Book วารสารสาธารณสุขศาสตร์ ปี 45 ... · 2018-10-09 · น้อยกว่า Percentile ที่ 10 ของแต่ละช่วงอายุ)

256

Journal of Public Health Vol.45 No.3 (Sep-Dec 2015)

»˜¨¨ÑÂàÊÕèÂ§·ÕèÁÕ¤ÇÒÁÊÑÁ¾Ñ¹¸�¡Ñº¡ÒÃµÔ´àª×éÍã¹¡ÃÐáÊàÅ×Í´¢Í§·ÒÃ¡áÃ¡à¡Ô´

ã¹âÃ§¾ÂÒºÒÅÁËÒÇÔ·ÂÒÅÑÂ¹àÃÈÇÃ

ÈÃÑÞÞÒ ÈÃÕ¨Ñ¹·�·Í§ÈÔÃÔ* ä¡ÅµÒ ÈÃÕÊÔ§Ë� * ¨ÔÃ¹Ñ¹·� ÇÕÃ¡ØÅ*

บทคดยอ การตดเชอในกระแสเลอดเปนสาเหตสำาคญ

ในการเสยชวตของทารกแรกเกดการวจยนเปนการ

ศกษาแบบไปขางหนา ศกษาปจจยเสยงตอการเกด

การตดเชอในกระแสเลอดของทารกแรกเกดจนถง

1เดอนทมารดามาคลอดในโรงพยาบาลตงแตเดอน

พฤศจกายนพ.ศ.2555ถงเมษายนพ.ศ.2557

โดยทำาการเกบขอมล วเคราะหขอมลโดยใชความถ

รอยละChi-squareTestวเคราะหป˜จจยเสยงทม

ผลทำาใหเกดการตดเชอโดยใช Multiple Logistic

Regressionผลการศกษาพบวามทารกแรกเกดจำานวน

140รายเปนกลมทมการตดเชอในกระแสเลอด47ราย

(รอยละ33.6)มทารกเสยชวต1ราย(รอยละ2.1)

ปจจยเสยงทมผลตอการตดเชอในกระแสเลอดของ

ทารกแรกเกด คอ มารดามไขกอนคลอดมากกวา

หรอเทากบ38องศาเซลเซยส(adjOR=18.471;

95%CI=2.071-164.745)มารดามนำาเดนกอนคลอด

มากกวาหรอเทากบ18ชวโมง(adjOR=16.202;

95%CI=1.809-145.100)และการททารกไดรบสาร

อาหารทางหลอดเลอดดำา(adjOR=9.331;95%CI

=2.715-32.076)สรปการดแลรกษากลมทารกท

มารดามไขกอนคลอดและมนำาเดนกอนคลอดมากกวา

หรอเทากบ18ชวโมงอยางใกลชดโดยพจารณาให

ยาปฏชวนะอยางรวดเรวและเหมาะสมรวมถงทารก

ทมการใหสารอาหารทางหลอดเลอดดำาตามขอบงช

โดยเนนวธปลอดเชอเพอลดปจจยเสยงการตดเชอ

ในกระแสเลอดของทารก

¤íÒÊíÒ¤ÑÞ: ทารกแรกเกด,ปจจยเสยง,ภาวะตดเชอ

ในกระแสเลอด

วารสารสาธารณส¢ศาสตร2558;45(3):256-271

* ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวร

257

ÇÒÃÊÒÃÊÒ¸ÒÃ³ÊØ¢ÈÒÊµÃ� »‚·Õè 45 ©ºÑº·Õè 3 (¡.Â.-¸.¤. 2558)

บทนำา ภาวะตดเชอในกระแสเลอดของทารกแรกเกด

เปนสาเหตการเสยชวตทพบมากทสด มากกวา

รอยละ 10 ในทารกแรกเกดถง 1 เดอน ในกลม

ประเทศทกำาลงพฒนา อตราการเสยชวตประมาณ

รอยละ25และอตราการเสยชวตของทารกแรกเกด

นำาหนกตวนอยสงถงรอยละ30-501,2โดยทารกแรกเกด

ทรอดชวตอาจมปญหาทางดานพฒนาการและสตปญญา

ตามมาได3 สาเหตททารกแรกเกดมการตดเชอได

หลายทาง เชน จากมารดาสทารกทางการคลอด

หรอทางรกทารกแรกเกดมการสรางภมคมกนทไมด

ไมสามารถกำาจดเชอโรคไดและมกพบปญหาหลายระบบ

รวมกนอาการแสดงของทารกไมจำาเพาะอาจมอาการ

นอยหรอซอนเรนไมแสดงอาการจนถงขนรนแรงจนชอค

และเสยชวตได ขนอยกบเวลาของการสมผสเชอ

จำานวนเชอโรคทเขารางกายภาวะภมคมกนของทารก

และความรนแรงของเชอโดยเฉพาะกลมทารกแรกเกด

กอนกำาหนดนำาหนกตวนอยกวา1,500กรม(VeryLow

BirthWeight:VLBW)มอตราการรอดชวตมากขน

แตตองนอนโรงพยาบาลนานขน ปจจยสงแวดลอม

ภายนอกอาจเปนสาเหตทำาใหเกดการตดเชอใน

กระแสเลอดได4,5

ปจจยเสยงของการตดเชอในกระแสเลอด

ระยะแรก(นอยกวา72ชวโมง)ไดแกมารดามภาวะ

ถงนำาครำาอกเสบ (Chorioamnionitis)คอมารดา

มไขมากกวา38องศาเซลเซยสเจบมดลกนำาครำา

มกลนเหมนหรอเปนหนอง การมนำาเดนกอนคลอด

มากกวา18ชวโมง6,7ทารกเพศชายหรอแ½ดคนแรก

คะแนนAPGARscore(การประเมนการปรบตว

ของทารกแรกเกด)ท 5นาทตำากวา6คะแนน

โดยเฉพาะเดกคลอดกอนกำาหนด8-10 การศกษาของ

Petrovaและคณะพบวาการทมารดามไขชวงระยะ

เจบครรภคลอดเพมปจจยเสยงของการตดเชอใน

กระแสเลอดของทารกแรกเกดและทำาใหอตราตาย

เพมขน11,12

เชอทพบบอยไดแกgroupBstreptococcus

(GBS)13,14,Escherichia coli ป˜จจบนมการใหยา

ปฏชวนะในชวงกอนคลอดทำาใหมการลดอตราการตดเชอ

Group B Streptococcus แตอตราการตดเชอ

แบคทเรยกรมลบกลบเพมมากขนแทน15,16 ซงจะ

แตกตางจากการตดเชอในกระแสเลอดของเดกโต

สวนใหญมกเปน Streptococcus pneumniae,

Haemophilius influenza, Salmonella spp.

