Circulation 1978 Sahn 1072 83

8/18/2019 Circulation 1978 Sahn 1072 83

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D J Sahn, A DeMaria, J Kisslo and A Weymansurvey of echocardiographic measurements.

Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a

Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539Copyright © 1978 American Heart Association, Inc. All rights reserved.is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Circulation

doi: 10.1161/01.CIR.58.6.10721978;58:1072-1083Circulation.

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R e c o m m e n d a t i o n sR e g a r d i n gQ u a n t i t a t i o ni n M-Mode E c h o c a r d i o g r a p h y :

R e s u l t s o f a S u r v e yo f E c h o c a r d i o g r a p h i cM e a s u r e m e n t s

D AV I DJ . S A H N ,M . D . , ANTHONYD E M A R I A ,M . D . , J O S E P HK I S S L O ,M . D . ,

AND ARTHURWEYMAN,M.D. T H E COMMITTEEO N M - M O D ES TA N D A R D I Z AT I O N

O F T H EA M E R I C A NS O C I E T Y

OFE C H O C A R D I O G R A P H Y

w i t ht h et e c h n i c a la s s i s t a n c e o f M e l i s s aL e b e d e c k

SUMMARY F o u r h u n d r e dM-mode e c h o c a r d i o g r a p h i cs u r v e y s were d i s t r i b u t e dt o d e t e r m i n ei n t e r o b s e r v e rv a r i a b i l i t yi n M-mode e c h o c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t s .T h i s w a s d o n e w i t h a v i e wt o w a r de x a m i n i n gt h e n e e da n d d e t e r m i n i n gt h e c r i t e r i af o r s t a n d a r d i z a t i o n o f m e a s u r e m e n t .

E a c h survey c o n s i s t e do f f i v eM-mode e c h o c a r d i o g r a m sw i t h a c a l i b r a t i o nm a r k e r ,m e a s u r e db y t h e s u r v e yp a r t i c i p a n t sa n o n y m o u s l y .T h e e c h o e s were j u d g e d o f a d e q u a t e q u a l i t yf o r m e a s u r e m e n to f s t r u c t u r e s .S e v e n t y - s i xo f t h e4 0 0 ( 1 9 ) w e r e r e t u r n e d ,a l l o w i n gcomparison o f i n t e r o b s e r v e r v a r i a b i l i t yas w e l l as e x -a m i n a t i o n o f t h e m e a s u r e m e n tc r i t e r i aw h i c h were u s e d .

Mean m e a s u r e m e n t sa n d p e r c e n tu n c e r t a i n t yw e r e d e r i v e d f o re a c h s t r u c t u r e f o r e a c h c r i t e r i o no f measure-m e n t . F o r e x a m p l e ,f o rt h ea o r t a ,33 o f e x a m i n e r sm e a s u r e dt h e a o r t a as an

o u t e r / i n n e ror

l e a d i n ge d g ed i m e n s i o n ,a n d 2 0 m e a s u r e di t as an o u t e r / o u t e r d i m e n s i o n .Th e p e r c e n t u n c e r t a i n t yf o rt h e m e a s u r e m e n t( 1 . 9 7SD d i v i d e db y t h em e a n )s h o w e da mean o f 1 3 . 8 f o r t h e 2 5 p a c k e t s o f f i v ee c h o e s m e a s u r e du s i n gt h ef o r m e r c r i t e r i aa n d 2 4 . 2 u s i n gt h el a t t e rc r i t e r i a .

F o r v e n t r i c u l a rc h a m b e ra n d c a v i t ym e a s u r e m e n t s ,a l m o s t o n e - h a l f o f t h e e x a m i n e r su s e d t h e p e a k o f t h eQR S a n d o n e - h a l fo f t h ee x a m i n e r su s e d t h eo n s e t o f t h e QR S f o rd e t e r m i n i n ge n d - d i a s t o l e .E s t i m a t e so f t h ep e r c e n t o f m e a s u r e m e n tu n c e r t a i n t yf o rt h e s e p t u m ,p o s t e r i o rw a l l a n d l e f tv e n t r i c u l a rc a v i t yd i m e n s i o ni n t h i ss t u d yw e r e 1 0 - 2 5 . T h e yw e r e much h i g h e r( 4 0 - 7 0 ) f o r t h e r i g h tv e n t r i c u l a r c a v i t ya n d r i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l l .

T h e survey s h o w ss i g n i f i c a n ti n t e r o b s e r v e ra n d i n t e r l a b o r a t o r yv a r i a t i o ni n m e a s u r e m e n tw h e ne x a m i n i n gt h esame e c h o e s a n d i n d i c a t e sa n e e d f o ro n g o i n ge d u c a t i o n ,q u a l i t yc o n t r o l a n d s t a n d a r d i z a t i o no f measure-ment c r i t e r i a .R e c o m m e n d a t i o n sf o rnew c r i t e r i af o rm e a s u r e m e n to f M-mode e c h o c a r d i o g r a m sar e o f f e r e d .

M - MO D E E C HO C AR D I OGR A PH Yh a s r a p i d l ya c h i e v e dp o p u l a r i t ya sa n o n i n v a s i v et e c h n i q u ef o ro b -t a i n i n gq u a n t i t a t i v ed i m e n s i o n a l m e a s u r e m e n t so fc a r d i a cc h a m b e rs i z e ,w a l lt h i c k n e s s e s ,w a l lm o t i o nv e l o c i t i e s ,g r e a t v e s s e ld i m e n s i o n s a n d v a l v em o t i o n . ' - `M o r er e c e n t l y ,t h ec o m p l e x i t yo ft h ee c h o -c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t st h e m s e l v e s ,a n d t h ed a t ad e r i v e df r o m t h e m ,h a v e i n c r e a s e de n o r m o u s l yw i t ht h ea p p l i c a t i o no f c o m p u t e rp r o c e s s i n gt o t h ee c h o -c a r d i o g r a m . ,1 2 L i m i t a t i o n si n t h e a c c u r a c y o fa n g i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t s ,a s w e l la s t h ee f f e c t so fi n t e r o b s e r v e rv a r i a b i l i t yo n a n g i o g r a p h i ci n t e r p r e t a -t i o n , h a v e b e e n e x a m i n e d . 1 31 S t u d i e s o n t h er e p e a t a b i l i t yo f t h e p r i m a r y e c h o c a r d i o g r a p h i c

m e a s u r e m e n t s ,t h e i rp o t e n t i a lf o ra b s o l u t ea c c u r a c ya n d t h ee f f e c t so f i n t e r o b s e r v e rv a r i a b i l i t yh a v e n o tb e e n u n d e r t a k e n .F o r b o t h t h er a w a n d d e r i v e de c h o -c a r d i o g r a p h i c d a t at ob e c l i n i c a l l yu s e f u l ,t h ep o t e n t i a l

F r o mt h eD e p a r t m e n to f P e d i a t r i c s ,D i v i s i o no fP e d i a t r i cC a r -d i o l o g y ,U n i v e r s i t yo f A r i z o n a H e a l t h S c i e n c e s C e n t e r ,T u c s o n ,A r i z o n a ,a n d t h eD e p a r t m e n t so f M e d i c i n e ,D i v i s i o no f C a r di o l o g y,U n i v e r s i t yo f C a l i f o r n i a ,D a v i s ,C a l i f o r n i a ,D u k e U n i v e r s i t y ,D u r h a m , N o r t h C a r o l i n a ,a n d t h e U n i v e r s i t yo f I n d i a n a ,I n -d i a n a p o l i s ,I n d i a n a .

A d d r e s s f o r r e p r i n t s :D a v i d J . S a h n , M . D . , D e p a r t m e n to fP e d i a tr i c s , U n i v e r s i t yo f A r i z o n aH e a l t h S c i e n c e s C e n t e r ,T u c s o n ,A r i z o n a8 5 7 2 4 .

R e c e i v e dJ a n u a r y 3 , 1 9 7 8 ;r e v i s i o na c c e p t e d A u g u s t2 , 1 9 7 8 .

C i r c u l a t i o n5 8 ,No 6 , 1 9 7 8 .

f o r i n d i v i d u a le r r o ri n m ea su r e m en ts m u s tb e u n -d e r s t o o da n d t h em a n n e ri n w h i c ht h e ya r eo b t a i n e ds t a n d a r d i z e d .

T h r e ef a c t o r sa f f e c tt h ea c c u r a c yo ft h ep r i m a r ye n -d o c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t s : 1 ) t h e t h e o r e t i c a lr e s o l u t i o no f t h ee c h o c a r d i o g r a p h i cs y s t e m s ;2 ) t h eo v e r a l lt e c h n i c a lq u a l i t yo f t h ed e r i v e de c h o c a r d i o -g r a p h i ct r a c e ;a n d 3 )v a r i a b i l i t yi n i n t e r p r e t a t i o na n dm e a s u r e m e n to ft h ec l i n i c a le c h o c a r d i o g r a m .A c c o r d -i n g l y ,t h ep r e s e n ts t u d yw a s u n d e r t a k e nt o e v a l u a t ep o t e n t i a ls o u r c e so fo b s e r v e re r r o ri n h e r e n ti n t h ei n -t e r p r e t a t i o no fc l i n i c a lM-mode e c h o c a r d i o g r a m s .W eh o p e dt h a tb y e x a m i n i n gt h e r e p r o d u c i b i l i t yo f e c h o -c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t sp er f o r me d b ya l a r g e

p o p u l a t i o no f i n t e r e s t e de c h o c a r d i o g r a p h e r se x a m i n -i n gt h es a m ep r e s e l e c t e de c h o c a r d i o g r a m s ,w ec o u l d1 )d e f i n et h e e c h o c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n tc r i t e r i aw h i c hw e r e u s e d b y i n d i v i d u a le x a m i n e r s ;2 ) i d e n t i f yw h i c hc r i t e r i al e d t ot h em o s t c o n s i s t e n t l yr e p r o d u c i -b l em e a s u r e m e n t s ,s ot h a t3 ) r e c o m m e n d a t i o n sc o u l db e m a d ew h i c hm i g h tl e a dt o f u t u r es t a n d a r d i z a t i o no ft h em a n n e ri n w h i c h e c h o ca r d io g r a msa r em e a s u r e d .

