CHAPTER 5-Airway Management

8/20/2019 CHAPTER 5-Airway Management

1/22

74

Chapter 5

Airway Management

Konsep Dasar

Kesalahan teknik pemasangan face mask dapat menyebabkan kempisnya reservoir bag mesin anestesi

walaupun klep tertutup, keadaan tersebut biasanya disebabkan adanya kebocoran didaerah sekitar sungkup. Tekanan

sirkuit breathing yang tinggi dengan pergerakan dada yang minimal dan suara pernafasan yang redup menunjukkanadanya suatu obstruksi jalan nafas.

Laryngeal Mask Airway LMA! melindungi laring secara partial dari sekresi faringeal bukan dari regurgitasi

cairan lambung!, dan LMA jangan dicabut sampai reflek jalan nafas pasien pulih kembali.

"etelah pipa endotrakheal TT! diinsersikan, balon TT dikembangkan dengan udara yang diperlukan selama

ventilasi tekanan positif untuk meminimalkan tekanan yang ditransmisikan pada mukosa trakhea.

Meskipun deteksi #$% dengan capnograph merupakan konfirmasi terbaik dari adanya TT dalam trakhea, tapi

tidak menghilangkan kemungkinan adanya intubasi bronkhial. Manifestasi dini dari bronkhial intubasi adalah peningkatan dari puncak tekanan inspirasi.

"etelah intubasi balon TT tidak boleh berada diatas level kartilago krikoid, karena lokasi di intralaringeal yang

lama dapat menyebabkan suara serak pada post operasi dan meningkatnya resiko dari kejadian terekstubasi.

&encegahan intubasi esofagus yang tidak disengaja adalah dengan terlihatnya ujung TT melewati pita suara,

auskultasi dengan terdengarnya suara nafas di kedua dada, dan tidak ada suara gargling di gaster, atau dengan

capnograf.

'iagnosa intubasi endobronchial adalah suara nafas unilateral, desaturasi, tidak dapat dipalpasi balon TT di sternal notch.

Tekanan negatif intratorak yang besar dapat menyebabkan edema paru tekanan negatif.

Keahlian penanganan jalan nafas merupakan keahlian utama untuk seorang dokter anestesi. (ab ini

menerangkan anatomi dari saluran nafas atas, menguraikan alat)alat yang diperlukan, teknik, dan mendiskusikan

komplikasi dari laringoskopi, intubasi, dan ekstubasi. Keamanan pasien tergantung dari pemahaman menyeluruh

dari setiap topik)topik ini.

ANATOMI

"elain membuat pasien tidak merasa nyeri, tidak ada karakteristik terbaik untuk seorang dokter anestesi

selain kemampuan penanganan jalan nafas dan pernafasan pasien. Keberhasilan intubasi, ventilasi, krikotirotomi dan

anestesi regional untuk laring memerlukan pengetahuan detail dari anatomi jalan nafas.


2/22

75

Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju nasofaring pars

nasalis!, dan mulut yang menuju orofaring pars oralis!. Kedua bagian ini di pisahkan oleh palatum pada bagian

anteriornya, tapi kemudian bergabung di bagian posterior dalam faring gambar *)+!. aring berbentuk - dengan

struktur fibromuskuler yang memanjang dari dasar tengkorak menuju kartilago krikoid pada jalan masuk ke

esofagus. (agian depannya terbuka ke dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan laringofaring

pars laryngeal!. asofaring dipisahkan dari orofaring oleh garis imaginasi mengarah ke posterior. &ada dasar lidah,

secara fungsional epiglotis memisahkan orofaring dari laringofaring atau hipofaring!. /piglotis mencegah

terjadinya aspirasi dengan menutup glotis) gerbang laring) pada saat menelan. Laring adalah suatu rangka kartilago

yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 0 kartilago gambar *)%! 1 tiroid, krikoid, epiglotis, dan

sepasang! aritenoid, kornikulata dan kuneiforme.

"araf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial gambar *)2!. Membran mukosa dari hidung

bagian anterior dipersarafi oleh divisi ophthalmic 3 +! saraf trigeminal saraf ethmoidalis anterior! dan di bagian

posterior oleh divisi ma4ila 3%! saraf sphenopalatina!. "araf palatinus mendapat serabut saraf sensori dari saraf

trigeminus 3! untuk mempersarafi permukaan superior dan inferior dari palatum molle dan palatum durum. "araf

lingual cabang dari saraf divisi mandibula 5326 saraf trigeminal! dan saraf glosofaringeal saraf kranial yang ke 0!

untuk sensasi umum pada dua pertiga bagian anterior dan sepertiga bagian posterior lidah. #abang dari saraf fasialis

377! dan saraf glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah tersebut. Saraf glosofaringeal juga mempersarafi atap

dari faring, tonsil dan bagian dalam palatum molle. Saraf vags saraf kranial ke +8! untuk sensasi jalan nafas

dibawah epiglotis. "araf laringeal superior yang merupakan cabang dari saraf vagus dibagi menjadi saraf laringeus

eksternal yang bersifat motoris dan saraf laringeus internal yang bersifat sensoris untuk laring antara epiglotis dan

pita suara. #abang vagus yang lainnya yaitu saraf laringeal rekuren, mempersarafi laring dibawah pita suara dan

trakhea.


3/22

7!

$tot laring dipersarafi oleh saraf laringeal rekuren cabang dari saraf laringeal superior! dengan

pengecualian otot krikotiroid, yang dipersarafi oleh saraf laringeal e4terna motoris!. $tot krikotiroid posterior

mengabduksi pita suara, seraya otot krikoaritenoid lateral adalah adduktor utama.

onasi merupakan kerja yang simultan dari beberapa otot laring. Kerusakan saraf motoris yang

mempersarafi laring, menyebabkan gangguan bicara tabel *)+!. 9angguan persarafan unilateral dari otot krikotiroid

menyebabkan gangguan klinis. Kelumpuhan bilateral dari saraf laringeal superior bisa menyebabkan suara serak

atau suara lemah, tapi tidak membahayakan kontrol jalan nafas.

