DOMENICO IUZZOLINO, M.D.

CENTER FOR ADVANCED PELVIC SURGERY

AVELLINO - ITALY

BLEEDING MANAGEMENT IN CHIRURGIA GINECOLOGICACONSIGLI PRATICI SU COME PREVENIRE E GESTIRE IL

SANGUINAMENTO NEGLI INTERVENTI DI MIOMECTOMIA, ISTERECTOMIA E ENDOMETRIOSI

ENDOMETRIOSI

La chirurgia dell’endometrosi e’ correttamente considerata la chirurgia piu’ difficile in ginecologia, alcuni casi sembrano essere i piu’ difficili interventi nel corpo umano, gravando la forza sia fisica che mentale del chirurgo.

David B. Redwine

CHIRURGIA DELL’ENDOMETRIOSI

� Chirurgia “conservativa”: rimozione completa delle localizzazioni endometriosiche, compatibilmente con il desiderio riproduttivo

� Chirurgia “demolitiva”: rimozione completa delle localizzazioni endometriosiche quale che sia l’organo interessato

APPLICAZIONE NELL’ENDOMETRIOSI

� Enucleazione Endometriomi

� Adesiolisi

� Asportazione noduli vaginali/parametriali

� Ureterolisi

� Asportazione noduli superficiali intestinali (shaving)

� Asportazione di noduli vescicali

APPLICAZIONE NELL’ENDOMETRIOSI

Chirurgia “conservativa”

� Resezione intestinale con anastomosi T-T

� Resezione ureterale con anastomosi T-T

� Resezione ureterale con reimpianto

� Isterectomia totale con annessiectomia bilaterale (contemporanea asportazione di tutte le localizzazione endometriosiche)

APPLICAZIONE NELL’ENDOMETRIOSI

Chirurgia “demolitiva”

� In entrambi i casi chirurgie complesse

� Pazienti con aspettative elevate di giovane età

� Essenziale un approccio “Nerve sparing”!

APPLICAZIONE NELL’ENDOMETRIOSI

• Sicurezza

• Velocità

• Costo

Quali priorità nella scelta degli strumenti in laparoscopia?

• Utilizzo di strumenti di dimensioni ridotte, anzi, sempre più ridotte

• Lavoro in spazi ristretti a breve distanza da strutture anatomiche delicate e “nobili”

• Applicazione in tecniche chirurgiche sempre più complesse, “estreme” sotto alcuni punti di vista

Sicurezza

• La laparoscopia impone l’utilizzo di un “campo chirurgico chiuso”

• Utilizzo “obbligato” di correnti elettriche o ultrasuoni nell’esecuzione delle procedure

• Maggiore “importanza” della limitazioni legate alla produzione ed allontanamento dei fumi per ottimizzare la visione

• Essenziale “garanzia” di efficacia nella coagulazione

Sicurezza

Correnti elettriche bipolari:• L’utilizzo delle correnti ad alta frequenza

limita gli effetti biologici avversi• Lo sviluppo di tecnologie in grado di

ottimizzare e ridurre l’erogazione effettiva di corrente riduce i rischi di lesioni iatrogene (riduzione dispersione termica, maggiore affidabilità coagulo, sintesi vascolare)

Ultrasuoni:• Abolizione dell’utilizzo delle correnti

elettriche e dei rischi connessi• Limitata produzione di fumi

Sicurezza

Lo strumento ideale permette l’esecuzione di tutti gli step connessi alla chirurgia così da abolire il cambio di strumento:

• Presa

• Dissezione

• Coagulo

• Taglio

Velocità

• Gli strumenti poliuso consentono alle strutture che eseguono un adeguato numero di procedure di ammortizzarne il costo rapidamente

• Gli strumenti monouso garantiscono una costanza di risultati che gli strumenti poliuso potrebbero non garantire (invecchiamento/cattiva manutenzione)

• La riduzione del costo unitario degli strumenti monouso li sta rendendo più competitivi

• La riduzione del tempo/chirurgo e del tempo/sala operatoria, pur maggiormente considerati in realtà diverse da quella italiana, cominciano ad essere valutati anche nel nostro paese

Costo: poliuso vs monouso

• Utilizzo degli ultrasuoni in luogo della corrente bipolare

• Capacità di presa, dissezione, coagulo e taglio

• Facilitano la dissezione grazie all’effetto di cavitazione

• Ridotta produzione di fumi

• Elevata efficacia anche sul grasso

• Monouso

Device ad Ultrasuoni:Harmonic

Thermal Spread of Various Devices

Parameter EnS (n=60) HA (n=60) LIG (n=60) TB (n=60) P-value

Thermal Spread 1.8mm 1.5mm 1.7mm 1.6mm 0.369

Design:•10 female Yorkshire pigs•3 different types of vessels: small (2-3mm); medium (4-5mm); and large 6-7mm)•Type of vessels: Gastroepiploic artery, gastrosplenic artery, mesenteric artery, splenic artery, renal and iliac arteries

Device ad Ultrasuoni:Harmonic

Milsom J. et al. (2012) J. of Laparoendoscopic & adv. Sur. Tech.

� Assoluta conoscenza delle strutture anatomiche

� Corretto approccio chirurgico, con particolare attenzione alle strutture nervose

� Scelta consapevole dei device per ottenere una corretta emostasi in prima istanza

� Prediligere, se possibile, l’utilizzo di strumenti monouso, soprattutto nelle procedure più complesse

Conclusioni

www.centronazionaleendometriosi.com

www.endoscopica.com

diuzzol@tin.it