CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER …...Usted es responsable de pagar por cualquier daño a un libro de texto hasta el costo de reemplazo si el libro va más allá de

CHILDREN OF PROMISE PREPARATORY ACADEMY CHARTER SCHOOL 3130 W. 111 th Place, Inglewood, CA 9030

AÑO ESCOLAR 20172018

Nombre del Estudiante:_____________________________________

Padres/Guardián: __________________________________________

Fecha: ________________ Grado: ____________________________

Por favor complete los siguientes formularios y adjunte los documentos

requeridos.

o 2”X2” foto reciente

o Forma de información de los estudiantes

o Cartilla de vacunación

o Certificado de nacimiento

o Examen Físico

o Resultados de las pruebas TB

o Examen Dental (para kinder solamente)

o Forma de responsabilidad de libros

o Forma de responsabilidad del uso de

medios electronicos

o Forma de Permiso para paseos

estudiantiles

o Autorización para grabación de video

o Forma médica para niños con

necesidades dietéticas especiales

o Otro (Documentos de corte, Documentos

Legales, Documentos de salud, etc.)

No escriba bajo esta línea. ___________________________________________________________

For Office use only Checklist revised by: ___________________________ Date: __________________

Documents filed by: ___________________________ Date: __________________ Entered IlluminateEd by: ___________________________ Date: __________________

1 de 10


A. Información del Estudiante Nombre Legal: ___________________________________________________________________________

Domicilio:_____________________________________________________Apt#:______________________

Cuidad:___________________________________ Estado:________ Código Postal: _________________

Teléfono: ______________________________ Fecha de nacimiento: _________/__________/____________

Seguro Social: __________________________________________Grado al Entrar: _____________________

Sexo del Estudiante Femenino Masculino

Estado y País de Nacimiento: ____________________________________________________________

Raza/Etnicidad Principal del Estudiante:

Hispano o Latino Si No Nativo de Alaska o Indio Americano Asiático (Especifique) ______________ Blanco Hawaiana o otero Pacifica Islandés Africana Americana Otro _____________________

Estudiante aplica para el grado:

TK Kindergarten 1 ro Grado 2 do Grado 3 ro Grado 4 to Grado 5 to Grado 6 to Grado 7mo Grado 8 vo Grado 9 no Grado 10 mo Grado 11 no Grado 12 mo grado

Cuantas veces el/la estudiante ha estado en este grado

Primera Vez Segunda Vez Tercera Vez

B. Lenguaje En Casa: *Si hablan Chino, especifique el dialecto: ___________________________

¿Qué idioma aprendió el estudiante cuando empezó a hablar?

¿Qué idioma usa este estudiante más frecuente en casa?

¿Qué idioma usa usted frecuente cuando habla con este estudiante?

¿Qué idioma se usa más frecuente por los adultos en casa?

¿Ha recibido este estudiante cualquier instrucción de Ingles formal (escuchar, hablar, leer, escribir)? Si No

C. Información Anterior De La Escuela

¿Qué escuela está más cerca a su hogar? Nombre todas por favor. Primarias: _____________________________ Secundarias menor: ____________________________ Secundarias: ___________________________________

Antes de asistir esta escuela “Chárter,” el/la estudiante asistió: Escuela Ciudad Estado Fecha Nivel de grado IUSD Escuela

1. ____ Yes ____ No

2. ____ Yes ____ No

Grado que entró a la Escuelas de IUSD: _____________________________Fecha:_________/_______/________

2 de 10


D. Tiene el estudiante hermanas o hermanos? Nombre Edad Escuela que asiste

________________________________________________ ______ _________________________________________________ ________________________________________________ _______ _________________________________________________

________________________________________________ _______ _________________________________________________

E. Información de Padre/de Madre/o Guardián: Madre : Nombre Completo: _______________________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________________ Apt#:________

Ciudad: _________________________________ Estado: __________ Código Postal: ____________________________

Teléfono de Casa: __________________________________ Teléfono de Trabajo: ________________________________

