL/kg peso)En los enfermos con hemorragia masiva, las plaquetas se administran con independencia del recuento plaquetario. Los enfermos con cardiopata ciantica tienen una tendencia especial a presentar una funcin plaquetaria anormal. Si la concentracin de fibringeno es < 100 mg/dL, administrar crioprecipitado (1 U/10 kg peso) y medir de nuevo concentracin de fibringeno. En ocasiones, se presenta fibrinolisis despus de la CEC, que se caracteriza por disminucin del fibrinogeno, trombocitopenia, aumento de los productos de desdoblamiento de la fibrina y aceleracin del tiempo de lisis del coagulo de euglobulina (> 30 min.), que puede tratarse con cido epsiln amino crapico (EACA), 4 g IV, y luego, 1 g/h durante 4 horas.

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es la consecuencia de la activacin de los sistemas de coagulacin y fibrinoltico; es rara tras las intervenciones cardacas, por lo general en presencia de un GC bajo con mala perfusin hstica. Los hallazgos de laboratorio son trombocitopenia, descenso del fibrinogeno, aumento de los productos de degradacin de la fibrina, TP y PTT prolongados y aumento del tiempo de lisis del coagulo de euglobulina (> 2 h). Puede resultar difcil diferenciarla de la fibrinolisis primaria. En caso de sospecha, se debe consultar con el hematlogo: El principal enfoque teraputico de la CID es el tratamiento de la causa subyacente. A menos que haya una hemorragia grave o complicaciones trombticas, se deber suspender el tratamiento de las alteraciones de la coagulacin. Si la hemorragia es la complicacin principal puede administrarse crioprecipitado y PFC. No obstante, el tratamiento por anticoagulacin y sustitucin del factor son potencialmente peligrosos. El EACA puede producir una trombosis difusa en esta afeccin y no se aconseja su utilizacin. El tratamiento de las complicaciones trombticas con heparina slo se iniciar tras consultar con un experto y se empezar con dosis bajas.

En la sangre de banco puede producirse la quelacin del calcio por el citrato. En casos de transfusiones mltiples, se administraran 500 mg de ClCa por cada cuatro unidades de Sangre transfundidas. Para orientar la sustitucin, se utilizarn las concentraciones de calcio ionizado. La hipotermia es frecuente tras las intervenciones cardiacas y da lugar a disfunciones de la coagulacin. Los esfuerzos agresivos para corregir la hipotermia son el calentamiento externo, los lquidos calientes, los calentadores de la ventilacin. La PEEP es a veces eficaz para reducir la cantidad de drenaje posoperatorio. Aunque sus ventajas son controvertidas, la PEEP debe utilizarse antes de la reexploracin de los enfermos hemodinmicamente estables. La PEEP se establece en 5 cm H2O y se aumenta por fracciones de 5 cm hasta un mximo de 10 cm H2O. La titulacin de la PEEP deber ser cuidadosa debido a sus posibles efectos adversos sobre el GC. Si este se altera con grados altos de PEEP, se deber interrumpir.

La PEEP y la reduccin de la cantidad de drenaje posoperatorio

La hipertensin posoperatoria y el aumento de las hemorragiasLa hipertensin posoperatorio puede dar lugar a un aumento de las hemorragias. Ante este hecho se puede actuar de la siguiente forma: La nitroglicerina (NTG) es el frmaco de eleccin para mantener baja la presin arterial media (PAM) por reduccin de la poscarga.

En los enfermos con gasto cardiaco (GC) adecuado e hipertensin persistente, se puede practicar el bloqueo- con atenolol por sonda nasogstrica, en dosis de 25-50 mg 2,5 -5,0 mg de atenolol IV o 50-300 g/kg/min de esmolol. Se administrar medicacin suficiente para prevenir o tratar el dolor a fin de controlar la PA y la respuesta catecolamnica intrnseca. Fiebre Manifestaciones alrgicas que varan desde la urticaria y el exantema hasta el broncoespasmo grave y el colapso vascular Hemlisis Hematuria