ซงการศกษาของศภชยป�ตกลตงและคณะ17พบวา

S.pneumoniaeทเปนพาหะในเดกอาย1-5ปทอย

ในศนยเดกเลกมการดอยากลมเพนนซลนรอยละ68.4

ดอยาอรโทรมยซนรอยละ42.1

การศกษาของ Yancey และคณะ18 พบวา

ปจจยเสยงของทารกแรกเกดทมภาวะตดเชอใน

กระแสเลอดในชวง3วนแรกสมพนธกบการทมารดา

มภาวะถงนำาครำาอกเสบ(Chorioamnionitis)หรอ

มดลกอกเสบ(Endometritis)ทารกคลอดกอนกำาหนด

การตดเชอGroupBStreptococcusและการใช

เครองมอสอดผานชองคลอดเพอวดอตราการเตน

ของหวใจทารกในครรภ(InternalFetalMonitor)

เปนเวลานาน19,20,21

Grahamและคณะ1ไดทำาการศกษาปจจยเสยง

ของการตดเชอแบคทเรยกรมลบในกระแสเลอดของ

ทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยกวา1,500กรมในระยะ

3วนหลงเกดทรกษาตวอยในหอผปวยทารกแรกเกด

วกฤตสมพนธกบการใสสายสวนทางหลอดเลอด

เปนเวลานานมากกวา10วนการไดยาH2blockers/

ProtonPumpInhibitorsการมพยาธสภาพในทางเดน

อาหาร และการใช Nasal Canula Continuous

258


PositiveAirwayPressureซงอบตการณการตดเชอ

แบคทเรยในกระแสเลอดของทารกแรกเกดแตกตางกน

ในแตละโรงพยาบาล

Okascharoenและคณะ22ทำาการศกษาเดก

ทารกแรกเกดในโรงพยาบาลรามาธบดตงแตปค.ศ.

1998-2003 ในหนวยทารกแรกเกดทมภาวะตดเชอ

ในกระแสเลอดภายหลง72ชวโมงหลงคลอด(Late

NeonatalSepsis)พบวาอบตการณ1.5/1000คน

ตอวน ทารกแรกเกดมอาการอยในเกณฑของทารก

แรกเกดทมอาการและอาการแสดงของการตดเชอใน

กระแสเลอดหลงอาย72ชวโมง คอความดนโลหตตำา

มความผดปกตของอณหภมรางกายการหายใจผดปกต

มความตองการออกซเจนหรอเครองชวยหายใจสงตรวจ

ทางหองปฏบตการพบ Neutrophil Bandemia,

เกลดเลอดตำา <150,000cu/mm3 รวมกบมการใส

สายสวนทางสายสะดอมากกวา7วนพบวาการม

ปจจยเหลานทำาใหผปวยมโอกาสเกดLateNeonatal

Sepsis มากขน และเชอทพบบอยในการศกษาคอ

Coagulase-negativestaphylococci,K. pneu-

moniae, B. cereus, A. baumanii,Streptococcus

groupD,Enterobacterspp.ตามลำาดบ

Jermsirisakpongและคณะ23ไดทำาการศกษา

อบตการณการตดเชอในกระแสเลอดของทารกทคลอด

กอนกำาหนดในชวง7วนหลงคลอดกบลกษณะของ

เชอทพบในชองคลอดมารดาทเจบครรภกอนกำาหนด

ในโรงพยาบาลพระปกเกลาจนทบรพบวาอบตการณ

การตดเชอในทารกทคลอดกอนกำาหนดในชวง7วน

แรกหลงคลอดรอยละ14.1และรอยละ90ของ

ทารกทมการตดเชอในกระแสเลอด ตรวจไมพบเชอ

สำาหรบผลการเพาะเชอในชองคลอดของมารดา

สวนใหญไมพบเชอรอยละ58.8สวนทพบเปนE. coli

รอยละ10.6,E. faecalisรอยละ8.2,candidaspp.

รอยละ7.1,GroupBstreptococcusรอยละ5.9

และGardnerella vaginalisรอยละ4.7

ผวจยจงมความสนใจศกษาปจจยเสยงทสงผล

ทำาใหเกดการตดเชอในกระแสเลอดของทารกแรกเกด

ซงขอมลทไดจะเปนประโยชนสำาหรบแพทยผดแล

รวมทงบคลากรทดแลผปวยทารกแรกเกด และนำา

ขอมลทไดไปประยกตใช เพอปองกนการตดเชอใน

กระแสเลอดปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน

และทำาใหเกดการเสยชวตในเดกทารก

ทารกทมภาวะตดเชอในกระแสโลหตคอทารก

ทมผลเพาะเชอจาก Sterile Specimen เปนบวก

(เลอด นำาไขสนหลง นำาในชองปอด) และ/หรอม

อาการหรออาการแสดงทเขาไดกบNeonatalSepsis

อยางนอย2ใน4ขอไดแก5

1.TemperatureInstabilityคอมไขมากกวา

38องศาเซลเซยสหรอนอยกวา36.5องศาเซลเซยส

ตดตอกนนานกวา1ชวโมง

2.CardiacDysfunctionคอมอตราการเตน

ของหวใจเรวกวาปกต(Tachycardia)(คาเฉลยมากกวา

2เทาของสวนเบยงเบนมาตรฐานของคาปกตในแตละ

ชวงอาย)โดยไมมปจจยกระตนอยางอนหรอมอตรา

การเตนของหวใจชากวาปกต(Bradycardia)(คาเฉลย

นอยกวา Percentile ท 10 ของแตละชวงอาย)