Teléfono de Celular: ___________________________________ Correo Electrónico: _____________________________

Padre : Nombre Completo: ______________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________________ Apt#:_________

Ciudad: _________________________________ Estado: ___________ Código Postal: ___________________________

Teléfono de Casa: __________________________________ Teléfono de Trabajo: ________________________________

Teléfono de Celular: ____________________________________ Correo Electrónico: _____________________________

Guardián: Nombre Completo: ____________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________________ Apt#:_________

Ciudad: _________________________________ Estado: ___________ Código Postal: ___________________________

Teléfono de Casa: _______________________________ Teléfono de Trabajo: _______________________

Teléfono de Celular: ____________________________________ Correo Electrónico: _____________________________

F. Cuál es el nivel educativo más alto? Madre: No Graduado de Escuela Preparatoria Diploma Preparatoria Algo de educación de colegio o universidad sin titulo Graduado de Colegio Ingresado en la Universidad Graduado Escuela de Posgrado Otro: ______________________________________________ Padre: No Graduado de escuela Preparatoria Diploma Preparatoria Algo de educación de colegio o universidad sin titulo Graduado de Colegio Ingresado en la Universidad Graduado Escuela de Posgrado Otro: ______________________________________________ Guardián: No Graduado de escuela Preparatoria Diploma Preparatoria

Algo de educación de colegio o universidad sin titulo Graduado de Colegio Ingresado en la Universidad Graduado Escuela de Posgrado Otro: ______________________________________________

G. Ordenes de la Corte

3 de 10


Hay alguna orden de un tribunal que restringen los derechos de alguno de los padres. Si No Si usted contesto "si" por favor proporcione una copia de la orden del tribunal.

Estudiante vive con (marque todos los que apliquen): Ambos padres Madre Padre Guardián Pariente Ambos padres alternamente Madrastra Padrastro

Casa provisional Instalación residencial para adultos Instituto aprobado para niños Solo como menor de edad emancipado

Otro: _____________________________________________________

H. Tipo de Almuerzo (del año escolar anterior) : Bajo las guías federales de programa de alimentos o comidas, su estudiante califica para el siguiente tipo de almuerzo : ( marque sólo una opción)

F = Alimentos gratis R = Alimentos a costo reducido P = Pago/costo complete No se. (Escuela acumulara la información

I. Servicios Especiales A. Recibe servicios de educación especial en su escuela anterior? ____ Sí ____No

Si recibe servicios, cuales servicios recibe?___________________________________ B. Tiene el estudiante un Programa de Educación Individualizado en su escuela? ____ Sí ____No Si tiene, por favor de mandar una copia del IEP de su escuela.

C. Tiene el estudiante un Plan de Sección 504 en su escuela? ____ Sí ____No Si tiene el plan 504, por favor de mandar una copia de su escuela.

D. Tiene el estudiante dificultades que le impiden su habilidad de asistir a la escuela? ______Si ______No E. Tiene este estudiante dificultades que impiden su habilidad de aprender? ____ Sí ____No F. El estudiante a sido identificado como un estudiante súper donato o muy inteligente? (GATES) ____Si ______No J. Información en caso de emergencia

Contacto de Emergencia

Primer Nombre:_____________________________________ Apellido:______________________________________

Domicilio:__________________________________________________________________# de Apto______________

Ciudad:_______________________________________Estado:__________Codigo Postal:_______________________ Teléfono de Emergencia:_____________________________ (Marque solo una opción) Celular Trabajo Casa Relación con el estudiante:_____________________________________________________

AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA Y DURANTE EMERGENCIAS

AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA Y DURANTE EMERGENCIAS

4 de 10


NOTA: ESTE PEDIDO DEBE SER RENOVADA CADA AÑO

Por favor lea esta forma cuidadosamente, escriba el nombre del estudiante, y firme los lugares apropiado. Un Formulario de Medicamentos debe ser llenado por los padres o el médico. Un adulto debe traer el medicamento a la oficina. Por favor haga copias si hay más de un medicamento. Escriba N/A y firme si su estudiante no toma medicamentos.

