2011/9/9

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評価・治療の進め方と実際

誠愛リハビリテーション病院

PT 山下早百合

「脳卒中片麻痺患者の評価と治療」研修会

Bobath Concept

• ボバース概念は、中枢神経系の損傷により失われた機能、運動、姿勢コントロールにおける個人個人の問題に対して、評価と治療

を行う問題解決アプローチである。

• 治療目標は、促通を通して姿勢コントロールと選択的運動を改善することによって機能

を最善にすることである。

IBITA,2004

ボバース概念とＩＣＦ健康状態

心身機能・構造 活動 参加

環境因子 個人因子

できていても活動の質を評価

Ｗｈａｔ？ Ｈｏｗ？ Ｗｈｙ？

課題指向型アプローチ⇒個人のＮｅｅｄｓに見合う、個人特有のＴａｓｋに対して問題解決

患者の潜在能力の評価

⇒問題点の検出、ゴール設定

ボバース概念の特徴

患者が少ない努力で、そしてより効率的な機能を獲得するために、適切な運動方法を達成できることを考える時に、正常運動を知ることがセラピストの理解の助けとなる。

正常では、運動パターンは柔軟で多様性があるが、中枢神経障害の患者ではそれが欠けている。運動の柔軟性と多様性を達成するためには姿勢コントロールが関係している。

運動は、知覚システム（身体図式といった感覚情報の統合）、行動システム（筋から出力される運動）と認知システム（運動コントロールの注意、モチベーション、感情的な側面を含む）といったことから発展していく。

正常運動 vs 効率的運動

Bobath Concept

効率的な運動を達成するためには

Postural control姿勢コントロール

Balance strategiesバランス戦略

Patterns of movement運動のパターン

Muscle strength and endurance筋力と耐久性

Bobath Concept

UMNS

Minus Symptoms

Plus Symptoms

Biomechanicalchanges 2010 Gerlinde Haase先生

講義資料より

Upper motor neuron syndrome

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UMNS

Hughlings Jacksonは上位運動ニューロン病変を、

次のどちらかによって、運動の制御不全が引き起こされた脳皮質および皮質下構造の損傷とし

て記載した。

• 陰性症候：正常な運動の消失

Weakness, loss of dexterity, fatigueability筋力低下，協調性の欠如，易疲労性

• 陽性症候：異常な行動の解放

Spasticity, clonus, associated reactions痙縮，クローヌス，連合反応

モーターコントロール

二次性機能障害• An important consequence of the initial loss of dynamic

stability is the development of compensatory mechanisms.動的安定性が初期に欠如したことによる重大な結果は、代償機構の発達である。

• At a functional level the compensatory mechanisms may achieve the task.機能的なレベルにおいて、代償機構は、課題を達成するかもしれない。

• If they do, they will reinforce the behaviour and may prevent the acquisition of other behaviours.彼らがそうする場合、彼らはその行動を強化し、その他の行動の獲得を妨げるかもしれない。

非荷重と短縮萎縮

• 動物実験で最も重症な萎縮は、短縮位のままで非可動にされた非荷重筋である。

• 治療では、運動性のある荷重を下肢全体に

行うことが挙げられる。特に荷重は下肢筋群に求められる。

古澤

Treatment methods in the Bobath Concept for Minus - Symptoms

麻痺側のアライメントの形成

身体図式と内部表象の学習

非麻痺側の代償戦略の修正

非麻痺上下肢の運動のための、麻痺側における予測的姿勢調節の活性化

全身の予測的姿勢調節に伴った麻痺側の選択的運動の活性化

反復、具体化

2010 Gerlinde Haase先生講義資料より

皮質脊髄システム・皮質網様体システム

移動知より

Postural control

Orientation

Alignment

Body schema

Stability

Feedforward

Neuronal – APAs

Muscular activitypreparation / excitation

Feedback(error – adjustment)

2010 Gerlinde Haase先生講義資料より

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Postural Stability The control of the body’s center of mass within the boundaries of

space空間の境界内の身体質量中心のコントロール

=stability-limits 安定性限界

Stability limits are not fix but can be adapted and changedスタビリティリミットは固定ではなく、適応し変化できる

Depending on the individual the task in the momentarily environmental situationその瞬間の環境状況におけるその個人の課題による

Stability is produced by feedforward control (APAs)安定性は、フィードフォワード・コントロール（APAs）によって生成される

And enhanced by sensory feedbackそして、感覚フィードバックによって強化される

2010 Gerlinde Haase先生講義資料より

Postural orientation姿勢のオリエンテーション

The ability to maintain alignment between body segments身体分節のアライメントを維持する能力

The appropriate relationship between body and environment身体と環境の適切な関係

Establishment of vertical orientation to counteract the force of gravity重力に抗して作用する垂直オリエンテーションの確立

Creates a reference frame for perception and action with respect to the external world外界に関係した認識と行動のための参照フレームを作る

2010 Gerlinde Haase先生講義資料より

Postural alignment姿勢のアライメント

• Arrangement of body segments to one another, as well as the position of the body with reference to gravity and the base of support.重力と支持基底面に関係した身体の位置だけではなく、互いに対する身体分節の配列

• Alignment determines the constellation of movement strategies that will be effective in controlling postureアライメントは、姿勢を制御することに効果的である運動戦略の配列を決定する

