Design by : Dr Budi Harapan Siregar, SpB Oncology Surgery Department Hasanuddin University/Wahidin Hospital MAKASSAR - JULI 2004 Success Wont Come it self ...It Must be Prepared PRINSIP-PRINSIP PENATALAKSANAAN TUMOR SECARA UMUM Pada penderita neoplasma ganas, maka urut-urutan tindakan adalah : I. Menegakkan diagnosis : Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. II. Menentukan stadium tumor : cT N M III. Penentuan status penampilan ('performance status) : Karnofsky atau WHO IV. Perencanaan pengobatan (terapi): Pembedahan, kemoterapi, radioterapi & hormonal. V. Pelaksanaan (implementasi) terapi : kerjasama team Onkologi VI. Evaluasi : Adjuvan terapi, respon terapi Status Penampilan WHO(1979): 0 = Baik, dapat bekerja normal. 1 = Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa. 2 = Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar. 3 = Jelek, tidak dapat jalan, dapat bangun & rawat diri sendiri, perlu tiduran > 50% waktu sadar 4 = Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri, hanya tiduran saja. Status Karnofsky : 100 % = mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan/ kelainan (-) 90 % = tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal. 80 % = tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala. 70 % = tidak mampu bekerja, mampu merawat diri. 60 % = kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri. 50 % = perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan. 40 % = tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus. 30 % = perlu pertimbangan rawat di RS. 20 % = sakit berat, perlu perawatan RS. 10 % = mendekati kematian. 0 % = meninggal Rest In Peace & No Pain

1

EPIDEMIOLOGI I. Morbiditas Insidens : 100 : 200 250 : > 250

banyaknya kasus ca. baru /100.00 penduduk. minimal sedang tinggi Distribusi geografis Distribusi umur Distribusi sex : ca. hepar, paru, nasopharink : ca. mamma, thyroid, genitalia ----------------- Choriocarsinoma : plasenta, ovarium & testis.

Kecenderungan --- , ok : a. perbaikan derajat kesehatan.

b. pe taraf pengetahuan. c. umur rata-rata harapan hidup cancerous age 45 50 tahun. d. polutan >>.II. Mortalitas III. Golongan resiko tinggi :

-

umur > 35 40 tahun ada kelainan genetic. kontak dgn karsinogen. mempunyai penyakit tertentu herediter

-

IV. E/ kanker ok genom yg rusak / abnormal Protoonkogen & suppresor gen mengatur pertumbuhan & differensiasi sel. Penyebab kanker : a. kelainan kongenital / konstitusi gen : berupa kerusakan struktur, fungsi & sistem kerja. b. Karsinogen, seperti : Kimiawi dapat berupa karsinogen alami & buatan.

2

Digolongkan dalam tiga golongan :

1. Direct acting carcinogen sangat aktif.2. Pro-carcinogen tidak langsung, tetapi dimetabolisme dulu. Dari proximate ultimate karsinogen (mengadakan ikatan dg DNA untuk menimbulkan kanker. 3. Co-carcinogen Aktifitas karsinogen minimal, tetapi meningkatkan reaktifitas 1 & 2. Sinar ionisasi Ionisasi air & elektrolit dalam jaringan disintegrasi sel sel mati. Virus - Virus DNA (berkapsul atau tidak) - Virus RNA mempunyai enzim reserve transkriptase atau RNA-dependent-DNA-polymerase. (dapat menyusupkan informasi genetika kedalam gen)

Hormon (estrogen, androgen & gestagen) Bentuk estogen / hormon steroid : estrone & estradiol (karsinogen) serta estriol (anti karsinogen).

Iritasi kronis

c. Lingkungan hidup : >>> pekerjaan, tempat tinggal & gaya hidup.V. Karsinogenesis Kanker terjadi ok kerusakan / transformasi proto-onkogen & gen suppresor sehingga terjadi perubahan cetakan protein. Prosesnya secara bertahap. 1. Inisiasi - sel normal pre-maligna - inisiatornya adalah mutagen - cukup 1 kali terpapar permanen & irreversibel. - tidak mengubah ekspressi gen. 2. Promosi - Zat non-mutagen, tetapi meningkatkan reaksikarsinogen & tdk menimbulkan amplifikasi sel. - mengikuti kerja inisiator

3

- berkali kali paparan reversibel - mengubah ekspressi gen 3. Progresi Sel benign pramaligna & maligna ok terjadi aktivasi, mutasi & hilangnya gen. Mekanisme karsinogenesis a. Onkogen b. Anti onkogen / gen supressor c. Gen modulator Teori Karsinogenesis A. Mutasi Somatik terjadi perubahan letak nukleotida perubahan kode genetik protein abnormal diproduksi terlepas tumbuh tanpa batas. B. Epigenetik = Penyimpangan differensiasi sel. Gangguan mekanisme regulasi gen gangguan pertumbuhan ( ada kerusakan pada anti-onkogen / gen supressor ) C. Aktivasi virus ada infeksi virus masuk ke DNA (aktifkan proto-onkogen onkogen) Bisa juga RNA (tapi dengan bantuan enzim reserve transkriptase) D. Seleksi sel. ada kekeliruan dalam seleksi sel yang mengalami mutasi / transformasi lepas menjadi sel kanker. SIKLUS PERTUMBUHAN SEL Terdiri dari :

1. Siklus pertumbuhan morfologis a. Fase Mitosis : 1 sel induk 2 sel anakterdiri dari : - Profase - Metafase - Anafase - Telofase : 1 jam : kurang dari 1 jam : kurang dari jam : beberapa menit

b. Interfase : sel anak muda dewasaTerjadi sintesa DNA, RNA, Enzim dan protein. Kromosom terdiri dari untaian rantai ganda DNA yang saling membelit, merupakan

4

pasangan rantai nukleotida sebagai unit dari gen pembawa sifat individu. Lamanya : beberapa jam bertahun-tahun.

2. Siklus pertumbuhan biokimiawi a. Fase - G1 (Growth phase - 1): beberapa jam beberapa tahun.

Sel anak membentuk RNA, Enzim dan protein lain untuk sintesa DNA dalam fase - s. (rantai DNA yang membawa informasi genetik).

b. Fase - S (Synthesa) c. Fase - G2 (Growth phase - 2) d. Fase - M (Mitosis)SEL TUMOR

: 8 jam

Pembentukan rantai DNA baru : 1 - 2 jam.

Pembentukan RNA, enzim dan protein lainnya untuk persiapan fase mitosis berikutnya. : 1 - 2 jam.

1 sel induk dua sel anak baru. ( struktur genetik sama dengan sel induk). Sel yang mengalami transformasi (perubahan) sehingga tumbuhnya menjadi autonom yaitu tumbuhnya tersendiri, terlepas dari kendali pertumbuhan tubuh normal. Sel tumor terdiri dari :

1. Sel tumor jinak (adenoma) 2. Sel tumor ganas (sel kanker/carcinoma)Perbedaan sifat tumor jinak dengan sel ganas tergantung dari jauhnya penyimpangan dari bentuk sel normal ( derajat diferensiasinya, autonominya dan kemampuannya mengadakan infiltrasi dan metastasis ).

I. Histogenesis Tumor : 1. Tumor Epitelial : Asal Ektoderm atau endoderm, neuroektoderm : sel kulit, mukosa, kelenjar otak, Ex : karsinoma, epitelioma, adenoma, nevus, glioma, neuroblastoma. 2. Tumor Mesodermal/Mesenchimal : Asal dari derivat Mesoderm : sel tulang, otot, jaringan ikat, pembuluh darah, pembungkus saraf. Ex : sarkoma,osteoma, myoma. 3. Tumor Embrional : Berasal dari germ sel/trofoblast. Ex: seminoma, teratoma, kista dermoid. 4. Tumor Campuran : Asal dari derivat sel Ektoderm dengan endoderm atau mesoderm.

5

Ex : fibroadenoma, mukoepidermoid tumor, adenoskuamous cell karsinoma, basal skuamous cell carcinoma. II. Sifat Biologis Tumor : 1. Tumor Jinak : Tunggal : OMA. Tumor Tunggal Tumor Multiple 2. Tumor Ganas : a. Asal sel Ektoderm atau endoderm b. Asal dari Mesoderm atau Mesenchim Sarkoma : Karsinoma / Kanker. : Sarkoma. Multiple : OMATA : fibroma, lipoma, adenoma. : fibromata, lipomata, adenomata.

: Sel telah mengadakan infiltrasi / invasi ke luar membran basal atau kapsul dan masuk ke jaringan sekitarnya.

Sel kanker insitu : sel masih terbatas pada tempat asalnya pada membara basalis, belum mengadakan infiltrasi ( intra duktal/epitelial/lobuler). Tumor ganas Ektodermal atau Endodermal : Ca Mamma, Ca Kulit, Ca Serviks, Ca Paru, Adenocarcinoma rektum. Tumor Ganas Mesenchimal : Sarkoma ( Rhabdomyosarkoma ), Osteosarkoma, Soft Tissue Sarkoma

BIOLOGI TUMOR I. Manusia waktu embrio ada 3 kelompok sel : 1. Ektoderm : berkembang biak menjadi epitel kulit dengan adneksanya, neuroektoderm, yaitu sel otak dan syaraf. 2. Endoderm : berkembang menjadi epitel mukosa, kelenjar, parenchim organ visceral. 3. Mesoderm : berkembang menjadi jaringan lunak, jaringan ikat, tulang, otot, jantung, pembuluh darah dan limfe, selaput saraf.

6

II. Struktur Sel : Sel : unit terkecil dari satu organ atau jaringan. - Sel Manusia : @ 5 10 mu. - Sel Kanker : @ 10 20 mu - Bakteri : @ 1 mu Virus Kecil : @ 1 nu. - Virus Besar : @ 150 nu. - Ricketsia : @ 1 mu.

( 1u = 10-3mm, 1 n = 1mu = 10-3u, 1nu=10-6mm, 1A=10-3n=10-6u ). Besar sel manusia diameternya 103 x sel virus kecil, sehingga volumenya 109x volume virus kecil. Ada 2 jenis sel : 1. Sel Prokaryotik Sel yang terdiri dari : Membran dan Sitoplasma. Protein Inti : DNA dan RNA berupa benang (filamen) yang mengambang di sitoplasma. Contoh : Sel Bakteri. 2. Sel Eukaryotik Terdiri dari 3 bagian : membran sel, sitoplasma dan sitoplasma. Kerangka sel berupa Mikrotubule dengan mikrofilamennya. Contoh : Sel tubuh manusia, binatang, tumbuhan. Organ adalah : unit fungsional terkecil dari tubuh. Ada 2 derivat jaringan : 1. Parenchim 2. Stroma : terdiri dari derivat ekto atau mesoderm. : jaringan penunjang, ex: pembuluh darah, limfe, serat saraf, otot, jaringan ikat. Merupakan derivat jaringan mesoderm. BENTUK SEL EUKARYOTIK 1. Selaput Sel ( Membran sel ). Merupakan membran lipoprotein tipis 75 100 A, semipermiabel, berlapis tiga. Lapisan luar dan dalam : Glikoprotein. Lapisan tengah : Fosfolipid. Fosfat bersifat hidrofilik dan lipid hidrofobik 2. Sitoplasma. Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen, elektrolit. Ada organel penting :

7

A. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP, menghasilkan energi menggunakan enzim ATP (adenosine tripospate) B. Retikulum : Pabrik untuk membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus : untuk sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa protein tersebar dalam sitoplasma. C. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar dalam bentuk RNA D. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim untuk memecah protein, karbohidrat, lemak. Lisosom juga dapat menghancurkan bakteri yang masuk kedalam sel. Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk kedalam plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu sendiri disebut kantongan bunuh diri(suicide bag) E. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat distribusi produk yang dihasilkan oleh ribosom 3. Inti Sel. 1. Sitoplasma Terdiri dari : air, protein, lipid, glikogen, elektrolit. Ada organel penting : F. Mitokondria : pabtrik umtuk mensintesa ATP, menghasilkan energi menggunakan enzim ATP (adenosine tripospate) G. Retikulum : Pabrik untuk membentukprotein,hormon,enzim. Ada yang Halus : untuk sintesa steroid dan detoksifikasi. Kasar : sintesa protein tersebar dalam sitoplasma. H. Ribosom : Pabrik membentuk protein. Sebagian besar dalam bentuk RNA I. Lisosom : Kantung yang berisi bermacam-macam enzim untuk memecah protein, karbohidrat, lemak. Lisosom juga dapat menghancurkan bakteri yang masuk kedalam sel. Bila kantongnya pecah , lisosom akan keluar lalu masuk kedalam plasma yang akan merusak dan mematikan sel itu sendiri disebut kantongan bunuh diri(suicide bag) J. Aparatus Golgi : gudang penyimpanan dan pusat distribusi produk yang dihasilkan oleh ribosom

8

2. Inti Sel Terdiri dari protein inti, DNA,dan RNA terletak ditengah-tengah sitoplasma, dibungkus selaput inti. Didalamnya terdapat nukleolus, kromatin serta karyolimfe. Terdiri dari : A. Selaput Inti ( Nuklear membrane ) B. Inti Sel ( Nukleus ) : ada kromosom yang spesifik. Pada interfase kromosom itu merupakan bintik basofil yang disebut kromatin yang terdiri dari DNA. Ada 2 macam kromatin : Heterokromatin ( gelap pada pewarnaan HE), Eukromatin (terang)

C. Anak Inti ( Nukleolus ) : terdiri dari RNA yang berfungsi untuk menyalin kode genetikdari DNA. Beda Antara R N A dan D N A : No STRUKTUR1 2 3 4 5 6 Rantai molekul Base Nitrogen Pentose Struktur Pentose Rumus Kimia Lokasi

RNA Fosfat, pendek U ( Uracil )Ribose Mengandung radikal OH Lihat gambar Sebagian besar dalam terutama dalam ribosom

DNA Fosfat, panjang T ( Thymin )Deoxyribose Mengandung radikal H Lihat gambar Sebagian besar dalam inti merupakan kromosom

plasma

sel,

Ada 3 jenis RNA yang mempunyai fungsi :

1. mRNA ( Massenger RNA ) 5 %Dibuat oleh DNA dalam nukleus yang merupakan bayangan cermin DNA untuk menyalin (copy) kode genetik yang ada pada DNA.