Grado: __________________ Nombre del Estudiante: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________

Apellido Nombre

La ley permite a cualquier persona para asistir en llevar la recomendación de un medico. La escuela reconoce la conveniencia de seguir las recomendaciones de un medico lo más cercano posible en todo momento. El hecho de que se trata de un servicio o establecimiento que la escuela no está obligada legalmente a realizar es reconocido por todas las partes firmadas de

este formulario. Al firmar, se acuerda librar a la escuela y su personal de toda responsabilidad con respecto a cualquier

y todo resultado que pudiera surgir como consecuencia de este acuerdo. La seguridad de su hijo y su bienestar es una

prioridad para nosotros. Necesitamos información exacta de medicamentos para garantizar la seguridad y continuidad

de la atención.

Distrito Escolar Unificado de Inglewood establece que ningún alumno recibirá medicamientos durante el horario escolar, al menos que sea a petición por escrito de un medico con licencia. LOS ESTUDIANTES NO PUEDEN TRAER NINGÚN MEDICAMENTO A LA ESCUELA. Los padres deben traer el medicamento a ser administrado bajo la disposición de esta póliza.

La medicación se toma diario en la escuela Por favor traiga un suministro de 10 a 20 días

Medicamento de Emergencia [en el caso de circunstancias que requieren los estudiantes a permanecer en una escuela COPPA hasta tres días] Por favor traiga un suministro de 3 días

Medicamento:

Propósito del Medicamento:

Tipo de Medicación: [Tableta, Liquido, Inhalador]

Dosis Prescrita:

Horario: [para la administración en la escuela]

Precauciones/Efectos secundarios:

Comentarios:

Este medicamento debe ser continuado hasta:

CONDICIÓN DE ACUERDO A cambio de consideración valioso en la forma de administración de medicamentos, que por la presente absolvemos y liberamos Crenshaw Imperial Foursquare Church, Chilren of Promise Preparatory Academy, empleados y agentes de cualquier y toda responsabilidad que pueda surgir como consecuencia de tal administración de medicación, y lo hacemos por este medio convienen y acuerdan no iniciar ningún litigio o acción de la ley o de otro modo contra el Imperial Foursquare Church Crenshaw, Children of Promise Preparatory Academy, sus funcionarios, empleados y agentes, de no procesar o archivo o para ayudar en la enjuiciamiento de presentación de cualquier reclamación o indemnización, a cuenta de cualquier daño, pérdida o daño a nuestro hijo como consecuencia de la administración de la medicación prescrita por el médico.

Se entiende que Crenshaw Imperial Foursquare Church y COPPA está llevando a cabo esta acción únicamente para ayudar y promover el bienestar de nuestro hijo, y solamente para ayudar y promover el bienestar de nuestros hijos y sólo porque dijeron médico ha solicitado dicha acción por parte del distrito escolar en el nombre de el niño. Estamos de acuerdo en suministrar el medicamento directamente al empleado de la escuela designado. El medicamento será en un envase farmacia debidamente etiquetado con el nombre y teléfono de la farmacia, la identificación del estudiante, nombre del médico, y la dosis de la medicación que debe darse. Cualquier cambio en estos acuerdis deben ser llenado una nueva copia fechada de este formulario. Firma del Médico: ___________________________________________________ Fecha: ______________________

Teléfono: [_____] ______________________________ Fax: [_____] ____________________________

Firma del Padre/Guardian: ____________________________________________ Fecha: ______________________

FORMA DE RESPONSABILIDAD DE LOS LIBROS

5 de 10


Escuela Pública de COPPA se gastan cientos de dólares en libros de texto para cada estudiante. Un solo libro de texto

cuesta $85.00. Frecuentemente los estudiantes pierden sus libros y eso cuesta miles de dólares que podrían destinarse a

nuevos materiales en lugar de reemplazar materiales perdidos y desgastados. Por esa rason, cada familia tiene que firmar

la Forma de Responsabilidad de Libros antes que los libros se vayan a casa. Este acuerdo establece los siguientes.