M e t h o d s

F o u r h u n d r e d e c h o c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n tq u e s t i o n n a i r e sw e r ed i s t r i b u t e dt o t h em e m b e r s h i po ft h e A m e r i c a nS o c i e t yo f E c h o c a r d i o g r a p h ya t t w o

s u c c e s s i v es e m i a n n u a lm e e t i n g s o f t h e S o c i e t y ,t h e1 0 7 2 by guest on September 23, 2014http://circ.ahajournals.org/ Downloaded from








M -M O D E E C H OC A R D IO GR A PH I CSTANDARDS/Sahne t a l .

f i r s tm e e t i n gh e l di nN o v e m b e r ,1 9 7 6i nM i a m iB e a c h ,F l o r i d a ,a n d t h es e c o n d i n M a r c h , 1 9 7 7i n L a s Ve g a s ,N e v a d a .E a c h q u e s t i o n n a i r eh a d c l e a rp h o t o c o p i e so ff i v e a d e q u a t e e c h o c a r d i o g r a m sf o r m e a s u r e m e n t ,a n d t h e yw e r e d i s t r i b u t e dt o p e o p l ewh o e x p r e s s e di n -t e r e s ti n M-mode e c h o c a r d i o g r a p h ya n d w e r ea c t i v e l yi n v o l v e di n p e r f o r m i n ga n d i n t e r p r e t i n gt h eM-modee c h o c a r d i o g r a m .N o s p e c i f i ca s s e s s m e n to f t h e i re x -p e r t i s ei n t h i s f i e ldw a s a v a i l a b l e ,o t h e rt h a n t h e i ri n -t e r e s t i n p a r t i c i p a t i n gi n t h e s u r v e y a n d t h e i rm e m b e r s h i p i n t h e o r g a n i z a t i o n .T h e e c h o -c a r d i og r am s u s e da r e s h o w n i n f i g u r e1 , p a n e l s t h r o u g h5 ,a n d r e p r e s e n t e dt r a c i n g sw h i c hw e r ef e l tb yt h e c o m m i t t e e t o b e a d e q u a t e f o r m o s t e c h o -c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t si n v o l v i n gt h el e f tv e n t r i -c l e ,m i t r a lv a l v e ,r i g h tv e n t r i c u l a ra n d a o r t i cr o o ta n dl e f ta t r i a ld i m e n s i o n s .T h e e c h o c a r d i o g r a m ss u p p l i e dw e r e q u i t es h o r ta n d d i d n o t a l l o wt h e e x a m i n e ral a r g e s e l e c t i o no f a r e a s f o r m e a s u r e m e n t ,a n d ,a s ar e s u l t ,t h e r ea r e a s p e c t so f o b s e r v e r b i a sw h i c hw e r en o t e x am in ed a ndc a n t h e r e f o r en o t b e r e p o r t e d .T h e

e x a mi ne r s w e r ei n s t r u c t e dt o m e a s u r et h ep a r a m e t e r si n d i c a t e do n t h ef i g u r e si ft h e yw e r es u i t a b l yr e c o r d e d ,u s i n g t he i n d i c a t e dc a l i b r a t i o nm a r k s , a n d t o p u t t h ee x a c t m e a s u r e m e n t si n t h e a p p r o p r i a t eb o x .T h e yw e r e a l s oa s k e d t o i n d i c a t ed i r e c t l yo n t h ee c h o c a r -

d i o g r a m t h e p o i n t sb e t w e e n w h i c h t h e i n d i v i d u a ls t r u c t u r ew a s m ea su r ed .A w r i t t e nd e s c r i p t i o no ft h em e a s u r e m e n tc r i t e r i au s e d w a s a l s or e q u e s t e d .T h ee c h o e sw e r e t o b e m a i l e d b a c k a n o n y m ou s l yt o t h ec h a i r m a no f t h ec o m m i t t e ef o ra n a l y s i s .

D a t a A n a l y s i s

N i n e t e e np e r c e n to f t h et o t a ld i s t r i b u t e ds a m p l ew a sr e t u r n e d ,f o ra t o t a lo f7 6 p a c k e t so ff i v ee c h o e se a c h .O n a p p r o x i m a t e l y1 5 o f e c h o e s ,t h ew r i t t e nd e s c r i p -t i o no f m e a s u r e m e n tc r i t e r i ad i f f e r e df r o m t h ep o s i -t i o no n t h ee c h o c a r d i o g r a m sw h e r et h em e a s u r e m e n t sw e r e d r a w ns oa l le c h o s u r v e y sw e r ee x a m i n e db y o n eo f t h e i n v e s t i g a t o r sa n d w e r e s u b c a t e g o r i z e df o rm e a s u r e m e n tc r i t e r i ab y t h ew a y t h em e a s u r e m e n t sw e r e a c t u a l l yd r a w n o n t h e t r a c i n g .T h e d a t a w e r et h e n a n a l y z e d s e p a r a t e l yf o r e a c h s t r u c t u r e a n ds e p a r a t e l yo n e a c h e c h o c a r d i o g r a m I t h r o u g h 5 ) a sf o l l o w s :T h e mean a n d S D f o re a c h m e a s u r e m e n to ne a c h r e c o r d i n gw e r e d e t e r m i n e d ,f i r s tc o m b i n i n ga l l

m e a s u r e m e n tc r i t e r i a .T h e 9 5 t hp e r c e n t i l ec o n f i d e n c er a n g e sw e r ec o n s i d e r e dt o b e 1 . 9 7s t a n d a r dd e v i a t i o n s .T h e p e r c e n tu n c e r t a i n t yw a s t h e9 5 t h p e r c e n t i l ec o n -f i d e n c el i m i td i v i d e db y t h em e a nf o rt h em e a s u r e m e n tt i m e s1 0 0 .P e r c e n t u n c e r t a i n t yi s n o r m a l i z e db y t h e

gEiSSESit E.E;tEEi. ..gv SEE*.e*E~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~. E V; t :l TV̂ RgyidiV0du:t ffi f;,~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

F I G U R E1 ,p a n e l sI t h r o u g h5 . P h o t o g r a p h i cr e p r o d u c t i o n so f t h ea c t u al p h o t o c op i e s u s e di n t hi ss u r v e ya r ep r o v i d e d .T h ea c -t u a ls i z eo f t h et r a c e sp r o v i d e dw a s 1 5cm h i g ha n d f r o m2 7 - 3 6c m l o n g .E a c he c h or e p r e s e n t sa r a p i d l yp e r f o r m e ds w e e pf r o mt h ec h o r d a ll ev e l t ot h ea o r t i cr o o t .I n a t t e m p t i n gt op r o v i d es h o r ts e c t i o n so f e c h o e s ,i t w a s r e c o g n i z e dt h a te ac h e ch ow a sa na d e q u a t er e c o r d i n gf o rm o s t , b u tn o t a l l ,o f t h es t r u c t u r e s . A b b r e v i a t i o n s :A o - a o r t i cr o o t d i m e n s i o n ;R VC r i g h tv e n -t r i c u l a rc a v i t yd i m e n s i o n ( d i a s t o l e ) ;L VPW - l e f t v e n t r i c u l a rp o s t e r i o rw a l lt h i c k n e s s ,LA - l e f ta t r i a ld i m e n s i o n ;SEPT = e p t a lt h i c k n e s s ;L VD l e f tv e n t r i c u l a rd i m e n s i o n( d i a s t o l e ) ;R VAW r i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l lt h i c k n e s s ;

L VS l e f tv e n t r i c u l a rc a v i t yd i m e n s i o n( s y s t o l e ) ;MV m i t r a lv a l v ee x c u r s i o n .

1 0 7 3

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VOL 5 8 ,N o 6 , D E C E M B E R1 9 7 8

mean f o rt h em e a s u r e m e n t ,a l l o w i n gc o m p a r i s o no ft h e r a n g e s o f e r r o r sb e t w e e n t h e e c h o c a r d i o g r a m sw h i c hd i f f e r e di n t h ea b s o l u t em e a s u r e m e n t s .E a c ho ft h e s t r u c t u r em e a s u r e m e n t sw e r e t h e ns e p a r a t e db yt h em e a s u r e m e n tc r i t e r i au s e d a n d t h em e a n , S D ,t h e9 5 t hp e r c e n t i l ec o n f i d e n c el i m i t sa n d t h ep e r c e n t u n -

c e r t a i n t yw e r e t h end e t e r m i n e d .N o a t t e m p t w a sm a d et o s e p a r a t e t h ee c h o e sb y m e a s u r e re xp e r i e n c e o r e x -

p e r t i s e .N o m e a s u r e m e n t s w e r em a d eo r c h e c k e dc o m -p a r e dt o w h e r et h e yw e r e d r a w n ; o n l yt h en u m b e r se n t e r e db y t h em e a s u r e ri n t h es p a c e s p r o v i d e dw e r eu s e d t o c o n s t i t u t et h er a w d a t af o rt h i ss t u d y .B o a r dS u r v e y

A m u l t i p l ec h o i c eq u e s t i o n n a i r ew a s a l s o d i s -t r ib u t e dt o t h e e x e c u t i v eb o a r d o f t h e A m e r i c a n

t -Y A& 6 A L i o : . . . . . ::: -.Wpm . I p i . .

C I R C U L AT I O N0 7 4

L A












M - M O D EE C H O C A R D I O G R A P H I CS TA N D A R D S / S a h ne t a l .

4

A d ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ \ ..L- ,e -i> wS4*i

: ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~M t : 0

5

VW,

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1 0 7 5

-pMf








VO L 5 8 ,N o 6 , D E C E M B E R1 9 7 8

S o c i e t yo f E c h o c a r d i o g r a p h y.T h e B o a r dc o n s i s t so f1 5 e x p e r te c h o c a r d i o g r a p h e r sw h o w e r e a s k e d t os e l e c tw h i c h m e a s u r e m e n tc r i t e r i at h e yp r e f e r r e di nt h e i rl a b o r a t o r i e s .T h e a n s w e r st o t h i sq u e s t i o n n a i r ew e r e c o n s i d e r e da d d i t i o n a ld a t at o b e u se df o rc o m -p a r i s o nw i t ht h er e s u l t so f t h em e a s u r e m e n ts u r v e y .T h e r e s u l t so f t h i sb r i e fq u e s t i o n n a i r eo n p r e f e r e n c e sf o rm e a s u r e m e n tc r i t e r i aa r ea l s or e p o r t e d .

R e s u l t sS e v e n t y - s i x( 1 9 ) o f t h e 4 0 0 e c h o e s d i s t r i b u t e d

w e r er e t u r n e d .F o r t y - f i v eo ft h ee c h o e sw e r ei d e n t i f i e db y t h e r e s p o n d e n t .O f t h e s e ,3 4 w e r e r e t u r n e db yp h y s i c i a n sa n d 1 1b y t e c h n i c i a n s .I n d i v i d u a lm e a n so ft h em e as u r em e nt s a n dp e r c e n tu n c e r t a i n t i e sf o re a c ho ft h em e a s u r e m e n t so n e a c ho ft h ef i v ee c h o e s ,e i t h e rc o m b i n e do r s e p a r a t e db y c r i t e r i a ,a r ea v a i l a b l ei nt a b l ef o r m .N o n e t h e l e s s ,t h ea m o u n to fd a t a p r e s e n t e da s d e s c r i b e da b o v ei s b e y o n dt h es c o p eo ft h i sr e p o r t .A s s u c h ,o n l y t hem e a np e r c e n tu n c e r t a i n t yf o re a c h o ft h e s t r u c tu r e s f o ra l l f i v ee c h o e st o g e t h e rw i l lb ep r e s e n t e d .

T h e m e a np e r c e n tu n c e r t a i n t yf o re a c h o ft h es t r u c -t u r em e a s u r e m e n t so n a l lf i v ee c h o e s u n s e p a r a t e db yc r i t e r i ai s s h o w ni n f i g u r e2 .T h e s er e s u l t s ,u n s e l e c t e df o rc r i t e r i a , w i l ln o tb e d i s c u s s e di n d et a i l .H o w e v e r ,t h e yp r o v i d ea n e s t i m a t eo ft h ec o n f i d e n c el i m i t st h a tc a n b e p l a c e do n e c h o m e a s u r e m e n t sf r o m d i f f e r e n tl a b o r a t o r i e sw h e r e i n d i v i d u a l sa c t i v ei n e c h o i n t e r -p re t a t i o n a r er e a d i n gt r a c e sw i t h o u ts t a n d a r d i z e dc r i t e r i a .T h e p e r c e n t a g eo f m e a s u r e m e n tu n c e r t a i n t y

r a n g e s ,i n g e n e r a l ,f r o m a l o w o f 1 0 f o r l e f tv e n -t r i c u l a rd i m e n s i o n a l m e a s u r e m e n t s , e s p e c i a l l yi nd i a s t o l e ,t o 1 4 - 2 0 u n c e r t a i n t yf o r a o r t i cr o o t d i m e n -s i o n a lm e a s u r e m e n t s ,a n d u p t o w a r d 6 0 - 8 0 u n c e r -t a i n t yf o rr i g h tv e n t r i c u l a r w a l la n d r i g h tv e n t r i c u l a rc a v i t ym e a s u r e m e n t s .