2. rRNA ( Ribosom RNA ) 75 %Dibuat oleh nukleoli kemudian masuk kedalam ribosom didalam plasma untuk menyalin kode genetik yang dibawa oleh mRNA ke ribosom.

3. tRNA ( Transfer RNA ) 20%Berfungsi untuk mencari asam amino dalam plasma dan membawanya ke ribosom untuk membentuk protein yang sesuai dengan pesanan DNA.

9

SIFAT-SIFAT SEL KANKER :

1. Bentuknya bermacam-macam (polymorphism) 2. Warnanya lebih gelap (hyperchromasi) dan bermacam-macam (polychromasi) 3. Inti sel relatif besar 4. Mitosis bertambah 5. Susunan sel-sel tidak teratur (anaplastik) 6. Tumbuh terus tanpa batas 7. Tidak menjalankan fungsi sel normal 8. Mengadakan infiltrasi ke sel-sel normal di sekitarnya 9. Mengadakan metastasis kebagian-bagian tubuh lainnya 10. Merusak bentuk dan fungsi organPERTUMBUHAN KANKER Pertumbuhan kanker dibagi atas dua bagian, yaitu :

1. Pertumbuhan lokal yang terdiri dari : - Lokal in situ- Lokal invasive

2. Pertumbuhan / penyebaran ke organ lain / metastase : Ke kelenjar limfe regional Ke organ jauh

PERTUMBUHAN LOKAL Kanker mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu tempat di dalam organ (unisentris). Jarang kanker tumbuh dari beberapa sel di dalam organ (multisentris) atau dari beberapa organ (multilokuler). Bila sel kanker tumbuh bersamaan dalam satu tahun disebut Synchronous dan bila tumbuh dalam waktu berbeda disebut Metachronous. Untuk terjadinya transformasi (perubahan) dari 1 sel normal menjadi sel kanker oleh faktor karsinogen (penyebab kanker) diperlukan 2 hal yaitu insiasi dan promosi. Waktu induksi diperlukan waktu 15 - 30 tahun Fase insitu = 5 - 10 tahun Fase invasi = 1 - 5 tahun Fase diseminasi (penyebaran) = 1 - 5 tahun Sel kanker tumbuh secara exponensial yaitu mulai 1 sel - 21 sel - 22 sel - 23 sel - 24 sel dan seterusnya.

10

Setelah penggandaan 30 kali maka volume sel kanker menjadi 230 = 109 yaitu volume 1 cm3 1 gram.Doubling Time Bila waktu ganda 3 kali maka perlu 30 kali 3 bulan (90 bulan = 8 tahun) untuk 1 sel kanker bertumbuh menjadi 1 cm3 sel kanker. CARA PENYEBARAN SEL KANKER :

1. Perkontinuitatum : Pertumbuhan ke sekitarnya 2. Secara limfogen : Sel-sel menginfiltrasi saluran limfe ke kelenjar limfe regional 3. Hematogen : Sel-sel menginfiltrasi kapiler pembuluh darah : ikuti aliran darah 4. Transluminal : Dalam dinding saluran nafas, saluran cerna, saluran urine 5. Transerosa / trancoelum : Dalam Cav. Thoracis, Cav. Abdominis, Cav. Pelvis 6. Iatrogen : Oleh tindakan kita, misalnya masage, operasi dan lain-lainFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEPATAN TUMBUH SEL TUMOR.

1. Waktu siklus : Waktu yang perlu untuk 1 sel menjadi 2 sel dan seterusnya 2.Derajat diferensiasi : Makinjelek derejat diferensiasi sel, makin cepat pertumbuhan sel kanker.

3. Populasi kanker : Populasi sel kanker terdiri dari 3 macam bentuk yaitu : a. Sel yang dapat tumbuh b. Sel yang tidak dapat tumbuh c. Sel yang hilang atau matiPertumbuhan kanker cepat bila populasi sel yang dapat tumbuh lebih besar dan cepat.

4. Ruangan tempat tumbuh tumor : Makin besar tumor makin besar ruangan yang dibutuhkan,makin besar tenaga yang dibutuhkan untuk mendesak jaringan sekitar.

5. Pertahanan alami dari tubuh (barier) : a. Barier mekanis tulang, fasia, aponeurosis, kulit dan sebagainya b. Barier Imunologis : Imunologis seluler, yaitu oleh limfosit dan phagosit Imunologis humoral, yaitu antibodi yang dibentuk oleh karena adanya tumor.

6. Suplai darahTumor menghasilkan angitrofin yang merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru yang disebut neovaskularisasi. DASAR-DASAR PEMBEDAHAN KANKER TUMOR 1. Pengangkatan tumor harus bersifat tajam (gunting atau piasu)

11

2. Jaringan sehat sekitar tumor harus diangkat 3. Blood less lapangan opeasi harus bersih 4. Operasi kuratif sebaiknya 1 kali. Operasi ulang kecil kemungkinan untuk bersifat kuratif. 5. No Touch Technic. 6. En block excision pengangkatan tumor & metastasisnya satu kesatuan. 7. Lapangan biopsi harus cukup luas 8. Bekas operasi atau bekas FNA harus diikut sertakan dalam operasi berikutnya

ETIOLOGI KANKER Cara atau mekanisme terjadinya kanker yang disebut Karsinogenesis belum diketahui secara pasti (lebih dari 17 teori Karsinogenesis). Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi oleh banyak faktor (multifaktor) dan bersifat individual atau tidak sama pada setiap orang. Waktu Insisi Promosi Sel Kanker

Sel Normal

1. Lingkungan hidup : a. Bahan kimia(70 - 85%) b. Sinar ionisasi (radiasi / ultraviolet) c. Virus d. Hormon e. Iritasi kronis

2. Genetik ? 3. Dan lain-lain ?Faktor-faktor yang menyebabkan kanker disebut Karsinogen. Karsinogen kimia terdiri dari :

1. Karsinogen alami : a. Organik : Aflatoksin, Alkaloid nitroamin di dalam makanan / minuman. b. Inorganik : Cadmium, chronium, radium asbes, plumbum dan sebagainya. 2. Karsinogen buatan manusia : a. Bahan Industri : Arang, cat, ter, petrokimia dan lain-lain. b. Obat-obatan : Alkylating agent, obat KB dan lain-lain.

12

c. Pestisida 3. Sinar Ionisasi : - Sinar radiasi- Sinar ultra violet

4. Virus : Virus hepatitis, virus papilloma dan lain-lainDikenal : - DNA virus - RNA virus

5. Hormon : Hormon steroid, estrogen, androgen 6. Iritasi kronis : Mekanisme belum jelas. Sikatris frambusia, keloid luka bakar, iritasi tembakau dan lain-lain. Faktor-faktor diatas menimbulkan kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan tubuh yaitu poliferasi dan diferenssiasi. Gen terdiri dari protein DNA yang terdapat di dalam kromosom yang menentukan sifat genetika. Kerusakan tersebut dapat berupa mutasi atau transformasi. Gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel disebut proto onkogen. Dalam proses diferensiasi ada dua kelompok gen yang memegang peranan penting, yaitu gen yang memacu diferensiasi disebut proto onkogenn dan gen yang menghambat diferensiasi disebut anti onkogen. Gen yang rusak disebut onkogen yang menyebabkan sel itu tumbuh liar tanpa dapat dikendalikan disebut sel kanker Diferensiasi Sel normal Sel kanker

OnkogenKimia Sinar Ultraviolet Virus Hormon Iritasi kronis Transformasi gen

Proto onkogen

Proses : Inisiasi Promosi Progresi PATOLOGI KANKER I. Gambaran Makroskopis, dalam lima bentuk :

13

1. Bentuk Plague. - Lesi kulit atau mukosa yang tinggi permukaannya, meskipun sama tinggi/sedikitmeninggi, tetapi elastisitas, konsistensi dan warnanya berbeda.

- Melanoma maligna, basalioma, karsinoma yang kecil. 2. Bentuk nodus - tumorNodus adalah tumor kecil. Sebagian besar kanker berbentuk nodus. Nodus terdiri dari beberapa gerombolan sel kanker dan stroma yang terdiri dari jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfa, serat saraf dan sebagainya. Kadang-kadang ada kapsul atau pseudokapsul. Konsistensi tumor :

a. Padat / masif : - keras- lunak

b. Kisteus yang berupa kantong berisi cairan atau massa lunak c. Campuran 3. Bentuk erosi - ulkusTanda-tanda ulkus karsinomatosa :

a. Bentuk dan batas-batas tidak teratur b. Permukaan tidak rata, noduler atau granuler dan sering ditutupi jaringan nekrotis c. Tepi ulkus meninggi d. Rapuh dan mudah berdarah e. Sering merupakan bagian dari suatu tumor yang lebih besar 4. Bentuk campuran antara plague, tumor dan ulkus yang terdapat pada satu tumor 5.Tanpa bentuk tertentu, hanya pada satu jenis kanker saja yaitu kanker darah atau leukemia. II. Gambaran Mikroskopis Gambaran Mikroskopis tergantung dari :

1. Histogenesis atau asal sel tumor a. Jaringan epitel : - kulit- adnexa kulit - mukosa

14

- kelenjar - otot - saraf - gonad, dan lain-lain

Adenoma Carsinoma

b. Jaringan mesenchymal Jaringan lunak : - Jaringan ikat : Fibroma / fibrosarkoma - Jaringan lemak : lipoma / liposarkoma - Jaringan otot : myoma / myosarkoma - Campuran : fibrolipoma

Jaringan synovium dan mesotelium Pembuluh darah, pembuluh limfa Tulang / tulang rawan Jaringan limfoid, hemopoetik

c. Jaringan tropoblastik dan embrional d. Campuran 2. Sifat tumor a. Jinak b. Ganas : Karsinoma insituKarsinoma invasif

c. Jinak ganas ( boderline ) : Basalioma, Adamantinoma 3. Derajat diferensiasi selG1 = Diferensiasi baik G2 = Diferensiasi sedang G3 = Diferensiasi jelek G4 = Tanpa diferensiasi (anaplastik) SIFAT-SIFAT TUMOR GANAS :

1. Bentuk tidak teratur 2. Kapsul tidak jelas atau tidak ada 3. Batas tidak tegas 4. Hipervaskularisasi atau neovaskularisasi 5. Rapuh dan mudah berdarah

15

6. Ada bagian-bagian yang nekrosis atau menunjukkan ulserasi 7. Ada infiltrasi atau perlengketan keorgan sekitarnya.Pembelahan sel di atur oleh :

1. Protoonkogen 2. Supresor gen Carcinogen : Sesuatu yang mampu menimbulkan karsinogenesis, antara lain : 1. Kimia 3. Virus ( DNA / RNA ) 90 -95 % Cancer 5 10 % Oncogene kanker. Anti Oncogene / Supresor Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap hambatan perubahan sel normal menjadi sel kanker. Patobiologi Kanker : Perubahan biologis yang terjadi pada sel normal sehingga berubah perilaku menjadi sel kanker yang selanjutnya mengalami pertumbuhan baru yang maligna. Perubahan Didasari peristiwa : 1. Genetik 3. Proteomic. Epigenetic : Perubahan perilaku gene yang bukan disebabkan oleh mutasi (urutan tidak berubah ). Contoh : Metilasi. DNA Repair Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap perbaikan DNA yang rusak. Apoptosis Gene : Gen yang bertanggung jawab terhadap apoptosis. : Mutasi. 2. Epigenetik. : Tidak mutasi. 2. Radiasi. 4. Helicobacter Pylori : Sporadic Cancer : Familial Cancer. : Gen yang bertanggung jawab terhadap perubahan sel normal menjadi sel

Sporadic Cancer Environment Factors

NYERI KANKER : 1. Nyeri Visceral : nyeri akibat rangsangan reseptor Nosiseptik (organ paru,jantung, ginjal, hati serta gastrointestinal ) misalnya peregangan Organ. 2. Nyeri Somatik : nyeri akibat rangsangan reseptor nosiseptik ( tulang,otot,jaringan lunak). Jaringan yang rusak akibat infiltrasi tumor mengeluarkan zat mediator (asetil kolin,prostaglandin,bradikinin) merangsang reseptor nosiseptik. 3. Nyeri Neuropatik : Disebabkan oleh karena kerusakan jaringan saraf sentral maupun

16

perifer. Pengelolaan nyeri menurut W H O : 1. Nyeri ringan NSAID : aspirin Bila perlu digabung dengan ansiolitik & anti-depresi.