Usted es responsable de pagar los libros de texto perdidos o robados al valor total de reemplazo.

Usted es responsable de pagar por cualquier daño a un libro de texto hasta el costo de reemplazo si el libro va

más allá de la reparación.

o $.50 por página para la escritura.

o $1.00 por cada página arrancada.

o $10.00 o el valor del libro [lo que sea menor] para un enlace roto.

o $10.00 para los libros dañados con liquido.

Usted es responsable de devolver los libros, si el estudiante a sido transferido a otra escuela. Los archivos del

estudiante no se transferirán a la nueva escuela hasta que todos los problemas de los libros se clarifiquen.

Transcripciones y calificaciones no serán imprimidas y enviadas hasta que los asuntos se borren.

Usted es responsable de notificar a la oficina lo mas pronto que se ha perdido unl ibro para que uno Nuevo se

pueda emitir. Nuevos libros no se emitirán hasta que el viejo sea pagado.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

COPPA Escuela Publica Responsabilidad de los Libros

Nombre del Estudiante: ___________________________________________________ Grado: ______________

Nombre de los Padres _____________________________________ Numero de teléfono: [ ] ______________

[Por favor imprime]

Dirección: _________________________________________________________

He leído lo anterior y de acuerdo en seguir los lineamentos establecidos en la Forma de Responsabilidad de los Libros.

_______________________________________________________________ ________________________

Firma de Padres / Guardian Fecha

FORMA DE RESPONSABILIDAD POR EL USO DE MEDIOS ELECTRONICOS

6 de 10


COPPA Escuela Publica gastarán miles de dólares para proveer acceso a la tecnología para nuestros estudiantes. Una

sola computadora cuesta mas de $1,000.00. Estudiantes frecuentemente mal usan o abusan de su privilegio de acceso a

nuestros medios de comunicación, incluyendo pero no limitado a los laboratorios de computación y música, las televisiones

de Apple en todas las clases, y los iPads para tercer a quinto grado. Por esa razón, cada familia tiene que firmar la Forma de Responsabilidad de los Medios para este año escolar. Este acuerdo establece lo siguiente:

Uso de nuestros equipos de los medios de comunicación es un privilegio. Los padres son responsables de

asegurar que sus hijos podrán disfrutar de este privilegio con el cuidado y la responsabilidad o de lo contrario

tendrán que rendir cuentas

Usted es responsable de pagar cualquier Ipads perdida o robada por su valor de reposición.

Usted es responsable de pagar por los daños a nuestras computadoras o equipos de música causada por su hijo

el mal uso de los equipos de los medios de comunicación en el valor total de

Las transcripciones y las calificaciones no serán impresas y enviadas hasta que los asuntos se borran.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

COPPA Escuela Pública Responsabilidad por el uso de medios electronicos

Nombre del Estudiante: ___________________________________________________ Grado: ______________

Nombre de los Padres _____________________________________ Numero de teléfono: [ ] ______________

[Por favor imprime]

Dirección: _________________________________________________________

He leido lo anterior y de acuerdo en seguir los lineamentos establecidos en la Forma de Responsabilidad de los Medios.

_______________________________________________________________ ________________________

Firma de Padres / Guardián Fecha

PERMISO PARA PASEOS ESTUDIANTILES Y AUTORIZACIÓN MẾDICA

7 de 10


Consentimiento del Padre

Le doy permiso para que mi hijo _______________________________, asiste COPPA Escuela

Publica programa excursiones utilizando métodos de autobús escolar, autobús fletado, o caminar. Yo

entiendo que soy responsable de notificar a la escuela por escrito si yo no quiero que mi hijo asista a

cualquier viaje escolar. Este consentimiento se mantendrá vigente durante todo el año escolar a

menos que sea revocada por escrito y entregada a la Escuela Pública COPPA.

