Upload
michafute
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
C E D E R A K E P A L A
PRESENTASI KASUS
TRAUMA KAPITIS
Pembimbing :
Dr. Frans Wanahita
Nama Mahasiswa :
DIAN HAERANI( 11-2007-019 )
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTADESEMBER 2008PRESENTASI KASUS TRAUMA KAPITIS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA_____________________________________________________________________Topik
:Trauma Kapitis
Nama Penyaji
:Dian HaeraniDosen Pembimbing
:Dr. Frans Wanahita
_____________________________________________________________________I. Identitas Pasien
Nama
:Tn. ZUmur
:20 tahun
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Agama
:Islam
Status
:Belum menikah
Pekerjaan
:SwastaPendidikan
:SMUAlamat
:Diketahui
Tgl masuk RS Husada:7 Desember 2008; Pukul 19.34 WIB
II. Anamnesis
Alloanamnesis, tanggal 08 Desember 2008; Pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama:Tidak sadarkan diri sejak tabrakan motor dengan mobil
2 jam SMRS HusadaKeluhan Tambahan:Keluar darah dari hidung dan mulut.
Riwayat Penyakit Sekarang
2 jam sebelum masuk RS Husada, ketika pasien sedang mengendarai motornya lalu pasien bertabrakan dengan mobil. Lalu pasien tidak sadrkan diri dan lupa kejadiannya. Pasien muntah 2x, susah bernafas. Pasien mengalami luka memar, luka robek di pelipis mata serta bibir atasRiwayat BAB : tidak diketahui
Riwayat BAK : tidak diketahui Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma, sakit jantung tidak diketahui.Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma, sakit jantung tidak diketahui.
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran
: CM (GCS 12 E3 V4 M5 )
Tanda Vital
Tensi
: 100/70 mmHg
Nadi
: 96 x / menit
Suhu
: 36,8 C
Pernafasan: 23 x/menit Kepala
: Normocephal Mata: CA -/-,SI -/- Kornea jernih, pupil isokor diameter 2 mm, RC -/- . Lihat status lokalis Telinga: Bentuk telinga normal, CAE lapang, serumen-, darah-
Hidung
: Oedem, deviasi septum-, sekret -/-,krepitasi -/-
Bekuan darah +
Mulut
: Lihat status lokalis Leher
: Bentuk normal, Kelenjar Getah Bening tidak teraba
membesar, tidak teraba adanya benjolan
Thorax
Paru-paru
Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, luka dan
benjolan tidak tampak.
Palpasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan stem fremitus
Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing - / -
Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi
: Teraba ictus cordis di ICS V MCLS
Perkusi: Redup, Batas atas : ICS III parasternal line sinistra
Batas kiri: ICS V MCLS
Batas kanan: ICS V midsternal line
Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular murni, Murmur -/-,Gallop-/-
Abdomen
Inspeksi: Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak darm contour, tidak tampak darm steifung.
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE -
Perkusi: Tympani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Genitalia eksterna: Laki-laki
Kulit
: warna sawo matang, turgor kulit baik
Ekstremitas
: ekstremitas superior et inferior tidak tampak kelainan.
Oedem
Deformitas
b. Status Lokalis Mata
: hematom pada kelopak mata kiri, luka robek di mata kiri, mata kiri oedem, konjungtiva kedua mata hematom.
Hidung
: oedem, bekuan darah + Mulut
: luka robek bagian bibir atas dari luar sampai dalam, Oedem. c. Status Neurologis
Tanda rangsangan meningeal
: tidak dilakukan
Tanda peningkatan TIK
: negatif
Nn. Cranialis
: Refleks pupil - , refleks air mata +
Motorik
: tidak dapat dinilai
Sensibilitas
: tidak dapat dinilai
Fungsi serebellum dan koordinasi: tidak dilakukan
Fungsi luhur
: tidak dilakukan
Sistem otonom
: baik
Refleks fisiologis
: + / +
Refleks patologis
: - / -IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl. 07 Desember 2008Hb
: 13,5 g / dl
( 13,0 16,0 g/dl )
Ht
: 40 vol %
( 40 54 vol % )Leukosit
: 19,2 /(l
( 5,0 10,0 /ul )Trombosit
: 232000 /mm3( 150 350 /ul )Eritrosit
: 4,70 juta / (l
( 4,80 - 6,20 juta / ul )Kimia Fungsi ginjal
Ureum
: 14 mg/dl
( 10 50 mg/dl )
Creatinin
: 0,62 mg/dl
( 0,70 1,20 mg/dl )
GDS
: 117 mg/dl
(