GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIAUNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA

CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIACLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA

Direttore: Prof. Antonio MorelliDirettore: Prof. Antonio Morelli

Dott. Danilo CastellaniDott. Danilo Castellani

“CIRROSI EPATICA e “CIRROSI EPATICA e

sue COMPLICANZE”sue COMPLICANZE”

CirrosiDefinizione

Noduli di rigenerazione

Fibrosi epatica

Conseguenze:riduzione della massa cellulare funzionantealterazione del flusso epatico

CirrosiFattori etiologici

Alcol Ostruzione vie biliari

Epatite virale

Farmaci e tossici

FeCu

Errori metabolici

Insufficienza cardiaca

CLASSIFICAZIONE CLINICA

: aspetti clinici: aspetti clinici

CIRROSI COMPENSATA: definizione:CIRROSI COMPENSATA: definizione:

1.1. Buona riserva funzionale: albumina > 3 g/dl, PT > 60%, bilirubina tot. < 2 Buona riserva funzionale: albumina > 3 g/dl, PT > 60 %, bilirubina tot. < 2 mg/dlmg/dl

2.2. Assenza di complicanze.Assenza di complicanze.2.2. Assenza di complicanze.Assenza di complicanze.

La cirrosi compensata di solito non comporta sintom i soggettivi.La cirrosi compensata di solito non comporta sintom i soggettivi.

CIRROSI SCOMPENSATA: CIRROSI SCOMPENSATA: scarsa riserva funzionale e/o presenza di scarsa riserva funzionale e/o presenza di complicanze.complicanze.

Di solito è sintomatica e la comparsa di sintomi è in relazione ad una Di solito è sintomatica e la comparsa di sintomi è in relazione ad una complicanza.complicanza.

Cirrosi epaticaSegni cutanei

Eritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmareEritema palmare Spider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naeviSpider naevi

CIRROSI EPATICACIRROSI EPATICACaput MedusaeCaput Medusae

Recentemente: Recentemente: FibroscanFibroscan →→→→→→→→ ottima accuratezza diagnostica ottima accuratezza diagnostica

nella diagnosi differenziale tra F0nella diagnosi differenziale tra F0--F1 e F3F1 e F3--F4.F4.

Cirrosi epatica HCV relata. Fegato con margini nodulari

Gastroenterologia Perugia

1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.1% (circa 600.000) è affetto da cirrosi.

In Umbria circa 8.000 persone.In Umbria circa 8.000 persone.

La mortalità La mortalità globaleglobale in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni La mortalità La mortalità globaleglobale in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni in Italia nei pz cirrotici è di circa il 3% ogni anno (circa 18.000 persone all’anno). In Umbria cir ca 240/anno.anno (circa 18.000 persone all’anno). In Umbria cir ca 240/anno.

Nelle forme scompensate essa può raggiungere circa il Nelle forme scompensate essa può raggiungere circa il 25%/anno25%/anno

HCV, cofattori e progressione della malattiaHCV, cofattori e progressione della malattia

CirrosiCirrosiCirrosiCirrosi

Epatite Epatite

Morte perMorte percause epatichecause epatiche

HCCHCC

Epatite Epatite cronicacronica

HIVHIV--11

Fattori dell’ospiteFattori dell’ospite(sesso, età, razza, fattori genetici,(sesso, età, razza, fattori genetici,

obesità, diabete, steatosi)obesità, diabete, steatosi) HBVHBV AlcolAlcol

HCCHCCGastroenterologia PerugiaGastroenterologia Perugia

CIRROSI EPATICA

INDIRIZZI TERAPEUTICI

La cirrosi compensata non

necessita di alcuna terapia

Definizione: danno acuto o cronico

del fegato secondario all’esposizione

MALATTIA EPATICA ALCOOLICAMALATTIA EPATICA ALCOOLICAMALATTIA EPATICA ALCOOLICAMALATTIA EPATICA ALCOOLICA

del fegato secondario all’esposizione

a dosi incongrue di etanolo

I bersagli dell’alcolI bersagli dell’alcol

I giovani e l’alcolItalia

Sono circa 900.000 (dati ISTAT) i giovani under 16 che fanno abitualmente uso di alcolici; nel 1998 erano 781.000

Scende a 11-12 anni l’età del primo bicchiere → è la media

più bassa d’Europa, dove il primo alcolico arriva intorno ai 14 annianni

Aumento di pratiche di consumo ad alto rischio quali il “binge drinking” (bere per ubriacarsi 5 drink di seguito) e l’assunzione di alcol insieme ad altre sostanze psicoattive