2. Nyeri Sedang Narkotika ringan : kodein 6 x 10 60 mg.dapat digabung dengan terapi 1.

3. Nyeri Berat Morfin oral : 6 x 5 mg/hari(titrasi).Seperti : Morfin CR(Control Release 2 x 10 mg/hari.

KLASIFIKASI JENIS SITOSTATIKA Klasifikasi berdasarkan cara kerja obat dalam fase siklus pertumbuhan sel, antara lain : 1. Anti alkilasi penggantian satu atom H dengan satu radikal alkil terjadi alkilasi asam amino pada DNA rusak. Contoh : Cyclophosphamide Tenozolamide Ifosfamide Hexamethylelamine Procarbazine Thio-TEPA 2. Anthracyclin Kesanggupannya untuk mengikat diri pada sel DNA & menghentikan sintesis asam nukleat.. Contoh : Doxorubicin. Farmorubicin. Epirubicin Idarubicin

3. Inhibitor Topoisomerase II Menghentikan sintesis asam nukleat dan DNA . Contoh : Amonafida. Comphothecin S. Irinotecan. 4. Anti Metabolik

17

Bekerja pada enzim tertentu terbentuk molekul abnormal sehingga tidak dapat digunakan lagi oleh sel. Strukturnya analog dengan molekul abnormal yang tidak digunakan oleh sel. Contoh : 5- Fluorouracil Methotreksat Methotreksat 6 mercaptopurine BCNU CCNU Imidazole carboxamide Hydroxyurea 6- Thioguanine Cytosine arabinose 5. Antibiotik Anti Tumor Membentuk ikatan yang stabil dengan DNA RNA terhambat sel tumor rusak. Berasal jamur tanah tertentu. Contoh : Actinomycin D Bleomycin Mitomycin C Mithramycin 6. Golongan Alkaloid merusak kumparan mitosis & kromosom. Berasal dari tumbuh-tumbuhan vinca. Contoh : Vincristine Vinblastine Vindestine

Golongan Obat Lain RETINOIDS : All trans retinoic acid Taxane

> Paclitaxel ( Taxol ) - Di isolasi dari kulit batang tanaman : Pacifik yew ( Taxus breviola ). - Mencegah pertumbuhan sel-sel kanker mempengaruhi struktur sel (microtubules) yang mempunyai peranan penting dalam fungsi sel. - Dalam pertumbuhan sel normal, microtubules terbentuk pada saat sel mulai membelah dan ketika sel berhenti membelah microtubules akan pecah ( hancur ). Paclitaxel menghentikan microtubules dari kehancuran. Dengan demikian microtubules akan menyumbat sel-sel kanker yang berakibat tidak dapat tumbuh dan membelah.

18

> Docetaxel ( Taxotere ) - Taxoid semisintetik yang mempengaruhi pembentukan microtubules dan menghambat depolimerasasi microtubules , sehingga mengganggu proses replikasi dan mitosis sel-sel kanker. - Docetaxel mempunyai response rate yang lebih baik bila digunakan sebagai free-line therapy. 7. Hormon Hormon mempunyai khasiat sitostatika pada tumor ganas tertentu - Androgen : Testosteron, Durabolin, Primobolan. - Estrogen : Diethylstilbestrol, Lynoral. - Anti estrogen : Tamoxifen ( Nolvadex ), Toremifene. - Progestativa : Provera, Delalutin. - Corticosteroid : Prednison, Prednisolon, hydrocortisone, Dexamethasone.

Pengaruh obat sitostatika terhadap sintesa DNA6 Mercaptopurine 6 Thioguanine Methotrexate (Anti Metabolit)

Vinca Alkaloids Mitosis

Hydroxyurea Sintesis Purine

L-Asparaginase

Ribonucleatides

Deoxyribonucleotides

DNA

RNA

Protein

M sintesa Pyrimydine Azaribine

5-Fluorouracil Cytarabine

Alkylating agent Antibiotik : Bleomycin D Actinomycin D Adriamycin (Cerubidin) - Mithramycin

Pembagian ini hanya pembagian yang bersifat relatif dan bukan absolut Hydroxycortisone Hubungan Siklus pembelahan sel dengan sensitifitas obat sitostatika Chalones G2 M Actinomycin D 6-Mercaptopurine Bleocyn Vincristine 6-Mercaptopurine Hydroxyurea VinblastinThioguanine MethotrexateActinomycin D G Colchichin 5-Fluorouracil Endoxan Endoxan 1 Griseovulvin Methotrexate 5-Fluorouracil Hydroxyurea 19 Mitomycin Cytosine Arabinoside 6-Thioguanina S (Cytosar) Cytosar

Cara Pemberian Kemoterapi : 1. Adjuvant Kemoterapi 2. Konsolidasi Kemoterapi 3. Induksi Kemoterapi 4. Intensifikasi Kemoterapi 5. Maintenance Kemoterapi 6. Neo Adjuvant Kemoterapi 7. Paliatif Kemoterapi 8. Salvage Kemoterapi Respon Pengobatan : 1. Complete Respon(CR) : Hilangnya penyakit > 4 minggu / setelah 6 siklus. 2. Partial Respon (PR) : Tumor mengecil > 50% selama 4 minggu / setelah minimal 3 siklus. 3. Minimal Respon (MR) : Tumor mengecil 25 50% setelah minimal 3 siklus. 4. No Change (NC) : Tumor mengecil < 50% / membesar < 25% / dilihat setelah 3 siklus. 5. Progressive Disease(PD) : Tumor membesar 25% / timbul lesi baru / dilihat setelah 2 siklus. Macam-macam Ulkus : 1.Ulkus Septik. 2.Ulkus DM 3.Ulkus Carcinomatosum - berbenjol-benjol. - mudah berdarah. - bau busuk. 4.Ulkus TB. Hipertrofi : Besar sel bertambah, jumlah dan susunan sel tetap. Hiperplasia : Jumlah sel bertambah, besar dan dan susunan sel tetap. TUJUAN THERAPI PALIATIF : 1. Menghilangkan sumber metastasis.

20

2. Menghilangkan rekurensi. 3. Menghilangkan perdarahan. 4. Menghilangkan bau busuk.SYARAT" METASTASEKTOMI PADA CA :

1. 2. 3. 4. 5.Oedema

Tumor Single nodule. Tidak ada metastasis. Resektabel/operabel. Tumor Soliter : paru tidak di hillus. Jauh dari organ vital.: penimbunan cairan di interstitial.

Peau d' Orange : sumbatan distal kelenjar limfe subdermal. Kevin Saving Moh's : mengambil beberapa tempat sebagai sample. : mengambil jaringan seperti wide excisi bebas tumor (incisi

ellips).Macam- Macam STAGING :

5 Tahap Proses Metastase :

C P A R R

= = = = =

Klinis. Patologis. Autopsi. Radiologis. Recurensi.

Tahap Tahap Tahap Tahap Tahap

Intravasasi. Transport. Adhesi. Extravasasi. Proliferasi.

LEUKOSIT ADA 3:

-- PMN : >>> sebagai Fagositosis. -- LYMPHOSIT. -- MONOSIT.Cytocain anti inflamasi : IL 4, 10, 13. Monitor pemberian kemoterapi : ANC ( ABSOLUTE NEUTROFIL COUNT )

1500 bisa full dose. 70% dari nilai diff count WBC, minimal 1500. Bila neotrofil kurang R/ Neupogen. Alasan Neutofil jadi patokan : - usia neutrofil singkat ( 4 - 5 hari ) - komponen terbesar yang menyusun WBC.

21

-

merupakan granulosit yang berperan pada proses pengeluaran makrofag

Leuk osit tinggi tidak boleh diberi kemoterapi :

Kemoterapi itu menekan sumsum tulang Infeksi timbulkan leukositosis sehingga akan dibentuk leukosit baru (12 hari) sehingga bisa menjadi septikemia.Mastitis karsinomatosa : < 3 bulan kemerahan sebelum timbulnya tumor Premedikasi : menekan pusat muntah di reseptor, terus dikasih oral ok/ reseptor

terlepas, biasa hari 1 - 5, ok masih ada di darah belum di eliminasi. Antasida Menetralisir asam + melapisi mukosa. Sebaiknya yang suspensi.Tumor supaya tidak berdarah :

1. Kompres basah + tampon adrenalin. 2. Curiga gangguan pembekuan darah.Perdarahan pada kanker: Tekan 20 menit, retraksi pembuluh darah tidak berfungsi

Sehingga perdarahan berhenti ok adanya suatu Trombus.INDICATION FOR PLEURODESIS :

1. Subjective symtoms of the effusion [breathlessness,pain,cough] 2. Effusions refractory to systemic chemotherapy eventuallly,hormonal therapy. 3. Ipsilateral bronchial obstruction exluded.Bleomycin 60mg or 50- 100ml of 0,9% saline--> Fever (rare).

Daily production < 100-200ml/d=indication for the administration of an therapeutic agent. Hb dan Neutrofil rendah mungkin oleh karena depresi sumsum tulang.COMPLETE RESPONS :

Clinical respons. Patological respons. Therapi Paliatif : - Mengurangi sakit - Therapi suportif seperti nutrisi, roborantia, antibiotika. - Doa meninggal dengan iman ( RIP ) Karnofsky < 60 % tidak layak untuk Sitostatika.

NEUTROPENIC FEVER : Neutropenia : Absolute Neutrophil Count ( ANC < 1500 ) Leukopenia : Low WBC ( may be due to lympopenia as well as neutopenia ) Granulocytopenia : Reduced number of granulocytes ( neutrophils, eosinophils, and basophils )

22

Agranulocytosis : Absence of granulocytes ( term often used to indicate severe neutropenia ). Fever : Single oral temperature of > 38,30C ( 1010F ) or temperature of 380C ( 100,40F ) for more than 1 hour in 3 measurement ) KLASIFIKASI NEUTROPENIA : Mild : 1000 - 1500 cell/mm3 Moderate : 500 - 1000 cell/mm3 Severe : < 500 cells /mm3 ANC = WBCs X % ( PMNs + Bands ) 100 PET CT- Scan : Positron Emition Tomografi : Lebih sensitive daripada MRI : Lebih sensitive untuk osteolitik.

Bone Scintigrafi : Lebih sensitive untuk osteoblastik. Bila foto Roengent tidak terdapat kelainan Bone scintigrafi ( BSC ) Ctscan. Kerugian CT Scan tulang : - hanya melihat gambaran tulang yang dicurigai. - bila dilakukan untuk semua tulang maka harganya lebih mahal. Keuntungan BSC : Bisa melihat semua gambaran tulang Biaya lebih murah dibandingkan dengan CT-Scan. Bone Scintigrafi : - Melihat ganbaran pemecahan glukosa/glukogenolisis oleh massa tumor dan mengumpul disekitar tulang yang dicurigai. - Bila (+) maka curiga adanya suatu metastasis. Sekarang dikerjakan Bone Marrow Puncture, BMP (+) maka prognostik buruk 40 % MRI : - Lebih sensitive untuk mendeteksi massa tumor yang banyak sel sel darah. - Lebih baik untuk gambaran Vertebrae dibandingkan BSC M O H S (micrographic surgery), Indikasi : 1. Basalioma atau skuamous sel karsinoma recurent. 2. Cancer telah diterapi inadekuat(morpheaform). 3. Carsinoma besar dan dalam. Evidence Base : Level I :RCT Level II : Kohor Study. Level III : Cross sectional methode. Level IV : Expert opinion / Consensus.

TIROIDEmbriologi :

23

-

Merupakan kelenjar endokrin, berkembang pada minggu ke 3 - 4 intra uterine. Asal dari penebalan entoderm dasar faring, lalu memanjang ke kaudal disebut Divertikulum tiroid dihubungkan oleh duktus tiroglosus yang bermuara pada lidah di Foramen cecum. Mulai berfungsi pada akhir minggu ke 7 mensekresi TSH dari sel folikel dan sel parafolikuler (sel C / kalsitonin ). Terletak pada cincin trachea ke 2 - 4, terdiri 2 lobus, dipisahkan oleh isthmus, ukuran 4 x 2 cm dgn berat 15 25 gram.

Fungsi kelenjar tiroid : 1. Sintesa 2. Menyimpan. 3. Sekresi dikeluarkan tapi masih dalam sirkulasi. Fungsi hormon tiroid : 1. Pertumbuhan. 2. Metabolisme. Metabolisme absorpsi - distribusi - metabolisme - sekresi (pada semua tingkat sel) 1. Katabolisme : dipecahkan. 2. Anabolisme : pembentukan. Hormon : suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh organ endokrin. Organ Endokrin : tidak punya duktus / jalan keluar. Organ Eksokrin : Punya duktus / ada jalan keluar. Tiroid Aberans : - tiroid yang tidak menempati tempat semestinya. - bertendensi malignancy - Lingual tiroid : bisa intra lingual, sublingual 2/3 ant. & 1/3 post. foramen caecum. - Substernal aberant tiroid. - Prelaryngeal tiroid : perkembangan lobus piramid yang panjang. - Intratracheal tiroid. Kista Duktus Tiroglosus : - Gagalnya obliterasi duktus tiroglosus. - Khas : ikut bergerak waktu menelan dan akan tertarik kedalam pada waktu penderita disuruh menjulurkan lidah yang maksimal ( dalam keadaan mulut terbuka) - Terapi : Eksisi Modifikasi Prosedur Sistrunk. Ductus Tiroglossus : pasien diminta keluar & masukkan lidah secara cepat. Saat menjulurkan lidah, tumor akan masuk. Tidak ikut bergerak saat menelan. USG tiroid > jelas. METABOLISME IODIUM Baca di bawah. Darah beku lengkap plasma sel plasma ( limfosit B yang matang ) disentrifuse jadi

24

serum, diikat oleh : Ig G, Ig M, Sitokin, TNF, Interferon sistem kekebalan. Serum sebagai standar ada dalam cairan ekstra seluler.Metabolisme Yodium : Yodium asal dari makanan dan minuman masuk ke peredaran darah serum / Plasma dikatalis oleh enzim yodida peroksidase menjadi yodium ( di sel folikulare ) Yodium + molekul tirosin ( organifikasi yodium ) MIT + DIT di Tiroglobulin T4 + T3 disimpan di Koloid ( Proses Pinositosis ) dilepaskan ke Sirkulasi.

