©2020

Cathy Haut, DNP, CPNP‐AC/PC, CCRN, FAANP

Coordinator of Research and Evidence Based Practice

Acute Care Pediatric Nurse Practitioner 

Review Course 2020

©2020

Disclosures

• Catherine Haut claims no actual or potential conflicts of interest in relation to this program. 

©2020

Pre‐Test Your Knowledge!!

The most common organisms responsible for urinary tract infection in children include:

a. Pseudomonas and staphylococcus aureusb. Escherichia Coli and Klebsiellac. Klebsiella and staphylococcus aureusd. Escherichia Coli and Pseudomonas

©2020

Most common organisms responsible for urinary tract infection

Answer is D:  E. coli and Pseudomonas

• E. Coli• Enterococcus species• Enterobacter• Pseudomonas aeruginosa• Klebsiella pneumonia• Proteus mirabilis• Staphylococcus aureus

©2020

Pre‐Test Your Knowledge

A male infant is born with posterior urethral valves. Which of the following is the MOST concerning problem this infant is at risk of developing?

a. Pre‐renal failureb. Testicular torsionc. Post renal failured. Urinary tract infection

©2020

Most common and most concerning with posterior urethral valves  

Answer is C:  Post renal failure

Posterior urethral valve:*most common cause of obstructive uropathy which leads to renal 

failure in male infants*Postrenal failure occurs with any obstruction in the urinary tract 

below the kidneys, such as tumor, kidney lithiasis, urethral strictures

©2020

Pre‐Test Your Knowledge 

What is the pathophysiologic rationale for an infant to present with metabolic alkalosis with a diagnosis of pyloric stenosis?

a. Prolonged vomiting causes loss of hydrochloric acid from the stomach, causing kidneys to retain hydrogen ions.

b. Excessive diarrhea can lead to loss of electrolytes, especially chloride and potassium.

c. Prolonged vomiting causes loss of sodium and chloride in emesisd. Obstruction of the pylorus causes retention of chloride and potassium in 

the stomach along with hydrochloric acid.

©2020

Pyloric Stenosis

Pathophysiologic rationale for an infant to present with metabolic alkalosis with a diagnosis of pyloric stenosis?

a. Prolonged vomiting causes loss of hydrochloric acid (H+ and Cl‐)from the stomach, causing kidneys to retain hydrogen ions to maintain acid‐base balance.

*Hypochloremia*HypokalemiaUrinary excretion of K+ and HCO3 to preserve Na+ and water(Hypo or Hypernatremia may be present due to fluid volume status)

©2020

Pre‐Test Your Knowledge

What should be at the top of the differential list for a 4‐year‐old who presents with painless rectal bleeding occurring intermittently, but more frequently over the past week?

a. Hemorrhoidsb. Meckel’s diverticulumc. Upper GI bleedingd. Rectal fissure

©2020

Painless Rectal Bleeding

Correct Answer is:  B. Meckel’s diverticulum(more to come!)

©2020

Objectives

Objectives:1. Identify common abdominal surgical problems, diagnosis, and 

management.2. Describe evaluation and diagnosis of the child with acute abdominal 

pain, reflux and/or vomiting and diarrhea.3. Review acute Genitourinary including acute kidney presentations.

©2020

Gastroenterology   ‐ now #3 on content outline

• Common GI Surgical Problems• Inflammatory Bowel Disease• Pancreatitis• Abdominal Pain• GERD• Vomiting and Diarrhea• GI Bleed

©2020

GI Surgical Problems

Hirschsprung Disease – aganglionic megacolon

Intussusception – telescoping of bowel

Pyloric Stenosis – narrowing of the pylorus

Appendicitis  ‐ acute inflammation, potential for rupture

Bowel Obstruction – bile colored emesis

Meckel Diverticulum  ‐ painless rectal bleeding

©2020

Hirschsprung Disease

• 1:5000 live births• Delayed passage of meconium; Abdominal distention; Constipation is a later presenting symptom; can lead to enterocolitis. 

• Exam: *palpable fecal mass in LL abdominal quadrant, but no stool in rectal vault

• Gold standard study: rectal biopsy;Barium contrast enema can be used

• Decompress abdomen with NGT; rectal irrigations

• Surgical procedure: bowel resection, preventcolostomy in infancy. 