D a t a S u b a n a l y z e df o rM e a s u r e m e n tC r i t e r i a

Ao r t a

F i g u r e 3 ( b o t t o m ) s h o w st h em e a np e r c e n tu n c e r -t a i n t yf o rt h ea o r t i cr o o tm e a s u r e m e n ts e p a r a t e db yc r i t e r i a .

T h i r t y - t h r e ep e r c e n to f t h o s em e a s u r i n gt h ea o r t am e a s u r e di t a s a n o u t e r / i n n e ro r l e a d i n ge d g e d i m e n -s i o ni n d i a s t o l ea f t e rt h ea o r t ah a d m o v e dp o s t e r i o r l ya n d o n a b e a tw h e r et h ea o r t i cc u s p s w e r ev i s u a l i z e d .

T h ep e r c e n tu n c e r t a i n t yv a r i e db e t w e e n6 o n e c h o3 t o 2 4 o n e c h o4 , a n d w a s i n d e p e n d e n to f t h ea b -s o l u t es i z eo f t h es t r u c t u r e .E c h o3 , w h i c ho b v i o u s l yh a s t h ec l e a r e s ta n d l o n g e s tp o r t i o no ft h ea o r t a ,w a sm o s t a c c u r a t e l ym e a s u r e d ,b u ts t i l ls h o w e da 6 u n -c e r t a i n t yb e t w e e ne x a m i n e rm e a s u r e m e n t s .T h e m e a np e r c e n tu n c e r t a i n t yf o r t h e a o r t am e a s u r e di n t h i sf a s h i o no n a l lf i v ee c h o e sw a s 1 3 . 5 .F o r t h e2 0 o ft h ea o r t i cr o o t sm e a s u r e do u t e r / i n n e ri ns y s t o l e ,t h e r ew a sa s i m i l a rr a n g eo fu n c e r t a i n t i e s ,s l i g h t l yl o w e r ,e s -p e c i a l l yf o re c h o 4 a n d a p p r o a c h i n g5 f o re c h o 3 .T h e m e a n p e r c e n tu n c e r t a i n t y( 2 4 . 2 ) f o r t h o s em e a s u r i n gi n n e r / i n n e ra o r t i cd i a m e t e rm e a s u r e m e n t si n s y s t o l ea n d f o rt h e2 0 w h om e a s u r e da s a n o u t -

ALL CRITERIA

8 0T

7 0

6 0

z

m- ; 1

z I

5 0 1

4 0 1

3 0J

2 0J

1 0 1

0 ,

A O L A RVAW R Y C L V D L V S S E P T LV P W MV

F I G U R E2 . T h e mean p e r c e n t u n c e r t a i n t yo n a l lf i v ee c h o e s ,r e g a r d l e s so f c r i t e r i af o r t h em e a s u r e m e n to ft h ei n d i v i d u a ls t r u c t u r e sm e a s u r e di n t h es u r v e y ,a r e s h o w nb y t h eh e i g h to f t h eb a r g r a p h . A b b r e v i a t i o n s :s a m ea sf i g u r e1 .

1 0 7 6 C I R C U L AT I O N








M - M O D EE C H O C A R D I O G R A P H I CS TA N D A R D S / S a h ne t a l .

MITRAL VALVE RIGHT VENTRICULAR ANTERIOR WALL

z

H

6

zj

t E E I C S m C E E X C U R I O EXIS 1 3 1

I F E X A N EO N S E TO r O S

4 5

LEFT ATRIUM

EXO.NSATIC R O L LSVSTRLE

I F EXAMINERS 64

SEPTUM

t

MSETO o f U S

4

I t .

z

2 5 ,

F-

z

E r

1 5

O U I T E RT I N N E I N T I S TO I U S E R I N N E R To MEMASLE S Y S T O L E S Y S I O L E

IF E X A N E R S 3 3 2 6 2 0

F I G U R E3 . T h e mean p e r c e n t u n c e r t a i n t y f o r m e a s u r e -

ments s e p a r a t e d b y t h ec r i t e r i au s e d ar e s h o w nf o r t h ec r i -t e r i amost c o m m o n l yu s e d i n t h esurvey. T h e h e i g h to f t h eb a r r e f l e c t st h emean p e r c e n t u n c e r t a i n t y f o r t h ec r i t e r i o nu s e d .T h ec r i t e r i au s e dar e l i s t e da l o n g t h ea b s c i s s a ,a n d t h ep e r c e n t o f e x a m i n e r su s i n g t h a tc r i t e r i ai s s h o w nb e l o w .

e r / o u t e rd i m e n s i o n( i n c l u d e sa l lw a l l s )i nd i a s t o l e ( n o ts h o w n )( m e a np e r c e n t u n c e r t a i n t y2 9 . 3 ) w e r e h i g h e r .

L e f t A t r i u m

F i g u r e 3 ( c e n t e r )s h o w st h a t 6 4 o f t h e e x a m i n e r se x c l u d e dt h e a o r t i cw a l l f r o m t h e l e f ta t r i a lm e a s u r e -ment a t e n d - s y s t o l e ,w h i l e 3 4 i n c l u d e d i t . T h e mean

p e r c e n t u n c e r t a i n t yf o rt h i smeasurement was s l i g h t l yl o w e r ( 1 1 . 2 ) when t h e w a l l was i n c l u d e d .

LEFT VENTRICULAR POSTERIOR WALL

I I I S E TO fa r s

O FE X M I N E R S 4 3 U S

F I G U R E4 . Mean percen t u n c e r t a i n t y f o r s t r u c t u r e s

s e p a r a t e d b y c r i t e r i a .T h ef o r m a t i s t h esame as i nf i g u r e3 .

R i g h t Ve n t r i c u l a r Wal l ( f i g .4 , t o p )T h e r i g h tv e n t r i c u l a rw a l li s c l e a r l ya d i f f i c u l ts t r u c -

t u r e t o m e a s u r e a n d i s o f t e n p o o r l y r e s o l v e d one c h o c a r d i o g r a m s .T h i r t y - t h r e e p e r c e n t o f t h o s er e a d i n g t h e e c h o c a r d i o g r a m sd i d n o t a t t e m p t t om e a s u r e r i g h tv e n t r i c u l a rw a l l o n an y o f t h e m . A n a d -d i t i o n a l2 2 u s e d 5 mm as a s t a n d a r d measurementf o rr i g h tv e n t r i c u l a rw a l l t h i c k n e s s .O f t h e r e m a i n d e rwho a c t u a l l ym e a s u r e dr i g h tv e n t r i c u l a rw a l l t h ic k ne s s( 3 4s u r v e y s ) ,45 m e a s u r e di t a t t h e o n s e t o f t h e Q R Sa n d 44 a t t h e p e a k o f t h e QRS. W h i l et h e r i g h tv e n -

z1- 4

zj

1 5

1 0 7 7

3 .

2 5z

I t 4<

z

j

2 5

1 5

I ,

z

L i iUzj

2 1

I I I

AORTA O FE X I E R S

s

I ]

5








VO L 5 8 ,N o 6 , DECEMBER1 9 7 8

RIGHT V E N T R I C U L A RC AV I T Y41

zH

I -

z

3 ,

2 0

t o

SO N I S E Tf f 0AS

O FE X A l N E R S3 3 3 3

LEFT VENTRICLE/DIASTOLE

z

L i i0z]

OF X A M N E N SE Tf I R S

45 4 6

LEFT V E N T R I C L E / S Y S T O L E

1 5 T

z

0zj

I

O FE X A M I N E R S

9 1

PEAK MUMOIWA L LM 0 T I O N

43

v e n t r i c u l a re n d o c a r d i u ma t t h ep e a k o f t h eR w a v ea n d 3 3 m e a s u r e di t a t t h eo n s e t o f t h eQ R S .T h em e a np e r c e n tu n c e r t a i n t i e s ,3 4 . 8 a n d 2 2 . 8 ,r e s p e c -t i v e l y ,w e r es i m i l a rf o rt h et w o t y p e so f m e a s u r e m e n ta n d w e r eb o t h m o r ea c c e p t a b l et h a n t h emean p e r c e n tu n c e r t a i n t ya t 41 f o rt h e1 0 o ft h em e a s u r e r sw h oa r b i t r a r i l ys u b t r a c t e d0 . 5c m f r o mt h ec a v i t ym e a s u r e -m e n ta st h er i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l l .P e r c e n t u n -

c e r t a i n t i e si n t h e s em e a s u r e m e n t sw e r e m o s t a c c e p t -a b l ef o re c h o 4 ( a b o u t2 0 ) ,w h i c ha p p e a r e dt o h a v et h el e a s tr e s p i r a t o r yv a r i a t i o n .

L e f tVe n t r i c u l a rI n t e r n a lD i m e n s i o n( D i a s t o l e ) f i g .5 ,S U I T RA H I M I LY center)

1 0

L e f t v e n t r i c u l a re n d - d i a s t o l i cd i m e n s i o n w a sm e a s u r e db y 4 5 o f e x a m i n e r sa t t h eo n s e t o f t h eQRS, a n d b y 4 6 a t t h ep e a k o ft h eR w a v e .T h ec o n -f i d e n c el i m i t ss h o w no n f i g u r e5 r e f l e c tf a i r l yg o o dr e p r o d u c i b i l i t yo f t h em e a s u r e m e n t so f t h i ss t r u c t u r eo n a l m o s t a l le c h o e sa n d w e r e s l i g h t l yb e t t e ra t t h eo n s e to f t h eQR S ( m e a n p e r c e n tu n c e r t a i n t y8 . 2 )t h a n t h e yw e r e a t t h ep e a k o ft h eR w a v e( m e a np e r -c e n tu n c e r t a i n t y1 1 . 8 ) .L i k e w i s e ,i n l o o k i n ga t t h ea c t u a lp o s i t i o no ft h em e a s u r e m e n t s ,i t a p p e a r e dt h a tt h ea c c u r a c yo fd e t e r m i n a t i o no ft h eo n s e t o ft h eQR Sw a s s l i g h t l yb e t t e rt h a n t h ed e t e r m i n a t i o no ft h ep e a ko ft h eR w a v e ,p a r t i c u l a r l yo n e c h o e s a n d 5 , w h e r et h eQR S m o r p h o l o g yd o e s n o t s h o wa c l e a r ,d i s c r e t eR w a v e . E i g h t y - t w op e r c e n to f t h e p a r t i c i p a n t sm e a s u r e dt h el e f tv e n t r i c u l a rd i m e n s i o na t t h el e v e lo ft h ec h o r d a ea n d 1 5 a t t h el e v e lo ft h em i t r a ll e a f l e t s .

