Cancer de Mama. Dr. Meneses

8/16/2019 Cancer de Mama. Dr. Meneses

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Dr. Luis Meneses C .

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El cáncer de mama constituye la 3era. causa de muerte por cáncer en las mujeres chilenas,después del cáncer gástrico y de vesícula biliar. Aunque es una enfermedad tratable y enmuchos casos curables según el estadio que se diagnostique, todavía exhibe tasas de

mortalidad de 13,3 por cada 100.000 mujeres con una incidencia de 36,8 por 100.000mujeres mayores de 15 años (2003). Aunque en la última década ha ido mejorado

progresivamente el diagnóstico de los estadios tempranos (estadios I y II) a través de la pesquisa y tratamiento oportuno a través del Programa Nacional de Cáncer de Mama, aun

se observa tasas muy altas de pacientes en etapas avanzadas, sobretodo en el SistemaPúblico (40% según estadísticas del SSMS, año 2002). Con el advenimiento del plan de

Garantías Explicitas en Salud (previamente AUGE) a partir del año 2005, se aspira aenfocar el cáncer mamario de todas las mujeres de 15 años o más desde su detección en el

nivel primario de atención hasta el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y el alivio deldolor y cuidados paliativos en los niveles secundarios y terciarios, a través una guía clínica

bien definida, plazos de atención acotados y financiamiento pre-establecido.Factores de riesgo mayor: a) Edad.- El cáncer mamario es una enfermedad de la mujer

adulta y vieja, la incidencia empieza incrementarse a partir de la 4ta década de la vida,alcanzando su nivel más alto entre los 50 y 65 años. b) Herencia.- Aunque la mayor parte

de los cánceres mamarios son esporádicos, en el 29% existe el antecedente de 2 o másfamiliares de primer grado con cáncer mamario (Ej.: madre y hermana), lo que eleva el

riesgo relativo hasta 2,7. Ser portador de una mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 enlas células de la línea germinal eleva el riesgo de padecer de un cáncer mamario a lo largo

de su vida entre un 36-85% y de cáncer de ovario en porcentajes menores (16%), sinembargo esta mutación solamente se encuentra en un 5-10% de todos los pacientes con

cáncer de mama. c) Cáncer mamario previo.- Las pacientes que han sufrido de un cáncermamario previamente, tienen un incremento del riesgo relativo de 1,7 a 4,5 de tener un

segundo primario, que puede originarse en la misma mama (en pacientes con conservaciónmamaria) o en la mama contralateral. Factores de riesgo menor: En las mujeres se

evidencian algunos factores relacionados con el mayor efecto de los estrógenos sobre lamama femenina como son: Menarquia temprana ( 55 años),

uso prolongado de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal, la nuliparidad,

el parto del 1er hijo después de los 35 años, y la ausencia o brevedad de la lactancia. Lasenfermedades proliferativas de la mama, particularmente la hiperplasia atípica y la papilomatosis florida confieren un riesgo adicional. Otros factores considerados como

riesgo menor son: la obesidad, el consumo excesivo de alcohol, la pobreza, las radiacionesionizantes y ciertos pesticidas. Si bien la inmensa mayoría de los pacientes con cáncer

mamario son mujeres, el 1% corresponde a hombres, por lo tanto el sexo femenino es unfactor de riesgo cierto para esta enfermedad


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El Cáncer mamario se origina en el

epitelio de los conductos y lobulillos,de acuerdo a este origen pueden ser

ductales, que son los más frecuentes(70-80%) y lobulillares (20-30%),

ocasionalmente se encuentran tumoresmixtos ducto-lobulillares que son

conocidos como tumores de colisión.Aunque en la mama también pueden

aparecer tumores que se originan en eltejido de sostén (Sarcomas, linfomas),

estos son mucho menos frecuentes y no

tienen las mismas característicasclínicas y epidemiológicas (Cuadro 1).

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potencial de diseminación y es una enfermedad por lo general totalmente curable,

susceptible a ser diagnosticado clínica o radiológicamente (descarga por el pezón,microcalcificaciones mamográfícas, distorsiones arquitecturales o menos frecuentemente

tumores palpables). Cuando las células malignas atraviesan la membrana basal e infiltran elestroma, donde se encuentran los vasos sanguíneos y linfáticos, el tumor tiene potencial de

diseminación y se le conoce como un cáncer infiltrante. La teoría diseminación del cáncermamario es un tema que ha sido objeto de discusión desde el siglo 19, cuando Halstead ,

mediante su teoría “anatómica”planteó que el cáncer se diseminaba en forma ordenada y por etapas, desde el tumor primario, hacia los vasos linfáticos, los ganglios axilares, los

interpectorales o de la mamaria interna, luego los ganglios supraclaviculares y de ahí sediseminaba sistémicamente, en base a esta teoría diseñó su mastectomía radical que estuvo

en uso durante muchos años. Casi un siglo después Fisher planteo que el cáncer era unaenfermedad sistémica desde su diagnóstico inicial (teoría biológica) por lo que las cirugías

radicales no hacían otra cosa mas que mutilar a las pacientes sin influir por si misma en lacuración, a partir de estos argumentos desarrolló la cirugía conservadora de la mama

arrojando tasas de curación equivalentes al ser complementadas con radioterapia.

