PSEUDOCYST PANKREAS PADA ANAK

Husnul Ghaib*, Kustiyo Gunawan**

ABSTRACT

Pseudocysts occur following acute pancreatitis(11,1%), chronic pancreatitis (50,0%) or secondary to pancreatic trauma (38,9%). Pseudocysts can resolve spontaneously or cause persistent symptoms and complications like infection, obstructive jaundice, intracystic bleeding, hematoma and rupture. A diameter of >6 cm and growth of the pseudocysts are important predictors of the need for treatments.

Tri Adania, a 12-month-old female infant with full term normal vaginal delivery and birth weight of 3.400 g, was refered to Dr. Soetomo Teaching Hospital because of abdominal distension and intermittent vomiting. Abdominal massage history was admitted. And vomiting started immediately after she complained abdominal pain and fever. Abdominal distension was noticed only a month before being hospitalized.

On clinical examination, a large, solid-nontender and slightly mobile swelling was palpable in the left abdominal. In laboratory tests, glucose, LFT, RFT, electrolytes, amylase (30 U/L), and lypase (160 U/L) were within normal range. Cystic fluid analysis discovered no malignancy features.

A plain abdominal x-ray film and upper GI study showed a large mass occupying most of the abdomen and pushing gaster and intestine to the right and posterior side. A CT scan of the abdomen showed a large, solid-cystic (cystic dominant) mass measuring about 13,7 x 8,4 x 14,4 cm. The possibility of these features is a Pseudocyst of tail pancreas because pancreas was unidentifiable.

During laparotomy, there was a large cystic swelling occupying most of the abdomen by which the gaster and bowel pushed to the right and posterior side. The cyst was found arising from the middle (body) of the pancreas. The cystic fluid was aspirated. Internal drainage of the cyst with Roux-en-Y cysto-jejunostomy was performed.

Biopsy of the cyst wall showed no epithelial lining with fibrosis and chronic inflammatory process. Postoperatively, the patient was uneventful and discharged two weeks later.

Key Word: Pseudocyst, Roux-en-Y cysto-jejunostomy.

*Peserta PPDS 1 Ilmu Bedah FK-Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya**Staff Pengajar Ilmu Bedah Anak FK-Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 1

ABSTRAK

Pseudocyst pada pankreas terjadi biasanya menyertai suatu pankreatitis akut (11,1%), pankreatitis kronis (50,0%), atau suatu trauma pankreas (38,9%). Kista ukuran < 6 cm dapat berkurang secara spontan tapi bisa juga menjadi persisten dan menimbulkan komplikasi seperti infeksi, ikterus obstruksi, perdarahan intrakista, hematoma, bahkan sampai ruptur.

Pada Case Report ini, seorang anak perempuan usia 12 bulan dengan riwayat persalinan aterm pervaginam berat badan lahir 3400 gr. Dirujuk ke RSU. Dr. Soetomo karena perut membesar disertai muntah-muntah sejak 1 bulan sebelum MRS. Terdapat riwayat dipijat pada perutnya diserta nyeri perut hebat dan panas tinggi.

Pada pemeriksaan klinis teraba massa padat kenyal dan mobile di sisi perut kiri. Hasil laboratorium kadar gula, LFT, FRT, elektrolit, amilase (30 U/L), dan lipase (160 U/L) dalam batas normal. Analisa cairan kista tidak terdapat gambaran keganasan. Pada BOF dan Upper GI study didapatkan massa yang mendesak gaster dan usus halus ke sisi kanan dan belakang massa. CT Scan menggambarkan massa solid-cystic ukuran 13,7 x 8,4 x 14,4 cm pada tail pankreas yang diduga suatu pseudocyst karena sudah tidak terlihat gambaran pankreas secara nyata.

Durante operasi didapatkan massa kistik pada pankreas yang luas serta mendorong lambung dan usus ke sisi belakang, cairan kista di aspirasi dan dilakukan internal drainage dengan Roux-en-Y Cystojejunostomy. Hasil biopsi dinding kista menunjukkan gambaran suatu fibrosis dan keradanngan kronis tanpa adanya gambaran epithelium cyst wall lined.