ตดตอกนนานมากกวา30นาทโดยไมมปจจยรบกวน

อนๆหรอมCapillaryRefillมากกวา3วนาท

3.Respiratory Dysfunction คอ มอตรา

การหายใจมากกวา2เทาของสวนเบยงเบนมาตรฐาน

ของคาปกตในแตละชวงอายหรอมความจำาเปนตอง

ใสเครองชวยหายใจโดยทไมมโรคสมองและกลามเนอ

ไมไดรบยาสลบหรอมภาวะขาดออกซเจนในเลอด

4.Perfusion Abnormality คอ มป˜สสาวะ

ออกนอย (< 0.5 ซซ/กก./ชม.) หรอมภาวะเลอด

เปนกรดหรอมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว

259


กลมทารกทไมมการตดเชอในกระแสเลอดคอ

กลมทารกทไมมหลกฐานการตดเชอในกระแสเลอด

และไมมอาการแสดงทเขาไดกบขางตน

-มารดามไขกอนหรอหลงคลอดบตรหมายถง

มารดามไขมากกวา 38องศาเซลเซยสอยางนอย

1 ครง ในชวง 3 วนกอนคลอดบตรหรอในชวง

3วนแรกหลงคลอดบตร

-EarlyNeonatalSepsisคอทารกแรกเกด

ทมอาการและอาการแสดงดงกลาวขางตนภายใน

72ชวโมงแรกหลงคลอด

-LateNeonatalSepsisคอทารกแรกเกด

ทมอาการและอาการแสดงดงกลาวขางตนหลงอาย

72ชวโมงหลงคลอดถงอาย1เดอน

-Chorioamnionitisคอนำาครำามการอกเสบ

ตดเชอแบคทเรยทำาใหมารดามไขมากกวา38องศา

เซลเซยสเจบมดลกนำาครำามกลนเหมนหรอเปนหนอง

วธการศกษา การศกษานเปนการศกษาแบบไปขางหนา

ในเดกทารกแรกเกดถง1เดอนอายครรภมากกวา

23สปดาหและนำาหนกแรกเกดมากกวา400กรม

เพอศกษาปจจยเสยงตอการเกดการตดเชอในกระแส

เลอดของทารกแรกเกดเรมเกบขอมลตงแตแรกเกด

ในหอผปวยทารกแรกเกดและหอผปวยทารกแรกเกด

วกฤตของโรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวรโดยเกบ

ขอมลทารกทเขาเกณฑการศกษาบนทกตามแบบบนทก

ทสรางขน (CaseRecordForm)หลงจากไดรบ

ความยนยอมจากผปกครอง โครงการวจยไดผาน

ความเหนชอบจากคณะกรรมการพจารณาจรยธรรม

การวจยในมนษยของมหาวทยาลยนเรศวรแลว

(หมายเลขรบรองการวจยในมนษยเลขทHE55-Ep1-

0047)

เครองมอในการวจย แบบบนทกขอมลท

สรางเองเกยวกบปจจยทมผลตอการเกดภาวะตดเชอ

ในกระแสเลอดของทารกแบงเปนปจจยทางมารดา

ไดแกอายมารดาโรคประจำาตวประวตการ½ากครรภ

จำานวนครงของการตงครรภจำานวนครงของการมบตร

อายครรภขณะคลอดวธการคลอดภาวะแทรกซอน

ทางสตกรรมของมารดา ประวตมไขกอนคลอด

นำาเดนกอนคลอด การตดเชอในถงนำาครำา ประวต

การไดรบยา

ปจจยทางทารกไดแกเพศอายครรภนำาหนก

แรกเกดAPGARScoreอายขณะเกดภาวะตดเชอ

ในกระแสเลอดการใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลาง

การไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำาการใสเครอง

ชวยหายใจ

การเกบขอมล เรมเกบขอมลตงแตเดอน

พฤศจกายนปพ.ศ.2555ถงเมษายนปพ.ศ.2557

ไดกลมตวอยางทงหมด 140 ราย นำามาแบงกลม

ประชากรเปน2กลมคอทารกทไดรบการวนจฉย

วามภาวะตดเชอในกระแสเลอดและทารกแรกเกด

ทไมพบหลกฐานของการตดเชอในกระแสเลอด

การวเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรมSPSS17.0

ขอมลทวไปของทารกและมารดานำาเสนอขอมล

เปนความถรอยละคาเฉลยคาเบยงเบนมาตรฐาน

ทดสอบความแตกตางของกลมทารกทมและไมมการ

ตดเชอในกระแสเลอดสำาหรบขอมลตวแปรเชงกลม

วเคราะหดวย Pearson Chi-square Test หรอ

Fisher’sExactขอมลทเปนคาตอเนองวเคราะหดวย

StudentT-testแสดงความสมพนธของป˜จจยดวย

คาความเสยงสมพทธ(Oddsratio,OR)ดวยการ

วเคราะห Univariate Analysis และ Multiple

Logistic Regressions การประมาณคาขอบเขต

ความเชอมนรอยละ95(95%ConfidenceInterval:

95%CI)กำาหนดระดบนยสำาคญทางสถตท0.05

260


ผลการศกษา 1. ขอมลพน°านของทารกและมารดา (Demo-

graphics Data of Neonates and Mothers)

1.1 ขอมลพน°านของทารก (Demo-

graphics Data of Neonates)

ทารกแรกเกดถง 1 เดอนทงหมด

140 ราย เปนเพศชาย 84 ราย (รอยละ 60.0)

เพศหญง 56คน (รอยละ40.0)อายครรภเฉลย

37.6±1.9สปดาหนำาหนกแรกเกด2,885±551.0

กรมโดยทารกแรกเกดทมภาวะตดเชอในกระแสเลอด

47ราย(รอยละ33.6)และทารกทไมมภาวะตดเชอ

ในกระแสเลอด93ราย(รอยละ66.4)จากการศกษา

พบวามทารกแรกเกดทตดเชอในกระแสเลอดเสยชวต

1รายคดเปนรอยละ2.1

กลมทารกแรกเกดทมการตดเชอใน

กระแสเลอดเปนเพศชาย29ราย (รอยละ61.7)

เพศหญง18ราย(รอยละ38.3)สวนกลมทารก

ทไมมหลกฐานการตดเชอในกระแสเลอดพบเพศชาย

55ราย(รอยละ59.1)เพศหญง38ราย(รอยละ

40.9) ซงเพศของทงสองกลมไมมความแตกตางกน

(p=0.770)