Actualmente se acepta un punto intermedio, planteado por Hellman en 1994, en el cual seentiende la enfermedad como “un espectro que puede variar desde una enfermedad con uncurso local prolongado hasta una enfermedad sistémica desde un inicio, siendo las

metástasis el resultado del crecimiento y progresión tumoral”. Desde un punto de vistaesquemático y para sistematizar el examen clínico se debe entender como diseminación

regional al compromiso de los ganglios axilares ordenados por niveles en relación almúsculo pectoral menor (Berg): 1er. nivel, lateral al músculo, 2do. nivel por detrás del

músculo y 3er. nivel, medial al músculo. También se considera diseminación regional elcompromiso de los ganglios mamarios internos y de la fosa supraclavicular. La

diseminación sistémica es la propagación de células neoplásicas a través de las venasmamarias hacia la subclavia y hacia el sistema de la cava superior, corazón, aorta y de ahí

hacia los órganos sistémicos, o hacia las venas vertebrales y de ahí al sistema de la cavainferior, al sistema de la porta y hacia los órganos sistémicos. Las metástasis sistémicas más

frecuentes son: Cutáneas, óseas, pleuro-pulmonares y hepáticas, pero existen también otrassitios de metástasis como cerebro, peritoneo, tubo sistema digestivo, etc.

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Cuadro 2

Mamografía y Examen Físico de Mama,

a mujeres asintomáticas de 40 años y

más, con uno o más de los siguientes

factores de riesgo:

1. Antecedente de cáncer de mama línea

materna.

2. Antecedentes de histología premalignade la mama (hiperplasias atípicas, cáncer

lobulillar in situ).

3. Acude con estudio de mutaciones

genéticas (BRCA1 – BRCA2).

4. Terapia de reemplazo hormonal por 5

años y más.

Mamografía y EFM a mujeres

asintomáticas previo al inicio de

terapia hormonal de reemplazo

Mamografía y Examen Físico de

Mama a todas las mujeres

sintomáticas de 30 años y más

La mamografía es el elemento diagnóstico más importante en la detección del cáncermamario y es capaz de reducir su mortalidad en un 35%. Consta de 2 vistas: Cráneo-caudal

y medio-lateral (u oblicua), en caso de necesidad se puede solicitar vistas magnificadas ocompresiones. Algunos de los elementos mamográficos que permiten la sospecha de un

cáncer mamario se presentan en el cuadro 3. Como una ayuda al clínico en la interpretaciónde los hallazgos mamográficos, el Colegio Americano de Radiología desarrolló la

clasificación de BI-RADS® (Breast Imaging Reporting And Data System) donde lascategorías 1 y 2 no requieren más controles que las recomendaciones según edad, por lo

general anuales a partir de los 50 años o a partir de los 40 si hay patología previa, lacategoría 3 requiere evaluación cada 6 meses por 2 años quedando en controles anuales si

no hay cambios durante este lapso o realizar biopsias ante cualquier sospecha deevolutividad, en esta categoría se puede observar cáncer en un 2% por lo que estos

pacientes serán derivados desde la atención primaria para seguimiento en el nivelsecundario y serán priorizados como PPB (Probable patología benigna). Las categorías 4 y

5 requieren estudio histológico, se verá cáncer en un 40% y 80% respectivamente, por loque estos pacientes deberán ser derivados desde la atención primaria como paciente GES y

se priorizaran con las siglas PPM (Probable patología maligna). Cuadro 4

Cuadro 3 Cuadro 4

La mamografía permite la marcación percutánea de lesiones no palpables de la mama(nódulos, microcalcificaciones, densificaciones) con guías metálicas para luego realizar

biopsias escisionales, la confirmación de la extracción de la lesión en cuestión se realizatomando una mamografía del tejido extirpado (biopsia radioquirúrgica), igualmente

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permite la de toma de biopsias mediante la estereotaxia que es un sistema guiado

computacionalmente en base a un eje de coordenadas en un plano tridimensional que permite la introducción de un trocar de biopsia en la mama y tomas de gran exactitud. El

papel de la ecografía en las lesiones no palpables es complementario a la mamografíaevidenciando lesiones diminutas o cambios en la arquitectura del tejido. También permite

la marcación preoperatorias de pequeñas lesiones con guías metálica para orientar alcirujano durante la biopsia