L e f tVe n t r i c u l a rI n t e r n a lD i m e n s i o na tE n d - S y s t o l e f i g .5 , b o t t o m )

F o r t y - t h r e ep e r c e n to ft h ee x a m i n e r sm e a s u r e dt h i ss t r u c t u r ea t t h ep e a k o f t h ep o s t e r i o rw a l lm o t i o n .F o r t y - t h r e ep e r c e n tm e a s u r e di t a t t h en a d i ro fs e p t a lm o t i o na n d t h el a s t1 0 m e a s u r e di t a t t h es m a l l e s tl e f tv e n t r i c u l a rd i m e n s i o n .T h e p e r c e n tu n c e r t a i n t yo ft h i s m e a s u r e m e n tw a s g r e a t e rt h a n i t w a s f o r t h ed i a s t o l i cd i m e n s i o no ft h el e f tv e n t r i c l e ,a n d w a s m o s ta c c e p t a b l ef o re c h o e s 1 a n d 2 ,w i t hl i t t l ed i f f e r e n c ei nt h ep e r c e n tu n c e r t a i n t y( 1 4 - 1 6 ) o r t h ec o e f f i c i e n to fv a r i a t i o nb e t w e e nt h ec r i t e r i a .

S e p t u m

M e a s u r e m e n t so f t h es e p t u ma r es h o w ni nf i g u r e4 ,c e n t e r .F o r t y - f o u rp e r c e n to ft h ee x a m i n e r sm e a s u r e di t a t t h e o n s e to f t h eQR S a n d 4 1 a t t h ep e a k o ft h eQ R S .P e r c e n t u n c e r t a i n t yf o rt h i sm e a s u r e m e n tw a sh i g h ,i n v i e w o f t h e i m p o r t a n c e p l a c e do n s e p t a lt h i c k n e s sm e a s u r e m e n t s .I t a p p e a r e dt h a t t h em o s tcommon e r r o rw a s i n c l u s i o no f r i g h t - s i d e dc h o r d a le c h o e s a n d r e s u l t a n to v e r e s t i m a t i o no f t h es e p t u m .T h em e a s u r e m e n t sa t t h eo n s e to f t h eQR S( m e a np e r -c e n tu n c e r t a i n t y1 9 . 5 ) a g a i na p p e a r e d t o h a v es l i g h t l yl e s si n t e r o b s e r v e rv a r i a t i o nt h a n t h o s ea t t h ep e a k o f t h eR w a v eo ft h eQR S c o m p l e x( m e a np e r -c e n tu n c e r t a i n t y2 3 . 8 ) .

S O A LL E S TL VD M N S I O N

1 6

F I G U R E5 . Mean p e r c e n t u n c e r t a i n t y f o r s t r u c t u r e ss e p a r a t e db y c r i t e r i a .T h ef o r m a ti s t h es a m ea s i nf i g u r e3 .

t r i c u l a rw a l lw a s m e a s u r e d b y a p p r o x i m a t e l y2 2r e s p o n d e n t so n e c h o 1 ,a n d b y1 9o n e c h o 4 , l e s st h a n1 5o f t h et o t a lr e a d e r sa t t e m p t e dt o m e a s u r et h er i g h tv e n t r i c u l a rw a l lo n e c h o e s 2 o r 5 . T h e u n c e r t a i n t yl i m i t ss h o w no n f i g u r e4 r e f l e c tt h i sl o w m e a s u r eo fc o n f i d e n c e i n t h i sm e a s u r e m e n t . E v e n h a v i n gs e p a r a t e do u tt h et i m i n go f t h em e a s u r e m e n t ,m e a np e r c e n tu n c e r t a i n t yw a s s t i l lg r e a t e rt h a n 5 0 o ne c h o e s a n d 4 , w h e r et h ew a l ld i da p p e a rm e a s u r a b l e .

R i g h t Ve n t r i c u l a rC a v i t y

F i g u r e5 ( t o p )s h o w st h a t3 3 o f t h er e s p o n d e n t sm e a s u r e dt h er i g h tv e n t r i c u l a rc a v i t yf r o m t h er i g h t

C I R C U L AT I O N0 7 8

I

I








M - M O D EE C H O C A R D I O G R A P H I CSTANDARDS/Sahne t a l .

L e f tVe n t r i c u l a rP o s t e r i o rWa l l

M e a s u r e m e n t so ft h el e f tv e n t r i c u l a rp o s t e r i o rw a l la r es h o w no n f i g u r e4 , b o t t o m .A g a i n ,a s p l i to c c u r r e db e t w e e nt h e40 o f t h er e s p o n d e n t sw h o m e a s u r e dt h i ss t r u c t u r ea t t h ep e a ko ft h eQR Sa n d t h e4 4 w h om e a s u r e di t a t t h eo n s e t o f t h eQ R S .T h e m e a nc o n -f i d e n c el i m i t s( 2 3 a n d 2 3 . 4 ,r e s p e c t i v e l y )w e r es i m i l a rt o t h o s ef o rt h es e p t u ma n d a g a i nw e r e a l s ov e r ys i m i l a rb e t w e e nt h et w o c r i t e r i ao fm e a s u r e m e n t .Va r i a b l ep o r t i o n so f c h o r d a l e c h o e sa n d e p i c a r d i a ll i n e sw e r e o f t e ni n c l u d e di n t h em e a s u r e m e n t s .

M i t r a l Va l v eE x c u r s i o n f i g .3 , t o p )S e v e n t y - t h r e ep e r c e n to fe x a m i n e r sm e a s u r e da D -E

e x c u r s i o nw i t ha mean p e r c e n tu n c e r t a i n t yo f 1 7 . 6 ,w h i l eo n l y1 7 m e a s u r e da C - Ee x c u r s i o nw i t ha m e a np e r c e n tu n c e r t a i n t yo f2 2 . 2 .

S t a t i s t i c a lD i f f e r e n c e si nP e r c e n tU n c e r t a i n t y

W i t h t h e e x c e p t i o no f l e f t a t r i u m m e a s u r e d i nd i a s t o l e f i g .3 ) a n d t h e a o r t am e a s u r e da s a n i n -n e r / i n n e rd i m e n s i o n , n o n e o f t h ed i f f e r e n c e si n t h em e a n p e r c e n tu n c e r t a i n t yb e t w e e n c r i t e r i aw e r es t a t i s t i c a l l yd i f f e r e n tf r o m o t h e rc r i t e r i a .T h e t w om e a s u r e m e n t sc i t e da b o v e s h o w e d a s t a t i s t i c a l l yh i g h e rm e a n p e r c e n tu n c e r t a i n t yt h a n t h e o t h e rc r i t e r i au s e df o rm e a s u r e m e n to fs t r u c t u r e s .

o a r dS u r v e yT h ea b o v er e s u l t sw e r ec o m p a r e dw i t ht h er e s u l t so f

t h eB o a r do fD i r e c t o r ss u r v e y .I n t h es u r v e y ,4 1 o ft h e b o a r d p r e f e r r e di d en t i f y i n g e n d - d i a s t o l ea t t h ep e a k o f

t h eR w a v e a n d3 9 u s e d

t h eo n s e to f t h eQ R S .F i f t y - t h r e ep e r c e n ta p p r o x i m a t e dt h es m a l l e s td i m e n s i o no ft h el e f tv e n t r i c l ea t e n d - s y s t o l eb y e y e ,a n d o n l y4 1 b y t h ep e a ko ft h ep o s t e r i o rw a l lm o t i o n .F i f ty - t h re e p e r c e n tm e a s u r e d t h e a o r t au s i n g t h el e a d i n ge d g e m e t h o d o l o g ya n d 2 4 u s e d a n o u t -e r / o u t e rd ia me te r m et h o d .F o r t y - s e v e n p e r c e n tm e a s u r e d t h e a o r t a a t e n d - s y s t o l e ,w h e n i t w a sa n t e r i o r ,a n d o n l y2 9 m e a s u r e d i t i n d i a s t o l e .D e s p i t et h ei n c r e a s e dr e p r o d u c i b i l i t yo fi n c l u d i n gt h ea o r t i cw a l li n l e f ta t r i a lm e a s u r e m e n t ,7 1 o f t h eB o a r dp r e f e r r e dt o e x c l u d ei t . A l le x p r e s s e dc o n c e r na b o u t f i n d i n gt h er e a ll e f ta t r i a lp o s t e r i o rw a l l ;o n e -h a l fu s e d t h eh a r d e s to r b r i g h t e s ti n t r a c a v i t a r ye c h o ,a n d o n e - h a l fp r e f e r r e dt o d e m o n s t r a t ec o n t i n u i t yo ft h el e f ta t r i a lw a l lw i t ht h ea t r i o v e n t r i c u l a rr i n go n as w e e p .A l lm e a s u r e dt h e l e f ta t r i u m a t e n d - s y s t o l e .T h i r t y - o n ep e r c e n to f t h e B o a r d p r e f e r r e dn o t t om e a s u r et h er i g h tv e n t r i c u l a rw a l la t a l la n d 5 0 s a i dt h e yd i d s o i n a p p r o x i m a t e l yo n e - t h i r do f t h e i re c h o c a r d i o g r a m s .S i x t y - t h r e ep e r c e n tm e a s u r e dt h er i g h tv e n t r i c u l a rc a v i t yf r o m e n d o c a r d i u mt o t h es e p -t u m i n a p l a n ep a s s i n gt h r o u g ht h el e f tv e n t r i c l ei nt h ec l a s s i c a ls h o r ta x i sa t t h el e v e lo ft h ec h o r d a e .T h i r t y -o n e p e r c e n ts u b t r a c t e d5 mm f o rt h er i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o r w a l la n d m ea su r ed f r o mt h et r a n s d u c e ra r -t i f a c tt o t h es e p t u m .S e v e n t y - s i xp e r c e n tm e a s u r e dt h e

l e f tv e n t r i c l ea t t h el e v e lo f t h ec h o r d a ea n d o n l y 2 4a t t h e m i t r a lv a l v e .F o r t y p e r c e n to f t h e B o a r dm e a s u r e dD - E e x c u r s i o na n d 4 0 m e a s u r e dC - E e x -c u r s i o n .

F i n a l l y ,1 0 0 o f t h e B o a r d s u g g e s t e dt h a t t h e yw o u l db e w i l l i n g t oc h a n g et h e i rm e a s u r e m e n tc r i t e r i ai n a n e f f o r tt o w a r ds t a n d a r d i z a t i o n .

D i s c u s s i o nS e v e r a lf a c t o r sa f f e c tt h ea c c u r a c yo fp r i m a r ye c h o -

c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t s .T h e s e i n c l u d e :1 ) t h et h e o r e t i c a lr e s o l u t i o no f t h ee c h o c a r d i o g r a p h i cs y s -t e m ,w h i c hi s a f u n c t i o no f t r a n s d u c e rf r e q u e n c ya n dt h ea x i a la n d l a t e r a lr e s o l u t i o nc h a r a c t e r i s t i c so f t h ei n s t r u m e n t a t i o na t t h ed e p t h o f t h es t r u c t u r eb e i n g i m -a g e d ;2 ) t h eo v e r a l lq u a l i t yo f t h ee c h o c a r d i o g r a p h i cd a t a ,i . e . ,t h e c l a r i t yo f i n t e r f a c ed e l i n e a t i o n ,t h ea v o i d a n c eo f a n g u l a t i o ne r r o r s ,b e a mw i d t h a r t i f a c t s ,a n d o t h e rp r o b l e m so f e c h o c a r d i o g r a p h i cs t r u c t u r ei d e n t i f i c a t i o n ; ' 5 - 1 7a n d 3 )f a c t o r sr e l a t i n gt ot h ec l i n i c a l

i n t e r p r e t a t i o no f t h ee c h o c a r d i o g r a m ,i . e . ,t h es e l e c -t i o no f t h es t r u c t u r ei n t e r f a c e s ,t h es p e c i f i cc r i t e r i au s e df o re c h o c a r d i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t s ,t h ei n t e r -o b s e r v e rv a r i a b i l i t y ,a n d e v e n t h eo b s e r v e rb i a s .