Signos y sntomas de reaccin a la transfusin

Si se produce cualquier reaccin se interrumpir la transfusin, devolviendo la unidad de sangre o plasma al banco de sangre con una muestra de sangre del paciente. Se administrarn: Antihistamnicos (25-50 mg de difenhidramina IV). Antagonistas H2 (300 mg de cimetidina IV o 50 mg de ranitidina IV). La aminofilina est indicada en el broncoespasmo (dosis inicial de 6 mg/kg IV durante 1 h, seguidos de 0,3 0,7 mg/kg/h o en infusin continua). Los corticoesteroides (metilprednisolona, 1 g IV) o hidrocortisona, 200 mg IV c/6 h). Si se produce una anafilaxia verdadera o refractaria puede ser necesaria: Adrenalina 0.3 mg va SC. Es repetible la dosis.

Si tras la correccin de cualquier coagulopata, la hemorragia persiste con un ritmo > 200 mL/h durante 4-6 h y sin signos de disminuir, suele estar indicada la reexploracin No existen reglas exactas que determinen cundo se debe reexplorar a un paciente. En los pacientes con hemorragia masiva (500 mL/h) o compromiso hemodinmico est indicada la reexploracin inmediata. El taponamiento cardiaco puede exigir la reexploracin urgente en la UCI. La reexploracin precoz lleva consigo una menor sustitucin de sangre y menos complicaciones. ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Paciente operado CCV

-Prod degrad fibringeno -Hiperfibrinolisis primaria -Cogulacin intravasc

Tiempo reptilasa alterado

Correccin-c epsilnaminocaprico -Plasma fresco congelado -Crioprecipitado

Alterado

Normal

Efecto heparnico

-Protramina

Tiempo Trombina

Tiempo Protrombina / T.P Ttombina-activado

Normal

Alterado

< 50

> 50 TA

Dficit factores Plasma fresco congelado

Normal

Hemostasia quirrgica defectuosa

Trombopenia

Normal

Trombo pata

Reintervencin

Plaquetas

MANEJO DE LA SEDACIN EN CCV Protocolo A la salida del saln de operaciones y en las primeras 6 h puede existir dolor y agitacin por el mismo, siendo necesario el uso de morfina, ampulas de 10 y 20 mg diluidas en 10 cc dextrosa 5 %, en bolos intermitentes de 2,5 mg que puede repetirse a los 30 minutos de no encontrar alivio o sedacin, hasta un total de 20 mg. Si necesidad de ms de 6 mg avisar al MG De ser muy intensa o persistir la agitacin debe investigarse la causa: Encefalopata hipxica Edema cerebral Accidentes vasculares emblicos o hemorrgicos Delirio post circulacin extracorprea Comenzar la sedacin con midazolam o deprivan en su defecto, si lo permite la hemodinamia y no existe descenso de la TA > de 20 mm Hg con su uso; en infusin continua asociado a bolos intermitentes de 2,5 mg de Morfina, cada 4 a 6 horas.

Dosis de los mismos

MidazolamAmpulas de 10 mg x 2 mL. Dosis: 0,03 a 0,2 mg/kg/hora. Puede calcularse la misma dosis para pasar en un bolo inicial en 5 minutos y seguir con la dosis por hora como mantenimiento. Forma de preparar la infusin contina: diluya 20 mg en 50 mL de dextrosa 5 % para una concentracin de 0,4 mg/mL. Formula para el clculo es: Dosis a calcular x kg / concentracin = mL x hora

Deprivan o PropofolAmpulas de 200 mg x 20 mL para una concentracin de 10 mg/mL. Usar en infusin continua en dosis de 0,4 a 4 mg/kg/hora, montado en jeringa perfusora sin diluir. Cuando se use la sedacin en un paciente ventilado por cualquier causa debe interrumpirse diario a partir de las 04 horas del da para evaluar conciencia diariamente independientemente de su estado de ventilacin/perfusin.

Una alternativa en el protocolo de sedacin en casos de verdadera agitacin psicomotriz sera el tiopental sdico en infusin continua a una dosis de 4 a 8 mg/kg/hora preparando 2,5 g en 250 mL dextrosa 5 %. Los bulbos son de 500 mg.

