Chris-Komplikasi Neurologis Pada HIV

8/9/2019 Chris-Komplikasi Neurologis Pada HIV

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

HIV (Human Immodificiency Virus) adalah jenis retrovirus RNA yang menyerang

reseptor CD4 yang berada di permuaan lim!osit" In!esi virus ini menyebaban peneanan pada

CD4 melalui beberapa meanisme yang berujung epada elelahan respons sel lim!osit # dan

penurunan daya tubuh yang progresi!"

Disamping itu$ in!esi HIV(Human Immunodeficiency Virus) dapat menyerang sistem sara!$

%aitu sistem sara! pusat dan sistem sara! tepi" &ada system sara!

pusat dapat mempengaruhi bagian'bagian meliputi berbagai derajat gangguan neuroogniti!$

mielopati vauolar$ namun tida terbatas pada gangguan tersebut diatas" edangan sebagian &N

(perifer neuropati) diaibatan erusaan pada sumbu serabut sara! (akson) yang

mengirimanstimuluspada ota" adang ala$ &N disebaban erusaan pada selubung serabut sara! (

mielin) dan ini mempengaruhi rangsang nyeri yang diirim e ota"

#ahap ahir dari in!esi HIV dan dapat memperburu eadaan penderita adalah AID$

dimana seseorang yang terena HIV aan didiagnosis AID etia orang tersebut memilii satuatau lebih in!esi oportunisti (in!esi yang mengambil man!aat dari lemahnya pertahanan

eebalan tubuh oleh arena penyait HIV atau oleh beberapa jenis obat)$ seperti peumonia

atau tuber*ulosis dan memilii jumlah CD4+ #*ell yang sangat sediit (lebih dari ,-- sel.mm)"


2/29

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

(Human Immunodefciency Virus) adalah sejenis virus yang menyerang sistem

eebalan tubuh manusia dan dapat menimbulan AID" HIV menyerang salah satu jenis dari

sel'sel darah putih yang bertugas menangal in!esi" el darah putih tersebut terutama lim!osit

yang memilii CD4 sebagai sebuah marer atau penanda yang berada di permuaan sel lim!osit"

arena berurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjuan berurangnya sel'sel darahputih atau lim!osit yang seharusnya berperan dalam mengatasi in!esi yang masu e tubuh

manusia" &ada orang dengan sistem eebalan yang bai$ nilai CD4 berisar antara /4--'/0--"

edangan pada orang dengan sistem eebalan yang terganggu (misal pada orang yang

terin!esi HIV) nilai CD4 semain lama aan semain menurun (bahan pada beberapa asus

bisa sampai nol)Virus HIV dilasi!iasian e dalam golongan lentivirus atau retroviridae" Virus ini

se*ara material geneti adalah virus RNA yang tergantung pada en1im reverse

transcriptase untu dapat mengin!esi sel mamalia$ termasu manusia$ dan menimbulan

elainan patologi se*ara lambat" Virus ini terdiri dari , grup$ yaitu HIV'/ dan HIV'," 2asing'

masing grup mempunyai lagi berbagai subtipe$ dan masing'masing subtipe se*ara evolusi yang

*epat mengalami mutasi" Diantara edua grup tersebut$ yang paling banya menimbulan

elainan dan lebih ganas di seluruh dunia adalah grup HIV'/

II. EPIDEMIOLOGI

Di Asia elatan'#imur$ diperiraan 3"0 juta orang yang terena HIV.AID pada tahun

,--" #iap tahun$ diperiraan ,,-"--- orang yang baru terena in!esi HIV dan terdapat

ematian ,3-"--- orang yang telah terena in!esi HIV"Dilaporan$ antara 0 negara$ Indonesia

merupaan salah satu negara yang sebagian besar pendudunya terserang penyait HIV$ dan masih


3/29

tetap meningat"5leh arena itu$ di Indonesia masalah AID *uup mendapat

perhatian$mengingat Indonesia ada negara terbua$ sehingga emunginan masunya AID

*uup besar dan sulit dihindari" Hubungan HIV dan penyait motor neuron pertama dilaporan

pada tahun /60$ 4 tahun setelah a7al gambaran pada AID"Dua deade beriutnya$ terdapat

urang lebih tambahan ,, asus yang telah dilaporan tentang hubungan penyait motor neuron dengan

in!esi HIV"

Didapatan 880 penderita HIV.AID dan diambil 89 penderita HIV.AID dengan

penyait sara! sebagai sampel" ebanya 3 orang (06$,-:) menderita tosoplasmosis ota$ 8 orang (:)

menderita ense!alitis C2V$ 0 orang (9$0-:) menderita meningitis #;$ 0 orang(9$0-:) menderita HIV

ense!alopati dan 3 orang (4$0-:) menderita stroe nonhemoragi" &asien yang terena meningo

ense!alitis dan *ephalgia masing'masing hanya , orang (,$-:) dan yang menderita meningitis

sriptooal$ edema ota$ mati batang ota$ dan atro!i serebri masing'masinghanya / orang

(/$0-:)" Dari 89 penderita terdapat 36 penderita (08$9/:) yang di perisa CD4" Hasil dari

pemerisaan CD4 menunjuan bah7a 80$6: memiliiadar CD4 < 0- sel.=l" isanya /6$4: untu

pasien dengan adar CD4 0-'/--sel.=l dan /0$6: untu pasien dengan adar CD4 > /-- sel.=l" eluhan

utamayang sering di rasaan pasien adalah 86$88: nyeri epala (48 pasien)?

,0$39: penurunan esadaran (/9 pasien)? dan 0$9: elemahan anggota gera (4 pasien)"

III. ETIOLOGI

&enyebab AID adalah sejenis virus yang tergolong Retrovirus yang disebut

Human Immunodeficiency Virus (HIV)" Virus ini pertama ali diisolasi oleh 2ontagnier dan

a7an'a7an di &ran*is pada tahun /63 dengan namaLymphadenopathy Associated Virus

(@AV)$ sedangan allo di Ameria eriat pada tahun /64 mengisolasi (HIV)" emudian

atas esepaatan internasional pada tahun /68 nama !irus dirubah menjadi HIV" Human

Immunode!i*ien*y Virus adalah sejenis Retrovirus RNA" Dalam bentunya yang asli merupaan

partiel yang inert$ tida dapat berembang atau meluai sampai ia masu e sel target" el

target virus ini terutama sel @ym!osit#$ arena ia mempunyai reseptor untu virus HIV yang

disebut CD'4" Didalam sel @ym!osit #$ virus dapat berembang dan seperti retrovirus yang lain$

dapat tetap hidup lama dalam sel dengan eadaan inati!" Balaupun demiian virus dalam tubuh