Keadaan umum pasien membaik, perut mengecil, keluhan muntah-muntah menghilang dan dipulangkan dari RSU. Dr. Soetomo 2 minggu setelah operasi.

Key Word: Pseudocyst, Roux-en-Y cysto-jejunostomy.

2

PENDAHULUAN

Pankreas merupakan organ retroperitoneal dengan panjang 6 inchi dalam

kavum abdomen. Terbagi menjadi caput, corpus, dan cauda yang terbentang

horisontal dari sisi kanan abdomen dekat dengan loop C duodenum ke sisi kiri

abdomen sekitar dinding posterior lambung. Pankreas memproduksi beberapa

hormon dan enzim pencernaan antara lain insulin, amilase, dan cairan pankreas

yang kaya bikarbonat dan dialirkan ke dalam duodenum bersama-sama dengan

cairan empedu melalui ampula vateri.1,2

Kista Pankreas merupakan kumpulan cairan dalam pankreas yang bisa

terjadi di bagian caput, corpus, atau cauda. Kista pankreas diklasifikasikan

menjadi: true cyst yang terdiri dari lapisan sel yang memproduksi cairan ke dalam

kista, sebagian besar lainnya merupakan pseudocyst yang tidak mengandung

lapisan sel khusus, dan sebagian kecil berupa cystic tumor yang memiliki variasi

luas mulai dari benign hingga malignant.2,3 Pada case repot kali ini akan

membahas tentang Pseudocyst pada cauda pankreas yang berhasil ditangani

dengan internal drainage (Roux en Y Cysto-jejunostomy)

Pseudocyst terjadi biasanya menyertai suatu pankreatitis akut (11,1%),

pankreatitis kronis (50,0%) , atau suatu trauma pankreas (38,9%). Kista dapat

berkurang secara spontan tapi bisa juga menjadi persisten dan menimbulkan

komplikasi seperti, infeksi, ikterus obstruksi, perdarahan intrakista, hematoma,

bahkan sampai ruptur. Kista dengan ukuran lebih dari 6 cm pada umumnya tidak

bisa hilang tanpa intervensi pembedahan.2,4

Penanganan pseudocyst tergantung dari ukuran, lokasi, adanya komplikasi,

dan berapa lama mulai muncul kista. Beberapa tindakan bedah yang bisa

dilakukan antara lain eksisi kista, external drainage, internal drainage, serta

endoscopic drainage.1

3

LAPORAN KASUS

Seorang bayi perempuan usia 12 bulan dirujuk oleh spesialis anak ke RSU

Dr. Soetomo dengan keluhan utama perut membesar disertai muntah-muntah.

Perut disadari makin membesar sejak 1 bulan yang lalu. Satu minggu sebelumnya

pasien rewel sambil memegangi perutnya disertai muntah dan panas badan yang

tinggi. Tidak diketahui secara pasti adanya trauma pada perut, hanya pada saat itu

pasien usia belajar berjalan dan sering terjatuh, serta 2 minggu sebelumnya pasien

kembung dan dipijatkan perutnya ke dukun bayi di kampungnya. Perut sebelah

kiri semakin membesar dan makin sering muntah sehingga orang tua kemudian

membawa anaknya ke rumah sakit di Pasuruan, kemudian dirujuk ke RSU Dr.

Soetomo. Riwayat persalinan aterm pervaginam dengan berat badan 3.400 gram

ditolong oleh seorang bidan.

Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran baik dan tanda-vital stabil, tetapi

penderita tampak rewel dengan perut yang membesar. Pada status lokalis regio

abdomen didapatkan perut bagian kiri yang membesar, dengan suara bising usus

dalam batas normal, teraba massa dengan konsistensi kistik, berbatas tegas dengan

permukaan massa yang rata dan mobilitas terhadap jaringan sekitas cukup bebas,

pasien tidak merasa sakit saat ditekan (gambar 1).