MALATTIA EPATICA ALCOLICA

Metabolismo epatico dell’alcol

MALATTIA EPATICA ALCOLICA

Fasi della patologia epatica alcolica

(100%)

*

Un fegato normale contine fino al 5% del suo volume come grasso

** Etilismo cronico > 50Etilismo cronico > 50--60 g/die/560 g/die/5--10 aa10 aa

5%5%

20%20%

30%30%

Fattori accertati

• consumo di alcool > 60 g/die (uomo) (livello di rischio: > 30 g/die)

• consumo di alcool > 40 g/die (donna) (livello di rischio: > 20 g/die)

• durata abuso alcolico > 5-10 anniFattori possibili

• tipi di alcolici (birra o super-alcoli più tossici rispetto al vino)

MALATTIA EPATICA ALCOOLICAIncidenza della MEA grave (EA e/o cirrosi) negli alcolisti cronici (> 50-60 g/die/5-10 aa): 7%

• tipi di alcolici (birra o super-alcoli più tossici rispetto al vino)

• bere a digiuno e “binge drinking”• suscettibilità genetica (isoenzimi CYP2E1, maggiori produttori di TNFα e minori

produttori di IL-10)

• fattori raziali (maschi spagnoli > rischio rispetto americani bianchi o americani africani)

• sesso femminile (ADH gastrico ridotto, estrogeni aumentano tossicità endotossine batteriche)

• condizioni di comorbidità (omozigosi per il gene C282Y – emocromatosiereditaria, obesità, HCV +)

• deficit nutrizionali (malnutrizione proteica/vitaminica: fattore aggravante)

Malattia epatica alcolicaEffetti dell’abuso cronico (I)

Malattia epatica alcolicaEffetti dell’abuso cronico (II)

Malattia Epatica AlcolicaTerapia

ASTINENZA

Supplementi nutrizionali

Antiossidanti (?)Antiossidanti (silimarina, S-adenosil-metionina, Vit. A ed E) (?)

…

Terapia specifica (epatite alcolica: steroidi?; cirrosi scompensata,

etc.)

Trapianto

Definizione: patologia colestatica

caratterizzata da una progressiva

distruzione immunomediata dei dotti biliari

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

distruzione immunomediata dei dotti biliari

interlobulari e settali con conseguente

infiammazione portale e periportale, fibrosi

ed eventualmente cirrosi biliare

Chiamata anche CCDNS: 4 stadi

Definizione: patologia colestatica cronica a

eziologia sconosciuta frequentemente associata a

COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVACOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA

malattie infiammatorie croniche intestinali e

caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intra e/o

extraepatici

Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)Caratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche

Età media: 43 anniEtà media: 43 anniSesso: maschile nel 70%Sesso: maschile nel 70%Colite Ulcerativa: associata nel 70% dei casiColite Ulcerativa: associata nel 70% dei casiSintomi principali:Sintomi principali:

astenia (75%)astenia (75%)prurito (70%)prurito (70%)ittero (45%)ittero (45%)ittero (45%)ittero (45%)febbre (30%)febbre (30%)colangite (15%)colangite (15%)

Segni principali:Segni principali:epatomegalia (45%)epatomegalia (45%)splenomegalia (35%)splenomegalia (35%)iperpigmentazione (25%)iperpigmentazione (25%)xantomi (5%)xantomi (5%)

COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVACOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVAERCPERCP

Morbo di WilsonMorbo di Wilson

Definizione: rara malattia autosomica recessiva caratterizzata da un difetto del metabolismo del rame, un difetto del metabolismo del rame, che si accumula in quantità elevate nel fegato, nel cervello, nei reni e nella cornea.

Morbo di WilsonMorbo di Wilson

Epatiche: proteiformi ed aspecifiche

Neurologiche: a carico del sistema extra-piramidale con

incoordinazione dei movimenti fini, tremori a riposo ed

intenzionali, disartria, distonia, atassia

Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

intenzionali, disartria, distonia, atassia

Psichiatriche: turbe del comportamento con quadri

aggressivi neurotici o psicotici

Altre: crisi emolitiche, ematuria, proteinuria, glicosuria,…

EMOCROMATOSI IDIOPATICAEMOCROMATOSI IDIOPATICA

Definizione: malattia ereditaria

trasmessa come carattere autosomico

recessivo caratterizzata da un recessivo caratterizzata da un

deposito eccessivo di ferro nei diversi

parenchimi

CIRROSI EPATICACIRROSI EPATICA

COMPLICANZECOMPLICANZE

Emorragia da rottura di varici esofageeEmorragia da rottura di varici esofagee

AsciteAscite

Encefalopatia portoEncefalopatia porto--sistemicasistemica

Peritonite Batterica Spontanea (PBS)Peritonite Batterica Spontanea (PBS)