Kebutuhan Iodium : 150 - 200 ug / hari. T4 : hanya di bentuk di tiroid. meningkat pada hamil dan KB. menurun steroid anabolik, penyakit hati, salisilat dan sulfonamid. T3 : 20 % dibentuk di tiroid, 80 % dibentuk dalam darah konversi T4 T3. Iodium ( I 2- ) : Tiroid Binding Albumin dan Tiroid Binding Prealbumin.

FT4 : Free T4 = Karena ada dalam darah. T4 = Ada didalam kelenjar tiroidMorfologi : 1. Struma nodosa. 2. Struma difus. 3. Struma kistik. Fungsional : 1. Hipotiroid. 2. Hipertiroid. Jadi untuk mengatakan struma itu toksis atau non toksik dilihat gabungan gabungan morfologi dan fungsionalnya. * Sign : kelihatan. * Simptom : tidak kelihatan.

Klasifikasi Ca Tiroid : I. EPITHELIAL : 1. Adenokarsinoma Papiller. 2. Adenokarsinoma Follikuler. 3. Undifferentiated Karsinoma / Anaplastik : Small Cell Carcinoma Giant Cell Carcinoma. Spindle Cell Carcinoma. 4. Karsinoma Meduller. 5. Squamous Cell Carcinoma.

II. NON EPITHELIAL : 1. Limphoma. 2. Sarcoma. 3. Metastatic Tumor.

25

4. Malignant Teratoma. 5. Unclassified Tumor.

A. Well Differentiated :1. Type Papillare : Limfogen, Ground glass appearance, Psamoma bodies (kalsifikasi kecil dalam tangkai, Pseudoinklusi. Prognosis paling baik. Tall dan Kolumnar sel 2. Type Folliculare : Hematogen, Endemis, Well developed accini, Oxyphilic cell type, Insular sel 3. Type Medullare : Limfogen, Autosomal Dominan Herediter, Produksi Calcitonin / sel C ( sel parafolikuler )

B. Undifferentiated : 1. Type Anaplastik : Limfogen & hematogen, Giant cell Ca. Prognosis jelek.CHVOSTEK SIGN : Tanda tetani ( Hipotiroid ) : kontraksi yang cepat dari otot wajah ipsilateral mengetok nervus facialis pada angulus mandibula. TROUSSEAU SIGN : Tanda tetani ok spasme otot ekstremitas atas yang menyebabkan fleksi pergelangan tangan dan ibu jari dengan ekstensi jari tangan. Pada tetani yang ringan, tempat spasmenya tidak terbukti,maka tanda Trousseau kadang dapat ditimbulkan dengan menutup sirkulasi selama beberapa menit dengan manset tekanan darah. Carsinoma dilihat dari gejala klinis dan patologi anatomi.

Pemeriksaan untuk mengetahui keganasan Tiroid Pre Operasi : 1. SCANNING / SIDIK TIROID I131 Microcurie :: Nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid normal. afinitasnya kurang. Sebagian besar suatu keganasan 10 - 17 %. 2. Warm Nodule : Affinitasnya sama Normal. 3. Hot Nodule : Affinitasnya lebih Keganasan ( 1 %. ) Sidik Tiroid : dosis untuk terapi lebih besar dari pada dosis untuk diagnostik. 1. Cold Nodule

2. Whole Body Scaning. Pada waktu desinfeksi operasi, jangan menggunakan Iodium / betadine, karena akan mempengaruhi pada waktu radiasi. Penderita diminta minum I 131 oral dalam dosis yang rendah.1. Uji tangkap Iodium + Sidik tiroid berikan I 131 30 - 50 mCi ( milli Curie ), sedangkan bila hanya uji tangkap iodium : 5 - 10 mCi, diukur persentase penangkapan dengan mengukur radioaktivitas di leher dalam ruangan khusus 2, 4, 6 jam serta 24 jam, 48 jam. 2. Uji tangkap Pertechnetate : menyuntikkan Tc 99m sebanyak 2 - 5 mCi2 Catt : Tc 99m lebih baik, lebih teliti, efek karsinogenik lebih kecil Penanganan Carsinoma Tiroid : 1. Total Thyroidektomi. 2. Radikal Neck Dissection.

26

3. Radiasi Interna / Eksterna. Komplikasi Operasi : 1. Hematom. 2. Tracheomalasia. 3. Hipokalsemia. 4. Suara parau / hilang. 5. Tersedak.

Kelainan Tiroid :1. Kelainan bawaan. 2. Kekurangan iodium. 3. Infeksi 4. Neoplasma. 5. Trauma Pembesaran Kelenjar Tiroid : 1. Basedow Disease = Grave's Disease : Struma diffusa toksid. 2. Plummer Disease = Struma nodosa Toxic. 3. Struma endemic : - Uni nodosa = soliter. - Multinodosa. 4. Tiroiditis : - Akut : bakteri pathogen Staphylococcus, Pneumococcus. - Sub Akut : De - Quervains's / Giant-cell Thyroiditis. - Kronis : Hashimoto's disease = struma lymphomatosa = Lymphocytic thyroiditis. Riedel's Struma = ligneous thyroiditis. 5. Neoplasma : Jinak -- Adenoma. Ganas -- Karsinoma.

MULTIPLE ENDOKRIN NEOPLASIA ( M E N ) 1. MEN I ( Wermer Syndrome ) Tumor / Hyperplasia pada : - Korteks adrenal - Tiroid. - Paratiroid. - Pancreatic Islet Cells. - Pituitary. 2. MEN II A ( Sipple Syndrome ) : - Phaecromocytoma. - Medullary Thyroid Carcinoma ( MTC ). - Hyperplasia Paratyroid. - Glioma - Glioblastoma. - Meningioma. 3. MEN II B ( Mucosal Neuroma Syndrome ) - MTC

27

- Phaecromocytoma - Neuroma pada : Konjungtiva, labial, mucosa buccal, lidah, laryng, saluran cerna.MIKROKALSIFIKASI RO.CERVICAL PADA TIROID : * karena adanya nekrosis pada bagian central neovascularisasi bagian Luar

Retrosternal Goiter :Leher pendek, normal tidak tampak struma tapi kalau batuk ada masa tumor yang "meloncat" : PLUNGING GOITER.

Kepala hiperekstensi raba bagian bawah s/d incisura jugularis, apakah jari masih dapat masuk atau tertahan massa tumor. R : Leher lateral. Pakai CT Scan > pasti.

PAMBERTON SIGN :

Angkat kedua lengan tinggi disamping kepala, tampak kongesti pada muka & sianosis, ada obstruksi pd thoracic outlet ( V cava superior )BERRY SIGN :

Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang m.sternokleidomastoideus karena terdesak oleh tumor. Horner Syndrome (suara parau ): - ptosis - miosis - enophthalmus ada infiltrasi/metastase ca ke jaringan sekitar. Kocher Test : Cara untuk mengetahui adanya pendesakan trakea yang bisa menyebabkan sesak napas, sianosis sehingga penderita gelisah. Caranya : Tekan lobus lateralis yang membesar dari arah lateral pelan-pelan sambil diikuti, bila ada obstruksi maka akan terdengar stridor. Penyempitan trakhea bisa terjadi pada : 1. Karsinoma tiroid yang menginfiltrasi trakhea. 2. Retrosternal goiter. 3. Struma multinodosa yang bertahun-tahun. 4. Riedel struma (Riedel tiroiditis). Paradoxa Muller : Penderita banyak makan tetapi badan tetap kurus. Antibodi antitiroid : 1. Antibodi CA2 (Cell surface antibodi). 2. Thyroid stimulating antibodies (TSAb). 3. Antibodi tiroglobulin. 4. Antibodi mikrosomal. 5. Antibodi permukaan sel. CA2 banyak pada tiroiditis de Quervain (Tiroiditis subakut / giant cell thyroiditis ).

28

Phyloides status : pemeriksaan DNA pada sel tiroid Lobus Sooker Candle, terletak diatas n.recurrent : Kelenjar medulare tiroid Pemeriksaan Antibodi Tiroglobulin : Miksedema, Graves, Tiroiditis Hashimoto, Ca. Tiroid. 1. Test presipitin. 2. Tes TRC (tanned red cell ). 3. Test Immunofloresen. 4. Competitive binding radioassay paling sensitive. 5. Test Lateks. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid : 1. RIA ( radioimmuno-assay ). 2. ELISA ( enzyme-linked immunoassay ) -- dalam serum / plasma darah. 3. IRMA ( Immunoradio-metricassay ) lebih sensitive.

Basal Metabolisme Rate (BMR)- Menggunakan Spirometri ( Oxygen Comsumption Rate ) atau secara klinis dengan menggunakan rumus empiris / Rumus Reed :

% BMR = 0,75 {0,74 (s-d) +n} - 72%Harga Normal BMR (-) 10 % sampai (+) 10 %. Indeks New Castle : Eutiroid Meragukan Toksik : : : -11 s/d 23. 24 s/d 39. 40 s/d 80.

Tremor halus pada Hipertiroid berbeda dengan Parkinson dengan tremor kasar : - Frekuensi cepat 10 - 15 x / detik. - Bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot. Penderita Hipertiroid cepat lelah sulit tidur Efek melelahkan dari hormone tiroid pada otot dan susunan saraf pusat, dimana penderita cepat lelah tapi oleh karena efek eksitasi pada hormone tiroid pada sinaps sehingga penderita jadi sulit tidur. Penderita Hipotiroid Khas Somnolen berat oleh karena waktu tidurnya yang sangat lama 12 - 24 jam/hari.

Efek Hormon tiroid pada metabolisme :1. Meningkatkan glikolisis glukogenesis sekresi insulin absorpsi di saluran cerna . 2. Mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel. 3. Meningkatnya hormon tiroid jumlah kolesterol, fosfolipid dan trigliserida dalam darah , asam lemak bebas . 4. Meningkatkan kebutuhan akan vitamin. 5. Meningkatkan metabolisme basal sampai setinggi 60 - 100 % diatas normal. 6. Hipertiroid penurunan berat badan, karena terjadi perubahan kecepatan metabolisme.

Durante operasi terjadi tirotoksikosis (Tiroid Storm) :

29

berikan lugol i.v. steril, propanolol dan dexametasone. Bila FT4 dan TSH normal tapi curiga hipertiroid Silent Tirotoksikosis.TSH / Tirotropin Hipothalamus TSH Anti Tiroid : : Glukoprotein BM 28.000., meningkatkan T3 dan T4. : TRH merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan

-

Tiosianat. PTU / metimazol, karbimazol. Yodida inorganik.

PTU Mencegah pembentukan hormon tiroid dari iodida dan tirosin dengan cara : - Menghambat enzim peroksidase yang diperlukan untuk proses iodinasi tirosin. - Menghambat proses penggandengan / coupling 2 tirosin teriodinasi untuk membentuk tiroksin (T4) atau triiodotironon (T3). Indikasi Operasi Tiroid :1. Malignancy. 2. Gangguan penekanan. 3. Ganguan fungsi. 4. Kosmetik.LUGOLISASI diberikan 3 X 10 tetes/hari selama 10 hari. Pada pasien post hipertiroid lalu jadi euthyroid. Fungsi lain adalah mengurangi vaskularisasi.

TUJUAN DISEKSI KELENJAR LIMFE : 1. Profilaksis : klinis kelenjar (-) 2. Terapeutik : klinis kelenjar (+)

RADICAL NECK DISSECTIONMRND (Modified Radical Neck Dissection), terdiri dari :Tipe 1 : RND + preservasi N.XI. Tipe 2 : RND + preservasi N. XI & V. Jugularis interna. Tipe 3 : RND + preservasi N. XI, V. Jugularis Sternokleidomastoideus. ( MRND Fungsional )

interna

&

M.

Ada 3 macam : 1. Fungsional Neck Dissection. Mempertahankan fungsi leher & kosmetik. Mencegah carotid blow out. Tidak untuk metastase leher dengan tumor primer tipe squamous cell carcinoma. Dilakukan pada Ca. tiroid diff. baik yang bermetastasis ke kgb. 2. Sparing Accesory Nerve (preservasi N.XI). Tekhnik sama dengan RND Preservasi N.XI.

30

Dianjurkan pada metastase klinis terbatas pada anterior triangle.