Gambar 1. Kondisi sebelum operasi

Hasil pemeriksaan laboratorium selama perawatan adalah sebagai berikut:

haemoglobin , leukosit , trombosit ,

4

Pada pemeriksaan radiologis : Foto x-ray (BOF) dan upper GI study tampak

gambaran ground glass appearance yang menunjukkan suatu massa di kavum

abdomen kiri yang mendesak gas usus ke sisi kanan bawah dan lambung ke sisi

lateral kanan (gambar 2)

Hasil CT-Scan tampak massa solid-kistik (dominan kistik) dengan 15 HU,

lobulated, bersepta-septa, di kavum abdomen sampai pelvis dengan ukuran 13,7 x

8,4 x 14,4 cm yang pada pemberian kontras tampak kontras enhancement pada

bagian yang solid (52,7 HU). Massa tampak mendesak lien dan ginjal kiri ke

posterior, bowel ke anterior dan lateral kanan, serta mendorong aorta abdominalis

dan hepar ke sisi kanan. Dari hasil tersebut sejawat radiologist menyimpulkan

gambaran yang mengesankan suatu pseudocyst dari pankreas (tail pankreas),

terlihat pada gambar 3.

Gambar 3. CT-Scan Abdomen

Durante operasi didapatkan suatu massa kistik yang sudah mendesak

jaringan sekitarnya ke sisi bawah, lateral kanan, dan posterior dari kita. Kemudian

dilakukan internal drainage Roux-en-Y cysto-jejunostomy (gambar 4).

5

Gambar 4. Roux-en-Y Cystojejunostomy

Pemeriksaan sitologi cairan kista yang berwarna kemerahan hanya

mengandung sel radang PMN, mononuklear dan tidak didapatkan adanya sel-sel

ganas. Sedangkan pemeriksaan patologi anatomi dari dinding kista pankreas

didapatkan suatu jaringan tanpa epitel pelapis stroma berupa jaringan ikat fibrous

dengan fokus-fokus sel radang menahun dan perdarahan serta tidak tampak suatu

keganasan (gambar 5). Dari gambaran hasil biopsi tersebut disimpulkan suatu

pseudocyst pada pankreas.

Gambar 5. Patologi Anatomi dinding kista

6

DISKUSI

Tri Adenia, anak perempuan 12 bulan dengan riwayat persalinan aterm

pervaginam, berat badan lahir 3400 gr dirujuk ke RSDS karena perut semakin

membesar disertai muntah-muntah sejak 1 bulan sebelumnya. Sekitar 1 minggu

sebelum perut mulai membesar, pasien rewel sambil memegangi perutnya dan

badannya teraba panas tinggi. Dua minggu sebelumnya dibawa ke dukun bayi

dan dipijat di bagian perutnya. Sejak kejadian-kejadian tersebut perut sebelah kiri

mulai terlihat makin membesar.

Riwayat perjalanan penyakit di atas kemungkinnan besar terjadinya

pseudocyst pankreas karena adanya trauma pada pankreas pada saat pemijatan,

yang kemudian menimbulkan pankreatitis akut. Hal ini terlihat dari kadar lipase

30U/L dan amilase 160 U/L.

Pankreatitis akut dapat menyebabkan pseudocyst pada pankreas sebesar

11,1%, sedangkan trauma sebesar 38,9% bahkan pada anak-anak kasus

pseudocyst pankreas 60-90% didahului trauma. Secara patofisiologi Kista

pankreas berawal dari distrupsi duktus pankreatikus yang menyebabkan

pankreatitis dan ekstravasasi enzim, sehingga membetuk suatu kista baik single

maupun multiple.1,2,5

Tidak ada gejala yang patognomonis dari suatu kista pankreas, bahkan

sebagian besar kasus asimptomatik. Keluhan utama yang sering muncul adalah

massa yang semakin membesar disertai nyeri pada abdomen. Gejala lainnya

seperti panas, anoreksia, disfagia, vomiting, bahkan juandice terjadi jika kista

menekan saluran empedu. Pada kasus komplikasi infeksi dan ruptur pada kista

bisa terjadi sepsis dan sering juga dijumpai adanya efusi pleura. Pemeriksaan fisik

akan teraba massa pada abdomen, pada kasus infeksi dan ruptur kista bisa

didapatkan peritoneal sign positif. 4,5

Pasien pada laporan kasus ini hanya menunjukan gejala perut yang semakin

membesar disertai nyeri dan muntah-muntah, sebelumnya didahului oleh panas

tinggi. Teraba massa kistik pada perut kiri, belum didapatkan tanda-tanda adanya

7

komplikasi infeksi, ruptur, maupun efusi pleura. Analisis cairan kista pankreas

tidak didapatkan adanya keganasan.