กลมทารกแรกเกดทมการตดเชอใน

กระแสเลอดมอายครรภเฉลยนอยกวากลมทารก

ทไมมการตดเชอในกระแสเลอดโดยอายครรภแรกคลอด

เฉลยของกลมทารกแรกเกดทมการตดเชอในกระแส

เลอดเทากบ37.0±2.3สปดาหกลมทารกแรกเกด

ทไมตดเชอในกระแสเลอดเทากบ37.9±1.6สปดาห

มความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต(p=0.006)

นำ าหนกแรกคลอดเฉลยของกลม

ทารกแรกเกดทมการตดเชอในกระแสเลอดเทากบ

2,700±715.5กรมสวนกลมทารกแรกเกดทไมมหลกฐาน

การตดเชอในกระแสเลอดเทากบ2,980±427.4กรม

โดยกลมทารกแรกเกดทมการตดเชอในกระแสเลอด

สวนใหญนำาหนกนอยกวากลมทารกแรกเกดทไมม

การตดเชอในกระแสเลอดแตกตางกนอยางมนย

สำาคญทางสถต(p=0.017)

วธการคลอดสวนใหญเปนการผาตด

ผานหนาทองคลอด67ราย(รอยละ47.9)รองลงมา

คอคลอดปกตทางชองคลอด64ราย(รอยละ45.7)

คลอดวธการอนๆ9ราย(รอยละ6.4)ตามลำาดบ

โดยวธการคลอดของทง2กลมไมมความแตงตางกน

(p=0.327)

ภาวะขาดออกซเจนตงแตแรกคลอด

โดยดคา APGAR Score ท 5 นาทหลงคลอด

นอยกวาหรอเทากบ7โดยกลมททารกแรกเกดตดเชอ

ในกระแสเลอดมจำานวน 1 ราย (รอยละ 2.1)

สวนกลมทารกแรกเกดทไมมการตดเชอในกระแสเลอด

ม1ราย(รอยละ1.1)ภาวะขาดออกซเจนของทง

2กลมไมมความแตกตางกน(p=0.620)(ตารางท1)

261


Table 1DemographicsDataofNeonates(n=140).

Variables Neonatal sepsis

(n=47, %)

Non-sepsis

(n=93, %)

Total

(n=140, %)

p*

Sex

Male

Female

Gestationalage(weeks)

(Mean ± SD)

Birthweight(g)

Deliverymode

Cesarean section

Vaginaldelivery

Other

Apgarscoreat5min

<7

≥7

29(61.7)

18(38.2)

37.0±2.3

2,700±715.5

23(48.9)

20(42.6)

4(8.5)

1(2.1)

46(97.9)

55(59.1)

38(40.9)

37.9±1.6

2,980±427.4

44(47.3)

44(47.3)

5(5.4)

1(1.1)

92(98.9)

84(60.0)

56(40.0)

37.6±1.9

2,885±551.0

67(47.9)

64(45.7)

9(6.4)

2(1.4)

138(98.6)

0.770(1)

0.006(2)

0.017(2)

0.327(3)

0.620(3)

*Significantatp<0.05,(1)PearsonChi-square,(2)StudentT-test,(3)Fisher’sExactTest.

1.2 ขอมลพน°านของมารดา (Demo-

graphics Data of Mothers)

อา ยมารดาในการ ศกษาน เ ฉล ย

27.7±6.8 ป สวนใหญอยในชวงอาย 16-35 ป

(รอยละ 83.6) และไมมโรคประจำาตว 127 ราย

(รอยละ90.7)มารดามา½ากครรภทงหมด132ราย

(รอยละ94.3)ไมได½ากครรภ8ราย(รอยละ5.7)

จำานวนการ½ากครรภเฉลย 9.8±4.2 ครง มารดา

มการตงครรภ 1 ครง 73 ราย (รอยละ 52.1)



มการตงครรภ4ครง5ราย(รอยละ3.6)และ

มการตงครรภ5ครง1ราย(รอยละ0.7)และ

มารดาทยงไมเคยมบตร 80 ราย (รอยละ 57.1)

เคยมบตรแลว1คนม42ราย (รอยละ30.0)

เคยมบตรแลว2คนม16ราย (รอยละ11.5)

และเคยมบตรแลว3คนม2ราย(รอยละ1.4)

โดยอายของมารดา จำานวนการ½ากครรภ จำานวน

การตงครรภและจำานวนการมบตรโรคประจำาตวมารดา

ของกลมทารกทมการตดเชอในกระแสเลอดกบกลม

ทไมมหลกฐานการตดเชอในกระแสเลอดไมมความ

แตกตางกน(p=0.598,0.059,0.537,0.835และ

0.695ตามลำาดบ)

ภาวะแทรกซอนทางสตกรรมของมารดา

ไดแกPre-eclampsia7ราย(รอยละ5.0)gesta-

tionDM(GDM)10ราย(รอยละ7.1)Pregnancy

262


InducedHypertension(PIH)3ราย(รอยละ2.1)

และChronicHypertension2ราย(รอยละ1.4)

ตามลำาดบ

การมนำาเดนกอนเจบครรภคลอด

มทงหมด 80 ราย (รอยละ 57.1) ไมมนำาเดน

กอนคลอด60ราย(รอยละ42.8)โดยกลมทมนำาเดน

กอนคลอดมนำาเดนกอนคลอดนอยกวา18ชวโมง

จำานวน71ราย(รอยละ50.7)นำาเดนกอนคลอด

มากกวาหรอเทากบ 18 ชวโมง จำานวน 9 ราย

(รอยละ6.4)

มารดาทไดรบยากอนคลอดมทงหมด

31 ราย (รอยละ 22.1) ไดแก กลมยานอนหลบ

11ราย(รอยละ7.9)สเตยรอยด9ราย(รอยละ6.4)

ยาปฏชวนะ7ราย(รอยละ5.0)แมกนเซยมซลเฟต

3 ราย (รอยละ 2.1) ยาระงบการคลอด 1 ราย

(รอยละ 0.7) การศกษานไมมมารดาคนใดสบบหร

ขณะตงครรภซงภาวะแทรกซอนทางสตกรรมและ

ยาทมารดาไดรบกอนคลอดไมมความแตกตางกน

(p=0.240)ระหวางกลมทารกแรกเกดทมการตดเชอ

ในกระแสเลอดกบกลมทารกแรกเกดทไมมหลกฐาน

การตดเชอในกระแสเลอด(ตารางท2)