2010 Gerlinde Haase先生講義資料より

Body schema

Bobath Concept

前庭・筋・皮膚・関節・視覚から情報を受け取る

相互に、また環境に

関係した身体分節

のアライメント

BOSに関係した身体

分節の運動

重力（垂直）に関係

した身体の定位

Anticipatory Mechanisms予測的メカニズム

Predictive strategy予測的な戦略

Pre-programmed muscle groups / force予めプログラムされた筋群/力

Minimizes postural displacements姿勢の偏移を最小化する

Central stability中心の安定性

Prerequisite of selective movement選択的運動の必要条件

Experience経験

Movement / task specific運動/課題に特異的なもの 2010 Gerlinde Haase先生

講義資料より

上肢運動時の体幹の筋活動

腰痛に対するモーターコントロールアプローチ

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バランス

バランスは、与えられた感覚環境において、重心を支持

基底面上で調整する能力である。

バランスは運動、感覚、認知的な過程の相互作用の結果

として生じる。

バランスは反応として表現されることもある。例えば、変

位が突然あるいは予期せずに起こった時である。

または、戦略として表現されることがある。例えば、垂直

に立ったり、体重を移動したり、方向転換したり、ステップ

を踏んだりする時である。

The Bobath Concept in Adult Neurology (山下訳)

Proactive / Reactive Balance

腰痛に対するモーターコントロールアプローチ

支持基底面

BOS （Base of Support）

支持基底面は身体と環境が接する面で

ある。

正常では支持基底面からの感覚情報を

手がかりに選択的運動を実行する。

立位

エッセンシャル・キネシオロジー

Core Stability Core stability is the reciprocal co-activation of extensors

and flexors in the lower trunk for antigravity control.コア・スタビリティは、抗重力コントロールのための下部体幹における伸筋と屈筋の相反的な同時活動である。

Establish a stable alignment in body segments身体分節において安定したアライメントを確立する。

It minimizes the amount of movement in the lower trunk, so that the other body parts above (upper trunk, head and upper extremities, HAT) can move more selectively.その他の身体部位（上部体幹、頭部と上肢、HAT）がより選択的に動くことができるように、コア・スタビィリティは、下部体幹における運動の量を最小化する。

2010 Gerlinde Haase先生講義資料より

腹横筋

腰痛に対するモーターコントロールアプローチ

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腹部前外側・後外側壁の筋

腰痛に対するモーターコントロールアプローチ

腹腔上部・下部の筋

腰痛に対するモーターコントロールアプローチ

グローバル筋・ローカル筋

• ローカル筋：

一般に単関節筋である。機械受容器が豊富で、その役目は椎骨の分節的な安定性である。腹横筋や多裂筋など。

• グローバル筋：

一般に多関節筋で、主な働きは主運動を起こすことである。腹直筋、脊柱起立筋など。

※これらが協調して働くことが脊柱の安定性に必要である。腰痛に対するモーター

コントロールアプローチ

股関節・足関節姿勢戦略

モーターコントロール

股関節での代償戦略 片麻痺患者の支持基底面の変化

モーターコントロール

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立位時に杖を持つ影響

モーターコントロール

キネマティックチェーン

• 身体の全ての部位は、キネマティックチェーン(運動学的連鎖)によって機能的に連結、連動している。

• 神経系・筋系・骨格系のいずれか一つにでも機能的な障害があれば、近位や遠位に代償性の姿勢変化が起こる。

図解姿勢検査法

治療におけるセラピストの役割

観察とハンドリングを通して、患者の主要問題の仮説を立てる

ゴール達成のために関連性のある適切な課題を選択する

動作のどの要素を失っているか考え、それからできる限り最適なコントロールを通じてゴールを達成する。

患者自身のコントロールを誘導できる環境を作る。

患者自身が適切なチャレンジによって、連合反応をコントロールできるようにする。

患者の自己身体への気付きと知識を増やす。

The Bobath Concept in Adult Neurology (山下訳)

To make it possible アライメントと神経筋活動の改善によって運動を可能にする

To make it necessary 運動や反応が要求される状況におく

Let it happen運動が自律的に起こるようにする（機能的）

＊自発的な参加のみが運動改善と学習につながり、他動的な姿勢や運動は学習しない（Brooks 1986）

Facilitation

Facilitation

Handlingの階層性

他動的な運動、または患者の身体部位を安定させ

ることは、患者のアクティブな援助にはならない。

患者が更に機能化するために、介助運動または患

者の身体部位を安定させること

誘導し、患者が活性化し、強さを作りだすことに

集中している間、運動パターンの開始と/または継

続するために直接身体部位を誘導すること。

上行性の情報を通じた筋の活性化（圧迫、牽引、

回旋）

2010 Gerlinde Haase先生

講義資料より

Motor Learning

Interaction of individual, environment and task個人、環境と課題の相互作用

Intension, motivation and goal setting強さ、モチベーションと目標設定

Praxis and repetition実行と反復

Feedbackフィードバック

Task – variations and transfer to daily life situations課題－多様性と日常生活への移行

2010 Gerlinde Haase先生講義資料より

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Clinical reasoningin the Bobath Concept

ObservationAssessment

Analysis

Intervention

Assessment

患者の潜在能力を評価することは、アセスメントにおいて重要である。

ハンドリングは評価ツールであると同時

に治療介入でもある。

ハンドリングをした時の応答によって、反応のレベルや学習能力を評価できる。

アセスメントと治療介入はリンクした過程であり、分けることはできない。

1日のスケジュール起床

整容・更衣

朝食

昼食

夕食

就寝

追加するリハビリテーションの重要性

治療機能的な目標は何か？

最も適した時間はいつか？関節の治療介入は必要か？

PT/OT/ST

休息頻度はどのくらいか？ポジショニングの必要性は？

ホームプログラム余暇/社会的交流治療的な目標は何か？

最も適した時間はいつか？誰がこのセッションをサポートする必要

があるか？

Bobath Concept

車椅子座位姿勢

座位で起こる「ずれ応力」

からだにやさしい車椅子のすすめ