DERRAMES PERICRDICOS. TAPONAMIENTO CARDIACOIntroduccin El pericardio es un saco cerrado que envuelve al corazn, formado por dos hojas, una visceral y otra parietal, que contiene cerca 50 mL de un lquido originado por ultrafiltrado del plasma. Tiene varias funciones como son: Fija el corazn y evita su movimiento excesivo y el estiramiento de los grandes vasos, con los cambios de posicin. Reduce la friccin entre el corazn y extremos adyacentes. Previene la dilatacin aguda de las cmaras cardacas. Facilita el lavado auricular durante la sstole ventricular. Contribuye al acoplamiento diastlico entre los ventrculos. Constituye una barrera de defensa al corazn.

La alteracin del pericrdico por cualquier causa inflamatoria, traumtica, infiltrativa, cambios en las presiones hidrostticas, puede llevar a la acumulacin de cantidades variables de lquidos. Si la acumulacin es lenta el espacio pericardio puede albergar hasta 1,2 litros sin que se produzca elevacin de la presin intrapericrdica. Por el contrario, si la acumulacin es rpida, la presencia de 2 000 o ms mL lleva a un aumento marcado de la presin intrapericrdica, producindose aumento de la presin venosa, disminucin del llenado ventricular y del volumen del latido cardaco. La cada del gasto cardiaco y de la presin arterial produce taquicardia compensadora (congestin venosa sistmica e hipotensin arterial). Las manifestaciones clnicas dependen de la enfermedad de base y de la Velocidad con que se produce dicho taponamiento. Diagnstico

Taponamiento cardaco agudo Estupor Agitacin Taquicardia Taquipnea Hipotensin arterial

Ingurgitacin venosa yugular con pulso venoso que no tienen seno Y Inmovilidad del rea precordial Pulso arterial filiforme o no se palpa Shock Muerte sbita Pacientes con el aspecto de estar muy enfermos Disnea Dolor torcico opresivo Prdida de peso, anorexia y debilidad marcada (si la instalacin del taponamiento es muy lenta) Ingurgitacin venosa yugular que aumenta con la inspiracin. Pulso venoso: seno X prominente y ausencia de seno Y. Hepatomegalia. Edemas perifricos. Inmovilidad del rea precordial. Ruidos cardiacos dbiles o inaudibles. Pulso arterial paradjico.

Taponamiento cardiaco progresivo

Exmenes complementarios

Electrocardiograma Cambios inespecficos de repolarizacin ventricular. Complejos de bajo voltaje. Alternativa elctrica. rea cardiaca normal en derrames pequeos y agudos; aumentada con los cambios de tamao en corto tiempo.

Telecardiograma

EcocardiogramaMuy valioso mtodo para determinar la magnitud del derrame pericardio y diferenciar otras causas e hipertensin venosa e hipotensin arterial, tales como: Compresin del ventrculo derecho, con reduccin de su tamao en la espiracin y aumento en la inspiracin, sugestivo de taponamiento cardiaco. Dilatacin de la vena cava inferior sin patologa triscuspdea.

Cateterismo cardaco (slo se realiza en caso de dudas)

Elevacin de las presiones en cavidades derechas. Presin diastlica final del ventrculo izquierdo. Volumen latido disminuido. Gasto normal o bajo. Resistencia vascular sistmica muy elevada.

Tratamiento

Medidas iniciales de soporte hemodinmico Reposicin de volumen y uso de vasopresores. Cuando el taponamiento es agudo y relacionado con situaciones graves como ruptura cardiaca, ruptura de un aneurisma artico. En estas situaciones la indicacin es la ciruga de emergencia. Cuando existe derrame pericrdico progresivo con taponamiento realizar: Pericardiocentesis por puncin. Ventana pericrdica subxifoidea anticoagulacin excesiva. Ventana pericrdica por toracoscopia. si existe hemopericardio por