Padres, Por favor Note: Sección 35330 del Código de Educación de California, en parte: "Todas las personas que hagan la excursión se considerará que ha renunciado a todo reclamo contra el distrito o el Estado de California por lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra durante o por razón de su viaje presentado o excursión." Me comprometo a instruir al niño a cooperar con las direcciones y instrucciones del personal del distrito escolar a cargo de la actividad. ___________________________________ _____________________________________ (Padre o Guardián Imprenté su nombre) (Firma del Padre o Guardián) ______________________ Fecha Autorización para la Atención Médica Si fuera necesario para que mi hijo tenga la atención médica durante su participación en cualquier

excursión de Escuelas Públicas COPPA, por la presente doy permiso al personal del distrito escolar a

utilizar su criterio para obtener atención médica para mi hijo. También doy permiso al médico

seleccionado por el personal del Distrito Escolar para hacer consideró necesaria y apropiada atención

médica por el médico. Entiendo que el Distrito Escolar no tiene seguro que cubre este tipo de gastos

médicos o de hospital incurridos por mi hijo y, por lo tanto, los gastos derivados de dicho tratamiento

será mi única responsabilidad.

Autorización:

__________________________________ _____________________________________ (Padre o Guardián Imprente su nombre) (Firma del Padre o Guardiάn)

8 de 10


AUTORIZACIÓN DE PADRE/GUARDIAN PARA GRABAR EN VIDEO Y TOMAR

FOTOS

Doy mi consentimiento a la grabación en video y/o fotografía de mi hijo/a: Nombre del Estudiante ______________________________________________________________________________

Autorizo a la Iglesia Crenshaw Imperial Foursquare y COPPA, o su representante, para utilizar reproducciones con fines

educativos; incluyendo el uso de la formación del profesor y en servicio. Entiendo que ninguna compensación monetaria

ahora, o en el futuro, será pagado por la participación en este programa de video. Yo por la presente libero y exonero la

iglesia Crenshaw Imperial Foursquare, COPPA, el director de COPPA Charter School, sus oficiales y empleados, de

cualquier reclamación.

Firmado en ________________________ ( fecha ),

Día de _______________________________ (mes),

20 _________________ (año),

En ______________________________________ (ciudad ), California

______________________________________________________________________________

Firma del Padre/ Tutor

______________________________________________________________________________

Dirección

_______________________________________ __________________________

Teléfono Fecha

9 de 10


LISTA DE CONTACTOS DE EMERGENCIAS

_____________________ ______________________ ______________________ ______________________ Apellido del Estudiante Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento ___________________________________________________________________________________________ Dirección Numero de Apartamento Ciudad, Estado Código Postal Numero telefónico ___________________ ___________________ _________________ __________________ ________________ Nombre de la Madre Numero de casa Numero Celular Compañía de teléfono Correo Electrónico ________________________ _______________________________________ _________________________ Lugar de Trabajo Dirección del trabajo Teléfono de trabajo _________________ ___________________ _________________ __________________ ________ _________ Nombre del Padre Numero de Casa Numero Celular Compañía de teléfono Correo Electrónico ________________________ _______________________________________ _________________________ Lugar de Trabajo Dirección del trabajo Teléfono de trabajo _________________ ___________________ _________________ __________________ _______________ Nombre del Guardian Numero de Casa Numero Celular Compañía de teléfono Correo Electrónico ________________________ _______________________________________ _________________________ Lugar de Trabajo Dirección del trabajo Teléfono de trabajo Las siguientes personas han aceptado toda responsabilidad en caso de una emergencia o urgencia y están

autorizadas para tomar decisiones y total responsabilidad

______________________ ______________ ______________ ________________ ___________________ Contacto de Emergencia #1 Teléfono de casa Teléfono Celular Compañía del Celular Relación del estudiante ______________________ ______________ ______________ ________________ ___________________ Contacto de Emergencia #2 Teléfono de casa Teléfono Celular Compañía del Celular Relación del estudiante ______________________ ______________ ______________ ________________ ___________________ Contacto de Emergencia #3 Teléfono de casa Teléfono Celular Compañía del Celular Relación del estudiante

10 de 10