3. Regional Neck Dissection. Hanya group kgb di diseksi. Etc ; suprahyoid dissection,meliputi kgb group submentale, carotid triangle, jadi meliputi group lig.jugulodigastrik dan upper & mid jugular. (misalnya Ca Rongga mulut dengan N0) Operasi ini bersifat staging prosedur bukan terapeutik. Eg : - Ca.Parotis dengan N0 dilakukan diseksi submandibula. - Ca.Tiroid dengan N0 dilakukan diseksi paratrakheal. ELECTIVE NECK DISSECTION = PROFILAKSIS NECK DISSECTION Diseksi KGB dilakukan,walaupun klinis KGB tidak teraba. Tujuan : Profilaksis. CONSERVATIF NECK DISSECTION : = "MRND" bertujuan mempertahankan fungsi & mencegah perluasan penyakit. PRIMARY THERAPEUTIC NECK DISSECTION : Bila klinis ada metastasis & sekaligus pengangkatan tumor primer. Kombinasi dengan radiasi ( pre atau post operasi ) SECONDARY / DELAYED THERAPEUTIC NECK DISECTION : dilakukan setelah pengangkatan tumor primer ditemukan metastasis pada kgb. (follow up) sebaiknya dikombinasi dengan radiasi (pre/post operasi). INDIKASI MRND : 1. N0 (-) klinis, tapi secara persentase bernakna mengandung metastasis ( > 25 % ). 2. N1 (oral cancer,oropharing,hypopharing) dengan T3 T4 yang sudah dioperasi & disinar ( Oldhof). 3. Ca. tiroid diff. baik klinis multiple metastase leher (Oldhof). KONTRA INDIKASI MRND : 1. Operator tidak berpengalaman. 2. Kgb (+) klinis, tetapi : - tumor primernya melanoma. - telah mendapat radiasi leher. - sebelumnya sudah dilakukan regional atau modified neck dissection. RADICAL NECK DISSECTION : Mengangkat seluruh kgb leher secara enblock dengan jaringan lunak sekitarnya, m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, v. jugularis, kelenjar submandibular, pool bawah glandula parotis. Batas diseksi : - anterior -- garis tengah - kranial -- marga inferior mandibula - lateral -- m. trapezius - caudal -- klavikula. INDIKASI RND : o Tumor kepala atau leher dengan kgb klinis (+). o Lesi primer terkontrol metastasis regional di leher.

31

Post radiasi, klinis kgb (+) Kgb (+) & operasi satu-satunya modalitas terapi. o Kgb (+) (-) post kemoterapi / radiasi. KONTRAINDIKASI RND : 1. Tumor primer tidak terkontrol. 2. Metastasis jauh. 3. Harapan hidup < 6 minggu. 4. Kgb fixed ( N3 ) tidak berubah dengan radiasi. 5. Multiple nodul di kulit. 6. Invasi ke tulang vertebrae / dasar otak. 7. Kontra indikasi medis. o o LYMPHATIC ANATOMY OF THE NECK Level 1 : Submental & submandibular group. Level 2 : Upper jugular group. Level 3 : Middle jugular group. Level 4 : Lower jugular group. Level 5 : Posterior triangel group. Level 6 : Tracheooesophageal group Level 7 : Superior mediastinal lymph SELECTIVE NECK DISSECTION : 1. Supraomohyoid neck dissection ( SOHND ). : Level I - III remove. 2. Lateral neck dissection ( Jugular node dissection ). : Level II - lV remove. 3. Posterolateral neck dissection ( PLND ). : Level II - V removed. MACAM MACAM INSISI NECK DISSECTION : 1. HAYES MARTIN'S ( Double Y ) INCISION. 2. MAC FEE' ( Ladder ) INCISION. 3. BARBARA INCISION. 4. Z INCISION. 5. Crile Incision( T incision ).*** 6. Ward ( Y incision ). INDIKASI AJUVAN RADIOTHERAPI PADA LEHER POST RND : 1. Kgb metastasis > 1 buah. 2. Diameter Kgb > 3 cm. 3. Pertumbuhan ekstrakapsuler. 4. High grade malignancy. KT Papilare & Folikulare : Klasifikasi AMES ( Age, Metastatic, Extension, Size ) : Resiko rendah : A M < 41thn, F < 51thn. Tidak ada metastasis jauh. B M > 41 thn, F > 51 thn.

32

- Tidak ada metastasis jauh. - Ukuran tumor primer < 5 cm. - Tumor primer masih terbatas di dalam tiroid untuk Ca. papilare. Invasi kapsul minimal untuk Ca. folikulare. Resiko Tinggi: Metastasis jauh. M < 41 thn, F < 51thn dengan invasi kapsul yang luas pada Ca. folikulare. M > 41 thn, F > 51thn dengan Ca. papilare invasi ekstratiroid / Ca. folikulare dengan invasi kapsul yang luas & ukuran tumor primer > 5cm.Post Total Thyroidektomi : diberikan thyrax 50 100 mg, berguna sebagai subsitusi &

supresi. Merupakan feed back mechanisme, dimana T3 & T4 yang rendah. Diberikan thyrax sebagai subsitusi sehingga menjadi sedikit hyperthyroid,sehingga hipothalamus hipofisis anterior - mensupresi thd TSH.

Total Tiroidektomi :

FT4 rendah sedangkan TSH meningkat.

Penderita Post total Tiroidektomi : - Berikan thyrax dengan dosis yang rendah dahulu : 25 mg. Diberikan bertahap ke dosis yang lebih tinggi sampai terjadi sedikit hipertiroid. Penderita harus minum obat seumur hidup karena ditakutkan terjadi miksedema. Penderita dianjurkan untuk Ablasi Interna ( Bandung / Jakarta ) di dalam ruangan khusus, karena penderita minum tablet I131 yang mengandung radioaktif dalam dosis yang rendah.

Ca Folikulare Tiroid : Dari sediaan histopatologis ok/ sudah invasi ke kapsul / pembuluh darah. Tidak bisa dengan FNA. Sudah infiltrasi ke pembuluh darah. Sudah menembus kapsul.

Tiroid ikut bergerak pada waktu menelan : Cartilago tiroid melekat pada trachea waktu menelan bergerak ke atas epiglotis tertutup sehingga tiroid bergerak pada waktu menelan.

STRUMA ADOLESENCE : ( s/d usia 23 tahun ) Oleh karena pertumbuhan yang membutuhkan metabolisme yang besar, tetapi tidak diikuti kemampuan tiroid untuk memproduksinya pembesaran kelenjar tiroid.

TIROID CURIGA GANAS : 1. Laki-laki 2. Wanita > 45 tahun. 3. Gangguan obstruksi. 4. Metastase jauh. 5. Pembesaran kelenjar limfe. 6. R : kalsifikasi (+) tidak pasti.

33

Kalsifikasi : karena adanya sentral nekrosis neovascularisasi penimbunancalcium di intra sel. Gambaran radiologis lebih radio opaque

Guna Hormon Tiroksin :1. Sebagai Subsitusi. 2. Sebagai Supresi feed back mechanism, dimana menekan hormon TSH di kel. Pituitary. Hipertiroid : T3 & T4 tinggi tapi TSH rendah. Incidentalioma ditemukannya nodul pada tiroid secara kebetulan. 3 D : Disfagia, Disfonia, Dispnoe.(JP).ADENO CARCINOMA FOLIKULARE : Secara Hematogen sering bermetastasis ke kepala.

Adenocarcinoma Papilare sering terjadi pembesaran kelenjar, karena metastase secara Limfogen.Tindakan : - Bone Scan --- (lebih baik dari pada Bone Survey). - Filmnya kecil. - Total Tiroidektomi. - Radiasi eksterna paliatif. - Metastasektomi. - Sidik tiroid / scan tiroid. - Radiasi Interna Iodium 131. - Therapi Thyrax : untuk Subsitusi dan Supresi. - Evaluasi : - Prognosis & follow up - Rekonstruksi. Thyroid Ektopik ( Kelainan letak kelenjar thyroid ) : 1. Lingual thyroid : Intralingual, sublingual. 2. Substernal aberant tiroid 3. Prelaryngeal thyroid. 4. Intratracheal thyroid. Tiroiditis Sub-akut (de Quervainss ) atau Giant-Cell Thyroiditis : Self limited desease e/ ?? infeksi ISPA. Nyeri -- menjalar sampai rahang bawah, telinga, nyeri tekan. Penurunan uptake I131 dan TSH juga menurun. LED meningkat, leukositosis neutrofil atau limfosit. Beda dengan grave disease dengan sisikan tiroid : Graves desease terjadi peningkatan uptake yang difus dari kelenjar tiroid, sedangkan pada tiroiditis subakut didapatkan penurunan yang difus dari uptake I131. Beda dengan Hashimoto, pada tiroiditis subakut tidak selalu berhubungan dengan antitiroid

34

antibodi. Tiroidis Kronis : 1. Hashimotos desease = struma lymphomatosa = lymphadenoid goiter = lymphocytic thyroiditis. 2. Riedel Struma = Ligneous thyroiditis. Hashimotos Disease : - Gangguan immunologis. - Laki : Wanita = 1 : 15 ( >> 30 50 tahun). - Erat hubungannya dengan T-cell mediated faktor. - Klinis : struma multinodosa, batas tidak jelas, nyeri (-), febris (-), BB turun, sering menimbulkan penekanan pada vena kava superior, padat dan keras. - Terapi medika mentosa : hormon tiroksin ( R/ Thyrax ). Struma Riedels : o Proses peradangan tiroid. o Usia 30 - 60 tahun, wanita > laki. o Pembesaran sangat cepat, gangguan pada trakea / esofagus. Konsistensi keras seperti kayu, bentuk irreguler, tanpa rasa nyeri. o Patologi : fibrosis menyeluruh pada kelenjar tiroid, padat, tidak didapatkan infiltrasi limfosit, dijumpai perivaskulitis limfositik Hurtle Cell Carcinoma Variant dari Ca. follikulare. Bentuk lebih besar daripada sel follikuler, poligonal, nukleus yang pleomorfik, hiperkromatik, eosinofilik sehingga pewarnaan tampak pink. Nama lain : Oncocytic cells, Oxyphillic cells, Azkanazy cells Insidensi 4 5 % dari Ca tiroid. Wanita : pria = 2:1. Usia 20 -85 tahun Overexpresi gen P53, onkogen N-myc, TGF alfa, beta, IGF-1, reseptor somatostatin. KARSINOMA PARATIROID - Insiden 2% - 3 %. - Usia > 30 tahun ( rata-rata 45 tahun ), laki = perempuan - Curiga keganasan bila didapatkan Hiperkalsemia ( > 14 mg/dl ), teraba massa di cervical, paralysis pita suara unilateral. - Pasien meninggal karena komplikasi tumor pada jantung, ginjal, efek metabolik. - Patologi : bentuk trabekula, gambaran mitosis, pita fibrosis yang tebal dan invasi kapsuler dan pembuluh darah. - Anamnesis : Benjolan pada leher disertai rasa haus, polidipsi, penurunan BB. - Gejala Hiperkalsemia secara umum : Ginjal : poliuria, kolik batu ginjal. Gastrointestinal : konstipasi, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen. Neurologi : letargi, kelemahan otot proksimal, neuropati saraf tepi, depresi, insomnia. Muskoloskeletal : nyeri tulang, arthralgia. Kardiovaskuler : hipertensi, blok jantung. Gambaran Radiologis : - Foto tangan : gambaran resorpsi tulang subperiosteal pada phalank distal.

35

- Foto kepala - Thoraks & USG Abdomen

: gambaran Ground glass atau Salt and papper appearance : metastasis paru, hepar, pancreas.

Penatalaksanaan : 1. Medikamentosa (paliatif / sementara) : CALCIMETIC : agent mengikat kalsium diperedaran darah, mengatur sensitivitas reseptor kalsium, meningkatkan sensitivitas dari kalsium ekstraseluler dan menurunkan sekresi hormon paratiroid. 2. Operatif : Preoperatif : Kontrol hiperkalsemia dengan menggunakan volume expansion dengan saline isotonic dan diuretic dengan furosemid. Operatif Post Operatif : mengangkat tumor dan memblok dengan jaringan adherent, lobus tiroid ipsilateral dan lymphonodus. : survey serum kalsium, scan isotop thalium 201. Pemberian kemoterapi cyclophospamide,decarbazine,5FU remisi sempurna dalam 5 bulan.

Prognosis : - Rekuren dalam 2 tahun prognosis yang buruk. - 72 % Ca paratiroid dengan hiperkalsemia, metastasis, penyakit ginjal meninggal. Hormon Adrenokortikal : - Kedua kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal. - terdiri dari korteks adrenal dan medulla adrenal. - Medulla adrenal : mensekresi hormon epinefrin dan norepinefrin sebagai respons terhadap rangsangan simpatis. - Korteks adrenal : mensekresi hormon kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya disintesis dari kolesterol steroid. Ada 2 jenis yang berguna untuk fungsi endokrin manusia : Aldosteron yang merupakan mineralkortikoid utama dan kortisol yang merupakan glukokortikoid utama. Zona Glomerulosa : mensekresi Aldosteron. Zona Fasikulata dan Zona Retikularis : mensekresi Kortisol dan Androgen. Ada 2 jenis hormon Adrenokortikal yang utama : Mineralkortikoid dan Glukortikoid yang disekresikan oleh Korteks adrenal. Selain itu korteks adrenal juga mensekresi hormon kelamin terutama Hormon Androgen yang efeknya hampir sama dengan Testosteron. Mineralokortikoid : mempengaruhi elektrolit / mineral ekstraseluler tu. natrium dan kalium. Glukokortikokol : meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Penting pada metabolisme protein, lemak Kelenjar Hipofisis Anterior : - Growth hormon ( Somatotropik / hGH ) - Adrenokortikotropin ( Kortikotropin / ACTH ) - Tirotropin ( TSH ) - Prolaktin. - Hormon perangsang folikel dan hormon lutein ( FSH,LH ) Kelenjar Hipofisis Posterior : - Hormon antidiuretik ( ADH ) - Oksitoksin

36

Lobus Intermediate / isthmus : Lobus ke III Tiroid. Hipotiroid dioperasi : - Bila sudah ada penekanan

Konsistensi : 1. Padat : Padat keras dan padat kenyal. 2. Lunak. 3. Kistik. Pemeriksaan Tumor ( DSP ) : 1. Konsistensi. 2. Hubungan dengan sekitar / infiltrasi dengan jaringan sekitar. 3. Batas tumor.Total Tiroidektomi : Paratiroid hormon / Parathormon : Calcium, FT4, TSH : Ringan : Kram kram. Besar : Capopedal. Punctum Nervosum / Pes anserinus / Pleksus cervicalis : ada 5 nervus. Hipertiroid FT4 & TSH sel folikel merangsang untuk berproliferasi. Follow Up : metastasis. - Ablasi interna : Radiasi Interna untuk menghilangkan mikro

INDIKASI TRAKHEOSTOMI Moseley dan Grillow menyebutkan indikasi trakheostomi adalah : 1. Trauma kepala dengan gangguan kesadaran, dengan batuk tidak elektif. 2. Keradangan hebat pada muka leher dan faring. 3. Trakeobronkitis dengan edema dan sekret yang banyak. 4. Perlukaan trakea. 5. Prosedur operasi kepala leher yang berat. 6. Tumor saluran nafas yang menekan saluran pernapasan. 7. Operasi tiroid, dengan komplikasi perdarahan atau paralise n.rekurent bilateral. 8. Radioterapi pada leher. 9. Trauma thoraks dengan pernafasan yang tidak efektif.