&aralisis unilateral dari saraf laringeal rekuren menyebabkan paralisis dari pita suara ipsilateral,

menyebabkan kemunduran dari kualitas suara. &ada saraf laringeal superior yang intact, kerusakan akut saraf

laringeal rekuren bilateral dapat menyebabkan stridor dan distress pernafasan karena masih adanya tekanan dari otot

krikotiroid. :arang terdapat masalah jalan nafas pada kerusakan kronis saraf laringeal rekuren bilateral karena

adanya mekanisme kompensasi seperti atropi dari otot laringeal!.

Kerusakan bilateral dari saraf vagus mempengaruhi kedua saraf laringeal rekuren dan superior. :adi,

denervasi vagus bilateral menyebabkan pita suara flasid dan midposisi mirip seperti setelah pemberian suksinilkolin.;alaupun fonasi terganggu berat pada pasien ini, kontrol jalan nafas jarang jadi masalah.

&asokan darah untuk laring berasal dari cabang arteri tiroidea. Arteri krikoaritenoid berasal dari arteri

tiroidea superior itu sendiri, cabang pertama dari arteri carotid e4terna dan menyilang pada membran cricotiroid

bagian atas, yang memanjang dari kartilago krikoid ke kartilago tiroid. Arteri tiroidea superior ditemukan sepanjang

tepi lateral dari membran krikotiroid. Ketika merencanakan krikotirotomi, anatomi dari arteri krikoid dan arteri

tiroid harus dipertimbangkan tetapi jarang berefek pada praktek klinis. Teknik paling baik adalah untuk tetap pada

garis tengah, antara kartilago krikoid dan tiroid.

A"AT#A"AT

Oral $ Nasal Airway

8 mm?9uedel o 2!, medium 08 mm?9uedel no =!, dan besar +88 mm?9uedel no *!.


4/22

77

&anjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang hidung ke lubang telinga, dan kira)

kira %)= cm lebih panjang dari oral airway. 'isebabkan adanya resiko epistaksis, nasal airway tidak boleh

digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan atau anak dengan adenoid. :uga, nasal airway jangan digunakan

pada pasien dengan fraktur basis cranii. "etiap pipa yang dimasukkan melalui hidung nasal airway, pipa

nasogastrik, pipa nasotrakheal! harus dilubrikasi. Nasal airway lebih ditoleransi daripada oral airway pada pasien

dengan anestesi ringan.

%a&e Mas' Design (an Te'ni'

&enggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari sistem breathing ke

pasien dengan pemasangan face mask dengan rapat gambar *)*!. Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka pasien. $rifisium face mask dapat disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. Tersedia

berbagai disain face mask . Face mask yang transparan dapat mengobservasi uap gas ekspirasi dan muntahan.

Facemask yang dibuat dari karet berwarna hitam cukup lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak

umum. @etaining hook dipakai untuk mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang.

(eberapa macam mask untuk pediatrik di disain untuk mengurangi dead space.

3entilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas dan face mask yang rapat?tidak bocor. Teknik

pemasangan face mask yang tidak tepat dapat menyebabkan reservoir bag kempis walaupun klepnya ditutup, hal ini

menunjukkan adanya kebocoran sekeliling face mask. "ebaliknya, tekanan sirkuit breathing yang tinggi dengan

pergerakan dada dan suara pernafasan yang minimal menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.

(ila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk melakukan ventilasi dengan

tekanan positif dengan memeras breathing bag. ace mask dipasang dimuka pasien dan sedikit ditekan pada badan

face mask dengan ibu jari dan telunjuk. :ari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi joint

atlantooccipital. Tekanan jari)jari harus pada mandibula, jangan pada jaringan lunak yang menopang dasar lidah

karena dapat terjadi obstruksi jalan nafas. :ari kelingking ditempatkan dibawah sudut jaw dan digunakan untuk jaw

thrust manuver yang paling penting untuk dapat melakukan ventilasi pasien.


5/22

7)

&ada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang adekuat dan face mask

yang rapat. Karena itu diperlukan seorang asisten untuk memompa bag gambar *)>!. $bstruksi selama ekspirasi

dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face mask atau efek ball)valve dari jaw thrust. Kadang)kadang sulit

memasang face maks rapat kemuka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya tapi tidak dianjurkan! atau

memasukkan gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat menolong mengatasi kesulitan ini. 3entilasi tekanan

normalnya jangan melebihi %8 cm


6/22

7-

dikembangkan lewat pipa. (alon dikempiskan dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan secara membuta ke

hipofaring, sekali telah dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara laring. &emasangannya

memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk memasukan oral airway. ;alaupun pemasangannya

relatif mudah gambar *)0!, perhatian yang detil akan memperbaiki keberhasilan. tabel *)%!. &osisi ideal dari balon

adalah dasar lidah di bagian superior, sinus pyriforme dilateral, dan spincter oesopagus bagian atas di inferior. :ika

esophagus terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi masih mungkin terjadi. 3ariasi anatomi mencegah

fungsi LMA yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi, jika LMA tidak berfungsi semestinya dan setelah

mencoba memperbaiki masih tidak baik, kebanyakan klinisi mencoba dengan LMA lain yang ukurannya lebih besar

atau lebih kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon merupakan penyebab kegagalan terbanyak, maka

memasukkan LMA dengan penglihatan secara langsung dengan laringoskop atau bronchoskop fiberoptik $(!

menguntungkan pada kasus yang sulit. 'emikian juga, sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat sangat

membantu. &ipa di plester seperti halnya TT. LMA melindungi laring dari sekresi faring tapi tidak terhadap

regurgitasi lambung! dan LMA harus tetap dipertahankan pada tempatnya sampai reflek jalan nafas pasien pulih

kembali. 7ni biasanya ditandai dengan batuk atau membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang dapat dipakailagi, dapat di autoklaf, dibuat dari karet silikon bebas latek! dan tersedia dalam berbagai ukuran tabel *)2!.

LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau TT tabel *)=!. Kontraindikasi untuk

LMA adalah pasien dengan kelainan faring misalnya abses!, sumbatan faring, lambung yang penuh misalnya

kehamilan, hernia hiatal!, atau komplians paru rendah misalnya penyakit restriksi jalan nafas! yang memerlukan

tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 28 cm


7/22

).

Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi penempatan TT yang lebih besar dengan atau

tanpa menggunakan $(. &emasukannya dapat dilakukan dibawah anestesi topikal dan blok saraf laringeal bilateral

jika jalan nafas harus bebas seraya pasiennya sadar.

/sophageal 0 Tra&heal Com1it1e +/TC,

Te'ni' $ *ent' 2ipa

&ipa kombinasi esophagus C tracheal /T#! terbuat dari gabungan % pipa, masing)masing dengan konektor

+* mm pada ujung proksimalnya. &ipa biru yang lebih panjang ujung distalnya ditutup. &ipa yang tranparant

berukuran yang lebih pendek punya ujung distal terbuka dan tidak ada sisi yang perporasi. /T# ini biasanya

dipasangkan secara buta melalui mulut dan dimasukkan sampai % lingkaran hitam pada batang batas antara gigi atas

dan bawah. /T# mempunyai % balon untuk digembungkan, +88 ml untuk balon prosikmal dan +* ml untuk balon

distal, keduanya harus dikembungkan secara penuh setelah pemasangan. &ipa yang bening yang lebih pendek dapat

digunakan untuk dekompresi lambung. &ilihan lain, jika /T# masuk ke dalam trakhea, ventilasi melalui pipa yang

bening akan langsung gas ke trachea. Meskipun pipa kombinasi masih rerdaftar sebagai pilihan untuk penanganan

jalan nafas yang sulit dalam algoritma Advanced #ardiac Life "upport, biasanya jarang digunakan oleh dokter

anestesi yang lebih suka memakai LMA atau alat lain untuk penanganan pasien dengan jalan nafas yang sulit.

2ipa Tra&heal +TT,

TT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trachea dan mengijinkan untuk kontrol

ventilasi dan oksigenasi. &abrik menentukan standar TT American ational "tandards for Anesthetic /DuipmentE

A"7 F)G0!. TT kebanyakan terbuat dari polyvinylchloride. &ada masa lalu, TT diberi tanda H7TI atau HF)G0I untuk

indikasi ini telah dicoba untuk memastikan tidak beracun. (entuk dan kekakuan dari TT dapat dirubah dengan

pemasangan mandren. -jung pipa diruncingkan untuk membantu penglihatan dan pemasangan melalui pita suara.

&ipa Murphy memiliki sebuah lubang mata Murphy! untuk mengurangi resiko sumbatan pada bagian distal tube

bila menempel dengan carina atau trachea.


8/22

)3

Tahanan aliran udara terutama tergantung dari diameter pipa, tapi ini juga dipengaruhi oleh panjang pipa

dan lengkungannya. -kuran TT biasanya dipola dalam milimeter untuk diameter internal atau yang tidak umum

dalam scala &rancis diameter e4ternal dalam milimeter dikalikan dengan 2!. &emilihan pipa selalu hasil kompromi

antara memaksimalkan flow dengan pipa ukuran besar dan meminimalkan trauma jalan nafas dengan ukuran pipa

yang kecil.

Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan balon yang terdiri dari katup, balon petunjuk

pilot balloon!, pipa pengembangkan balon, dan balon cuff!. Katup mencegah udara keluar setelah balon

dikembungkan. (alon petunjuk memberikan petunjuk kasar dari balon yang digembungkan. 7nflating tube

dihubungkan dengan klep. 'engan membuat trakhea yang rapat, balon TT mengijinkan dilakukannya ventilasi

tekanan positif dan mengurangi kemungkinan aspirasi. &ipa yang tidak berbalon biasanya digunakan untuk anak)

anak untuk meminimalkan resiko dari cedera karena tekanan dan post intubasi croup.

Ada % tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume rendah dan tekanan rendah volume tinggi.

(alon tekanan tinggi dikaitkan dengan besarnya iskhemia mukosa trachea dan kurang nyaman untuk intubasi pada

waktu lama. (alon tekanan rendah dapat meningkatkan kemungkinan nyeri tenggorokan luas area kontak mukosa!,

aspirasi, ekstubasi spontan, dan pemasangan yang sulit karena adanya floppy cuff!. Meskipun demikian, karena

insidensi rendah dari kerusakan mukosa, balon tekanan rendah lebih dianjurkan.

Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor1 volume pengembangan, diameter balon yang berhubungan

dengan trachea, trachea dan komplians balon, dan tekanan intratorak tekanan balon dapat meningkat pada saat

batuk!. Tekanan balon dapat menaik selama anetesi umum sebagai hasil dari difusi dari %$ dari mukosa tracheal

ke balon TT.

TT telah dimodifikasi untuk berbagai penggunaan khusus. &ipa yang lentur, spiral, wire C reinforced TT

armored tubes!, tidak kinking dipakai pada operasi kepala dan leher, atau pada pasien dengan posisi telungkup. :ika

pipa lapis baja menjadi kinking akibat tekanan yang ekstrim contoh pasien bangun dan menggigit pipa!, lumen

pipa akan tetutup dan pipa TT harus diganti. &ipa khusus lainnya termasuk pipa mikrolaringeal, @A/ tube, dan

lubang pipa ganda double lumen tube!. "emua TT memiliki garis yang dilekatkan dan bersifat radiogopak yang

mengijinkan dapat dilihatnya /TT pada trachea.


9/22

)

igi( "aryngos&ope

Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas intubasi trachea.


10/22

)6

Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptic dan blade yang melengkung dengan ujung yang panjang, dan didisain

untuk membantu melihat muara glotis pada pasien dengan lidah besar atau yang memiliki muara glotis sangat

anterior. (anyak dokter anestesi percaya bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang memiliki jalan nafas sulit.

(agaimanapun juga, seperti halnya alat)alat lain yang digunakan jalan nafas pasien, pengalaman penggunaannya

harus dilakukan pada pasien normal sebelum digunakan pada saat penting dan memergensi pada pasien dengan jalan

nafas sulit.