4/29

pengidap HIV selalu dianggap in!e*tious yang setiap saat dapat ati! dan dapat ditularan selama

hidup penderita tersebut"e*ara mor!ologis HIV terdiri atas , bagian besar yaitu bagian inti

(core) dan bagian selubung (envelop)" ;agian inti berbentu silindris tersusun atas duauntaian RNA

(Ribonu*lei* A*id) n1im rever*e trans*riptase dan beberapa jenis prosein"

;agian selubung terdiri atas lipid dan glioprotein (gp 4/ dan gp /,-)"p/,-

berhubungan dengan reseptor @ym!osit (#4) yang rentan" arena bagian luar virus (lema) tida tahan

panas$ bahan imia$ maa HIV termasu virussensiti! terhadap pengaruh lingungan seperti air

mendidih$ sinar matahari danmudah dimatian dengan berbagai disin!etan seperti eter$ aseton$

alohol$ jodiumhipolorit dan sebagainya$ tetapi telati! resisten terhadap radiasi dan

sinar utraviolet" Virus HIV hidup dalam darah$ savila$ semen$ air mata dan mudah matidiluar

tubuh" HIV dapat juga ditemuan dalam sel monosit$ marotag dan sel glia jaringan ota"

IV.PATOFISIOLOGI

Dasar utama patogenesis HIV adalah urangnya jenis lim!osit #'helper.induser yang

mengandung marer CD 4 (sel # 4)" @im!osit # 4 merupaan pusat dan sel utama yang terlibat

se*ara langsung maupun tida langsung dalam mengindusi !ungsi'!ungsi imunologi" 2enurun

atau hilangnya sistem imunitas seluler$ terjadi arena HIV se*ara seleti! mengin!esi sel yang

berperan membentu 1at antibodi pada sistem eebalan tersebut$ yaitu sel lym!osit #4" etelah

HIV mengiat diri pada moleul CD 4$ virus masu edalam target dan ia melepas bungusnya

emudian dengan en1ym reverse trans*ryptae ia merubah bentu RNA agar dapat

bergabung dengan DNA sel target"

elanjutnyasel yang berembang bia aan mengundang bahan geneti virus"In!esi HIV

dengan demiian menjadi irreversibel dan berlangsung seumur hidup" &ada a7al in!esi$ HIV tida segera

menyebaban ematian dari sel yang di in!esinya tetapi terlebih dahulu mengalami repliasi(penggandaan)$ sehingga ada esempatan untu berembang dalam tubuh penderita tersebut$

yang lambat laun aan menghabisan atau merusa sampai jumlah tertentu dari sel lym!osit#4"

setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun emudian$ barulah

pada penderita aan terlihat gejala linis sebagai dampa dari in!esi HIV tersebut"2asa antara

terin!esinya HIV dengan timbulnya gejala'gejala penyait (masa inkubas) adalah 8 bulan


5/29

sampai lebih dari /- tahun$ rata'rata ,/ bulan pada ana'ana dan 8- bulan pada orang de7asa" In!esi

oleh virus HIV menyebaban !ungsi eebalan tubuh rusa yang mengaibatan daya tahan

tubuh berurang atau hilang$ aibatnya mudah terena penyait'

penyait lain seperti penyait in!esi yang disebaban oleh bateri$ proto1oa$ dan jamur dan juga

mudah terena penyait aner seperti sarkomakaposi. HIV mungin juga se*ara langsung

mengin!esi sel'sel syara!$menyebaban erusaan neurologis"

Virus tampanya tida menyerang sel sara! se*ara langsung tetapi membahayaan !ungsi

dan esehatan sel sara!" &eradangan yang diaibatannya dapat merusa ota dan sara! tulang

belaang dan menyebaban berbagai gejala$ *ontoh ebingungan dan pelupa$ perubahan

perilau$ sait epala berat$ elemahan yang berepanjangan$ mati rasa pada lengan dan ai$

dan stroe" erusaan motor ogniti! atau erusaan sara! peri!er juga umum" &enelitian

menunjuan bah7a in!esi HIV se*ara bermana dapat mengubah strutur ota tertentu yang

terlibat dalam proses belajar dan pengelolaan in!ormasi" ompliasi sistem sara! lain yang

mun*ul aibat penyait atau penggunaan obat untu mengobatinya termasu nyeri$ ejang$ ruam$

masalah sara! tulang belaang$ urang oordinasi$ sulit atau nyeri saat menelan$ *emas

berlebihan$ depresi$ demam$ ehilangan penglihatan$ elainan pola berjalan$

erusaan jaringan ota dan oma" ejala ini mungin ringan pada stadium a7al AID tetapi

dapat berembang menjadi berat" Di A$ ompliasi sara! terlihat pada lebih dari 4-: pasien

AID de7asa" ompliasi ini dapat mun*ul pada segala usia tetapi *enderung berembang

se*ara lebih *epat pada ana'ana" ompliasi sistem eebalan dapat termasu penundaan

pengembangan$ emunduran pada perembangan penting yang pernah di*apai$ lesi pada ota$

nyeri sara!$ uuran tengora di ba7ah normal$ pertumbuhan yang lambat$ masalah mata$ dan

in!esi bateri yang ambuh"

HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah retrovirus yang tergolong virus RNA

(Ribonucleic Acid)$ yaitu virus yang menggunaan RNA sebagai moleul pemba7a in!ormasi

geneti" HIV mempunyai en1im reverse trans*riptase yang terdapat di dalam inti HIV dan aan

mengubah in!ormasi genetia dari RNA virus menjadi deoy'ribonu*leid a*id (DNA)" n1im ini

adalah polimerase DNA yang mampu bergabung dengan romosom tubuh" eali

berintegrasi$ ia digunaan sebagai pemba7a pesan transripsi untu sintesis virus" HIV se*ara

signi!ian berdampa pada apasitas !ungsional dan ualitas eebalan tubuh" HIV mempunyai


6/29

target sel utama yaitu sel lim!osit #4$ yang mempunyai reseptor CD4" ;eberapa sel lain yang

juga mempunyai reseptor CD4 adalah E sel monosit$ sel maro!ag$ sel !oliular dendriti$ sel

retina$ sel leher rahim$ dan sel langerhans" In!esi lim!osit CD4 oleh HIV dimediasi oleh

perleatan virus e permuaan sel reseptor CD4$ yang menyebaban ematian sel dengan

meningatan tingat apoptosis pada sel yang terin!esi

elain menyerang sistem eebalan tubuh$ in!esi HIV juga berdampa pada sistem

sara! dan dapat mengaibatan elainan pada sara!" In!esi oportunisti dapat terjadi aibat

penurunan eebalan tubuh pada penderita HIV.AID" In!esi tersebut dapat menyerang sistem

sara! yang membahayaan !ungsi dan esehatan sel sara!"

