CANCER DE MAMA Estados Infrecuentes

CANCER DE MAMA Estados Infrecuentes

COORDINADORA: DRA. PATRICIA VILLAREAL COLIN

DR. ANGEL MILLAN JUAREZ R1GO

CANCER DE MAMA INFLAMATORIO

GENERALIDADES• ENTIDAD CLINICO-PATOLOGICA:

• Eritema difuso • Edema• > 1/3 de la mama• Frecuentemente sin una masa palpable• Evolución < 6 meses

• Presentación rara y AGRESIVA del CA mama

• Diagnóstico CLINICO

• Confundir ca mama avanzado

Annals of Oncology 22; 515-523. 2011

EPIDEMIOLOGIA

Dx.Edad 59-66

> Raza negra

1- 5 % ca invasivo en EU

Annals of Oncology 22; 515-523. 2011

Annals Surgical Oncoly 21:1267-1270, 2014

Vigilancia epidemiologicaPx 20 o mas1992-2009

2003-2004 1.6 al 3.1 %

Casos /100, 000Meseta 65 años




CONCLUSIONESTABLE

AFECTA DESPRO. EDADES MAYORESDIETA, ESTILO DE VIDA, GENETICA

FACTORES DE RIESGO

Menarca temprana HF ca mama

Menopausia tardia

No lactancia Nuliparidad

Tabaquismo /alcoholismo

J Natl Cancer Inst.; 105:1373-1384, 2013

Cuadro clínico

No masa palpable (30%), 1/3 MetsAdenomegalias

Retracción pezon

Engrosamiento de pielDensidad

incrementadaMasa discreta

< 6 meses

Dolor EritemaEdema

“Piel de de naranja”

CA Cancer J Clin 2010;60:351-375

MASTOGRAFIA

• Masa tumoral• Engrosamiento de la piel • Engrosamiento trabecular • Distorsión parenquima• Retracción de pezón• Microcalcificaciones


IMAGEN• US MAMARIO

• Distorsión arquitectural del parenquima

• Tumor hipoecoico mal definido• Engrosamiento de la piel en el

95%• Multicentricidad 72%• Axila: 95%• Biopsias dirigidas cuando se

identifica tumor


CMI

Biopsia

Cuadro clinico

Estudios de

imagen


Dx. DiferencialMastitis Absceso

Recurrencia de ca mama

Linfoma

Leucemia


TRATAMIENTO multimodal

QT

RT

cx


RESPUESTA

MT + DA NIVEL I/II+ RT PARED TORACICA Y GANGLIOS SUPRACLAVICULARES (CONSIDERAR GANGLIOS DE MAMARIA INTERNA SI ESTAN INVOLUCRADOS), RETRASAR RECONSTRUCCION

DE MAMA.

COMPLETAR QUIMIOTERAPIA PLANEADA, SI NO SE COMPLETA PREOPETRATORIAMENTE ENTONCES TERAPIA ENDOCRINA SI ER POSITIVO Y/O PR POSITIVO (QUIMIOTERAPIA SECUENCIAL SEGUIDA POR TERAPIA ENDOCRINA)

COMPLETAR POR 1 AÑO TRASTUZUMAB SI HER 2 POSITIVO. SE PUEDE ADMINISTRAR RADIOTERAPIA Y TERAPIA ENDROCRINA SI ESTA INDICADO.

SIN RESPUESTA

CONSIDERAR QUIMIOTERAPIA SISTEMICA ADICIONAL Y/O

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

RESPONDE

NO RESPONDE

MIRAR ARRIBA

INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO

QT NEO

Clinical Breast Cancer; 13; 5:335-43. 2013

COMPARAR FRACASOS LOCALES Y

LOCOREGIONALES Px. CMNI Y CMI, TERAPIA

TRIMODAL

463 PX. EC II/III COMPLETARON TRIMODAL DE ENERO DE 1999 AL

2009

RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE



RECIDIVA LOCOREGIONAL: GENERAL Y EN PX. CON CMI vs CMNI


COMPARACION DE INCIDENCIA ACUMULADA DE FALLA LOCOREGIONAL (A), FALLA LOCAL (B), Y FALLA REGIONAL (C), ENTRE PX CON CMI Y CON CMNI (D), COMPARACION

DE SUPERVIVENCIA GLOBAL EN PX CON Y SIN FALLA LOCOREGIONAL.