37

10. Pasca pembedahan dengan batuk tidak adekuat. 11. Penggunaan respirator jangka panjang setelah intubasi > 48 jam. 12. Trauma muka dengan fraktur multipel. Indikasi Pelepasan Kannul Trakheostomi : 1. Secara klinis ada kemampuan mempertahankan jalan nafas dari sekret, batuk adekuat. 2. Higiene pulmo dan keperluan ventilator sudah tidak diperlukan lagi maka segera dilepas. 3. Indikasi pelepasan sesuai dengan indikasi saat memasang, bila obstruksi telah diatasi maka dapat dilepas, perlindungan jalan nafas sudah dapat kompensasi. Komplikasi Operasi / trakheostomi : I. Komplikasi Intra Operatif : - Perdarahan - Trauma nervus laringeal rekurren - Pneumothoraks - Pneumomediastinum - Trauma kartilago cricoid - Perforasi Esofagus - Fistel Trakheoesophageal - Cedera Corda Vokalis II. Komplikasi Pasca Operatif : 1. Komplikasi Dini : - Efek samping dari cuff trakheostomi

dapat

mengganggu

mekanisme menelan, karena menghambat elevasi dan rotasi anterior dari larynx, dan kegagalan spingter hypopharyng dalam membuka sempurna. Perdarahan, karena hemostasis yang kurang adekuat, sehingga tekanan pembuluh darah meningkat, terjadi kebocoran pembuluh darah. Infeksi luka operasi. Empisema subkutan.

2. Komplikasi Lambat : - Formasi Granuloma - Fistel Trakeoesophageal 38

-

Fistel Trakeokutaneous Stenosis Laringotracheal BREAST CANCER

Tahap Operasi Pada Breast Tumor : 1. Eksisional Biopsi / Lumpektomi / Tumorektomi. 2. Quadranektomi. 3. Subcutan mastektomi. 4. B C T 5. Simple Mastektomi. 6. M R M Meyer 7. R M Halstedt Lumpektomi 1 kali oleh : Feroniz T A R T : Tumorektomi, Axillary Desection, Radioterapi. QUART : Quadrantectomi, Axillary Desection, Radioterapi. Quadrenektomi ( indikasi = BCS ) : - Ukuran tumor > 3 4 cm. - lebih luas dari lumpektomi atau segmenektomi. MRM: Patey Madden : m. pektoralis minor ditinggal. : m. pektoralis minor diangkat.

SYARAT BREAST CONCERVING SURGERY (BCS / BCT) : 1. Tumor < 3 cm. 2. Payudara ingin dipertahankan 3. Dapat kontrol rutin secara teratur setelah pengobatan. 4. Tumor tidak terletak di sentral. 5. Tidak gravid. 6. Pemeriksaan biomolekuler BRCA 1 / BRCA 2 (-) 7. Perbandingan ukuran tumor dengan volume payudara cukup baik. 8. Mammografi mikrokalsifikasi/tanda keganasan yang luas (-). 9. Belum pernah mendapat radiasi di dada. 10. Tidak menderita penyakit LE atau kolagen. 11. Sarana radioterapi ada. Kontra Indikasi BCT : 1. T3 4 N2 M1 / stadium lanjut. 2. Multisentris ( 2 tumor dalam kwadran yang berbeda ) 3. Ekstensi mikrokalsifikasi 4. Pernah menjalani radiasi daerah payudara. 5. Gravid.

39

Kontra Indikasi Relatif BCT : 1. Rasio besar tumor dengan payudara. 2. Lokasi tumor terhadap nipple. Faktor terpenting Batas atau tepi tumor harus jelas, tidak difus atau batas yang samarsamar.

BCS :Medial : metastasis ke mamaria interna. Incisi jadi menguncup. Lateral : Metastasis mamaria interna dan aksilla. Hormonal Terapi - E R / P R - Her2/neu : Reseptor Estrogen yang berlebih ( Overekspresi ) pada sel tumor : Prognosis yang lebih baik daripada ER (-). Bila ER (+) berespon terapi anti estrogen ( Tamoxifen ). Faktor prognosis yang dapat membantu klinisi / tumor marker pemeriksaan rutin untuk Ca.mamma : ER / PR, P53, BRCA1, HER2 / neu, Ki 67, Capthensin D.

Catt : BRCA 1 juga pada Ca. Ovarium.Faktor Prognostik adalah : Suatu faktor yang memberikan informasi tentang kemungkinan hasil akhir dari perjalanan penyakit penderita Ca. mamma secara klinis pada saat diagnosis Ca mamma ditegakkan atau pada saat operasi. Faktor Prediktif : Faktor yang memprediksi apakah penderita ca. mamma mempunyai respon terhadap suatu modalitas terapi adjuvan atau tidak ( Van Slooten, 2001). Pasien dengan overekspresi Her2 / neu kurang berespon terhadap kemoterapi tertentu Her 2 / neu : Protoonkogen yang menghasilkan reseptor protein pada membran sel dengan BM 185 KD. Merupakan golongan dari EGFR ( Epidermal Growth Factor Reseptor ). Pada Ca mamma overekspresi Her2 20 - 30 %. Cara pemeriksaan Her2 : FISH (Fluorescence Insitu Hybridization) atau IHC. Her2 Ligand non spesifik. Spesifik Her 1, 3 dan 4. FISH mendeteksi amplifikasi gen Her 2 pada kromosom 17. Evaluasi dengan menghitung ratio antara sinyal orange (gen Her2) dengan sinyal hijau (centromere kromosom 17). Apabila ratio < 2 amplifikasi negatif, bila > 2 amplifikasi positif. IHC mengevaluasi secara semikuantitatif overekspresi protein Her2 pada membran sel. Prinsip : teknik pulasan dengan dasar ikatan antigen antibodi yang diberi warna, sehingga Her2 yang dicari pada sel tumor akan terlihat berwarna. Keuntungan Pemeriksaan cepat, nonradioaktif, sedikit jaringan, mikroskop cahaya biasa. Petanda yang digunakan adalah Monoklonal antibodi antiprotein Her2. Metode Skor Pada I H C adalah : Skor 0 : negatif/tidak ada overekspresi Her2, tidak tampak warna pada membran sel atau terwarna 10 % sel tumor.

40

Skor + 1 : negatif, tampak terwarna secara fokal pada > 10 % membran sel. Skor + 2 : positif yaitu membran sel tumor tampak terwarna lemah sampai sedang pada > 10 % sel tumor. Skor + 3 : positif yaitu tampak seluruh membran sel tumor terwarna kuat pada > 10 % sel tumor.

Keakuratan hasil IHC : skor +3, negatif (0,+1) : 98,7%. Skor IHC +2 36%. Maka apabila hasil IHC +2 dilanjutkan pemeriksaan FISH, sehingga hasil IHC +2 disebut sebagai border line. Kegunaan Pemeriksaan Her2 / neu : ER / PR (-) maka tumor lebih agresif dan menunjukkan hasil Her2 / neu (+). Penderita dengan Her2/neu (+) telah terbukti tidak berespon terhadap kemoterapi yang biasa diberikan yaitu CMF dan lebih berespon terhadap golonganAnthracyclin. Pemeriksaan Her2.neu digunakan untuk berbagai indikasi : 1. Her2 / neu merupakan faktor prognostik untuk ca. mamma dan digunakan untuk memilih penderita mana yang tidak diberikan adjuvan kemoterapi. Catt : Her 2 / neu (-) mempunyai prognosis yang lebih baik dari Her 2 / neu (+). 2. Her2 / neu merupakan faktor prediksi untuk memilih terapi yang spesifik, dengan kemungkinan yang telah dilaporkan adalah : a. Her2 (+) kurang berespon terhadap terapi endokrin dibanding yang (-) untuk rencana adjuvan maupun metastase. b. Her2 (+) kurang berespon terhadap non doxorubicin, kemoterapi alkilating seperti CMF atau phenylalanine mustard dan 5 FU didalam rencana adjuvan terapi. c. Her2 (+) dapat / lebih berespon terhadap doxorubicin daripada yang (-) dalam terapi adjuvan. d. Her2 (+) lebih berespon terhadap dosis eskalasi dari doxorubicin daripada yang (-) dalam terapi adjuvan. e. Her2 (+) dapat lebih ataupun kurang berespon terhadap terapi Taxane dibanding yang (-) dalam terapi adjuvan maupun metastase. f. Her2 (+) lebih berespon terhadap terapi Trastuzumab dibanding yang (-) dalam terapi adjuvan maupun metastase. Penderita stadium awal Ca mamma yang tidak diberikan adjuvan terapi dengan Her2 yang overekspresi akan mempunyai ketahanan hidup yang buruk. Herceptin / Trastuzumab Mouse monoclonal antibodi terhadap Her2 / neu yang kemudian di humanized dengan mengganti gen yang mengkode antibodi dengan sekuens DNA human. Herceptin adalah imunoterapi yang secara spesifik membidik protein HER2 pada permukaan sel kanker payudara yang positif HER2. Protein HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) adalah reseptor yang terdapat dipermukaan beberapa sel dan berfungsi demi pertumbuhan sel normal dan pembelahan sel Antibodi Monoklonal hasil rekayasa genetika antibodi alamiah yang ditujukan terhadap struktur spesifik sel tumor Cara Kerja Herceptin - Berikatan pada protein HER2 pada permukaan sel kanker yang positif HER2 menghalangi

41

dan mencegah faktor pertumbuhan tubuh berikatan dengan reseptor menghambat pertumbuhan tumor. - Mengaktifkan sistem kekebalan untuk membunuh sel kanker yang positif HER2. Sel khusus sistem kekebalan, seperti NK sel, makrofag mengenali herceptin yang menempel pada sel kanker dan menandai sel positif kanker HER2 sebagai abnormal. Tugas sel kekebalan ini membunuh sel-sel tumor. Jadi herceptin mampu memperlambat pertumbuhan tumor dan mendukung sistem kekebalan tubuh dalam memerangi jenis kanker ini. Trastuzumab ( R/ Herceptin )berfungsi : 1. Memblok pertumbuhan sel tumor : Mengikat reseptor Her2 protein di permukaaan sel. Protein Her2 dengan herceptin yang melekat akan kembali kedalam sel jika Her2 protein tidak lagi berada pada permukaan sel, fungsi untuk pertumbuhan dan pembelahan sel hilang. 2. Mensinyal sistem imune : Herceptin yang terikat dengan reseptor pada sel tumor menyebabkan NK sel menempel pada herceptin membunuh sel tumor. 3. Bekerja bersama kemoterapi : Herceptin dan kemoterapi bekerja dalam cara yang berbeda tetapi bila diberi bersamaan akan bekerja sinergis. Contoh : pada saat kemoterapi merusak DNA pada inti sel tumor, Herceptin akan menghentikan perbaikan sel sehingga selpun mati. Hal ini akan menyebabkan pertumbuhan yang lambat dari sel tumor. Siapa yang diberi Herceptin ? Penderita ca. mamma lanjut (metastase) dan overekspresi Her2 protein, pada 235 wanita herceptin + kemoterapi tampak pertumbuhan tumor melambat dan mengecil sampai 50%. Survival rate 1 tahun meningkat dibanding yang hanya diberi kemoterapi ( 79% : 68 % ). Respon terjadi dalam 6 bulan - 18 bulan setelah terapi herceptin selesai. 1. Herceptin dalam kombinasi dengan paclitaxel diberikan untuk wanita dengan tumor Her2/neu +3 yang belum mendapat kemoterapi untuk metastase dan bila terapi anthracyclin tidak cukup. 2. Herceptin sebagai monoterapi untuk penderita Her2 +3 yang sudah mendapat regimen kemoterapi untuk metastase tumornya. Sebelum kemoterapi haruslah mendapat anthracyclin dan taxane yang cukup. Juga dapat terapi hormonal pada penderita dengan ER (+). Efek samping Herceptin - Fever - Chills - Weakness, - Nausea (25%) - Gangguan jantung - Anemia (10%)

3 Sumber utama suplai estrogen pada Ca mamma : 1. Exogenous supplies. 2. Extraglandular synthesis. 3. Glandular synthesis. Di ovarium follikel dan corpus luteum berperan penting atas sintesis estrogen 2 macam sel : sel theca dan sel granulose. Estrogen yang ada dalam sirkulasi wanita postmenopouse terutama dihasilkan dari aromatisasi di ekstraglandular dari hormon androgen dalam bentuk androstenedione yang