Sindrome Sindrome EpatoEpato--RenaleRenale

*

*

*Varici esofago-gastriche secondarie all’ipertensione portale nei pz con cirrosi epatica

Varici esofagee

Varici esofagee sanguinanti

Emorragia da varici esofagee o del fondo gastricoEmorragia da varici esofagee o del fondo gastrico

Sono responsabili di circa il 15% delle emorragie digestive superiori

Nel soggetto cirrotico rappresentano la causa più frequente di sanguinamento superiore

Cause di emorragia digestiva superiore nei pz affetti

Sanguinamento da varici esofagee o del fondo gastrico 50%

Gastrite erosiva, gastropatia congestizia 20-25%

Ulcera peptica 20-25%

Sindrome di Mallory-Weiss 5%

Cause di emorragia digestiva superiore nei pz affetti da cirrosi alcoolica

CIRROSI EPATICA

ASCITE

Definizione: raccolta libera di liquido

in cavità addominale in cavità addominale

PATOGENESI DELLA RITENTIONE DEI FLUIDIPATOGENESI DELLA RITENTIONE DEI FLUIDI

Ritenzione renale di NaRitenzione renale di Na++/H/H22OOIpertensione portale Ipertensione portale

ASCITEASCITE

Cirrosi epatica HCV relata Scompenso ascitico: esame obiettivo

Cirrosi epatica HCV relata Scompenso ascitico: ecografia

Gastroenterologia Perugia

Dieta con restrizione sodica (< 50 mEq/die), riduzione dell’apporto di liquidi

Terapia con diuretici: Spironolattone/Canrenoato di

potassio (fino a 400 mg/die) e Furosemide (fino a 160 mg/die) o Torasemide 40 mg

Trattamento dell’Ascite

Torasemide 40 mg

Paracentesi “large volume”

• Tipicamente 4 - 5 litri

• Reintegrazione delle perdite proteiche con 8 g di albumina o 150 ml di plasma expander per litro di ascite rimossa

Encefalopatia epaticaEncefalopatia epatica

StadioStadio FlapFlap Stato mentaleStato mentale Modifiche EEGModifiche EEG

I ++ Disorientato, rallentamento Disorientato, rallentamento dell’ideazionedell’ideazione

MinimeMinime

II ++++ Sonnolento, risponde ai Sonnolento, risponde ai II ++++ Sonnolento, risponde ai Sonnolento, risponde ai comandi verbalicomandi verbali

III +/+/-- Stupore, responsivo al Stupore, responsivo al doloredolore

IV -- Non responsivoNon responsivo SevereSevere

Encefalopatia epaticaEncefalopatia epaticaReperti cliniciReperti clinici

Sindrome Epato-Renale (I)

Insufficienza renale acquisita a carattere progressivo che si osserva in pz con malattie epatiche in assenza di cause conosciute di nefropatie.

Eziopatogenesi:

• Pressoché assenti le lesioni anatomo-patologiche

• Alterazione funzionale: riduzione della perfusione renale associata ad una ridistribuzione del flusso ematico intrarenale cui consegue uno stato di relativa ischemia corticale.

L’apertura degli shunts cortico-midollari è attribuita a:

1) Endotossine di origine intestinale

2) Incremento dell’attività del sistema nervoso simpatico

3) Riduzione della formazione di prostaglandine renali ad azione vasodilatatrice (PGE2)

Sindrome Epato-Renale (II)Manifestazioni cliniche:

Si può manifestare in soggetti con cirrosi epatica, insufficienza epatica fulminante, epatocarcinoma.

Cause scatenanti: emorragia digestiva intensa, paracentesi ed infezioni

Oliguria ingravescente Astenia, apatia, anoressiaVomito, sete intensaTurbe della coscienza, sonnolenza sino al coma

Esami di laboratorio:Esami di laboratorio:• Marcata alterazione degli indici di funzionalità epatica:

- Ipoalbuminemia (<3 g/100ml)- Riduzione del tempo di protrombina- Aumento delle transaminasi, ALP e γGT

• Alterazione funzionalità renale:- ↑↑ azotemia- ↑ creatininemia

- Iposodiemia, ipopotassemia- Osmolarità urinaria > 400 mOsmol/L- Peso specifico > 1015- Sodiuria < 10mEq/24h- Normalità del sedimento