CONCLUSION

PACIENTES COMPLETARON TERAPIA TRIMODAL LOS CMI > PROBABILIDAD DE TENER ENF. RESIDUAL EN

AXILA LOCAL Y > RIESGO RE RECURRENCIA REGIONAL.


Annals of Oncology 25: 384-391, 2014

ESTUDIO RETROSPECTIVO ENERO DE 1989- 2011

527 PACIENTES

VALORANDO RECEPTORES HORMONALES, HER2

POSITIVOS Y NEGATIVOS SUPERVIVENCIA GLOBAL Y

LIBRE ENFERMEDAD



CONCLUSIONTRIPLE NEGATIVOS PEOR

PRONOSTICO, TODOS LOS SUBTIPOS

MOLECULARES CMI MAL PRONOSTICO.

ESTADO RECEPTORES HORMONALES POSITIVO NO

NECESARIAMENTE CONFIERE BUEN PRONOSTICO


CANCER DE MAMA ASOCIADO AL EMBARAZO

GENERALIDADES• “Cáncer de mama que se presenta durante el embarazo

o en el año siguiente al parto”

• En cualquier momento durante la lactancia

Incidencia 1/3000 - 1 /100,000 embarazos

• 80% biopsias en embarazo – lesión benigna

• Cambios de la mama durante embarazo dificultan diagnóstico temprano de la patología.

Lancet 2012; 379: 570-79

EPIDEMIOLOGIA

Litton JK, et aInternational Journal of Surgery 11S1 (2013) S64–S68

2ª patología maligna más diagnosticada en embarazo 3 % ca mama embarazo.

10 a 20% < 30 años

1/1000- 1/3000 embarazo. 23-47AÑOS(33)

• Langer A, et al . (2014)

RETROSPECTIVO CMAE 1993-2009

16,555 CASOSCARACTERISTICAS

CLINICAS, RADIOLOGICAS, E

HISTOLOGICAS

TIPO DE CANCER DUCTAL DUCTAL INVASIVO 95 84.1 DUCTAL MICROINVASIVO 14 12.4 DUCTAL IN SITU 4 12.4TIPO HISTOLOGICO CARCINOMA DUCTAL INVASIVO 73 78.5 CARCINOMA LOBULAR INVASIVO 4 4.3 OTROS 16 17.2GRADO HISTOLOGICO GRADO 1 4 4.2 GRADO 2 31 32.6 GRADO 3 60 63.2RECEPTORES HORMONALES HR – 39 45.9 HR + 46 54.1HER2 HER2 POSITIVO 24 38.7 HER2 NEGATIVO 38 61.3GANGLIOS AXILARES pN - 53 48.2 pN + 57 51.8

Langer A, et al . (2014)

VARIABLES n %

RIESGOS FAMILIARES AUSENTES O BAJOS 50 72.5 INTERMEDIOS 9 13 ALTOS 10 14.5FECHA DE DIAGNOSTICO DESPUES DEL EMBARAZO 95 81.2 < 12 MESES DESPUES DEL PARTO 80 68.4 DX TARDIO 6 5.1CIRCUNSTANCIAS DE DESCUBRIMIENTO MASA PALPABLE 105 89.7 LESION SUBCLINICA 9 7.7 MAMA INFLAMADA 2 1.7 DESCARGA X PEZON 1 0.9