About:  Management:

©2020

Definition and Details Presentation Treatment

Most frequent cause of intestinal obstruction in the first 2 years of life!

Telescoping of the colon usually starting proximal to the ileocecal valve.  Swelling, hemorrhage, incarceration and eventual perforation and peritonitis can occur.

Intermittent colicky abdominal pain,vomiting, currant jelly stools, sausage‐shaped mass in RUQ

Diagnosis: US,Barium or  air contrast enema

Barium or air enema with surgical back up.

Intussusception

US courtesy of Wikimedia:Frank Gaillard [CC BY‐SA (https://creativecommons.org/licenses/bysa/3.0)]

©2020

Pyloric Stenosis

Definition and Details Presentation TreatmentNarrowing of the pylorus, enlarge/hypertrophic pyloric sphincter  occurring in the first few months of life, usually within the first 8 weeks of life. 

• Nonbilious projectile vomiting; wt loss, dehydration, often hunger after vomiting and eager to feed

• 2 cm olive‐shaped mass in mid‐epigastriarea beneath liver edge; + gastric   peristaltic waves

• Electrolyte disorder:  *Metabolic  alkalosis

• Diagnosis:  Ultrasound

Stabilize electrolytes, rehydration, surgery – open or laparoscopic.

©2020

Appendicitis

Definition and Details

Presentation Treatment

Inflammatory process involving lumen of the appendix with occlusion.*Most common age is adolescent.

• Focal right lower quadrant pain, to periumbilical pain, fever (not always), testicular pain, flank and back pain, nausea, vomiting and anorexia.

• PE – Mcburney point tenderness, rebound tenderness, + psoas sign, obturator sign

• Abdominal CT is choice imaging, but US often effective

Urgent surgeryor observation;Infection prevention if ruptured. 

©2020

Abdominal Exam features

• Mcburney point tenderness : 

• Psoas  and Obturator signs: Wikimedia Commons; PhilippN, 2019

©2020

Acute Malrotation; Volvulus

Malrotation can be congenital• disruption of embryological

development of bowel, can result in 3 areas

• Midgut occurs 1st year of life• Bilious emesis, abdominal pain

Volvulus: twisting of the colon• 50% + of malrotation

Diagnosis: • CBC and Electrolytes• Acidosis• Xray, gold standard is CT

Management:• Surgery: Ladd procedure

About:  Management:

©2020

Other Obstructive Processes

Definition and Details Presentation Management

Toxic Megacolon

Children/adolescents with inflammatory bowel disease; infection, antidiarrheal agents, electrolyte disturbances. Marked dilation of the colon.

Presents with fever, abdominal distention, tenderness, Shock leukocytosis, hypokalemia, hypoalbuminemia.Diagnostics:  Abdominal x‐ray, CBC, electrolytes

Antibiotics, fluid and electrolyte management,Surgery: Colectomy

©2020

Other Obstructive ProcessesDefinition and Details

Presentation Management

BowelPerforation 

Rupture of entire wall of the stomach, small intestine, large bowel, or gallbladder. 

Considered a medical emergency!

Acute abdominal pain, hemodynamic instability, AcidosisXrays ‐ air in the abdominal cavity (not in the stomach or intestines). Diagnostics: CT scan Increased WBC 

Surgical exploration,  broad spectrum antibiotics and fluid/metabolic stabilization.Complications:Bleeding, Infection , intra‐abdominal abscess.

©2020

Meckel’s Diverticulitis

• Congenital malformation of the small bowel, present at birth, but can be asymptomatic. Occurs when the oomphalo‐mesenteric/vitteline duct does not obliterate in utero. 

• Symptoms:   Painless rectal bleeding.• Most common in ages 2 – 4 (may be older or younger!)

• Complications: bowel obstruction, infection, diverticulitis, umbilical fistula.

• Diagnosis: Meckel’s nuclear medicine scan

©2020

GI – Inflammatory Bowel Disease

Ulcerative colitis: inflammation and ulceration of the large intestine

• Chronic, idiopathic inflammatory illness, limited to the large intestine (colon and rectum)• involving a part or the entire colon• continuous pattern, with a vascular, friable, erythematous pattern• Inflammation occurs in innermost lining of the intestine• About 30% of patients in remission will experience a relapse in the next year, most common age group: 15 – 30 yrs.