&erjalanan alamiah in!esi HIV dapat dibagi dalam tahapan sebagai beriutE

In!esi virus (,'3 minggu) indrome retroviral aut (,'3 minggu)

ejala menghilang + seroonversi

In!esi ronis HIV asimptomati (rata'rata 6 tahun$ di negara berembang lebih pende)

In!esi HIV.AID simptomati (rata'rata /$3 tahun)

ematian

;erdasaran hasil pemerisaan CD4$ in!esi HIV dapat dibedaan menjadi beberapa !ase E

Fase I ' In!esi HIV primer ( in!esi HIV aut )

Fase II ' &enurunan imunitas dini ( sel CD4 > 0--. =l )

Fase III ' &enurunan imunitas sedang ( sel CD4 0--',-- .=l )

Fase IV ' &enurunan imunitas berat ( sel CD4


7/29

In!esi HIV primer dapat bersi!at asimptomati$ atau pada 0-'9-: penderita mun*ul dalam

bentu aut$ sel!'limiting mononu*leosis'lie illness dengan demam$ nyeri epala$ mialgia$

malaise$ lethargi$ sait tenggoroan$ lim!adenopati$ dan binti maulopapular" In!esi aut

ditandai dengan viremia$ dijumpai anga repliasi virus yang tinggi$ mudahnya isolasi virus dari

lim!osit darah peri!er dan level serum antigen virus yang tinggi"

AID (A*Guired Immuno De!i*ien*y yndrome) dide!inisian sebagai suatu sindrome atau

umpulan gejala penyait dengan arateristi de!isiensi imun yang berat$ dan merupaan

mani!estasi stadium ahir in!esi HIV"


8/29

riteria diagnosis presumti! untu indiator AID

a" andidiasis esophagusE nyeri retrosternal saat menelan ber*a putih di atas dasar

emerahan"

b" Retinitis *itomegalo virus

*" 2iobateriosis

d" aroma aposiE ber*a merah atau ungu pada ulit atau selaput muosa"

e" &neumonia pnemosistisis ariniE sesa na!as.batu non produti! dalam 3 bulan terahir"

!" nse!alitis #osoplasmosis"


9/29

Kelainan Neurlgi Pa!a In"ek#i Hi$

&enyait sara! sering terjadi pada seseorang yang terin!esi HIV$ sebanya 3/'8-:" &enelitian di

aarta mendapatan hasil bah7a -: penderita HIV.AID mengalami elainan pada sistem

sara!nya"

egagalan !ungsi tubuh menyebaban erentanan seluruh sistem organ$ termasu sistem sara!

sentral$ peri!er dan otot" eterlibatan sistem sara! dapat sebagai aibat in!esi primer oleh virus

atau in!esi oportunisti$ e!e imunosupresi! atau eduanya"


10/29

elainan neurologi yang timbul pada penderita AID se*ara umum dapat dielompoan

menjadiE

(a) In!esi HIV &rimer

ompliasi langsung terlibat pada sistem sara! yang terin!esi HIV dengan

perubahan patologi diaibatan langsung oleh HIV itu sendiri" Harus diingat

bah7a lesi & pada AID dapat disebaban proses neoplasti" @im!oma

& primer ditemuan seitar 3 : dari pasien AID$ dan lim!oma sistemi

juga bisa menyebar pada mening" ;eberapa saroma aposi yang metastase e

ota pernah dilaporan" Contoh lainnya adalah AID Dementia dan neuropati

peri!er"(b) In!esi 5portunisti &

eunder.ompliasi tida langsung sebagai aibat dari proses immunosupresi

onomitan berupa in!esi opportunisti dan neoplasma" &atogen viral

nse!alitis sitomegalovirus

@euoense!alopati tmulti!oal progresi!

&atogen non'viral

nse!alitis tosoplasmas

2eningitis riptoous

HIV merupaan virus yang bersi!at imunotropi dan neurotropi yang berarti organ

targetnya selain sel imun juga menyerang sistem sara!" HIV mele7ati sa7ar darah ota melalui

asis maro!ag'monosit" 2eanisme yang memunginan men*aup transport intraseluler

mele7ati blood'brain barrier dalam maro!ag yang terin!esi$ penempatan virus bebas pada

leptomeningens$ atau virus bebas setelah repliasi dalam plesus horoideus atau epithelium

vasular"

In!esi virus herpes sering terlihat pada pasien AID" &ada orang yang terpajan dengan

herpes 1oster$ virus dapat tidur di jaringan sara! selama bertahun'tahun hingga mun*ul embali

sebagai ruam" Reativasi ini umum pada orang yang AID arena sistem eebalannya

melemah"


11/29

Neurosi!ilis$ aibat in!esi si!ilis yang tida diobati se*ara tepat$ tampa lebih sering dan

lebih *epat berembang pada orang terin!esi HIV" Neurosi!ilis dapat menyebaban degenerasi

se*ara perlahan pada sel sara! dan serat sara! yang memba7a in!ormasi sensori e ota

eperti halnya penyait in!esi yang lainnya$ tuberulosis pada penyait AID juga

in!esius ada individu sehat" ejala linisnya bervariasi tergantung pada tahap penyait HIV'

nya" &ada stadium a7al$ dimana relati! ada eebalan dalam sel (cell mediated immunity)$ maa

penyait tuberulosisnya aan menunjuan gambaran penyait primer lasi seperti pada orang

de7asa yani dengan adanya in!iltrat di lobus atas dan adanya avitasi? dimana tes tuberulin

biasanya aan positi!" ;ila penyait HIV'nya melanjut maa cell mediated immunityaan rusa

disertai gejala non spesi!i$ yaitu demam$ turunnya berat badan danfatigue(elelahan)$ dengan

atau tanpa adanya gejala batu"

V.MANIFESTASI KLINIS

CD4 adalah sebuah marer atau penanda yang berada di permuaan sel'sel darah putih

manusia$ terutama sel'sel lim!osit" el ini ber!ungsi dalam memerangi in!esi yang masu e

dalam tubuh" &ada orang dengan sistem eebalan yang bai$ jumlah CD4 berisar antara /4--'

/0-- sel.@" &ada penderita HIV.AID jumlah CD4 aan menurun dan dapat menyebaban

terjadinya in!esi oportunisti" Jmumnya mun*ul jia dijumpai eadaan immunode!isiensi berat

(jumlah lim!osit CD4 < ,-- sel.mm3)"


12/29

Hubungan in!esi oportunisti dan jumlah sel CD4 pada penderita HIV (se*ara umum) E

JUMLAH SEL

%D&

PATOGEN MANIFESTASI

,--'0--.m*l S.pneumoniae H.influen!ae Community'AGuired

&neumonia(CA&)

".tuberculosis #; paru

#.albicans aria7an$ *andida vagina

HSV / dan , Herpes orolabial$ genital$ perire*tal

Virus Varicela$%oster Ruam pada sara!