T h e r e s u l t so f t h i s s t u d ys u g g e s tt h a t m a j o rp r o b l e m se x i s tw i t hi n t e r o b s e r v e rv ar i ab i l i t y , r a i s i nq u e s t i o n sa st o t h em e a n i n go fe c h o c a r d i o g r a p h i cd a t af r o m o n e l a b o r a t o r yc o m p a r e dw i t h r e s u l t sf r o ma n o t h e r .T h e p r e s e n ts t u d yd o e s n o t e x a m i n e t h et h e o r e t i c a la c c u r a c y o f M-mode m e a s u r e m e n t sa n dw a s d e s i g n e dt o e l i m i n a t et h ev a r i a b i l i t i e si n h e r e n ti ne c h o r e c o r d i n gb y p r o v i d i n ga d e q u a t er e c o r d sf o ri n -t e r p r e t a t i o n .A s s u c h ,t h e s t u d yd i d n o t e x a m i n ed i f f e r e n c e si n t h em e t h o d s

o f r e c o r d i n go ft h e

e c h o -c a r d i o g r a m st h e m s e l v e sa n d t h eb i a s e se x i s t i n gw i t h i nt h o s ed i f f e r e n c e sf o rw h a t i s a n a c c e p t a b l ee c h o o fas t r u c t u r e ,n o r h a v e w e a p p r o a c h e dt h ee v e n g r e a t e rp r o b l e mo f q u a l i t yc o n t r o la n d c o n s i s t e n c yi n e c h o -c a r d i o g r a p h y .I n g e n e r a l ,t h ea u t h o r so f t h i sp a p e ra n d t h em e m b e r so ft h ec o m m i t t e eb e l i e v et h a tw h e nq u e s t i o n se x i s ta s t o t h ei d e n t i f i a b l eb o u n d a r i e so f as t r u c t u r eb e c a u s eo fe c h o q u a l i t y ,e i t h e rs e c o n d a r yt oi n s t r u m e n t a t i o n ,t e c h n i q u eo r a d i f f i c u l tp a t i e n t ,q u a n -t i t a t i o no f t h a ts t r u c t u r es h o u l db e a v o i d e d .

O t h e r a s p e c t so fr e a d e rb i a sw e r e n o t e x a m i n e di nt h i ss t u d y .T h e s e a r eo b v i o u sw h e na l o n gr e c o r di sp r e s e n t e dt o a l a r g en u m b e ro fr e a d e r sa n d e a c h p e r -s o n f i n d st h e a r e a o f t h es e p t u m o r p o s t e r i o rw a l lw h i c h l o o k sm o s t l i k ew h a t h ew o u l de x p e c ti t t o ,b a s e do n h i sown e x p e r i e n c e ,a n d t h ec l i n i c a ld i a g n o s i so f t h ep a t i e n t ,a n d t h e np e r f o r m sh i sm e a s u r e m e n to nt h a ta r e a .I n t h i ss t u d y ,o n l ya f e wb e a t so f e a c h s t r u c -t u r ew e r e p r o v i d e d ,a n d t h i sc a u s e o f m e a s u r e m e n ts c a t t e rw a s n o t e x a m i n e d .E v e na f t e rt h ee l i m i n a t i o no ft h ea b o v ef a c t o r s ,p r o b l e m ss t i l le x i s tw i t h r e g a r dt oq u a n t i t a t i o ni n e c h o c a r d i o g r a p h yw h i c h a f f e c thowo n e may i n t e r p r e ta n e c h o c a r d i o g r a p h i cr e p o r to n ap a t i e n ti f i t i sp e r f o r m e di na n o t h e rl a b o r a t o r y .Q u a n -t i t a t i o ni ne c h o c a r d i o g r a p h ya p p e a r st o b e m o s tu s e f u lw h e ns e r i a l l ya p p l i e dt o t h es a m e p a t i e n t st o d e t e c t

1 0 7 9








VO L 5 8 ,No 6 , D E C E M B E R1 9 7 8

F I G U R E6 . D i a g r a m m a t i ce c h o c a r d i o g r a p h i cs w e e p s h o w s ,s u p e r i m p o s e du p o n t h e s t r u c t u r e s ,t h er e c o m m e n d e dc r i t e r i af o r m e a s u r e m e n t .D i a s t o l i cm e a s u r e m e n t sa r e m a d ea t t h eo n s e t o ft h eQR Sc o m p l e xo f t h eE C G ,c a v i t i e sa n d w a l l s a r em e a s u r e da t t h el e v e lo f t h ec h o r d a eb e l o wt h em i t r a lv a l v e .T h ei l l u s t r a -t i o na n d t h ee l l i p t i c a li n s e r t sA , B ,C ,D a n d E i l l u s t r a t et h el e a d i n ge d g em e t h o d ,a s w e l la s m e a s u r e m e n t su s i n gt h e t h i n n e s tc o n t i n u o u se c h o l i n e s .O t h e r a b b r e v i a t i o n s .ARV = r i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o r w a l l ,R V = r i g h tv e n t r i c l e ;L V = l e f tv e n t r i c l e ;PL V = p o s t e r i o rl e f tv e n t r i c u l a rw a l l ,S = s e p t u m ;PPM -p a p i l l a r ym u s c l e ;A M V, PM V = a n t e r i o ra n dp o s t e r i o rm i t r a lv a l v el e a f l e t s ;A , B ,C ,D ,E a n d F = p o i n t so f m i t r a lv a l v em o t i o n ;EN = e n d o c a r d i u m ;E P = e p i c a r d i u m .T h ee x t r a l i n ei n i n s e r tB w h i c hi s e x c l u d e df r o m t h es e p t a lm e a s u r e m e n tr e p r e s e n t sa p o r t i o n o f t r i c u s p i dv a l v ea p p a r a t u s .

a l t e r a t i o n si n t h e i rc o n d i t i o n s . 51 7N e v e r t h e l e s s ,c o n -s i s t e n tr e a d i n gw i t h i na s i n g l el a b o r a t o r ya l s or e q u i r e ss t r i c tu s eo f q u a n t i t a t i o nb a s e do n c l e a r l yd e f i n e ds t a n -d a r d sa n d c r i t e r i ai n e c h o c a r d i o g r a p h y .

W h i l et h em e a s u r e m e n tu n c e r t a i n t i e sb e t w e e nt h eo b s e r v e r si n t h i ss t u d y ,u n s e l e c t e da s t o r e a d e re x p e r -t i s e ,w e r e f a i r l y l a rg e ,o u r r e s u l t si n n o w a ya f f e c tt h ev a l i d i t yo f t h em a n ym e t i c u l o u s l yp e r f o r m e dq u a n t i -t a t i v ee c h os t u d i e sw h i c hh a v eb e e np u b l i s h e di nr e c e n ty e a r s .A d d i t i o n a l l y ,i f t h ec r i t e r i af o rs t a n d a r d i z a t i o nr e c o m m e n d e di n t h i sr e p o r ta r ea d o p t e d f o rg e n e r a lu s e ,c o n t i n u e dv i g i l a n c ew i l lb e r e q u i r e dt o c a r e f u l l y

i d e n t i f yt h em e t h o d o l o g y

u s e di n

p r e v i o u s l yp u b l i s h e ds t u d i e sw h e nc o m p a r i s o n sa r em a d e . H o w e v e r ,t h i ss t u d yi n d i c a t e st h a t s o m e i m p r o v e m e n ti n e c h o -c a r d i o g r a p h yc a n b e a c h i e v e db y s t a n d a r d i z a t i o n o fe c h o c a r d i o g r a p h i cc r i t e r i ab e t w e e nl a b o r a t o r i e s .

T h e r e a r em u l t i p l em e t h o d so fa c t u a l l ym e a s u r i n gt h ee c h o c a r d i o g r a m .T h ec l a s s i c a lm e t h o dh a s a l w a y sb e e n t o m e a s u r ei t d i r e c t l yw i t ha m i l l i m e t e rr u l e ra n dc a l i p e r sa n d t h e n m u l t i p l yo r d i v i d et h e r a wm e a s u r e m e n t sb y a c o n v e r s i o nf a c t o rw h i c he x p r e s s e dh o wm a n yr e a lm i l l i m e t e r sa 1 c m s t a n d a r do c c u p i e so n t h ee c h o c a r d i o g r a m .A n o t h e rc o n v e n i e n tm e t h o di n v o l v e st h eu s e o fa c a l i p e r sa n d l i n e a rv a r i a b l es c a l er u l e r .M o s tr e c e n t l y ,u l t r a s o n i cs p a r k g a p d i g i t i z e r so rl i g h tp e n X-Y d i g i t i z e r sh a v e b e e n u s e d i n e c h o c a r -

d i o g r a p h yf o rm e a s u r e m e n t ;t h e s eh a v e v e r ya c c u r a t em e a s u r e m e n tc a p a b i l i t y .N o n e t h e l e s s ,t h e g r e a t e s tm e a s u r e m e n tp r o b l e mi s n o t i n t h e a c t u a ld e t e r m i n a -t i o no f t h ed i s t a n c eb e t w e e nt w o p o i n t s ,b u t i n t h ep r o c e s so f d e t e r m i n i n gb e t w ee n w h i c hp o i n t st h ed i s t a n c es h o u l d b e m ea su r e d.T h e u s e o f c o m p u t e r -d e r i v e dc o n t i n u o u sl e f tv e n t r i c u l a rm i n o ra x i sd i m e n -s i o n a lp l o t so r c o n t i n u o u sw a l lt h i c k n e s sm e a s u r e m e n t sd u r i n gt h e c a r d i a cc y c l ea n d f i r s to r d e rd e r i v a t i v e s( d i f f e r e n t i a t e dw i t hr e s p e c tt o t i m e )o f t h e s em e a s u r e -m e n t s may i n c r e a s et h ea c c u r a c y o f t i m i n go f e n d -d i a s t o l ea n d s y s t o l e ,b u t t h e s em e t h o d sa r e n o t w i d e l y

u s e d . ' I12

R e c o m m e n d a t i o n s

T h e f o l l o w i n gr e c o m m e n d a t i o n s f i g .6 )s u m m a r i z et h eC o m m i t t e e ' sv i e w o fs t a n d a r d i z a t i o na s i t c a n b eb e s ta c h i e v e dw i t h r e g a r dt o c r i t e r i af o r s t r u c t u r em e a s u r e m e n tw i t hM-mode e c h o c a r d i o g r a p h y .F o rt h em o s t p a r t ,o u r c r i t e r i aa r es e l e c t e d t oa l l o wt h eg r e a t e s tr e p r o d u c i b i l i t yb e t w e e n o b s e r v e r sb e c a u s et h e r ei s l i t t l es c i e n t i f i ce v i de nc e u p h o l d i ngt h et h e o r e t i c a la c c u r a c yo f o n e c r i t e r i o no v e ra n o t h e r f o ra c t u a l l ym e a s u r i n gc a r d i a cs t r u c t u r e sb y M-modee c h o c a r d i o g r a p h y. T h e c r i t e r i a r e c o m m e n d e da p p e a r e dt o b e r e l a t i v e l yr e p r o d u c i b l eo n o u r s u r v e y ,a l t h o u g ht h e n u m b e ro f r e s p o n d e n t sw a s s m a l la n d