Profil laboratoris pseudocyst dapat dibedakan dengan kasus true congenital

cyst maupun keganasan (tabel1).5

Tabel 1. Perbedaan profil laboratorium kista pankreas

N

OLABORATORIUM PSEUDOCYST

CONGENITAL

CYSTNEOPLASMA

1 Amilase & Lipase Tinggi Normal Rendah

2Bilirubin & Liver

function testTinggi Tinggi -

3 Vikositas cairan Rendah Rendah Tinggi

4Kadar CEA dan

CEA-125Rendah Rendah

Tinggi

(>400 ng/ml)

5 Sitologi Sel Ganas (-) Sel Ganas (-) Sel ganas (+)

Pada tabel di atas dapat diamati profil laboratoris pseudocyst pankreas

dengan peningkatan amilase, lipase, bilirubin, dan LFT. T pi viskositas cairan dan

kadar tumor marker rendah serta pada pemeriksaan sitologi cairan kista tidak

didapatkan sel-sel ganas.

Pemeriksaan radiologis sangat membantu menegakkan diagnosis kista

pankreas. Kumpulan cairan dalam sebuah kista di sekitar pankreas dapat dideteksi

oleh pemeriksaan ultrasonografi abdomen, walaupn alat ini sangat tergantung

operator. CT Scan abdomen merupakan gold standard untuk mendiagnosis sebuah

kista pankreas, dengan sensitivitas 90-100% dan tidak tergantung pada operator.

CT Scan dapat juga mendeteksi adanya kalsifikasi pada pankreas, komplikasi

seperti perdarahan dalam pseudocyst dan obstruksi billier. Dan yang paling

penting untuk planning tercapai, CT Scan dapat menentukan ketebalan dari

dinding pseudocyst.5

8

Modaliats radiologis lainnya dapat digunakan untuk menentukan strategi

draignase cairan kista, antara lain Endoscopic Retrograde Colangio

Pancreotography (ERCP) dengan kelebihan dapat memvisualisasikan duktus

pankreatikus sebagai media untuk draignage, baik transpapilary maupun

transmural drinage. Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki kelebihan

untuk mendeteksi adanya komponen padat dalam kista yang kemungkinan bisa

mempersulit saluran drainage. Endoscopic Ultrasound (EUS) sangat penting

untuk menentukan ketebalan dinding gaster dan mampu mendeteksi adanya portal

collateral yang berpotensi untuk terjadinya perdarahan pada teknik drainage

transmural. 5

Terdapat beberapa metode penanganan kista pankreas, tergantung dari

lokasi, ukuran, struktur di dalam kista, dinding kista dan struktur disekitarnya.

Manajemen non operatif ( medical care ) mendapat tempat untuk mencegah

terjadinya kompikasi, karena sekitar 8-60% pseudocyst bisa regresi tanpa

intervensi pembedahan. Indikasi pembedahan ( surgical care ) antara lain untuk

pseudocyst yang sudah terjadi komplikasi, nyeri perut berhubungan dengan massa

atau kista dalam cavum abdomen, terjadi pendesakan massa pada jaringan dan

organ sekitarnya, kemungkinan juga malignancy.4,5,6

Indikasi surgical care pada pasien laporan kasus ini adalah akibat adanya

nyeri akibat massa cavum abdomen dan pendesakan pendesakan pada jaringan

sekitar seperti lambung dan usus halus sehingga timbuk keluhan mual dan

muntah. Komplikasi infeksi tidak dapat disingkirkan karena riwayat panas tinggi

serta leukositosis (19.000).