Virus &pstein$'arr ral hairy leukoplakia

Human Hervesvirus ) aroma aposi

/--',--.m*l emua di atas$ ditambah E

*.carinii &neumonia

#.parvum Diare roni

0-'/--.m*l emua di atas$ ditambah E

+.gondii nse!alitis

#.albocans nse!alitis

#.neoformans 2eningitis

H.capsulatum &enyait diseminata

"icrosporidia Diare roni

".tuberculosis #; diseminata.

strapulmoner

R.e,ui &neumonia

HSV / dan , HV diseminata

Virus Varicella$%oster VKV diseminata

Virus &pstein$'arr @im!oma primer &


13/29

@euoense!alopati multi!oal progresi!

&atogen non'viral

nse!alitis tosoplasmas

2eningitis riptoous

elainan sistem sara! terait AID mungin se*ara langsung disebaban oleh HIV$

oleh aner dan in!esi oportunisti tertentu (penyait yang disebaban oleh bateri$ jamur dan

virus lain yang tida aan berdampa pada orang dengan sistem eebalan yang sehat)$ atau e!e

tosi obat yang dipaai untu mengobati gejala" elainan sara! lain terait AID yang tida

dietahui penyebabnya mungin dipengaruhi oleh virus tetapi tida sebagi penyebab langsung"

;eriut mani!estasi lini yang ditemuan berdasaran pembagian penyait aibat in!esi

oportunisti di sistem sara! pusat dan sistem sara! tepi E

A.Si#te' Sara" Pu#at

(.Tk#)la#'#i# Otak *TO+

#o-oplasma gondii dapat menyebaan in!esi asimtomatis pada 6-: manusia sehat$

namun bisa menimbulan mani!estasi linis mematian pada orang dengan HIV'AID (5DHA)"&erjalanan penyait tosoplasmosis ota biasanya berlangsung subaut pada pasien HIVstadium

lanjut atau yang memilii jumlah sel CD4 < ,-- sel.J@" eluhan dan gejala timbul se*ara bertahap

pada minggu pertama hingga minggue'4" 2ani!estasi utama yang tampa pada penderita AID

dengan tosoplasmosis ota adalah demam$ sait epala$ de!isit neurologis !oaldan penurunan

esadaran"

a" tiologi dan &enularan

Disebaban oleh parasit #ooplasma gondii$ yang diba7a oleh u*ing$ burung dan he7an

lain yang dapat ditemuan pada tanah yang ter*emar oleh tinja u*ing dan adang pada daging

mentah atau urang matang" ;egitu parasit masu e dalam sistem eebalan$ ia menetap di


14/29

sana$ tetapi sistem eebalan pada orang yang sehat dapat mela7an parasit tersebut hingga

tuntas$ men*egah penyait"

#ransmisi pada manusia terutama terjadi bila memaan daging babi atau domba yang

mentah yang mengandung oo*yst (bentu in!eti! dari #"gondii)" ;isa juga dari sayur yang

terontaminasi atau onta langsung dengan !eses u*ing" elain itu dapat terjadi transmisi le7at

transplasental$ trans!usi darah$ dan transplantasi organ" In!esi aut pada individu yang

immunoompeten biasanya asimptomati" &ada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah

dapat terjadi reativasi dari in!esi laten" %ang aan mengaibatan timbulnya in!esi

opportunisti dengan predilesi di ota"

b" #anda dan ejala

ejala termasu ense!alitis$ demam$ sait epala berat yang tida respon terhadap

pengobatan$ lemah pada satu sisi tubuh$ ejang$ elesuan$ ebingungan yang meningat$ masalah

penglihatan$ pusing$ masalah berbi*ara dan berjalan$ muntah dan perubahan epribadian" #ida

semua pasien menunjuan tanda in!esi"

Nyeri epala dan rasa bingung dapat menunjuan adanya perembangan ense!alitis

!oal dan terbentunya abses sebagai aibat dari terjadinya in!esi tosoplasma" eadaan ini

hampir selalu merupaan suatu eambuhan aibat hilangnya eebalan pada penderita'

penderita yang semasa mudanya telah berhubungan dengan parasit ini" ejala'gejala !oalnya

*epat seali berembang dan penderita mungin aan mengalami ejang dan penurunan

esadaran"

*" Diagnosis

&emerisaan erologi

Didapatan seropositi! dari anti'#"gondii Ig dan Ig2" Detesi juga dapat dilauan dengan

indire*t !luores*ent antibody (IFA)$ aglutinasi$ atau en1yme lined immunosorbent assay

(@IA)" #iter Ig men*apai pun*a dalam /', bulan setelah terin!esi emudian bertahan

seumur hidup"

&emerisaan *airan serebrospinal

2enunjuan adanya pleositosis ringan dari mononulear predominan dan elevasi

protein

&emerisaan &olymerase *hain rea*tion (&CR)


15/29

2endetesi DNA #"gondii" &CR untu #"gondii dapat juga positi! pada *airan

bronoalveolar dan *airan vitreus atau aGuos humor dari penderita tosoplasmosis yang

terin!esi HIV" Adanya &CR yang positi! pada jaringan ota tida berarti terdapat in!esi

ati! arena tissue *yst dapat bertahan lama berada di ota setelah in!esi aut"

C# s*an

2enunjuan !oal edema dengan ber*a'ber*a hiperdens multiple disertai dan biasanya

ditemuan lesi berbentu *in*in atau penyengatan homogen dan disertai edema vasogeni

pada jaringan seitarnya" nse!alitis tosoplasma jarang mun*ul dengan lesi tunggal atau

tanpa lesi"