%lei1le %i1eropti& *ron&hos&ope +%O*,

'alam beberapa situasi, )misalnya pasien dengan tulang cervical yang tidak stabil, pergerakan yang

terbatas pada temporo mandibular join, atau dengan kelainan kongenital atau kelainan didapat pada jalan nafas atas)

laringoskopi langsung dengan penggunakan rigid laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan atau tidak

dimungkinkan. "uatu $( yang feksibelmemungkin visualisasi tidak langsung dari laring dalam beberapa kasus

atau untuk beberapa situasi dimana direncanakan intubasi sadar awake intubation!. $( dibuat dari fiberglass inimengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi internal)contohnya sorotan cahaya akan terjebak dalam fiber dan

terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan. &emasangan pipa berisi % bundel dari fiber, masing)masing berisi

+8.888 C +*.888 fiber. "atu bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya sumber cahaya bundel! yang terdapat

diluar alat atau berada dalam handle yang memberikan gambaran resolusi tinggi.

Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku. "aluran aspirasi digunakan

untuk suction dari sekresi, insuflasi $% atau penyemprotan anestesi lokal. "aluran aspirasi sulit untuk dibersihkan,

akan tetapi, sebagai sumber infeksi sehingga memerlukan kehati)hatian pada pembersihan dan sterilisasi telah

digunakan.


11/22

)4

T/KNIK "AIN8OSKO2I DAN INT9*ASI

In(i'asi Int1asi

&amasangan TT merupakan bagian rutin dari pemberian anestasi umum. 7ntubasi bukan prosedur bebas

resiko, bagaimanapun, tidak semua pasien dengan anestesi umum memerlukan intubasi, tetapi TT dipasang untuk

proteksi, dan untuk akses jalan nafas. "ecara umum, intubasi adalah indikasi untuk pasien yang memiliki resiko

untuk aspirasi dan untuk prosedur operasi meliputi rongga perut atau kepala dan leher. 3entilasi dengan face mask

atau LMA biasanya digunakan untuk prosedur operasi pendek seperti cytoskopi, pemeriksaan dibawah anestesi,

perbaikan hernia inguinal dan lain lan.

2ersiapan 9nt' igi( "aringos'opi

&ersiapan untuk intubasi termasuk memeriksa perlengkapan dan posisi pasien. TT harus diperiksa. "istem

inflasi cuff pipa dapat ditest dengan menggembungkan balon dengan menggunakan spuit +8 ml. &emeliharaan

tekanan balon menjamin balon tidak mengalami kebocoran dan katup berfungsi. (eberapa dokter anestesi

memotong TT untuk mengurangi panjangnya dengan tujuan untuk mengurangi resiko dari intubasi bronchial atau

sumbatan akibat dari pipa kinking. Konektor harus ditekan sedalam mungkin untuk menurunkan kemungkinan

terlepas, jika mandren digunakan ini harus dimasukan ke dalam TT dan ini ditekuk menyerupai stik hoki. (entuk ini

untuk intubasi dengan posisi laring ke anterior. (lade harus terkunci di atas handle laringoskop dan bola lampu

dicoba berfungsi atau tidak. 7ntensitas cahanya harus tetap walaupun bola lampu bergoyang. "inyal cahaya yang

berkedap kedip karena lemahnya hubungan listrik, perlu diingat untuk mengganti batre. /4tra blade, handle, TT +

ukuran lebih kecil atau lebih besar! dan mandren harus disediakan. "uction diperlukan untuk membersihkan jalan

nafas pada kasus dimana sekresi jalan nafas tidak diinginkan, darah, atau muntah.

Keberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. Kepala pasien harus sejajar atau lebih tinggi

dengan pinggang dokter anestesi untuk mencegah ketegangan bagian belakang yang tidak perlu selama laringoskopi.

@igid laringoskop memindahkan jaringan lunak faring untuk membentuk garis langsung untuk melihat dari mulut ke

glotis yang terbuka. /levasi kepala sedang sekitar *)+8 cm diatas meja operasi! dan ekstensi dari atlantoocipito join

menempatkan pasien pada posisi sniffing yang diinginkan. (agian bawah dari tulang leher adalah fleksi dengan

menepatkan kepala diatas bantal.


12/22

)5

&ersiapan untuk induksi dan intubasi juga meliputi preoksigenasi rutin. &reoksigenasi dengan beberapa =

dari total kapasitas paru paru! kali nafas dalam dengan +88 oksigen memberikan ekstra margin of safety pada

pasien yang tidak mudah diventilasi setelah induksi. &reoksigenasi dapat dihilangkan pada pasien yang mau di face

mask, yang bebas dari penyakit paru, dan yang tidak memiliki jalan nafas yang sulit.

"etelah induksi anestesi umum, dokter anestesi menjadi pelindung pasien. Karena anestesi umum

menghilangkan reflek proteksi cornea, perlindungan harus dilakukan selama periode ini, tidak boleh ada cedera pada

mata pasien dengan terjadi abrasi kornea tanpa disengaja. $leh karena itu mata rutin direkat dengan plester,

walaupun telah diberi petrolum atau salep mata.

Int1asi Orotra&heal

Laringoskop dipegang oleh tangan kiri. 'engan mulut pasien terbuka lebar, blade dimasukan pada sisi

kanan dari orofaring dengan hati)hati untuk menghindari gigi. 9eserkan lidah ke kiri dan masuk menuju dasar dari

faring dengan pinggir blade. &uncak dari lengkung blade biasanya di masukan ke dalam vallecula, dan ujung blade

lurus menutupi epiglotis. 'engan blade lain, handle diangkat dan jauh dari pasien secara tegak lurus dari mandibula

pasien untuk melihat pita suara. Terperangkapnya lidah antara gigi dan blade dan pengungkitan dari gigi harus

dihindari. TT diambil dengan tangan kanan, dan ujungnya dilewatkan melalui pita suara yang terbuka abduksi!.

(alon TT harus berada dalam trachea bagian atas tapi diluar laring. Langingoskop ditarik dengan hati) hati untuk

menghindari kerusakan gigi. (alon dikembungkan dengan sedikit udara yang dibutuhkan untuk tidak adanya

kebocoran selama ventilasi tekanan positif, untuk meminimalkan tekanan yang ditransmisikan pada mukosa trachea.

Merasakan pilot balon bukan metode yang dapat dipercaya untuk menentukan tekanan balon yang adekuat.

"etelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dan capnogragraf dimonitor untuk

memastikan /TT ada di intratracheal. :ika ada keragu)raguan tentang apakah pipa dalam esophagus atau trakhea,

cabut lagi /TT dan ventilasi pasien dengan face mask. "ebaliknya, pipa diplester atau diikat untuk mengamankan

posisi. ;alaupun deteksi kadar #$% dengan capnograf yang merupakan konfirmasi terbaik dari letak TT di trachea,

tapi tidak dapat mengecualikan intubasi bronchial. Manifestasi dini dari intubasi bronkhial adalah peningkatan

tekanan respirasi puncak. Lokasi pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan palpasi balon pada sternal notch sambil

menekan pilot balon dengan tangan lainnya. (alon jangan ada diatas level kartilago cricoid, karena lokasi

intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang

tidak disengaja. &osisi pipa dapat dilihat dengan radiografi dada, tapi ini jarang diperlukan kecuali dalam 7#-.


13/22

)!

Kegagalan intubasi jangan diikuti dengan pengulangan usaha karena hasilnya akan sama. &erubahan harus

dilakukan meningkatkan keberhasilan, seperti mengatur kembali posisi pasien, penurunan ukuran pipa, pemasangan

mandren, memilih blade yang berbeda, mencoba lewat hidung atau meminta bantuan dokter anestesi lainnya. :ika

pasien juga sulit untuk ventilasi dengan face mask, pilihan pengelolaan jalan nafas yang lain contoh LMA,

combitube, cricotirotomi dengan jet ventilasi, tracheostomi!. &etunjuk yang dikembangkan oleh A"A untuk

penanganan jalan nafas yang sulit, termasuk algoritma rencana terapi.

Int1asi Nasotra&heal

7ntubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa TT masuk lewat hidung dan nasofaring menuju

orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Lubang hidung yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang

pasien bernafas lebih gampang. Tetes hidung phenylephrine 8,* C 8,%*! menyebabkan pembuluh vasokonstriksi

dan menyusutkan membran mukosa. Akan tetapi, pemberian tetes hidung phenyleprine yang berlebihan dapatmenimbulkan hipertensi, takikardi dan lain lain. :ika pasien sadar, lokal anestesi secara tetes dan blok saraf dapat

digunakan.

TT yang telah dilubrikasi dengan jeli yang larut dalam air, dimasukkan dipergunakan didasar hidung,

dibawah turbin inferior. (evel TT disisi lateral jauh dari turbin. -ntuk memastikan pipa lewat di dasar rongga

hidung, ujung proksimal dari TT harus ditarik ke arah kepala. &ipa secara berangsur)angsur dimasukan hingga

ujungnya terlihat di orofaring, laringoskope, digunakan adduksi pita suara. "eringnya ujung distal dari TT dapat

dimasukan pada trachea tanpa kesulitan. :ika ditemukan kesulitan memasukkan ujung pipa menuju pita suara

mungkin difasilitasi dengan forcep Magil, yang dilakukan dengan hati)hati agar tidak merusakkan balon.

Memasukkan TT melalaui hidung atau pemasangan kateter nasogastrik berbahaya pada pasien dengan trauma wajahyang berat disebabkan adanya resiko masuk ke intrakranial.

%lei1le %i1eropti& Nasal Int1asi

Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes vasokonstriktor. 7dentifikasi lubang hidung

dimana pasien bernafas lebih mudah. $% dapat diinsuflasi ke melalui ujung suction dan saluran untuk aspirasi dari

$( untuk memperbaiki oksigenasi dan membuang sekret dari ujung tip.


14/22

)7

&ilihan lain, jalan nafas nasal yang lebar dapat dipasang dalam lubang hidung kolateral. (reathing sirkuit

dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway untuk memberikan $ % +88 selama laringoskopi. :ika

pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan, mulut dapat diplester dan ventilasi dilakukan melalui nasal airway

tunggal. (ila teknik ini digunakan adekuat ventilasi dan oksigenasi harus di konfirmasi dengan capnograph dan

pulse o4imetry. TT yang telah diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam lubang hidung lainnya sepanjang nasal

airway. Tangkai dari $( yang telah diberi pelicin dimasukan ke dalam lubang TT. "elama endoskopi, jangan

dimajukan jika hanya dinding dari TT atau membran mukosa yang terlihat. 7ni juga penting untuk mempertahankan

tangkai bronkoskop relatif lurus, jadi jika kepala dari bronkhoskop diputar secara langsung, ujung distal akan

bergerak dengan derajat yang sama. Ketika ujung dari $( masuk ujung distal dari TT, epiglotis dan glotis harus

tampak. -jung dari bronchoskop dimanipulasi untuk melewati pita suara yang telah abduksi.

7ni tidak perlu dilakukan dengan cepat karena pasien sadar dapat bernafas adekuat dan pada pasien

dianestesi, jika ventilasi dan oksigenasi tidak adekuat, $( ditarik danlakukan ventilasi dengan face mask. Minta

asisten untuk jaw thrust atau lakukan tekanan pada krikoid dapat membantu penglihatan pada kasus sulit. :ika pasien

bernafas spontan, tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi intubasi.

"ekali dalam trakhea, $( didorong masuk ke dekat carina. Adanya cincin trakhea dan carina adalah

membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari $(. "udut sekitar cartilago arytenoid dan epiglotis dapat

mencegah mudahnya memasukan pipa. &enggunaan pipa yang berkawat baja biasanya menurunkan masalah ini

disebabkan lebih besarnya fleksibilitas dan sudut pada bagian distal lebih tumpul. &osisi TT yang tepatdikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa diatas karina sebelum $( ditarik.

T/KNIK /KST9*ASI

Keputusan untuk memindahkan TT ini adalah bagian dan seni anestesiologi yang berkembang dengan

pengalaman. 7ni hal penting dalam praktek karena banyak komplikasi timbul selama ekstubasi dan segera setelahnya

dibandingkan dengan setelah intubasi. "ecara umum, ekstubasi paling baik dilakukan ketika pasien dalam keadaan

teranestesi dalam atau sadar. &ada beberapa kasus, pemulihan dari obat neuromuskuler blok harus adekuat sebelum

ekstubasi. :ika digunakan obat blok neuromuskuler dan pasien dilakukan kontrol ventilasi dan karena itu harus

weaning dari ventilator sebelum dilakukan ekstubasi.