Beberapa cara sulgical care yang dapat dilakukan untuk menangani kasus

kista pankreas, antara lain ;5,7

1. Internal Drainage

Merupakan pilihan utama angka keberhasilan 85-90%, mortalitas

3%, komplikasi 24%. Teknik yang direkomendasikan adalah :

cystogastrostomy, cystodeudonostomy, cystojejunostomy tergantung

lokasi, ketebalan dinding kista, serta ketebalan dinding gaster. Bisa

9

dilakukan dengan laproscopic approach. Komplikasi pembedahan yang

bisa timbul adalah perdarahan, trauma pada duktus pankreatikus dan atau

common bile duct, serta pancreatic necrosis.

2. External Drainage ( Percutaneus drainage)

Teknik ini memiliki resiko infeksi yang tinggi karena adanya

kontak dengan udara luar melalui kateter drain, sehingga perlu perawatan

lebih baik. Angka kegagalan mencapai 45% dan angka kekambuhan

sebesar 63%. Komplikasi yang paling sering adalah peritonitis.

3. Endoscopic Drainage

Teknik minimally invasive ini memiliki angka keberhasilan 80%,

anka kekambuhan 10-14%, dan komplikasi pada 14% kasus. Ada dua cara

yaitu transpapillary drainage melalui duktus pankreatikus transmural

drainage melalui dinding gaster atau duodenum.

4. Excision

Eksisi kista direkomendasikan terutama pada kasus keganasan dan

lokasi kista di kauda atau kaput pankreas. Komplikasi pembedahan bisa

terjadi perdarahan, fistula pada abdomen, kekambuhan, dan trauma pada

common bile duct.

Laporan kasus ini berhasil ditangani dengan menggunakan internal

drainage denga teknik Roux-en-Y cysto-jejunostomy alasan yang mendasari

adalah angka keberhasilan yang tinggi, lokasi kista pada cada pankreas dan

merupakan teknik yanga paling sering digunakan di RSUD Dr.Soetomo,serta

sedikit komplikasi operasi yang bisa terjadi. Bahkan kasus ini tidak menimbulkan

komplikasi pembedahan. Dan pasien dipulangkan dalam keadaan membaik 2

minggu setelah operasi.

10

KESIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus Kista Pankreas. Dilakukan tindakan surgical

care dan didapatkan suatu massa kistik pada cauda pankreas ukuran 15 x 14 cm

yang sudah mendesak jaringan sekitarnya ke sisi bawah, lateral kanan, dan

posterior dari kista. Kemudian dilakukan internal drainage Roux-en-Y cysto-

jejunostomy sehingga cairan kista bisa terdrainage ke saluran pencernaan, denga

hasil memuaskan.

11

KEPUSTAKAAN

1. Mehta SS, Gittes GK, pancreas. In: Oldham, editors. Principle and

Practice of Pediatric Surgery. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins

Publishers;2005.

2. Naitoh I, Ohara H, Okayama Y, Nakazawa T, Ando T, Hayashi K,

Okumura F, Kitajima Y, Ban T, Miyabe K, Ueno K, Joh T, Sano

H.Pseudocyst in the Pancreatic Tail Assosiated with Chronic Pancreatitis

Successfully Treated by Transpapillary Cyst Drainage. Case Rep

Gastroenterol 2008; 2: 390-3.

3. Kazez A, Akpolat N, Kocakoc E, Parmaksiz ME, Kosegullan AA.

Congenital True Pancreatic Cyst: a rare case. Turkish Society of

Radiology 2006; 12: 31-3.

4. Shimoyama T, Ishikawa H, Shimizu T, Hisino H, Honyo S, Matsuo S,

Sumida Y, Nishikawa K, Terada R, Kusano H, Nakagoe T, Miura T,

Tomita M, Kawaguci A, Ashizawa K. Pancreatic Pseudocyst-Proposal for

Diagnosis and Sugical Management. Acta Med. Nagasaki 40: 18-21.

5. Lambiase LR. Pancreatic Pseudocyst. University of Florida College of

Medicine. MedicineNet.com. Mar 18 2008.

6. Kebapci M, Aslan O, Kaya T, Ilhan H. Prenatal Diagnosis of Giant

Congenital Cyst of a Neonate. AJR November 2000; 175: 1408-10.

7. Skandalakis JE, Gray SW. Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anantomical

Complications of Pancreatic Surgery. Surgical Anatomy. The McGrawHill

Companies 2006.

12

13