Taponamiento cardiaco en el pos operatorio Las causas ms frecuente son: Sangramiento en vasos sanguneos por hemostasia deficiente. Sangramiento por coagulopatas. Sobredosis de heparina. Inadecuada reversin de la heparina. Discrasias sanguneas por efecto de la circulacin extracorprea. Profilaxis: hemostasia local sistemtica. Vigilancia en el postoperatorio inmediato dejando los drenajes 24 horas como mnimo despus de cada ciruga y teniendo en cuenta el ritmo de sangrado sea inferior a 1 mL/Kg/hora. Seguimiento de la anticoagulacin: Hemograma completo Coagulograma Hemoquimica completa Ionograma Hemogasometria arterial

Electrocardiograma Telecardiograma Ecocardiograma Todo contenido drenado del saco pericrdico debe ser estudiado en: Hemoqumica Microbiologa Citologa

Siempre se debe tratar la enfermedad de base que origina el derrame pericrdicoEspecificaciones Cuando un paciente se hace hemodinmicamente inestable tras una intervencin en el corazn hay que excluir el taponamiento cardaco, sobre todo ante: GC bajo Presiones de llenado venoso elevadas e iguales Oliguria Aumento de tamao de la silueta cardiaca en la radiografa de trax En ocasiones el pulso paradjico Micro voltaje en el ECG En enfermos que han sangrado y presentan sbita disminucin de la salida por el tubo del mediastino, debe ser excluido. La evaluacin hemodinmica consiste en determinar: GC PVC Presin en el VD, la AP y la PCP A menudo estn elevadas y hay un igualamiento de las presiones de llenado venosos. Sin embargo, la ausencia de igualamiento no elimina el taponamiento. Verificar la permeabilidad de los drenajes torcicos. El tubo ha de ser ordeado enrgicamente y si no est permeable, se introduce una sonda de Fogarty 4 F o 5 F, siguiendo una tcnica estril, para eliminar todos los cogulos obstructores. Se estudia la radiografa de trax para ver si hay aumento de tamao de la silueta cardiaca.

Iniciar enrgica reanimacin de volumen y, cuando est indicado el apoyo inotrpico. La PEEP puede agravar la descompensacin hemorrgica del taponamiento, en cuyo caso deber suspenderse. En el enfermo inestable est indicada la reexploracin inmediata: Idealmente, la reexploracin se hace en la SO, pero puede hacerse en la UCI. La UCI cuenta con un set de toracotoma para realizar la misma de urgencia. Tras la esternotoma, el enfermo deber ser trasladado al SO para tratamiento definitivo y cierre, una vez estabilizado el cuadro. El riesgo de infeccin tras la reexploracin de urgencia en la UCI es sorprendentemente bajo.

En los pacientes estables, la ecocardiografa confirmar el diagnstico y se puede realizar en la UCI con una unidad porttil. Sin embargo, si el enfermo est inestable, la reexploracin no debe demorarse a la espera de la ecocardiografa. El taponamiento cardiaco tardo se observa hasta en 6 % de los enfermos sometidos a intervenciones cardacas y puede aparecer despus de cualquier tipo de intervencin, independientemente de que el pericardio se hubiera dejado abierto o cerrado: El taponamiento tardo deber sospecharse en los pacientes con empeoramiento gradual de la funcin cardiaca postoperatoria. Por lo general su comienzo es insidioso y se presenta hacia el 5-14 das del postoperatorio: dolor retroesternal, febrcula, roce pericrdico e inquietud o excitacin. Si el derrame es pequeo y el enfermo est asintomtico puede seguirse por radiografa del trax y ecocardiografa y tratamiento mdico. Si el derrame es grande, se puede practicar una pericardiocentesis, que podra ser el nico tratamiento necesario si el derrame es serosanguinolento. En ocasiones hay una gran cantidad de cogulos, pudiendo ser necesario la exploracin y el drenaje. La va preferible es la incisin subxifoidea. Si no es posible, puede hacerse esternotoma media.

MANEJO DEL SNDROME POST PERICARDIECTOMADesarrollo Suele aparecer durante la segunda o tercera semana postoperatorio y consiste en una inflamacin del pericardio, considerada como un fenmeno autoinmunitario.