CLINICA, DIAGNOSTICO Y CIRCUNSTANCIAS DE DESCUBRIMIENTO

VARIABLES n %

DX MEDIA 33.7 AÑOS

81.2 % DX POSTPARTO

RIESGO FAMILIAR 27.5 %

MX SEN 80.9 %US 77 %

TIEMPO MEDIO DX 5.8 MESES

PRESENTACION MASA PALPABLE

89.7 %

GANGLIOS + 51.8 %

HR NEG 45.9 %

HER2 + 38.7 %

CONCLUSIONES


CX 61.7 %RT 96 %QT 79.6 %SUPERVIVENCIA GLOBAL A 5 AÑOS 81.8 %

FACTORES DE RIESGO

Edad

Raza

Obesidad

Estrogenos

Lancet. 2012; 379: 570-579

CUADRO CLINICO

OTROS

Descarga sanguinolenta Rechazo a la lactancia

TUMOR SOLIDOIndoloro Persiste >2

semanas>90%

palpables

84% autodetecció

n

Clinical Obstetrics and Gynecology 2011; 54, 4, 546-555

DX. DIFERENCIAL

ADENOMA

ENF. QUISTICA

HIPERPLASIA LOBULAR LIPOMA

FIDROADENOMA

ABSCESO

Clinical Obstetrics and Gynecology 2011; 54, 4, 546-555

USG

* Quiste vs solido* No radiacion

* Evaluacion GA

> S que la MastoS 93 %E 95 %

MASTO

* Proteccion ab* Exp. Feto 0.004 Gy

< S aumento densidad mamariaS 63-78 %

Can Assoc Radiol J. 1998;49(3):172.

Rm Gadolinio

Atraviesa BP

Anormalidades fetales en animales

The Lancet. 2012; 379: 570-579

Biopsia

Trucut: S 90%

BAAF: > Falsos +

Patologo: embarazada /

lactancia

J Reprod Med. 1995;40(11):785.

Histopatologia

LOBULILLAR INFILTRANTE

10-20 %

ESTIRPEALTO GRADO

40-95 %

DUCTAL INFILTRANTE

70-80 %

The Lancet. 2012; 379: 570-579

Tx. Locoregional

Mismo criterio no embarazadas, excepto RT.

Cx. Tx local definitivo

Opta continuar embarazo adecuar Tx a SDG

The Lancet. 2012; 379: 570-579

QUIMIOTERAPIA

HERCEPTIN

HER2 expresado en epitelio renal fetal Oligo/Anhidramnios

Disfunción renal fetal

CONTRAINDICADO DURANTE EMBARAZO CONTRAINDICA LACTANCIA

International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S64–S68

PARTO PRETERMINOBAJO PESO AL NACERLEUCOPENIA TRANSITORIA DEL RNRCIU

HORMONOTERAPIATAMOXIFENO

Aborto espontáneoTeratógenoAnormalidades GenitalesMuerte fetal

CONTRAINDICADO DURANTE EMBARAZO CONTRAINDICA LACTANCIA

INHIBIDOR DE AROMATASAEvitar en embarazo con Alto Riesgo Tromboembólico

International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S64–S68

CONTINUAR EMBARAZO PLANEAR TERMINACION DEL EMBARAZO .

MT + ESTADIFICACION AXILAR

QT ADYUVANTE 2º. TRIM. RT POSTPARTOHT POSTPARTO

PACIENTE EMBARAZADA + CA MAMA+ AXILA (-)

1ER. TRIMESTRE

2º. T/ INICIO 3er. T

MT o CC + ESTADIFICACION

AXILAR

QT ADYUVANTERT POSTPARTO

HT POSTPARTO

QT NEOQx POSTPARTORT POSTPARTOTH POSTPARTO

Discutir término de embarazo

NO TERAPEUTICOContinua embarazo

MT + estadificación axilar

QT ADY (2° t)+ RT postparto+ HT postparto

1º TRIMESTRE

MT vs CC+ est. axila

QT ADY (2° t)+ RT postparto+ HT postparto

2º TRIMESTRE/ 3° T. Temprano

QT NEOMT vs CC

+ Est. AxilaPOSTPARTO

+ RT postparto+ HT postparto

2º TRIMESTRE/ 3° T. Temprano

MT vs CC+ Est. Axila

QT ADYUVANTE

RT POSTPARTO

HT POSTPARTO

3° T. TARDIO

NCCN Guidelines. Breast 2013.