;iopsi ota

Diagnosis pasti ditegaan melalui biopsi ota

d" &enatalasanaan

#osoplasmosis ota diobati dengan ombinasi pirimetamin dan sul!adia1in" edua obat

ini dapat melalui sa7ar'darah ota" +o-oplasma gondiimembutuhan vitamin ; untu hidup"

&irimetamin menghambat pemerolehan vitamin ; oleh toso" ul!adia1in menghambat

penggunaannya" Dosis normal obat ini adalah 0-'90mg pirimetamin dan ,'4g sul!adia1in per

hari" edua obat ini mengganggu etersediaan vitamin ; dan dapat mengaibatan anemia"

5rang dengan tosoplasmosis biasanya memaai alsium !olinat (sema*am vitamin ;) untu

men*egah anemia"


16/29

ombinasi obat ini sangat e!eti! terhadap tosoplasmosis" @ebih dari 6-: orang

menunjuan ebaian dalam ,'3 minggu" 5rang yang pulih dari tosoplasmosis seharusnya

terus memaai obat antitoso dengan dosis rumatan yang lebih rendah" elas bah7a orang yang

mengalami tosoplasmosis sebainya mulai terapi antiretroviral (AR#) se*epatnya" ;ila CD4

nai menjadi di atas ,-- selama lebih dari tiga bulan$ terapi rumatan tosoplasmosis dapat

dihentian"

,.Meningiti# TB *MTB+

2eningitis #; adalah radang selaput ota aibat ompliasi tuberulosis primer yang

disebaban oleh esudat yang menyumbat auadutus$ !isura ylvii$ !oramen 2agendi$ !oramen

lus*ha" 2eningitis #; disebaban oleh 2ycobacterium tuberculosisjenisHominis$ jarang oleh

jenis'ovinumatauAves" 2eningitis #; hampir selalu ada dalam diagnosis banding pasien AID

arena hampir 0-: pasien AID menderita tuberulosis paru" 2ani!estasi linis yang terlihat

adalah hidrose!alus dan edema papil yang disebaban oleh terjadinya peningatan teanan

intraranial"

-.Meningiti# kri)tkku# *MK+

2eningitis riptoous terlihat pada seitar /-: individu dengan AIDyang tida diobati

dan pada orang lain dengan sistem eebalannya sangat tertean oleh penyait atau obat" Hal ini

disebaban oleh jamur Crypto*o**us neo!ormans$ yang umum ditemuan dalam otoran otoran dan

burung" amur pertama'tama menyerang paru dan menyebar menutupi ota dan sumsum tulang

belaang$ menyebaban peradangan"ejala termasu elelahan$ demam$ sait epala$ mual$

ehilanganmemori$ ebingungan$ mengantu$ dan muntah" ia tida diobati$ pasien dengan

meningitis riptoous dapat jatuh dalam oma dan meninggal"

a" tiologi


17/29

&enyait ini disebaban oleh jamur #ryptococcus neoformans$ yang umum ditemuan

pada tanah dan tinja burung" amur ini pertama menyerang paru dan menyebar e ota dan sara!

tulang belaang$ menyebaban peradangan" Risio in!esi paling tinggi jia jumlah CD4 di

ba7ah 0-"

b" #anda dan ejala

ejala meningitis termasu demam$ elelahan$ leher pegal$ sait epala$ mual dan

muntah$ ebingungan$ penglihatan abur$ dan epeaan pada *ahaya terang" ejala ini mun*ul

se*ara perlahan" #anda'tanda seperti meningismus$ termasu udu au$ timbul < 4-:

penderita" ejang dan de!isit neurologi !oal sering timbul dan merupaan tanda oma

riptooosis dan trombo!lebitis sinus venosus" 2ani!estasi estraneural$ dapat terjadi

dengan.tanpa meningitis$ termasu in!iltrasi pulmoner$ lesi di ulit$ abses prostat dan hepatitis"

*" &emerisaan &enunjang

#es laboratorium dipaai untu menentuan diagnosis meningitis" #es laboratorium ini

memaai darah atau *airan sumsum tulang belaang" Darah atau *airan sumsum tulang belaang

dapat dites untu riptoous dengan dua *ara" #es yang disebut LCRAM men*ari antigen

(sebuah protein) yang dibuat oleh riptoous" #es LbiaanM men*oba menumbuhan jamur

riptoous dari sampel" #es biaan membutuhan satu minggu atau lebih untu menunjuan

hasil positi!" Cairan sumsum tulang belaang juga dapat dites se*ara *epat bila di7arnai dengan

tinta India (9-: positi!) dan ditemuan antigen riptoous dalam darah dan @C (0'/--:

positi!)" @C jumlah sel$ gluosa$ protein dapat terjadi tetapi tida selalu" ultur darah dan urin

(+)"

d" &enatalasanaan

2eningitis riptoous diobati dengan obat antijamur" ;eberapa linisi memaai

!luona1ol namun ada juga yang memilih ombinasi am!oterisin ; dan apsul !lusitosin"

Am!oterisin ; adalah yang paling manjur$ tetapi obat ini dapat merusa ginjal"

Balau jarang$ meningitis riptoous tampanya dapat ambuh atau menjadi lebih berat

bila terapi antiretroviral (AR#) dimulai dengan jumlah CD4 yang rendah" Hal ini disebaban

arena adanya pengembangan sindrom pemulihan eebalan (immune reconstruction

inflammatory syndrome.IRI)" Hal ini arena obat anti'HIV dapat memulihan emampuan

sistem eebalan untu menanggapi in!esi dan menghasilan pemberantasan bateri se*ara

*epat" AR# sering ditunda hingga terapi a7al untu mengobati in!esi sudah diselesaian"


18/29

e" &en*egahan

2emaai !luona1ol 7atu jumlah CD4 di ba7ah 0- dapat membantu men*egah meningitis

riptoous" #etapi ada beberapa alasan sebagian besar doter tida meresepannyaE

ebagian besar in!esi jamur mudah diobati

Fluona1ol adalah obat yang sangat mahal

2emaai !luona1ol janga panjang dapat menyebaban in!esi jamur ragi (seperti

andidiasis mulut$ vaginitis$ atau in!esi andida berat pada tenggoroan) yang ebal

(resistan) terhadap !luona1ol" In!esi yang resistan ini hanya dapat diobati dengan

am!oterisin ;"