El sndrome se caracteriza por dolor torcico de tipo pleurtico, fiebre escasa, malestar, y un roce pleuropericrdico. Los anlisis de laboratorio ponen de manifiesto leucocitosis alta. El tratamiento consiste en administrar esteroides (prednisona oral) y otros antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, indometacina, AINEs en general). Es obligatorio diferenciar este sndrome de la infeccin antes del tratamiento con esteroides y antiinflamatorios. Los derrames pericrdicos pueden evolucionar como una grave complicacin del sndrome postpericardiotoma y exigir tratamiento especfico (evacuacin).

INFECCIONES EN CCVEl mejor tratamiento de las infecciones es su prevencin Aunque la ciruga cardiaca se considera un procedimiento limpio est aceptada la profilaxis con cefazolina 1 g IV cada 6 horas por 72 horas o cefuroxima 1,5 g IV cada 12 horas por 48 horas (o vancomicina si existe alergia a los betalactmicos), como prevencin del desarrollo de mediastinitis cuyo agente causal mas frecuente es el estafilococo. En el caso de las reintervenciones se adiciona de forma profilctica gentamicina a 3 mg/kg/da en dosis nica IV La mejor poltica para la prevencin de las infecciones es la retirada precoz de accesos vasculares, una buena toilette bronquial con extubacin cuando la situacin lo permita y la obtencin de cultivos ante la mnima sospecha de infeccin, con el consiguiente tratamiento antibitico segn los resultados. Una situacin de hipertermia no siempre es indicacin de infeccin en el postoperatorio inmediato de la ciruga cardiaca. Al final de la CEC el paciente es recalentado hasta una temperatura central de 3537C, a partir de entonces desciende nuevamente a medida que el calor se redistribuye hacia los tejidos perifricos mediante la dilatacin de los lechos capilares. El recalentamiento posterior con frecuencia se caracteriza por un ascenso de rebote de la temperatura hasta 38-39C, considerado secundario a un reajuste de los mecanismos reguladores hipotalmicos o a la liberacin de sustancias pirgenas durante la CEC. Esta fiebre puede persistir durante las primeras 48 h del postoperatorio. Hipertermia postoperatoria aguda Despus de una CEC, muchos enfermos estn febriles. La hipertermia aumenta el ritmo metablico y produce una desviacin en la curva de disociacin de la hemoglobina de modo que una PaO2, determinada produce una menor saturacin de la hemoglobina. Hay una serie de actuaciones teraputicas que son tiles en el postoperatorio inmediato.

Dipirona 600 - 1 200 mg y aspirina 650 - 1 300 mg, va oral cada/3-4h, segn necesidad. Lavado del cuerpo con esponja, compresa y alcohol Lavado gstrico enemas con sueros helados. Enrgica limpieza pulmonar y aspiracin ET para evitar la atelectasia. Cuando todo esto fracasa se administran 125-250 mg de metilprednisolona IV. Los escalofros provocan un aumento del consumo de O2 y desencadenan una situacin de estrs; deben controlarse con sedacin (12,5 25 mg de meperidina IV) cloropromacina 2 mg y si es necesario, parlisis con 2-4 mg de bromuro de pancuronio o vecuronio IV; se pueden utilizar dosis complementarias de 0,01 mg/kg de bromuro de pancuronio vecuronio. En IRA utilizar besilato de atracurio o cisatracurio. La pirexia provoca vasodilatacin perifrica y puede agravar una hipovolemia y provocar hipotensin arterial. Se administrar el volumen necesario para mantener una precarga suficiente.