• Symptoms include intermittent bloody diarrhea, rectal urgency and tenesmus

©2020

Ulcerative Colitis Diagnosis and Management

• Diagnosis:• Endoscopy• Acute, severe colitis is a GI emergency• Management:• Acute phase:  Corticosteroids• Second line: Calcineurin inhibitors: Tacrolimus, Cyclosporine or Inflixamib, (anti‐tumor necrosis factor)

• Surgery: Colectomy

©2020

GI – Inflammatory Bowel Disease: Crohn DiseaseCrohn disease:  involves any segment of GI tract, mouth to anus; malabsorption of Fe, Zn, Folate, Vit B12; Can be genetic or related to environmental factors

©2020

GI‐Inflammatory Bowel Disease: Crohn Disease

Clinical findings: abdominal pain, diarrhea, rectal bleeding, fissures/tags*, fistulas, anorexia, weight loss• Inflammation may develop anywhere in the GI tract from the mouth to the anus

• Most commonly occurs at the end of the small intestine, may appear as patches

• May extend through entire thickness of bowel wall• About 67% of patients in remission will have at least 1 relapse over the next 5 years

©2020

Crohn Disease Management

Prevent exacerbation and progression of disease: 

Immunosuppressants: Thiopurines, Methotrexate, 

Biologicals (anti‐TNF [infliximab, adalimumab, and certolizumab pegol], and anti‐adhesion molecules (vedolizumab). 

Antibiotic use should be restricted to Crohn disease complicated by fistulas or abscesses, or both.

©2020

Inflammatory Bowel Disease:  Crohn Disease and UC

• Diagnostics: Gold standard – Endoscopy

• Management: First line steroids (prednisone or budesonide)  

Hospital admission for severe exacerbation, bowel rest with IV nutrition, diagnostic procedures, treatment of complications.

©2020

Pancreatitis

• Description: Inflammatory process of unclear etiology triggered by both intra and extracellular processes; cytokines and chemokines lead to systemic inflammatory response which determines severity

• Presentation: sharp or dull epigastric pain radiating to left and back, nausea and vomiting, diarrhea

©2020

Pancreatitis

• Diagnostics: amylase level rises early and lasts 3‐5 days (3X greater than upper nl), Lipase more specific; elevated longer,  CRP, highest at 48 hrs; Abdominal xray; cxr to r/o pleural effusion; Endoscopic US or MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) or Transabdominal US 

• Management: NPO (not always), nasogastric decompression, IVF’s and intravenous nutrition, pain control, maintain on low fat diet until complete recovery

©2020

Cholelethiasis / Cholescystitis

Cholecystitis:  Inflammation of  gallbladder

Cholelithiasis (gallstones) most common reason for cholecystitis

• Gallstones may cause obstruction of the common bile duct, acute or chronic cholecystitis, cholangitis, gallbladder perforation, or pancreatitis, which is the most common complication in children

Symptoms: abdominal pain radiating to back, nausea, vomiting, especially after • Abdominal Ultrasound• ERCP Gold standard testing

©2020

Cholelethiasis / Cholescystitis

Diagnostic Studies:Labwork: WBC, GGT, Transaminases, Alkaline phosphatase, direct and indirect bilirubinAlso check Amylase (mild   if biliary duct obstructed)Imaging:  Abdominal xray, US, Biliary Scintography (HIDA)  – Hepatobiliary iminodiacetic acid scan), MRCP, (Magnetic Resonance cholangiopancreatography) ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio‐Pancreatography) – diagnosis and treatment mode

©2020

Acute GI Bleeding

Neonates:• Rectal fissures• Milk protein allergy• Gastritis, esophagitis from medications or stress• Mechanical ventilation and other NICU therapies• Congenital vascular lesions

Infants to age 1:• GERD, Gastritis• IBD• Stress from acute or critical illness

©2020

Acute  GI BleedingAge 1 – 2:• Esophageal varices  ‐ biliary atresia – portal vein thrombosis• Vascular lesions• Infectious diarrheaAges > 2:• Portal hypertension: esophageal varices• Infectious diarrhea• IBD

©2020

Acute GI Bleeding

• Diagnosis: focused on history and probable cause• Treatment: stabilization, fluid and PRBC resuscitation

• Octreotide, Vasopressin, Beta‐blocker• H2 blockers, PPI**

• Surgical and Endoscopic procedures

• Monitoring: signs of continued bleeding, hemocult, CBC and coagulation studies

©2020

Key Points to Bowel Disease

• Acute abdominal pain: Intestinal obstruction, pancreatitis, cholelithiasis, Genito‐urologic disorders.