42

ditemukan di beberapa jaringan ekstraglandular, seperti lemak, otot, kulit dan liver serta jaringan tumor payudara. Estrogen yang klasik adalah golongan steroid C18. Penggunaan estrogen dari luar dalam jumlah besar : 1. Untuk mencegah kehamilan Diethylstilbestrol. 2. Pada kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus. 3. Pada Post menopouse untuk mengurangi keluhan. Pemberian estrogen pada pil kontrasepsi menggunakan derivate synthetic estradiol-17b (ethnil estradiol atau derivate 3-methyl ether, mestranol ). Diethylstilbestrol : peningkatan clear cell adenokarcinoma dari vagina & cervix bayi perempuan dan Ca mamma pada ibunya ( 35 % ) Terapi Endokrin Pada Kanker Payudara : 1. ABLASI OVARIUM - Ovarektomi efektif 30-40% dengan durasi remisi rata-rata 9 bulan. - Destruksi folikel penghasil estrogen. - Penurunan mortalitas 28 % pada ca. mamma dini, premenopouse ER (+) dan adanya perinodal invasi pada kgb. 2. ABLASI ADRENAL DAN PITUITARIA - Adrenalektomy dan hypophysectomi durasi respon 15 bulan : 8 bulan. - Efektif pada ER (+). 3. ANTI ESTROGEN - ER (+) respon 60 % terhadap ablasi endokrin, tp ER () respon 10 %. - Tamoxifen memberikan reduksi 39% insiden ca. mamma kontralateral. - Pola resiko kekambuhan sangat berhubungan dengan status menopouse. Pada pasien premenopouse terlihat kurva double-peaked, sedangkan pasien post menopouse kurva single. - Pre-menopouse residif mulai terlihat bulan ke-3, meningkat maksimum bulan ke 8, menurun bulan ke 18, lalu meningkat lagi bulan ke 28 30. 4. AROMATASE INHIBITOR - Konversi androstenedione dan testosterone estrone dan estradiol. - Efektif pada Ca mamma ER / PR (+) , tidak pada ER / PR (). - Bekerja dengan cara menghambat pembentukan estrogen dan efek karsinogenik dari metabolit dan cathecolamin. - Diberikan secara oral. Efek samping sedikit sekali terhadap kadar cortisol dan aldosterone. Mengurangi kadar estrogen plasma pada wanita post menopouse dan menghambat inhibisi aromatase pada jaringan normal payudara dan jaringan Ca mamma. - Efek samping : sakit kepala, mual, edema perifer, fatique, muntah, dyspepsia. Pada postmenopouse : hot flashes, vaginal dryness Ada 3 Generasi Aromatase Inhibitor : 1. Generasi I : Aminoglutethimide. menghambat sintesis adrenocorticosteroid menyebabkan pengurangan suplemen dari hidrokortison. Bekerja tidak selektif, dengan efek samping yang tidak mengenakkan. 2. Generasi II : Formestane. Inhibitor selektif . Pemberian intramuskular.

43

3. Generasi III : Nonsteroidal. Anastrozole ( R/ Arimidex ) dan Letrozole ( R/Femara ), dan jenis Steroidal exemestane ( R/Aromasine ). 5. L H R H AGONIS ANALOGS - Regulasi dan sintesis dari hormon gonad - Dulu diberikan injeksi subkutan tiap hari atau lewat hidung. Sekarang penyuntikan sebagai depo. - Menekan produksi estrogen wanita premenopouse dan mempunyai efek Medical Castration 6. ADDITIVE THERAPY WITH ESTROGEN - Down regulation dari reseptor estrogen - Preparat : diethylstilbestrol,ethinyl estradiol dan conjugated estrogens Mastitis Carcinomatosa ( T4D) : 1. Edema. 2. Merah, cepat 3 bulan. 3. Nodul seluruh permukaan. 4. Hangat. 5. Nyeri (>>)

Type Ca mama : 1. Ductal Type : DCIS ( Invasif, Non Invasif ) 2. Lobular Type : LCIS ( Invasif, Non Invasif )Wanita tidak punya anak : tipe lobular . Rentan terkena Ca mamma, karena pengaruh estradiol. Ca Mamma : IHC Cytokeratin.Haagensen kriteria non operable pada Mastitis Karsinomatosa :

Edema luas kulit payudara ( >1/3 luas kulit payudara). Adanya Nodul Satelit. Mastitis Karsinomatosa. Adanya Nodul Parasternal. Adanya Nodul Supraclavicula. Adanya Edema Lengan. Adanya Metastase Jauh. Adanya 2 tanda locally advanced : # Ulcerasi Kulit. # Fixed pada dinding thoraks. # KGB aksila > 2,5 cm. # KGB aksila fixed. Beda Mastitis Karsinomatosa(T4) dengan proses peradangan : Mastitis Ca : kemerahan < 3 bulan, lambat.

------------------------ untuk mengetahui apakah tumor operable atau tidak.

44

Proses Radang : kemerahan > 3 bulan, agresif. Petanda Tumor (tumor marker) kanker payudara : 1. MCA ( Mucin-Like Carcinoma Associated Antigen ) Senyawa glikoprotein untuk pemantauan adanya sel kanker payudara. Kadar normal < 11 U/ml. 2. CA 15-3 Senyawa Glikoprotein, pada Ca mamma kadar dalam serum akan meningkat pada 31% kanker payudara. Kadar Normal < 30 U/l. Ovarektomi Bilateral paling baik di lakukan pada waktu fase luteal. Wanita Menoupose ( lebih 5 tahun ) Sel epitel Skuamous. Wanita premenopose Sel epitel Kuboid. Insidens : Familial Cancer 5 - 10 %, sporadiks 90 %. Kelenjar parasternal / mammaria interna : di belakang sternum, bisa dilihat dengan USG dan CT Scan.Mucinous Ca mamma : gambaran pulau-pulau warna merah muda, prognostik baik. Kemoterapi anti metabolik : Menghambat pembentukan purin dan pirimidin yang merupakan bahan baku pembentukan DNA. Penderita yang dikemoterapi terjadi penurunan Leukosit :

Leukosit merupakan sistem imunologi seluler bersifat imediate/cepat . Penderita kanker mempunyai sistem imun rendah, rentan terhadap infeksi, sehingga leukosit akan menurun. Batas leukosit yang dapat diberikan kemoterapi adalah 70 % dari ANC, dengan batas 1500/m3. ANC = Absolute Neutrophyl Count. Kenapa Neutrophyl : 1. Karena Neutrophyl persentase jumlahnya paling besar. 2. Umur neurophyl itu singkat beberapa jam. Tubuh mempunyai kemampuan untuk mengganti sel yang rusak 10 12 hari. Jadi bila kurang dari 12 hari belum terdeteksi/efek sangat minimal. ANC 1000 : dosis kemoterapi bisa diturunkan 75 % dari dosis standard.

Tujuan pemberian Neoadjuvan Kemoterapi :1. 2. 3. 4. Kemungkinan sudah ada mikrometastasis. Down size. Mengetahui tumor sensitif/tidak terhadap kemoterapi. Bila sudah ada metastasis tidak akan tumbuh lagi, oleh karena tumor primer sudah menghasilkan profilaktik.

Post Mastektomi kenapa di kemoterapi ( DSP ) : 1. Menghambat metastasis kelenjar regional pada aksilla. 2. Penting untuk terapi menurut hasil grading / derajat differensiasi.Metastasis untuk tumbuh :

1. Perlu vaskularisasi. 2. Menghasilkan zat angiotensin untuk memberikan cabang. Angiotensin ditekan oleh tumor primer. Sehingga waktu tumor primer diangkat angiotensin meningkat sehingga tumor bertambah cepat tumbuh.

45

Taxane :

menghambat spindle mitotic sehingga kromosom tidak dapat dipisahkan sehingga sel tidak bisa membelah.merusak ovarium 20 %.

Cyclophospamide -----------Recurent Residif Post MRM minggu. : : :

Tumor sudah diangkat bersih lalu timbul kembali. Tumor belum diangkat bersih lalu timbul lagi. mobilisasi lengan dini 2 hari post operasi. Pemakaian elastis 1

Cystoma Phyloides 3 9 % bisa menjadi ganas. Phyloides = Giant fibroadenoma.= Cystosarcoma phyloides bentuk kistik Phyloides gambaran histopatologis seperti phyllie (daun) gambaran khas : Venektasi (pelebaran vena). Terapi : Simple Mastektomi.

TERAPI UTAMA CA . MAMMA STADIUM LANJUT : TERAPI HORMONAL.

Yang perlu diperhatikan penderita dengan terapi hormonal : - Osteoporosis. - Vaginal discharge - Hot flashes / Skin rash / muka kemerahan - Disfungsi seksual. - Paps smear Ca. Servix (jarang) ? . - Tromboemboli Bila pdrt. masih menstruasi : Ooverektomi bilateral / Radio Kastrasi. Adjuvan Kemoterapi. Escort C Breast : - Menopause : amenorea > 12 bulan pada semua umur. - Menopause : amenorea > 6 bulan pada umur > 50 tahun 57 tahun. Menopause : Periksa FSH dan LH. Supresi ovarium : LHRH agonis ( R/ Goserelin, buserelin ). Ablasi ovarium : OB / Radio kastrasi Post kemoterapi 2 - 3 siklus Lihat respon yang terjadi. Triple Diagnostic : 1. CBE ( Clinical Breast Cancer ) 2. USG 3. Cytologi / FNAB : sensitifitas 43,5 %, spesifitas 75,4 %. : sensitifitas 89 %, spesifisitas 78 %. : sensitifitas 98 99 %, spesifitas : 92 96 %, PPV 99%, NPV 86 99 %. MAMMOGRAFI Dikenal : The Science of Imaging and The Art of Positioning

46

Pemeriksaannya memerlukan alat dan film khusus yang tidak bisa dipergunakan untuk pemeriksaan organ lain. Sensitifitas : 75%, Spesifisitas : 90 %, False negatif : 8 -10 %. American College of Radiology 1998 membuat standard definisi dan menentukan 6 kategori mammografic BI-RADS = Breast Imaging Reporting And Data System yang penting dalam perencanaan terapi. Posisi Penilaian : C-0 : Perlu evaluasi imaging lebih lanjut : magnifikasi, USG. C-1 : Tidak ditemukan kelainan. C-2 : Di temukan kelainan jinak. C-3 : Di temukan kelainan yang mungkin jinak. Follow up ketat diperlukan.*** C-4 : Mencurigakan kelainan ganas, disarankan dilakukan biopsi. C-5 : Sangat mencurigakan keganasan. Harus dilakukan biopsi. Birad 5 Birad 1 Birad 1 3 Birad 4 5 : 75 99 % keganasan : 5 10.000 screening tiap tahun : Tidak perlu biopsi. : Perlu biopsi. CC, MLO, Cranio caudal, Medio lateral oblique, Latero medial. Cleopatra Position : untuk lesi yang sangat lateral. Cleavage Position : untuk lesi yang sangat medial. Posisi lain dapat ditambahkan sesuai dengan letak lesi.

Minimal : 7,5 mHz, Operator dependent, guide untuk prosedur FNA/Core needle. Scintimammography : bisa diterapkan pada payudara yang padat. PERABOI 2005 : Risk of malignancy and care plan by BI-RADS category. Category Description, Risk of Malignancy, Care Plan and Comments : 1. Negative. 5 in 10,000. Continue annual screening mammography for women 40 years or older. 2. Benign finding, noncancerous 5 in 10,000. Continue annual screening mammography for women 40 years or older. This category is for cases with a characteristically benign finding (eg, cyst, fibroadenoma). 3. Probably benign finding. < 2% Usually, 6-month follow-up mammography is performed. Most category 3 abnormalities are not evaluated with biopsy. 4. Suspicious abnormality. 25 50 % . Most category 4 abnormalities are benign but may require biopsy. 5. Highly suggestive of malignancy. 75-99%, depending on how individual radiologists 47

define categories 4 and 5. Classic signs of cancer are seen on the mammogram. All category 5 abnormalities are typically evaluated with biopsy; if the results are benign, repeat biopsy is done to ensure correct sampling. Sumber: Dongola N, Breast Cancer, Mammography, 2005

Peranan Mammografi pada Payudara : 1. Screening : deteksi kanker pada stadium dini,menurunkan mortalitas pada wanita post menopouse sampai 40%. 2. Diagnostik : membuktikan itu lesi ganas / jinak dan untuk melihat ekstensi lesi serta mamma kontralateral. 3. Membantu ahli bedah untuk perencanaan operasi : dapatkah dilakukan BCT atau mastektomi, letak tumor dari nipple, tumor single atau multiple. Juga sebagai guide untuk melakukan biopsi jarum ( FNAB ). Jika ditemukan adanya mikrokalsifikasi pada screening mammografi maka harus dikonfirmasi dengan USG. Mikrokalsifikasi yang bagian yang mencurigakan proses ganas Cluster Microcalcifications : berupa group mikrokalsifikasi dengan bentuk, ukuran dandensitas yang bermacam-macam / pleimorfik. Keterbatasan mammografi : 1. Hanya untuk wanita diatas usia 40 tahun. Karena gambaran pada mamma adalah kontras dari glandular (putih) dan lemak (hitam). Sedang pada wanita < 35 tahun, glandular masih sangat tebal sehingga gambaran pada mamma jadi Dense Breast (putih semua). 2. Lesi yang kecil atau yang terletak agak jauh didalam glandular, sulit dievaluasi.