/ktubasi saat anestesi dangkal keadaan antara anestesi dalam dan sadar! harus dihindari karena

meningkatkan resiko laringospasme. &erbedaan antara anestesi dalam dan anestesi dangkal ini biasanya nyata

selama pengisapan faring1 setiap reaksi terhadap tindakan suction misalnya tahan nafas, batuk! merupakan tanda

dari anestesi dangkal, sedangkan bila tidak ada reaksi disebut dalam keadaan anestesi dalam. (uka mata atau

melakukan gerakan sesuai perintah menunjukkan pasien telah sadar.


15/22

))

/kstubasi pada pasien sadar, biasanya disertai batuk. @eaksi ini meningkatkan denyut jantung, tekanan

intrakranial, tekanan intraokuli, tekanan vena central, tekanan arteri. 7ni dapat juga menyebabkan luka operasi

terbuka dan berdarah kembali. Adanya TT pada pasien asmatik, dapat mencetuskan terjadinya bronchospasme.

;alaupun konsekuensi ini dapat menurun dengan pemberian lidokain +,* mg?kg intravena +)% menit sebelum

suction dan ekstubasi, ekstubasi dalam anestesi yang dalam mungkin lebih baik pada pasien tidak dapat mengtolerir

efek ini. "ebaliknya, ekstubasi mungkin kontra indikasi pada pasien dengan resiko untuk aspirasi atau pada orang

yang jalan nafasnya sulit untuk dikontrol setelah ekstubasi.

Tanpa membedakan apakah ekstubasi dilakukan saat pasien dalam anestesi dalam atau sudah sadar, faring

pasien harus dibersihkan sebelum ekstubasi untuk mengurangi resiko terjadinya aspirasi atau spasme laring. &asien

harus diventilasi dengan $% +88 pada kasus dimana jalan nafas sulit dikendalikan setelah ekstubasi. Tepat sebelum

ekstubasi, /TT dilepaskan dari iktana atau plester dan balon dikemperskan. Apakah /TT diangkat pada akhir

ekspirasi atau inspirasi tidak terlalau pentng. /TT diangkat dalam sekalai narik dengan gerakan yang halus dan

kemudian diberikan $% +88 melalui face mask sampai pasien stabil untuk transportasi ke ruang pemulihan. 'i

beberapa pusat pendidikan, oksigen melalui face mask tetap diberikan selama transportasi.


16/22

)-

KOM2"IKASI "AIN8OSKO2I DAN INT9*ASI

Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, trauma gigi dan jalan nafas, posisi

/TT yang salah, respons fisiologi, atau malfungsi /TT. Komplikasi)komplikasi ini dapat terjadi slama laringoskopi

atau intubasi, saat /TT dimasukkan, dan setelah ekstubasi.

Trama :alan Nafas

7nstrumetasi dengan blade laringoskop besi dan pemasangan dari TT yang kaku sering menimbulkan

trauma pada jaringan lunak jalan nafas. Meskipun kerusakan gigi paling sering bahan tuntutan dari malpraktek

melawan spesialis anestesi, laringoskop dan intubasi dapat membawa kearah rentang komplikasi dari nyeri

tenggorokan ke trachea stenosis. Kebanyakan dari ini disebabkan tekanan eksternal dari struktur jalan nafas yang

sensitif dalam jangka waktu lama. Ketika tekanan ini melampaui tekanan darah kapiler dan tekanan darah arteriol

kira)kira 28mm


17/22

-.

Kesalahan 2osisi 2ipa

7ntubasi esofageal yang tidak disengaja dapat menyebabkan keadan yang mendebarkan. &encegahan

komplikasi ini tergantung dari visualiasi langsung ujung /TT melalui pita suara, dengarkan secara seksama untuk

mendengar dari suara nafas bilateral dan tidak adanya gargling pada lambung saat diventilasi lewat TT, analisis dari

gas e4halasi tentang adanya #$% metode yang paling dipercaya!, radiografi dada, atau menggunakan $(.

;alaupun telah dikonfirmasikan bahwa pipa ada di trakhea, tapi belum tentu posisinya betul. 7ntubasi yang

terlalu dalam umumnya akibat pipa masuk ke bronkhus kanan disebabkan sudutnya lebih landai. 'iagnosa intubasi

bronkhial adalah suara nafas unilateral, hipolsia dyang diketahui dengan pulse oksimetri, ketidakmampuan

mengpalpasi balon /TT pada sternal notch selama pengembangan balon, dan penurunan breathing bag compliance

tekanan puncak inspirasi yang tinggi!.

"ebaliknya, insersi kedalaman /TT yang tidak adekuat dimana posisi balon ada di laring, dapat merupakan

predisposisi trauma laring. Kedalaman yang tidak adekuat dapat dideteksi dengan palpasi balon diatas kartilago

tiroidea.'isebabkan karena tidak ada satu teknikpun mencegah kemungkinan kesalahan penempatan /TT,

pemeriksaan minimal harus meliputi auskultasi dada, capnograf secara rutin, dan palpasi balon.

Kalau posisi pasien dirubah, penempatan pipa /TT harus diperiksa lagi. /kstensi leher atau rotasi lateral

dapat memindahkan /TT jauh dari karina, sebaliknta fleksi leher memindahkan tube menuju karina.

espon %isiologi Terha(ap Alat :alan Nafas

Laringoskopi dan intubasi trachea mengganggu refleks jalan nafas pasien dan dapat menyebabkan

hipertensi dan takikardi. &emasangan LMA berhubungan dengan berkurangnya perubahan sistem hemodinamik.

&erubahan hemodinamik ini dapat dilemahkan dengan pemberian obat intravena1 lidokain +,* mg?kg! +)% menit,

remifentanil +,8 µg?kg! + menit, alfentanil +8)%8µg?kg! %)2 menit atau fentanil 8,* C +,8µg?kg! =)* menit

sebelum laringoskopi. $bat hipotensi termasuk sodium nitroprusid, nitroglicerin, hydralaJin, beta bloker dan

kalsium bloker, telah ditunjukkan efektif untuk menumpulkan transient hipertensi akibat laringoskopi dan intubasi.