Cáncer mamario palpable.- Se puede presentar de diversas formas en dependencia de suetapa pero por lo general existe una masa en la mama. La evaluación inicial se realiza

mediante el examen mamario protocolizado en el cual se debe evaluar:

a) Características: Tamaño, localización, consistencia y fijación a la piel, músculo pectoral o pared torácica.

b) Cambios cutáneos: Eritema, edema (piel de naranja), retracciones cutáneas, nódulossatélites y ulceraciones.

c) Alteraciones del complejo areolo-mamilar : Retracciones, discoloraciones,

erosiones, descarga por el pezón.d) Ganglios: Axilares (Número, tamaño, movilidad y fijación entre sí) ysupraclaviculares.

Toda paciente mayor de 30 años con una masa palpable en la mama requiere de una

mamografía como evaluación inicial, sin embargo la densidad del tejido mamario en pacientes jóvenes dificulta su interpretación. La sensibilidad de la mamografía en presencia

de una masa palpable es del 82%. Como mencionamos previamente, la ecografía mamaria es complementaria a la mamografía particularmente en la mama densa, permitiendo la

diferenciación de los tumores sólidos, quísticos y complejos, permite además la detecciónde papilomas intraquísticos en los que ocasionalmente se puede detectar un cáncer in situ,

sin embargo es un examen que es operador y equipo dependiente. La interpretación correctade una ecografía mamaria requiere de una gran experiencia por parte del ecografista. La

resonancia nuclear magnética es un examen de tercera instancia después de la mamografíay ecografía, tiene una sensibilidad mayor del 95% en cáncer invasor y una especificidad

entre el 60-80%, es útil en la evaluación preoperatoria cuando se sospecha multicentricidady permite la detección precoz de la recidiva en la mama tratada, sin embargo aún tiene el

inconveniente de su alto costo. Cuando hay un tumor palpable la toma de biopsias puederealizarse con trocares que permiten la extracción de tejido suficiente para su estudio

histológico ( Biopsia Core), ya sea guiada por palpación en los tumores más grandes o conguía ecográfica en los pequeños, tiene una sensibilidad del 94% en tumores sobre 2,5 cm. y

permite obtener una muestra de tamaño suficiente como para el diagnóstico hasta delcáncer in situ, permitiendo además la determinación de receptores hormonales

preoperatoratoriamente, lo que es muy útil en las pacientes cuya primera opción detratamiento no será la cirugía, como sucede en los estadios avanzados, La punción con

aguja fina y estudio citológico no es un examen recomendable en mama ya que lainformación que brinda no es suficiente para tomar decisiones diagnóstico-terapéuticas. Labiopsia quirúrgica puede ser incisional, en el caso de lesiones voluminosas, cuando varias

punciones core han resultado no diagnósticas o cuando hay lesiones superficiales como elcarcinoma de Paget de areola y pezón o el cáncer inflamatorio; también puede ser

escisional en lesiones más pequeñas. La biopsia rápida por congelación de la muestra


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obtenida mediante una escisión o incisión quirúrgica permite confirmar diagnóstico durante

la operación y comprobar la ausencia o compromiso de los bordes cuando a continuación serealizará un tratamiento definitivo inmediato.

?367/8-9 ,- *8/;=97+6/Dentro de los factores de pronóstico más importantes se pueden mencionar:

1. Tamaño tumoral , Mientras mayor es la lesión más probabilidad de diseminacióntiene, en tumores menores de 1 cm. existe un 25% de compromiso axilar, en cambioen tumores de 2-4 cm. el compromiso se puede encontrar hasta en un 50% de los

pacientes.2. Linfonodos axilares.- La ausencia de compromiso ganglionar se ha asociado a

sobrevidas entre 67-85% a 5 años, en cambio el compromiso de hasta 3 ganglioshace caer la sobrevida a cifras entre 39-60%. Con estos 2 factores mencionados más

la evaluación de diseminación sistémica (M) se realiza la etapificación según el

sistema TNM.3. Receptores hormonales. La expresión de receptores de estrógeno y progesterona en

el tejido tumoral es un indicador de buen pronóstico, ya que el bloqueo de la acción

de estas hormonas sobre el tumor mediante medicamentos permite un mejor controlde la enfermedad y la prolongación de la sobrevida.

4. Tipo y grado histológico: Los tumores son bien diferenciados cuando mantiene unamayor proporción de las características de sus células originarias, manifestando así

una conducta menos agresiva, los tumores indiferenciados se han asociado a menorsobrevida, entre estos dos extremos podemos encontrar tumores moderadamente o

poco diferenciados.5. Grado nuclear , se establece en base a las irregularidades del núcleo y su nucleolo,

pudiendo ser de grado bajo, intermedio o alto, reflejando estos últimos uncomportamiento más agresivo.