2. ปจจยเสยงทมความสมพนธกบการตดเชอ

ในกระแสเลอดของทารกแรกเกด

ปจจยเสยงดานมารดาททำาใหทารกมภาวะ

ตดเชอในกระแสเลอดอยางมนยสำาคญทางสถตไดแก

มารดาทมไขมากกวาหรอเทากบ38องศาเซลเซยส

(p=0.045)มารดาทมChorioamnionitis(p=

0.003) และมารดาทมนำาเดนกอนเจบครรภคลอด

มากกวาหรอเทากบ18ชวโมง(p<0.001)(ตารางท3)

ปจจยเสยงทางดานทารกแรกเกดทมผลตอ

การตดเชอในกระแสเลอดอยางมนยสำาคญทางสถต

ไดแกอายครรภของทารกแรกเกดทนอยกวา37สปดาห

(p=0.026)นำาหนกแรกเกดนอยกวา2,500กรม

(p=0.011)ทารกทใสสายสวนทางหลอดเลอดดำา

สวนกลาง (p < 0.001) ทารกทไดรบสารอาหาร

ทางหลอดเลอดดำา(p=0.001)ทารกทไดรบไขมน

ทางหลอดเลอดดำา (p = 0.002) ทารกทไดรบยา

H2-blocker(p=0.001)และทารกทใสเครองชวย

หายใจ(p<0.001)(ตารางท3)

เมอใชสถตUnivariateanalysisพบวาปจจย

ทมความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถตระหวาง

สองกลมไดแกมารดามไขกอนคลอดมากกวาหรอเทากบ

38 องศาเซลเซยส (OR = 13.463; 95%CI =

1.570-111.438)มารดามนำาเดนกอนคลอดมากกวา

หรอเทากบ 18 ชวโมง (OR=18.872; 95%CI =

2.283-156.021) ทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยกวา

2,500กรม(OR=3.494;95%CI=1.451-8.414)

ทารกคลอดกอนกำาหนดอายครรภนอยกวา37สปดาห

(OR=2.268;95%CI=1.092-4.707)ทารกแรกเกด

ทมการใสสายสวนหลอดเลอดดำาสวนกลาง (OR=

10.286;95%CI=2.737-38.659)ไดรบสารอาหาร

ทางหลอดเลอดดำาและไขมนทางหลอดเลอดดำา(OR=

8.507; 95%CI = 2.593-27.916) ทารกแรกเกด

ทมไดรบยาH2blocker(OR=7.105;95%CI=

1.823-27.699) และทารกแรกเกดทมการใชเครอง

ชวยหายใจ(OR=7.894;95%CI=2.681-23.242)

(ตารางท4)

263


Table 2DemographicsDataofMothers(n=140).

Neonatal sepsis

(n=47, %)

Non sepsis

(n=93, %)

Total

(n=140, %)

p*

Maternalage

(years,Mean±SD)

Maternalagerange(years)

<16

16-35

>35

MaternalANC

Number of ANC

(Mean±SD)

Gravida(G)

G1

G2

G3

G4

G5

Parity(P)

P0

P1

P2

P3

Maternalunderlyingdisease

Obstetric complication

Pre-eclampsia

PIH

Chronic hypertension

GDM

Premature rupture of

membrane(PROM)

Maternaldrugsuse

27.3±6.7

1(2.1)

40(85.1)

6(12.8)

42(89.3)

8.8±4.4

24(51.1)

13(27.7)

7(14.9)

2(4.2)

1(2.1)

25(53.2)

16(34.1)

5(10.6)

1(2.1)

5(10.6)

4(8.5)

2(4.3)

0(0.0)

2(4.3)

30(63.8)

11(23.4)

27.9±6.9

2(2.2)

77(82.8)

14(15.0)

90(96.8)

10.3±4.0

49(52.7)

21(22.6)

20(21.5)

3(3.2)

0(0.0)

55(59.1)

26(28.0)

11(11.8)

1(1.1)

8(8.6)

3(3.2)

1(1.1)

2(2.2)

8(8.6)

50(53.7)

20(21.5)

27.7±6.8

3(2.1)

117(83.6)

20(14.3)

132(94.3)

9.8±4.2

73(52.1)

34(24.3)

27(19.3)

5(3.6)

1(0.7)

80(57.1)

42(30.0)

16(11.5)

2(1.4)

13(9.3)

7(5.0)

3(2.1)

2(1.4)

10(7.1)

80(57.1)

31(22.1)

0.598(2)

0.452(3)

0.074(1)

0.059(2)

0.537(3)

0.835(3)

0.695(1)

0.175(3)

0.220(3)

0.311(3)

0.346(3)

0.256(1)

0.240(1)

*Significantatp<0.05,(1)PearsonChi-square,(2)StudentT-test,(3)Fisher’sExactTest

264


Table 3RiskFactorsofNeonatalSepsis(n=140).

Neonatal sepsis

(n=47, %)

Non sepsis

(n=93, %)

p*

Maternal risk factors

Chorioamnionitis

Maternalfever≥38°c

Prematureruptureofmembrane(PROM)

DurationofPROM(hours)

≥18hours

Neonatal risk factors

Gestationalage(weeks,Mean±SD)

Gestationalagerange(weeks)

<37weeks

≥37weeks

Birthweightrange(g)

<1,000g

1,000-1,499g

1,500-2499g

≥2,500g

Centralvenouscatheterinsertion

TPN# administration

Intralipidinfusion

H2-blockerused

Ventilator used

No

Nasal CPAP†

Yes

2(4.2)

6(12.7)

30(63.8)

8(17.0)

37.0±2.3

22(46.8)

25(53.2)

2,700±715.5

1(2.1)

2(4.3)

12(25.5)

32(68.1)

12(25.5)

13(27.7)

13(27.7)

9(19.1)

32(68.1)

14(29.8)

1(2.1)

0(0.0)

1(1.1)

50(53.8)

1(1.1)

37.9±1.6

26(28.0)

67(72.0)

2,980±427.4

0(0.0)

0(0.0)

11(11.8)

82(88.2)

3(3.2)

4(4.3)

4(4.3)

3(3.2)

88(94.6)

5(5.4)

0(0.0)

0.045(3)

0.003(3)

0.256(1)

<0.001(3)

0.006(2)

0.026(1)

0.017(2)

0.011(3)

<0.001(3)

0.001(3)

0.002(3)

0.001(3)

<0.001(3)

*Significantatp<0.05,#TotalParenteralNutrition,†NasalContinuousPositiveAirwayPressure,(1)

PearsonChi-square,(2)StudentT-test,(3)Fisher’sExactTest.