Mediastinitis Aqu se incluyen las infecciones que tienen como denominador comn el territorio de herida quirrgica, su seriedad pude variar desde la infeccin local subcutnea hasta la afectacin de los planos ms profundos, esternn o incluso estructuras mediastnicas. Si la infeccin es muy superficial bastar limpieza local con cobertura antibitica. Si la infeccin es profunda, es mejor recurrir a una limpieza quirrgica precoz junto con interposicin de colgajo muscular (de los pectorales o si es preciso de los rectos) que previamente se han desinsertado ya que, por ser tejidos rica-mente vascularizados, facilitan el acceso de los antibiticos. Por su poca utilidad e incluso perjuicio han sido desechados los lavados mediastnicos con suero. Las endocarditis ha de sospecharse siempre en los pacientes que presentan fiebre tras una sustitucin valvular, aunque actualmente se trata de una enfermedad rara debido a la mejora de las tcnicas y medidas profilcticas. La endocarditis bacteriana en presencia de cualquier tipo de prtesis o parche cardiaco significa infeccin de la prtesis. Es una complicacin extremadamente grave, con un elevado ndice de mortalidad. El diagnstico se basa en la fiebre con toma del estado general y la aparicin de un nuevo soplo; se confirma por los hemocultivos positivos y

Endocarditis

por ecocardiografa transesofgica puede apreciarse vegetaciones, fuga perivalvular y absceso miocrdico. Infeccin de la incisin de la safenectomia Se presentan en 1-2 % de los pacientes siendo factores predisponentes la obesidad, la enfermedad vascular perifrica, la diabetes mellitus y la situacin de bajo gasto. Suelen ser suficientes las curas locales con administracin de antibiticos parenterales pero ocasionalmente pueden requerir reparacin por ciruga plstica cuando se producen grandes zonas de necrosis en el colgajo cutneo.

Infeccin asociada a catteres intravasculares

Definiciones para la infeccin por catteres. Definiciones

Colonizacin del catter: de 1 a 14 ufc/placa, en el cultivo semicuantitativo de su segmento distal. (algunos lo llaman contaminacin) Infeccin asociada a catter: 15 ms ufc/placa, en cultivosemicuantitativo del segmento distal. Suele ir acompaado de signos locales o sistmicos de infeccin. cultivo semicuantitativo del segmento distal del catter, aislando la misma especie en hemocultivos, en ausencia de otro foco infeccioso identificable y con cultivos (-) del lquido de infusin.

Bacteriemia-fungemia asociada a catter: 15 ms ufc/placa, en el

Flebitis: dos o ms de los siguientes sntomas-signos en el punto de

insercin del catter: dolor, eritema, inflamacin, exudado purulento o cordn venoso palpable.

Vas intravasculares Al ingresar un paciente en la UCI, se registrar el lugar y la fecha de insercin de todas las vas. Habitualmente, las vas intra vasculares de estos pacientes han sido insertadas en el saln de anestesia o en el quirfano de ciruga cardiaca antes de la intervencin. En general, los enfermos traen: va central de 3 luces, por yugular interna. Va arterial, por arteria radial. Vas perifricas. Catter de arteria pulmonar y ocasionalmente de aurcula izquierda. Estas vas se mantendrn mientras sean tiles y no haya sntomas-signos de infeccin, bacteriemia o fungemia asociada al catter.

Vas venosas perifricas: pueden ser tiles para trasfusiones, infusin

rpida de volumen o medicacin. En el paciente estable en el 2 da de evolucin, se retirarn, salvo orden expresa de lo contrario. se mantendrn hasta lograda la estabilidad hemodinmica y no sea necesaria monitorizar la TA ni la PaO2 por gasometras seriadas. Los criterios para cambiar vas arteriales son: Signos de isquemia distal o evidencia de microembolizacin.

Vas

arteriales:

Sospecha de infeccin en el lugar de insercin. Hemocultivo (+) en muestra extrada despus de la insercin, sin evidencia de otra fuente infecciosa.

Catter de arteria pulmonar: se actuar cuando haya:Problemas tcnicos: si el introductor tiene menos de 3 das, se podr usar para cambiar el catter. De lo contrario, el introductor ser cambiado tambin usando gua metlica. Sospecha de bacteriemia-fungemia asociada a catter: Si el paciente presenta fiebre de ms de 38.3C a las 48 horas de la insercin del catter, o se recibe un hemocultivo (+) despus de la misma, el catter deber ser reemplazado mediante cambio sobre gua, y se cultivar la punta. Si el cultivo es (-), la nueva va puede permanecer insertada. Si es (+), se cambia nuevamente el catter, usando nueva puncin. Siempre se usar nueva puncin si existen signos de inflamacin en el lugar de insercin.