6. Invasión vascular y linfática, reflejan el potencial de diseminación del tumor primario

7. P53, C-erbB2 y C-myc. La expresión de estos genes está asociada a un peor pronóstico de la enfermedad.

Otros factores menos usados en la práctica clínica son: La ploidia (tumores diploides

reflejan mejor sobrevida que los aneuploides), la fracción de células en fase S (fracción decélulas tumorales en división, mientras mayor, más recurrencia) y la necrosis tumoral.

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Es la asignación de cada paciente a una etapa según la clasificación TNM (Cuadro 5), para

esto no solamente es necesario conocer el tamaño tumoral y el compromiso de los gangliosaxilares, sino también la presencia de la diseminación a distancia. La etapificación clínica

permite determinar el tratamiento de elección y la etapificación post-quirúrgica permiteestimar pronóstico y comparar resultados entre diferentes series. Actualmente se ha

definido que la determinación del compromiso a distancia mediante exámenes pre-


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El tratamiento del cáncer de mama implica su control local, regional (Es decir el tumor ysus vías de drenaje linfático) y su tratamiento sistémico para el control de la eventual

diseminación a distancia. El control loco-regional se logra mediante la cirugía y la

radioterapia, mientras que el tratamiento sistémico se realiza mediante el uso de drogascitotóxicas y medicamentos de manipulación hormonal.Cirugía.- La cirugía erradica el tumor y los ganglios axilares, puede ser conservadora o noconservadora. Aunque se usaron varias técnicas con diferentes denominaciones para el

tratamiento conservador (Tumorectomía, lumpectomia, tilectomia, etc.) actualmente latécnica estándar de tratamiento conservador es la mastectomía parcial, que implica la

extirpación del tumor con un margen de tejido sano microscópicamente con control demárgenes por biopsia rápida más la disección ganglionar axilar hasta el 2do nivel. La

cirugía no conservadora implica la extirpación completa de la mama (mastectomía total), preservando ambos músculos pectorales mas la disección ganglionar hasta el 2do nivel.

Para esta técnica, cuya precursora fue la mastectomía radical de Halstead, que extirpaba

toda la mama y músculos pectorales más los ganglios axilares en su totalidad, también se plantearon varias variantes que fueron conocidas en su conjunto como mastectomíasradicales modificadas según la cantidad de estructuras que resecaban (Resección del

pectoral menor o ambos pectorales). La cirugía conservadora se privilegia en tumores pequeños, generalmente estadios tempranos o en aquellos más avanzados que han

respondido satisfactoriamente a la quimioterapia previa (Neoadyuvante) o a la radioterapia preoperatoria o en los cuales no hay contraindicaciones para conservar la mama (Ej.

Embarazo, tumores multicéntricos, radioterapia previa, enfermedades colágenas, etc.), ydebe ser complementada con radioterapia sobre la mama operada para igualar los resultados

de la mastectomía radical. La cirugía no conservadora se utiliza en todas las demás pacientes que no cumplen los criterios previamente mencionados.

Radioterapia.- Es el tratamiento con radiaciones ionizantes que generalmente se utiliza enun contexto de adyuvancia, es decir, mejora el control logrado con la cirugía. Se debe

administrar en todas las pacientes para el control de la región supraclavicular y mamariainterna, además en las mastectomizadas con tumores mayores de 5 cm. (irradiación de la

pared torácica) y en las pacientes que fueron sometidas a cirugía conservadora, mediante lairradiación de la mama y el lecho tumoral. La fosa axilar solamente se irradia cuando hay

compromiso masivo de la misma, con invasión extracapsular ganglionar o en las pacientescon axila inadecuadamente tratada por cirugía.

Quimioterapia.- Se utiliza en todas las pacientes con compromiso axilar y en aquellas conganglios no comprometidos y tumores mayores de 1 cm. con factores de riesgo. Puede

usarse como neoadyuvancia, es decir, antes de la cirugía con el fin de volver resecables con

tumores irresecables y para favorecer la realización de una cirugía conservadora,generalmente se usa el esquema FAC (5fluoracilo+doxorrubicina+ ciclofosfamida) entre 3y 6 ciclos. La quimioterapia también puede usarse como adyuvancia, después de la cirugía

o como tratamiento paliativo en pacientes diseminados. Como adyuvancia el esquema másutilizado es AC (Doxorrubicina+ciclofosfamida) en 4 ciclos cada 21 días, o CMF

(Ciclofosfamida+metotrexate+5fluoracilo) en 6 ciclos cada 28 días. Hormonoterapia.- su objetivo es bloquear los receptores hormonales de las células

cancerosas y evitar su crecimiento. La droga más usada como adyuvancia es el tamoxifeno,


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