ESTUDIO DE COHORTE , MULTICENTRICO

PX DEL 2003-2011447 PX CMAE865 PX CMNE

J Clin Oncol 31:2532-2539. 2013

ANALIZO

SUPERVIVENCIA LIBRE ENFERMEDADSUPERVIVENCIA GLOBAL

ESTADIO CLINICOGRADO HISTOLOGICO

TIPO HISTOLOGICOESTADO DE RH

QT. RT. HT

VARIABLES CLINICOPATOLOGICAS

J Clin Oncol 31:2532-2539., 2013

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

J Clin Oncol 31:2532-2539., 2013

J Clin Oncol 31:2532-2539, 2013

J Clin Oncol 31:2532-2539. 2013

CONCLUSIONES

EDAD MED DX 33 EMB Y 41 NEMB.SLE EMB 65 % Y 71 % NEMB.SG EMB 78 % Y 81 % NEMB.

J Clin Oncol 31:2532-2539, 2013

CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE

GENERALIDADES

Cancerología 1 (2006): 201-210

Entid

ad p

oco

frec

uent

e EU X año 2140

casos

1 % ca mama

0.1 % mortalidad en hombre

Factores de riesgo

Cancerología 1 (2006) : 201-210

FACTORES DE RIESGO

BRCA 2Más frecuente.5% - 15% en población masculina general.Riesgo 6.3%.Peor pronóstico

BRCA 10 – 4 % en la población masculina general.10-16% en varones con historia familiar.

J Natl Cancer Inst. 2008;100(20):1477.

CUADRO CLINICO

Ann Intern Med. 2002;137(8):678.

Masa indolora 75 %.dolorosa 5 %Firme

Retracción 9%Secreción 6%Ulceración 6%

Central o Subareolar 70-90 %

EC avanzadas Adenopatias axilares

Bilateral 5 %

Diagnóstico

Mastografia S 92 % y E 90 %

Biopsia

Clinica

Radiologica

Am J Surg. 2001;181(2):96.

BIOPSIA

Am J Surg. 2001;181(2):96.

BAAF FP hiperplasia epitelial ¼ muestras insuficientes

Bx TRUCUTIHQ

PATOLOGICA• ESTIRPE:

• 90% CCI• 7% Medular• 5% Papilar• 1.8% Mucinoso• 1.5% Lobulillar• 1% Paget’s• 10% CCIS

IHQ %RE 80-90%

RP 65-92%

HER 2 16%

Androgenos 34-95%

Cancer 2004, 1;101(1):51-7.

DX DIFERENCIAL

Cancerología 1 (2006) : 201-210

LipomaHematoma

Necrosis grasa

Papiloma intraductal

MetsAbsceso

TRATAMIENTO

Ca mama

CX

RX

QX ady.

HT

Cancerología 1 (2006) : 201-210

CANCER DE MAMA OPERABLE

Cancerología 1 (2006) : 201-210

RADIOTERAPIA• INDICACIONES:

• > 4 ganglios (+)• T3/T4• Márgenes positivos• Invasión muscular• Extensión extracapsular• DRA inadecuada

J Clin Oncol. 2005 Mar;35(3):126-33.

HORMONOTERAPIA• TAMOXIFENO:

• RH (+)• Adyuvancia por 5 años

• Un estudio prospectivo• EC II/III operable• 39 pacientes

• SG 5 años 61% vs 44% • PLE 5 años 56% vs 28%

Ann Intern Med. 2002;137(8):678.

INHIBIDOR DE AROMATASA:Anastrozol, Exemestano, Letrozol

*70-80% Reduce niveles de E2*Tasa de respuesta 40%*Considerarse homb. con tumor ER +*Enf. Progresa despues tx tamoxifeno

Ann Oncol 2010;

21:1243.

Ca. Mama no operable

Mar

t ín

ez -T

lahu

el e

t al ,

Ca

ncer

olog

ía 1

(200

6) :

201-

210

Cancerología 1 (2006) : 201-210

FACTORES PRONOSTICOS

J Surg Oncol 2005; 90:26.

• TAMAÑO TUMORAL• 2-5cm = >40% Mortalidad

• AFECCION GANGLIONAR• Gl (+) = >50% Mortalidad

GANGLIOS SUPERVIVENCIA

Negativos 77-84%

1-3 GL + 50-44%

> 4 GL + 24-14%

SUPERVIVENCIA

Cancerología 1 (2006) : 201-210

EC SG 5 AÑOS

I 75-100 %

II 50-80 %

III 30-60 %

IV 19%AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.

HOMBRES MUJERES

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