EVALUASI MAMMOGRAFI : 1. Kualitas layak baca, kontras antara lemak dan glandular harus jelas. 2. Simetris antara kanan dan kiri densitas m. pektoralis. 3. Lesi bentuk tepi, letak lesi terhadap nipple maupun terhadap m. pektoralis. 4. Adanya speculated sign atau stellata merupakan reaksi dari jaringan sekitar terhadap tumor. 5. Bila mikrokalsifikasi luas, walau lesi kecil maka tidak bisa dilakukan BCT.

48

MAMMOGRAFI PITFALL : Yang sering menimbulkan problem adalah C-3***, dimana gambarannya biasanya hanya ada asymetry density, architectural distortion atau stellate lesion yang bisa merupakan scar post operasi. Harus dikorelasikan dengan temuan klinis dan dilanjutkan dengan imaging yang lain. ULTRASONOGRAFI (USG) - Frekwensi tinggi 7,5 mhz - Dapat menentukan lesi kecil jinak / ganas < 1 cm, sehingga over terapi dapat diminimalkan. EVALUASI USG PADA LESI MALIGNA : 1. Ukuran tumor, letak terhadap nipple. 2. Jarak tumor dengan m. pektoralis yang ada dibawahnya. 3. Adanya limfatic oedema disekitar tumor seberapa luas. 4. Evaluasi axilla, lymphnodes. 5. Evaluasi liver : adakah metatasis ? EVALUASI USG PADA LESI BENIGN : 1. Lesi kistik atau solid, tepi rata halus atau tidak. 2. Pada multikistik, evaluasi harus ketat, adakah lesi solid intrakistik diantaranya ? 3. Pada suspek fibroadenoma : harus dicari dengan benar jumlah lesi yang ada. 4. Adakah tanda-tanda infeksi pada mamma yang kita periksa. 5. Tanda-tanda abses harus jelas dibedakan dengan mastitis, ini menyangkut terapi. 6. Benign breast change : penebalan setempat dari glandular, yang pada palpasi teraba tumor mirip dengan FAM. 7. Evaluasi jaringan sekitar lesi, adakah lesi architectural distortion, pastikan bahwa tanda maligna tidak ada. PERANAN USG PADA PAYUDAR A : 1. Guiding fine needle aspiration biopsy / FNAB : cepat, murah dan nyaman untuk penderita. 2. Core Biopsy. 3. USG guiding preoperative atau durante operasi. KETERBATASAN USG : 1. Sangat tergantung pada operator ( Operator dependent ) / SDM.

49

2. Membutuhkan waktu dan ketelitian karena pemeriksaan tidak dapat diulang. Pada mammografi, hasil foto bisa dicermati berulang ulang . 3. Kesulitan pada pemeriksaan payudara yang besar ( fatty breast ). 4. Tidak bisa melihat mikrokalsifikasi, tidak untuk screening. KORELASI ANTARA MAMMOGRAFI DAN USG : @ Posisi saat mammografi : berdiri atau duduk, sehingga kompresi pada payudara terlihat lesi akan menjauh dari dinding dada dan juga ukuran akan terlihat lebih besar. Sedangkan pada USG posisi pasien terlentang, dimana kompresi pada USG akan mendapatkan lesi pada dinding dada. @ Ukuran lesi pada USG lebih tepat dari pada ukuran pada mammogram. Posisi pada mammogram yang mirip dengan posisi USG adalah CC / Craniocaudal. Gabungan antara USG dan Mammografi merupakan Complementary Breast Imaging Scintimammography : sensitifitas 90 %, specificitas 93,8 %. Memakai radioactive tracer, Technetium 99m MIBI ( Miraluma ). Pasien diberikan kontras 20 30 mCi ( 740 - 1,110 MBq ) pada lengan untuk payudara kontra lateral ( unilateral ) yang dicurigai abnormal. Pada payudara bilateral yang abnormal diberikan injeksi pada vena dorsalis pedis. P 53 (21 KD) : tumor supresor gen. Mutasi 80%, Protein rest 20 %. Menghambat CDK ( cyclin dependent kinase ) BRCA 1 & 2 mutasi pada germ line. Mammografi FNAB Ductography Ductoscopy : Sensitifitasnya 87 %, spesifisitasnya 88 %, False negatif 10 20 % : sensitifitas 96 99 %, spesifisitas 100%, PPV : 100%, NPV : 60% - 90 %. : 60 %. : sensitifitas untuk malignancy 81 100 %.

Nipple discharge : Spontan, single duct, unilateral. Mammograpi : 57 % - persisten / trouble some - bloody / conten blood - disertai dengan massa. ERB 2 : 185 Kda kromkosom 17Q 21. 2 Komplikasi Xeloda : Hand foot syndrome, pain, edema.Sel Epitel ada 2 jenis :

Epitel Kelenjar jinak : Adenoma ; ganas : Adenokarsinoma. Epitel Penutup jinak : Epitelioma ; ganas : Karsinoma.

Ca. mamma Stad III A/B tetap diberikan neoadjuvan kemoterapi, walaupun operable, karena :

50

Dianggap stadium III sudah terjadi mikrometastase. Bila ada tumor ditempat lain akan tumbuh, sehingga ada generasi baru yang resisten thd kemoterapi.

KENAPA BISA TERJADI " MIKROMETASTASIS " :

Karena adanya sel gen nol (G0) yang tumbuh di sumsum tulang dalam kondisi yang tidak aktif sehingga metabolisme tidak ada / minimal. Tapi bila kondisi pasien baik, sel G0 akan masuk ke sistem vaskular sehingga akan terjadi mikrometastasis di tempat lain. Kenapa sel G0 tidak bisa ditembus oleh kemoterapi : Karena pada G0 terjadi metabolisme yang minimal. Normal reseptor itu ada di permukaan mengelilingi sel dan ada juga di dalam sel dimana terjadi pompa keluar masuk untuk kemoterapi ke dalam sel bila metabolisme normal. Bila terjadi metabolisme minimal maka proses pompa itu tidak terjadi sehingga sel G0 tidak bisa ditembus oleh regimen kemoterapi.

Aromatase Inhibitor Menghambat pembentukan Estradiol menjadi Estrogen.Terdiri dari : 1. Steroidal : R/ anastrozole, Letrozole Mengikat seterusnya 2. Non Steroidal (Exemestane) : R/Aromasine Mengikat estrogen tapi bisa lepas.

Produksi hormon estrogen pada wanita : 1. Ovarium. 2. Adrenal. 3. Lemak perifer Kolesterol Estradiol Estrogen. ER/PR : - DEPENDENT tumor berkembang >cepat bila kadar estrogen tinggi.- INDEPENDENT.

Estrogen ada 3 : - Estradiol Karsinogenik (paling jelek) - Estrone Karsinogenik. - Estriol Protektor kanker payudara. ER/PR (-) tumor lebih agresif. Her2/neu (+) tidak respon terhadap CMF & lebih berespon terhadap anthracyclin. ER/PR (+) 58 %, ER/PR(-) 5 % respon sensitif terhadap terapi sistemik / kemoterapi. ER ada diseluruh tubuh tapi paling banyak di endometrium agonis hiperplasia ca. endometrium SERMs : Selective Estrogen Receptor Modulator. 5% (-) : Mixed reseptor Beta yang masih sensitif. Estrogen reseptor alpha bisa berubah sehingga terjadi resistensi Adjuvan kemoterapi : Non Anthracyclin : C M F

51

Anthracyclin : A E, E C Kolesterol merupakan Precursor pada pembentukan estrogen. Metastasis : Sel kanker lepas dari induk bisa( hematogen,limfogen) jumlahnya sangat banyak,tapi yang survive cuma 0,1%. Metastasis tergantung dari: Lingkungan cocok / tidak. Ada reseptor yang menempel & berkembang.Kemoterapi tidak ada manfaatnya :

1. Dilihat respon secara Klinis. 2. Siklus ke 3 tidak ada respon.3 siklus tidak ada perubahan :

1. Sudah ada metastasis 2. Belum Ooverektomi. 3. Lihat kerja titik tangkap masing'' kemoterapi Antimetabolite : Menghambat bahan baku yang membentuk purine/ protein DNA. Kemoterapi Tidak ada respon : 1. Dosis tidak adekuat. 2. Prinsip pembemberian : berikan dosis semaksimal mungkin Tandanya : sampai ada tanda'' Toksik : sianosis, muntah, penurunan laboratorium Followup.Penderita tidak alopesia, berarti obat belum toksik.

3 Komponen darah : Hb, Leukosit, Neutrofil. Mastektomi : Makin besar tumor, dosis kemoterapi makin besar Keuntungan kemoterapi dahulu : Ok ada hubungan antara tumor dengan mikrometastasis,sehingga bila diangkat angiostatin sebagai anti metastasis hilang. Malignancy mungkin dicurigai disebabkan oleh mutasi 7 gena. FNA : tidak ada laporan yang menyebabkan metastasis, walaupun secara teoritis bisa terjadi saat FNA ada sel tumor yang lepas dan melekat pada jaringan sekitarnya. Phyloides jarang bentuk Giant Fibroadenoma. Gynecomastia : 1% menjadi ca mama, peranan estrogen Payudara ada reseptor estrogen; reseptor Alpha & Beta, Beta reseptor lebih berperan daripada Alpha reseptor. Untuk terjadi Ca, perlu banyak mutasi gena yang berinteraksi. Gena protoonkogen & Supresor. Gena yang bersifat mencegah pembelahan sel. Tumor Marker Mama : Ca 153, hanya membantu memperkuat diagnosis dan memperkirakan Prognosis.

52

Bila Tumor Marker meningkat : Residif / atau tidak,jadi kita harus memperketat Follow up. Jadi belum menentukan suatu Diagnosis. Tapi bisa oleh karena keganasan organ yang lain.Hormonal therapy pada breast cancer :

1. 2. 3. 4.

Hypopisektomi. Adrenalektomi. Ooverektomi. Pemberian obat anti estrogen.

Metastasis pd fetus tidak ada : Ada barier plecenta. Reseptor imun belum berkembang. Ca Mamma Pada Kehamilan : Therapi semester I : agent kemoterapi mempengaruhi Organogenesis Terminasi kehamilan. Therapi semester II : Tunggu aterm 28 minggu di terminasi kehamilan atau ada yang mengatakan bisa dilakukan pemberian kemoterapi. Therapi semester III : Terminasi kehamilan + overektomi bilateral Kemoterapi. Kehamilan : estrogen & Progesteron maturasi epitel. Advice buat pasien : Sudah punya anak : pakai KB spiral Belum punya anak : tidak boleh hamil selama 2 tahun, karena tahun 1 untuk melihat adanya residif atau tidak. Kehamilan memicu residif dari Ca mamma.Gambaran radiologis Metastases Ca mama & Ca Tiroid pada Paru :

Ca Mama Multiple Coin Lession. Ukuran Sama Besar

Ca Tiroid : - Multiple coin lession. - Ukuran tidak sama besar/heterogen.

Soft Tissue Tumor : Coint lession besar-besar. Perbedaan Neoadjuvan & Adjuvan therapi : Neoadjuvan Therapi : Belum ada tindakan sebelumnya ( pembedahan / radioterapi ). Adjuvan Therapi : Therapi tambahan/sudah ada tindakan sebelumnya. Kurabel : Menyembuhkan = kuratif therapi. Incisional Biopsi = Incisi Baji L A B C : Mikrometastasis kira-kira 50 80 % Radioterapi : terjadi nekrosis jaringan, sehingga pasien yang akan diberikan kemoterapi terjadi kerusakan pembuluh darah maka bila akan diberikan kemoterapi secara bersamaan hasil tidak adekuat. Radioterapi : memacu apoptosis dari sel kanker sehingga P53 sangat berperan penting.

53

Radioterapi Resistent pada jaringan : - Syaraf - Otak PALIATIF SSM : Skin Spreading Mastektomi : Flap diisi oleh otot. Pemeriksaan IHC sebagai Penentu Prognosis dan Terapi pada Kanker Payudara : 1. ER /PR : menentukan respon terhadap terapi hormonal. 2. HER2 : menentukan respons terapi hormonal dan kemoterapi berkaitan dengan overekspresi. 3. P53 : menentukan respons kemoterapi bersama HER2 berkaitan dengan prognosis yang buruk. 4. Capthensin D : ikut menentukan respons terhadap terapi hormonal. Dasar pemeriksaan IHC : Pengikatan antigen ( yang terkandung dalam sel ) dengan antibodi spesifiknya yang diberi label kromogen, dilihat dengan mikroskop cahaya. 1. ER / PR : ER + : biasa dijumpai pada usia post menopouse, jenis tumor dengan derajat diferensiasi baik, aktivitas mitosis rendah, dan desease free survival (DFS ) atau overall survival (OS) yang baik. ER + : respons terapi hormonal sekitar 60% kasus, namun jika disertai dengan PR + respons terapi meningkat menjadi 80%, karena PR adalah protein yang dibentuk melaui ER Pathway sehingga merupakan representasi dari ER yang berfungsi dan ER pathway yang utuh. ER ada 2 macam : ER alpha (lazim dikenal) dan ER beta mempunyai aktivitas menekan fungsi ER alpha sehingga ikut mempengaruhi respon terhadap manipulasi hormonal.Tumor dengan ER/PR yang positif akan disertai HER2 negatif. Bila HER2 +, respon terapi hormonal buruk. Kaitan antara ER dan HER2: estrogen melalui ikatannya dengan ER akan menekan overekspresi HER2. Sebaliknya overekspresi HER2 akan menyebabkan fosforilasi pada domain-domain yang mempengaruhi aktivitas ER, sehingga manipulasi hormonal tidak