1 0 8 0 C I R C U L AT I O N








M - M O D EE C H O C A R D I O G R A P H I CSTANDARDS/Sahne t a l .

t h e r ew e r e f e w s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e nt h em e a np e r c e n tu n c e r t a i n t i e ss h o w nf o rt h ec r i t e r i a .T h ec r i t e r i aa r ea l s ob a s e do n c e r t a i np h y s i c a la n d i n s t r u m e n t a t i o nc o n s t r a i n t s ,s u c h a s t h el e a d i n ge d g e a n d t h i n n e s t p o s s i b l ec o n t i n u o u sl i n ec o n s t r a i n t s( s e eb e l o w ) w h i c h a p p e a r t o b e m o r e r e p r o d u c i b l eb e c a u s et h e ya r el e s sd e p e n d e n to n i n s t r u m e n tg a i n o rs i g n a lp r o c e s s i n g .T h e r e c o m m e n d a t i o n sa l s ot a k e

i n t oa c c o u n tt h ep r e f e r e n c e so ft h eB o a r do fD i r e c t o r so ft h eA m e r i c a nS o c i e t yo fE c h o c a r d i o g r a p h y,b u ta r en o tb a s e ds o l e l yu p o nt h e m . T h er e c o m m e n d a t i o n sa r ea s f o l l o w s :

A o r t i c R o o t

T h eC o m m i t t e er e c o m m e n d st h a tt h ea o r t i cr o o tb em e a s u r e db y t h e l e a d i n ge d g e m e t h o d o l o g y o u t -e r / i n n e r ;f r o mt h ea n t e r i o rp o r t i o no ft h ea n t e r i o r a o r -t i cw a l lt o t h e i n n e r o ra n t e r i o r - m o s tb o u n d a r yo f t h ep o s t e r i o r a o r t i cw a l la n d o n l ya f t e ra m i t r a l / a o r t i cs w e e pa n d i n a n a r e aw h e r ea t l ea s tt w o a o r t i cc u s p sa r ev i s u a l i z e dt o r e d u c et h ep o t e n t i a lf o ra n g u l a t i o ne r r o r .T h e a o r t i c t r a c i n gs h o u l db e m a r k e do n t h er e c o r db y t h et e c h n i c i a nw h e nh e o rs h eh a s c o m p l e t e dt h es w e e pa n d f i n d sh i s / h e rh a n dp e r p e n d i c u l a rt o t h ec h e s t w a l lw h e nr e c o r d i n gt h ea o r t a .S i n c ea o r t i ci n -t e r f ac e s a r eo f t e nl e s sc l e a ri n s y s t o l eb e c a u s e o fa n g u l a t i o n ,a n d i nc o n s i d e r a t i o no fv a r i a b l ee x p a n s i o no f t h ea o r t i cr o o ti n s y s t o l e ,t h ea o r t i cr o o ts h o u l db em e a s u r e da t e n d - d i a s t o l ea t t h eo n s e to ft h ef i r s tr a p i dd e f l e c t i o no f t h eQR S c o m p l e xo f t h eE C G .

L e f tA t r i u m

T h e l e f ta t r i a ld i m e n s i o ns h o u l db e m e a s u r e da te n d - v e n t r i c u l a rs y s t o l e ,i n c l u d i n gt h e t h i c k n e s so ft h ep o s t e r i o rw a l lo ft h ea o r t a ,w h i c hw a s e x c l u d e df r o mt h e a o r t i cm e a s u r e m e n t s .T h em e a s u r e m e n ts h o u l db em a d e a f t e rp e r f o r m i n ga s w e e p a n d d e m o n s t r a t i n gw h i c h o f t h el i n e si n t h el e f ta t r i u m i s i n c o n t i n u i t yw i t ht h el e f tv e n t r i c u l a rp o s t e r i o rw a l l .

T i m i n go f E n d - D i a s t o l ef o r Wa l la n d C a v i t yM e a s u r e m e n t s

T h e C o m m i t t e er e c o m m e n d st h a tt h eo n s e to ft h eQR S i s t he p o i n ta t w h i c he n d - d i a s t o l i cm e a s u r e m e n ts h o u l db e m a d e .T h i sr e c o m m e n d a t i o ni s m a d es i n c et h e r ei s v a r i a b i l i t yi n i d e n t i f y i n ge n d - d i a s t o l ea n d i n

t h em o r p h o l o g yo ft h eQR S c o m p l e x ,a n d i n t h ef u l lk n o w l e d g et h a tt h eo n s e to ft h eQR S d o e sn o t r e p r e -s e n tt h er e a le n d o fd i a s t o l e .T h ep e a k o ft h eR w a v eo c c u p i e sa v a r i a b l ep o r t i o no ft h eE C G ,d e p e n d i n go nt h el e a d ,a n d a n y a r b i t r a r yd e l a ya f t e rt h eo n s e t o ft h eQR Sm u s tt a k e i n t oa c c o u n tt h ea g e o ft h ep a t i e n ta n dt h eh e a r tr a t e .T h e r e f o r e ,i t s e e m sm o s t r e a s o n a b l et om a k ea l lm e a s u r e m e n t sa t t h eo n s e t o ft h ef i r s td e f l e c -t i o no f t h eQR S c o m p l e xo f t h eECG.

C a v i t i e sa n d Wa l l s D e f i n i t i o no f t h eS t a n d a r d i z e dP l a n e

W i t h r e g a r dt o t h e l e v e la t w h i c h t o m e a s u r ec a v i t i e sa n d w a l l s ,i t h as b ee ns h o w nt h a tt h em i t r a l

v a l v el e a f l e t so c c u p ya l a r g e rp o r t i o no f t h el e f tv e n -t r i c u l a rc a v i t yi n t h es m a l l h e a r tt h a ni n t h ea d u l th e a r t . ' 7I n y o u n gc h i l d r e na n d i n f a n t s ,r i g h ta n d l e f tv e n t r i c u l a rc a v i t yd i m e n s i o n s a n d w a l lt h i c k n e s sm e a s u r e m e n t ss h o u l d p r o b a b l yb e m e a s u r e da t t h el e v e lo f t h e m i t r a ll e a f l e t s .I n o l d e rc h i l d r e na n da d o l e s c e n t s ,t h e s t r u c t u r e sc a n b e m e a s u r e da t t h el e v e lo ft h ec h o r d a ea si na d u l t s .A g a i n , t h et r a n s d u c e rs h o u l db e p e r p e n d i c u l a rt o t h ec h e s t w a l lo r p o i n t e ds l i g h t l yi n f e r i o r l ya n d l a t e r a l l y a tt h ee n d o f a l o n ga x i sa n d T s c a n ' 6s w e e pw h e nt h e s em e a s u r e m e n t sa r eo b t a i n e d .

R i g h t Ve n t r i c u l a rA n t e r i o r W a l l

T h er i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l lc a n b e m e a s u r e d ,b u t o n l yo n e ch o ca r di o gr a msi n w h i c ht h ee p i c a r d i a la n d e n d o c a r d i a ls u r f a c e sh a v e b e e n b r o u g h to u tb yd a m p i n ga n d a h i g hf r e q u e n c yt r a n s d u c e r .I t s h o u l db em e a s u r e da t t h eo n s e to ft h eQR S i n a p l a n e p a s s i n gt h r o u g hs t a n d a r d p o r t i o n so f t h el e f tv e n t r i c l e .

R i g h t Ve n t r i c u l a rC a v i t y D i m e n s i o n

T h e r i g h t v e n t r i c u l a rc a v i t yd i m e n s i o ns h o u l db em e a s u r e do n l yw h e nt h er i g h ts i d eo f t h es e p t u ma n dt h ee n d o c a r d i u mo ft h er i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l la r ec l e a r l yv i s u a l i z e da n d i n t h eu s u a lp l a n e p a s s i n gt h r o u g ht h el e f tv e n t r i c l e ,e i t h e ra t t h ec h o r d a ll e v e lo ra t t h em i t r a lv a l v el e v e l ,d ep e nd in g o nt h ea g e o ft h ep a t i e n t .S w i t c h g a i n ' 8( s e eb e l o w ) a n d / o r d a m p i n gmay b e u s e d t o a v o i d c o n f u s i o no fc h o r d a le c h o e so nt h er i g h ts e p t a ls u r f a c e .T h e r i gh t v e n t r i c l es h o u l db es p e c i f i c a l l ym e a s u r e di n a p a r to ft h ee c h om a r k e db yt h et e c h n i c i a na s e n d - e x p i r a t i o n .

I n s o m e p a t i e n t s ,e v e n w h e nt h er i g h tv e n t r i c u l a rw a l li sn o ti m a g e dc l e a r l y ,i t may b e u s e f u lt o t r yt oe s -t i m a t e t h es i z eo f t h e r i g h tv e n t r i c u l a rc a v i t y .W er e c o m m e n dt h a ts u c hm e a s u r e m e n tb e c a l l e da r i g h tv e n t r i c u l a rd i m e n s i o n a le s t i m a t ea n d t h a ti t b e p e r -f o r m e da t e n d - e x p i r a t i o n ,a t t h eo n s e to f t h eQR Sf r o m t h er i g h t s e p t a ls u r f a c et o a p o i n tw h i c h m o s tc l e a r l ya p p r o x i m a t e st h e r i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l le c h o . L e f tl a t e r a ld e c u b i t u sp o s i t i o n i n gs h o u l db ea v o i d e dd u r i n gt h i sp o r t i o no f t h ee c h o ,s i n c et h i sp o s i -t i o na l t e r st h em e a n i n go ft h er i g h tv e n t r i c u l a rd i m e n -s i o n a le s t i m a t e ,o r t h e r i g h tv e n t r i c u l a rd i m e n s i o ni t s e l f .A s a n a l t e r n a t i v e ,a s t a n d a r ds e t o f w e d g ep i l l o w ss h o u l db e a v a i l a b l et o a l l o wr e p r o d u c i b l e3 0 0a n d 4 5 0l e f tl a t e r a ld e c u b i t u sp o s i t i o n i n g .E v e nw i t ht h e s ep r e c a u t i o n s ,r i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l la n dc a v i t ym e a s u r e m e n t ss h o u l db e v i e w e dw i t h c a u t i o n .

