Caso Clínico. Sesión 4 de Diciembre 2015 Página 2 de 2 .

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Nº 65. RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR.

Álamos No. 1200, esq. Alhelíes, Col. Las Flores, Santa Lu-cía del camino, Oaxaca CP 68050. México.

! Responsables: Dra. Brena Hernandez Leticia. R3 MFDra. Núñez Alonso Hannet. R2 MFDra. Pineda García Cecilia. R1MF

Caso Clínico Medicina Familiar.

Nombre: H.E.M.Genero: masculino.Edad: 6 meses.Fecha de nacimiento: 12/05/2015.Fecha de consulta: 26/11/2015.Interrogatorio indirecto.

Motivo de consulta: tos productiva.

AHF: abuela paterna con hipertensión arterial sistémica, asma bronquial y alergia ambiental, madre de 21 años, padre de 29 años, ambos sanos, sin alergias, primos pa-ternos con alergia ambiental.

APNP: originario y residente de la ciudad de Oaxaca de Juárez, habita en casa propia, cuenta con los servicios básicos de urbanización, con hacinamiento, promis-cuidad con un perro, en la casa habita con padres, abuelos, tía y primos paternos, tipología familiar: conformación: extensa, desarrollo: tradicional, integración: integrada, ocupación: obrera, ubicación: urbana. Actualmente en ciclo vital de a cuerdo a Duvall (1977): II etapa, de acuerdo a Geyman (1980): fase de expansión, según Barragán (1980): etapa 3, según la OMS modificado por la Revilla (1994): etapa IIA.

APN: producto de la gesta 1, obtenido por cesárea, sin trabajo de parto activo, peso 3 700 g, talla 57 cm, apgar 8/9, capurro 42 sdg, egresa con la madre, alimentación lactancia materna y formula, esquema de vacunación: BCG, hepatitis B (1ª y 2ª dosis), pentavalente (1ª y 2ª dosis), rotavirus (1ª y 2ª dosis), neumococcica (1ª y 2ª dosis), crecimiento y desarrollo psicomotor de acuerdo a edad, cuidado en guardería a partir del 5º mes de edad, inicio de ablactación con papilla de verduras y frutas a los 5 meses.

APP: alergias, quirúrgicos, transfusionales negados.

Caso Clínico. Sesión 4 de Diciembre 2015 Página 2 de 2 .

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Nº 65. RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR.

Álamos No. 1200, esq. Alhelíes, Col. Las Flores, Santa Lu-cía del camino, Oaxaca CP 68050. México.

PA: inicia 1 mes previo, con tos irritativa, de predominio nocturno, afebril, rinorrea hialina; 1 semana posterior tos con expectoración hialina, en UMF inician tratamiento con paracetamol y ambroxol, con mejoría parcial, fue revalorado 15 días posterior en segundo nivel, y es tratado con nebulizaciones de solución salina 0.9%, paracetamol y ambroxol, en su domicilio continuaron con nebulizaciones por las noches cuando se ex-acervaban los accesos de tos, sin embargo continua con la tos y una noche previa la mama percibe silbidos provenientes del pecho del lactante, motivo por el cual acude al instituto.

SV: FC 140 x min, FR 45 x min, T 37.5º, Peso 7 500g, Talla 66 cm.

EF: a su ingreso, se encuentra lactante en brazos de la madre, activo, reactivo, tranquilo, cooperador, actitud libremente escogida, hidratado, cabello bien implantado, ojos simétricos, narinas permeables, sin aleteo nasal, con rinorrea hialina, cavidad oral con faringe hiperemica, hipertrofia de amígdalas grado 1, sin exudados, cuello corto con adenomegalias cervicales, tórax con tiraje intercostal bajo, sin otro dato de dificultad respiratoria, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, con estertores sibilantes espiratorios bibasales, precordio con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, sin patológicos agregados, abdomen semigloboso, blando depresible, peri-stalsis 4/minuto, sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras, eutróficas, con llenado capilar 2 segundos.

1. ¿Cúales son sus impresiones diagnósticas?2. ¿Cúal es su conducta diagnóstica y terapeútica a seguir?