4" AIDS !e'entia ')le/ *AD%+

Demensia HIV adalah suatu sindrom linis yang ditandai dengan gangguan ogniti! dan

motori yang menyebaban hambatan menjalanan ativitas hidup sehari'hari tetapi hal ini bisa diobati

dengan terapi anti'retroviral" ejala termasu ense!alitis (peradangan ota)$

perubahan perilau$ dan penurunan !ungsi ogniti! se*ara bertahap$ termasu esulitan

beronsentrasi$ ingatan dan perhatian atau ense!alopati terait HIV$ mun*ul terutama pada orang

dengan in!esi HIV lebih lanjut" ejala termasu ense!alitis (peradangan ota)$ perubahan

perilau$ dan penurunan !ungsi ogniti! se*ara bertahap$ termasu esulitan beronsentrasi$

ingatan dan perhatian" 5rang dengan ADC juga menunjuan pengembangan !ungsi motor yang

melambat dan ehilangan etangasan serta oordinasi" Apabila tida diobati$ ADC dapat

mematian"

0. Li'"'a #u#unan #ara" )u#at *SSP+

Adalah tumor ganas yang mulai di ota atau aibat aner yang menyebar dari bagian

tubuh lain" @im!oma & hampir selalu diaitan dengan virus pstein';arr (jenis

virus herpes yang umum pada manusia)" ejala termasu sait epala$ ejang$ masalah

penglihatan$ pusing$ gangguan bi*ara$ paralisis dan penurunan mental" &asien AID dapat

mengembangan satu atau lebih lim!oma &" &rognosis adalah urang bai arena eebalan

yang semain rusa"


19/29

1. In"ek#i 2t'egal$iru# *%MV+

Dapat mun*ul bersamaan dengan in!esi lain" ejala ensepalitis C2V termasu lemas

pada lengan dan ai$ masalah pendengaran dan eseimbangan$ tingat mental yang

berubah$ demensia$ neuropati peri!er$ oma dan penyait retina yang dapat mengaibatan

ebutaan" In!esi C2V pada urat sara! tulang belaang dan sara! dapat mengaibatan lemahnya

tungai bagian ba7ah dan beberapa paralisis$ nyeri bagian ba7ah yang berat dan ehilangan

!ungsi andung emih" In!esi ini juga dapat menyebaban pneumonia dan penyait lambung'

usus"

3.In"ek#i $iru# 4er)e#

ering terlihat pada pasien AID" Viru# 4er)e# 5#teryang menyebaban *a*ar$ dapat

mengin!esi ota dan mengaibatan ensepalitis dan mielitis (peradangan sara! tulang belaang)"

Virus ini umumnya menghasilan ruam$ yang melepuh dan sangat nyeri di ulit aibat sara! yang

terin!esi" &ada orang yang terpajan dengan herpes 1oster$ virus dapat tidur di jaringan sara!

selama bertahun'tahun hingga mun*ul embali sebagai ruam" Reativasi ini umum pada orang

yang AID arena sistem eebalannya melemah" #anda sinanaga termasu bentol yang

menyaitan (serupa dengan *a*ar)$ gatal$ esemutan (menggeliti) dan nyeri pada sara!"

&asien AID mungin menderita berbagai bentu neur)ati$ atau nyeri sara!$ masing'

masing sangat terait dengan penyait erusaan eebalan stadium tertentu" Neur)ati )eri"er

menggambaran erusaan pada sara! peri!er$ jaringan omuniasi yang luas yang mengantar

in!ormasi dari ota dan sara! tulang belaang e setiap bagian tubuh" ara! peri!er juga mengirim

in!ormasi sensori embali e ota dan sara! tulang belaang" HIV merusa serat sara! yang

membantu melauan sinyal dan dapat menyebaban beberapa bentu neropati"Di#tal #en#r2

)l2neur)at42menyebaban mati rasa atau perih yang ringan hingga sangat nyeri atau rasa

esemutan yang biasanya mulai di ai dan telapa ai" ensasi ini terutama uat pada malam

hari dan dapat menjalar e tangan" 5rang yang terdampa memilii epeaan yang meningat

terhadap nyeri$ sentuhan atau rangsangan lain" &ada a7al biasanya mun*ul pada stadium in!esi

HIV lebih lanjut dan dapat berdampa pada ebanyaan pasien stadium HIV lanjut"

6. Strke


20/29

Disebaban oleh penyait pembuluh darah ota jarang dianggap sebagai ompliasi

AID$ 7alaupun hubungan antara AID dan stroe mungin jauh lebih besar dari dugaan" &ara

peneliti di Jniversitas 2aryland$ A melauan penelitian pertama berbasis populasi untu

menghitung risio stroe terait AID dan menemuan bah7a AID meningatan

emunginan menderita stroe hampir sepuluh ali lipat" &ara peneliti mengingatan bah7a

penelitian tambahan diperluan untu mengon!irmasi hubungan ini" &enelitian sebelumnya

menunjuan bah7a in!esi HIV$ in!esi lain atau reasi sistem eebalan terhadap HIV$ dapat

menyebaban elainan pembuluh darah dan.atau membuat pembuluh darah urang menanggapi

perubahan dalam teanan darah yang dapat mengaibatan pe*ahnya pembuluh darah dan

stroe"

7.Prgre##i$e 'ulti"al leukene)4al)at42 *PML+

#erutama berdampa pada orang dengan peneanan sistem eebalan (termasu hampir

0:pasien AID)" &2@ disebaban oleh virus C$ yang bergera menuju ota$ menulari berbagai

tempat dan merusa sel yang membuat mielin lema pelindung yang menutupi banya sel sara!

dan ota" ejala termasu berbagai tipe penurunan eji7aan$ ehilangan penglihatan$ gangguan

berbi*ara$ atasia (etidamampuan untu mengatur geraan)$ elumpuhan$ lesi ota dan

terahir oma" ;eberapa pasien mungin mengalami gangguan ingatan dan ogniti!$ dan

mungin mun*ul ejang" &2@ berembang terus'menerus dan ematian biasanya terjadi dalam

enam bulan setelah gejala a7al"

(8.Kelainan )#iklgi# !an neur)#ikiatri

Dapat mun*ul dalam !ase in!esi HIV dan AID yang berbeda$ dan dapat berupa bentu

yang beragam dan rumit" ;eberapa penyait misalnya demensia omples terait AID yang

se*ara langsung disebaban oleh in!esi HIV pada ota$ sementara ondisi lain mungin dipi*u

oleh obat yang dipaai untu mela7an in!esi" &asien mungin mengalami egelisahan$ depresi$

eingingan bunuh diri yang uat$ paranoid$ demensia$ delirium$ erusaan ogniti!$

ebingungan$ halusinasi$ perilau yang tida normal$ malaise$ dan mania aut"