L e f tVe n t r i c u l a rS e p t u ma n d P o s t e r i o rWa l l T h i c k n e s s( E n d - D i a s t o l e )a n d L e f tVe n t r i c u l a rE n d - D i a s t o l i cC a v i t yD i m e n s i o n

W i t hg o o ds e p t a lv i s u a l i z a t i o no f b o t h t h er i g h ta n dl e f ts e p t a ls u r f a c e sa n d a t t h eo n s e t o ft h eQ R S ,o n emay m e a s u r es e p t a lt h i c k n e s s ,p o s t e r i o rw a l lt h i c k n e s s i f e n d o c a r d i a la n d e p i c a r d i a ls u r f a c e sa r e i m a g e dc l e a r l y )a n d t h e e n d - d i a s t o l i cd i m e n s i o no f t h el e f tv e n t r i c l e .I n a l l t h e s em e a s u r e m e n t s ,s w i t c hg a i no r

d a m p i n gs h o u l db e u s e d t o d e c r e a s e t h et h i c k n e s so f

1 0 8 1








VOL 5 8 ,N o 6 , D E C E M B E R1 9 7 8

t h e l i n e sa n d s e p a r a t ec h o r d a ls t r u c t u r e s .W a l l a n dc a v i t ym e a s u r e m e n t ss h o u l db e m a d e , i n g e n e r a l ,b yr e l y i n go n a l e a d i n ge d g em e t h o d o l o g y( f r o mt h ea n t e r i o r - m o s te d g e o fe n d o c a r d i a ll i n e s )a n d b y u s i n gt h e t h i n n e s tc o n t i n u o u s e c h o l i n e s .A l t h o u g ht h i sm e t h o d o l o g yw i l lr e q u i r ec a v i t ym e a s u r e m e n t st o b em a d es l i g h t l yi n t ot h es e p t u mf o rt h ei n t e r n a ld i m e n -s i o no f t h el e f tv e n t r i c l eo r i n t ot h er i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l lf o rt h ei n t e r n a ld i m e n s i o no f t h er i g h tv e n t r i c l e ,i t a v o i d sd e p e n d e n c eu p o n t h eg a i no r t h es i g n a lp r o c e s s i n go f t h ee c h o s y s t e m i n h e r e n ti n t h ep o s i t i o no f t h et r a i l i n ge d g eo fe c h o l i n e s .

L e f tVe n t r i c u l a rS y s t o l i cD i m e n s i o n

T h e r e a p p e a r s t o b e l i t t l ed i f f e r e n c ei n t h er e p r o d u c i b i l i t yo fm e a s u r e m e n t so ft h el e f tv e n t r i c u l a rd i m e n s i o ni n s y s t o l eb e t w e e n m e a s u r e m e n t sa t t h ep e a k o ft h ep o s t e r i o rw a l lm o t i o no r t h en a d i ro fs e p t a lm o t i o n .B e c a u s eo f i t s c l o s e rt i m i n gr e l a t i o n s h i pt oe n d - s y s t o l e ,w e r e c o m m e n dt h a t t h el e f tv e n t r i c u l a rs y s t o l i cd i m e n s i o nb e m e a s u r e da t t h en a d i ro fs e p t a lm o t i o ni n p a t i e n t sw h o s es e p t a lm o t i o ni s n o r m a l . I np a t i e n t si n whom s e p t a lm o t i o n i s a b n o r m a l o rp a r a d o x i c a la t t h e l e v e lo f t h e c h o r d a e ( s t a n d a r dp l a n e ) ,l e f t v e n t r i c u l a rs y s t o l i cd i m e n s i o n ,a l t e r -n a t i v e l y ,s h o u l db e m e a s u r e da t t h e p e a k o f t h ep o s t e r i o rw a l lm o t i o n .

M i t r a l Va l v e

T h e m i t r a lv a l v es h o u l db e m e a s u r e das a D-E ex -

c u r s i o ni n an area d e r i v e df r o m t h es t a n d a r d sweepw h e r eb o t h t h ea n t e r i o ra n d p o s t e r i o rl e a f l e t sar e i m -a g e d .

A d d i t i o n a lO b s e r v a t i o n sI ) A s w i t c hg a i nc i r c u i ti n i t i a l l yd e s c r i b e db y

G r i f f i t ha n d H e n r y ' 8or a n a u t o m a t i cd a m p i n gc i r c u i ti sb e i n gp r o v i d e di nmany e c h o s y s t e m s . W h i l en o c o n -t r o l l e ds t u d yh as b ee np e r f o r m e d ,s w i t c hg a i na p p e a r st o p r o v i d e e n h a n c e m e n to f t h e p o s t e r i o re p i -p e r i c a r d i a li n t e r f a c e ,w h i l ec l a r i f y i n gt h a t somew e a k e re c h o e sa r i s ef r o mc h o r d a e .T h i s t y p e o f s y s t e mappears m o s t u s e f u li n i n c r e a s i n gt h e a c c u r a c y o fc a v i t yd i m e n s i o n a lm e a s u r e m e n t s ,w a l lmeasurementsa n d s e p t a lt h i c k n e s sm e a s u r e m e n t s .T h e use o fd a m p -i n g c o n t r o li n t h enear f i e l di nc o n j u n c t i o nw i t h h i g h e rf r e q u e n c yt r a n s d u c e r sa p p e a r s t o p r o v i d e t h eg r e a t e s tl i k e l i h o o do f a d e q u a t e l yi m a g i n gt h er i g h tv e n t r i c u l a ra n t e r i o rw a l l .

2 ) M a n u f a c t u r e r ss h o u l db e e n c o u r a g e dt o p r o v i d ea n i m p e d a n c e r e s p i r o m e t e r t r a c e w h i c h can b es u p e r i m p o s e do n t h e e c h o c a r d i o g r a m ,or i n i t sa b s e n c e ,t h et e c h n i c i a ns h o u l dm a r kt h ee n d o f e x p i r a -t i o nf o r s e v e r a lr e s p i r a t o r yc y c l e so n a d e q u a t epor-t i o n so f t h ee c h o c a r d i o g r a m .W e w o u l ds u g g e s t t h a tr i g h ta n d l e f tv e n t r i c u l a rc a i v t ymeasurements a n d l e f ta t r i a l measurements s h o u l d b e o b t a i n e d a t e n d -e x p i r a t i o n .

3 ) W e w o u l de n c o u r a g e t h a tE C Gl e a d sb e p l a c e da n d e l e c t r o c a r d i o g r a p h i ca m p l i f i c a t i o ns y s t e m s b e

p r o v i d e dt o a l l o wt h er e c o r d i n go fa s t a n d a r d l e a dI Io f t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m .T h i s s h o u l d m i n i m i z ev a r i a b i l i t yo f e l e c t r o c a r d i o g r a p h i cQR S c o m p l e xm o r p h o l o g y ,e s p e c i a l l yf o rs e r i a ls t u d i e so n t h esamep a t i e n t .I t may a l s op r o v i d ea d d i t i o n a ld i a g n o s t i ci n -f o r m a t i o n u n d e r some c i r c u m s t a n c e s .

4 ) W h i l ewe h a v e n o d a t at o s u p p o r t i m p r o v e da c -c u r a c y ,we w o u l de n c o u r a g et h a ta l l m e a s u r e m e n t s

r e p o r ta n a v e r a g e o fd e t e r m i n a t i o n so f t h r e et o f o u rb e a t s ,s i n c ea v e r a g i n gw i l lm a k ee a c h m e a s u r e m e n tr e p r e s e n t a t i v eo f a r e p r o d u c i b l ep o r t i o no f t h ee c h o c a r d i o g r a m .

C o n c l u s i o nT h e p o t e n t i a lf o r m e a s u r e m e n to f s t r u c t u r e sb y

t w o - d i m e n s i o n a le c h o c a r d i o g r a p h ya n d t h ea d d i t i o n a lu s e o fc o m p u t e r sc o m p l i c a t e st h ef i e l da n d w i l lr e q u i r eo n g o i n gr e v i s i o no f t h e s ec r i t e r i a .N o n e t h e l e s s ,s u b -s t a n t i a lp r o b l e m se x i s ti n i n t e r o b s e r v e rm e a s u r e m e n ti n M-mode e c h o c a r d i o g r a p h yt h a tc a n ,t o s o m e e x -t e n t ,b e i m p r o v e db y s t a n d a r d i z a t i o n .I n o r d e rt om a x i m i z er e p r o d u c i b i l i t ya n d s t a n d a r d i z em e a s u r e -m e n t c r i t e r i aa n d t e r m i n o l o g yi n M-mode e c h o c a r -d i o g r a p h y ,we r e c o m m e n dt h e s ec r i t e r i af o rm e a s u r e -m e n t .

A d d e n d u m

T h e r e c o m m e n d a t i o n si n c l u d e di n t h i sr e p o r tw e r ea p p r o v e db yt h eB o a r do fD i r e c t o r so f t h eA m e r i c a nS o c i e t yo f E c h o c a r d i o g r a p h yb y u n a n i m o u sv o t eo nM a r c h8 , 1 9 7 8 .

R e f e r e n c e s1 . E d l e rI , H e r t z C H , G u s t a f s o nA , K a r l e f o r sT ,C h r i s t e n s s o nB :

T h e m o v e m e n t so f t h eh e a r tv a l v e sr e c o r d e d b y u l t r a s o u n d .N o r d Me d 6 4 :1 7 8 ,1 9 6 0

2 . E d l e r I , H e r t z C H: U s e o f u l t r a s o n i cr e f l e c t o s c o p ef o rc o n -t i n u o u sr e c o r d i n go f m o v e m e n t so f h e a r tw a l l s .K u n gF y s i o g r a fS a l l s kL u n dF o r d h a n d l2 4 :4 0 ,1 9 5 4

3 . H a g a n A D , D e e l y W J , S a h n D J , F r i e d m a nWF: E c h o c a r -d i o g r a p h i cc r i t e r i af o rt h en o r m a ln e w b o r ni n f a n t s .C i r c u l a t i o n4 8 :1 2 2 1 ,1 9 7 3

4 . F e i g e n b a u mH : E c h o c a r d i o g r a p h y.P h i l a d e l p h i a ,L e a a n dF e b i g e r ,1 9 7 2 ,c h 3

5 . E p s t e i nML , G o l d b e r gS J ,A l l e n HD , K o n e c k eL L , Wood J :G r e a t v e s s e l ,c a r d i a cc h a m b e ra n d w a l lg r o w t hp a t t e r n si nn o r -m a l c h i l d r e n .C i r c u l a t i o n5 1 :1 1 2 4 ,1 9 7 5

6 . P o p pR L , W o l f eS B , H i r a t a T , F e i g e n b a u mH : E s t i m a t i o no fr i g h ta n d l e f tv e n t r i c u l a rs i z eb y u l t r a s o u n d .A s t u d yo f t h ee c h o e sf r o mt h ei n t e r v e n t r i c u l a rs e p t u m .Am J C a r d i o l 2 4 :5 2 3 ,1 9 6 9

7 . P o p p R L , H a r r i s o n D C : U l t r a s o u n dc a r d i a ce c h o g r a p h yf o rd e t e r m i n i n gs t r o k ev o l u m ea n d v a l v u l a rr e g u r g i t a t i o n .C i r c u l a -t i o n4 1 :4 9 3 ,1 9 7 0

8 . Pombo J F ,T r o y B L , R u s s e l lR O J r . : L e f tv e n t r i c u l a rv o l u m e sa n d e j e c t i o n f r a c t i o nb y e c h o c a r d i o g r a p h y .C i r c u l a t i o n4 3 :4 8 0 ,1 9 7 1

9 . C o o p e r RH , O ' R o u r k e R A , K a r l i n e rJ S , P e t e r s o n K L ,L e o p o l dGR : C o m p a r i s o no f u l t r a s o u n da n d c i n e a n g i o g r a p h i cm e a s u r e m e n t so f t h em e a nr a t eo f c i r c u m f e r e n t i a ls h o r t e n i n gi nm a n . C i r c u l a t i o n4 6 :9 1 4 ,1 9 7 2

1 0 . K r a u n zR F , R y anT J : U l t r a s o u n dm e a s u r e m e n t so f v e n t r i c u l a rw a l lm o t i o nf o l l o w i n ga d m i n i s t r a t i o no fv a s o a c t i v ed r u g s .Am JC a r d i o l 2 7 :4 6 4 ,1 9 7 1