• Features of GI obstruction:  esophageal level (excessive secretions, vomiting), stomach (nonbilious vomiting), duodenum/jejunum (bilious emesis), ileum/colon (bilious emesis)

• Abdominal compartment syndrome can be a differential in the assessment of abdominal pain! 

• occurs when a fixed compartment, defined by myofascial elements or bone, becomes subject to increased pressure, leading to ischemia and organ dysfunction. 

©2020

Test Question

The most appropriate Differential Diagnoses for a 10‐year‐old male with acute periumbilical pain with fever, mild diarrhea and pain at Mcburney’spoint on exam includes:

a. appendicitis, bowel obstruction, constipationb. gastroesophageal reflux, constipation, gastroenteritisc. appendicitis, gastroesophageal reflux, urinary tract infectiond. bowel obstruction, urinary tract infection, gastroenteritis

©2020

Answer:

The most appropriate Differential Diagnoses for a 10‐year‐old male with acute periumbilical pain with fever, mild diarrhea and pain at Mcburney’s point on exam includes:

a. appendicitis, bowel obstruction, constipation

©2020

Test Question

An infant with suspected pyloric stenosis would typically present with which of the following?

a. Metabolic acidosisb. Metabolic alkalosisc. Hyponatremia and hyperkalemiad. Hyperchloremia and hypocalcemia

©2020

Answer:

An infant with suspected pyloric stenosis would typically present with which of the following?

b. Metabolic alkalosis

©2020

Test Question

An infant presents with bilious emesis, gastric distention and has been very irritable over the past 24  hours. Which of the following studies should be obtained initially to assist in diagnosing this potential emergency?

a. Abdominal x‐rayb. Abdominal CTc. Upper GI seriesd. Ultrasound 

©2020

Answer:

An infant presents with bilious emesis, gastric distention and has been very irritable over the past 24  hours. Which of the following studies should be obtained initially to assist in diagnosing this potential emergency?

a. Abdominal x‐ray

©2020

Test Question

A 3 ½‐year‐old presents with history of rectal bleeding intermittently for the past week which is now continuous. He has no abdominal pain, no fever and no other GI symptoms. The MOST appropriate diagnostic testing includes:

a. Abdominal CTb. Abdominal Ultrasoundc. Meckels Nuclear Medicine scand. ERCP

©2020

Answer:

A 3 ½‐year‐old presents with history of rectal bleeding intermittently for the past week which is now continuous. He has no abdominal pain, no fever and no other GI symptoms. The MOST appropriate diagnostic testing includes:

c. Meckels Nuclear Medicine scan

©2020

Test Question

A 13‐year‐old presents with abdominal and epigastric pain which radiates to her back. She has been nauseous and has had intermittent diarrhea over the past few days. Which of the following can assist with diagnosis initially?

a. Abdominal CTb. Plain abdominal xrayc. Abdominal USd. ERCP

©2020

Answer:

A 13‐year‐old presents with abdominal and epigastric pain which radiates to her back. She has been nauseous and has had intermittent diarrhea over the past few days. Which of the following can assist with diagnosis initially?

c. Abdominal US

©2020

Test Question

An 18‐month‐old has had intermittent irritability, and then will go back to playing normally. He has also had loose, maroon colored stools the past two days. What is the most likely diagnosis?

a. Malrotationb. Intussusceptionc. Meckels diverticulumd. Toxic megacolon

©2020

Answer:

An 18‐month‐old has had intermittent irritability, and then will go back to playing normally. He has also had loose, maroon colored stools the past two days. What is the most likely diagnosis?

b. Intussusception

©2020

Test Question

A 48‐hour‐old infant is ready to be discharged, but it is noted that he still has not had a first meconium stool. The mother is breastfeeding and the baby has had wet diapers. What should be first on the differential list?a. Hirschsprung diseaseb. Intussusceptionc. Delayed stool passage related to breastmilkd. Volvulus

©2020

Answer:

A 48‐hour‐old infant is ready to be discharged, but it is noted that he still has not had a first meconium stool. The mother is breastfeeding and the baby has had wet diapers. What should be first on the differential list?a. Hirschsprung disease