B.Si#te' Sara" Te)i


21/29

2ani!estasi linis yang paling sering ditemuan adalah parastesia pada

ujung jari ai dan dysesthesia pada telapa ai" Rasa terbaar pada telapa ai juga sering

ditemuan"

VI.DIAGNOSIS

;erdasaran hasil ream medis pasien dan pemeriaan !isi se*ara umum$ doter aan

melauan pemerisaan sara! se*ara menyeluruh untu menilai berbagai !ungsi sara!E

emampuan motor dan sensor$ !ungsi sara!$ pendengaran dan berbi*ara$ penglihatan$ oordinasi

dan eseimbangan$ status eji7aan$ perubahan perilau atau suasana hati" Doter mungin

meminta tes laboratorium dan satu atau lebih tindaan di ba7ah ini untu

membantudiagnosis erumitan neurologi terait AID"

Pe'etaan !i9antu k')uter dapat mengungap tanda peradangan ota$ tumor dan

lim!oma &$ erusaan sara!$ perdarahan dalam$ sumsum ota yang tida biasa$ dan elainan

ota lain" ;eberapa tindaan pemetaan yang tida menyaitan dipaai untu membantu

diagnosis ompliasi neurologi terait AID"

%')ute! t'gra)42(juga disebut C# s*an) memaai sinar O dan omputer untu

menghasilan gambar tulang dan jaringan$ termasu peradangan$ ista dan tumor ota

tertentu$ erusaan ota arena *edera epala$ dan elainan lain" C# s*an menyediaan

hasil yang lebih rin*i dibandingan rontgen saja"

Magneti re#nane i'aging (2RI) memaai omputer$ gelombang radio dan bidang

magneti yang uat untu menghasilan gambar tiga dimensi se*ara rin*i atau

PpotonganQ strutur tubuh dua dimensi$ termasu jaringan$ organ$ tulang dan sara!" #es

ini tida memaai radiasi ionisasi (serupa dengan rontgen) dan memberi doter tampilanjaringan deat tulang yang lebih bai"

Funtinal M:I(!2RI) memaai unsur magneti darah untu menentuan 7ilayah ota

yang ati! dan untu men*atat berapa lama 7ilayah tersebut tetap ati!" #es ini dapat

menilai erusaan ota dari *edera epala atau elainan degenerati! *ontohnya penyait


22/29

Al1heimer$ dan dapat menentuan serta memantau elainan neurologi lain$ termasu

demensia omples terait AID"

Magneti re#nane #)etr#)2(2R) memaai medan magnet yang uat untu

meneliti omposisi bioimia dan onsentrasi moleul berbasis hidrogen yang beberapa di

antaranya sangat husus terhadap sel sara! di berbagai 7ilayah ota" 2R dipaai

sebagai per*obaan untu menentuan lesi ota pada pasien AID"

Elektr'igra"i atau EMG$ dipaai untu mendiagnosis erusaan sara! dan otot (misalnya

neuropati dan erusaan serat sara! yang disebaban oleh HIV) dan penyait sara! tulang

belaang" #es ini men*atat egiatan otot se*ara spontan dan egiatan otot yang digeraan oleh

sara! peri!er"

Bi)#i adalah pengangatan dan pemerisaan jaringan tubuh" ;iopsi ota$ yang melibatan

pengangatan sebagian e*il ota atau tumor dengan bedah$ dipaai untu menentuan elainan

dalam tengora dan tipe tumor" ;erbeda dengan ebanyaan biopsi lain$ biopsi ota

memerluan ra7at inap" ;iopsi otot atau sara! dapat membantu mendiagnosis masalah sara! otot$

sementara biopsi ota dapat membantu mendiagnosis tumor$ peradangan dan elainan lain"

Analisis *airan sumsum tulang belaang dapat mendetesi segala perdarahan atau hemoragi ota$

in!esi ota atau tulang belaang (misalnya neurosi!ilis)$ dan penumpuan *airan yangberbahaya" Contoh *airan diambil dengan jarum sunti dengan bius loal dan diteliti untu

mendetesi elainan"

%nt4 ;

A.Tk#)la#'#i# tak

&ada neuroimaging dapat dijumpai lesi hipodense pada C# s*an dan lesi Hipointense pada

2RI"//


23/29

B.Meningiti# TB.

/" @aboratorium rutin pada meningitis tuber*ulosis jarang yang has$ bisaditemui leuosit

meningat$ normal atau rendah dan 2diff. countbergeser eiri adang'adang ditemuan hiponatremia

aibat IADH"

," &emerisaan C #erdapat peningatan teanan pada lumbal pungsi 4-'90: pada ana

dan0-: pada de7asa" Barna jernih atau antohrom terdapat peningatan protein dan /0-'

,--mg.dl dan penurunan gluosa pada *airan serebrospinal"

#erdapat penurunan lorida$ ditemuan pleiositosis$ jumlahsel meningat biasanya tida melebihi 3--

*el.mm3" Differential count &2N perdominan dan limpositi"

3"2irobiologiditemuan 2ycobacterium tuberculosispada ultur *airan serebrospinal

merupaan bau emas tetapi sangat sulit$ lebih dari -: hasilnya negati!

4"&olymerase *hain rea*tion (&CR) spesi!itas tinggi tetapi sensivitasmoderat"

0"&ada pemerisaan !oto rontgen toras ditemuan tuber*ulosis ati! pada paru dan

dapat sembuh sampai 0-: pada de7asa dan -: padaana'ana"

8"Hasil tes &DD tuber*ulin negative pada /-'/0: ana'ana dan 0-: pada de7asa"

9"C# s*an dan 2RI&emerisaan C# s*an dengan ontras ditemuan penebalan meningendi daerah

basal$ in!ar$ hidrose!alus$ lesi granulomatosa" &emerisaan2RI lebih sensitive dari C# s*an$

tetapi spesi!itas juga masih terbatas"

VII.DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING INFEKSI OPO:TUNISTIK SSP PADA PASIEN AIDS

&A#5N I2AIN &2"&NJNAN @AIN

nse!alitis

tosoplasmosis$

CD4


24/29

2eningitis

*riptoous$

CD4


25/29

3"olongan protease inhibitor$ saGuinavir$ ritonavir$ indinavir$ nel!inavir"

emua obat'obatan tersebut ditujuan untu men*egah reprodusi virus sehingga

memperlambat progresivitas penyait" HIV aan segera membentu resistensi terhadap obat'

obatan tersebut bila digunaan se*ara tunggal" &engobatan paling e!eti! adalah ombinasi antara