1 1 . G i b s o n D G , B r o w nD J : R e l a t i o nb e t w e e nd i a s t o l i cl e f tv e n -

1 0 8 2 C I R C U L AT I O N








E C H OPOST-MUSTARD/Silverman e t a l .

t r i c u l a rw a l ls t r e s sa n d s t r a i ni n m a n . B r H ea r t3 6 :1 0 6 6 ,1 9 7 41 2 .G i b s o nD G , B r o w nD i M e a s u r e m e n to f p e a k r a t e so f l e f tv e n -

t r i c u l a rw a l lm o v e m e n ti n m a n . C o m p a r i s o no f e c h o c a r -d i o g r a p h yw i t ha n g i o g r a p h y.B r H e a r t J 3 7 :6 7 7 ,1 9 7 4

1 3 . D od g e H T ,Ha y R E , S a n d l e rH : An a n g i o g r a p h i cm e t h o df o rd i r e c t l yd e t e r m i n i n gl e f tv e n t r i c u l a rs t r o k ev o l u m ei nm a n .C i r cR e s 1 1 :7 3 9 ,1 9 6 2

1 4 . G a l b r a i t hJ E , d e S o y z aN , M u r p h yM , B i s s e t tJ : I n t e r o b s e r v e rv a r i a b i l i t yi n i n t e r p r e t a t i n gc o r o n a r ya n g i o g r a m sa sd e t e r m i n e db y c o r r e l a t i o no f a n t e m o r t e ms t u d y w i t h p a t h o l o g i cf i n d i n g s .( a b s t r )Am J C a r d i o l 3 7 :1 3 7 ,1 9 7 6

1 5 . F e i g e n b a u mH : E c ho ca rd io gr a ph y ,2 n d e d i t i o n .P h i l a d e l p h i a ,

L e a F e b i g e r ,1 9 7 6 ,c h 31 6 . H e n r yWL , C l a r k C E , E p s t e i nS E : A s y m m e t r i cs e p t a lh y p e r -

t r o p h y ( A S H ) . E c h o c a r d i o g r a p h i ci d e n t i f i c a t i o no f t h ep a t h og n o mo n ic a na to mi ca b n o r m a l i t yo f I H S S . C i r c u l a t i o n4 7 :2 2 5 ,1 9 7 3

1 7 .G o l d b e r gS J ,A l l e n HD , S a h n D J : P e d i a t r i ca n d a d o l e s c e n te c h o c a r d i o g r a p h y :a h a n d b o o k .C h i c a g o ,Ye a r B o o kM e d i c a lP u b l i s h e r s ,1 9 7 5 ,c h 2

1 8 .G r i f f i t hJ M , H e n r y W L: S w i t c h e dg a i n- a t e c h n i q u e f o rs i m p l i f y i n g u l t r a s o n i cm ea su r em en t s a ndc a r d i a c w a l l

t h i c k n e s s .IEEE Tr a n s a c t i o n so n b i o m e d i c a le n g i n e e r i n g .BME2 2 : 3 3 7 ,1 9 7 5

T h e E c h o c a r d i o g r a p h i cP r o f i l eo f P a t i e n t sA f t e r M u s t a r d ' sO p e r a t i o n

N O R M A NH . S I L V E RM AN , M . D . ,M A U R I C EPAY O T,M . D . , PAUL S TA N G E R ,M . D . ,

AND ABRAHAMM. R U D O L P H ,M . D .

SUMMARY I n o r d e r t o e s t a b l i s han e c h o c a r d i o g r a p h i cp r o f i l eo f p a t i e n t s w i t h s i m p l e t r a n s p o s i t i o na f t e rM u s t a r d ' so p e r a t i o n ,we e x a m i n e dt h eM-mode r e c o r d so f 1 0p a t i e n t sw h ow e r e f o u n dt o b e f r e eo f s i g n i f i c a n ta b n o r m a l i t i e sa t f o l l o w - u pc a r d i a cc a t h e t e r i z a t i o n .Whenc o m p a r e dw i t h e s t a b l i s h e dn o r m a l s ,r i g h tv e n t r i c u l a rw a l lt h i c k n e s s e sa n d c a v i t yd i m e n s i o n sw e r e i n c r e a s e d ,w h i l el e f tv e n t r i c u l a rw a l lt h i c k n e s s e sa n d c a v i t yd i m e n -s i o n sf e l lb e l o wt h em e a n . T h e w a l l t h i c k n e s s e s ,c a v i t yd i m e n s i o n sa n d r a t i o s o f r i g h tv e n t r i c u l a rp r e e j e c t i o np e r i o d / e j e c t i o nt i m e a n d l e f tv e n t r i c u l a rp r e e j e c t i o np e r i o d / e j e c t i o nt i m e w e r e a p p r o p r i a t ef o rt h ep h y s i o l o g i cr o l eo f t h ev e n t r i c l e sr a t h e rt h a n t h e i rm o r p h o l o g i ci d e n t i t y .

I n e a c h p a t i e n t ,a p o r t i o no f t h ei n t ra - a t r i a l b a ff l ew a s i d e n t i f i e db e h i n d t h ep u l m o n a r yr o o t .T h e r e was

v a r i a t i o ni nb a f f l ep o s i t i o na n d b a f f l em o b i l i t yw i t h i nt h eg r o u p , as w e l las i ni n d i v i d u a le c h o g r a m s .A v a r i e t y o fv a l v em o t i o na b n o r m a l i t i e sw e r e n o t e d ; t h e s ei n c l u d e dd i a s t o l i cf l u t t e ro f t h ea t r i o v e n t r i c u l a r v a l v e si n a l l 1 0p a t i e n t sa n d s y s t o l i ca n t e r i o rm o t i o no f t h e m i t r a lv a l v ei ns i xp a t i e n t s .P a r a d o x i c a ls e p t a lm o t i o nw a s f o u n di nn i n ep a t i e n t s .A l t h o u g ho n l y m i n i m a lor n o l e f tv e n t r i c u l a ro u t f l o wg r a d i e n t sw e r e f o u n da t c a t h e t e r i z a t i o n ,

n i n ep a t i e n t sh a d n a r r o w i n go f t h el e f tv e n t r i c u l a ro u t f l o wt r a c t ,1 0 h a d s y s t o l i cf l u t t e ro f t h ep u l m o n a r yv a l v ea n d e i g h th a d e a r l yp a r t i a lc l o s u r e o f t h ep u l m o n a r yv a l v e .T h e f i n d i n go f a l a r g en u m b e ro f e c h o c a r d i o g r a p h i ca b n o r m a l i t i e si n a group o f p a t i e n t sw i t h g o o dh e m o -

d y n a m i cr e s u l t ss u g g e s t s t h a t t h e s ee c h o c a r d i o g r a p h i cf e a t u r e sar e t o b e e x p e c t e da f t e rM u s t a r d ' so p e r a t i o n .F u r t h e r m o r e ,t h er e v e r s a lo f t h ep h y s i o l o g i cr o l eo f t h ev e n t r i c l e sm u s t b e c o n s i d e r e dw h e ni n t e r p r e t i n gt h ee c h o c a r d i o g r a p h i cd i m e n s i o n sa n d s y s t o l i ct i m e i n t e r v a l s .

PAT I E N T S WHO HAVE UNDERGONE M u s -t a r d ' so p e r a t i o nh a v e b e e n f o u n d t o h a v e a w i d ev a r i e t yo f a n a t o m i c ,h e m o d y n a m i ca n d e l e c t r o -c a r d i o g r a p h i ca b n o r m a l i t i e s ,a n d e a c h o f t h e s emayc h a n g eo v e r t i m e . ' -E v a l u a t i o no f s u c hc h a n g e sb ys e r i a lc a r d i a cc a t h e t e r i z a t i o ni s a s s o c i a t e dn o t o n l yw i t hr i s kb u ta l s ow i t hc u m u l a t i v er a d i a t i o nd o s a g ea n d t e c h n i c a lp r o b l e m sr e l a t e dt o p e r i p h e r a lv e s s e lr e e n t r y .A l t h o u g he c h o c a r d i o g r a p h yp r o v i d e smorel i m i t e da n a t o m i c a n d p h y s i o l o g i ci n f o r m a t i o n t h a nc a r d i a cc a t h e t e r i z a t i o n ,s u c h n o n i n v a s i v es t u d i e sa u g -m e n t c l i n i c a le v a l u a t i o ni n d e c i d i n ga n a p p r o p r i a t e

F r o m t h e D e p a r t m e n to f P e d i a t r i c sa n d t h e C a r d i o v a s c u l a rR e s e a r c h I n s t i t u t e ,U n i v e r s i t yo f C a l i f o r n i a ,S a n F r a n c i s c o ,C a l i f o r n i a .

S u p p o r t e db y a g r a n t f r o m t h eB a y A r e a H e a r t A s s o c i a t i o n .A d d r e s sf o rr e p r i n t s :Norman H . S i l v e r m a n ,M . D . , 1 4 0 3 - H S E ,

U n i v e r s i t yo f C a l i f o r n i a ,S a n F r a n c i s c o ,C a l i f o r n i a9 4 1 4 3 .R e c e i v e dJ a n u a r y 1 3 ,1 9 7 8 ;r e v i s i o na c c e p t e dA u g u s t3 , 1 9 7 8 .

C i r c u l a t i o n5 8 ,N o 6 , 1 9 7 8 .

t i m e f o r r e c a t h e t e r i z a t i o n .B e c a u s e t h e c a r d i a ca n a t o m ya n d p h y s i o l o g yo fp a t i e n t sw h oh a v eu n d e r -g o n e M u s t a r d ' so p e r a t i o ni s q u i t ed i f f e r e n tf r o mt h a to f n o r m a l i n d i v i d u a l s ,c o n v e n t i o n a le c h o c a r d i o -g r a p h i cs t a n d a r d smay n o t b e a p p l i c a b l et o t h e s ep a t i e n t s .A l t h o u g hs e v e r a le c h o c a r d i o g r a p h i ca b n o r -

m a l i t i e sh a v e b e e n r e p o r t e di n p o s t - M u s t a r dp a -t i e n t s1 - 6i t i s n o t c l e a rw h i c ho f t h e s ea b n o r m a l i t i ea r e i n d i c a t i v eo f a s i g n i f i c a n th e m o d y n a m i cd i s t u r -b a n c e .T h e r e f o r e ,we h a v e a t t e m p t e dt o e s t a b l i s haq u a l i t a t i v ea n d q u a n t i t a t i v ee c h o c a r d i o g r a p h i cp r o f i l eo fp a t i e n t sw i t hs i m p l et r a n s p o s i t i o nw h ou n d e r w e n tM u s t a r d ' s o p e r a t i o na n d w h o , a t p o s t o p e r a t i v ec a r -d i a cc a t h e t e r i z a t i o n ,w e r ef o u n dt o h a v ea g o o dh e m o -d y n a m i cr e s u l t .

M e t h o d s

T e n p o s t - M u s t a r dp a t i e n t sw i t h g o o d h e m o -d y n a m i cr e s u l t ss h o w n b y c a r d i a cc a t h e t e r i z a t i o nw h oa l s oh a d M-mode e c h o c a r d i o g r a m s ,w e r es t u d i e d .

1 0 8 3





Documents

Circulation 1978 Sahn 1072 83