265


Table 4FactorsAssociatedNeonatalSepsisbyUnivariateAnalysis(n=140).

Factors Sepsis (n) non sepsis (n) OR (95%CI) p*

Maternal risk factorsMaternalfever≥38°c<38°cPremature rupture of membrane ≥18hours<18hoursNeonatal risk factorsBirth weight <2,500g≥2,500gGestationalage<37weeks≥37weeksCentral venous catheterinsertionYesNo TPN# administrationYesNoIntralipidinfusionYesNo H2 blocker usedYesNoVentilator usedYesNo

641

822

1532

2225

1235

1334

1334

938

1532

192

149

1182

2667

390

489

489

390

588

13.463(1.570-115.438)

18.872(2.283-156.021)

3.494(1.451-8.414)

2.268(1.092-4.707)

10.286(2.737-38.659)

8.507(2.593-27.916)

8.507(2.593-27.916)

7.105(1.823-27.699)

7.894(2.681-23.242)

0.018

0.006

0.005

0.028

0.001

<0.001

<0.001

0.005

<0.001

*Significantatp<0.05,#TPN=TotalParenteralNutrition.

266


เมอใชสถตMultipleLogisticRegression

โดยควบคมเพศอายครรภและนำาหนกแรกเกดของทารก

พบวาปจจยเสยงของการตดเชอในกระแสเลอดของ

ทารกแรกเกดอยางมนยสำาคญทางสถตม3ป˜จจย

(IndependentRiskFactor)คอการทมารดามไข

มากกวาหรอเทากบ 38 องศาเซลเซยสกอนคลอด

(OR=18.471;95%CI=2.071-164.745)มารดา

มนำาเดนกอนเจบครรภคลอดมากกวาหรอเทากบ

18ชวโมง(OR=16.202;95%CI=1.809-145.100)

และทารกแรกเกดทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำา

(OR=9.331;95%CI=2.715-32.076)(ตารางท5)

Table 5FactorsAssociatedNeonatalSepsisbyMultipleLogisticRegressionAnalysis.

Risk factors adj OR* 95% CI p

Maternalfever≥38°c

PROM≥18hours

TPN administration

18.471

16.202

9.331

2.071-164.745

1.809-145.100

2.715-32.076

0.009

0.013

<0.001*AdjustedOddsRatiobySex,GestationalAge,BirthWeight

อภปรายผล ปจจยทมผลตอการตดเชอในกระแสเลอดของ

ทารกแรกเกดไดแกมารดามไขกอนคลอดมากกวา

หรอเทากบ38องศาเซลเซยสการมนำาเดนกอนเจบ

ครรภคลอดนานกวาหรอเทากบ 18 ชวโมง ซงผล

การศกษาสอดคลองกบการศกษาของHealthและ

Oddieในประเทศองกฤษ24,25,26และเดกทารกแรกเกด

ทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำาเปนปจจยเสยง

ทสำาคญซงสอดคลองการศกษาของGrayและคณะ27

ทพบวา ป˜จจยเสยงของทารกแรกเกดกอนกำาหนดท

ไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำาเกดการตดเชอ

ในกระแสเลอดไดมากกวาและมกพบในทารกทมการ

ตดเชอในกระแสเลอดทแสดงอาการหลง72ชวโมง

(LateNeonatalSepsis)