, obat atau lebih$ ombinasiobat bisa memperlambat timbulnya AID pada penderita HIV

positi! danmemperpanjang harapan hidup" &enderita dengan adar virus yang tinggi dalamdarah

harus segera diobati 7alaupun adar CD4+ nya masih tinggi dan penderitatida menunjuan gejala apapun"

AK#$ ddI$ d4# dan ddC menyebaban e!e samping seperti nyeriabdomen$ mual$ dan sait epala

(terutama AK#)" &enggunaan AK# terus menerus bias merusa sumsum tulang dan menyebaban

anemia" ddI$ ddC$ dand4# bisa merusa sara!'sara! peri!er" ddI bisa merusa pan*reas" Dalam

elompo nuleosid$ 3#C tampanya mempunyai e!e samping yang paling ringan"

etiga protease inhibitor menyebaban e!e samping mual dan muntah$diare dan gangguan perut"

Indinavir menyebaban enaian ringan adar en1imhati$ bersi!at reversible dan tida

menimbulan gejala$ juga menyebaban nyeri punggung hebat (oli renalis) yang

serupa dengan nyeri yang ditimbulan batuginjal" Ritonavir dengan pengaruhnya pada hati

menyebaban nai atau turunnyaadar obat lain dalam darah" elompo protease inhibitor

banyamenyebaban perubahan metabolisme tubuh seperti peningatan adar gula darah dan a

dar lema$ serta perubahan distribusi lema tubuh (protease paun*h)"/0

&enderita AID diberi obat'obatan untu men*egah in!esi oportunisti seperti

tosoplasmosis ota$ meningitis #;$ meningitis riptoous$ demensia HIV dan neuropati aan

dijelasan sebagai beriutE

/"&engobatan tosopalsmosis ota dibagi menjadi dua !ase pengobatan yaitu!ase aut dan !ase

rumatan" &engobatan !ase aut meliputi pirimetamin loading dose ,-- mg (untu ;; < 0- g , ,0

mg per hari p"o sedangan untu ;; > 0- g 3 ,0 mg per hari p"o)

dan lindamisin dengan dosis 4 8-- mg per hari p"o"&engobatan !ase aut ini diberian selama

3'8 minggu sesuai dengan perbaian linis yang terjadi" &engobatan tosoplasmosis ota !ase

rumatan dapat menggunaan pengobatan !ase aut dengan dosis setengahnya sampai jumlah

sel CD4 >,-- sel.J@"


26/29

,"&engobatan meningitis #; dilauan dengan menggunaan ombinasi triple drugs yaitu

ombinasi antara INH dengan dua jenis tuberulostialainnya"

3"&engobatan demensia HIV menggunaan terapi ARV (anti$rettroviral)yang mengombinasian 3 obat yaituE

d4# ' 3#C ' NV& (stavudin ' lami!usin ' nevirapin)

d4# ' 0#C ' FV (stavudin ' lami!usin ' e!avirens)

AK# ' 3#C ' NV& (1idovudin ' lami!usin ' nevirapin)

AK# ' 3#C ' FV (1idovudin ' lami!usin ' nevirapin)

4"&engobatan neuropati sensori HIV menggunaan golongan antionvulsanseperti lamotrigine dan

gabapetin untu mengatasi nyeri pada neuropati"

I


27/29

ertahun'tahunsetelah terena AID" ehingga pada saat ini bisa diataan bah7a AID

sudah bisa ditangani 7alaupun belum bisa disembuhan


28/29

V.DAFTA: PUSAKA

/" ;asui$ Andi$ Dian$ o!iati"(,--)"ega7atdaruratan Neurologi" &enerbitE;agian.J&F

Ilmu &enyait ara! Faultas edoteran JN&AD.R" Hasanadiin" ;andung" ,--E '/

," %ayasan pritia" Neuropati &eri!er SonlineT" Availabbe !romEhttpE..777"spiritia

or"id.li.pd!.@I000"pd!

3" National Institute o! Allergy and In!e*tious Disease" HIV.AID SonlineT"JpdateE ,--6"

Availabe!romEhttpE..777"niaid"nih"gov.topi*s.HIVAID.Jnderstanding.&ages.7hatAreH

IVADI"asp


29/29

4" HIV.AID in #he outh Asian RegionE &rogress report ,-/-. Borld

Health5rgani1ation" Available!romEhttpE..777"searo"7ho"[email protected]'

AIDUHIVUreport',-/-'3-Nov"pd!

0" Raa ude7i$ A"A d"(,-//)" In!esi &ada istem ara!" &enerbitE &usat&enerbitan dan&er*etaan Jnair" ;andung" ,-//E 83

8" Verma$ Asho$ 2ishra$ hri ant" pe*trum o! motor neuron disease 7ithHIV'/

In!e*tionSonlineT"JpdateE,--8"Available!romEhttpE..777"annalso!ian"org.arti*le"asp

issnW-9,,3,9?yearW,--8?volumeW?issueW,?spageW/-3?epageW/-?aulastWVerma

9" &ola &enyait ara! pada &enderita HIV.AID di RJ& Dr"ariadi emarang"emarang"

,-/-" Available !romEhttpE..eprints"undip"a*"id.,3833./.NurulUF"pd!

6" AID dan Jpaya &enanggulangannya di Indonesia" JJ Digital @ibrary",--4" Available

!romEhttpE..repository"usu"a*"id.bitstream./,340896.39,9./.!m'!a1idah0"pd!

" AID dan Jpaya &enanggulangannya di Indonesia" JJ Digital @ibrary",--4" Available

!romEhttpE..repository"usu"a*"id.bitstream./,340896.39,9./.!m'!a1idah0"pd!

/-" ilroy " ;asi* Neurology" 2* ra7'Hill" 3rdedition" Ne7 %or" ,--- E 46,'-"

//" ;elman Anita @$2aleti*'avati* 2irjana" Human Immunode!i*ien*y Virus and A*Guired

Immunode!i*ien*y yndrome" In #etboo Clini*al Neurology" oet1" ,--3E00'6"

/," Harrington Robert" 5pportunisti* In!e*tion in HIV Disease" ;est &ra*ti*e 2edi*ine"

anuari ,--3"

/3" Ho7ard @" Beiner$ d" AID dan system sara!" ;uu au Neurologi" aartaE C"

,--/"

Documents

Chris-Komplikasi Neurologis Pada HIV