'isritmia jantung )terutama ventrikuler bigeminus C jarang terjadi selama intubasi dan biasanya menunjukkan

anestesi yang dangkal.

Laryngospasme adalah spasme yang sangat kuat dari otot laring karena rangsang sensoris dari saraf

laringeal superior. @angsangan stimulus termasuk sekresi faring atau lewatnya TT melalui laring saat ekstubasi.

Laringospasme ini umumnya dicegah oleh ekstubasi pasien saat anestesi dalam atau dalam keadaan sadar penuh,

tapi dapat saja terjadi, walaupun jarang pada pasien sadar. Terapi dari laringospasme termasuk memberikan ventilasi

tekanan positip lembut dengan bag anestesi dan face mask menggunakan $% +88 atau memberikan lidokain

intravena +)+,*mg?kg!. :ika laringospasme menetap dan terjadi hipoksia, suksinilkolin 8,%* C +mg?kg! biasanya

dengan dosis lebih rendah! harus diberikan agar otot laring menjadi lemas dan dapat dilakukan kontrol ventilasi.

Tekanan intratorakal negatif yang besar akibat usaha pasien selama laringospasme dapat menyebabkan edema paru

tekanan negatif bahkan pada orang dewasa muda sehat sekalipun.

;alaupun laringospasme menunjukkan reflek sensitivitas abnormal, aspirasi dapat terjadi dari depresi

reflek laring setelah intubasi yang lama dan anestesi umum.

(ronchospasme adalah respons reflek lainnya terhadap intubasi dan banyak terjadi pada pasien astma.(ronchospasme kadang kadang merupakan petunjuk adanya intubasi bronchial. /fek patofisiologi lain dari intubasi

termasuk peningkatan tekanan intrakranial dan intraokuler.

Malfngsi 2ipa Tra'hea

TT tidak selalu berfungsi seperti yang diinginkan. @esiko dari pipa polyvinylchlorid dalam lingkungan

yang kaya $%?%$ telah disampaikan di (A( %. Kerusakan katup atau balon ini umum terjadi dan harus dieksklusi

sebelum pemasangan. $bstruksi TT dapat disebabkan karena kinking, aspirasi benda asing, atau dari sekret yang

kental dalam lumen.


18/22

-3

DISK9SI KAS9S ;

/alan nafas

a1normal?7nduksi dengan anestesi umum yang diikuti dengan laringoskopi langsung dan oral intubasi adalah

berbahaya, kalau tidak mungkin, dalam beberapa situasi tabel *)G!. -ntuk menentukan teknik intubasi yang

optimal, dokter anestesi harus mendapatkan riwayat jalan nafas dan pemeriksaan yang teliti dari leher dan kepala

pasien. (eberapa recapitulasi utama anestesi harus ada harus ditinjau untuk masalah sebelumnnya dalam

penanganan jalan nafas. :ika deformitas wajah cukup berat dan tidak bisa memasang face mask dengan rapat,mungkin tidak dapat dilakukan ventilasi tekanan positif. "elanjutnya pasien dengan penyakit hipofaringeal lebih

bergantung pada kekuatan otot saat sadar untuk mempertahankan airway. 'ua kelompok dari pasien tidak boleh

menjadi apneu dengan alasan apapun Ctermasuk induksi dari anestesi, sedasi, kelumpuhan otot, sampai jalan nafas

aman.

:ika ada keterbatasan abnormal dari temporo mandibula joint yang tidak dapat diperbaiki dengan pelumpuhotot, harus dipertimbangkan nasal approach dengan menggunakan $(. Adanya infeksi pada dasar mulut biasanya

tidak menghindari dilakukannya nasal intubasi. :ika hipofaring meliputi level tulang tyroid, menempatan

translaringeal bisa sulit. &etunjuk lain dari kemungkinan kesulitan laringoskopi termasuk ekstensi kepala yangterbatas 2*8!, jarak antara ujung dari mandibula pasien dengan tulang hyoid kurang dari G cm, jarak sternomental

kurang dari +%,* cm dengan ekstensi kepala penuh dan mulut tertutup, dan uvula tidak terlihat saat menjulurkan

lidah secara sengaja.


19/22

-

7ntubasi mungkin sulit pada pasien ini, bagaimanapun, terdapat pus yang dikeluarkan ke dalam mulut dan

ventilasi tekanan positif tidak mungkin dilakukan. 'engan demikian induksi anestesi harus ditunda sampai jalan

nafas aman. Lokasi abses di submandibula mendukung pemilihan nasal approach dan mungkin tidak dipakailaringoskopi yang rigid. $leh karena itu, pilihannya adalah intubasi awake? nasal? blind dan intubasi

awake?nasal?fiberoptik. Keputusan terakhir tergantung dari tersedianya $( dan keahlian seseorang dalam

menggunakannya.

Tanpa menghiraukan alternatif mana yang dipilih, emergensi tracheostomi mungkin dibutuhkan. $leh

karena itu, tim yang berpengalaman termasuk ahli bedah harus berada di ruang operasi, semua alat dibutuhkan sudah

harus disiapkan dan terbuka dan leher harus sudah disiapkan.

2reme(i'asi apa yang (apat (i1eri'an nt' pasien ini ?"etiap kehilangan kesadaran atau gangguan dengan reflek jalan nafas dapat menyebabkan obstruksi jalan

nafas atau aspirasi. 9lycopyrrolate dapat menjadi pilihan yang terbaik untuk premedikasi karena meminimalkansekresi jalan nafas bagian atas tanpa menembus sawar otak. "edasi parenteral harus sangat hati)hati dititrasi atau

jangan dipakai. &ersiapan psikologis dari pasien termasuk penjelasan terhadap tahapan rencana dalam membebaskan

jalan nafas, dapat memperbaiki pasien cooperatif. &enanganan pasien dari resiko terjadinya aspirasi dijelaskandalam (ab +*.