การศกษานปจจยเสยงของการเกดการตดเชอ

ในกระแสเลอดของทารกแรกเกด พบวา ตางจาก

การศกษาของYanceyและคณะ18ทพบวาในชวง

3วนแรกจะสมพนธกบการทมารดามภาวะChorio-

amnionitisหรอEndometritisทารกคลอดกอนกำาหนด

การมGroupBStreptococcalInfectionและการ

ใชInternalMonitorเปนเวลานาน ซงการศกษาน

เมอทำาการเปรยบเทยบโดยUnivariatedAnalysis

พบวาการททารกคลอดกอนกำาหนดนำาหนกตวนอย

และมารดาทมไขและมChorioamnionitisนำาเดน

กอนคลอดมากกวาหรอเทากบ18ชวโมงเพมปจจย

เสยงแตเมอใชสถตMultipleLogisticRegression

แลวพบวา ปจจยทยงคงเปนปจจยเสยงทสำาคญคอ

การทมารดามไขมากกวาหรอเทากบ38องศาเซลเซยส

และนำาเดนกอนคลอดนานกวาหรอเทากบ18ชวโมง

และทารกทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำาซงอาจ

เปนจากจำานวนผปวยในการศกษานยงมไมมากพอ

แตผลของป˜จจยเปนไปในทางเดยวกนคอกลมทารก

สวนใหญกเปนทารกนำาหนกตวนอยกวาและอายครรภ

นอยกวากลมทารกทไมมหลกฐานการตดเชอใน

267


กระแสเลอดมารดาทมไขและนำาเดนกอนคลอดกเปน

อาการอยางหนงทนำาไปสการเกดChorioamnionitis

ซงอาจบงไดวา การดแลกอนคลอดในชวงทมารดา

มา½ากครรภมการพฒนาดขนทำาใหมารดาทมอาการ

ไมมากมารบการรกษาเรวรวมถงในปจจบนโรงพยาบาล

ททำาการศกษาไมคอยมการใช Internal Monitor

รวมทงไมมการคดกรองGroupBStreptococcus

Colonizationในมารดาทกรายทมา½ากครรภทำาให

ผลการศกษาวจยอาจไดผลตางกนปจจยเสยงทสำาคญ

ททำาใหทารกมการตดเชอในกระแสเลอดจากการ

ศกษานคอการไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำา

ในทารกแรกเกดกอนกำาหนดซงมกทำาใหเกดการตดเชอ

ในกระแสเลอดหลงอาย 72 ชวโมง ซงหลายการ

ศกษา1,12,28พบวาการใสสายสวนทางหลอดเลอดดำา

สวนกลางเปนปจจยทสำาคญในการเกดการตดเชอ

ในโรงพยาบาลโดยเฉพาะกลมเดกคลอดกอนกำาหนด

และทารกเหลานกมกตองใสสายสวนหลอดเลอดดำา

สวนกลางเพอใชใหสารอาหารทางหลอดเลอด

เชนเดยวกนกบการศกษาของ Graham

และคณะ1ไดทำาการศกษาปจจยเสยงของการตดเชอ

ในกระแสเลอดของทารกทมอาการหลงอาย72ชวโมง

(LateNeonatalSepsis)พบวาการตดเชอแบคทเรย

แกรมลบในกระแสเลอดของทารกแรกเกดนำาหนกตว

นอยกวา 1,500 กรม ทรกษาตวอยในหอผปวย

ทารกแรกเกดวกฤตสมพนธกบการใสสายสวนทาง

หลอดเลอดเปนเวลานานมากกวา10วนการไดยา

H2 Blockers/proton Pump Inhibitors การม

พยาธสภาพในทางเดนอาหาร และการใช Nasal

CanulaContinuousPositiveAirwaypressure

ซงผลการศกษานกเปนไปในทางเดยวกนกบของStoll28

การศกษานพบอตราตายของทารกทมการตดเชอ

ในกระแสเลอดรอยละ2.1ซงพบนอยกวาการศกษาอน

ขางตนเนองจากเปนหอผปวยเป�ดใหมจำานวนผปวยหนก

หรอทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยหรอนอยมากยงม

ไมมากการสะสมของเชอดอยาอาจยงมนอยรวมกบ

มมาตรฐานการเ½าระวงและดแลรกษาทารกแรกเกด

ทมการตดเชอในกระแสเลอดแตอยางไรกตามทารก

ทมการตดเชอในกระแสเลอดเรมพบเชอดอยามากขน

และเปนสาเหตของการเสยชวตกคงยงเปนปญหาท

สำาคญของสถานพยาบาลทกแหงทตองการการดแล

ทถกตองเหมาะสมตอไป

จากการศกษาวจยในครงนพบวา ปจจยเสยง

ทสมพนธกบการตดเชอในกระแสเลอดของทารก

แรกเกดถง 1 เดอนไดแก กลมทารกทมารดามไข

กอนคลอดมากกวาหรอเทากบ 38 องศาเซลเซยส

มารดามนำาเดนกอนคลอดมากกวาหรอเทากบ18ชวโมง

และทารกไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำาดงนน

แพทยและพยาบาลผดแลควรมการเ½าระวงและ

ตดตามอาการของทารกทคลอดจากมารดาทมประวตไข

มากกวาหรอเทากบ 38 องศาเซลเซยสกอนคลอด

และมนำาเดนกอนคลอดมากกวาหรอเทากบ18ชวโมง

ซงอาจจะมความเสยงตอการเกดการตดเชอใน

กระแสเลอดไดและใหการรกษาดวยยาปฏชวนะอยาง

เหมาะสม เพอปองกนความพการและการเสยชวต

ตามมา และการใหสารอาหารทางหลอดเลอดดำา

แกทารกตองใหเทาทจำาเปน หรอมขอบงช รวมถง

ผดแลตองระมดระวงเรองภาวะปลอดเชอเปนสำาคญ

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณอาจารยประจำาภาควชากมาร

เวชศาสตรโรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวรทกทาน

แพทยใชทนนสตแพทยพยาบาลประจำาหนวยทารก

แรกเกดและทารกแรกเกดวกฤตหอผปวยกมารและ

สตนรเวชทกทานทชวยรวบรวมขอมลเพอใชในการ

268


ทำาวจยใหประสบความสำาเรจทำาใหงานวจยไดดำาเนน

ไปอยางไมมอปสรรคขอบคณMissMa.Evette

JoanCarlosเจาหนาทบรหารงานทวไปหนวยพฒนา

คณภาพคณะแพทยศาสตรเปนทปรกษาดานภาษา

องกฤษผวจยขอกราบขอบคณกองทนวจยมหาวทยาลย

นเรศวรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยนเรศวรทได

กรณาสงเสรมและสนบสนนงบประมาณในการวจย

ในครงน

เอกสารอางอง1.GrahamPL,BeggMD,LarsonE,LattaPD,

AllenA,SaimanL.Riskfactorsfor

late onset gram-negative sepsis in

lowbirthweightinfantshospitalized

in theneonatal intensivecareunit.

PediatrInfectDisJ2006;25:113-7.

2.Mukhopadhyay S, Puopolo KM. Risk

assessment in neonatal early onset

sepsis. Semin Perinatol 2012; 36:

408-15.

3.FerreiraRC,MelloRR,SilvaKS.Neonatal

sepsis as a risk factor for neuro-

developmental changes in preterm

infants with very low birth weight.

J Pediatr (RioJ)2014;90:293-9.

4.StollBJ.InfectionsoftheneonatalInfant.

In:KliegmanRM,BehrmanRE,Jenson

HB,StantonBF,eds.Kliegman:Nelson

Textbook of Pediatrics, 19th ed.

Philadelphia:SaundersElsevier,2007:

794-811.

5.Adams-Chapman I, Stoll BJ. Systemic

inflammatory response syndrome.

Semin Pediatr InfectDis2001; 12:

5-16.

6.Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP.

Antibiotics for preterm rupture of

membranes. Cochrane Database Syst

Rev2010;8:CD001058.

7.MartinS,ChristophB,JaneMD,EricG.

Recommendations for term and late

preterm infants at risk for perinatal

bacterialinfection.SwissMedWkly

2013;143:1-5.

8.Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF. Eunice

KennedyShriverNationalInstituteof

ChildHealthandHumanDevelopment

Neonatal Resea rch Network. Neonatal

outcomesofextremelypreterminfants

fromtheNICHDNeonatalResearch

Network.Pediatrics2010;126:443-56.

9.LevitO,VineetBV,LiFY,ShabanovaV,

GallagherPG,BizzarroMJ.Clinical

and laboratory factors that predict

deathinverylowbirthweightinfants

presenting with late-onset sepsis.

PediatrInfectDisJ2014;33:143-6.

10.MartiusJA,RoosT,GoraB,OehlerMK,

SchrodL,PapadopoulosT,etal.Risk

factors associated with early-onset

sepsis in premature infants. Eur J

Obstet Gynecol Reprod biol 1999;

85(2):151-8.