Los catteres pueden ser cambiados sobre gua metlica slo 1 vez.Indicaciones absolutas de cambio o retirada de catter de AP Hemocultivo (+) tras la insercin del catter: cambio sobre gua y cultivo de la punta. Signos de inflamacin en el lugar de la insercin: cambio con nueva puncin. Problemas tcnicos del catter: cambio sobre gua. Monitorizacin no necesaria. Cultivo (+) de punta de catter previo a cambiarlo sobre gua: cambio con nueva puncin. Fiebre (38.3C) a las 48 horas de la insercin: cambio sobre gua y cultivo de la punta.

En los pacientes que se precise monitorizacin hemodinmica durante ms de 4 das, se cambiar sobre gua el introductor y el catter de AP si fueron insertados en quirfano. Vas venosas centrales: las mismas consideraciones que para el catter de AP. Sin embargo, no hay fechas lmite para su cambio.

Cultivos Siempre que el paciente presente fiebre de ms de 38.3C pasadas 8 horas de la intervencin se obtendrn: Hemocultivos seriados (3) por 3 sitios de venipuncin, separados por intervalos de 20 minutos.

Cultivo del broncoaspirado. Cultivo de vas Cultivos de exudados de cualquier localizacin. Urocultivo. Puncin transesternal con jeringa y aguja si hay fuerte sospecha de infeccin. Aunque suelen existir signos locales (dolor selectivo, inestabilidad esternal, inflamacin, exudacin) no siempre estn presentes.

Antibioterapia emprica Los regmenes empricos deben ser reevaluados despus de 3 das de tratamiento. La duracin del tratamiento. Antibitico ser: 7 das para infeccin urinaria no complicada y 15 das para bacteriemiassepticemias, 4 semanas en infeccin pulmonar grave (Pseudomona aeruginosa. o Malph., SAMR) y 6 semanas en infeccin profunda de la herida esternal. Sospecha de infeccin de herida esternal: vancomicina y amikacina. Sospecha de infeccin grave pulmonar: imipenem o meropenem ms amikacina. Si a las 72 h persiste la fiebre, aadir vancomicina. Para considerar infeccin pulmonar grave debe existir: Infeccin respiratoria baja: Infiltrado pulmonar nuevo o progresando. Secreciones traqueales purulentas. Deterioro del intercambio gaseoso: PaO2/FIO2< 170 y necesidad de ARM y PEEP > 7 cm H2O. Sepsis: fiebre o hipotermia., leucocitosis o leucopenia, patrn hemodinmico hiperdinmico.

Cuando no existan criterios de gravedad se iniciar tratamiento con ceftazidima y gentamicina.

ALTA DE LA UCI-CCVLa estada promedio esperada para esta unidad de cuidados progresivos en postoperatorio de ciruga cardiaca es de 48 a 72 horas. La recuperacin durante el periodo postoperatorio precoz despus de la ciruga cardiaca depende de las caractersticas operatorias especficas de la ciruga cardiaca: el uso de anestesia prolongada con dosis altas de narcticos, el by-pass cardiopulmonar (BCP) con hipotermia sistmica y el clampaje de la aorta con una isquemia miocrdica generalizada resultante.

El periodo crtico de la recuperacin postoperatoria de la mayora de los pacientes cardiacos sometidos a ciruga, una vez que han salido del quirfano, comprende las primeras 24 horas. Durante este tiempo ha de restablecerse la estabilidad hemodinmica, disminuyendo y finalmente retirando, el soporte inotrpico; ha de ser posible el destete de la ventilacin mecnica y la extubacin; el paciente permitira ser movilizado, y se habr iniciado la tolerancia oral para reanudar la administracin por esa va de los frmacos que precise. Tras las primeras 24 h y sin ya soporte inotrpico, al paciente se le van retirando catteres y vas, segn deje de precisarlos; si el drenado ha sido escaso ( 95 > 95 > 95 > 95 > 95 100 100 > 95 > 95 95 > 95 > 95 > 95 > 95 > 95 100 100 > 95 > 95 95 90-95 90-95

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Recursos materiales

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