9rai'an int1asi Nasotra&heal se&ara Blind @TT dilubrikasi dengan jeli lidokain dan dibiarkan dalam bentuk melingkar dalam beberapa menit untuk

lebih melengkungkan kurvatura gambar *)%=!. Kepala pasien diletakkan dalam posisi sniffing. "etelahmempersiapkan lubang hidung, ujing TT dimasukkan kedalam lubang hidung. Aliran udara melalui TT harus terus

dirasakan, didengarkan, atau dipantau dengan kapnograf. TT dimasukan secara bertahap saat inspirasi. (ila pasien

terus bernafas akan tetapi tidak dirasakan hembusan udara melalui TT, ujung TT telah melalui glotis dan berada diesofagus. &ada kasus ini, TT mesti ditarik dan dicoba dimasukkan lagi. ahan nafas dan batu merupakan tanda TT

ada di permulaan laring, TT terus dimasukkan setiap pasien inspirasi.


20/22

-6

Kalau TT tidak mudah masuk ke trakhea, beberapa manuver dapat meningkatkan keberhasilan. /kstensi

kepala juga menolong TT kearah anterior, sedangkan rotasi kepala akan menyebabkan ujung TT bergerak ke lateral.

Tekanan laring atau krikoid bisa merubah hubungan antara ujung TT dan glotis. 7nflasi balon TT di hipofaring jugamendorong ujung TT ke anterior. (ila ujung TT tetap ke esofagus, mengeluarkan lidah akan menghambat menelan

dan memindahkan lidah dan TT ke anterior.

"etelah intubasi berhasil, induksi intravena dilakukan. &ada akhir pembedahan sebelum dilakukan ekstubasi pasien harus betul)betul bangun, dengan proteksi refleks jalan nafas intact. Alat)alat dan personil harus siap bila

terjadi keadaan yang memerlukan re)intubasi.

Apa'ah *lo' Saraf menolong selama (ila''an Int1asi Awa'e?#abang saraf glosofaringeal lingual dan faringeal yang memberikan sensasi pada sepertiga posterior lidah

dan orofaring mudah diblok dengan suntikan bilateral % ml anestesi lokal ke basis arkis palatoglosal pilat tonsilar

anterior! dengan jarum spinal no %*.

(lok saraf laringeal superior bilateral dan blok transtrakheal akan menganestesi jalan nafas dibawahepiglotis gambar *)%B!. Tentukan lokasi tulang hioid, dan suntikan 2 ml lidokain % +cc setiap cornu dimana

cabang interna saraf laringealeus superior menembus membrana tirohioid.

(lok transtrakheal dilakukan dengan mengidentifikasi dan penetrasi membrana krikotiroid sambil leher diekstensikan. "etelah konfirmasi posisi intratrakheal dengan aspisari udara, = ml lidokain = disuntikan kedalam

trachea pada akhir ekspirasi. Tarikan nafas dalam dan batuk segera setelah suntikan akan mendistribusikan obat

anestesi lokal ke trakhea. ;alaupun blok ini mentolerans pasien sadar terhadap tindakan intubasi, tetapi jugamenumpulkan refleks proteksi batuk, menekan refleks menelan, dan membawa kemungkinan terjadi aspirasi.

Topikal anestesi pada faring dapat menimbulkan obstruksi selintas akibat hilangnya refleks regulasi kaliber jalan

nafas pada level glotis.


21/22

-4

'isebabkan pada pasien ini resiko terjadinya aspirasi meningkat, obat lokal anestesi sebaiknya dibatasihanya pada pasase nasal. Kokain = tidak mempunyai keuntungan dibandingkan dengan campuran lidokain =

dengan penilefrin 8,%* dan dapat menimbulkan efek kardiovaskuler. 'osis maksimal yang aman dari obat anestesi

lokal harus dihitung lihat (ab +=!. $bat anestesi lokal diberikan ke mukosa nasal dengan lidi kapas sampai nasalairway yang telah diberi lubrikan dapat dimasukkan ke lubang hidung dengan nyaman.

Kenapa (iperl'an persiapan nt' Traheostomi /mergensi?"pasme laring merupakan komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien yang diintubasi tanpa pelumpuh

otot juga bila pasien tersebut dalam keadaan sadar. "pasme laring menyebabkan ventilasi tekanan positif dengan

face mask tidak mungkin dilakukan. Kalau diberikan suksinilkholin untuk terapi spasme, konsekuensi relaksasi otot

faring dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas bagian atas dan menimbulkan ketidakmampuan untuk ventilasi.

&ada kondisi ini untuk menyelamatkan jiwa harus dilakukan emergensi tracheostomi.

Apa'ah te'ni' alternatif yang mng'in 1erhasil?Kemungkinan strategi lain adalah pasase retrograde guidewire yang panjang atau kateter epidural melalui

jarum yang diinsersikan melalui membrana krikotiroid. Kateter didorong keatas ke rongga faring dan ditarik keluarmelalaui mulut atu hidung. TT dimasukkan ke kateter kateter ada didalam lubang TT!, setelah TT ada di laring

kateter ditarik keluar. 3ariasi teknik ini adalah dengan memasukkan kateter melalau baian suction dari $(.Kemungkinan lain adalah denga krikotirotomi, yang diuraikan di (ab =G. Teknik)teknik ini sulit dilakukan pada

pasien ini karena ada pembengkakan dan perubahan anatomi dari leher yang menyertai abses submandibula.


22/22

-5

Sggeste( ea(ing

Adams A&, .

'orsch :A, 'orsch "/1 Understanding Anesthesia Equipment, =th ed. ;illiams ;ilkins, +000. /ndotracheal

tubes, laryngoscopes, face masks, and airways are described.

%>.

"ti4 M", $N#onnor #: :r1 'epth of insertion of the &ro"eal laryngeal mask airway. (r : Anaesth %882E081%2*. As

LMA variants appear, it is important to understand the differences in their characteristics. This article summariJes a

study of %G= patientsE all women received a O= and the men received a O*.

Thompson A/1 7ssues in airway management in infants and children. @espir #are +000E==1B*8.

;atson #(1 &rediction of a difficult intubation1 methods for successful intubation. @espir #are +000E==1GGG.

Documents

CHAPTER 5-Airway Management