269


11.PetrovaA,DemissK,RhoadsGG,Smulian

JC,MarcellaS,AnanthCV.Associa-

tionofmaternal feverduring labor

with neonatal and infant morbidity

andmortality.ObstetGynecol2001;

98(1):20-7.

12.HornikCP,FortaP,ClarkcRH,WattK,

Benjamin DK Jr, Smith PB, et al.

Earlyandlateonsetsepsisinvery-

low-birth-weightinfantsfromalarge

groupofneonatalintensivecareunits.

EarlyHumDev2012;8(2):S69-74.

13.Weston EJ, Pondo T, LewisMM. The

Burdenofinvasiveearly-onsetneo-

natal sepsis in the United States,

2005-2008.PediatrInfectDisJ2011;

30:937-41.

14.WhitneyCG,DalyS,LimpongsanurakS,

FestinMR,ThinnKK,ChipatoT,etal.

Theinternationalinfectionsinpreg-

nancy study: group B streptococcal

colonizationinpregnantwomen.The

JMaternFetalNeonatalMed2004;

15(4):267-74.

15.StollBJ,HansenNI,HigginsRD,Fanaroff

AA,DuaraS,GoldbergR,etal.Very

low birth weight preterm infants with

early onset neonatal sepsis. Pediatr

InfectDisJ 2005; 24:635-9.

16.PuopoloaKM,EscobarcGJ.Early-onset

sepsis:apredictivemodelbasedon

maternal risk factors. Curr Opin Pediatr

2013;25:161-6.

17.PitikultangS,MunsawaengsubC,Chan-

yasanha C. Factors associated with

pharyngeal carriage of Streptococcus

pneumoniaeandantimicrobialresis-

tance in healthy children attending

day-carecenterofahealthpromo-

tional hospital. Journal of Public

Health2010;40(2):123-36.

18.YanceyMK,DuffP,KubilisP,ClarkP,

FrentzenBH.Riskfactorforneonatal

sepsis. Obstet Gynecol 1996; 87:

188-94.

19.ChanGJ,BaquiAH,ModakJK,Murillo-

Chaves A,Mahmud AA, Boyd TK,

etal.Early-onsetneonatalsepsisin

Dhaka,Bangladesh: riskassociated

with maternal b acterial colonisation

andchorioamnionitis.TropMedInt

Health2013;18(9):1057-64.

20.LabenneM,MichautF,GouyonB,Ferdynus

C,GouyonJB.Apopulation-based

observational study of restrictive

guidelines for antibiotic therapy in

early-onsetneonatalinfections.Pediatr

InfectDisJ2007;26:593-9.

21.SalemSY,SheinerE,ZmoraE,VardiH,

Vardi-shohamI,MozorM.Riskfactors

for neonatal sepsis. Arch Gynecol

Obstet2006;27:198-202.

270


22.OkascharoenC,SirinavinS,Thakkinstian

A,KitayapornD,SupapanachartS.A

bedsideprediction-scoringmodelfor

late-onsetneonatalsepsis.JPerinatol

2005;25(12):778-83.

23.JermsirisakpongW,YuthavisuthiP,Puna-

vakul U. Incidence of early onset

neonatal sepsis in preterm newborn

andcharacteristicofmaternalvaginal

pathogen, Prapokkloa hospital. J

PrapokkloaHospClinMedEducat

Center2007;24(4):241-8.

24.HeathPT,BalfourGF,TigheH,Verlander

NQ,LamagniTL,EfstratiouA.Group

B streptococcal disease in infants: a

case control study. Arch Dis Child

2009;94:674-80.

25.Shane AL, Stoll BJ. Neonatal sepsis:

Progresstowardsimprovedoutcomes.

JInfect2014;68(Suppl1):s24-32.

26.OddieS,EmbletonND.Riskfactorfor

earlyonsetneonatalgroupBstrep-

tococcussepsis:case-controlstudy.

BMJ2002;325(7359):308.

27.GrayJW.Whichfactorspredicthospital-

acquiredlate-onsetneonatalsepsis?

PediatrHealth2008;2(4):477-84.

28.StollBJ,HansenN,FanaroffAA,Wright

LL,CarloWA,EhrenkrenzRA,etal.

Late-onsetsepsis inverylowbirth

weightneonates:Theexperienceofthe

NICHDNeonatalResearchNetwork.

Pediatrics2002;110:285-91.

271


Risk Factors Associated with Neonatal Sepsis Admitted

to Naresuan University Hospital

Sarunya Srijuntongsiri* Klaita Srisingh* Jiranun Werakul**

ABSTRACT Bloodstream infection is an important

causeofneonataldeath.Thiswasaprospec-

tivestudytodetermineriskfactorsassociated

with neonatal sepsis starting at birth until

1monthofagewithdeliveryinahospital

from November 2012 to April 2014. Data

wascollectedandanalyzedby frequency,

percentage, Chi-square test and through

multiple logistic regressions to identify risk

factors associated with neonatal sepsis. The

resultsshowedthatofatotalof140neonates,

47neonates(33.6%)developedsepsisand

one patient died (2.1%). Multiple logistic

regressions analysis showed that maternal

fever≥38°C(adjOR=18.471;95%CI=2.071-

164.745), premature rupture of membrane

≥18 hours (adj OR=16.202; 95%CI=1.809-

145.100)andtheuseofparenteralnutrition

(adjOR=9.331;95%CI=2.715-32.076)were

risk factors associated with neonatal sepsis.

In conclusion, the treatment of neonates,

whose mother had fever and premature

rupture of membrane ≥18hours,shouldbe

closelymonitored.Further,administrationof

antibioticsshouldbeconsidered forquick

appropriatetreatment,includingtheuseof

totalparenteralnutritionaccordingtoindica-

tionsaswellasobservanceofsteriletechnique

to decrease the risk factors of sepsis in

neonates.

Keywords: neonate,riskfactor,bloodstream

infection

JPublicHealth2015;45(3):256-271

Correspondence:SarunyaSrijuntongsiri,DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,NaresuanUniversity

Hospital,Phitsanulok65000,Thailand.E-mail:[email protected]* DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,NaresuanUniversityHospital.

Documents

Book วารสารสาธารณสุขศาสตร์ ปี 45 ... · 2018-10-09 · น้อยกว่า Percentile ที่ 10 ของแต่ละช่วงอายุ)